Strongyloides stercoralis

Gustavo Adolfo Balanza Villegas

Strongyloides stercoralis
Strongyloides stercoralis es el parsito ms inusual debido a su ciclo biolgico, que puede ser directo o indirecto. El adulto vive en el intestino delgado donde pone tres tipos de huevos larvados que salen al exterior con las heces y se nutren de los nutrientes que pueden encontrar en el suelo. La forma infectante (L3 triploide), penetra en la piel del hospedero al entrar en contacto con la piel, realiza el ciclo de Loos y se localizan en el intestino delgado donde contina su ciclo. La estrongiloidosis presenta una amenaza muy seria en pacientes inmunocomprometidos porque se trata de helmintos hemo-tisulares. Es una verdadera controversia en el tema de trasplantes porque puede presentarse con pocos o ningn sntoma y, al deprimir el sistema inmune despus de haber realizado el trasplante en un paciente infectado por Strongyloides stercoralis, puede desarrollarse una parasitosis diseminada y eventualmente una septicemia mortal. anteriormente producido para fecundar los huevos que se encuentran en cada ramo uterino. Esta es la razn por la cual este parsito puede reproducirse sin la necesidad de la presencia de ms de un adulto y an as poseer dimorfismo sexual. De esta forma, la hembra partenogentica es triploide (3n), puede producir tres tipos de huevos, que dan orgen a tres tipos de larvas: 1) larvas rhabditoides triploides (3n), que se convertiran en larvas filariformes infectantes; 2)Larvas rhabditoides diploides (2n), que originan a hembras de vida libre; y 3) larvas rhabditoides haploides (1n), que dan orgen a machos de vida libre. Hembra partenogentica Cuerpo cilndrico y largo. Mide 1.7 2.5mm de longitud y 0.03 0.04mm de ancho. Posee una cutcula fina transparente. Su aparato digestivo consiste en una boca en el extremo anterior, posee tres labios. La boca se contina con un esfago filariforme largo y musculoso que mide el 25% de la longitud del parsito. A la altura del quinto anterior se rodea de un anillo nervioso llamado collar esofgico; despus del esfago est un intestino simple que termina en el ano cerca de su extremo posterior. Su aparato genital consiste en un tero divergente, ovarios, oviductos y vulva. Coloca 30 a 40 huevos diarios, es ovovpara, que quiere decir que elimina huevos ya larvados (L1) que salen al medio externo con las heces. Hembra diploide de vida libre Cuerpo fusiforme, mide 0.8 1.2mm de largo y 0.05 0.07mm de ancho. Presenta una cutcula fina. El aparato digestivo consiste en una boca provista de tres labios seguida de un esfago rhabditiforme, despus, un intestino simple y de difcil observacin. Aparato genital provisto de un tero divergente, ovarios, oviductos y una vulva cerca de la mitad del cuerpo. Posee un receptculo seminal. Macho haploide de vida libre Fusiforme con extremidad posterior curvada ventralmente. Mide 037mm de largo y 0.04mm de ancho. Boca con tres labios, esfago rhabditiforme. Aparato genital con testculos, vescula seminal, conducto deferente y canal eyaculador que se abre en la cloaca. Presente dos pequeos espculos que lo ayudan en la cpula. Huevos Elpticos, 0.05mm por 0.03mm. Excepcionalmente se pueden observar en las heces de individuos con diarrea severa despus de la utilizacin de laxantes.

BIOLOGA
La caracterstica principal de este helminto es su reproduccin partenogentica (partenos = virgen; gnesis = orgen). En su estado adulto, primero pasa por una fase en la que juega el papel de macho, produciendo el material que, posteriormente fecundar los huevos. Luego pasa a la siguiente fase adquiriendo caractersticas de una adulta hembra y usa el material

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HBITAD
Las hembras partenogenticas tienen como habitad normal el duodeno y la parte superior del yeyuno, en las criptas de la mucosa y en la submucosa, principalmente en las glndulas de Lieberkhn. En casos severos son encontradas en la parte pilrica del estmago y hasta el intestino grueso.

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AUTOINFECCIN EXGENA En casos de falta de higiene anal, y por la evolucin rpida del parsito, puede permanecer en la regin perianal luego de ser expulsado y transformarse en L 3, listo para infectar al mismo hospedero.

CICLO BIOLGICO
La hembra partenogentica expulsa tres tipos de huevos que originan a los tres tipos de larvas L1. Las larvas triploides cumplirn el ciclo directo, y las larvas diploides y haploides cumplirn el ciclo indirecto: 1. Ciclo directo La larva triploide (3n) L1 es expulsada con las heces del individuo parasitado. En el suelo, por su geotropismo positivo, migra desde las heces y se introduce en el suelo para alimentarse de materia orgnica y bacterias. En ese lugar se desarrolla hasta su forma infectante, L 3 que sale a la superficie (geotropismo negativo), se introduce en el hospedero al contacto con la piel (tigmotropismo positivo) atrado por el calor del hospedero (termotropismo positivo), con la ayuda de enzimas hidrolticas y mucoproteasas, y realiza el ciclo de Loos. Se introduce en la circulacin sangunea o linftica, llega al corazn derecho y luego, por las arterias pulmonares se sita en los pulmones. Ac perfora la barrera alvolo-capilar accediendo a las vas areas y comienza su ascenso por el rbol bronquial para ser deglutida. En su migracin por el pulmn sufre una nueva muda transformndose en una larva estado 4, L4. Una vez deglutida recorre el tracto digestivo situndose en el intestino delgado donde se convertir en una hembra partenogentica. 2. Ciclo indirecto Las larvas diploide y haploide L1 son expulsadas con las heces del hospedero parasitado y su evolucin es igual a la de la larva triploide hasta transformarse en L3. Ambos evolucionan como gusanos de vida libre, macho haploide y hembra diploide, que luego se aparean y originan larvas triploide que evolucionan en el suelo de la misma forma hasta el estado larval L3 constituyendo la forma infectante.

TRANSMISIN
HETEROTRANSMISION Ocurre cuando la forma infectante L3 penetra por la piel o mucosas desde el suelo contaminado. Usualmente en zonas donde no se utilizan calzados y existe fecalismo.

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AUTOINFECCIN ENDGENA El agente que controla que no se desarrolle este parsito dentro del hospedero es el sistema inmunolgico porque se trata de un helminto hemo-tisular, es decir, que habita dentro de los tejidos, y no as en la luz intestinal como en el caso de scaris lumbricoides. Si tenemos larvas rhabditoides en la luz intestinal, puede desarrollarse hasta su forma infectante y penetrar en la mucosa intestinal para cumplir el ciclo. De esta forma pueden encontrarse hembras partenogenticas en pulmones y otros tejidos por migracin errtica. Este es un riesgo enorme para pacientes inmunocomprometidos. Este proceso puede acelerarse ocasionando un elevado nmero de parsitos en intestino o en pulmones, fenmeno que se conoce como hiperinfeccin. O tambin que ese nmero de parsitos se localice en los tejidos de todo el cuerpo, ocasionando una parasitosis diseminada. Como los parsitos se alimentan de las heces mientras se encuentran en la luz intestinal, despus de perforar la pared intestinal para llegar a la circulacin, llevan bacterias intestinales por la sangre a otros rganos ocasionando una bacteremia que puede ser mortal.

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hembras partenogenticas, huevos o larvas en el intestino delgado, y ocasionalmente en el intestino grueso puden ocasionar: a) Enteritis catarral: Los parsitos ocasionan una reaccin inflamatoria en las criptas glandulares caracterizadas por el acmulo de clulas secretoras de mucina. b) Enteritis edematosa: Los parsitos se localizan en todas las capas de la pared intestinal ocasionando una reaccin inflamatoria con edema en la submucosa caracterizado por un sndrome de mala absorcin intestinal. c) Enteritis ulcerosa: Se da en casos muy severos, cuando la cantidad de parsitos ocasionan una inflamacin con eosinofilia intensa y ulceraciones que pueden desarrollar una invasin bacteriana que durante su evolucin, substituirn las lceras por tejido fibroso determinando una rigidez intestinal. Estas lesiones pueden alterar el peristaltismo ocasionando parlisis intestinal. A nivel cutneo, puede desarrollar la dermatitis ocasionando mayor prurito e incrementando el riesgo de una infeccin bacteriana. PARASITOSIS DISEMINADA Se observa en pacientes infectados e inmunocomprometidos o por la presencia de megacolon diverticulitis, parlisis intestinal, uso de antidiarreicos y constipacin. Toso esto favorece a la autoinfeccin con grande produccin de larvas en el intestino, las cuales alcanzan la circulacin y se diseminan a mltiples rganos. Las larvas pueden ser encontradas en Riones (produciendo hematuria y proteinuria), hgado (con larvas en espacios porta), vescula biliar (con cuadro semejante a colecistitis), cerebro (produciendo encefalitis), corazn (larvas en lquido pericrdico), pncreas, tiroides, adrenal, prstata, glndulas mamarias, ndulos linfticos. Este cuadro puede complicarse con infecciones bacterianas secundarias porque el parsito transporta las bacterias intestinales a los diferentes rganos.

PATOGENIA, PATOLOGA Y SINTOMATOLOGA

Individuos portadores de pequeo nmero de parsitos en el intestino normalmente son asintomticos u oligosintomticos, pero eso no quiere decir que no exista accin patgena o lesiones. Las formas graves, a veces fatales se relacionan con factores extrnsecos. Se distinguen dos fases: fase aguda y fase crnica FASE AGUDA A nivel cutneo existen puntos de penetracin, dermatitis y prurito por la accin traumtica del parsito. En casos de reinfecciones se desarrolla una hipersensibilidad que agrava la dermatitis. A veces puede observarse migracin en el tejido cutneo determinando un aspecto linear o serpentiginoso con prurito, lesin caracterizada como larva currens. A nivel pulmonar se desarrolla un sndrome de Leffler, que incluye tos, fiebre, infiltrado celular eosinoflico, expectoracin y disnea. En casos graves puede ocasionar edema pulmonar e insuficiencia respiratoria. A nivel intestinal, por accin traumtica podremos observar una inflamacin que produce dolor epigstrico y un incremento de la peristalsis ocasionando diarrea, y por la altura de la infeccin en el tracto digestivo pude ocasionar nauseas. FASE CRNICA A nivel intestinal: Las hembras, con la finalidad de alimentarse, se localizan principalmente en la mucosa del duodeno y del yeyuno limitndose a la zona glandular, porque si pasaran a la muscularis mucosa, los leucocitos polimorfonucleares las removeran. La presencia de

DIAGNSTICO
CLNICO El 50% de los casos no muestran sntomas, y cuando estos existen, son comunes en otras helmintiosis. Clnicamente puede sospecharse la estrongiloidosis en casos que presenten sntomas de duodenitis con dolor en el epigastrio, asociado a elevada eosinofilia circulante. Se debe recordar el riego de la infeccin en situaciones de inmunosupresin. Se recomienda el diagnstico diferencial con anquilostomiasis, ascaridiasis, giardiasis, neumona, urticaria, colecistitis, pancreatitis y eosinofilia pulmonar tropical. LABORATORIAL Diagnstico directo. Los mtodos de diagnstico directos se fundamentan en encontrar las diferentes formas evolutivas de Strongyloides stercoralis en heces. Es conveniente hacer estudios seriados de materias fecales, pues en la estrongiloidosis la irregularidad en la salida

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de las larvas dificulta el diagnstico. Se ha demostrado que un solo examen coprolgico directo detecta nicamente el 15% de los casos, cifra que se aumenta a 50% si se hacen 3 exmenes en das diferentes. Tambin es recomendada la realizacin de cultivos. El ms utilizado es la mezcla de la materia fecal con carbn molido estril y arena, que se mantiene hmedo a temperatura ambiente. Este cultivo permite obtener larvas filariformes y gusanos adultos de vida libre. En pacientes con diseminacin de la parasitosis e invasin pulmonar, el examen del esputo en fresco o con lugol muestra las larvas. Diagnstico indirecto. Entre los mtodos inmunolgicos, el ms til es el de ELISA en suero, utilizando antgenos del parsito humano, ms comnmente larvas filariformes obtenidas de cultivos. La positividad es de 80 a 90% y revela la presencia de IgG especfica, la cual existe en el suero de pacientes con estrongiloidosis, bien sean inmunocompetentes o inmunosuprimidos.

Gustavo Adolfo Balanza Villegas

TRATAMIENTO
De las infecciones causadas por nematodos, la estrongiloidosis es la ms difcil de tratar. Tiabendazol acta solamente sobre las hembras partenogenticas, inhibiendo sus vas metablicas. Cambendazol acta sobre las hembras partenogenticas y sobre las larvas Albendazol acta sobre las hembras partenogenticas y sobre las larvas Ivermectina, se encuentra en la lista de drogas esenciales para el tratamiento de S. stercoralis

Bibliografa
David Pereira Neves, Alan Lane de Melo, Odair Genaro, Pedro M_arcos Linardi Parasitologa humana 11 Ediao EDITORA ATHENEU So Paulo, 2005 Dr Antonio Atas, Parasitologa mdica, 2000 www.microbeworld.org/twip David Botero Marcos Restrepo, Parasitosis humana, tercera edicin, Corporacin para investigacines biolgicas, Medelln, Colombia, 1998

Oregon state public health laboratories www.sisbib.unmsm.edu.pe

Parasitic diseases, Dickson D. Despommier, Robert W. Gwadz , Peter J. Hotez, J.W. Karapelou, E.V. Grave, D. Krogstad