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Introduccin Existen suficientes evidencias que los azcares son los principales elementos de la dieta diaria que influyen

en la prevalencia y el avance de las lesiones de caries. La sacarosa se considera el azcar mas cariognico, no solo porque su metabolismo produce cidos, sino porque el Streptococcus mutans lo utiliza para producir glucan, polisacrido extracelular que le permite a la bacteria adherirse firmemente al diente, inhibiendo las propiedades de difusin de la placa. La intensidad de las caries en nios preescolares se debe en parte, a la frecuencia en el consumo de azcar. Una alta frecuencia en el consumo de azcares favorece la formacin de cidos por las bacterias cariognicas, los cuales desmineralizan la estructura dentaria dependiendo del descenso absoluto del pH y del tiempo que este pH se mantenga por debajo del nivel crtico1. Estudios sobre caries dental en nios menores de 5 aos, muestran porcentajes de caries dental relativamente altos2. La enfermedad dental en nios ha sido atribuida a una higiene bucal deficiente y a una dieta inadecuada. En los nios preescolares, la caries se debe a una combinacin de factores que incluyen la colonizacin de los dientes por bacterias cariognicas, en especial el Streptococcus mutans, el tipo de alimento, la frecuencia de exposicin a dichas bacterias y la susceptibilidad del diente. El riesgo de caries es mayor si los azcares son consumidos en una alta frecuencia y de forma que sean retenidos en boca por largos perodos de tiempo3. Factores como la retencin de los alimentos, la hora del da en la cual son consumidos y la frecuencia de ingestin son determinantes de su potencial cariognico. Otros estudios, han demostrado la estrecha relacin que existe entre la frecuencia del consumo de azcares y las variaciones en la experiencia de caries dental en nios an muy pequeos. Se ha reportado en la literatura que los patrones de consumo de azcares son establecidos a edades muy tempranas y que con el tiempo, estos se vuelven resistentes al cambio. Persson y col.4, sugieren que el modelo diettico ligado al futuro desarrollo de la caries dental ya se encuentra establecido a los 12 meses de edad. Aunque hay una relacin directa entre una dieta rica en hidratos de carbono y caries, existen diversas estrategias que permiten implementar las medidas necesarias para el control de dicha enfermedad. Diferentes estudios han demostrado que en ausencia de hidratos de carbono, la lesin de caries no se desarrolla. Por otra parte, al hacer un anlisis de la dieta a travs del tiempo, se ha visto que la caries dental es producto de una dieta moderna. La educacin en salud dental impartida a las madres y motivada en los nios resulta mejor que tratar de cambiar rutinas ya establecidas. Si se establecen rutinas correctas para mantener una buena salud dental desde la infancia, entonces la educacin ms adelante ser tan slo un reforzamiento. Debido a que la dieta es uno de los factores etiolgicos externos mas importantes de la caries, es fundamental que se investigue durante el examen clnico del paciente. Debe hacerse de rutina en nios con alto riesgo de caries y en aquellos que tienen una actividad de caries alta. El propsito del siguiente artculo es revisar las medidas y recomendaciones dietticas para el control de caries desde los primeros aos de vida. Dieta como Factor de Riesgo Cariognico Se define dieta cariognica a aquella de consistencia blanda, con alto contenido de hidratos de carbono, especialmente azcares fermentables como la sacarosa, que se deposita con facilidad en las superficies dentarias retentivas5. Aunque la caries dental se considera una enfermedad infecciosa, el rol de la dieta diaria en la adquisicin de la infeccin y el desarrollo de la enfermedad es crtico. El papel de la sacarosa en la caries dental, esta apoyado por un gran nmero de datos recogidos en Europa durante la Primera y Segunda Guerra Mundial. Tras estos perodos de disponibilidad restringida de azcar, se registro una intensa reduccin en la incidencia de caries6,7. Los nios que presentan caries dental durante los primeros aos de vida, conocida como caries de la primera infancia (CPI), han consumido azcares a travs de bebidas lquidas por largo tiempo2. La sacarosa, glucosa y fructosa se encuentran en la mayora de los jugos, frmulas lcteas infantiles y cereales, los cuales son fcilmente metabolizados por el Streptococcus mutans y Lactobacillus en cidos orgnicos que desmineralizan el esmalte y la dentina. La CPI se relaciona con los hbitos alimenticios, debido al uso prolongado del bibern o alimentacin materna. Un estudio reciente realizado por dos Santos y col.8, demostr que una dieta con alto contenido de azcar cambia la composicin qumica y microbiolgica de la placa dental, lo cual podra explicar los diferentes patrones de caries observados en denticin primaria. En nios mayores y adolescentes, la alta prevalencia de caries se le atribuye al estilo de vida, debido al incremento en la frecuencia de la ingesta de caramelos, bebidas azucaradas y meriendas7. Cualquier alimento que posea hidratos de carbono es potencialmente cariognico, siendo la cariogenicidad de un alimento, una medida de su capacidad para facilitar la iniciacin de la caries; no es un valor absoluto que garantice que el consumidor inevitablemente tendr la enfermedad, pues la etiologa de la caries es multifactorial5. La cariogenicidad se expresa mediante el ndice de potencial cariognico (I.P.C.) que toma como unidad de medida la sacarosa (se expresa como 1). Como ejemplo podemos sealar que los caramelos tendrn un I.P.C. de 0,73 y 1.06. Otro factor que tambin influye en la cariogenicidad de los alimentos es el pH. Debe evitarse el pH cido sobre la superficie del esmalte dental, principalmente entre comidas, para que el organismo disponga del tiempo necesario hasta que puedan actuar los mecanismos naturales de remineralizacin. El nivel crtico es variable en todos los individuos, pero se encuentra en el rango de 5.2 a 5.5. Bajo ciertas condiciones, puede ocurrir la remineralizacin del esmalte. Sin embargo, si el proceso de desmineralizacin excede a la remineralizacin, se formar una lesin inicial de caries o "mancha blanca" que progresar si el proceso avanza hasta convertirse en una cavidad franca. Dentro de los mecanismos que favorecen la remineralizacin se encuentran: (1) la falta de sustrato para que se lleve a cabo el metabolismo bacteriano; (2) el bajo porcentaje de bacterias cariognicas en la placa dental; (3) una elevada tasa de secrecin salival; (4) una fuerte capacidad amortiguadora de la saliva; (5) la presencia de iones inorgnicos en la saliva; (6) fluoruros;(7) una rpida limpieza de los alimentos1.

Los factores principales a considerar para determinar las propiedades cariognicas, cariostticas y anticariognicas de la dieta son: la forma del alimento, bien sea slido, lquido o pegajoso, la frecuencia en la ingesta de azcares y otros carbohidratos fermentables, la composicin de los nutrientes, el potencial de saliva estimulada, la secuencia en la ingesta de las comidas y la combinacin de los alimentos. Se han realizado muchos esfuerzos para poder controlar el desarrollo de la caries dental, pero su alta prevalencia hace que las medidas teraputicas sean insuficientes. Factores dietticos en la promocin de caries dental Los carbohidratos son la principal fuente de energa de las bacterias bucales, especficamente las que estn directamente envueltas en el descenso del pH. La mayora de los carbohidratos en la dieta son monosacridos (glucosa, fructosa y galactosa); disacridos (sacarosa, maltosa y lactosa); oligosacridos y polisacridos o levaduras9. Se ha demostrado que una dieta rica en carbohidratos fermentables en poblaciones con hbitos de higiene inadecuados y falta de exposiciones regulares al fluoruro tpico de las pastas dentales, es un factor crtico en la aparicin de caries. No as, en poblaciones donde una buena higiene bucal y el uso regular de pastas dentales fluoruradas hacen del azcar un factor de riesgo dbil10. La sacarosa es el azcar comn de la dieta diaria y es el constituyente de muchos productos como tortas, caramelos, frutas, y muchas bebidas. Tambin se encuentra en cereales, productos lcteos, ensaladas y salsa de tomate. La glucosa y fructosa se encuentran de forma natural en frutas y en la miel. Tambin se pueden obtener mediante la hidrlisis cida de la sacarosa durante la manufacturacin y reserva de bebidas refrescantes, mermeladas y otros productos acdicos. La lactosa est presente en la leche y la maltosa es derivada de la hidrlisis del almidn10. En estudios experimentales realizados en animales, la sacarosa ha mostrado ser cinco veces ms inductora de caries que el almidn. Los jugos de fruta y bebidas con sabor a fruta tienen un alto potencial cariognico debido a su gran contenido de azcar y a la manera como son consumidos por los nios2. Usualmente, son utilizados junto con los chupones, en biberones y tazas para asir, adems forman parte principal en la dieta de los nios preescolares, debido a su buena aceptacin, bajo costo y porque los padres piensan que son nutritivos. La leche tambin ha sido considerada como bebida cariognica, pero la azcar de la leche (lactosa), no es fermentada en el mismo grado que otros azucares. Por otro lado, es menos cariognica debido a que las fosfoprotenas que contiene, inhiben la disolucin del esmalte. Aunque se ha demostrado que la leche tiene una cariogenicidad reducida, sirve de vehculo para muchas sustancias cariognicas. Muchas formulas infantiles contienen sacarosa, lo que aumenta el potencial cariognico1. Los monosacridos y disacridos son mas cariognicos. La glucosa, fructosa, maltosa y sacarosa tienen curvas disminuidas de pH; a diferencia de la lactosa, cuya curva de pH tiene un descenso menor10. El almidn es un polisacrido de glucosa de mayor reserva en la plantas y es el carbohidrato principal de la dieta. En muchos pases, cereales como arroz, maicena, avena, trigo y centeno, aportan el 70 % de las caloras. Otras fuentes importantes de almidn son los tubrculos como la papa, casabe, ame, yuca, taro y tambin se encuentra en granos como lentejas, petit-pois y caraotas. Los almidones son considerados como carbohidratos poco cariognicos3. Los grnulos de almidn contenidos en las plantas son atacados lentamente por la amilasa salival, debido a que el almidn es una forma insoluble protegida por membranas de celulosa. Se ha observado que aquellos almidones que sufren un proceso de gelatinizacin al ser sometidos a temperaturas de 80 y 100 para la coccin de algunas comidas, se degradan parcialmente a una forma soluble siendo susceptibles a la accin enzimtica de la saliva y las bacterias. Por este motivo, los productos que contienen almidn son fermentados fcilmente en la cavidad bucal, pero esta fermentacin depender de su grado de gelatinizacin. El consumo de almidones crudos tiene poco efecto en el descenso del pH de la placa. El descenso del pH, seguido del consumo de almidones solubles (cocinados) y alimentos que contienen almidn como pan y galletas pueden alargar los perodos de pH entre 5.5 y 6.0., niveles crticos para la aparicin de caries. La combinacin de almidones solubles y sacarosa aumenta el potencial cariognico, debido al incremento en la retencin de los alimentos sobre la superficie dentaria y a que se prolonga el tiempo de limpieza de la cavidad bucal10. Gracias al mtodo de telemetra de pH, se ha conseguido mucha informacin importante con respecto a la acidogenicidad de variadas sustancias y productos. Las pruebas realizadas con telemetra son adecuadas para clasificar los alimentos en los grupos "con potencial cariognico" o "sin potencial cariognico". Sin embargo, no clasifican los alimentos en grados de mayor o menor cariogenicidad9,10. Factores dietticos en la prevencin de caries dental Se ha establecido que muchos componentes de los alimentos tienen la habilidad de reducir el efecto inductor de caries por los carbohidratos, siendo uno de ellos los fosfatos, los cuales se encuentran de manera natural en los cereales. La presencia de fosfatos en el ambiente bucal, previene la prdida de fsforo del esmalte dentario, debido al efecto inico. Los fosfatos, junto con el calcio y fluoruro contribuyen a la remineralizacin de reas incipientes de esmalte desmineralizado. Adems, los fosfatos mejoran la naturaleza estructural de la superficie del esmalte hacindolo mas duro y debido a sus propiedades detergentes pueden interferir con la adherencia de la pelcula adquirida y bacterias de la placa al esmalte, inhibiendo as el crecimiento bacteriano. La composicin inorgnica y las concentraciones de calcio y fsforo de la placa disminuyen cuando se forma en presencia de sacarosa, estas concentraciones son importantes porque han registrado una relacin inversa a la presencia de caries. Sin embargo, el efecto se restringe al alimento que contiene dichos minerales. El calcio ha sido considerado un elemento protector, de efecto local. La concentracin de iones de calcio en la placa parece ser de importancia crtica en la determinacin del rango de la desmineralizacin del esmalte seguida a la ingestin de carbohidratos fermentables. La adicin de sales de calcio a los alimentos resulta en una reduccin efectiva del potencial desmineralizante de ciertos alimentos, inclusive las golosinas. Las protenas han sido asociadas a una actividad baja de caries. Adems, han sido asociadas con la formacin de una cubierta protectora sobre el esmalte y con la detencin del proceso de disolucin del mismo. Una dieta rica en arginina o en prolina puede hacer que se eleve rpidamente el pH de la placa. La asociacin de la grasa

con un bajo nivel de caries puede estar relacionada a factores que incluyen un incremento en el metabolismo de los alimentos, el cubrimiento protector de la superficie del esmalte y posibles efectos antimicrobianos. La presencia de grasas en dietas experimentales ha mostrado afectar la cariogenicidad de las mismas. Varios cidos grasos (oleico y linoleico) en bajas concentraciones inhiben el crecimiento del Streptococcus mutans. La lauricidina, el monoglicrido del cido larico es tambin altamente efectivo contra los organismos grampositivos. El contenido graso de los alimentos llega a influir ms en el potencial de descalcificacin que el contenido de carbohidratos. Sin embargo, el solo contenido de protenas y grasas en los alimentos no puede ser usado para predecir una baja cariogenicidad. Existe poca evidencia que sustente una relacin estadstica entre la ingestin calrica y la presencia o ausencia de caries dental. Esta relacin es multifactorial y complicada y el consumo de caloras no puede explicar por s sola los hallazgos dentales. La ingestin calrica segn lo requerido parece relacionarse con los individuos libres de caries o con baja prevalencia de esta patologa11. Las grasas reducen la cariogenicidad de diferentes comidas. Podra explicarse que las grasas forman una barrera protectora sobre la superficie dentaria o tal vez justo alrededor de los carbohidratos, hacindolos menos disponibles, por lo que su remocin de la cavidad bucal es ms rpida. Algunos cidos grasos tienen propiedades antimicrobianas sobre el control de la placa. Los quesos pueden disminuir los niveles de bacterias cariognicas de acuerdo a algunos estudios. Su alto contenido de calcio y fsforo parece ser un factor en su mecanismo cariosttico, as como la casena y protenas del queso. Ciertos tipos de queso interrumpen el desarrollo de la caries cuando se ingieren solos, durante las meriendas o al final de las comidas. Los quesos cheedar, suizo, mozarella, estimulan el flujo salival, limpiando la cavidad bucal de restos de alimentos y actan como amortiguadores que neutralizan el medio cido. El calcio y fsforo de los quesos, tambin reducen o previenen el descenso del pH en la saliva y promueven la remineralizacin del esmalte10,12,13. El efecto del queso se debe a la presencia de lactato de calcio y cidos grasos. El calcio y fosfato podran ser retenidos por las micelas salivales y adems servir como unidades que liberen lentamente componentes minerales, necesarios para la remineralizacin13. El efecto inductor de la caries por los carbohidratos es modificado de varias maneras por otros componentes de los alimentos. Tericamente, a algunas leguminosas y muchas frutas que contienen vitamina A se les atribuye propiedades para inhibir la adherencia microbiana de la placa dental, en este sentido, podran ser alimentos protectores, aunque es difcil determinar con precisin su efectividad y seguridad. En un estudio realizado en nios escolares, el consumo de vitamina A fue adecuado en el 67.2%, por lo que se cree que cuentan con este elemento como elemento protector en la dieta11. Otros alimentos y componentes de varias comidas han sido investigados como agentes protectores de caries, ejemplo de ellos son el chocolate, nueces y los fosfopptidos de la leche. Los sustitutos del azcar son clasificados como edulcorantes calricos y no calricos. Dentro de los sustitutos de los azcares calricos se encuentran los alcoholes de azcar o edulcorantes alternativos (sorbitol, manitol y xilitol) y la glucosa hidrogenada (licasina). Ejemplos de sustitutos del azcar no calricos son la sacarina, ciclamato y aspartame. Algunos edulcorantes no son metabolizados por las bacterias de la placa o pueden ser metabolizados a una tasa mas lenta. Los sustitutos de azcar como licasina 80/55, xilitol y sorbitol han sido considerados seguros para los dientes, de acuerdo al criterio aplicado por la Swiss Office of Health10. Estudios clnicos que comparan la cariogenicidad del xilitol con la fructosa y sacarosa, muestran una disminucin notable de la caries dental14,15. Otros estudios mas recientes sugieren que el uso de xilitol en madres embarazadas, retarda la transmisin del Streptococcus mutans a sus hijos, por lo que disminuye la aparicin de la enfermedad16. Estos alcoholes de azcar han adquirido valor en la prevencin de caries sobre todo cuando se utilizan para sustituir el azcar en caramelos y chicles1. Aunque los edulcorantes calricos y no calricos son considerados no cariognicos, especialmente el xilitol es considerado no cariognico, ya que reduce o previene la cada del pH. Algunos estudios han demostrado una reduccin de la tasa de produccin de cidos. Por otra parte, se ha observado que el xilitol es capaz de incrementar el fluido salival y la capacidad buffer de la saliva, y al mismo tiempo disminuir la cantidad de Streptococcus mutans. Este compuesto se encuentra en forma natural en las fresas, ciruelas, lechuga, coliflor y hongos. Y se encuentra con frecuencia en los alimentos libres de azcar, como gomas de mascar, caramelos y dentfricos17. El xilitol puede reducir la incidencia de caries si se utiliza para reemplazar el azcar de las golosinas, de esta manera se reduce el ataque de cidos en el esmalte. Cuando se utiliza en las gomas de mascar, se estimula el flujo salival y de alguna manera favorece la remineralizacin. Otro mecanismo, es que puede reducir el potencial de la caries a travs de la inhibicin metablica de la placa. As como este proceso tiende a reducir tanto la tasa de crecimiento como la produccin de cidos, es posible que se reduzcan los niveles de Streptococcus mutans y las caries en los consumidores habituales de los productos que contienen xilitol. No obstante, este punto es an debatido ya que algunos estudios han encontrado la disminucin de dichas bacterias y otros no18. Por otra parte, Lynch y Milgron17, sealan que el xilitol puede acumularse intracelularmente en el Streptococcus mutans, lo que inhibe el crecimiento de la bacteria. Reconociendo una Dieta Cariognica El estudio de la dieta en la practica odontolgica pretende estimar los cambios cariognicos causados por los carbohidratos y estudiar el valor nutritivo de la dieta. Por este motivo, la informacin acera de los hbitos alimenticios y la ingesta de carbohidratos fermentables y otros nutrientes, debe obtenerse y evaluarse10. Al evaluar el potencial cariognico de la dieta, debemos tomar el cuenta el balance que existe entre los factores causantes de la enfermedad y los factores de defensa. Si alguno de los factores causantes prevalece, por ejemplo, gran cantidad de microorganismos acidognicos, o por el contrario, alguno de los mecanismos de defensa se encuentra afectado, por ejemplo, flujo salival disminuido, entonces, el factor dieta tendr un fuerte impacto en el desarrollo y progresin de la enfermedad9.

Al realizar la historia clnica, es importante interrogar acerca de los hbitos dietticos y alimentacin del nio, tomando en consideracin lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Frecuencia de las comidas. Cantidad y concentracin de sacarosa en los alimentos. Eliminacin de azcares y consistencia de los alimentos. Cantidad de carbohidratos fermentables. Uso de sustitutos del azcar. Elementos protectores y favorables de la dieta.

Para realizar un adecuado diagnstico se debe contar con un indicador de riesgo cariognico que nos brinde la informacin adecuada. Existen muchos de ellos como: los datos del consumo per capita, mtodo doble porcin, diario de alimentos, cuestionario de la frecuencia de ingesta, mtodos de entrevista de 24 horas o de la historia diettica. Se ha establecido que el mtodo mas adecuado es la entrevista, por entregar una informacin mas veraz5. Mtodos para Recoleccin de Hbitos Dietticas Los mtodos de recoleccin de la informacin diettica a nivel individual se denominan propiamente encuestas alimentarias y pueden dividirse en19:

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Recordatorio de 24 horas: Este mtodo es utilizado ampliamente. Se le pide al paciente que recuerde todos los alimentos y bebidas ingeridos en las 24 horas precedentes a la entrevista; el entrevistador utiliza generalmente modelos alimentarios y/o medidas caseras para ayudar al entrevistado a cuantificar las cantidades fsicas de alimentos y bebidas consumidos. Dicho mtodo posee la ventaja de que el tiempo de administracin es corto, pero depende de la memoria del entrevistado y es difcil de estimar con precisin el tamao de las porciones, para lo cual se utiliza medidas caseras como, cucharadas, tazas, onzas, gramos, etc. Por otra parte, debe repetirse al menos 4 das para establecer los patrones alimenticios e ingesta de nutrientes.10,20 Diario diettico: este mtodo, a diferencia del anterior, es prospectivo, y consiste en pedir al entrevistado que anote diariamente durante 3 7 das, los alimentos y bebidas que va ingiriendo; el mtodo requiere previamente que el entrevistado sea instruido con la ayuda de modelos y/o medidas caseras. Usualmente es el que se utiliza en la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela. Cuestionario de frecuencia de consumo: consiste en una lista cerrada de alimentos sobre la que se solicita la frecuencia (diaria, semanal o mensual) de consumo de cada uno de ellos. La informacin que recoge es por tanto cualitativa. La incorporacin para cada alimento de la racin habitual estimada, permite cuantificar el consumo de alimentos y tambin el de nutrientes. Este cuestionario puede suministrarse al paciente. Se puede disear un cuestionario que tome en cuenta los alimentos que nos interesan, en base a las necesidades dietticas y poblacin en estudio. Historia diettica: mtodo desarrollado por Burke, que incluye una extensa entrevista con el propsito de generar informacin sobre los hbitos alimentarios actuales y pasados; incluye uno o ms recordatorios de 24 horas y un cuestionario de frecuencia de consumo. Diario diettico o registro de alimentos por pesada: Es un mtodo prospectivo y consiste en pedir al entrevistado que anote durante 3, 7 o mas das los alimentos y bebidas que va ingiriendo, tanto en casa como fuera de ella. Todos los alimentos deben ser pesados y anotados antes de consumirlos y se pesan las sobras de las comidas. El mtodo de doble pesada, es una variacin del diario diettico. Se utiliza en aquellos casos que el entrevistado sufre una minusvala. En este caso, el responsable del trabajo de campo debe estar presente en cada comida y pesar cada una de las raciones de alimentos. En ocasiones este mtodo se combina con el recordatorio de 24 horas para conocer los alimentos y bebidas ingeridos por el entrevistado. Se utiliza generalmente en comedores escolares o geritricos.

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Algunos autores han elaborado clasificaciones de las encuestas alimentarias que ms que clarificar el tema contribuyen a incrementar la confusin al respecto; as, estas encuestas se han clasificado en mtodos de recordatorio (pasado) y de registro (presente), en mtodos diarios (o a corto plazo) y a largo plazo, en mtodos retrospectivos y prospectivos, mtodos cuantitativos y cualitativos, mtodos de consumo actual y de consumo usual, mtodos directos e indirectos, etc. Pero, lo importante es conocer los cuatro tipos fundamentales de encuestas alimentarias (recordatorio de 24 horas, diario diettico, cuestionario de frecuencia de consumo e historia diettica), sus ventajas, sus limitaciones y los criterios para elegir una u otra. El mtodo de 24 horas y el diario diettico, parecen ser los mas apropiados en la prctica odontolgica. El de 24 horas es preferible en los adolescentes. Para caries, el diario diettico de 3 o mas das, cumple con los requerimientos10. La validez de dichos mtodos se ha comprobado comparndolos entre s. El modelo de referencia lo ha constituido el diario diettico de 15 30 das; tambin se ha evaluado comparando los resultados de estos mtodos con indicadores bioqumicos de la ingesta de diversos nutrientes, o con medidas duplicadas u observaciones externas20. Lipari y Andrade5 en el ao 2002, realizan una propuesta de encuesta de consumo de alimentos cariognicos, utilizada como instrumento para los indicadores de riesgo cariognico. Dicha encuesta se debe utilizar al inicio del tratamiento para ubicar al paciente en un nivel de riesgo cariognico en base a la dieta, durante y al final

del tratamiento. De esta manera, se podrn evaluar los cambios en los hbitos de ingesta logrados despus dar las recomendaciones dietticas. No deben olvidarse los aspectos generales de nutricin, por lo que las recomendaciones sern dirigidas al consumo de productos no cariognicos y la disminucin en la ingesta de carbohidratos refinados. Todos estos cambios son difciles de realizar debido a que son consecuencia de una tradicin familiar con races culturales, sociolgicas y econmicas asociadas. (a) Consumo (d) Consumo por frecuenci a 3

Paciente:___________ Edad:________ Valores Asignados 0 Grado de Cariogenicidad

(b) Frecuencia Valor Asignado 1 2

(c) Ocasin Valores Asignados 1 5

Consumo por ocasin (e)

2o 1 2o ms vez ms Nunca veces al veces en la da da semana

Con las Entre comidas comidas

Jugos de sobre, jugos de fruta, t, Bebidas leche con 2 azucaradas o mas cucharadas de azcar. Pan blanco, Masas no galletas de azucaradas soda. Chiclets, caramelos, helados, chupetas, mermelada, chocolates

Caramelos

Pasteles dulces, Masas tortas, azucaradas galletas, donas. Jugo en polvo sin diluir, miel, frutas secas, frutas en almbar, turrn, caramelos masticables, cereales azucarados.

Azcar

(d)

(f) Valor potencial cariognico:____

(e)

Para obtener puntaje de riesgo: 1. 2. 3. 4. 5. Se multiplica el Valor dado al consumo en la columna vertical izquierda (a) por el Valor dado a la frecuencia (b) en la columna horizontal. Se multiplica el Valor dado al consumo (a) por Ocasin (b). Se suma los valores parciales de la columna Consumo por frecuencia para obtener el Puntaje total (d). Se suma los valores parciales de la columna Consumo por ocasin para obtener el Puntaje total (e). Se suma (d) + (e) para obtener el Valor del potencial cariognico. Escala: Puntaje Mximo: 144 10-33: 34-79: 80-144: Puntaje Mnimo: 10 Bajo Riesgo Cariognico Moderado Riesgo Cariognico Alto Riesgo Cariognico

Recomendaciones Dietticas para el Control de Caries Una vez completada la recoleccin de los datos se realiza el anlisis de la dieta. La evaluacin del potencial cariognico incluye la estimacin de factores tales como el nmero de ingestas que contengan carbohidratos fermentables, consumo de meriendas y bebidas azucaradas durante las noches, asi como la retentiva de productos cariognicos. Posteriormente, se formula un plan individual para cada paciente. Los malos hbitos que sean identificados fcilmente, son mas viables de rectificar que aquellos hbitos mas complejos, por lo que es importante establecer y tratar de producir un cambio en el patrn de conducta alimenticia. Este proceso es complicado, debido a que los seres humanos son resistentes al cambio.10 La prevencin de la caries de la primera infancia se basa en evitar patrones de alimentacin cariognicos. La educacin a los padres acerca de la dieta como factor de riesgo cariognico tiene poco xito. Se ha reportado que la mayora de los padres de nios con caries de la primera infancia, tienden a sustituir el agua por algn liquido cariognico (jugos, formulas infantiles, etc.) en los biberones2. La Academia Americana de Odontopediatra ofrece las siguientes sugerencias para prevenir la caries de la primera infancia. Primero, no debe acostarse al nio con un bibern que contenga ningn lquido ms que agua y la alimentacin con pecho materno no debe prologarse mas all de la aparicin del primer diente en boca. Segundo, debe incentivarse a los nios a darle los lquidos en tazas para asir una vez cumplido su primer ao. Tercero, las medidas de higiene oral deben implementarse al tiempo de la erupcin de los dientes primarios. Debe evitarse el consumo prolongado de bebidas dulces o jugos de bajo pH en biberones. Es necesario monitorear la dieta para saber la cantidad y frecuencia de exposicin a carbohidratos fermentables. En aquellos nios que tomen medicamentos que contengan sacarosa, deben limpiarse los dientes una vez tomados dichos medicamentos, ya que se ha visto que su uso prolongado incrementa la incidencia de caries y gingivitis13. Exposiciones prolongadas a medicamentos que contienen glucosa, fructosa y sacarosa, contribuyen al riesgo de caries21. Cuando el paciente reporta que tiene una alta ingesta de carbohidratos fermentables en su dieta hasta el punto de no ingerir otros alimentos importantes, deben identificarse alternativas que ayuden al paciente a mantener un peso corporal ptimo, un buen estado de salud general y una ingesta adecuada de nutrientes22. Antes de dar un consejo diettico se debe tomar en cuenta los factores sealados en la Tabla 1. Medidas Para Reducir el Riesgo de Caries y/o eliminar la Actividad de Caries Nmero de comidas y meriendas que deben mantenerse a un nivel bajo.

Puntos a Considerar Frecuencia de las comidas Cantidad y concentracin de sacarosa en las comidas Eliminacin de azcares y consistencia de las comidas Carbohidratos fermentables Sustitutos del azcar

Una baja cantidad de consumo de azcar, es lo ideal desde el punto de vista cariolgico. Deben eliminarse los azcares lo mas pronto posible de la cavidad bucal. Son recomendables las comidas que activen la masticacin y permitan un incremento de la salivacin. Seleccione alimentos que no produzcan cada de pH. Ver alimentos Tabla 2. Polisacridos, disacridos y monosacridos pueden contribuir a la formacin de cidos en cavidad bucal, pero su capacidad difiere entre diferentes productos. Uso de sustitutos del azcar, lo que resulta en una baja formacin de cido. Xilitol 4 a 10 grs. diarios. Masticar 2 tabletas durante 20 min., luego de las comidas o en meriendas.

Por Ej: El fluoruro en las comidas o en el agua de beber tiene un efecto protector Elementos protectores e inhibidor de caries. y favorables de la dieta Por Ej. Los fosfatos, calcio, grasas, protenas han probado tener ciertos efectos inhibidores de caries en animales. Ver alimentos en Tabla 2. Tabla 1. Puntos a considerar para reducir el riesgo de caries en base a la dieta23 Se puede formular un programa de nutricin racional basado en el principio de ejecutar pequeas modificaciones a la dieta normal o actual del paciente. Una dieta balanceada es aquella que provee al organismo los nutrientes esenciales para una buena salud, utilizando una variedad de alimentos de cada grupo alimenticio en las cantidades recomendadas. La dieta debe cumplir con los requerimientos mnimos de nutrientes que requiere el organismo. Adems, debe adaptarse a los gustos del paciente, sus hbitos y otros factores del medio ambiente. Dentro de las recomendaciones dietticas se deben incluir las siguientes guas: 1. Promover una dieta balanceada, dar ejemplos de cmo la combinacin y la secuencia de los alimentos pueden mejorar la masticacin, produccin de saliva y limpieza de la cavidad bucal cada vez que ingerimos alimentos. (Tabla 1)

2.

Combinar productos lcteos con alimentos dulces, alimentos crudos con cocidos y alimentos ricos en protenas con alimentos acidognicos. Cada comida debe incluir alimentos fibrosos que estimulen la masticacin y se debe terminar con alimentos no cariognicos, como por ejemplo los quesos. Limitar el nmero de meriendas a cuatro por da. Esto reduce la limpieza total de azcar y el nmero de descensos del pH10. Deben sustituirse los alimentos cariognicos entre comidas por los no cariognicos. Seleccionar alimentos que produzcan poco descenso del pH. (Tabla 3). Los dulces pueden comerse al final de cada comida en vez de entre las comidas. Los individuos identificados como de alto riesgo de caries, con tasas de formacin de placa entre 3 y 5 y tasa de flujo salival disminuido, deben limpiar sus dientes antes de cada comida, para limitar el descenso del pH, durante e inmediatamente despus de la comida. Utilizar sustitutos del azcar, en especial el xilitol en forma de gomas de mascar. Se indica 4 a 10 gr. diarios, aproximadamente 2 o 3 pastillas 3 veces al da en las meriendas o luego de cada comida.

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ALIMENTOS RECOMENDADOS Leche y lcteos: Leche, quesos, yogurt y otras leches fermentadas preferiblemente no azucaradas. Carnes, pescado, huevos y sus derivados: Preferir las carnes sin grasa. Cereales, papas y legumbres: Todos salvo los indicados en "alimentos limitados". Verduras y hortalizas: Todas. Preferiblemente una racin diaria en crudo (ensalada). Frutas: Todas salvo las indicadas en el apartado de "alimentos limitados". Bebidas: Agua, caldos, infusiones y jugos, bebidas refrescantes no azucaradas. Grasas: Aceites de oliva y semillas (girasol, maz, soya), mantequilla, margarinas, vegetales. ALIMENTOS PERMITIDOS (Consumo moderado y ocasional) Leche y lcteos: Batidos lcteos, yogures azucarados, natillas y flan. Carnes: Semigrasas, jamn y fiambres. Cereales: Cereales de desayuno azucarados (sencillos, chocolateados, con miel). Bebidas: Jugos comerciales azucarados. Otros productos: Miel, mermeladas y repostera sencilla , helados y sorbetes, mayonesa. ALIMENTOS LIMITADOS (Consumir poco o en pequeas cantidades) Leche y lcteos: Leche condensada. Carnes grasas: productos de charcutera y vsceras. Cereales: Galletas rellenas o cubiertas con soluciones azucaradas, etc. Frutas: Fruta en almbar, frutas secas y frutas confitadas. Bebidas: Bebidas azucaradas tipo refrescos, maltas. Grasas: Nata, manteca y tocineta. Otros productos: Pastelera y repostera rellenas, donas, golosinas y dulces, etc. Edulcorantes: Azcar comn o sacarosa, fructosa y jarabes de glucosa o maz. Lista de alimentos cariognicos que tienen relacin con glucosa, fructosa o sacarosa: Mermelada, Fruta fresca y seca, Mostaza, Salsa de Tomate, Pat de hgado, Morcilla, Corn-flakes, Galletas, Bebidas instantneas en polvo, Yogurt , Chocolate con leche, Helados, Jugos preparados, Papas Chips, Bebidas dulces con y sin gas, Aderezo de ensalada preparado. Tabla 2. Lista de Alimentos permitidos y limitados para Recomendaciones Dietticas Acidognicos Manzanas, Rosquillas, Pltanos. Papas fritas, Uvas, Pan, Arroz, Tortas, Pasteles, Chocolates, Naranjas. Zanahorias cocidas, Tomates, Cereales, Tallarines. Galletas, Man, Peras, Yogurt. Hipoacidognicos Almendras, Pepinos, Beef Steak, Jamn. Caramelos sin azcar, Queso gouda, Chicles sin azcar, Nueces Queso mozarella, Avellanas, Pimentn verde, Brcoli. Queso brie, queso suizo, Apio.

Tabla 3. Alimentos y sustancias acidognicas e hipoacidognicas Conclusiones

En el desarrollo de la caries intervienen un complejo nmero de factores tales como, el contenido inductor de caries y componentes protectores en los alimentos, patrones en la ingesta de alimentos, cantidad y calidad de la placa, cantidad y composicin de saliva, la susceptibilidad de la superficie del diente, y la concentracin de fluoruros en el ambiente bucal. Los factores externos relacionados con la caries dental mas importantes son la frecuencia en la ingesta de carbohidratos fermentables y el factor socioeconmico. La evaluacin de los hbitos dietticos es importante, particularmente en aquellos nios susceptibles a desarrollar caries dental. Debido a que la caries es una enfermedad multifactorial, los datos de la dieta complementan la historia clnica utilizada para recopilar los factores de riesgo presentes. La investigacin de la cariogenicidad de los alimentos se hace difcil debido a la discriminacin de los alimentos, la validez de las pruebas para probar su cariogenicidad, la integracin de los mtodos y la aceptacin para usar uno o ms mtodos simultneamente. De todos los mtodos para evaluar los hbitos dietticos en relacin a la caries dental el diario diettico y el registro de 24 horas han sido los ms utilizados. Las recomendaciones dietticas deben hacer nfasis en el uso de alimentos no cariognicos, pero que cumplan con los requerimientos nutricionales para la salud general. Es necesario advertir a los padres de la importancia del control de las golosinas y dulces y de llevar una dieta balanceada en los nios como parte de un programa integral de prevencin. La educacin en salud dental impartida a las madres y motivada en los nios resulta mejor, que tratar de cambiar rutinas ya establecidas. Si las rutinas correctas para mantener una buena salud dental son fijadas en la infancia, entonces la educacin ms adelante ser tan slo un reforzamiento. Actualmente la disminucin de la prevalencia de caries en la mayora de los pases se ha relacionado con el uso de fluoruros proveniente de las pasta dentales y con el reforzamiento de la higiene bucal ms que con la reduccin en el consumo de azcares. Segn esto, la educacin en salud bucal debera centrarse en la higiene y en el empleo de fluoruros, ya que el cambio en los hbitos alimenticios es difcil y podra tener un menor costo/efectividad en la prevencin de la caries. Sin embargo, la intervencin de la higiene y de la dieta en edades tempranas, ha demostrado tener altos beneficios para la salud bucal.

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