Date

Con la presente certifico che il Sig./Sig.ra

I hereby certify that Mr./Mrs

Nato/a il

Born on

Ha ricevuto il vaccino MMR in data _____/______/_____ lotto n° _________ con scadenza

____/____/_______

He/She received MMR vaccination _____/______/_____ lot n° _________ expire date

____/____/_______

Ha già contratto in passato le seguenti malattie esantematiche:

He/she already contracted in the past the following disease:

• Morbillo Measles
• Parotite Mumps
• Rosolia Rubella
• Varicella Varicella

Nome e Cognome del medico dichiarante

Name and Family name of declaring doctor

Numero di licenza del medico dichiarante

Doctor’s license number

Timbro e Firma/Stamp and Signature