ARTIGO ORIGINAL

Ateno Pr-Natal no Municpio de Quixad-CE segundo indicadores de processo do SISPRENATAL

PRENATAL CARE IN QUIXAD-CE ACCORDING TO SISPRENATALS PROCESS INDICATORS ATENCIN PRENATAL EN EL MUNICIPIO DE QUIXAD-CE SEGN INDICADORES DE PROCESO DEL SISPRENATAL Gisele Ribeiro Grangeiro1, Maria Albertina Rocha Digenes2,Escolstica Rejane Ferreira Moura3

RESUMO Pesquisa descritiva, documental, que objetivou analisar os indicadores de processo do Sistema de Informao do Prnatal (SISPRENATAL), em Quixad-CE. Estudaram-se 1.544 cadastros de gestantes no perodo de 2001 a 2004. Os dados foram coletados de fevereiro a abril de 2005 no SISPRENATAL, implantado no setor de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Sade. Os resultados foram apresentados em tabela nica e analisados luz da literatura atual e experincia acumulada das autoras. Verificou-se percentual crescente de gestantes com indicador de, no mnimo, seis consultas, todos os exames bsicos, teste anti-HIV, imunizao antitetnica e consulta puerperal de 2001 a 2004, ou seja, zero, 2,6, 5,68 e 21,11%, respectivamente. necessrio, pois, uma melhora na utilizao do Sistema, assim como a leitura sistemtica dos indicadores de processo, no sentido de obter subsdios para a melhoria da qualidade da assistncia prnatal.

ABSTRACT This is a descriptive, documental survey aimed at analyzing the process indicators of the Prenatal Information System (Sisprenatal) in the municipality of Quixad, State of Cear. The records of 1,544 pregnant women from 2001 through 2004 were studied. Data were collected from February through April, 2005 in Sisprenatal, located in the Epidemiology sector of the local Health Secretary. The results were presented in a single chart containing absolute and relative frequency. They were analyzed in the light of current literature and the authors experience. In the period was verified a growing percentage of pregnant women with indicators of at least six appointments, all the basic exams, antiHIV test, antitetanic immunization and puerperal consultation, from zero percent (2001), to 2.6% (2002), to 5.68% (2003) to 21.11% (2004). Thus it is necessary to improve the use of the system, as well as the systematic reading of the process indicators, in order to obtain subsidies for the enhancement of the quality of prenatal assistance. KEY WORDS Program evaluation. Humanizing delivery. Prenatal care.

RESUMEN En esta Investigacin descriptiva, documental se tuvo como objetivo analizar los indicadores de proceso del Sistema de Informacin del Prenatal (SISPRENATAL), el el municipio de Quixad-CE. Fueron estudiados 1.544 registros de mujeres embarazadas en el perodo de 2001 a 2004. Los datos fueron recolectados de febrero a abril del 2005 en el SISPRENATAL, en el sector de Epidemiologa de la Secretara Municipal de Salud. Los resultados fueron presentados slo en una tabla y analizados a la luz de la literatura actual y tambin a partir de las experiencias de las autoras. Se verific el porcentaje creciente de mujeres embarazadas con indicador mnimo de seis consultas, todos los exmenes bsicos, test anti-VIH, inmunizacin antitetnica y consulta puerperal de 2001 a 2004, es decir, cero, 2,6, 5,68 e 21,11%, respectivamente. Es necesario, pues, una mejor utilizacin del Sistema, y tambin una lectura sistemtica de los indicadores de proceso para obtener soporte para la mejora de la calidad de la asistencia prenatal. DESCRIPTORES Evaluacin de Programas y Proyectos de Salud. Parto humanizado. Atencin prenatal.

DESCRITORES Avaliao de Programas e Projetos de Sade. Parto humanizado. Cuidado pr-natal.

Enfermeira. Especialista em Enfermagem Obsttrica. Secretaria Municipal de Sade de Quixad, CE, Brasil. giselegrangeiro2@hotmail.com Enfermeira. Professora Doutora da Universidade Federal do Cear. Integrante do Grupo de Pesquisa em Sade da Mulher. Fortaleza, CE,Brasil. albertinadiogenes@terra.com.br 3 Enfermeira. Professora Doutora da Universidade Federal do Cear. Integrante do Grupo de Pesquisa em Sade da Mulher. Fortaleza, CE, Brasil. escolpaz@yahoo.com.br
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Recebido: 31/05/2006 Ateno Pr-Natal no Municpio de Quixad-CE Aprovado: 18/05/2007 segundo indicadores de processo do sisprenatal
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INTRODUO A assistncia pr-natal compreende um conjunto de cuidados e procedimentos que visa preservar a sade da gestante e do concepto, assegurando a profilaxia e a deteco precoce das complicaes prprias da gestao e o tratamento adequado de doenas maternas pr-existentes. Tambm deve incluir orientaes sobre hbitos saudveis de vida e as modificaes resultantes da gravidez, bem como o preparo da gestante para o parto e o puerprio(1).

obsttrica e peditrica para o PHPN (Programa de Humanizao de Pr-Natal e Nascimento), possuindo Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal. Estudo realizado na Regio de Sade de Quixad afirmou que oito bitos maternos foram notificados de 1999 a 2003, no entanto, o municpio de Quixad no registrou nenhum bito no mesmo perodo(4) . O Brasil registrou, em 1998, 64,8 bitos maternos para 100.000 nascidos vivos, sendo a primeira causa de morte a sndrome hipertensiva(3). O Cear registrou, no mesmo ano, 93,3 bitos maternos para 100.000 nascidos vivos, ou seja, dados superiores mdia nacional, mantendo, tambm, como causa principal, a hipertenso induzida pela gestao (HIG). No perodo de 2000 a 2002, as quatro principais causas da morte materna, no Estado, foram a sndrome hipertensiva (42,8%), as sndromes hemorr-gicas (27,9%), as infeces puerperais (16,1%) e as complicaes do aborto (13%), causas essencialmente preven-veis, se garantida a assistncia pr-natal de qualidade (SES-CE, 2003)(5). Um outro indicador preocupante diz respeito elevada incidncia de sfilis congnita, estimada em 12 casos por 1000 nascidos vivos no SUS(5). No Brasil, o nmero de consultas de prnatal por mulher que realiza o parto no SUS vem aumentando, passando de 1,2 consultas por parto em 1995, para 5,1 consultas por parto em 2003(6). Assim, apesar da cobertura pr-natal ter melhorado consideravelmente, inclusive aps a implantao das equipes do PSF, estratgia iniciada em 1994, com os princpios e desafios apontados poca da proposio do PAISM, os ndices elevados de bitos maternos persistem, pondo em pauta a qualidade das consultas do pr-natal.

Apesar de ser uma prioridade entre as aes praticadas pelos servios de sade, marcadamente a partir de 1984, com a implantao do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM)(2), persiste a dificuldade de acesso a essa assistncia em algumas regies. A baixa qualidade da ateno prestada mulher, no ciclo grav-dico puerperal, resulta em elevadas taxas de morbidade e mortalidade materna e perinatal nas diversas esferas. Como recomendao do PAISM, os servios j deveriam desenvolver discusso permanente com a populao adstrita, especial- Apesar da Assistncia mente com as mulheres, sobre a importncia pr-natal ser uma da assistncia pr-natal, de forma a obter prioridade entre adeso das gestantes ao servio de pr-natal as aes praticadas ainda no primeiro trimestre de gravidez. Hapelos servios via preocupao com a disponibilizao de de sade, recursos humanos treinados, atendendo em rea fsica adequada e equipada com instrumarcadamente mental mnimo, apoio labo-ratorial e instrua partir de 1984, mentos de registro, proces-samento e anlicom a implantao se de dados, estruturao de um sistema de do Programa de referncia e contra-referncia a permitir asAssistncia Integral sistncia s gestantes nos trs nveis de com Sade, persiste a plexidade do sistema de sade, e avaliao dificuldade de acesso permanente das aes desenvolvidas(3).

Reconhecendo, pois, a necessidade imposta de estabelecer mecanismos que viabia assistncia em lizassem a melhoria da qualidade do acompaEm 1994, o municpio de Quixad-CE desnhamento pr-natal, o Ministrio da Sade insalgumas regies. tacou seu pioneirismo na estratgia de levar tituiu, em 1o. de junho de 2000, atravs da Poros servios de sade para mais prximo de taria GM/MS n 569/GM 2002, o Programa de onde as pessoas viviam, reordenando o modelo assistenHumanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN), que aprecial em sade e contribuindo com experincia exitosa para senta em sua formulao os objetivos de reduzir as altas a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e a imtaxas de morbidade e mortalidade materna e perinatal, amplantao do Programa Sade da Famlia (PSF). Neste conpliar o acesso ao pr-natal, estabelecer critrios para qualitexto, a ateno ao pr-natal avanou, consideravelmente, ficar as consultas e promover o vnculo entre a assistncia em cobertura, uma vez que foram implantadas 17 Equipes ambulatorial e o parto, articulando trs componentes: de Sade da Famlia (ESF), sendo oito em zona urbana e I Incentivo assistncia pr-natal no mbito do Sistema nove em zona rural, nmero que se mantm at os dias nico de Sade (SUS); II Organizao, regulao e investiatuais. Com uma populao de 74.791 habitantes, essas mentos na assistncia obsttrica e neonatal na rea hospi17 ESF correspondem a uma cobertura de 98% da populatalar; e III Instituio de nova sistemtica de pagamento da o do municpio. Nas unidades bsicas de sade so deassistncia ao parto(7). senvolvidas atividades referentes imunizao, prevenEssa proposta fez com que cada municpio retomasse o do cncer de colo do tero e deteco precoce do cncer de mama, assistncia pr-natal, acompanhamento ao a discusso sobre a ateno gestao, parto e puerprio hiper-tenso e diabtico, atendimento criana, ao adulto e em seu territrio, detectando diversas lacunas na capaao idoso e coleta sistemtica de exames laboratoriais, que cidade instalada, marcadamente com relao oferta so encaminhados para anlise no Laboratrio Central do dos exames laboratoriais, atendimento especializado Municpio. O Hospital Maternidade local a referncia para as gestantes de risco e a referncia para o parto.
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Em relao ao acompanhamento das gestantes, a Portaria estabelece, em seu Anexo I, que os servios que aderirem ao programa devero realizar, no mnimo:

MTODO Pesquisa descritiva, documental, abordando indicadores de processo da assistncia pr-natal em QuixadCE, utilizando como fonte de dados o SISPRENATAL, implantado no setor de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Sade (SMS). A pesquisa descritiva traduz um delineamento da realidade da assistncia pr-natal, descrevendo-a, analisando-a e interpretando-a(9). O referido sistema recebe informaes contidas em duas fichas: a Ficha de Cadastramento da Gestante e a Ficha de Registro Dirio dos Atendimentos da Gestante. A Ficha de Cadastramento da Gestante preenchida na primeira consulta do pr-natal pelo mdico ou enfermeiro que realiza o atendimento, anotando o nmero do cadastro no carto da gestante. Estes profissionais tambm so responsveis pelo preenchimento da Ficha de Registro Dirio de Atendimento da Gestante em todas as consultas subseqentes(8) . O SISPRENATAL elabora e disponibiliza os indicadores de processo, tomando como base de clculo a estimativa do nmero de nascidos vivos naquele municpio no mesmo ano. Porm, para a obteno do indicador de processo percentual de gestantes que foram inscritas no PHPN e realizaram a primeira consulta at o quarto ms tomado como base de clculo o nmero de gestantes existentes. Foram analisados dados relativos a 1.544 gestantes cadastras no PHPN, no perodo de 2001 a 2004. Os dados obtidos foram apresentados em tabela nica, contendo freqncia relativa, descrevendo por meio de estatstica simples os respectivos indicadores. Estes foram analisados comparativamente ano a ano e interpretados luz da literatura atual e experincias das autoras. O estudo seguiu as recomendaes estabelecidas na Resoluo n 196/96 do Ministrio da Sade, que se refere pesquisa envolvendo seres humanos(10). RESULTADOS Em 2001, foram inscritas 166 gestantes no PHPN do municpio estudado, correspondendo a 15,05% de cobertura; em 2002, 462 gestantes foram cadastradas, representando uma cobertura de 34,27% e, portanto, um incremento de mais de 100% com relao ao primeiro ano (2001); em 2003, 456 foram cadastradas (33,83% de cobertura) destacando, assim, pequena reduo com relao a 2002; e, em 2004, 460 foram inscritas no Programa, voltando a crescer o cadastramento em comparao ao ano anterior, ora representando 34,12% de cobertura. Verificou-se crescimento na porcentagem de gestantes cadastradas que realizaram, no mnimo, seis consultas de pr-natal ao longo dos anos estudados. Quando foi
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a primeira consulta pr-natal at o 4 ms da gestao; seis consultas durante o pr-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo e trs no terceiro trimestre da gestao; uma consulta no puerprio at 42 dias aps o nascimento; os exames laboratoriais mnimos (ABO-Rh, na primeira consulta; VDRL, um exame na primeira consulta e um na trigsima semana da gestao; urina tipo I, um exame na primeira consulta; glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e um na trigsima semana da gestao; Hb/Ht, na primeira consulta e testagem anti-HIV, nos municpios com populao acima de 50.000 hab.); aplicao de vacina antitetnica; atividades educativas; classificao de risco gestacional; e referncia gestao de alto risco.
Cada municpio cadastrado no PHPN recebe um incentivo de R$ 10,00 por gestante inscrita at os 120 dias de idade gestacional, R$ 40,00 relativos concluso do acompanhamento, devendo cumprir com todos os critrios estabelecidos pelo Programa e R$ 40,00 destinam-se ao hospital que realizar o parto, desde que o mesmo integre a rede de referncia para este tipo de atendimento, contida nos Termos de Adeso do municpio. Assim, para a avaliao do PHPN, foi criado o Sistema de Informao do Pr-natal (SISPRENATAL), com os objetivos de possibilitar o monitoramento do Programa pelos gestores do SUS, a partir de informao mensal efetuada pelas equipes das unidades bsicas de sade dos municpios cadastrados no Programa, e acompanhar o cumprimento dos critrios para o pagamento dos incentivos(8). O sistema gera indicadores de processo que incluem: percentual de gestantes que se inscrevera no programa e realizaram a primeira consulta at o 4 ms de gestao, em relao populao-alvo (nmero de gestantes existentes ou estimadas pelo nmero de nascidos vivos do municpio); percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pr-natal; percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de pr-natal e os exames laboratoriais preconizados; percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas de prnatal, a consulta de puerprio e os exames laboratoriais; percentual de gestantes inscritas que receberam dose imunizante da vacina antitetnica, no mnimo duas doses, durante o pr-natal; e percentual de gestantes inscritas que realizaram seis consultas no pr-natal, a consulta de puerprio e os exames bsicos, o teste anti-HIV e a dose imunizante da vacina antitetnica e outros indicadores de resultado e de impacto. Tendo em vista a magnitude da assistncia pr-natal na perspectiva do PHPN, decidiu-se pela realizao do presente estudo, que objetivou analisar os indicadores de processo da assistncia pr-natal gerados no SISPRENATAL.
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includa a varivel consulta puerperal a esse indicador, as porcentagens decaram. O percentual de gestantes que realizara, no mnimo, seis consultas de pr-natal, associado varivel realizao dos exames bsicos, mostrou-se irregular ao longo dos anos, ou seja, cresce em 2002, mostra uma queda abrupta em 2003 e volta a crescer, consideravelmente, em 2004. O percentual de gestantes que atingiu seis ou mais consultas de pr-natal, associado varivel de realizao dos exames bsicos e consulta de puerprio, apresentou-se ainda mais reduzido, revelando, porm, perfil semelhante de ascenso em 2002, acentuado declnio em 2003, e revelando crescimento em 2004.

Os dados relativos imunizao da gestante demonstraram melhoria expressiva a partir de 2002, chegando, em 2004, com 90,9% das gestantes cadastradas imunizadas. Quando foi acrescentado aos critrios, j comentados anteriormente, a realizao do exame anti-HIV, verificaram-se porcentagens ainda menores. A realizao do exame pelas gestantes, em 2001, no existiu, mantendo-se nveis baixssimos, em 2002, com 2,6% e, 2003, com 5,68%, obtendo uma discreta melhora, em 2004 para 21,11%, como visto na tabela a seguir. A Tabela 1 apresenta os indicadores de processo do SISPRENATAL referente ao perodo 2001-2004, com um nmero total de 1.544 gestantes cadastradas ao longo dos anos (n=1.544).

Tabela 1 - Indicadores de processo da ateno pr-natal, SISPRENATAL Quixad, CE - 2001-2004

Indicadores de processo Primeira consulta at o quarto ms, em relao ao nmero de nascidos vivos do municpio no perodo. No mnimo, seis consultas de pr-natal. No mnimo, seis consultas de pr-natal e a consulta de puerprio. No mnimo, seis consultas de pr-natal e todos os exames bsicos. No mnimo, seis consultas de pr-natal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos. No mnimo, duas doses de antitetnica durante o pr-natal ou dose de reforo em mulheres j imunizadas ou nenhuma dose nas mulheres com imunizao completa. No mnimo, seis consultas de pr -natal, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos, o teste anti-HIV e a imunizao antitetnica.
Fonte: Secretaria de Sade do Municpio, SISPRENATAL

2001 % 15,05 -------------

2002 % 34,27 39,84 22,08 21,09 16,88 63,03 2,6

2003 % 33,83 45,97 32,2 12,1 7,95 63,88 5,68

2004 % 34,12 64,98 37,5 52,32 22,22 90,09 21,11

DISCUSSO O reduzido cadastramento das gestantes em Quixad-CE, no ano de 2001 (15,05%), pode estar relacionado ao incio da implantao do SISPRENATAL no municpio, estando, assim, sujeito s falhas opera-cionais do sistema, dos profissionais responsveis pela assistncia ou pela alimentao do mesmo. Esse pensamento tambm pode justificar a ausncia de informaes com relao s demais variveis, no mesmo ano, o que levou a no implantao dos indicadores de processo do PHPN, como constatado a partir de uma leitura vertical da tabela. Em pesquisa realizada no territrio nacional sobre a anlise de informaes do SISPRENATAL, no perodo 20012002, os dados apontaram baixo cadastramento de mulheres em 2001 (9,3%), havendo um aumento em 2002 (28%)(11). A realidade, mostrada pela pesquisa mencionada, no difere da situao encontrada no Municpio de Quixad, que tambm apresentou baixo ndice em 2001, e, em 2002, houve um aumento no percentual de gestantes cadastradas, passando para 34,27%. Contudo, estes percentuais se mantiveram, praticamente, estveis entre 2002 (34,27%) e 2004 (34,12%), evidenciando que os valores dos indicadores estudados ainda permanecem reduzidos, indicando necessidade de esforos para aumentar a cobertura e a captao precoce das gestantes. H que se considerar o estabelecimento de uma avaliao sistemtica no municpio, de maneira a proporcionar intervenes oportunas melhoria da qualidade da ateno pr-natal. Acredita-se que uma maior capacitao dos profissionais envolvidos, tanto no cadastramento na unidade de sade quanto na digitao desses dados na SMS, so procedimentos fundamentais ao bom desenvolvimento do SISPRENATAL. O incio do pr-natal, o mais precoce possvel, objetiva fortalecer a adeso da mulher ao acompanhamento sistemtico e, assim, rastrear eventuais fatores de risco. O acompanhamento da gestante deve ter incio precoce, ter cobertura universal, ser realizado de forma peridica, estar integrado com as demais aes preventivas e cuAteno Pr-Natal no Municpio de Quixad-CE segundo indicadores de processo do sisprenatal
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rativas e observar um nmero mnimo de consultas(12). Seu sucesso depende, em grande parte, do momento em que ele se inicia e do nmero de consultas realizadas, podendo variar de acordo com o ms de incio e com as intercorrncias durante a gravidez. Em estudo realizado com 520 pacientes em uma maternidade de Juiz de Fora MG, em 2002, detectou-se que apenas 29,7% das gestantes haviam iniciado o pr-natal no primeiro trimestre, ou seja, a dificuldade de captao precoce das gestantes repete-se tambm em outros municpios(13). Estudo realizado, em um Hospital Pblico do Rio de Janeiro, revisando 118 fichas de gestantes que realizaram consulta pr-natal de janeiro a junho de 2003, identificou 42,3% de captao precoce ao acompanhamento prnatal(14). O percentual de gestantes que realizara, pelo menos, seis consultas no pr-natal, apesar de ter se mostrado baixo no universo pesquisado, superou a porcentagem nacional de 2002, em 19,84%, pois evidenciou-se que, em todo o Pas, um percentual de cerca de 20% das gestantes realizaram as seis consultas no mesmo perodo(11). A realizao das seis consultas durante o pr-natal seria o mnimo necessrio para garantir no somente o acompanhamento dos parmetros que avaliam a evoluo da gestao e a deteco de fatores de risco e agravos que podero surgir, mas, de igual importncia, estabelecer vnculo com as gestantes e sua famlia, no sentido de bem preparla para o parto e o puerprio, de maneira a vivenci-los com autonomia e segurana. No puerprio, podem ocorrer diversas alteraes na sade da me e do recm-nascido, principalmente se, no perodo gestacional, forem evidenciadas complicaes ou se no houve uma boa cobertura de consultas. A consulta puerperal serve para o estabelecimento de condutas que garantam o adequado intervalo interpartal, que protege a mulher e melhora os resultados perinatais, com a orientao para a introduo de mtodo contraceptivo, assim como a avaliao que permita detectar importantes alteraes, como a anemia, estado depressivo e dificuldades relacionadas ao aleitamento materno. A incluso da consulta puerperal, como ao extensiva e integradora do acompanhamento pr-natal, vem sendo incentivada com vigor desde a implantao do PAISM, em 1984, com a meta de se garantir uma assistncia de qualidade s mulheres(2). Todavia, percentuais baixos de gestantes esto tendo esse direito assegurado. Um estudo(15) defende ser de extrema necessidade a realizao de no mnimo uma consulta puerperal, com at 42 dias aps o nascimento, conforme preconiza o Ministrio da Sade, considerando-a indispensvel deteco de intercorrncias obsttricas e ginecolgicas, bem como para fornecer informaes relevantes sobre os cuidados que a mulher deve tomar consigo e com o recm-nascido, como orientaes sobre a amamentao, contracepo e sexualidade. O indicador de consulta puerperal, neste estudo, demonstrou deficincia importante no registro.
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Os exames laboratoriais bsicos so imprescindveis no acompanhamento pr-natal, uma vez que complementam a anlise dos dados clnicos e obsttricos, favorecendo a adoo de diagnsticos e as condutas adotadas com relao aos mesmos. Neste estudo, revelou-se que somente metade das gestantes inseridas no servio de pr-natal tem acesso aos exames. enfatizado que, no decorrer da fase de adeso dos municpios ao PHPN,
muitos se surpreenderam ao estimar as necessidades anuais de exames laboratoriais para atender s gestantes (informao obrigatria para o termo de adeso ao PHPN), pois estas respondiam por quase toda quota de exames disponibilizados pelo SUS naquela cidade(16).

Portanto, h uma lacuna na oferta de servios laboratoriais que precisa de investimentos em todas as esferas de governo para ser superada. Para avaliar adequadamente a condio vacinal da gestante, necessrio o registro de imunidade anterior gestao atual, para assim, tomar uma conduta correta. Apesar de a vacinao antitetnica estar disponvel em, praticamente, todos os servios de sade, ainda existem mulheres que no recebem nenhuma dose de vacina e um nmero importante que no corretamente imunizado. Embora os casos de ttano neonatal tenham declinado nos ltimos anos, em todas as regies, principalmente pelo aumento da cobertura hospitalar ao parto e da vacinao sistemtica de gestantes e mulheres em idade frtil, necessrio o investimento contnuo na melhor cobertura vacinal(3). Nenhum caso de ttano neonatal registrado em Quixad, desde o ano 2000 at o perodo deste estudo. Com o aumento da imunizao antitetnica no pr-natal, a partir de 2002, chegando a 90,09% em 2004, espera-se que as equipes do PSF atinjam 100% das mulheres cadastradas e, assim, mantenha-se a ausncia de casos, definitivamente, no municpio. Apesar de o indicador que associa o teste anti-HIV ter mostrado aumento progressivo, ao longo do perodo estudado, a cobertura do exame muito baixa. Dentre as falhas de deteco da infeco pelo HIV durante a gestao, destacam-se a ausncia ou incio tardio do acompanhamento pr-natal, sem tempo para obter o resultado da sorologia para o HIV e a devida interveno; atendimento pr-natal sem solicitao do teste anti-HIV; atendimento pr-natal com solicitao do teste anti-HIV, mas sem resultado do exame laboratorial em tempo hbil ou extravio do exame(17) . Essas afirmativas corroboram com a realidade do municpio estudado, acrescentando-se o fato de que o exame anti-HIV ofertado gestante, contudo, ela no tem obrigatoriedade em faz-lo. Em pesquisa realizada com 138 grvidas infectadas pelo HIV, no municpio de Fortaleza-CE, no perodo de 1999 2001, foi identificado, aps o cruzamento de todos os bancos de dados empregados no estudo, que 35,5% j sabiam do seu status sorolgico antes da gestao, 48,6% souberam durante o pr-natal, ao passo que 4,3% descoRev Esc Enferm USP 2008; 42(1):105-11. www.ee.usp.br/reeusp/

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briram-se infectadas pelo HIV durante o parto e 11,6% aps o parto ou pelo diagnstico da criana. Desse total, 7,2% das mulheres no freqentaram servios de pr-natal e 13,8% dos casos no apresentavam informao sobre pr-natal(18). Faz-se necessria uma poltica conjunta das trs esferas do poder pblico comprometida, verdadeiramente, com melhores indicadores da sade materna e perinatal. Na leitura dos indicadores da pesquisa, fica visvel que, medida que so somadas as variveis de avaliao de processo do PHPN, os percentuais diminuem, indicando que a realizao do conjunto, e no das atividades isoladas, o maior desafio na implementao de uma ateno pr-natal satisfatria. da competncia da Secretaria de Sade do Estado em articulao com as secretarias municipais de sade definir um sistema estadual/regional de assistncia obsttrica e neonatal que contemple aes voltadas para a ateno bsica, ateno ambulatorial especializada, bem como a assistncia hospitalar obsttrica e neonatal de referncia para diagnstico, a ateno ambulatorial gestao de alto risco e a assistncia ao parto de baixo e alto risco. s secretarias municipais de sade compete controlar o cadastro de suas gestantes, garantir assistncia prnatal e puerperal, segundo as recomendaes do PHPN e as necessidades das gestantes, garantir laboratrio para a realizao dos exames bsicos e o acesso aos exames complementares necessrios, mediante programao pactuada integrada regional. Portanto, dever do Estado e dos municpios, amparados pelo Governo Federal, a implementao de uma assistncia pr-natal de qualidade, assegurando uma maternidade segura para me e filho. CONCLUSO

mente na Ficha de Registro Dirio do Atendimento Gestante as consultas realizadas, os exames laboratoriais referentes ao primeiro e terceiro trimestres gestacionais, o anti-HIV e a dose imunizante da vacina antitetnica, bem como a consulta puerperal. Caso os dados no estejam sendo repassados de forma criteriosa Secretaria de Sade do Municpio, os resultados disponveis podem no ser fidedignos por estarem subestimados. necessrio, pois, a capacitao de profissionais e demais funcionrios envolvidos com o SISPRENATAL, com o intuito de gerar alimentao e monitorizao adequadas do sistema acerca do acompanhamento pr-natal. Os dados do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM)(20) evidenciam que no perodo de 2000 a 2005 no houve bito materno no Municpio de Quixad. Quanto mortalidade perinatal no ano de 2000-2005, o SIM registra, ainda, que antes da implantao do Programa, em 2000, foram registrados 26 bitos, enquanto que, em 2005, ocorreram 13 bitos perinatais. Esta diminuio na ocorrncia de bitos perinatais pode sinalizar que o PHPN possa estar contribuindo para diminuir a mortalidade perinatal no municpio. Os dados deste estudo, porm no permitem realizar tal assertiva. Sendo o SISPRENATAL um sistema descentralizado, todo gestor, em seu municpio, utilizando as informaes geradas, poder perceber os avanos e os desafios do PHPN. O monitoramento dos indicadores de processo constitui medida fundamental para melhorar a qualidade dos servios oferecidos, porque a identificao dos problemas mobiliza para a tomada de deciso e o processo de mudanas. Entretanto, a fora fundamental para a concretizao das melhorias est no compromisso poltico com as premissas do PHPN e, principalmente, com as gestantes. Apesar dos obstculos a serem suplantados quanto alimentao e monitorizao do SISPRENATAL, este proporciona oportunidades para gestores, profissionais de sade e usurias analisarem a assistncia prestada s gestantes. Os profissionais de sade, na funo de cuidadores, devem refletir acerca da humanizao da assistncia pr-natal, que requer, antes de tudo, o cumprimento dos procedimentos bsicos preconizados pelo PHPN. Por outro lado, imperativo o estabelecimento de um relacionamento de confiana com a clientela para prevenir, detectar e controlar agravos na gestao e no puerprio, garantindo o direito fundamental da mulher no exerccio da maternidade segura.

Considerando que vrios fatores contribuem para a mortalidade materna, deve-se planejar estratgias eficazes com enfoque abrangente, baseado em um modelo de ateno primria de sade(19). O SISPRENATAL, apesar de apresentar indicadores de sade importantes para analisar a assistncia pr-natal prestada, tambm possui suas limitaes. Depende basicamente do que informado pelos mdicos ou enfermeiros, os quais registram mensal-

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Correspondncia: Municpio de Quixad-CE Digenes Ateno Pr-Natal no Maria Albertina Rocha Rua Rubi, 112 - Parquelndia do sisprenatal segundo indicadores de processo Grangeiro GR, Digenes MAR, Moura ERF CEP 60455-690 - Fortaleza, CE, Brasil

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