Ya-Li Chou Hu 17/03/2010

Clase N1, Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilar Dr. Hernn Palomino INTRODUCCIN A LA ORTODONCIA

La ortodoncia principalmente va a solucionar tanto los problemas de funcionalidad como tambin los problemas de esttica. Sin embargo, la mayora de los pacientes consultan por los problemas de esttica, debido a que el resultado que brinda la ortodoncia en el perfil oral y facial del paciente producen un cambio de tipo sicolgico, un cambio en la percepcin de s mismos y se pueden percibir en pequeos cambios significativos como son la sonrisa, y ciertas actitudes en el momento en que se est viviendo. La Ortodoncia entonces es una rama de la odontologa, que se ocupa del estudio de la morfologa bucomaxilofacial, del crecimiento y desarrollo, la evolucin de los dientes, la oclusin y el tratamiento de las anormalidades odontolgicas funcionales. Pero para esto necesitamos tener las bases fundamentales de la morfologa, crecimiento, desarrollo y evolucin de los dientes y la oclusin. Objetivos de la ortodoncia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Esttica facial Esttica dentaria Oclusin morfolgica y Oclusin funcional Salud articular Salud Periodontal Motivaciones del paciente

Adicional:

1. La esttica facial que como ustedes saben para todas las personas es sumamente importante y nosotros como dentistas no solo nos vamos a preocupar de la esttica del paciente, sino de que exista una armona entre lo que tenemos en boca y lo que es la boca del componente facial. 2. Esttica dentaria.

3. Oclusin morfologa y oclusin funcional, no solamente que contactos tenemos, los A, B o C, si sirve, si es una oclusin traumtica o patolgica. 4. La salud articular, ya que sin salud articular ningn sistema funciona, y cualquier rehabilitacin oral que usted le pueda realizar se va a ver afectada y va a tener complicaciones en el tiempo. 5. La salud periodontal es vital, un paciente periodontalmente afectado no es posible de tratar y tener buen pronstico hasta que no se encuentre sano y recuperado. 1

6. Motivaciones del paciente siempre son ms importantes, el paciente generalmente llega a la consulta por un punto especfico y depende de uno como lo motiva, recordar que nosotros tambin trabajamos con nios pequeos por ejemplo y hay ciertas etapas como compromiso con la higiene etc. Entonces esto es importante porque parte de la motivacin llega con el paciente. Para lograr estos tratamientos tenemos muchos objetivos propuestos, que no difieren de los objetivos generales de la odontologa. Dentro de estos objetivos no siempre se pueden cumplir a cabalidad cada uno de ellos durante el tratamiento, debido a aspectos particulares de cada paciente y de cada caso. As por ejemplo, tenemos un tratamiento de compensacin esqueletal (en el cual en la mordida tenemos la mandbula ms hacia delante) en el cual obtendremos un muy buen nivel en el aspecto funcional de la oclusin, pero no as necesariamente a nivel esttico. Sin embargo, si es que quisiramos incluir este mismo objetivo se podra lograr a travs de alguna otra especialidad adicional, todo depende de dar orden de importancia a las necesidades del paciente en su plan de tratamiento. Es por esto de suma importancia nuestra capacidad de diagnosticar correctamente, determinando las caractersticas particulares del paciente, la anomala que presenta el paciente, las caractersticas de la anomala que presenta el paciente y cuales son sus repercusiones. Normalmente los pacientes que consultan por la especialidad son pacientes en crecimiento y tenemos que identificarlos, y es por eso que tenemos que saber en qu momento del crecimiento y desarrollo se encuentra para poder as descartar los procesos normales de las anomalas segn el momento en el tiempo en que se encuentra su crecimiento/desarrollo. Es por eso que debemos de aprender a caracterizar a este paciente, tanto desde el punto funcional como morfolgico. Caractersticas del paciente a considerar: 1. 2. Conocer la anatoma normal Conocer las patologas (maloclusiones)

3. Reconocer caractersticas de la patologa: Tipos de patologas y su etiologa Caractersticas y repercusiones de anomalas bajo las condiciones que presenta el paciente. 4. 5. Identificar problemas y factores etiopatognicos: Identificar sus causales Buscar una solucin para la anomala. El diagnstico es fundamental para lograrlo.

6. Asociar la patologa con la valoracin individual del paciente. Por ejemplo, esta misma patologa puede tener una valoracin completamente en un paciente que en otro, dependiendo de caractersticas como la edad, el sexo, status social, laboral, familiar, etc. As mismo un paciente le puede asignar a la patologa un mayor valor a la funcionalidad, mientras que otro paciente con la misma patologa le puede asignar mayor valor a la esttica sobre la funcionalidad. De esto tenemos que asignar la valoracin respectiva a nuestro plan de tratamiento. 7. Diagnosticar individualmente: Las anomalas en ortodoncia siempre sern las maloclusiones, independientemente si es que el paciente presenta esta patologa o condicin igual debo de diagnosticar otras patologas presentes. 8. Disear un plan de tratamiento individual de acuerdo a las caractersticas y condiciones que presenta el paciente y a sus expectativas. 2

Exmenes que se realizan durante el diagnstico: Ex. Facial extraoral Ex. Facial intraoral Ex. Funcional Ex. Complementarios. Ejemplos: Radiografas, cefalometras y anlisis de modelos.

Orden diagnstico:

1. 2. 3. 4.

Morfologa facial y examen clnico extraoral Evolucin de la denticin: Estudiar anomalas Examen intraoral: Caractersticas morfolgicas de la oclusin, forma de las arcadas. Anlisis de modelos

5. Crecimiento y desarrollo: Indicadores de crecimiento, valoraremos lo normal y anormal en las etapas de crecimiento y desarrollo segn la edad del individuo. 6. Oclusin: Ms morfologa que oclusin funcional. Ej. A travs de la cefalometra

7. Aspectos funcionales: Hbitos, importantes en los primeros perodos de formacin del individuo porque determinan ciertas deformaciones de estructuras maxilofaciales y provocan anormalidades dentomaxilares, que posteriormente determinarn aspectos importantes en la fonoaudiologa. Para lograr los objetivos anteriormente mencionados, en este curso los objetivos generales son: Objetivos generales de la asignatura: Aplicar conceptos bsicos de crecimiento y desarrollo, evolucin de la denticin, clasificacin, etiologa y oclusin para realizar un correcto examen clnico. Relacionar resultados del examen clnico, examen de modelos y cefalometra para poder establecer una correcta hiptesis diagnstica en ortodoncia. Informar las soluciones teraputicas segn la hiptesis diagnstica formulada y a su vez realizar derivaciones correspondientes y oportunas al equipo de salud. CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL POST NATAL

Cuando hablamos de crecimiento y desarrollo, siempre se habla de crecimiento y desarrollo juntos, por que a pesar de ser dos trminos distintos, estos se entrelazan entre si. Ocurriendo el crecimiento primero, ya que primero se crea y luego se madura (desarrollo) Crecimiento y desarrollo lo podemos ver de distintos puntos de vista: FILOGENTICO: Conceptos de evolucin humana y como se van desarrollando los cambios en el tiempo. En cambio, en la evolucin ontogentica el concepto se basa en el desarrollo del individuo. Este fenmeno se refiere a todo el desarrollo del individuo a travs de sus estados embrionarios, as como aqullos que lo conducen al estado adulto despus del nacimiento. Ambos se entrelazan y se forma un paralelismo independiente del tiempo en el que estemos hablando. En este curso nos basaremos entonces en el desarrollo del individuo, es decir, en el desarrollo ontogentico (el cual incluye el momento del individuo desde la fecundacin, el cual no se tratar porque se asume como materia sabida). MORFOLGICO: que van juntos con cambios de personalidad

Recordatorio: En el desarrollo embrionario de la cara, ocurre migracin de las clulas de la cresta neural hacia la zona anterior facial. stas clulas de la cresta neural se juntan con el mesnquima, en el tejido que est bajo el epitelio en la zona anterior, formando as un tejido especializado llamado ectomesnquima. Este tejido especializado entonces va a interactuar con el epitelio de la superficie a travs de molculas especializadas que harn intercambio y que van a emular la formacin de los procesos faciales.

ADICIONAL DESARROLLO EMBRIONARIO DE LA CARA La cara se forma entre las semanas cuarta a octava del periodo embrionario gracias al desarrollo de cinco mamelones o procesos faciales: El mameln ceflico o frontonasal constituye el borde superior del estomodeo o boca primitiva. Los procesos maxilares se advierten lateralmente al estomodeo y, en posicin caudal a ste, los procesos mandibulares (ambos procesos derivados del primer arco branquial). A cada lado de la prominencia frontonasal se observa un engrosamiento local del ectodermo superficial, las placodas nasales u olfatorias. Durante la quinta semana las placodas nasales se invaginan para formar las fositas nasales. En la sexta semana aparecen rebordes de tejido que rodean a cada fosita formando, en el borde externo, los mamelones nasales externos y, del lado interno, los mamelones nasales internos. En el curso de las dos semanas siguientes los procesos maxilares crecen simultneamente en direccin medial, comprimiendo los procesos nasales hacia la lnea media. En una etapa ulterior queda cubierta la hendidura que se encuentra entre el proceso nasal interno y el maxilar, y ambos procesos se fusionan. 4

En un principio, el estomodeo se halla delimitado por arriba por la placa neural, y caudalmente por la placa cardaca en desarrollo. Se halla separado del intestino anterior por la membrana bucofarngea, la que rpidamente se rompe, de modo tal que el estomodeo se comunica con el intestino anterior. Lateralmente, el estomodeo se halla limitado por el primer par de arcos branquiales. ARCOS BRANQUIALES La caracterstica ms importante del desarrollo de la cabeza y el cuello es la formacin de arcos branquiales, que aparecen entre la cuarta y quinta semana del desarrollo intrauterino, dando en gran medida el aspecto externo el embrin. Los arcos branquiales se forman en la pared farngea debido a una proliferacin del mesodermo de la placa lateral en esta regin, reforzado por las clulas de la cresta neural. Se forman seis engrosamientos cilndricos (el quinto es una estructura transitoria en los seres humanos) que se expanden desde la pared lateral de la faringe, pasan por debajo del piso de ella, y se aproximan a sus contrapartidas anatmicas que se expanden desde el lado opuesto. Al hacer esto, los arcos separan progresivamente el estomodeo primitivo del corazn en desarrollo. Los arcos se ven claramente como abultamientos en las caras laterales del embrin y se hallan separados por fuera por pequeas hendiduras llamadas surcos branquiales. Del lado interno de la pared farngea se hallan pequeas depresiones llamadas bolsas farngeas, las cuales separan cada uno de los arcos branquiales por dentro. En muchos vertebrados inferiores, las bolsas farngeas y los surcos branquiales se unen y eventualmente se rompen para formar los surcos de las branquias. En los seres humanos, los surcos y bolsas poseen otras funciones. Un arco branquial posee: Un ncleo central de tejido mesodrmico cubierto por tejido ectodrmico (externo), y revestido por tejido endodrmico (interno). Un arco artico que corre alrededor de la faringe primitiva hacia la aorta dorsal. Un bastn cartilaginoso, que forma el esqueleto del arco, que deriva de las clulas de la cresta neural. Un componente muscular que formaran los msculos de la cabeza y l cuello. Un componente nervioso, nervio que deriva del neuroectodermo del encfalo primitivo, que inerva la mucosa y msculos derivados del arco. El mesodermo original de los arcos forma los msculos de la cara y el cuello. De tal manera, cada arco branquial se caracteriza por poseer sus propios componentes musculares, los cuales conducen su propio nervio, y cualquiera que sea el sitio al que emigren las clulas musculares llevarn consigo su componente nervioso craneal. Asimismo, cada arco posee su propio componente arterial. 1 ARCO BRANQUIAL o FARINGEO (MANDIBULAR) El cartlago del primer arco branquial est formado por una porcin dorsal llamada proceso maxilar, que se extiende 5

hacia adelante debajo de la regin correspondiente al ojo, y una porcin ventral, el proceso mandibular o cartlago de Meckel. En el curso del desarrollo ambos procesos, el maxilar y el cartlago de Meckel, experimentan regresin y desaparecen, excepto en dos pequeas porciones en los extremos dorsales que persisten y forman, respectivamente, el yunque y el martillo. El mesnquima del proceso maxilar dar origen ms tarde al premaxilar, maxilar, hueso cigomtico y parte del hueso temporal por osificacin membranosa. El maxilar inferior se forma de manera anloga por osificacin membranosa del tejido mesenquimtico que rodea al cartlago de Meckel. nicamente una pequea porcin del cartlago de Meckel experimenta transformacin fibrosa. En consecuencia, los procesos maxilar y mandibular contribuyen en gran medida a la formacin del esqueleto facial por osificacin membranosa. Adems, el primer arco contribuye a la formacin de los huesos del odo medio. La musculatura del primer arco branquial est constituida por los msculos de la masticacin (temporal, masetero y pterigoideos), el vientre anterior del digstrico, el milohioideo, el msculo del martillo y el periestafilino externo. Los msculos de los diferentes arcos no siempre se adhieren a los componentes seos o cartilaginosos de su propio arco, sino que a veces emigran hacia regiones adyacentes. Sin embargo, el origen de estos msculos siempre puede conocerse, dado que su inervacin proviene del arco de origen. La inervacin de los msculos del primer arco llega nicamente por la rama maxilar inferior del nervio trigmino. Como el mesnquima del primer arco contribuye tambin a la dermis de la cara, la inervacin sensitiva de la piel facial es suministrada por las ramas oftlmica, maxilar superior y maxilar inferior. 2 ARCO BRANQUIAL o FARINGEO (HIODEO) Posee el cartlago de Riechert. Da origen al estribo, apfisis estiloides del temporal, ligamento estilohioideo, asta menor y porcin superior del hueso hioides. Msculo del estribo, el estilohioideo, el vientre posterior del digstrico, el auricular, y los msculos de la expresin facial. La inervacin del 2 arco depende del VII par craneal, "el facial". 3 ARCO: Origina la porcin inferior del cuerpo y asta mayor del hioides y el msculo estilofarngeo. La inervacin depende del IX par craneal, "el glosofarngeo". 4 y 6 ARCOS: Forman el cartlago tiroides, cricoides, aritenoides, corniculado, y cuneiforme, todos de la laringe. Los musculosos cricotiroideo, periestafilino externo y constrictores de la faringe. SUPER RESUMEN DE DESARROLLO EMBRIONARIO DE LA CARA (APORTE DE NATY NOVELLA) ORIGEN DE LOS TEJIDOS FACIALES El esqueleto, el tejido conectivo de la cara y parte del crneo son derivados de clulas que se originan en las crestas neurales. IV semana de vida: Estas clulas migran a la futura regin de los procesos faciales y se asocian con epitelio ectodrmico para comenzar a diferenciarse. Donde formara el esqueleto y el tejido de la regin facial. Migran clulas del mesoderma somtico de la cabeza. Somitos occipitales, para formar la musculatura de la lengua y somitos preticos para el musculatura extrnseca del ojo. RESUMEN: 6

ECTODERMA DE LA BOCA PRIMITIVA: se origina el epitelio de la mucosa, rgano del esmalte, adenohipfisis y partida. ECTOMESENQUIMA: cartlagos, huesos, tejido conjuntivo, msculo liso de la pared de los vasos sanguneos. MESODERMA: endotelio de los vasos sanguneos y los msculos estriados esquelticos. DESARROLLO DE LOS PROCESOS FACIALES Y ARCOS FARNGEOS Existen interacciones entre el epitelio y el mesnquima. 28 A 30 DAS DE GESTACIN: se forman los procesos faciales. Embrin somtico, presencia de somitos y arcos farngeos en disposicin metamrica, carece de cara y de extremidades y posee una cola notoria. Cavidad bucal, boca primitiva o estomodeo: constituida por una depresin del ectoderma, y esta limitada cefalicamente por el proceso frontonasal,, caudalmente por el proceso mandibular que deriva del primer arco farngeo y lateralmente por los procesos maxilares derivados del primer arco. La faringe se encuentra separada de la boca por la membrana bucofarngea, que el da 24 desaparece. El embrin no tiene cuello, si no existen engrosamientos de tejido mesenquimtico que corresponden a los arcos farngeos. En el embrin se desarrollan 6 arcos y los dos ltimos son rudimentarios. Los arcos farngeos estn separados por surcos externos ectodrmicos que son las hendiduras branquiales y surcos internos endoderma que son las bolsas farngeas. Los arcos son metamricos, presentando un nervio, una rama arterial y un cartlago. Durante esta etapa el embrin no tiene paladar, y la cavidad bucal y nasal estn ampliamente comunicadas. El proceso mandibular posee una escotadura que los separa hasta que los engrosamientos se desplazan y se fusionan en la lnea media, completando el arco de la mandbula inferior. VI SEMANA: las placodas nasales se invaginan para formar las fositas olfatorias, dividiendo al proceso frontonasal en un proceso nasal medial y un proceso nasal lateral y la parte alta proceso frontal. Los procesos maxilares crecen hacia la lnea media, pero no se juntan porque entre ellos se ubica los procesos nasales medios, que descienden para formar la regin del philtrum o segmento intermaxilar. La membrana buconasal que separa a los fositas olfatorias de la cavidad bucal y nasal, luego desaparece y se contacta la fosa olfatoria con la cavidad bucal primitiva, lo que se conoce como coanas primitivas. El labio superior queda formado por los procesos nasales medios y los procesos maxilares. DESARROLLO DEL PALADAR SECUNDARIO 41 42 DIAS DE GESTACIN: los bordes mediales de los procesos maxilares forman los procesos palatinos, estos crecen hacia abajo a ambos lados de la lengua. SEPTIMA SEMANA DE GESTACIN: los procesos palatinos cambian de posicin, se elevan horizontalizndose y se fusionan junto con el tabique nasal (proceso frontonasal), quedando separadas las cavidades nasales entre s y estas de la cavidad bucal. En el paladar secundario se forma la mayor parte del paladar duro y todo el paladar blando. Por lo tanto el paladar definitivo esta formado por el paladar primario y el paladar secundario, la lnea de fusin en el adulto queda demarcada por un Y, cuyo vrtice corresponde al agujero palatino anterior. 56 A 60 DIAS DE GESTACIN: el embrin adquiere la forma humana, las fisuras faciales se desaparecen y la oculonasal se convierte en el conducto lacrimonasal. La cara se ensancha en sentido transversal, los ojos migran hacia el centro y la boca se reduce por la fusin de los procesos maxilar y mandibular. EVOLUCIN DE LOS ARCOS FARINGEOS 35 -37 DAS: el corazn desciende y hay cambios para que se forme el cuello. Una proliferacin caudal del segundo arco farngeo da origen al oprculo que cubre los restantes arcos y se fusiona con la regin baja del cuello. Luego de la desaparicin del seno cervical, queda constituido el cuello. 7

 La primera hendidura branquial dar origen al conducto auditivo externo y las eminencias terminarn con la formacin del pabelln de la oreja. Bolsa faringea interna forma el receso timpanito, quien a su ves formar la trompa de Eustaquio y la caja del tmpano. El resto de las bolsas se van diferenciando hasta formar la faringe definitiva. En el mesoderma de los 4 arcos farngeos, se extienden fibras nerviosas que provienen del 5 par trigmino, 7 par facial, 9 glosofarngeo, 10 neumogstrico. DESARROLLO DE LA LENGUA 2/3 anteriores estn formados por ectoderma y el 1/3 posterior por endoderma . 35 37 DAS DE GESTACIN: en la regin ventral de la faringe aparecen elevaciones, se forman engrosamientos laterales en la cara interna del primer arco farngeo denominados protuberancias linguales laterales. Entre las anteriores se ubica el tubrculo impar y por ltimo una elevacin abarca el 2, 3 y 4 arco y constituye la cpula o eminencia hipobranquial. Entre el tubrculo impar y la cpula de origina la glndula tiroides, por una invaginacin del endoderma: conducto tirogloso, que luego desaparece, pero deja un vestigio en la vrtice de la V lingual, el agujero ciego, que marca la unin entre el 1/3 posterior y los 2/3 anteriores. 10 SEMANA: en el dorso de la lengua de diferencian las papilas, las caliciformes y las foliadas en relacin al nervio glosofarngeo. Luego las fungiformes y finalmente las filiformes.

Inervacin Motora: Musculatura lingual: XII par hipogloso mayor Inervacin sensitiva Cuerpo de la lengua: VII par facial Raz de la lengua: X par. Neumogstrico Inervacin sensorial Papilas del cuerpo de la lengua: VII par facial Papilas del a V lingual: IX glosofarngeo Papilas de la raz de la lengua: X par neumogstrico CONTINUACIN DE LA CLASE Cuando hablamos de crecimiento y desarrollo tenemos la tendencia a pensar que significan lo mismo, esto principalmente debido a que asociamos a ambas palabras con un mismo concepto, cuando en la realidad, tanto el crecimiento como el desarrollo tienen significados y conceptos absolutamente diferentes. Adicional: (Gua ortodoncia de Crecimiento y desarrollo craneofacial postnatal, entregado por la asignatura el ao 2009) El crecimiento y desarrollo craneofacial, es un proceso continuo que comienza desde el momento de la fecundacin y contina sin detenerse a lo largo de toda la vida, es una sucesin de perodos, que poseen caractersticas particulares. La importancia de enfocarse en la primera etapa de este proceso, o sea la niez y adolescencia, consiste en que es en esta etapa fundamentalmente, donde pueden realizarse algunos cambios teraputicos.

CRECIMIENTO: Corresponde al aumento de tamao o masa corporal de una estructura biolgica, principalmente producto de la multiplicacin/proliferacin celular (mitosis celular). Es un recambio en la cantidad de materia viviente, que es afectado por la herencia, nutricin y enfermedades serias durante el proceso de crecimiento. Pero a medida que este cuerpo crece, ste va cambiando de acuerdo a los requerimientos funcionales en determinados momentos, entonces adems del aumento de clulas, ste va diferencindose, va cambiando su forma, cambiando su especificidad, que le va a conferir cierta funcionalidad en donde lo requiera. A ste cambio en la medida en que crece se le pasa a llamar desarrollo, entonces ah tenemos los dos conceptos que son distintos. DESARROLLO: Es la diferenciacin que ocurre en este proceso de crecimiento. Si se observa, la mandbula de un nio, sta no es igual a la de un adulto, porque a lo largo del tiempo va cambiando y transformndose, durante este proceso llamado desarrollo. Cambios unidireccionales desde clula nica hasta el ser multicelular, que somos todos nosotros. Este cambio tiene una direccin de forma unidireccional, no se devuelve, e implican cambios no slo de cantidad, sino que adems implican cambios en Patrn Dado por los genes la cualidad, y esto dicta la especificidad segn la necesidad y requerimiento funcional. Ambiente Modifica el patrn Cambios cuanti-cualitativos, es decir, cambia Patrn Individual para cada la cantidad de materia pero a su vez, cambia tambin la individuo diferenciacin de las clulas. En un principio todas son clulas mesenquimticas indiferenciadas que luego van transformndose en clulas especficas de cada rgano. Por lo tanto, para que esto ocurra tienen que ocurrir sucesos complejos en el proceso del crecimiento que tienen que darse uno al lado del otro. Migraciones celulares: Por ejemplo, si la migracin de clulas del epitelio oral desde el tubo neural que se instalan en el tejido mesenquimtico subyacente de la zona facial formando el ectomesnquima, fuese detenida por algn proceso o medicamento, no existira formacin de la cara. Diferenciacin celular Crecimiento Interaccin entre tejidos: Si el ectomesnquima no interacciona con el epitelio que lo recubre, no hay formacin de los procesos faciales. En resumen CRECIMIENTO DESARROLLO AUMENTO DE TAMAO CAMBIO EN LA ESPECIFICIDAD

Por ltimo, esto est influido fundamentalmente por las interacciones propias entre la gentica y el ambiente. Factores genticos y ambientales interactan y entonces dan vida a este proceso de desarrollo o diferenciacin celular que marca la diferencia (proporciones). El desarrollo es el que permite la forma armnica fina de un individuo producto de su crecimiento. 9

El crecimiento y desarrollo sigue un patrn, que es variable, modificable por las condiciones ambientales. Patrn de crecimiento est dado por los genes Todo proceso de crecimiento y desarrollo sigue un patrn general que es variable dependiendo de las condiciones ambientales, y que es propio a cada especie, en este caso a la especie humana, tenemos un patrn esquemtico Perodo infantil: 0-3 aos. Desaceleracin de crecimiento propio, un patrn Perodo juvenil: 3-10 aos. Desaceleracin menor Perodo de adolescencia: Pic de crecimiento puberal gentico individual que es Perodo adulto joven: Hasta los 20 aos.donde termina el crecimiento variable de mas fuerte acuerdo a las condiciones ambientales y a las condiciones genticas. Condiciones genticas porque cada una de las razas tiene un patrn distinto, y las condiciones ambientales que tambin. El patrn est determinado genticamente por la herencia de los individuos Por ejemplo, si tenemos gemelos monocigticos que son idnticos, con un 100% de genes en comn, a medida que crezcan y se desarrollen, sern casi idnticos pero no son absolutamente, porque dependern de las condiciones ambientales que cada uno viva desde la vida intrauterina. Enfermedades serias retardan o alteran el patrn, es decir, si un patrn de crecimiento va en una cierta medida y existe alguna enfermedad seria, sta lo altera, lo retrasa, pero cuando se supera esa enfermedad seria, vuelve a retomar el mismo patrn al que estaba determinado genticamente. Sin embargo, sta recuperacin nunca es total y quedan pequeas diferencias de crecimiento.

El ambiente modula o modifica el patrn en mayor o menor grado segn las condiciones No todas las partes del organismo tienen el mismo patrn de crecimiento, va a depender de cada una como se desarrolle. Presentan distintos ritmos de crecimiento, que se refiere a velocidades de crecimiento, hay momentos en los que se crece ms rpido y otros en los que se crece menos rpido. Por ejemplo, en los recin nacidos las cabezas son ms grandes proporcionalmente al cuerpo, ya que el desarrollo cerebral est prcticamente formado en un 95% alrededor de los 7-8 aos, porque necesitamos desarrollar esa parte mucho ms rpido que el resto. Por lo tanto, hay variaciones en los ritmos de crecimiento. Adems, este patrn de crecimiento que es aproximadamente igual para todos, tambin tiene variaciones por gnero. Es decir, generalmente en los hombres existe un mayor desarrollo, una mayor velocidad en un momento del tiempo, y en las mujeres existe una mayor velocidad o ritmo de crecimiento, en otro momento. Patrn de Crecimiento: Secuencia ordenada de eventos que se suceden, que siguen un orden durante el proceso de crecimiento y la diferenciacin del individuo. Fundamental para la expresin de este patrn es la interaccin entre herencia (gentica) y ambiente. El patrn determinado genticamente ser modificado por factores ambientales. 10

HERENCIA + AMBIENTE = EXPRESIN DEL PATRN Factores que influyen en el desarrollo fsico: Los genes y la herencia El ambiente Enfermedades serias del medio intrauterino y postnatal

Ritmo de Crecimiento: Velocidad de crecimiento o intensidad cuantitativa de crecimiento seo. Velocidad con que se crece a determinada edad y periodicidad con que se repite este fenmeno, porque no es una velocidad constante, sino que es una velocidad que va variando a lo largo del proceso de crecimiento dependiendo de los requerimientos de cada una de las estructuras y de cada individuo. Las variaciones de este ritmo de crecimiento en esta velocidad de crecimiento nos marcan cuatro perodos fundamentales hasta los 18-20 aos. Estos cuatro perodos de manera resumida son los siguientes: 1. Periodo Infantil Hay una desaceleracin del crecimiento y dura hasta aproximadamente los 3 aos de edad.

Va desacelerando porque siempre existe mayor intensidad antes que lo que viene a continuacin, es decir, cuando nace un individuo tiene un cierto ritmo, que es una continuacin del proceso embrionario, pero durante el primer ao de vida crece 25 cm, en cambio, durante el segundo ao de vida (un ao tambin) crece 12 cm aprox. Lo que estamos diciendo, es que hay un gran crecimiento al momento del nacimiento y antes de eso tambin, pero que cada vez va siendo menor en intensidad, o sea en ritmo o velocidad, sin dejar de ser alto. 2. Periodo Juvenil Existe una especie de reposo relativo, hay una leve desaceleracin del crecimiento, y va entre los 3 y los 10 aos. Es decir, lo que cambia un nio por ao, entre los 3 y los 10 aos, no es tan significativo como lo que cambi por ao entre los 0 y los 3 aos, igual sigue creciendo, pero la velocidad con que crece es mucho menor y va siendo cada vez menor hasta alrededor de los 10 aos, cuando ocurre algo especial, porque viene e perodo de la adolescencia, en donde existe el llamado pic de crecimiento puberal. 3. Periodo Adolescente Aqu ocurre el pic de crecimiento puberal, que dura en su totalidad desde que comienza un mayor potencial de crecimiento hasta que termina ese mayor potencial, aproximadamente 2 aos. El pic es un momento solamente, el mximo de crecimiento puberal, pero completo desde que comienza hasta que termina es de aproximadamente 2 aos. Durante el perodo de pic puberal existe una aceleracin de crecimiento, en que aumenta la cantidad de crecimiento, es el nico perodo de todo el proceso de crecimiento donde existe una aceleracin del crecimiento, hasta un pic mximo en que nuevamente comienza a desacelerarse. Por una diferencia de gneros, esta aceleracin se produce primero en las mujeres y luego en los hombres. 4. Periodo del Adulto Joven Desaceleracin del crecimiento hasta llegar a los 18-20 aos 11

En que existe una desaceleracin del crecimiento, parecido a lo que ocurre en el perodo juvenil, que llega hasta la velocidad de crecimiento que est muy cerca de 0.

Estos cuatro perodos estn clasificados en esta curva que llamamos la curva de Bjork, que es la cantidad de crecimiento por la unidad de tiempo, es decir velocidad, X centmetros por ao y edad. Curva de velocidad de crecimiento, curva de ritmo de crecimiento o curva de Bjrk. En el momento del nacimiento viene desde muy arriba, porque viene desde el perodo embrionario, no parte de cero, con gran velocidad de crecimiento y va disminuyendo violentamente hasta alrededor de los 3 aos, se ve una gran desaceleracin del crecimiento, si durante el primer ao en promedio crece 25 cm, durante el segundo ao, en promedio crece alrededor de 12 cm. Luego existe el perodo juvenil donde hay una desaceleracin leve, que va entre los 3 y los 10 aos ms o menos, para llegar a un mnimo prepuberal, antes del pic puberal, donde se acelera nuevamente hasta llegar al pic puberal mximo, y luego comienza a descender hasta pasar a la edad del adulto joven. En la poca de adulto, alrededor de los 20 aos ya no hay crecimiento. Los pediatras ocupan estas curvas de crecimiento en el cual determinan el crecimiento y desarrollo del nio, en el cual, si es que estn en la condicin correcta, se encuentran dentro del percentil 50. En cambio por ejemplo, si el nio por alguna enfermedad dejara de comer, ste se estancara dentro del crecimiento y probablemente bajara al percentil 40. Entonces, este patrn de crecimiento no es siempre igual, por ejemplo si viajo a Via a 100 kms por hora, probablemente llegar en 1 hora, pero como el camino a Via tiene puestos de peaje y conductores que influyen en mi velocidad de conduccin, no voy a llegar en 1 hora, porque el viaje no ha sido a esa velocidad constante, sino que ha fluctuado. Este mismo principio se puede aplicar a los patrones de crecimiento, ya que los distintos patrones van acompaados de un ritmo de crecimiento y que van variando dependiendo de las necesidades funcionales del momento. Por ejemplo, si tengo un momento en el que necesito ms desarrollo intelectual, entonces permito que se desarrolle un crecimiento neural mucho ms fuerte, de ah que los bebs nacen con el tamao de la cabeza ms grande (cabezonas), y es porque necesariamente el desarrollo cerebral tiene que darse en esa etapa, ya que va adquiriendo gran desarrollo cognitivo y piscomotor. Pero a los 6-7 aos el 90% del desarrollo cerebral est completado. Es por eso que distintos partes de nuestro cuerpo, tiene distintos tiempos de crecimiento dependiendo de las necesidades y requerimientos funcionales de nuestro organismo. 12

Diferencias de crecimiento entre los distintos tejidos del cuerpo: Crecimiento General: Es como la curva del grfico anterior, la aceleracin de la etapa de la adolescencia se produce cuando ya ha ocurrido el 70% del crecimiento total. Crecimiento Neural: Se desarrolla tempranamente, alrededor de un 90 a 95%. Luego se estabiliza alrededor de los 5 aos y termina lentamente. Crecimiento Genital: Permanece mucho tiempo detenido en el 20% hasta que retoma su crecimiento en la pubertad. Crecimiento Linftico: Aumenta tempranamente y llega hasta casi un 200% de lo que quedar en la adultez, esto sucede por la involucin posterior del timo. Dando ejemplos de este mismo proceso, podemos decir por ejemplo que el maxilar superior sufre un pic de crecimiento previo alrededor de las suturas, ms central y de menor? intensidad que la mandbula. Sin embargo, sta va a crecer mucho ms posteriormente, es por eso que es relativamente normal que la mandbula sea un poco ms chica (slo un poco) en una poca previa a la adolescencia. Y no slo eso, sino que la mandbula termina su crecimiento incluso mucho despus que el crecimiento general y esa es una de las explicaciones del porqu se producen apiamientos al final del tratamiento El crecimiento y desarrollo es una continuacin directa de los procesos embrionarios y fetales, con variacin en el tiempo y que prosigue hasta los 20 aos. Cualquier cambio en una zona afecta al resto del organismo, porque todas estn interconectadas. Los cambios no son uniformes y no son simultneos. OSIFICACIN Endocondral (cartilaginosa) o indirecta: En ella, el tejido mesenquimtico pasa primero por un estado cartilaginoso en las etapas embrionarias, para luego osificarse. En resumidas cuentas el hueso se forma a partir del cartlago, y ste cartlago proviene del mesnquima. Esto ocurre debido a que el cartlago tiene que crecer y para ello el cartlago tiene unas condiciones especiales para ello antes de osificarse. Intramembranoso o directa: En este caso, el tejido mesenquimtico se transforma en tejido seo, en forma directa. Formas o Tipos de Crecimiento Postnatal Crecimiento Cartilaginoso, se presenta en: Base de crneo, en las sincondrosis, uniones de los huesos a travs del cartlago Tabique o septum nasal Cndilo mandibular Sincondrosis mandibular. Sin mucha trascendencia, ya que se cierra muy tempranamente, alrededor del primer ao de vida. A nivel de la base de crneo, se encuentra el cartlago de Meckel es el cartlago que le dar forma a la mandbula, ste se ve como dos pelotas azules a cada lado de la base craneal (corte frontal). ste contribuye a darle estructura a la cara, dndole la forma y estructura a la mandbula (junto a la base de crneo y el tabique nasal) En el tabique nasal tenemos cartlago y adems tenemos los cndilos mandibulares, que son zonas de las 3 reas: base de crneo, complejo nasomaxilar, es decir todo lo que es nariz, ojos, maxilar superior, todo 13

esto funciona como un solo complejo, que se comporta a nivel del crecimiento como una sola estructura junto a la mandbula. Adems en la mandbula existe un cartlago en la zona media, muy despreciable, que existe hasta antes del ao en la cual se cierra alrededor de los 8 meses, es insignificante desde el punto de la sincondrosis mandibular. Entonces este crecimiento cartilaginoso ocurre en los huesos largos, a travs de una zona que es la difisis, el cartlago de crecimiento y luego viene el pericondrio. Este cartlago de crecimiento posee siempre neoformacin de cartlago y a medida en que se acerca a la periferia se va osificando y as se va alargando. Se refiere al crecimiento en que el tejido mesenquimtico se transforma en tejido cartilaginoso y contina as su crecimiento, para luego transformarse en tejido seo. El cartlago crece a travs de dos mecanismos, unos de ellos es a travs del pericondrio, que es la membrana que recubre al cartlago, crea clulas que son los condroblastos en la superficie del cartlago y esas clulas producen el crecimiento, porque se van reproduciendo y van secretando matriz cartilaginosa; y el otro, ocurre intersticialmente dentro del mismo cartlago, cada clula que est metida en medio del cartlago (condrocitos), se divide, creando grupos isgenos, entonces comienzan a secretar matriz cartilaginosa y se empiezan a separar y as forman ms cartlago. Posteriormente, ese cartlago que est creciendo se transforma en tejido seo, que se osifica endocondralmente. Cuando este cartlago se osifica, ya no hay ms crecimiento intersticial, solamente hay crecimiento en la superficie, a travs del pericondrio o el periostio si es tejido seo. En cuanto a la base del crneo, todo lo que est por delante de la silla turca, es decir, uniones frontoetmoidal e interesfenoidal, se osifican muy tempranamente, aproximadamente a los 7 aos, por eso muchas referencias son en relacin a este plano. La base ms importante de crecimiento facial, en sentido sagital, corresponde a la unin entre esfenoides y hueso occipital, porque permanece activa y en crecimiento hasta ms o menos los 18 aos. Crecimiento Sutural, (Bveda craneal y todos los huesos de la cara) Las suturas son uniones de los huesos a travs del tejido conjuntivo, y este tejido va produciendo clulas que son capaces de formar hueso. Este crecimiento es tpico de la bveda craneal y todos los huesos de la cara que estn separados por suturas. Todas las suturas estn dispuestas de una manera especial para permitir que la cara crezca hacia delante y abajo. Es en el periosotio que est pegado al hueso, donde se activan las clulas indiferenciadas para transformarse en osteoclastos y secretar matriz sea sobre el hueso existente. El tejido conjuntivo se diferencia en tejido seo y prolifera la cantidad necesaria para mantener la sutura mientras haya crecimiento, hasta que llega un momento alrededor de los 8 aos, dependiendo de la sutura, donde el 14

tejido conjuntivo intrasutural ya no prolifera ms y entonces se osifica todo, se acaba el crecimiento a nivel sutural. Crecimiento Periostal Endostal, (En todos los huesos) Proliferacin sea a partir del recubrimiento membranoso, el periostio y los espacios medulares, que tienen una capa parecida al periostio, llamada endostio, que transforma a las clulas mesenquimticas en osteoblastos y de esta manera el hueso crece, pero a su vez el crecimiento no es slo crecimiento, sino que tambin hay zonas donde se tiene que reabsorber tejido seo para que adems de crecimiento vaya cambiando la forma, y para eso estn los macrfagos, clulas gigantes multinucleadas y osteoclastos. Adicional: (Gua ortodoncia de Crecimiento y desarrollo craneofacial postnatal, entregado por la asignatura el ao 2009) Todo diagnstico de paciente peditrico requiere de elementos que se refieran al desarrollo fsico general y craneofacial, que incluyan aspectos de la expresin del patrn individual, aspectos referentes a la velocidad y magnitud. Especficamente el desarrollo craneofacial postnatal se logra a travs de ciertas formas de crecimiento que son potenciadas a travs de mecanismos de crecimiento. De esta forma se establece la conformacin especfica de cada sector del complejo craneomaxilomandibular, las cuales se desarrollan y crecen en el tiempo a travs de estas formas y mecanismos, hasta establecer una configuracin morfolgica final y nica para cada individuo. El reto para el tratante es reconocer los cambios de forma y tamao de las distintas estructuras craneofaciales e integrarlas morfofuncionalmente.

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