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SCHEMA THERAPY

La terapia cognitivo-comportamentale
integrata per i disturbi della personalit
jeffrey e. young janet s. klosko marjorie e. weishaar
Edizione italiana a cura di Alessandra Carrozza, Nicola Marsigli e Gabriele Melli
ECLIPSI
Traduzione italiana di:
Schema Therapy
Traduzione: Elena Paoli
Cura: Alessandra Carrozza, Nicola Marsigli, Gabriele Melli
Editing: Enza Ricciardi
Videoimpaginazione: Camilla Romoli
Copyright 2003 The Guilford Press
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per tutti i paesi.
SOMMARIO
1. Schema Therapy: il modello teorico 1
2. La fase di assessment e psicoeducazione 69
3. Le strategie cognitive 101
4. Le tecniche esperenziali 121
5 Il cambiamento dei comportamenti disfunzionali 159
6. La relazione terapeutica 193
7. Unastrategiaspecifcaperognischema 227
8. Strategie dintervento sui mode (mode work) 305
9. Schema Therapy per il Disturbo Borderline
di Personalit 341
10. Schema Therapy per il Disturbo Narcisistico
di Personalit 415
Bibliografa 469
Appendice 475
La terapia cognitiva nasce negli anni 60 con il lavoro di A.T. Beck e di A. Ellis
che giungono alla formulazione di una teoria ed una pratica clinica fondata sulla
modifcazionedeipensieridisfunzionali,neilorocontenutienellemodalitorga-
nizzative, come il punto focale dellintervento psicoterapico.
Inizialmente, questo approccio viene utilizzato per il trattamento dei disturbi
depressivi e dei disturbi dansia; successivamente, le dimostrazioni di effcacia
portano allo sviluppo di nuovi protocolli di intervento, imponendo, nel corso
degli anni, la terapia cognitivo-comportamentale come trattamento preferenziale
per i pi comuni disturbi di Asse I.
Negli ultimi decenni linteresse della terapia cognitiva si rivolto verso larea
dei disturbi di personalit, da sempre terreno delle terapie di derivazione psico-
dinamica. Ancora una volta Beck, insieme ad Arthur Freeman, a proporre un
protocollo di intervento, una forma di terapia cognitiva pi articolata e mirata
per ciascun cluster di disturbo di personalit. Da allora sono stati prodotti diversi
protocolli clinici per trattare i pazienti con disturbi di Asse II, differenti modelli
chehannoanalizzatoestudiatoladiffcoltelacomplessitdeltrattamentodei
pazienti diffcili,come il modello dialettico-comportamentaledi M. Linehan, la
terapia metacognitiva-interpersonale di A. Semerari e collaboratori o lapproccio
cognitivo-evoluzionista proposto da G. Liotti e colleghi.
Negli ultimi anni, le tecniche cognitive e comportamentali sono state integrate
constrategiedialettiche,fnalizzateallaccettazione,allavalidazioneedallaregola-
zione delle emozioni, con attenzione al potenziamento delle abilit metacognitive
delpaziente,alfnedipotermodifcarelaqualitdellesuerelazioniinterpersonali,
oltre alla sua capacit di adattamento.
Fra le nuove proposte, la Schema Therapy di Jeffrey Young si presenta come
un approccio sistematico, organizzato e metodico per il trattamento dei pazienti
con disturbi della personalit o con una grande resistenza al cambiamento, che
colma alcune lacune del modello cognitivista attraverso lintegrazione di contri-
buti derivati da altre teorie, come la teoria dellattaccamento, la teoria della Ge-
stalt, quella psicodinamica e il comportamentismo.
Nellospecifco,comeillettorepotrcogliere,nellaSchemaTherapylattenzio-
ne per relazione terapeutica, tema spesso sottovalutato o addirittura dimenticato
dalla terapia cognitivo-comportamentale, acquisisce un peso strategico fondamen-
tale; inoltre, viene dato particolare peso alle tecniche immaginative ed esperienziali,
sottolineando il valore terapeutico delle esperienze di correzione emotiva.
PREFAZIONE
ALLEDIZIONE ITALIANA
Vl Schema Therapy
Assunto fondamentale della Schema Therapy che ciascun essere umano ha,
fndallinfanzia,deibisognifondamentali(comeadesempioilbisognodisentirsi
protetto, accudito, contenuto), che richiedono una naturale soddisfazione. Se nel-
lambiente evolutivo ci mancato in modo continuativo, il bambino sperimenta
limpossibilit di soddisfare i propri normali bisogni e sviluppa una valutazione
negativa di s e dellaltro. in questo contesto che si sviluppano gli Schemi Mala-
dattivi Precoci, che condizioneranno nel tempo lo sviluppo relazionale.
Questi Schemi, fortemente radicati e stabili, sono i fattori di mantenimento
deldisturboneipazientidiffciliecondisturbidellapersonalit.
Lobiettivo terapeutico della Schema Therapy quello di rendere consapevole
il paziente dellesistenza e del funzionamento di questi schemi e di aiutarlo a tro-
varestrategiedicopingpieffcaciperriuscireasoddisfareipropribisogni.
Gli autori, inoltre, hanno proposto un intervento pi complesso per trattare i
pazienti pi gravi, come quelli affetti da Disturbo Borderline o Narcisistico di Perso-
nalit. Questo tipo intervento, che il lettore trover ben descritto nellultima parte del
manuale, suggerito quando il paziente presenta repentini cambiamenti emotivi e un
numerodischemimoltoelevato,cherendonodiffcileillavorosulsingoloschema.
In questo caso il modello che propongono si basa sul concetto di Mode - forse il
concetto pi innovativo di questo nuovo approccio - inteso come linsieme degli stati
emotivi e degli stili di coping attivi in un individuo in un determinato momento.
Abbiamo deciso di tradurre questo manuale e di seguirne personalmente la cu-
ratela perch riteniamo che lapproccio di Young e collaboratori offra un contributo
signifcativo, anche se non esaustivo, al trattamento dei disturbi di personalit in
unottica prevalentemente cognitivo-comportamentale. Pensiamo, comunque, che
il trattamento dei pazienti gravi non possa prescindere da un certo eclettismo tera-
peutico e che, di conseguenza, ogni manuale strutturato abbia i suoi grossi limiti.
Apprezzando enormemente e utilizzando ogni giorno le strategie per il tratta-
mento dei disturbi di personalit proposte dai ricercatori, italiani e non, sopra citati,
il nostro auspicio non quello di promuovere in Italia un approccio terapeutico ri-
voluzionario o migliore di altri, quanto di mettere a disposizione dei colleghi ulterio-
ristrategiechepossonorisultareutiliquandosihaachefareconqueicasidiffcilidi
fronteaiqualiqualunquetecnicaterapeuticanonsembramaiabbastanzaeffcace.
Ci auguriamo, quindi, che questo nostro contributo possa essere utile a tutti
quelli che, come noi, pur avendo una formazione cognitivo-comportamentale, si
cimentano nellimpegnativo lavoro terapeutico con i pazienti gravi.
Alessandra Carrozza
Nicola Marsigli
Gabriele Melli
Istituto di Psicologia e Psicoterapia Comportamentale e Cognitiva, IPSICO, Firenze
GLI AUTORI
Jeffrey E. Young, PhD. Docente di psichiatria presso la Columbia Universi-
ty; il fondatore e il direttore del Cognitive Therapy Center di New York e del
Connecticut oltre che dello Schema Therapy Institute (institute@schematherapy.
com). Tiene conferenze sulla terapia cognitiva e sulla Schema Therapy da oltre
ventanni a livello internazionale; ha formato migliaia di professionisti che ope-
rano nel campo della salute mentale ed ampiamente apprezzato per le capacit
dimostrate nellinsegnamento.
Young il fondatore della Schema Therapy, nuovo approccio terapeutico in-
tegrato per il trattamento dei disturbi di personalit e per i pazienti che mostrano
maggiore resistenza alle terapie tradizionali; inoltre autore di numerose pubbli-
cazioni, tra le quali i due importanti volumi Cognitive Therapy for Personality
Disorders: A Schema-Focused Approach, un manuale per gli operatori del set-
tore, e Reinventa la tua vita, un libro a carattere divulgativo, che ha ottenuto un
notevole successo tra il grande pubblico, di cui Janet S. Klosko co-autrice. Young
ricercatore sulla terapia cognitiva e sulla Schema Therapy e ha lavorato a molti
progetti di ricerca, tra i quali il Collaborative Study of Depression, promosso dal
National Institute of Mental Health; in ambito editoriale collabora alle seguenti
riviste: Cognitive Therapy and Research e Cognitive and Behavioral Practice.
Janet S. Klosko, PhD. co-direttrice del Cognitive Therapy Center di Long
Island a Great Neck, New York e psicoterapeuta presso lo Schema Therapy Insti-
tute di Manhattan e il Woodstock Womens Health di Woodstock, New York. Ha
conseguito il titolo di dottore di ricerca in psicologia clinica alla State University
of New York (SUNY) ad Albany, New York, e ha svolto il tirocinio alla Brown
University Medical School. Durante la sua permanenza alla SUNY, ha svolto atti-
vit clinica e di ricerca per il trattamento dei disturbi dansia sotto la supervisione
del dr. Davide H. Barlow. Ha ricevuto lAlbany Award for Excellence in Research
e il Dissertation Award in Clinical Psichology as a Science dallAmerican Psicho-
logical Association Section. autrice di numerose pubblicazioni accademiche
e co-autrice, insieme a William Sanderson, del volume Trattamento cognitivo-
comportamentale della depressione e del popolare libro di auto-aiuto Rein-
venta la tua vita, insieme a Jeffrey E. Young. La dott.ssa Klosko ha conseguito
inoltre una laurea specialistica in letteratura inglese.
Marjorie E. Weishaar, PhD. Professore di psichiatria e comportamento
umano alla Brown University Medical School, dove ha ricevuto ben due premi
Vlll Schema Therapy
per linsegnamento, insegna terapia cognitiva a medici e psicologi. Laureata alla
University of Pennsylvania, ha conseguito tre lauree specialistiche alla Pennsyl-
vania State University; si specializzata in terapia cognitiva con Aaron T. Beck e
in Schema Therapy con Jeffrey E. Young. autrice di Aaron T. Beck, un libro
sulla terapia cognitiva e sul suo fondatore, recentemente tradotto in cinese. La
dott.ssa Weishaar tiene regolarmente conferenze, autrice di numerosi articoli
e capitoli di volumi di terapia cognitiva e, in particolare, sul rischio di suicidio.
Attualmente, svolge attivit clinica come libera professionista a Providence, nel
Rhode Island.
PREFAZIONE
Perquantorisultidiffciledacredere,sonogitrascorsinoveannidallapubbli-
cazione del nostro primo volume sulla Schema Therapy. Nel corso dellultimo de-
cennio, linteresse per il nostro modello terapeutico andato man mano crescendo
e consolidandosi. Molti colleghi negli anni ci hanno rivolto la stessa domanda:
Quando pubblicherete un manuale aggiornato ed esaustivo sulla Schema The-
rapy?. Con un certo imbarazzo, eravamo costretti ad ammettere che non aveva-
mo ancora trovato il tempo per intraprendere un progetto cos impegnativo.
Nonostantelediffcoltiniziali,dopotreannidiintensolavorosiamofnal-
mente riusciti a portare a termine quella che ci auguriamo possa diventare una vera
e propria bibbia per tutti coloro che praticano la Schema Therapy. Per rendere
il nostro lavoro il pi esaustivo possibile, abbiamo inserito tutti gli aggiornamenti
e gli approfondimenti degli ultimi anni, il nostro modello concettuale revisionato
e una descrizione dettagliata delle varie strategie terapeutiche; abbiamo inoltre
presentato numerosi casi clinici insieme ad alcuni dialoghi estratti dalle sedute. In
particolare, ci siamo dedicati alla stesura di due capitoli che descrivessero in ma-
nieradettagliataunprotocolloterapeuticopiampio,specifcamentesviluppato
per il trattamento dei disturbi borderline e narcisistico di personalit.
Negliultimianni,sisonoverifcatimolticambiamentinelcampodellasalute
mentale e molti di essi hanno avuto un impatto profondo sulla Schema Therapy.
La crescente insoddisfazione dei clinici di vario orientamento per i limiti dei pro-
tocolli terapeutici tradizionali andata di pari passo ad un crescente interesse per
lo sviluppo di modelli nuovi, il cui obiettivo fosse quello di integrare i diversi ap-
procci terapeutici. La Schema Therapy stata uno dei primi approcci a muoversi
in questa direzione ed riuscita ad attrarre molti dei professionisti, dei clinici e
dei ricercatori che erano alla ricerca di una legittimazione, cos come di una guida,
perandareoltreiconfnideimodelliterapeuticiesistenti.
Un chiaro indicatore del crescente interesse che i clinici nutrono nei confronti
della Schema Therapy la diffusione capillare che lo Young Schema Question-
naire (YSQ) ha riscontrato a livello internazionale; il questionario, impiegato nella
pratica clinica e nella ricerca, gi stato tradotto in spagnolo, greco, olandese,
francese,giapponese,norvegese,tedescoefnlandese,percitaresoltantoalcuni
dei paesi nei quali la Schema Therapy viene praticata.
Unaltroimportantesegnaleilsuccessocheiduevolumifnorapubblicati
sullargomento continuano ad avere a distanza di dieci anni dalla prima uscita:
Cognitive Therapy for Personal Disorders: A Schema Focused Approach, at-
tualmente alla terza edizione, e Reinventa la tua vita, un manuale di auto-aiuto
Schema Therapy
che ha venduto pi di 125.000 copie, stato tradotto in svariate lingue ed ancora
disponibile sugli scaffali delle principali librerie.
Nel corso dellultimo decennio, gli ambiti di applicazione della Schema The-
rapy si sono moltiplicati: oltre che per i disturbi di personalit, essa viene impiega-
ta nel trattamento di una vasta gamma di problematiche cliniche, fra cui i disturbi
depressivi cronici, i traumi infantili, gli atti criminali, i disturbi alimentari, la tera-
pia di coppia e la prevenzione della ricaduta nellabuso da sostanze. Inoltre, viene
spesso utilizzata per lavorare sui tratti patologici di personalit predisponenti o
sottostanti ai disturbi di Asse I.
Unaltra importante evoluzione stata raggiunta con lo sviluppo di diversi ap-
procci basati sullintegrazione tra la Schema Therapy e le pratiche meditative. Su
come sia possibile combinare la Schema Therapy con la Mindfulness o con altre
pratiche tradizionali di derivazione religiosa sono gi stati pubblicati tre volumi:
Alchimia emotiva di Tara Bennett-Goleman, Praying Through Our Lifetraps:
A Psycho-Spiritual Path to Freedom di John Cecero e The Myth of More di
Joseph Novello.
Un ostacolo allo sviluppo della Schema Therapy si invece avuto in seguito
allaumento, negli Stati Uniti, dei programmi di contenimento dei costi per il trat-
tamento dei disturbi di personalit. Per i clinici e per i ricercatori che lavorano in
questoambitodiventatosemprepidiffcileottenereirimborsidalleassicura-
zionieavereaccessoaifnanziamentiperiprogrammidiricerca,poichiltempo
necessario per il trattamento dei disturbi di Asse II mediamente pi lungo di
quello previsto dai protocolli terapeutici tradizionali. Per questo, gli Stati Uniti si
trovano adesso in netto svantaggio rispetto a molti altri paesi sia per la promozio-
ne della ricerca sia per il trattamento dei disturbi di personalit.
Iltagliodeifnanziamenti,infatti,hapostounfrenoallaricerca,ostacolando
fortementelosviluppodivalidistudidieffcaciarivoltiallindaginedeltrattamen-
to dei disturbi di personalit (unimportante eccezione rappresentata dallap-
proccio comportamentale dialettico sviluppato da Marsha Linehan per il tratta-
mento del disturbo borderline di personalit). Questo ha comportato anche per
noi delle notevoli diffcolt, impedendoci di ottenere i fnanziamenti necessari
per portare avanti progetti di ricerca in grado di fornire evidenze empiriche alla
Schema Therapy.
Per questo motivo, recentemente ci siamo rivolti ad altri paesi, per poter svi-
luppare questo ambito di ricerca che riteniamo fondamentale. In particolare,
guardiamoconsperanzaadunostudiodieffcacia,direttodaArnoudArntz,che
sta per giungere al termine nei Paesi Bassi. Si tratta di uno studio multicentrico,
condotto su vasta scala, che mette a confronto la Schema Therapy con lapproc-
cio sviluppato da Otto Kernberg per il trattamento del Disturbo Borderline di
Personalit e del quale attendiamo con ansia i risultati.
Nel primo capitolo il lettore che non ha familiarit con la Schema Therapy
pu trovare una sintesi dei principali vantaggi che questo approccio terapeutico
X
Xl
offre rispetto alle terapie cognitivo-comportamentali tradizionali. Innanzitutto,
rispetto alla maggior parte dei protocolli standard, la Schema Therapy presenta
un modello teorico e terapeutico pi articolato, che amplia ed integra elementi
mutuati da vari approcci, quali la terapia cognitivo-comportamentale, le teorie
psicodinamiche, la teoria dellattaccamento e quella della Gestalt. Inoltre, anche
se gli elementi della terapia cognitivo-comportamentale sono alla base della Sche-
ma Therapy, il cambiamento emotivo, le tecniche esperienziali e la relazione tera-
peutica rivestono un ruolo altrettanto importante.
Il modello degli schemi da un lato dotato di una apparente semplicit, dallal-
tro possiede aspetti pi profondi e molto complessi; questa sua versatilit facilita
lapproccio e la comprensione sia del terapeuta che del paziente. Anche se il suo
modello teorico si fonda, come abbiamo detto, su concetti complessi che spesso,
in altri approcci terapeutici, risultano poco comprensibili o addirittura confusivi
per il paziente, la Schema Therapy ha il merito di esplicitarli in maniera chiara e
comprensibile, mantenendo limmediatezza della terapia cognitivo-comportamen-
tale (TCC), senza dover rinunciare alla complessit delle teorie psicodinamiche.
La Schema Therapy fa proprie due caratteristiche fondamentali della TCC:
strutturata e sistematica allo stesso tempo. Il terapeuta si attiene alle procedure
di assessment e di trattamento descritte. La fase di valutazione include la som-
ministrazione di una serie di questionari volti a misurare leventuale presenza di
schemi e di stili di coping. La terapia attiva e direttiva, non limitandosi a pro-
muovere linsight ma cercando di ottenere il cambiamento cognitivo, emotivo,
interpersonaleecomportamentale.LaSchemaTherapysidimostrataeffcace,
oltre che nella terapia individuale, anche nella terapia di coppia, per aiutare en-
trambi i partner a riconoscere e contrastare i propri schemi.
Un altro vantaggio della Schema Therapy consiste nel suo elevato livello di
specifcit.Nonsolodefnisceschemi,stilidicopingemodespecifci,maforni-
sce anche strategie dettagliate per i singoli schemi, fornendo per ciascuno di essi
indicazioni dettagliate circa la pi appropriata forma di intervento. Anche per
quanto riguarda la relazione terapeutica, la Schema Therapy fornisce un metodo
semplice e lineare che consente al terapeuta di utilizzarla per comprendere le dif-
fcoltdelpazienteelavorarcisopra.compitodelterapeuta,atalescopo,mo-
nitorare, nel corso delle sedute, anche lattivazione dei propri schemi, dei propri
stili di coping e dei propri mode.
Inoltre, la Schema Therapy si distingue per un altro aspetto, probabilmen-
te il pi importante: rispetto alle psicoterapie tradizionali la sua impostazione
decisamente pi orientata al paziente. Essa tende a normalizzare piuttosto che
a patologizzare i disturbi psicologici. Tutti noi sviluppiamo degli schemi, degli
stili di coping e dei mode; lunica differenza che queste caratteristiche sono
piaccentuateerigideneisoggetticlinici.Infne,lapprocciodellaSchemaThe-
rapy empatico e rispettoso nei confronti dei pazienti, soprattutto di quelli pi
gravi e, in particolare, di quelli affetti da Disturbo Borderline di Personalit, ai
Prefazione
Xll Schema Therapy
quali spesso viene riservato un trattamento decisamente poco empatico, per non
dire rimproverante, nel contesto delle terapie tradizionali. Gli stessi concetti di
confronto empatico e parziale reparenting inducono i terapeuti a sviluppare
un atteggiamento accudente nei confronti del paziente. Lavorare sui mode,
inoltre, facilita il processo di confronto, permettendo al terapeuta di contrastare
con forza i comportamenti rigidi e disfunzionali del paziente, senza per questo
compromettere lalleanza terapeutica.
Per concludere, stato dato particolare rilievo ad alcuni degli sviluppi che han-
no interessato la Schema Therapy negli ultimi dieci anni: innanzitutto, abbiamo
incluso la nuova lista degli Schemi Maladattivi Precoci, revisionata ed ampliata
fnoacomprenderne18,suddivisiincinquedomini.Abbiamo,inoltre,sviluppato
due nuovi protocolli terapeutici comprensivi di strategie dettagliate per i Disturbi
Borderline e Narcisistico di Personalit. Questi protocolli ampliano e integrano la
Schema Therapy, soprattutto attraverso lutilizzo del nuovo concetto di mode.
Abbiamo,infne,postounamaggioreenfasisuglistilidicoping,inparticolaresu
quelli di evitamento e di ipercompensazione, e sul processo di cambiamento dei
comportamentidisfunzionalivoltoamodifcarli.Loscopoquellodiaiutareil
paziente a sostituire i propri stili di coping disadattivi con altri pi funzionali, che
gli permettano di soddisfare i propri bisogni emotivi di base.
Con la pratica clinica e il maturare della nostra esperienza, il parziale reparen-
ting ha assunto un ruolo sempre pi importante nella terapia, in particolare per
quanto riguarda il trattamento dei pazienti pi gravi. Per questo motivo, riteniamo
fondamentale che il terapeuta cerchi di soddisfare, ovviamente entro i limiti della
relazione terapeutica, i bisogni che il paziente non ha potuto soddisfare durante
linfanzia. Con il passare del tempo, si posta maggiore enfasi anche sugli schemi
e sugli stili di coping del terapeuta, soprattutto nel contesto della relazione tera-
peutica.
Ci auguriamo che questo manuale possa offrire al clinico una prospettiva nuo-
vaperaffrontareipazientipidiffciliecheilnostroapproccioterapeuticopossa
darerisultatisignifcativiconipazientipigravieproblematici,periqualistato
appositamente sviluppato.
RINGRAZIAMENTI
Gli autori
Desideriamo ringraziare tutti i collaboratori della Guilford Press per aver-
ci sostenuto in questo lungo e impegnativo percorso: Kitty Moore, il direttore
editoriale, per i suoi preziosi consigli e per averci guidato nella progettazione del
volume; il direttore di produzione, Anna Nelson, per aver supervisionato le varie
fasi di produzione con tanta professionalit e disponibilit; Elaine Kehoe, per il
suoaccuratolavorodiediting;e,infne,tuttolostaff,peraverciseguitoesoste-
nuto in tutte le fasi di realizzazione.
In particolare, ringraziamo il dr. George Lockwood, che ci ha fornito nu-
merosi chiarimenti e riferimenti storici sui vari approcci psicoanalitici e al quale
dobbiamo la maggior parte del materiale sulle altre psicoterapie presentato nel
primo capitolo. Lavorare con lui stata unesperienza estremamente stimolante,
che speriamo di poter ripetere in futuro.
Siamo, inoltre, riconoscenti a tutto lo staff dello Schema Therapy Institute di
Manhattan e, in particolare, a Nancy Ribeiro e Sylvia Tamm. Il loro impegno e la
loroaffdabilitcihannodatoilcoraggioelaserenitdiportareavantiilnostro
progetto.
Infne,ringraziamoinostripazienti,checihannodimostratocomesiapossi-
biletrasformareanchelerealtpidiffciliinmomentidisperanzaedesperienze
di recupero.
Jeffrey E. Young
Sono molte le persone che desidero ringraziare per il prezioso contributo ed
il sostegno che mi hanno dato, sia nello sviluppo della Schema Therapy, sia nella
stesura di questo libro.
Sono grato ai miei amici pi cari per laffetto e la disponibilit dimostratemi
nel corso degli ultimi anni e per il ruolo fondamentale che hanno avuto nel-
lelaborazione di questo approccio terapeutico. Sono stati come una famiglia per Sono stati come una famiglia per
me: Wendy Behary, Pierre Cousineau, Cathy Flanagan, Vivian Francesco, George
Lockwood, Marty Slogane, Bob Sternberg, Will Swift, Dick e Diane Wattenmaker
e William Zangwill.
Ringrazio i miei colleghi, che hanno contribuito in vari modi a sviluppare la
Schema Therapy, sia negli Stati Uniti che in altri paesi: Arnoud Arntz, Sam Ball,
Jordi Cid, Michael First, Vartouhi Ohanian, Bill Sanderson, Glenn Walzer e Da-
vid Weinberger.
Ringrazio Nancy Ribeiro, la mia assistente amministrativa, per la devozione
XlV Schema Therapy
dimostrata nella realizzazione del progetto e per aver saputo sopportare le mie
stranezze giorno dopo giorno.
Grazie a mio padre, che con il suo amore incondizionato mi ha fornito un
ottimo modello di accudimento e riaccudimento.
Infne,graziealmiomentore,TimBeck,chestatosiaunamico,siaunagui-
dafndalliniziodellamiacarriera.
Janet S. Klosko
Oltre alle persone gi citate, vorrei ringraziare tutti i miei colleghi per lap-
poggio che mi hanno saputo dare. In particolare, sono grata a Jayne Rygh, Ken In particolare, sono grata a Jayne Rygh, Ken
Appelbaum, David Bricker, William Sanderson e Jenna Smith. Desidero inoltre Desidero inoltre
ringraziare la mia famiglia e i miei amici, in particolare Michael e Molly, per aver
costituito la base sicura sulla quale ho potuto costruire la mia carriera.
Marjorie E. Weishaar
Ringrazio i miei professori, in particolare Aaron T. Beck, per i loro saggi con-
sigli e la loro guida. Grazie ai miei colleghi e ai miei studenti per limportante
contributo che mi hanno dato e grazie a tutti i membri della mia famiglia per
lottimismo, lonest e lamore incondizionato che mi hanno dimostrato.

1
SCHEMA THERAPY:
IL MODELLO TEORICO
La Schema Therapy, sviluppata da Young (1990-1999) e colleghi, consiste in
un modello teorico e in un approccio terapeutico innovativo e articolato che inte-
gra e amplia la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e le teorie su cui essa si
basa, prendendo spunto da diversi altri modelli teorici, quali la teoria dellattacca-
mento, la teoria costruttivista, la scuola psicoanalitica e quella della Gestalt.
Questo approccio terapeutico rivolto in particolare ai pazienti affetti da pro-
blematiche psicologiche ben radicate, considerati casi diffcili da trattare. Evi-
denzeclinichedimostranocomelaSchemaTherapysiauntrattamentoeffcace
per i disturbi di personalit e per quei tratti patologici di personalit che spesso
costituiscono un fattore di mantenimento della sintomatologia di Asse I.
DALLA CBT ALLA SCHEMA THERAPY
Alcune considerazioni sulla CBT
1
sono utili per capire limportanza che ha
avuto per Young lo sviluppo della Schema Therapy.
I progressi nella ricerca e nella terapia hanno consentito di sviluppare protocolli di
trattamento soddisfacenti per la maggior parte dei disturbi di Asse I; si tratta di terapie
brevi (in media 20 sedute) che mirano alla riduzione della sintomatologia, allo sviluppo
dialcuneabiliteallarisoluzionedelleproblematichecheaffiggonoilpaziente.
1
In questa sede, il termine terapia cognitivo-comportamentale si riferisce a svariati protocolli elaborati da Beck (Beck,
Rush, Shaw e Emery, 1979), Barlow (Crasse, Barlow e Meadows, 2000) ed altri autori per trattare i disturbi di
Asse I. In ambito cognitivo-comportamentale, alcuni terapeuti hanno modifcato i protocolli standard per adattarli ai
casi diffcili, sviluppando modelli compatibili con la Schema Therapy (Beck, Freeman, e colleghi, 1990). Discuteremo
di alcune di queste modifche pi avanti (pagg. 50-57). tuttavia opportuno sottolineare che, a tuttoggi, i protocolli
standard utilizzati in terapia cognitivo-comportamentale raramente tengono conto di questi adattamenti.
Schema Therapy
Glistudichesisonooccupatidivalutareleffcaciadeitrattamentibasatisu
questi protocolli hanno evidenziato unelevata percentuale di risultati positivi
(Barlow, 2001); tuttavia, considerando un intervallo di tempo pi esteso, in mol-
ti casi essi si sono rivelati ineffcaci. Ad esempio, nel trattamento dei disturbi
depressivi la percentuale di successo del 60%, ma la percentuale di ricaduta
a distanza di un anno dalla fne della terapia si aggira intorno al 30% (Young,
Weinberger e Beck, 2001). noto, inoltre, come la CBT standard abbia una scar-
sa effcacia nel trattamento dei pazienti affetti da disturbi di personalit o che
presentino tratti di personalit patologici (Beck, Freeman e colleghi, 1990). Non
a caso, oggigiorno, la ricerca nellambito della CBT ha come principale obiettivo
la sperimentazione di protocolli di trattamento che diano risultati soddisfacenti
nella cura del paziente grave.
Sono diverse le situazioni in cui si nota come i tratti patologici di personalit
possanoridurreleffcaciadellaCBT.Unesempiotipicopuesserequellodeipa-
zienti in trattamento per un disturbo di Asse I che si bloccano durante il percorso
terapeutico o presentano una ricaduta al suo termine. Prendiamo il caso di una don-
na che aveva effettuato una terapia per superare il suo disturbo agorafobico. Attra-
verso lutilizzo di esercizi di respirazione e di una gerarchia di esposizione graduale,
accompagnatidallaristrutturazionedeipensiericatastrofci,ladonnaerariuscitaad
ottenereunasignifcativariduzionedellasintomatologiaeavincere,diconseguen-
za, la paura di numerose situazioni. Al termine del trattamento, tuttavia, la paziente
era tornata rapidamente ad essere affitta dallo stesso disturbo. Se analizziamo la
storia di vita di questa persona, ci troviamo di fronte a un passato caratterizzato
dallassenza di autonomia personale e dalla presenza di sentimenti di vulnerabilit
eineffcienzaquellichenoidefniamoschemidiDipendenzaeVulnerabilit
chehannosempreinfuitosullasuacapacitdiaffrontaredasolaleincombenze
dellavitaquotidiana.Privadellafducianecessariaperprenderedelledecisioni,nel
corso della sua esistenza la donna non mai riuscita ad acquisire alcune capacit ele-
mentari, come ad esempio prendere la patente, orientarsi nel quartiere in cui abita,
gestireildenaroofssareobiettivialungotermine.Unavoltaconclusalaterapia,la
paziente non era stata in grado di esporsi alle situazioni temute senza la guida del
terapeuta,vanifcandoiprogressiottenutiduranteiltrattamento.
frequente, inoltre, che una terapia cognitivo-comportamentale venga intra-
presa per affrontare un disturbo di Asse I, ma che, una volta ottenuta la riduzione
della sintomatologia, i pazienti si trovino a dover fare i conti con i propri tratti
patologici di personalit. Per comprendere meglio ci che accade in queste si-
tuazioni, prendiamo in considerazione il caso di un paziente affetto da disturbo
ossessivo-compulsivo. Grazie ad un breve trattamento basato sullesposizione e
la prevenzione della risposta, luomo era riuscito a liberarsi dai pensieri ossessivi
edairitualicompulsivichefnoaquelmomentoavevanoimpegnatolamaggior
parte del suo tempo. Finalmente in grado di dedicarsi ad altre attivit, si era trova-
to a dover affrontare la sua pressoch totale mancanza di rapporti sociali, naturale
2
3 Schema Therapy: il modello teorico
conseguenza di una vita trascorsa in solitudine. Il paziente presentava quello che
noidefniamoschemadiInadeguatezza,cheloavevaportato,fndallinfanzia,
asperimentaresentimentidirifutoeadevitare,diconseguenza,ilcontattocon
gli altri e qualsiasi rapporto interpersonale.
Infne, dobbiamo considerare tutti quei casi in cui il paziente non presenta
sintomi specifci, ma riferisce problematiche vaghe e generiche, prive di fattori
scatenantifacilmenteidentifcabilieperiqualidiffcileimpostaredegliobiettivi
terapeutici.AncheinquestecircostanzelaCBTrisultapocoeffcace:ilpaziente
sentechequalcosanonvaocarentenellasuavita,manonsadefnireilproble-
ma.Cicheinconsapevolmentevorrebbemodifcarecostituitodaitrattipato-
logicidipersonalite,dallaterapia,siaspettaunaiutoperrisolverelediffcolt
che ha sempre avuto nel gestire le relazioni interpersonali in ambito familiare o
lavorativo, ma poich non ha alcun disturbo evidente in Asse I, o ne ha troppi,
putrarrepochibenefcidallaCBTstandard.
Perch i pazienti con tratti patologici di personalit non sono
adatti alla terapia cognitivo-comportamentale
La CBT si basa su alcuni presupposti riguardanti le caratteristiche del paziente
che vengono a mancare in coloro che presentano tratti patologici di personalit.
Queste persone, infatti, si differenziano dai pazienti affetti dai classici disturbi di
Asse I per una serie di caratteristiche psicologiche che li rendono meno adatti alla
CBT tradizionale.
Uno dei presupposti a cui ci riferiamo, ad esempio, la capacit del paziente
di aderire al protocollo di trattamento. In terapia cognitivo-comportamentale, si
parte dal principio che il paziente sia motivato ad affrontare il percorso di ridu-
zione dei sintomi, di acquisizione delle abilit e di soluzione dei problemi che lo
affiggonoeche,diconseguenza,congliadeguatistimolierassicurazioni,riesca
ad aderire alle procedure terapeutiche necessarie. Tuttavia, nel caso di pazienti
con tratti patologici di personalit, la motivazione al trattamento e laderenza alle
prescrizioni terapeutiche sono spesso altalenanti e, talvolta, si nota la mancanza di
volont o lincapacit di seguire il percorso terapeutico. In alcuni casi, il paziente
non esegue i compiti che dovrebbe svolgere al di fuori delle sedute, oppure ma-
nifesta una grande riluttanza nel mettere in pratica le strategie di autocontrollo o,
ancora, si mostra pi interessato ad ottenere consolazione dal terapeuta piuttosto
che ad apprendere strategie adeguate per aiutare se stesso.
Un altro presupposto su cui si basa la CBT la capacit del paziente di impa-
rare tempestivamente a riconoscere, e riferire al terapeuta, i pensieri e le emozio-
ni. Tuttavia, chi presenta tratti patologici di personalit, tende ad avere una scarsa
capacit di accedere alle proprie emozioni e ai propri pensieri e perci diffcil-
mente riesce ad osservarli e ad annotarli, soprattutto nelle prime fasi della terapia.
Molti di questi pazienti, infatti, operano inconsapevolmente un evitamento emo-
tivo e cognitivo, rifuggendo dai pensieri, dai ricordi, dalle immagini sgradevoli,
4 Schema Therapy
dalle sensazioni negative e risultano, di conseguenza, incapaci di un qualsiasi tipo
di autoanalisi. In questi soggetti, levitamento si instaura tendenzialmente come
un meccanismo di difesa che tende a consolidarsi nel tempo, poich funzionale
alla riduzione delle sensazioni negative. In presenza di stimoli associati a ricordi
dellinfanzia, si possono scatenare alcune emozioni sgradevoli, quali lansia o la
depressione,portandolindividuoadevitarequestistimoli,alfnedisottrarsial
disagio, e favorendo linstaurarsi di un automatismo di evitamento estremamente
diffciledamodifcare.
LaCBTpresuppone,inoltre,cheilpazientesiaingradodimodifcareicom-
portamenti disfunzionali e i pensieri negativi attraverso lapplicazione di tecniche
quali lABC, la ristrutturazione cognitiva, lesposizione alle situazioni temute e
cos via; nel caso di pazienti con tratti patologici di personalit, raramente questo
possibile. Lesperienza ci ha dimostrato con chiarezza quanto sia diffcile ri-
strutturare i pensieri distorti e gli atteggiamenti disfunzionali in soggetti con tratti
patologici di personalit utilizzando la sola CBT. Spesso, infatti, anche dopo mesi
dilavoro,nonsinotaalcunmiglioramentosignifcativo.
In questi casi, la terapia cognitivo-comportamentale , come abbiamo detto,
digranlungamenoeffcaceenecessitaditempipilunghiperdarerisultatisigni-
fcativiancheacausadellarigiditmentalechecontraddistinguetuttiidisturbidi
personalit (American Psychiatric Association, 1994, pag. 633). Dobbiamo con-
siderare, inoltre, che i pazienti con questi disturbi, presentando tratti patologici
egosintonici, sono pessimisti circa le possibilit di trattamento e considerano i
meccanismi disfunzionali di cui si avvalgono una parte cos importante della pro-
pria identit personale da non riuscire a prendere in considerazione un eventuale
cambiamento. Il tentativo di smuoverli dalle loro posizioni, spesso, si traduce in
un attaccamento rigido, automatico e talvolta aggressivo alla consueta visione che
hanno di se stessi e del mondo che li circonda.
Un altro fattore da prendere in considerazione la relazione terapeutica: nella
CBT il rapporto terapeuta-paziente non considerato un elemento attivo del
percorso di trattamento. Lassunto di base che, essendo il paziente collaborativo
e motivato, si possa sviluppare in poche sedute una buona intesa e che la relazio-
ne, di conseguenza, non costituisca uno degli obiettivi primari della terapia, ma
piuttosto un obiettivo secondario, da perseguire esclusivamente per supportare
il paziente nel superamento degli ostacoli che pu incontrare nel percorso te-
rapeutico. Questo presupposto pu costituire un grosso limite nel trattamento
dei pazienti gravi, poich essi presentano un altro elemento distintivo di tutti i
disturbi di personalit, ovvero una diffcolt cronica nelle relazioni interperso-
nali (Millon, 1981), che gli impedisce di instaurare legami stabili, tanto nella vita
privata quanto nella terapia. Alcuni pazienti, come ad esempio quelli affetti da
disturbo borderline o dipendente di personalit, sono cos presi dal far s che il te-
rapeutasoddisfilorobisogniemotivi,daperderedivistaleproblematicheveree
proprie da affrontare nel trattamento; altri ancora, come quelli affetti da disturbo
5 Schema Therapy: il modello teorico
narcisistico, paranoide, schizoide o ossessivo-compulsivo di personalit, tendono
ad essere cos distaccati o ostili da non riuscire a collaborare con il terapeuta. Per
questo motivo, lanalisi approfondita della relazione terapeutica un elemento
estremamente importante, sia per la valutazione del caso che per il trattamento
di questi disturbi.
In conclusione, la CBT stata concepita per trattare quei casi che presentano
unasintomatologiafacilmenteidentifcabile.Nonpossibile,dunque,impostare
una terapia di questo tipo per i pazienti che presentano aspetti di personalit pa-
tologici, poich, come gi detto, essi presentano problemi vaghi e cronici: sono
sempre insoddisfatti, non riescono a vivere relazioni di coppia durature, la realiz-
zazioneincampoprofessionalediffcoltosaesonodominatidaungransenso
divuoto.Tuttiquestiaspettiesistenzialinonsolosonodiffcilidadecodifcare,
ma anche da affrontare con la sola CBT.
Piavanticercheremodispiegarecomeidiversischemiidentifcabilineipa-
zienti con tratti patologici di personalit possano ostacolare il buon esito della
terapia cognitivo-comportamentale.
LO SVILUPPO DELLA SCHEMA THERAPY
Per tutte le ragioni che abbiamo fn qui analizzato, Young (1990, 1999) ha
sviluppatolaSchemaTherapyconlobiettivoprincipalediallargareiconfnidella
CBT tradizionale, integrando tecniche di diverse scuole, al fne di ottenere un
modelloterapeuticoeffcaceneltrattamentodeidisturbidipersonalit.Rispetto
alla CBT, la Schema Therapy che, a seconda dei casi, pu essere di breve, media
o lunga durata d molta pi importanza allanalisi delle diverse fasi dello svilup-
po del disturbo (a partire dallinfanzia o dalladolescenza), alla sfera emotiva, alla
relazione terapeutica e alle modalit di coping disfunzionali.
Nel trattamento di molti disturbi di Asse I e II che hanno origine da tratti
patologicidipersonalit,laSchemaTherapypuesseremoltoeffcaceunavolta
chestataridottalasintomatologiaacuta.Questotipoditerapia,infatti,fna-
lizzato al trattamento di quegli aspetti patologici di personalit che sottostanno
al disturbo o lo mantengono attivo, anzich dei sintomi psichiatrici acuti (come
la depressione maggiore o gli attacchi di panico ricorrenti); per questo motivo,
spessoaffancataadaltritipidiintervento,comelaCBTstandardeiltrattamento
farmacologico. La Schema Therapy si dimostrata effcacenel trattamento dei
problemi cronici di ansia e depressione, dei disturbi alimentari, delle problemati-
chedicoppiaedellediffcoltrelazionali,oltrechenelpercorsodiriabilitazione
dei criminali e nella prevenzione della ricaduta nei tossicodipendenti.
Come discuteremo in dettaglio nel prossimo paragrafo, questo nuovo approc-
cioterapeuticocentratosullindividuazioneelamodifcazionedialcuniaspetti
psicologici profondi, detti schemi maladattivi precoci (SMP), tipici dei soggetti
che presentano tratti patologici di personalit. Il terapeuta che applica la Schema
Therapy tenta di ricostruire lo sviluppo di questi schemi dalla prima infanzia al
6 Schema Therapy
presente, dedicando particolare attenzione, nella loro analisi e comprensione, alle
relazioni interpersonali del paziente. Utilizzando il modello, il paziente riesce a
rendere egodistonici i propri tratti di personalit disfunzionali e, di conseguenza,
facilitatonelmodifcarli.Ilterapeutaloaiutaamodifcareiproprischemipatogeni,
attraverso lutilizzo di strategie cognitive, emotive, comportamentali e interperso-
nali. Quando il paziente mette in atto i meccanismi disfunzionali tipici dello sche-
ma maladattivo precoce, il terapeuta, in modo empatico, gli ricorda i vantaggi che
otterrebbe dal cambiamento e, svolgendo una funzione di parziale reparenting,
cerca di colmare, in parte, le carenze che il paziente ha subito durante linfanzia.
GLI SCHEMI MALADATTIVI PRECOCI (SMP)
Genesi del concetto di schema
Analizziamo, adesso, i concetti di base della Schema Therapy, partendo dalla
storia e dallo sviluppo del termine schema. Esso rientra nel lessico di diverse
discipline. Nel linguaggio comune, uno schema equivale ad una struttura, ad un
modello,adunproflo.NellaflosofadellanticaGrecia,gliStoici,inparticola-
re Crisippo (ca. 279-206 a.C.), presentavano i principi di logica sotto forma di
schemiinferenziali(Nussbaum,1994).NellaflosofadiKant,loschemaera
una rappresentazione di ci che comune a tutti i membri di una classe sociale.
Il concetto di schema viene utilizzato anche nella teoria degli insiemi, nellalge-
bra, nelle scienze delleducazione, nellanalisi letteraria, nella programmazione
informaticaeinmoltialtrisettori.Essohaunsignifcatoparticolarmenteimpor-
tante in psicologia, e in particolare nellambito dello sviluppo cognitivo, dove lo
schema rappresenta la struttura che lindividuo utilizza per interpretare la realt
eleesperienzevissuteedicuisiavvalepertrovaredellespiegazioni,perfltrare
le percezioni e per guidare le proprie reazioni. Uno schema dunque una rap-
presentazione astratta delle caratteristiche di un evento, una sorta di traccia dei
suoi elementi pi rilevanti.
In psicologia il concetto di schema comunemente associato al lavoro di
Piaget, che ha descritto dettagliatamente gli schemi che caratterizzano le diverse
fasi dello sviluppo cognitivo infantile. In ambito cognitivista, uno schema viene
defnitoanchecomeunpianocognitivoastrattotesoallinterpretazionedellein-
formazioni e alla risoluzione dei problemi. Si pu pensare, ad esempio, ad uno
schema linguistico o ad uno schema culturale come strumenti psicologici da uti-
lizzare, rispettivamente, per interpretare una frase o un mito. Nello sviluppo della
terapiacognitiva,Beck(1967)ha utilizzatoil concettodi schemafn dallinizio,
come testimoniano i suoi primi scritti. Ad ogni modo, nellambito della psicologia
edellapsicoterapia,disolitositendeadefnireschemaunqualunqueprincipio
organizzativo tramite il quale lindividuo pu interpretare le esperienze vissute. In
baseataledefnizione,unoschemapuesseresiapositivochenegativo,funzio-
nale alladattamento o meno, e pu avere origine sia nellinfanzia che in et adulta.
7 Schema Therapy: il modello teorico
noto, in ambito psicoterapeutico, come gli schemi, che solitamente si formano
durante linfanzia, tendano a riattivarsi e a ripresentarsi durante le esperienze vis-
sute in et adulta, anche quando non risultano pi adeguati. Questo fenomeno,
dovuto a un bisogno di coerenza cognitiva, ha la funzione di mantenere una
certa stabilit nella visione di se stessi e del mondo, anche quando questa visione
risulta inappropriata o distorta.
La defnizione di schema secondo Young
Secondo Young (1990, 1999), alcuni schemi in particolare quelli che si svi-
luppano in seguito ad unesperienza negativa vissuta nellinfanzia potrebbero
essere allorigine dei tratti di personalit patologica o dei veri e propri disturbi di
personalit, nonch di molte patologie croniche di Asse I. Per sviluppare questa
teoria, Young ha individuato un gruppo di schemi che ha denominato schemi
maladattivi precoci (SMP).
SecondoladefnizionediYoungunSMP:
un concetto o modello omnicomprensivo;
formato da ricordi, emozioni, pensieri e sensazioni somatiche;
utilizzato per comprendere se stessi e il rapporto con gli altri;
sviluppato nellinfanzia o nelladolescenza;
presente in tutte le fasi della vita;
evidentemente poco funzionale.
In sintesi, un SMP una struttura emotiva e cognitiva disfunzionale, che si
consolida nelle prime fasi dello sviluppo e si mantiene per tutta la vita. impor-
tantenotarecome,secondoquestadefnizione,ilcomportamentodiunindividuo
non faccia parte dello schema. Young considera, infatti, i comportamenti mala-
dattivi delle risposte ad uno schema; essi, quindi, sono innescati dagli schemi ma non
ne fanno parte.
LE CARATTERISTICHE DEGLI SCHEMI
MALADATTIVI PRECOCI
Esaminiamo, adesso, alcune delle principali caratteristiche degli schemi (dora
in avanti utilizzeremo i termini schema e schema maladattivo precoce come
sinonimi). Prendiamo, ad esempio, il caso di un paziente che presenta uno dei
quattro schemi pi ostinati e devastanti tra i diciotto elencati nella tabella 1.1
(pag.14):Abbandono/Instabilit;Sfducia/Abuso;Deprivazioneemotiva;Inade-
guatezza/Vergogna. Se da bambino il paziente ha subito un abbandono o un abu-
so,statotrascuratoorifutato,inetadultailsuoschemamaladattivosiattiver
di fronte a situazioni che ritiene inconsciamente simili alle esperienze traumatiche
vissute nellinfanzia e prover una forte emozione negativa, che pu essere di
dolore, di vergogna, di paura o di rabbia.
8 Schema Therapy
Non tutti gli schemi hanno origine da un trauma o da un maltrattamento subi-
to da bambini, ma la maggior parte di essi sono causati da esperienze nocive che
si protraggono per tutta linfanzia e ladolescenza. Un individuo, ad esempio, pu
sviluppare uno schema di Dipendenza/Incapacit senza aver vissuto da bambino
alcun evento traumatico, ma, al contrario, essendo cresciuto in una famiglia iper-
protettiva o in un ambiente estremamente rassicurante.
Gli schemi maladattivi precoci sono resistenti al cambiamento; questo, come
abbiamo gi detto, dovuto al bisogno di coerenza insito nellessere umano: essi
sono, infatti, un qualcosa di ben conosciuto dal soggetto e, pur essendo fonte
di sofferenza, risultano sicuri e familiari. Le persone tendono ad essere attratte
proprio dalle situazioni che attivano gli SMP e questo uno dei motivi per cui
cosdiffcilemodifcarli.Ipazienti,inoltre,consideranoglischemidelleverit
assolute e, di conseguenza, continuano ad utilizzarli nel tempo per interpretare gli
eventi. Gli schemi giocano, dunque, un ruolo fondamentale nel modo di pensare,
di sentire, di relazionarsi con gli altri e di agire del paziente e, paradossalmente, lo
inducono a ricreare senza volere, in et adulta, lo stesso tipo di situazioni che lo
hanno ferito maggiormente da bambino.
Gli SMP si originano nellinfanzia o nelladolescenza come rappresentazioni
realmente fondate dellambiente nel quale si vissuti. La nostra esperienza ci ha
dimostrato,infatti,comeglischemirifettanoabbastanzafedelmentelatmosfera
in cui ha vissuto lindividuo che li presenta. Ad esempio, quando un paziente
descrive i propri genitori come freddi e poco affettuosi, ha generalmente ragione,
anche se probabilmente non comprende perchlasuafamigliaavessetalidiffcolt
a dimostrargli affetto o ad esprimere i propri sentimenti. Le spiegazioni che at-
tribuisce al loro comportamento tendono ad essere sbagliate, ma la percezione
dellemotivit e dellatteggiamento della famiglia nei suoi confronti risulta quasi
sempre realistica.
La natura invalidante degli schemi, solitamente, si fa notare in et adulta, quan-
do il paziente inizia a manifestarli nei rapporti interpersonali, pur non essendo
in grado di averne una reale consapevolezza. Gli schemi maladattivi precoci e le
relative modalit di risposta, infatti, sono spesso allorigine di alcuni problemi
cronici di Asse I, come ad esempio lansia, la depressione, la tossicodipendenza e
i disturbi psicosomatici.
Gli SMP sono dimensionali, nel senso che possono essere pi o meno gravi
e invalidanti, e la gravit di uno schema direttamente proporzionale al numero
disituazionicapacidiattivarlo.Unindividuochestatooggetto,fndabambino,
di critiche aspre e ricorrenti da parte di entrambi i genitori, tender ad esperire lo
schema di Inadeguatezza ogni qual volta si trover in contatto con altre persone;
colui che ha subito, a partire dalladolescenza, critiche meno aspre, occasionali e
da parte di un solo genitore, tender a manifestare lo stesso schema, ma molto
piraramenteemagarisoltantoinpresenzadifgureautoritarieedesigentidello
stesso sesso del genitore criticante. La gravit di uno schema, inoltre, propor-
9 Schema Therapy: il modello teorico
zionale allintensit e alla durata della sensazione negativa che scatena quando
si attiva.
Come gi accennato, gli schemi, in generale, possono essere sia positivi che
negativi e possono instaurarsi sia nellinfanzia che in et adulta; tuttavia il no-
stro obiettivo quello di analizzare esclusivamente gli schemi maladattivi pre-
coci, quindi non prenderemo in considerazione n gli schemi positivi n quelli
che si sviluppano in et adulta. Alcuni studiosi sostengono che ad ogni SMP ne
corrisponda uno adattivo (Elliot e Lassen, 1997); del resto, considerando le fasi
psicosociali di Erikson (1950), si potrebbe avanzare lipotesi che il superamento o
meno di una fase psicosociale si traduca, rispettivamente, in uno schema adattivo
o disadattivo. Tuttavia, lattenzione di questo libro rivolta ai pazienti affetti
da patologie croniche e non alle persone sane, per cui analizzeremo princi-
palmente gli schemi disfunzionali che riteniamo essere allorigine dei disturbi di
personalit.
COME SI SVILUPPANO GLI SCHEMI
I bisogni primari
Il presupposto su cui ci basiamo che gli schemi derivino dalla frustrazione,
durante linfanzia, di almeno uno dei cinque bisogni primari
2
dellessere umano:
legami stabili con gli altri (bisogno di protezione, stabilit, cura e ac-
cettazione);
autonomia, senso di competenza e didentit;
libert di esprimere i bisogni e le emozioni fondamentali;
spontaneit e gioco;
limiti realistici e autocontrollo.
Questi bisogni sembrano essere universali e comuni a tutti gli individui, sebbe-
ne in alcuni siano pi marcati e in altri meno. Una persona in buona salute men-
tale capace di trovare delle strategie funzionali al soddisfacimento dei propri
bisogni emotivi primari.
Linterazione tra il temperamento innato del bambino e lambiente in cui cresce
pu portare alla frustrazione, piuttosto che alla soddisfazione, dei suoi bisogni primari.
Scopo della Schema Therapy e di tutte le modalit dintervento relative di aiutare il
paziente a trovare delle strategie funzionali al soddisfacimento di questi bisogni.
2
La presente lista avvalorata da svariate teorie, nonch da osservazioni cliniche da noi condotte personalmente,
ma non ancora stata sottoposta a test empirici; nostro auspicio riuscire a condurre delle ricerche in tal senso, che
ci permettano di continuare ad aggiornare o modifcare lelenco dei bisogni primari. Anche lelenco dei domini degli
schemi (vedi tabella 1.1. a pag. 14) rimane aperto ad eventuali modifche, laddove esse si rendessero necessarie in
seguito ad evidenze empiriche e cliniche.
l0 Schema Therapy
Le esperienze della prima infanzia
Allorigine degli SMP possiamo quasi sempre associare delle esperienze nega-
tive vissute durante linfanzia. In generale, le modalit con le quali un bambino
si approccia al mondo esterno coincidono con le dinamiche che ha vissuto nel
contesto familiare. Di solito, gli schemi maladattivi precoci si attivano quando il
soggetto si trova in situazioni che gli ricordano un evento traumatico vissuto in
ambito familiare, generalmente durante linfanzia, per lo pi nella relazione con
uno dei genitori. Altri fattori, quali le amicizie, lambiente scolastico, il gruppo dei
pari e i condizionamenti sociali, diventano sempre pi importanti via via che il
bambino cresce e possono essere anchessi responsabili dello sviluppo di alcuni
SMP; in linea di massima, tuttavia, questi schemi sono meno persistenti e meno
invalidanti (lo schema Esclusione sociale, ad esempio, tende ad instaurarsi negli
ultimiannidellinfanziaonelladolescenzaenonrifettenecessariamenteleespe-
rienze familiari).
Abbiamo individuato quattro tipi di esperienze che favoriscono la formazione
degli schemi maladattivi precoci in et infantile. La prima la frustrazione dei bisogni
primari, che porta allo sviluppo di schemi quali quello della Deprivazione emotiva
o dellAbbandono; ci accade quando il bambino soffre di una qualche carenza
emotiva, vive in una situazione dinstabilit, non trova ladeguata comprensione o
non riceve abbastanza amore. La seconda consiste nel trauma o nel maltrattamento;
in questo caso, il bambino viene ferito emotivamente o maltrattato e sviluppa
schemi del tipo Sfducia/Abuso, Inadeguatezza/Vergogna o Vulnerabilit. Una
terza situazione quella in cui il bambino riceve troppe attenzioni e i genitori
riversano su di lui eccessive manifestazioni di affetto e di stima o elevate aspetta-
tive,atteggiamentiche,ingiustamisura,sarebberopositivi.Diffcilmenteschemi
come quelli di Dipendenza/Incompetenza o Pretese/Grandiosit scaturiscono
da episodi di maltrattamento; pi facile che il bambino sia stato troppo cocco-
lato o viziato e che i suoi bisogni primari connessi allo sviluppo di autonomia e
di limiti realistici siano rimasti insoddisfatti, cos come probabile che i genitori
siano stati troppo presenti nella sua vita, che lo abbiano protetto troppo o, al
contrario, che gli abbiano dato troppa libert e autonomia.
Il quarto tipo di esperienza che favorisce linstaurarsi degli SMP la co-
siddetta interiorizzazione dellaltro signifcativo o, in altre parole, lidentifcazione con
un familiare. Il bambino sceglie il genitore con cui identifcarsi e ne introietta i
pensieri, le emozioni, le esperienze e i comportamenti. Consideriamo, ad esem-
pio, i casi di Ruth e Kevin, due pazienti che avevano subito violenza durante
linfanzia. Da bambina, Ruth aveva assunto il ruolo della vittima quando il padre
la picchiava; invece di reagire, era sempre rimasta passiva e sottomessa, subendo
ilcomportamentoviolentodelpadresenzaidentifcarsiconlui;avevasperimen-
tato i sentimenti della vittima, senza interiorizzare quelli dellabusatore. Kevin,
invece, si era sempre ribellato alle violenze del padre, identifcandosi con lui,
interiorizzando i suoi pensieri, le sue emozioni e i suoi comportamenti violenti e
ll Schema Therapy: il modello teorico
diventando a sua volta violento (i casi descritti si riferiscono a situazioni estreme,
dato che, in realt, i bambini tendono sia a sentirsi vittime che a interiorizzare
alcuni dei pensieri, delle emozioni e dei comportamenti delladulto dal quale
subiscono violenza).
Immaginiamo due pazienti che hanno avuto dei genitori poco affettuosi e che,
da bambini, sentendosi soli e poco amati hanno sviluppando lo schema Depriva-
zione emotiva. Dovremmo per forza supporre che entrambi siano diventati adulti
poco affettuosi? Non necessariamente! Un bambino che ha sofferto della man-
canza di affetto non inevitabilmente destinato a diventare a sua volta una perso-
na poco affettuosa. Come vedremo nel capitolo dedicato alle modalit di risposta
agli schemi, questi bambini, nel crescere, potrebbero reagire alla loro depriva-
zione emotiva diventando premurosi o, al contrario, esigenti e dispotici, invece
di interiorizzare gli atteggiamenti freddi dei loro genitori. Il nostro modello non
presupponenunanecessariaidentifcazioneconigenitori,nunindiscrimina-
ta interiorizzazione dei loro comportamenti da parte del bambino; lesperienza
clinicaciinsegnacomeilbambinoselezionilapersonaconcuiidentifcarsie
gli aspetti da interiorizzare, sviluppando i propri schemi e le relative modalit di
risposta.
Anche il temperamento di un individuo determina la propensione ad iden-
tifcarsiomenoconunadellepersoneamateeadinteriorizzarnelecaratteri-
stiche.Unbambinocontemperamentodistimico,adesempio,diffcilmentesi
identifcher con lottimismo del genitore di fronte ad un evento sfortunato,
poich questo atteggiamento totalmente contrario alla sua predisposizione
naturale.
Il temperamento
Lo sviluppo di uno schema in un bambino non determinato esclusiva-
mente dallambiente nel quale trascorre i primi anni dellinfanzia; il suo tem-
peramento di base, innanzitutto, pu giocare un ruolo fondamentale. Come
ben sanno tutti i genitori, ogni bambino dotato di una personalit o di un
temperamento unico e ben distinto fn dalla nascita: pu essere pi o meno
nervoso, pi o meno timido, pi o meno aggressivo e cosi via. Limportanza
dei fattori biologici nello sviluppo della personalit documentata da un gran
numero di ricerche. Kagan e colleghi (Kagan, Reznick e Snidman, 1988), ad
esempio, hanno ampiamente studiato i tratti distintivi del temperamento nei
primissimi mesi di vita, rilevando come essi siano notevolmente stabili nel cor-
so di tutta lesistenza di un individuo. Di seguito riportiamo alcuni aspetti del
temperamentochesembranoessereinnatiechelapsicoterapia,dasola,diff-
cilmenteriesceamodifcare:
emotivit/mancanza di emotivit;
pessimismo/ottimismo;
l2 Schema Therapy
ansia/calma;
ossessivit/superfcialit;
passivit/aggressivit;
irritabilit/pacatezza;
introversione/estroversione.
Potremmorappresentareiltemperamentosuungrafcoincuivengaripor-
tato come si colloca lindividuo riguardo ad ognuna delle suddette dimensioni,
ottenendosempregrafcidiversieirripetibili.PossiamoipotizzarechegliSMP
scaturiscano dallinterazione tra il temperamento del bambino e le esperienze
negative vissute.
A seconda del suo temperamento di base, inoltre, un bambino potr essere pi
esposto di un altro a determinate situazioni. Ad esempio, pi probabile che sia
un bambino aggressivo a suscitare la rabbia di un genitore violento, piuttosto che
un bambino calmo e mansueto. Il temperamento pu determinare anche il grado
di sensibilit di un bambino di fronte a determinati avvenimenti: due bambini che
sono stati trattati dai genitori allo stesso modo, infatti, possono reagire molto di-
versamente luno dallaltro. Se consideriamo, ad esempio, una madre che ha avuto
unatteggiamentorifutanteneiconfrontideifgli,possiamonotarecomequello
dal temperamento introverso conduca una vita ritirata e, man mano che cresce,
dipenda sempre pi dalla mamma, mentre quello dal temperamento estroverso
sia pi intraprendente e vada alla ricerca di altre persone con cui stabilire rapporti
pi gratifcanti. La capacit di socializzare si pi volte dimostrata una risorsa
importante per quei bambini che crescono senza problemi pur essendo stati tra-
scurati o maltrattati dai genitori.
In alcuni casi, il contesto familiare particolarmente favorevole o, al contrario,
avversoadinfuenzareiltemperamento.Unambientedomesticorassicurantee
pieno daffetto pu rendere anche un bambino timido relativamente socievole in
molte situazioni; al contrario, un bambino socievole che viene continuamente ri-
futatopu,asuavolta,diventareriservato.Perglistessimotivi,unbambinocon
untemperamentoparticolarmentediffcilepusviluppareunapsicopatologiapur
crescendo in un contesto familiare normale.
CLASSIFICAZIONE DEGLI SCHEMI
MALADATTIVI PRECOCI
Nel modello a cui si fa riferimento, sono stati individuati diciotto schemi, clas-
sifcatiincinquecategorie,chiamatedominideglischemi,perindicareibisogni
frustrati che sottostanno allo schema. Nella tabella 1.1, le cinque categorie sono
riportateincorsivoalcentrodellapagina(adesempio,Distaccoerifuto)mentre
i diciotto schemi sono numerati e allineati sul margine sinistro della pagina (ad
esempio, 1. Abbandono/Instabilit).
l3 Schema Therapy: il modello teorico
Dominio I: Distacco e rifuto
I pazienti che presentano gli schemi di questa categoria sono incapaci di sta-
bilire delle relazioni sicure ed appaganti, perch sono convinti che il loro biso-
gno di stabilit, sicurezza, cura, amore e accettazione non sar mai soddisfatto.
Solitamente, in questi casi, la famiglia di origine una famiglia instabile (Ab-
bandono/Instabilit),violenta(Sfducia/Abuso),pocoaffettuosa(Deprivazione
emotiva), troppo esigente (Inadeguatezza/Vergogna) o isolata dal mondo esterno
(Esclusione sociale/Alienazione). Da questo dominio, e specialmente dai primi
quattro SMP, si originano alcune tra le pi gravi patologie relazionali, in quanto la
maggior parte delle persone con questi schemi ha subito un trauma nellinfanzia
e tende a passare da un relazione disastrosa allaltra o ad evitare qualsiasi tipo di
legame importante. Il rapporto terapeuta-paziente , in questi casi, uno strumen-
to terapeutico estremamente importante.
Abbandono/Instabilit: questi soggetti hanno la sensazione che i legami affetti-
vi fondamentali siano instabili; pensano che laltro li abbandoner o li sostituir
con qualcuno migliore di loro; valutano laltro come inaffdabile da un punto
di vista affettivo o troppo poco presente; considerano tutte le relazioni come
destinate a morire.
Sfducia/Abuso: questi soggetti hanno la convinzione che gli altri vogliano ap-
profttarsi di loro; hanno paura di subire delle violenze, una forte delusione o
unumiliazione; temono che laltro dica loro delle bugie, che li inganni o che li
manipoli.
Deprivazione emotiva: questi soggetti ritengono di non riuscire ad avere dei lega-
mi soddisfacenti da un punto di vista emotivo. Ne esistono tre forme: (1) dovuta
a carenza di cure (mancanza di affetto o attenzione); (2) dovuta a carenza di em-
patia (mancanza di ascolto e comprensione); (3) dovuta a carenza di protezione
(mancanza di persone forti o capaci di fungere da guida).
Inadeguatezza/Vergogna: questi soggetti hanno la sensazione di essere inade-
guati, sbagliati, inferiori o immeritevoli e di non piacere agli altri. Di solito, si
vergognano dei difetti che sono convinti di avere, nascosti (ad esempio, egoismo,
impulsi aggressivi, desideri sessuali inaccettabili) o manifesti (ad esempio, aspetto
fsicopocoattraenteodiffcoltnelsocializzare)chesiano.
Esclusione sociale/Alienazione: al di fuori del contesto familiare, questi soggetti
si sentono diversi o incompatibili con gli altri e, generalmente, non trovano alcun
gruppo o comunit di cui sentirsi parte.
l4 Schema Therapy
taBella 1.1. schemi maladattivi precoci e rispettivi domini
Distacco e rifuto
Chi presenta uno o pi schemi in questo dominio convinto che probabilmente i propri bisogni
di sicurezza, stabilit, cura, empatia, condivisione delle emozioni, accettazione e rispetto non
sarannosoddisfatti.Latipicafamigliadioriginediquestisoggettidistaccata,fredda,rifutante,
iperprotettiva, poco socievole, instabile, imprevedibile o abusante.
1. Abbandono/Instabilit
Questo schema comporta una percezione di instabilit o inaffdabilit nelle persone signif-
cative. Chi presenta questo schema ha la sensazione che esse non continueranno a fornire nel
tempo il loro sostegno emotivo, il loro affetto, la loro forza o la loro protezione perch sono
emotivamente instabili e imprevedibili (ad esempio a causa delle loro esplosioni di rabbia), inaf-
fdabili o troppo poco presenti, perch potrebbero morire da un momento allaltro o perch
potrebbero decidere di abbandonarli per qualcun altro.
2. Sfducia/Abuso
Chipresentaquestoschemahalaconvinzionecheglialtriabuserannoosiapproftteranno
di lui, lo feriranno, lo umilieranno, lo raggireranno, lo manipoleranno, oppure che gli mentiran-
no. Generalmente il soggetto crede che il dolore o il danno causato dagli altri sia intenzionale o
chescaturiscadaunaloroingiustifcataedeccessivanegligenza.Lapersonasipusentiredesti-
nata ad essere ferita dagli altri o pu credere di essere sempre lunica a rimetterci.
3. Deprivazione emotiva
Questo schema comporta la sensazione che i propri bisogni emotivi non verranno adegua-
tamente soddisfatti nelle relazioni con gli altri. Le tre principali forme di deprivazione sono:
carenza di cure (mancanza di affetto, attenzione, calore o compagnia);
carenza di empatia (mancanza di ascolto, comprensione, intimit e possibilit di
confdarsiecondividereiproprisentimenticonglialtri);
carenza di protezione (mancanza di persone forti, capaci di dare consigli o fungere
da guida).
4. Inadeguatezza/Vergogna
Chi presenta questo schema ha la sensazione di essere inadeguato, sbagliato, poco desiderato,
inferiore o carente in alcuni ambiti fondamentali della propria vita ed convinto che le persone
signifcativenonloamerebberopisesimostrasseloroperquellocheveramente.Tendeadessere
particolarmentesensibileallecritiche,airifutioairimproveri;troppoattentoacichediceeaci
che fa, si paragona agli altri e si sente insicuro nelle situazioni sociali; si vergogna di quelli che consi-
dera i propri difetti, nascosti (ad esempio, egoismo, impulsi aggressivi o desideri sessuali inaccettabi-
li)omanifesti(adesempio,aspettofsicopocoattraenteodiffcoltnelsocializzare)chesiano.
(segue)
l5 Schema Therapy: il modello teorico
taB: 1.1. (continua)
5. Esclusione sociale/Alienazione
Questo schema induce il soggetto a sentirsi escluso dal resto del mondo, a percepirsi diverso
dagli altri, e gli impedisce di sentirsi parte di qualsiasi gruppo o comunit.
Mancanza di autonomia e abilit
Le persone con uno o pi schemi in questo dominio hanno delle aspettative nei confronti di se
stesseedelmondocheinterferisconoconlalorocapacitdidifferenziarsidallefguregenitoriali,
di vivere senza laiuto degli altri e di crearsi una vita indipendente o acquisire determinate abilit.
Generalmente questi soggetti crescono in famiglie invischiate o iperprotettive, hanno genitori che
hannominatolalorofduciainsestessiochenonsonoriuscitiafornirelorostimoliasuffcienza
per acquisire le abilit necessarie per agire e vivere adeguatamente al di fuori del contesto familiare.

6. Dipendenza/Incompetenza
Chi presenta questo schema si considera incapace di gestire adeguatamente le responsabilit
della vita quotidiana senza un aiuto considerevole da parte degli altri ( convinto, ad esempio, di
non essere in grado di occuparsi di se stesso, di risolvere i problemi di tutti i giorni, di agire con
buon senso, di affrontare nuovi compiti o di prendere decisioni adeguate). Spesso lo schema
accompagnato da una sensazione di impotenza.

7. Vulnerabilit al pericolo o alle malattie
Questo schema provoca nel soggetto il timore esagerato che possa accadere da un momento
allaltroqualcosadicatastrofcoelaconvinzionedinonpoterfarenienteperimpedirlo.Lepaure
sonogeneralmenteincentratesulleseguentitipologiedicatastrof:mediche(infarto,Aids);emoti-
ve (perdita della ragione); esterne (guasti allascensore, aggressioni, disastri aerei, terremoti, ecc.).

8. Invischiamento/S poco sviluppato
Chi presenta questo schema eccessivamente coinvolto in una o pi relazioni con le per-
sonesignifcative(solitamenteconigenitori),tantochenonglistatopossibilesviluppareuna
piena identit o raggiungere un adeguato inserimento sociale. Spesso il soggetto convinto di
non poter vivere o essere felice senza il continuo sostegno dellaltra persona, crede che essa non
possa vivere o essere felice senza di lui, o entrambe le cose. Lo schema, talvolta, genera una
sensazione di inscindibilit e immedesimazione con gli altri e la percezione di non avere un ade-
guatosensodidentit.Lepersoneconquestoschematendono,infne,asvilupparesensazionidi
vuoto, a sentirsi disorientate e, in casi estremi, arrivano a dubitare della propria esistenza.

9. Fallimento
Lo schema comporta la sensazione di non essere in grado di raggiungere i propri obiettivi (scola-
stici, sportivi, professionali, ecc.) o di essere sostanzialmente inferiori ai propri pari nella capacit di
portarli a termine. Lo schema spesso genera la sensazione di essere poco intelligenti, inetti o privi
di talento, di appartenere ad una classe sociale inferiore o di essersi realizzati meno degli altri.
(segue)
l6 Schema Therapy
taB: 1.1. (continua)
Mancanza di regole
Chi presenta uno o pi schemi in questo dominio non ha sviluppato regole adeguate in ambito
relazionale e interpersonale o non riesce a perseguire obiettivi a lungo termine. Riscontra delle
diffcoltnelrispettareglialtrineilorodirittifondamentali,nellinstaurarerapporticollaborativi,
nelladempiere ai propri impegni o nellimpostare e raggiungere obiettivi personali realistici. La
tipicafamigliadioriginehaostacolatoilfglionellassunzionedelleproprieresponsabilit,nongli
hainsegnatoacollaborareinmodoprofcuoconlealtrepersone,nadefnireipropriobiettivi,
perch,invecediconfrontarsiconluiedefnireunadisciplinaedelleregoleadeguate,haassunto
atteggiamenti troppo permissivi o indulgenti nei suoi confronti, stata incapace di fornirgli un
adeguato orientamento o ha manifestato un atteggiamento di superiorit. Talvolta, i genitori non
hannopermessoalfgliodiimparareatollerareunnormalelivellodisopportazionedeldisagioo
nonhannoesercitatoasuffcienzalelorofunzionidicontrollo,orientamentoeguida.
10. Pretese/Grandiosit
Chi presenta questo schema si sente superiore agli altri, si arroga particolari diritti e privilegi
e si ritiene esonerato dal rispettare le regole di reciprocit alla base dei rapporti sociali. Spesso il
soggetto convinto di poter fare e ottenere tutto ci che desidera, anche quando le sue richieste
o i suoi propositi sono irrealistici, irragionevoli o arrecano danno agli altri; in alcuni casi, si pone,
in modo esasperato, come unico obiettivo il raggiungimento di una condizione di superiorit
(aspira, ad esempio, a diventare una delle persone pi ricche, pi affermate o pi famose), in-
tesa come strumento per ottenere potere o controllo (piuttosto che lattenzione o lapprovazione).
Spesso il suo atteggiamento troppo competitivo nei confronti degli altri: cerca di dominarli,
di imporre loro il proprio punto di vista o di controllarne i comportamenti allo scopo di sod-
disfare i propri desideri, senza curarsi e mostrare alcuna empatia nei confronti delle esigenze e
dei desideri altrui.

11. Autocontrollo o autodisciplina insuffcienti
Le persone con lo schema Autocontrollo o autodisciplina insuffcienti non esercitano le capacit di au-
tocontrollo e di gestione della frustrazione necessarie per raggiungere gli obiettivi personali e conte-
nere le manifestazioni eccessive degli impulsi e delle emozioni. Quando lo schema poco marcato, il
soggettotendeadevitarequalsiasiformadidisagio:evitadiaffrontaresituazionidolorose,confittuali
o di confronto con gli altri, oppure di assumersi responsabilit o compiti troppo gravosi; questo ha
evidenti ripercussioni sulle sue capacit di realizzarsi, adempiere agli impegni presi e mantenere una
propria integrit.
Eccessiva attenzione ai bisogni degli altri
Chi ha uno o pi schemi in questo dominio mostra uneccessiva attenzione ai desideri, ai senti-
menti e alle reazioni degli altri, trascurando i propri bisogni allo scopo di conquistare lamore e
lapprovazione degli altri, preservare le relazioni interpersonali o evitare che gli altri possano rea-
gire negativamente. Il soggetto tende a reprimere le proprie sensazioni di rabbia e a non tenere
(segue)
l7 Schema Therapy: il modello teorico
taB: 1.1. (continua)
in considerazione le proprie inclinazioni, oppure ne del tutto inconsapevole. La tipica fami-
glia di origine caratterizzata da un atteggiamento di accettazione condizionata, per cui il
bambino si sente obbligato a reprimere alcuni aspetti importanti della propria personalit per
conquistare lamore, le attenzioni o lapprovazione degli adulti. In molti casi, i genitori prestano
maggiore attenzione ai propri desideri e ai propri bisogni emotivi - o alle apparenze e allo status
sociale-cheaisentimentiealleesigenzesoggettivedelfglio.

12. Sottomissione
I soggetti con questo schema lasciano uneccessiva capacit di controllo agli altri poich si
sentono costretti a farlo e si sottomettono per evitare la rabbia, labbandono o una qualche reazio-
ne negativa da parte degli altri. Le due forme principali di sottomissione riguardano:
i bisogni: repressione delle preferenze, delle scelte e dei desideri;
le emozioni: repressione delle proprie reazioni emotive, in particolar modo della rabbia.
Generalmente il soggetto convinto che i propri desideri, le proprie opinioni e i propri
sentimentisianoinopportunioininfuentiagliocchideglialtri;simostraeccessivamentecom-
piacente e subisce eccessivamente le pressioni che gli altri esercitano su di lui. Questo schema
solitamente scatena nel soggetto sensazioni di rabbia, che si manifestano attraverso sintomi
maladattivi (quali comportamenti passivo-aggressivi, scatti dira incontrollabili, sintomi psicoso-
matici, allontanamenti dalle persone care, episodi di acting out o abuso di sostanze).

13. Autosacrifcio
Chi presenta questo schema rinuncia in maniera sistematica e volontariaallegratifcazioni
personali per soddisfare i bisogni degli altri. Le ragioni pi comuni di un comportamento
del genere sono: risparmiare le sofferenze agli altri; evitare i sensi di colpa che potrebbero
scaturire dalla sensazione di essere egoisti; preservare le relazioni con le persone considerate
bisognose. Spesso lo schema si manifesta con una eccessiva sensibilit alle sofferenze altrui;
in alcuni casi, tuttavia, il soggetto sente che i propri bisogni non vengono adeguatamente
soddisfatti e, di conseguenza, sviluppa sensazioni di risentimento nei confronti delle persone
di cui si prende cura.

14. Ricerca di approvazione o riconoscimento
Questo schema si manifesta con una tendenza cos accentuata a ricercare lapprovazione, il
riconoscimento, lattenzione o laccettazione degli altri da compromettere lo sviluppo di un sen-
so didentit stabile e autentico. I principali parametri utilizzati per misurare la propria autostima
sono le reazioni degli altri piuttosto che le proprie; talvolta, si denota uneccessiva attenzione
alla condizione economica o sociale, allaspetto esteriore, alla necessit di conformarsi ai canoni
della societ e al raggiungimento del successo, intesi come mezzi per ottenere lapprovazione,
lammirazione o lattenzione degli altri (piuttosto che per conquistare una posizione di controllo e
di potere su di loro). Spesso lo schema si traduce in scelte di vita poco autentiche e poco soddi-
sfacentieinduceilsoggettoadaverereazioniesagerateairifutisubiti.
(segue)
l8 Schema Therapy
Ipercontrollo e inibizione
Le persone i cui schemi rientrano in questo dominio reprimono talmente i propri sentimenti,
le proprie preferenze e i propri impulsi spontanei o sono cos concentrate a soddisfare gli stan-
dard severi e le aspettative rigide di carattere etico o prestazionale che hanno interiorizzato, da
trascurare i piaceri dalla vita, lespressione di s, il riposo, le relazioni intime o la salute. La tipica
famiglia di origine cupa, esigente, e, in alcuni casi, punitiva: le prestazioni, il dovere, il perfe-
zionismo, il rispetto delle regole, la repressione delle emozioni e il tentativo di non commettere
errori hanno un ruolo prioritario sui piaceri e le gioie della vita, sul benessere e sul riposo
individuale. Generalmente lo schema induce il soggetto a vivere in una condizione di costante
pessimismo e nella continua preoccupazione che qualcosa di negativo possa accadere se non
rimane costantemente vigile e attento.

15. Negativit/Pessimismo
Chi presenta questo schema mostra unattenzione costante ed eccessiva agli aspetti negativi
dellesistenza(ildolore,lamorte,laperdita,ledelusioni,iconfitti,isensidicolpa,ilrisentimento,
itradimenti,lediffcoltolapossibilitdicommettereerroriovivereeventinegativi),mentreten-
de a sottovalutarne o a negarne gli aspetti positivi e ottimistici. Solitamente il soggetto manifesta
un eccessivo timore che qualcosa di terribile possa accadere - in ambito lavorativo, economico o
interpersonale-ochegliaspettidellapropriavitachealmomentosembranostabilifnirannocon
lavere unevoluzione del tutto negativa. Lo schema generalmente promuove nel soggetto una paura
ingiustifcatadicommettereerroricheloporterannoacadereindisgrazia,asubiredelleperditeo
delle umiliazioni o a rimanere coinvolto in brutte situazioni. Esagerando le probabilit che qualcosa
vada storto, chi presenta questo schema costantemente preoccupato e vigile, tende a lamentarsi e
non riesce a prendere delle decisioni.

16. Inibizione emotiva
Le persone con questo schema reprimono in modo eccessivo il loro spontaneo modo di
agire, sentire e comunicare; tendenzialmente si comportano cos per evitare le critiche degli altri,
i sentimenti di vergogna o eventuali perdite di controllo sui propri impulsi. Le quattro principali
forme di inibizione sono: (1) linibizione della rabbia e dellaggressivit; (2) linibizione degli
impulsi positivi (gioia,affettivit,eccitazionesessuale,divertimento);(3)ladiffcoltadesprimere
la propria vulnerabilit o a parlare liberamente dei propri sentimenti e dei propri bisogni; (4) lesal-
tazione della razionalit a discapito delle emozioni.
17. Standard severi/Ipercriticismo
Lo schema si fonda sulla convinzione di dover soddisfare a tutti i costi gli standard severi di
carattere etico e prestazionale che si sono interiorizzati, allo scopo di evitare le critiche degli altri.
Chi presenta questo schema si sente generalmente sotto pressione, non riesce a concedersi un
adeguato riposo e diviene eccessivamente critico nei confronti di se stesso e degli altri. Per poter
essereconsideratomaladattivo,loschemadevecomportareunacompromissionesignifcativa
(segue)
taB: 1.1. (continua)
l9 Schema Therapy: il modello teorico
Dominio II: Mancanza di autonomia e abilit
Per autonomia si intende la capacit di una persona di distaccarsi dalla fami-
glia dorigine e di crearsi una vita pi o meno indipendente, in relazione allet. I
pazienti che presentano schemi appartenenti a questa categoria hanno delle aspet-
tative nei confronti di se stessi e del mondo che interferiscono con la capacit di
differenziarsidallefguregenitorialiedicrearsiunavitaindipendente.Sitrattadi
soggetti che, durante linfanzia, sono stati iperprotetti e che hanno avuto una fami-
glia dorigine che interveniva in ogni situazione sostituendosi a loro. In alcuni casi,
ma molto pi raramente, gli schemi appartenenti a questa categoria si riscontrano
in soggetti che hanno vissuto lesperienza opposta, di una famiglia che li trascu-
rava e si curava di loro a malapena, abbandonandoli a se stessi durante la crescita.
Entrambe le situazioni, infatti, estreme per un verso o per laltro, favoriscono pro-
blematiche nellambito dellautonomia. Spesso i genitori di queste persone sono
state, nel passato, una vera e propria minaccia per la loro autostima e non sono
stati capaci di fornire stimoli a suffcienza da consentire loro di vivere ed agire
adeguatamente allesterno dellambiente familiare. Di conseguenza, questi soggetti
risultano incapaci di crearsi unidentit e una vita indipendente; non riescono a
porsi degli obiettivi n ad acquisire le attitudini necessarie al loro conseguimento.
In relazione alla capacit di rapportarsi adeguatamente al mondo che li circonda e
alle abilit che presentano in et adulta, essi rimangono, in effetti, dei bambini.
della capacit dellindividuo di trarre piacere dalla vita, di rilassarsi, di sviluppare una buona
autostima, di mantenere un buono stato di salute, di sentirsi realizzato o di instaurare relazioni
interpersonali soddisfacenti.
Lo schema generalmente si traduce in una tendenza: (1) al perfezionismo, inteso come unecces-
siva attenzione ai dettagli o alla sottostima delle proprie prestazioni nel confronto con gli altri;
(2)alladefnizionediregolerigideedoveriinmoltiambitiesistenziali,cheriguardano,trale
altre, la sfera morale, culturale e religiosa; (3) a sviluppare uneccessiva preoccupazione rispetto
altempoealleffcienza,cheinducelasensazionedinonfaremaiabbastanza.

18. Punizione
Chi presenta questo schema convinto che chi sbaglia debba essere severamente punito. Il
soggetto tende ad arrabbiarsi, ad essere poco tollerante, a punire o ad avere poca pazienza con
chi (incluso se stesso) non soddisfa i suoi standard o non si mostra allaltezza delle sue aspettati-
ve.Loschemainduceadaverenotevolidiffcoltnelperdonareiproprierroriequellideglialtri,
in quanto promuove una certa riluttanza a prendere in esame i fattori attenuanti, ad accettare
limperfezione insita nellessere umano e ad empatizzare con gli altri.
Copyright 2002 - Jeffrey Young. vietata ogni riproduzione non espressamente autorizzata. Per informazioni contattare
lo Schema Therapy Institute, 36 West 44th Street, Suite 1007, New York, NY 10036.
taB: 1.1. (continua)
20 Schema Therapy
I soggetti che presentano lo schema Dipendenza/Incompetenza si sentono inca-
paci di affrontare le responsabilit quotidiane senza un aiuto decisivo da parte
degli altri. Tendono a sentirsi inadeguati nel gestire il denaro, si ritengono incapaci
di risolvere i problemi pratici, di fare delle valutazioni appropriate, di assumersi
impegni o di prendere delle decisioni sensate. Lo schema, di solito, si traduce in
una passivit generale o in uneccessiva dipendenza.
Lo schema Vulnerabilit al pericolo o alle malattie consiste nel timore esagerato
chepossaaccaderedaunmomentoallaltroqualcosadicatastrofcoenellacon-
vinzione di non essere in grado di gestire la situazione. Le paure possono essere
incentratesulleseguentitipologiedicatastrof:1)mediche(infarto,malattiecome
lAids, ecc.); 2) emotive (perdita della ragione o del controllo, ecc.); 3) esterne
(incidenti,atticriminosi,catastrofnaturali,ecc.).
I soggetti che presentano lo schema Invischiamento/S poco sviluppato sono cos
coinvolti in una o pi relazioni affettive con le persone care (prevalentemente con i
genitori) da non riuscire a sviluppare una piena identit ed a raggiungere un adeguato
inserimento sociale. Chi ha questo schema ritiene di non poter vivere senza laltra
persona, che laltra persona non possa vivere senza di lui, o entrambe le cose. Lo
schema, talvolta, genera una sensazione di inscindibilit e immedesimazione con gli
altri o la percezione di non avere un adeguato senso didentit e dei precisi obiettivi.
Lo schema Fallimento si fonda sulla convinzione che il tentativo di raggiungere
qualsiasi obiettivo (scolastico, sportivo, professionale) si concluder inevitabil-
mente con un insuccesso. Chi presenta questo schema ha la sensazione di esse-
re sostanzialmente inferiore ai propri pari nella capacit di raggiungere i propri
obiettivi. Lo schema spesso induce il paziente a ritenersi poco intelligente, inetto,
privo di talento e, di conseguenza, destinato al fallimento.
Dominio III: Mancanza di regole
I pazienti con schemi che rientrano in questo dominio non hanno sviluppato
adeguateregoleinambitorelazionaleeinterpersonale.Riesconodiffcilmentea
rispettare gli altri, hanno problemi a cooperare, ad assolvere gli impegni e a rag-
giungere obiettivi a lungo termine. Appaiono spesso come delle persone egoiste,
irresponsabili o narcisiste. In genere sono cresciuti in una famiglia indulgente e
permissiva (latteggiamento pretenzioso pu anche scaturire da un meccanismo
di ipercompensazione derivante da un altro schema, come quello della Depriva-
zione emotiva; in questo caso leccessiva indulgenza della famiglia non un fat-
tore determinante, come vedremo nel capitolo 10). Da bambini, questi pazienti,
sono stati esonerati dal seguire le regole generali di comportamento, dal rispettare
gli altri o dallo sviluppare una forma di autocontrollo. Da adulti, non riescono a
frenaregliimpulsiearinunciareagratifcazioniimmediateinvistadisoddisfa-
zioni a lungo termine.
Lo schema Pretese/Grandiosit caratterizzato da una sensazione di superiorit.
Chi lo presenta si arroga, infatti, dei diritti e dei privilegi speciali senza rispettare
2l Schema Therapy: il modello teorico
le regole di reciprocit che sono alla base dei rapporti sociali. Spesso caparbia-
mente convinto di potere fare tutto, anche a discapito degli altri, e si pone, in
modo esasperato, come unico obiettivo la superiorit, intesa come strumento per
ottenere potere (mira, ad esempio, a diventare una delle persone pi ricche, pi af-
fermate o pi famose). Spesso ha un atteggiamento troppo esigente o dominante,
ed decisamente poco empatico.
I pazienti che presentano lo schema Autocontrollo o autodisciplina insuffcienti non
esercitano,perincapacitopermancanzadivolont,unsuffcienteautocontrol-
lo, e non riescono a tollerare la frustrazione e gli ostacoli che inevitabilmente si in-
contrano nel raggiungimento degli obiettivi personali. Queste persone esprimono
senza nessun controllo emozioni e impulsi e, quando lo schema poco marcato,
tendono ad evitare, in modo eccessivo, ogni disagio, cercando di sfuggire alla
maggior parte dei confronti e delle responsabilit.
Dominio IV: Eccessiva attenzione ai bisogni degli altri
Le persone che presentano schemi appartenenti a questo dominio danno ec-
cessiva importanza al soddisfacimento dei bisogni altrui, a discapito dei propri. Il
vantaggio di questo comportamento ottenere approvazione, preservare i legami
emotivi o evitare le reazioni degli altri. Quando interagiscono con qualcuno, ten-
dono a focalizzarsi quasi esclusivamente sulle reazioni dellaltra persona, ignoran-
do i propri bisogni e rimanendo, spesso, inconsapevoli delle sensazioni di rabbia
che provano o delle preferenze che hanno. Da bambini, stata loro negata la li-
bert di seguire le proprie inclinazioni; da adulti, invece di focalizzarsi su se stessi,
si focalizzano sugli altri, tentando di soddisfare i loro desideri. La famiglia tipica di
questi pazienti caratterizzata da un atteggiamento di accettazione condizionata:
perricevereamoreoperessereapprovato,ilbambinocostrettoamodifcareal-
cuni degli aspetti principali della sua personalit. In molte famiglie di questo tipo,
i genitori danno pi importanza ai propri bisogni emotivi o alle apparenze sociali
piuttostocheaibisognisoggettivideifgli.
Il paziente che presenta lo schema Sottomissione lascia agli altri uneccessiva ca-
pacit di controllo. La persona si sente costretta ad agire cos allo scopo di evitare
la rabbia, le reazioni aggressive o labbandono dellaltro. Le due forme principali
sono: (1) la sottomissione dei bisogni, che consiste nel reprimere preferenze e desideri;
(2) la sottomissione delle emozioni, che comporta la repressione delle reazioni emotive,
in particolar modo della rabbia. Questo schema, generalmente, porta la persona a
consideraresbagliatioininfuentiipropribisognielepropriesensazioni.Spesso
lo schema si traduce in uneccessiva disponibilit, nellansia di piacere e nel sentir-
si eccessivamente obbligati a fare ci che vogliono gli altri. Lo schema Sottomis-
sione tende a scatenare nel paziente delle sensazioni di rabbia che si manifestano
attraverso sintomi maladattivi (ad esempio, comportamenti passivo-aggressivi,
scoppi incontrollati di rabbia, sintomi psicosomatici o improvvisi allontanamenti
dalle persone care).
22 Schema Therapy
I pazienti che presentano lo schema Autosacrifcio rinunciano volontariamente
allegratifcazionipersonalipersoddisfareleesigenzedeglialtri.Illoroobiettivo
quello di risparmiare agli altri le sofferenze, evitare i sensi di colpa, rinforzare
lautostima o preservare un legame affettivo con le persone per le quali il sog-
getto ritiene di essere importante. Spesso questo schema scaturisce da unaccesa
sensibilit verso le sofferenze altrui; esso comporta la sensazione che i propri
bisogni non vengano adeguatamente soddisfatti e, di conseguenza, pu generare
un profondo risentimento. Questo schema sovrapponibile al concetto di codi-
pendenza nel metodo dei dodici passi sviluppato per gli alcolisti.
Chi presenta lo schema Ricerca di approvazione o riconoscimento manifesta una ten-
denza eccessiva a ricercare lapprovazione e il riconoscimento da parte degli altri,
a discapito dello sviluppo di unidentit stabile e autentica. Il parametro che que-
ste persone utilizzano per misurare la propria autostima sono le reazioni degli altri
pi che le proprie. Questo schema spesso comporta una preoccupazione eccessi-
va per lo status sociale, lapparenza, la condizione economica o il successo, intesi
come mezzi per ottenere approvazione o riconoscimento. Le scelte di vita di chi
presenta questo schema, spesso, sono poco autentiche e poco soddisfacenti.
Dominio V: Ipercontrollo e inibizione
I pazienti il cui schema rientra in questo dominio sopprimono sia le emozioni che
gli impulsi. Sono cos impegnati a rispettare le rigide regole che hanno interiorizzato
riguardo a come devono essere le loro prestazioni da trascurare le esperienze ludiche,
lespressionedis,ilriposo,lerelazioniintimeeperfnolasalute.Loschematende
a svilupparsi in soggetti che hanno vissuto uninfanzia cupa, allinsegna della repres-
sione e della rigidit, in cui lautocontrollo e lautonegazione avevano un ruolo pre-
dominanterispettoallaspontaneiteallegratifcazioni.Dabambini,questipazienti
non erano incoraggiati a intraprendere attivit ricreative e non erano educati alla
ricerca della felicit. Erano indotti, piuttosto, ad essere eccessivamente vigilanti nei
confronti delle esperienze negative e a sviluppare una visione del mondo del tutto
deprimente. Di conseguenza, la vita di questi pazienti dominata in ogni momento
dal pessimismo e dalla preoccupazione, che deriva dalla paura di trovarsi in perico-
lo non appena tralasciano latteggiamento costante di vigilanza e attenzione. Nello
schema Negativit/Pessimismo gli aspetti negativi dellesistenza (dolore, morte, perdita,
delusione,confitto,tradimento)sonotenutieccessivamenteecostantementeincon-
siderazione, mentre gli eventi positivi sono del tutto sminuiti. Lo schema comporta
una paura esagerata che le cose possano precipitare in modo irrimediabile in un
ambitoqualsiasidellesistenza,daquelloprofessionaleaquellofnanziario,onelle
relazioni interpersonali. I pazienti che presentano questo schema sono tormentati
dal timore irrazionale di commettere un errore qualsiasi che possa provocare crolli
fnanziari,perdite,umiliazioniopossacoinvolgerliinsituazioninegative.Acausadi
queste aspettative eccessivamente negative, il paziente spesso preoccupato, appren-
sivo e ipervigilante, tende a lamentarsi e non riesce a prendere delle decisioni.
23 Schema Therapy: il modello teorico
I pazienti che presentano lo schema Inibizione emotiva reprimono il loro spon-
taneo modo di agire, di sentire e di comunicare. Si comportano cos per evitare
di essere criticati o per non rischiare di perdere il controllo degli impulsi. Questo
atteggiamento riguarda in particolare quattro aree: (1) linibizione della rabbia; (2)
linibizione degli impulsi positivi; (3) la diffcolt ad esprimere la vulnerabilit; (4)
lesaltazione della razionalit a discapito delle emozioni. Questi pazienti spesso
appaiono poco espressivi, poco spontanei, introversi o emotivamente freddi.
Lo schema Standard severi/Ipercriticismo consiste nel sentire di dover raggiunge-
re a tutti i costi degli obiettivi estremamente severi che sono stati interiorizzati;
questo, generalmente, avviene allo scopo di evitare la disapprovazione degli altri
o la vergogna nei confronti di se stessi. Lo schema, nella sua forma pi tipica,
genera la sensazione di subire costantemente pressioni e un atteggiamento di
ipercriticismo nei confronti di se stessi e degli altri. Si pu veramente parlare
dischemamaladattivoprecocesoloquandopersistonoimplicazionisignifcative
sulla salute mentale del paziente, sulla sua autostima, sulla sua vita relazionale
o sulla sua capacit di avere esperienze piacevoli. Lo schema pu assumere tre
forme diverse: (1) perfezionismo (il bisogno di fare tutto alla perfezione, lecces-
siva attenzione ai dettagli o la sottostima del livello delle proprie prestazioni); (2)
regole rigide e doveri in molti ambiti esistenziali, tra i quali dobbiamo considerare
anche quegli standard talmente severi da risultare irrealistici nella sfera morale,
culturale o religiosa; (3) preoccupazioni riguardo al tempo e alleffcienza.
Lo schema Punizione consiste nella convinzione che chi commette un errore
debba essere severamente punito. Chi presenta questo schema tende a non tol-
lerareoaprovarerabbiaversochinonrispettaglistandarddaluifssati(incluso
se stesso); a questo si aggiunge una notevole diffcolt a perdonare gli errori,
derivante da una certa riluttanza a considerare i fattori attenuanti, a tenere conto
delle intenzioni o ad ammettere limperfezione dellessere umano.
Presentazione di un caso
Analizziamo, adesso, la breve descrizione di un caso che ci aiuta a compren-
dere meglio la teoria degli schemi. Una giovane donna di nome Natalie intrapren-
de un percorso terapeutico. Natalie presenta lo schema Deprivazione emotiva: a
causadelleesperienzechehavissutofndallinfanzia,ladonnaritienecheisuoi
bisogni emotivi non possano essere soddisfatti allinterno delle relazioni intime.
Figlia unica, in una famiglia emotivamente fredda, pur essendo stata soddisfatta
neisuoibisognimateriali,Nataliehasentitolamancanzadifguregenitorialiin
gradodiseguirlaedidarlesuffcientiattenzionieaffetto.Igenitorinonhanno
cercato di capire chi fosse realmente e con loro si sentita sola.
Natalie soffre di depressione cronica. Pur essendosi impegnata in numerose
terapie, non riuscita ad uscirne e, al terapeuta, confessa di essere stata depressa
per tutta la vita. Gli uomini che da sempre la attraggono sono individui spenti
e incapaci di comunicare emozioni. Suo marito rientra in questa categoria: ogni
24 Schema Therapy
volta che Natalie cerca sostegno e comprensione, Paul si irrita e la manda via. Si
innesca cos il meccanismo che attiva in Natalie lo schema di Deprivazione emoti-
va e fa nascere in lei una forte rabbia. Questa reazione, pur essendo parzialmente
giustifcata,risultaeccessivaneiriguardidiunmaritoche,anchesenonriescea
dimostrarlo, comunque innamorato.
La sua reazione sortisce leffetto di renderlo sempre pi estraneo e di allonta-
narlo da lei, favorendo il mantenimento dello schema. Il loro matrimonio preda
di un circolo vizioso e dei meccanismi dello schema. La vita di coppia fa rivivere
a Natalie la deprivazione emotiva subita nellinfanzia. Prima di sposarsi, daltra
parte, Natalie frequentava un uomo dotato di una maggiore capacit di esprimere
i propri sentimenti, ma non era attratta da lui sessualmente e si sentiva soffocare
dalle sue normali manifestazioni daffetto. La tendenza a ricercare dei compagni
in grado di attivare uno degli schemi disfunzionali principali , purtroppo, una
delle caratteristiche principali dei nostri pazienti (la cosiddetta alchimia degli
schemi).
Il caso di Natalie dimostra come una deprivazione emotiva subita durante
linfanzia possa indurre linsorgere dello schema, che viene involontariamente
utilizzato dal soggetto anche in et adulta. La sua attivazione sistematica pu far
insorgere una sintomatologia cronica di Asse I e portare il soggetto ad instaurare
delle relazioni disfunzionali.
Schemi condizionati e schemi incondizionati: le differenze
In un primo momento, si riteneva che la principale differenza tra gli schemi
maladattivi precoci e gli assunti di base di Beck fosse nel fatto che i primi erano
incondizionati, mentre i secondi condizionati. Attualmente, riteniamo che gli
schemi possano essere sia condizionati che incondizionati. In linea di massima,
gli schemi che insorgono nelle prime fasi della vita e che tendono a diventare
predominanti scaturiscono da credenze incondizionate riguardo a se stessi e
agli altri, mentre gli schemi che si sviluppano in fasi successive sono, invece,
condizionati.
Gli schemi incondizionati non lasciano speranza. Essi instaurano una rea-
zioneacatenacheimpediscealpazientedimodifcare,seppureminimamente,
le proprie idee anche in seguito a situazioni o ad esperienze positive: il sogget-
to continua a sentirsi incapace, invischiato, indesiderabile, inadeguato, vulne-
rabile o sbagliato, e niente pu cambiare il suo modo di percepirsi. Lo schema
ripropone ci che il paziente subiva quando era piccolo e non aveva nessuna
voce in capitolo; esso semplicemente esiste ed agisce in modo autonomo. Gli
schemi condizionati, invece, sono meno invalidanti. La reazione a catena, in-
fatti,sipuinterrompere;seilpazientehalapossibilitdisacrifcarsi,disot-
tomettersi, di ottenere approvazione, di reprimere le emozioni o di soddisfare
standard severi, probabilmente potr spezzare, almeno temporaneamente, il
ciclo negativo.
25 Schema Therapy: il modello teorico
Schemi incondizionati Schemi condizionati
Abbandono/Instabilit Sottomissione
Sfducia/Abuso Autosacrifcio
Deprivazione emotiva Ricerca di approvazione o
Inadeguatezza riconoscimento
Esclusione sociale Inibizione emotiva
Dipendenza/Incompetenza Standard severi/Ipercriticismo
Vulnerabilit al pericolo o alle malattie
Invischiamento/S poco sviluppato
Fallimento
Negativit/Pessimismo
Punizione
Pretese/Grandiosit
Autocontrollooautodisciplinainsuffcienti

Gli schemi condizionati, generalmente, si sviluppano per cercare di ottenere
sollievodaglischemiincondizionati.Eccoperchvengonodefnitisecondari.
Forniamo alcuni esempi:
Standard severi come reazione allInadeguatezza. Il soggetto convinto che Se sar
perfetto, allora sar degno di amore.
Sottomissione come reazione allAbbandono. Lindividuo convinto che Se far sem-
pre di buon grado tutto ci che gli altri desiderano, allora rimarranno con me.
Autosacrifcio come reazione allInadeguatezza. Se soddisfer tutti i bisogni degli
altri, senza tener conto dei miei, le altre persone mi accetteranno, nonostante
i miei difetti, e non mi sentir pi cos indesiderabile.
impossibile, tuttavia, riuscire a soddisfare in ogni momento le richieste degli
schemicondizionati.diffcile,adesempio,sottomettersisempreetotalmente
senzaarrabbiarsimai;diffcileesseretalmentedeterminatidariuscireasoddisfa-
retutteleproprieaspettative;coscomediffcileesseretalmentedispostiasacri-
fcarsidaaccontentareglialtriintuttoepertutto.Cicheglischemicondizionati
riescono a fare, tuttal pi, ritardare lattivazione degli schemi incondizionati. Ma
solo questione di tempo: in breve, infatti, la persona si trover nuovamente im-
prigionata nei meccanismi dello schema principale. Non necessariamente, per,
gli schemi condizionati si instaurano come conseguenza di schemi incondizionati.
Alcunischemi,infatti,sidefnisconocondizionatisolonelsensocheilbambino
pu evitare ci che teme comportandosi secondo le aspettative delladulto.
Linfuenza degli schemi sulla terapia
cognitivo-comportamentale
Gli schemi maladattivi precoci possono ostacolare il buon andamento di una
26 Schema Therapy
CBT tradizionale. Come abbiamo visto in precedenza, essi impediscono al pa-
ziente di rispettare molti degli assunti su cui si basa la CBT. Se, ad esempio, il
soggettopresentaunoschemaappartenentealdominioDistaccoerifuto(Ab-
bandono,Sfducia/Abuso,Deprivazioneemotiva,Inadeguatezza/Vergogna)vie-
ne meno il presupposto che i pazienti possano instaurare senza diffcolt una
relazione terapeutica positiva e collaborativa in tempi brevi. Allo stesso modo, il
presuppostocheipazientiabbianounfortesensodidentitedellechiarefnalit
divitainbaseallequalifssaregliobiettiviterapeutici,diffcilmenteapplicabile
nelcasoincuiilsoggettopresentiunodeglischemiclassifcatineldominioMan-
canza di autonomia e abilit (Dipendenza, Vulnerabilit, Invischiamento/S poco
sviluppato, Fallimento).
La CBT presuppone, inoltre, che il paziente sia in grado di valutare e riferire
al terapeuta i propri pensieri e le proprie emozioni. I pazienti i cui schemi appar-
tengono al dominio Eccessiva attenzione ai bisogni degli altri (Sottomissione,
Autosacrifcio,Ricercadiapprovazione)tendonoadesseretalmenteimpegnatia
comprendere le aspettative del terapeuta, da non riuscire a concentrarsi su se stes-
sieadesprimereipropripensierieiproprisentimenti.Infne,laCBTprevedela
capacit del paziente di attenersi alle procedure terapeutiche, ma questa capacit,
per mancanza di motivazione o autodisciplina, spesso carente nel paziente che
presenta uno o pi schemi nel dominio Mancanza di regole (Pretese/Grandiosit,
Autocontrollooautodisciplinainsuffcienti).
SCHEMI MALADATTIVI PRECOCI:
LE EVIDENZE EMPIRICHE
Gli schemi maladattivi precoci sono stati e sono tuttora oggetto di numerose
ricerche, condotte mediante lo Young Schema Questionnaire (Young e Brown,
1990).Nellamaggiorpartedeicasistatafnorautilizzatalaversionecompleta
del questionario, sebbene siano attualmente in corso alcuni studi che ne utilizzano
la forma abbreviata. Lo Young Schema Questionnaire stato tradotto in nume-
rose lingue, tra cui il francese, lo spagnolo, lolandese, il turco, il giapponese, il
fnlandese,ilnorvegeseelitaliano(vediappendice).
La prima analisi esaustiva delle propriet psicometriche del questionario fu
effettuata nel 1995 da Schmidt, Joiner e Telch, su un campione non clinico. Per
tuttiglischemirisultaronocoeffcientialfadiCronbachcompresitra0,83(Invi-
schiamento/Spocosviluppato)e0,96(Inadeguatezza/Vergogna)ecoeffcienti
test-retest compresi tra 0,50 e 0,82. Le sottoscale primarie rivelarono una buona
affdabilit test-retest e una buona coerenza interna. Il questionario dimostr,
inoltre, unottima validit convergente e discriminante per la valutazione del di-
stress psicologico, dellautostima, della vulnerabilit cognitiva alla depressione e
della sintomatologia correlata ai disturbi di personalit.
I ricercatori effettuarono unanalisi fattoriale su campioni sia clinici che non
clinici; i risultati misero in evidenza alcuni fattori primari fortemente correlati
27 Schema Therapy: il modello teorico
agli schemi elaborati da Young tramite la pratica clinica e alle relative e ipotetiche
relazioni gerarchiche. In un campione di studenti universitari, emersero 17 fattori,
di cui 15 dei 16 gi proposti da Young nel 1990. Fra gli schemi originari lunico a
non emergere fu quello dellIndesiderabilit sociale, mentre emersero due fattori
nuovi. Nel 1995 lesperimento fu ripetuto da Schmidt ed altri con lintento di ef-
fettuareunaverifcaincrociatadiquestastrutturafattoriale:anchequestavoltail
questionario fu somministrato a un gruppo di studenti universitari, scelti tra una
popolazione non clinica. Utilizzando nuovamente lanalisi fattoriale, i ricercatori
scoprirono che 13 dei 17 fattori emersi nella prima analisi si riscontravano chiara-
mentenelsecondocampione.Identifcarono,inoltre,tredistintifattoridiordine
superiore. Su un campione clinico emersero 15 fattori, che rientravano tutti nei
16 originariamente proposti da Young e che rappresentavano nellinsieme il 54%
della varianza totale (Schmidt et al., 1995).
Attraverso questo studio, fu dimostrata anche la validit convergente dellYSQ
con un test di sintomatologia correlata ai disturbi di personalit (versione revisio-
nata del Personality Diagnostic Questionnaire; Hyler, Rieder, Spitzer e Williams,
1987), oltre alla sua validit discriminante rispetto alle valutazioni della depressio-
ne (Beck Depression Inventory; Beck, Ward, Mendelson, Mock e Erbaugh, 1961)
e dellautostima (Rosenberg Self-Esteem Questionnaire; Rosenberg, 1965) su una
popolazione non clinica di studenti universitari.
Nel 1999, questo studio venne riproposto da Lee, Taylor e Dunn su una po-
polazione clinica in Australia. Lanalisi fattoriale, in coerenza con gli studi prece-
denti, fece emergere 16 fattori primari, 15 dei quali rientravano tra i 16 proposti in
origine da Young. Soltanto la scala dellIndesiderabilit sociale, ancora una volta,
non venne confermata (e, da allora, non esiste pi come schema a s stante, ma
stata incorporata nello schema Inadeguatezza). Inoltre, unanalisi fattoriale di
ordine superiore sembr supportare alcuni dei domini teorizzati da Young. Nel
complesso, questo studio, condotto su due campioni clinici diversi per nazionalit
e diagnosi, dimostr lottima coerenza interna dello Young Schema Questionnai-
re e la stabilit della struttura dei suoi fattori primari.
Nel 1999, Lee e i suoi colleghi discussero le ragioni per cui i due studi avevano
prodotto strutture fattoriali diverse a seconda del campione utilizzato: i risultati
del test effettuato sulla popolazione clinica erano leggermente diversi da quelli
sulla popolazione non clinica. Gli studiosi conclusero che il campione composto
da studenti universitari aveva prodotto quei risultati poich la probabilit che
fra essi vi fossero molti individui affetti da forme estreme di psicopatologia era
scarsa. Lee e gli altri sostennero che, per ottenere la stessa struttura fattoria-
le, gli schemi sottostanti alla psicopatologia nella popolazione clinica avrebbero
dovuto essere presenti anche in un campione casuale di studenti universitari.
Young, tuttavia, propose lipotesi che, sebbene gli schemi esistano anche nella
popolazione non clinica, essi assumano forme estreme ed esagerate soltanto
nella popolazione clinica.
28 Schema Therapy
Ulteriori studi si sono posti lobiettivo di esaminare la validit dei singoli sche-
mi e la loro capacit di supportare il modello concepito da Young. Nel 1999,
Freeman condusse unanalisi sullapplicazione della teoria degli schemi di Young
come modello esplicativo dei processi cognitivi irrazionali. Utilizzando un cam-
pione non clinico, lo studio di Freeman rivel che la presenza nel soggetto degli
schemi maladattivi precoci era inversamente proporzionale al suo adattamento
interpersonale, confermando lassunto di Young secondo il quale gli schemi ma-
ladattiviprecocisono,perdefnizione,negativiedisfunzionali.
Nel 1997, Rittenmeyer esamin la validit convergente dei domini degli
schemi di Young con il Maslach Burnout Inventory (Maslach e Jackson, 1986),
un inventario di autovalutazione sulle conseguenze negative causate dalle con-
dizioni di vita stressanti. Lo studio venne effettuato su un campione di inse-
gnanti californiane e dimostr che due domini, lIperconnessione e gli Standard
severi (N.d.T.: nellattuale versione non pi inclusi tra i domini dellYSQ), erano
strettamente correlati alla scala Esaurimento emotivo del Maslach Burnout In-
ventory. Il dominio Iperconnessione, sebbene non strettamente, era correlato
anche ad altre due scale dellinventario, la Depersonalizzazione e la Realizza-
zione personale.
Nel 1997, Carine elabor una ricerca sulleffcacia della teoria degli schemi
di Young nel trattamento dei disturbi di personalit. Utilizzando gli schemi ma-
ladattivi precoci come variabili predittrici, Carine, tramite unanalisi funzionale
discriminante,tentdiverifcareselapresenzadiunoschemamaladattivodiscri-
minasse o meno i pazienti con psicopatologie di Asse II del DSM-IV dai pazienti
con altri tipi di psicopatologie. Lo studio dimostr che lappartenenza al gruppo
Asse II veniva predetta correttamente nell83% dei casi. A sostegno della teoria
di Young, dallo studio si rilev anche come laspetto affettivo/emotivo fosse una
parte intrinseca degli schemi.
Sebbene lo Young Schema Questionnaire non sia stato concepito come
strumentodivalutazionedeidisturbidipersonalitclassifcatisecondoilDSM-
IV, tuttavia sembra esserci una evidente correlazione tra gli schemi maladattivi
precoci e la sintomatologia dei disturbi di personalit (Schmidt e altri, 1995). I
punteggifnalidelquestionarioequellidellaversionerevisionatadelPersonality
Diagnostic Questionnaire (Hyler et al., 1987), uno strumento di auto-valutazione
delle patologie di personalit secondo il DSM-III-R, sono, infatti, strettamen-
tecorrelati.LoschemaAutocontrollooautodisciplinainsuffcientieloschema
Inadeguatezza sono risultati, da questo studio, quelli maggiormente associati alla
sintomatologia dei disturbi di personalit. Tuttavia, questa profonda correlazione
sirivelatavalidapertuttiglischemi.Adesempio,alloschemaSfducia/Abuso
possibile associare il disturbo paranoie di personalit, allo schema Dipendenza
il disturbo dipendente di personalit, allo schema Autocontrollo o autodisciplina
insuffcientiildisturboborderlinedipersonaliteaquelloStandardseveriildi-
sturbo ossessivo-compulsivo di personalit (Schmidt e al., 1995).
29 Schema Therapy: il modello teorico
ASPETTI NEUROBIOLOGICI DEGLI SCHEMI
MALADATTIVI PRECOCI
Nelle prossime pagine proveremo ad analizzare gli schemi da un punto di vista
neurobiologico, basandoci su alcune ricerche effettuate recentemente sulle emo-
zioni (LeDoux, 1996). opportuno sottolineare che le teorie proposte in questo
paragrafosuipossibilimeccanismidisviluppoemodifcazionedeglischemisono
soltanto delle ipotesi, in quanto non stata ancora effettuata nessuna ricerca a
convalida di esse.
Secondo recenti studi, nel cervello non esisterebbe un solo sistema emotivo,
ma pi di uno. Alle diverse funzioni vitali sarebbero associate delle emozioni
specifche(inrispostaalpericolo,albisognodicibo,aldesideriosessualeealla
ricerca del compagno, alla cura della prole, alle relazioni sociali), ognuna delle
quali sembra essere mediata da una meccanismo cerebrale specifco. In parti-
colare, andiamo ad analizzare i meccanismi cerebrali coinvolti nel trauma e nel
condizionamento.
I sistemi cerebrali coinvolti nel trauma
e nel condizionamento
La neurobiologia sembra aver individuato le aree del cervello dove si attivano
gli schemi scaturiti da esperienze traumatiche vissute nellinfanzia, come labban-
dono o labuso. Nel 1996, nella sintesi della sua ricerca sulla neurobiologia delle
memorie traumatiche, LeDoux scrisse:
Nel corso dellapprendimento di una situazione traumatica, la memoria conscia
regolata da un sistema in cui operano lippocampo e le relative sedi corticali; la me-
moria inconscia, invece, gestita da meccanismi di condizionamento che agiscono
attraverso un sistema controllato dallamigdala. Questi due sistemi operano in pa-
ralleloeimmagazzinanoidiversitipidiinformazionisignifcativediunadetermina-
ta esperienza. Quando lindividuo esposto a stimoli associati al trauma originario,
entrambi i sistemi sono potenzialmente in grado di recuperare i ricordi che hanno
immagazzinato. Per quanto riguarda il sistema dellamigdala, il recupero si manife-
sta attraverso spontanee reazioni corporee di preparazione al pericolo, mentre nel
caso del sistema dellippocampo si hanno ricordi a livello conscio (pag. 239).
Secondo LeDoux (1996), dunque, i meccanismi cerebrali che registrano, im-
magazzinano e recuperano i dati mnestici associati alle manifestazioni emotive di
un evento traumatico sono diversi da quelli che consentono la memoria conscia
elarifessionerazionalesullostessoevento.Inpratica,lamigdalaimmagazzinala
memoria emotiva, mentre lippocampo e la neocorteccia immagazzinano quella
cognitiva. Le reazioni emotive, quindi, si possono innescare senza il coinvolgi-
mento dei sistemi cerebrali superiori: quelli che regolano lattivit cognitiva, ra-
zionale e cosciente.
30 Schema Therapy
Caratteristiche del sistema dellamigdala
Secondo LeDoux (1996), il sistema dellamigdala presenta una serie di caratte-
ristiche che lo distinguono da quello dellippocampo e delle cortecce superiori.
Il sistema dellamigdala inconscio. Le risposte emotive si possono formare nel-
lamigdala senza che vi sia nessuna registrazione conscia dello stimolo. Come
afferm Zajonc (1984) gi pi di venti anni fa, le emozioni possono esistere
senza le cognizioni.
Il sistema dellamigdala pi veloce. Ogni segnale di pericolo viene inviato, at-
traverso il talamo, sia allamigdala che alla corteccia. Tuttavia, esso raggiunge
molto pi rapidamente lamigdala che la corteccia. Quando il segnale raggiun-
ge la corteccia, lamigdala ha gi avviato i meccanismi di risposta al pericolo.
Come afferma ancora Zajonc (1984), le emozioni possono esistere prima della
valutazione cognitiva.
Il sistema dellamigdala automatico. Non appena il sistema dellamigdala valuta
la presenza di pericolo, le emozioni e le risposte corporee si innescano auto-
maticamente. I sistemi coinvolti nei processi cognitivi, al contrario, non sono
legati in modo cos stretto alle risposte automatiche. La peculiarit dei processi
cognitivi, infatti, consiste proprio nella fessibilit della risposta, dovuta alla
presenza di una cognizione, che implica la possibilit di scegliere.
I ricordi emotivi nel sistema dellamigdala sembrano essere permanenti. LeDoux
(1996) ha scritto: I ricordi traumatici immagazzinati dallamigdala sembrano
essere impressi in modo indelebile nel sistema cerebrale; probabilmente essi
accompagnano lindividuo per tutta la vita (pag. 252). Il fatto che gli stimoli
associati al pericolo non vengano dimenticati ha a che fare con listinto di
sopravvivenza. diffcile, infatti, che questo tipo di ricordi si estingua. In
condizioni di stress, spesso ricompaiono automaticamente perfno le paure
che sembravano essere scomparse. Lestinzione evita il manifestarsi delle ri-
sposte condizionate, ma non cancella i ricordi che sottostanno a queste reazio-
ni. Tramite lestinzione [] si ottiene il controllo corticale degli effetti del-
lamigdala, ma non la completa cancellazione della memoria immagazzinata in
essa (pag. 250). Questo costituirebbe il motivo per cui si suppone che non sia
possibile risanare gli schemi completamente.
Il sistema dellamigdala non opera discriminazioni sottili. Il sistema dellamigdala
predisposto ad evocare risposte condizionate alle paure in conseguenza di
stimoli associati ad esperienze traumatiche. Una volta che il ricordo emotivo
immagazzinato nellamigdala, anche uno stimolo che ricorda vagamente il
trauma in grado di innescare la reazione di paura. Il sistema dellamigdala
fornisce unimmagine approssimativa del mondo esterno, mentre la corteccia
superiore fornisce rappresentazioni pi accurate e dettagliate. la corteccia
superiore che, in seguito a una valutazione cognitiva, pu regolare la soppres-
sione delle risposte emotive. Lamigdala evoca le risposte, non le inibisce.
3l Schema Therapy: il modello teorico
Levoluzione del sistema dellamigdala anteriore a quella delle cortecce superiori. Di
fronteaunaminaccia,lamigdalainnescaunarispostadansiachesimodif-
cata ben poco nel corso della storia e che accomuna luomo al regno animale
e, probabilmente, anche ad alcune specie inferiori. Anche lippocampo rientra
fra quelle aree del cervello pi primitive da un punto di vista evolutivo; tut-
tavia, esso collegato alla neocorteccia, che a sua volta contiene le cortecce
superiori, di pi recente evoluzione.
Implicazioni per il modello degli schemi
Ma quali possono essere le implicazioni di tutto ci sulla teoria degli schemi?
Proviamo ad individuarne alcune. Gli SMP, come abbiamo visto, possono essere
defniticomeuncomplessodiricordi,diemozioni,disensazionisomaticheedi
pensieri legati ad esperienze dellinfanzia quali labbandono, il rifuto, la scarsa
attenzione o labuso. A livello neurobiologico, quando il soggetto percepisce uno
stimolo che evoca lesperienza traumatica infantile da cui ha avuto origine lo sche-
ma, le emozioni e le sensazioni somatiche associate a quella esperienza vengono
attivate, a livello inconscio, dal sistema dellamigdala; anche nel caso in cui il sog-
getto sia in grado di dominare razionalmente le proprie reazioni, le emozioni e le
sensazioni somatiche vengono attivate pi rapidamente rispetto ai pensieri che ne
consentono il padroneggiamento. Lattivazione delle emozioni e delle sensazioni
somatiche automatica ed probabile che si mantenga nel tempo, caratteriz-
zando lintera esistenza della persona, sebbene sia possibile attenuarne lintensit
attraverso una graduale correzione dello schema. Diversamente dalle emozioni
e dalle sensazioni somatiche, i ricordi e le cognizioni associati al trauma vengo-
no immagazzinati nellippocampo e nella corteccia. Questa diversa collocazione
anatomica degli aspetti emotivi e cognitivi del ricordo dellesperienza traumatica,
potrebbespiegareilmotivopercuinonpossibilemodifcareglischemiattra-
verso il solo utilizzo di tecniche cognitive. Inoltre, possiamo notare come le com-
ponenti cognitive di uno schema spesso si sviluppino in un momento successivo,
quando le emozioni e le sensazioni somatiche sono gi state registrate dal sistema
dellamigdala. Molti schemi si instaurano nella fase preverbale, ancora prima che
il bambino abbia imparato a parlare; gli schemi preverbali si sviluppano quando
il bambino talmente piccolo da essere in grado di immagazzinare unicamen-
te ricordi composti da emozioni e sensazioni somatiche. I pensieri si associano
soltanto dopo, quando nel bambino iniziano a svilupparsi la facolt di pensare e
di esprimersi attraverso il linguaggio (uno dei compiti del terapeuta, infatti, sar
proprio quello di aiutare il paziente ad associare la narrazione allesperienza che
ha generato lo schema). Per questo motivo, nel trattamento psicoterapeutico cen-
trato sugli schemi, il lavoro sulle emozioni ha un ruolo predominante rispetto a
quello sui pensieri.
Quando un SMP si attiva, il soggetto viene invaso da emozioni e sensazioni
somatiche che non sempre associa in modo consapevole al ricordo di ci che
32 Schema Therapy
avvenuto originariamente (e questo sar un altro compito del terapeuta: aiutare il
paziente ad associare le emozioni e le sensazioni somatiche ai ricordi dellinfan-
zia). Questi ricordi costituiscono la parte centrale di uno schema, ma in genere
non si manifestano a livello cosciente, neppure sotto forma di immagini; sar il
terapeuta ad aiutare il paziente a ricomporre queste immagini e a fornirgli un va-
lido supporto emotivo durante il percorso di ricostruzione dei ricordi.
Implicazioni per la Schema Therapy
Il primo obiettivo della Schema Therapy permettere al paziente il raggiun-
gimentodellaconsapevolezza:ilterapeutaaiutailpazienteaidentifcareipropri
schemi e a diventare consapevole dei ricordi dinfanzia, delle emozioni, dei pen-
sieri e degli stili di coping ad essi associati. Questo consente al paziente stesso di
esercitare un certo controllo sulle proprie risposte e di trovare la motivazione per
liberarsi dagli schemi patogeni.
LeDoux (1996) scriveva:
La terapia soltanto un metodo alternativo per raggiungere un potenziamento
sinaptico nei meccanismi cerebrali che controllano lamigdala. I ricordi emotivi
contenuti nellamigdala, come abbiamo visto, sono impressi indelebilmente nei
suoi circuiti. Pertanto possiamo al massimo sperare di riuscire a regolare lespres-
sione di questi ricordi; per farlo dobbiamo fare in modo che la corteccia assuma
una funzione di controllo sullamigdala (pag. 265).
In questottica, il trattamento si pone lobiettivo di incrementare il controllo
cosciente che il paziente pu esercitare sugli schemi, attraverso lacquisizione di
strategie mirate alla riduzione dellintensit e della pervasivit dei ricordi, delle
sensazioni somatiche e dei pensieri associati agli schemi e alla correzione dei com-
portamenti disfunzionali ad essi correlati.
Unesperienza traumatica vissuta nelle prime fasi dellinfanzia ha anche altre
ripercussioni fsiologiche. I primati separati dalla madre presentano unelevata
concentrazione di cortisolo nel plasma; se le separazioni avvengono ripetutamen-
te questi cambiamenti diventano permanenti (Coe, Mendoza, Smotherman, e
Levine, 1978; Coe, Glass, Wiener, e Levine, 1983). Altri effetti neurobiologici du-
raturi imputabili alla separazione dalla madre comprendono unalterazione degli
enzimi che sintetizzano la catecolamina nelle ghiandole surrenali (Coe et al., 1978,
1983) e della secrezione di serotonina nellipotalamo (Coe, Wiener, Rosenberg e
Levine, 1985). Le ricerche effettuate sui primati suggeriscono anche che il sistema
degli oppiacei endogeni sia coinvolto nella regolazione dellansia da separazione
echelisolamentosocialeinfuenzilasensibiliteilnumerodeirecettoricerebrali
perleendorfne(VanderKolk,1987).evidentecomelealterazionifsiologiche
derivatedallaseparazionenelleprimefasidellavitainfuenzinosuccessivamente
i processi psicologici, probabilmente in modo irreversibile.
33 Schema Therapy: il modello teorico
I PROCESSI DEGLI SCHEMI
Gli schemi possono dar vita a due processi: il mantenimento e la correzione.
Qualsiasi pensiero, sentimento, esperienza e comportamento che abbia a che fare
con uno schema pu concorrere al suo mantenimento (quando lo arricchisce e lo
rinforza) o alla sua correzione (quando lo indebolisce).
Il mantenimento dello schema
Tutte le azioni (volontarie o involontarie) che attivano lo schema costituisco-
no il processo di mantenimento; in esso sono coinvolti i pensieri, i sentimenti e
i comportamenti che fniscono per rinforzare piuttosto che ridimensionare lo
schema. Sono tre i principali meccanismi attraverso i quali si mantengono gli
schemi: le distorsioni cognitive, gli stili di vita autodistruttivi e gli stili di coping
(di cui parleremo pi approfonditamente nel prossimo paragrafo). Le distorsioni
cognitive generano nella persona una percezione alterata delle situazioni, che ven-
gono interpretate in modo da rinforzare lo schema; questo avviene selezionando
le informazioni che convalidano lo schema e sminuendo o negando quelle che,
al contrario, lo invaliderebbero. Il soggetto tende, inoltre, a bloccare le emozioni
associate allo schema, di conseguenza esso non raggiunge il livello di consape-
volezzaelapersonanonriesceamodifcarlooacorreggerlo.Ilsoggetto,infne,
instaura stili di vita autodistruttivi: senza rendersene conto, sceglie e promuove le
circostanze e le relazioni interpersonali che innescano e mantengono lo schema,
evitando, invece, quelle che potrebbero invalidarlo. Nel contesto dei rapporti in-
terpersonali, le modalit di relazione che il soggetto utilizza sono tali da suscitare
negli altri reazioni negative che rinforzano lo schema.
Il caso di Martine
Ildiffcilerapportoche,dabambina,Martinehaavutoconlamadrehage-
nerato in lei lo schema Inadeguatezza. A mia madre non piaceva niente di me,
riferisce al terapeuta, e non cera niente che potevo fare per farle cambiare idea.
Non ero bella, non ero estroversa e non avevo molto successo con gli altri. Non
avevo una personalit spiccata e non sapevo vestirmi con stile. Ero intelligente,
ma a mia madre questo non importava.
Attualmente Martine ha 31 anni e poche amicizie femminili. Di recente, il suo
ragazzolehapresentatolefdanzatedialcunisuoiamici.Martineletrovasim-
patiche e disponibili eppure non si sente capace di stabilire con loro un rapporto
di amicizia. Non credo di piacere a quelle ragazze, spiega al terapeuta. Mi
innervosisco tantissimo quando sono con loro. Non riesco a rilassarmi, non mi
comporto in maniera naturale.
Le strategie cognitive, affettive, comportamentali e interpersonali che Martine
utilizza nelle nuove amicizie contribuiscono al mantenimento dello schema. A
livello cognitivo, Martine distorce le informazioni in modo da validare lo schema:
sminuisce le dimostrazioni di amicizia nei suoi confronti (Sono gentili con me
34 Schema Therapy
solo perch esco con Johnny ma, in realt, non mi trovano per niente simpatica)
e interpreta i comportamenti delle ragazze in modo distorto, trasformandoli in
conferme della loro antipatia nei suoi confronti. Ad esempio, quando Robin si
sposata e non le ha chiesto di farle da testimone, Martine saltata subito alla con-
clusione che Robin la detestasse, invece di pensare che in realt la conosceva da
troppo poco tempo per farle ricoprire un ruolo che in genere si riserva ad amiche
di vecchia data. Per quanto riguarda la sfera affettiva, Martine sperimenta rispo-
ste emotive molto intense anche in situazioni che le ricordano solo vagamente
le esperienze infantili responsabili dellinsorgere dello schema; ad esempio, ogni
volta che ritiene di essere minimamente rifutata, la paziente vive un profondo
turbamento e sentimenti di inadeguatezza e di odio verso se stessa.
Nei rapporti interpersonali, Martine attratta dalle relazioni che con pi pro-
babilit rispecchieranno il rapporto che aveva con la madre. Nel nuovo gruppo,
ad esempio, ha stretto amicizia in modo particolare con la persona pi critica e
pi esigente e si comporta con lei esattamente come si comportava con la madre,
assumendo un atteggiamento deferente e stando sempre sulla difensiva.
Quasi tutti i pazienti che presentano tratti patologici di personalit reiterano i
pattern negativi elaborati nellinfanzia, instaurando modalit autodistruttive; essi
diventano parte integrante della vita di queste persone, che, continuando ad emet-
tere, in modo cronico e pervasivo, i pensieri, le emozioni, i comportamenti e le
modalit relazionali che rinforzano lo schema, favoriscono, senza rendersene con-
to, il ricostituirsi delle condizioni che pi le hanno danneggiate durante linfanzia.
La correzione dello schema
Lobiettivo ultimo della Schema Therapy trasformare uno schema maladat-
tivo in uno schema pi funzionale, operando, in questo senso, una correzione
di esso. Poich uno schema consiste in un insieme di ricordi, di emozioni, di
sensazioni somatiche e di pensieri, il processo di correzione consiste nel ridurre
la pervasivit dei ricordi ad esso associati, lintensit delle emozioni e delle sensa-
zioni somatiche che ne derivano e la quantit dei pensieri disfunzionali. Ma non
solo. Perch il processo possa dirsi completo, necessario anche un cambiamento
comportamentale, che avviene attraverso lapprendimento, da parte del paziente,
di strategie adattive nuove e alternative agli stili di coping disfunzionali. Per que-
sto motivo, il trattamento prevede un intervento su pi livelli: cognitivo, emoti-
vo e comportamentale. Attraverso questo processo di trasformazione lo schema
gradualmente si indebolisce e si attiva con una frequenza e unintensit sempre
minori, procurando al soggetto esperienze molto pi facili da gestire e superare.
Il processo di correzione dunque molto complesso e, nella maggior parte dei
casi,ilpazienteincontranumerosediffcoltnelportarloatermine.Glischemi,infat-
ti, sono convinzioni che il soggetto sviluppa riguardo a se stesso e al mondo nelle pri-
missime fasi della vita e, pertanto, sono profondamente radicati; spesso, essi costitui-
scono lunico metro di valutazione che lindividuo ha a disposizione e, a prescindere
35 Schema Therapy: il modello teorico
dal loro potenziale distruttivo, riescono a comunicare a chi li vive sicurezza e fami-
liarit. Gli schemi sono perci strutture centrali per il senso didentit del paziente e,
perquestaragione,tendearimanervilegatoearinunciarvicondiffcolt.Abbando-
nare uno schema unesperienza destabilizzante, perch implica uno stravolgimento
della visione che si ha di s, del mondo e degli altri. In questottica, la resistenza alla
terapia pu essere interpretata come una forma di autoconservazione, un tentativo
di mantenere un senso di controllo, di coerenza interiore e di equilibrio.
Dunque, per operare una correzione degli schemi, il paziente deve essere pron-
to ad affrontarli e contrastarli con la necessaria determinazione. Per correggere
uno schema occorre infatti molta costanza: il paziente deve osservare lo schema
inmodosistematicoelavorarequotidianamentepermodifcarlo,perchaltrimenti
esso continuer ad attivarsi. In questottica, la terapia pu essere considerata una
dichiarazione di guerra che il paziente e il terapeuta, alleati, muovono allo sche-
ma,conununicoobiettivo:sconfggerloeannientarlo.Tuttavia,questoobiettivo
rimane un ideale irrealizzabile nella maggior parte dei casi, dato che gli schemi non
scompaiono mai del tutto, essendo impossibile sradicare i ricordi ad essi associati.
Se non possibile eliminare gli schemi completamente, tuttavia possibile
correggerli e far s che si attivino pi sporadicamente e con effetti meno intensi
e meno duraturi per il paziente. Quando questo avviene, il paziente impara a ri-
spondere allattivazione degli schemi con modalit pi funzionali, sceglie partner
e amici pi premurosi e sviluppa una visione di s pi positiva. In uno dei prossi-
miparagraf,forniremounquadrogeneraledelleprincipalistrategiedicorrezione
degli schemi.
MODALIT E RISPOSTE DI COPING MALADATTIVE
Le modalit di coping si sviluppano nelle prime fasi della vita per consentire
al paziente di adattarsi agli schemi ed evitare le emozioni intense e violente che
questi generalmente procurano. Sebbene tali modalit siano talvolta di aiuto al
paziente per evitare lattivazione di uno schema, importante ricordare che non
sono affatto utili per correggerlo. Infatti, tutti gli stili di coping maladattivi sono
elementi attivi nel processo di mantenimento dello schema.
La Schema Therapy distingue lo schema dalle strategie che lindividuo utiliz-
za per affrontarlo; questo il motivo per cui, nel modello di Young, lo schema
contiene i ricordi, le emozioni, le sensazioni somatiche e i pensieri dellindividuo,
ma non le sue risposte comportamentali. Il comportamento non fa parte dello
schema, ma dello stile di coping. Sebbene la maggior parte delle risposte di coping
siano comportamentali, i pazienti utilizzano anche strategie cognitive ed emotive
che allo stesso modo vanno a far parte dello stile di coping e non dello schema.
Questa distinzione tra gli schemi e gli stili di coping dovuta al fatto che ogni
persona reagisce allo stesso schema con stili di coping diversi a seconda delle situa-
zioni e delle fasi di vita. Gli stili di coping utilizzati da un soggetto per fronteggiare
uno schema non rimangono necessariamente stabili nel tempo, come avviene invece
36 Schema Therapy
per lo schema in s. Inoltre, pazienti diversi utilizzano per lo stesso schema strategie
comportamentalidicopingtotalmentedifferenti,talvoltaperfnoopposte.
Proviamo a considerare, ad esempio, tre diversi pazienti, ognuno dei quali
affrontaloschemaInadeguatezzaconunostilespecifco.Sebbenetuttietresi
sentano inadeguati, le risposte comportamentali non sono intrinseche allo sche-
ma: uno di loro ricerca partner o amici critici, un altro evita qualsiasi relazione
tenendosi a distanza da tutti e lultimo assume un atteggiamento di superiorit e
di critica nei confronti degli altri.
Tre modalit di coping maladattive
Tutti gli esseri viventi, di fronte a una minaccia, possono presentare tre principali
modalit di risposta: lattacco, la fuga e limmobilit. Ognuna di queste risposte, in linea
di massima, corrisponde rispettivamente ad uno dei tre stili di coping che il soggetto
pu mettere in atto in risposta ad uno schema: ipercompensazione, evitamento e resa.
Uno SMP rappresenta, durante linfanzia, una minaccia, che pu consistere
nella frustrazione di uno dei bisogni emotivi primari del bambino (legami stabili,
autonomia, libert di espressione, spontaneit e gioco o limiti realistici) o nella
paura delle emozioni intense che lo schema stesso pu generare. Davanti alla mi-
naccia, il bambino si pu arrendere, pu evitare oppure ipercompensare, ma tutti
e tre gli stili, generalmente, operano al di fuori della consapevolezza. Il bambino
tender a utilizzare soltanto uno dei tre stili per una determinata situazione, ma
potr avvalersi di altri stili di coping per reagire a situazioni diverse o in presenza di
schemi diversi (di seguito forniremo alcuni esempi di questi tre stili).
Lattivazione di uno schema, dunque, equivale a una minaccia, alla quale lindi-
viduo reagisce attraverso uno stile di coping. Gli stili di coping utilizzati risultano
generalmente adattivi durante linfanzia e possono essere considerati meccani-
smi funzionali di sopravvivenza. Ma durante la crescita diventano maladattivi,
in quanto determinano il mantenimento dello schema anche quando la persona
si trova ormai in condizioni ambientali molto diverse e avrebbe la possibilit di
utilizzare modalit pi funzionali. In sintesi, gli stili di coping maladattivi tengono
le persone intrappolate nei loro stessi schemi.
Resa
Arrendersi allo schema signifca accettarlo incondizionatamente, non provare
ad evitarlo n a combatterlo, accettare il dolore che esso provoca e contribuire, con
questo atteggiamento, al rinforzarsi dello schema stesso. Senza rendersene conto, i
pazienti con uno SMP continuano a rivivere, in et adulta, le situazioni che nellin-
fanzia hanno provocato linstaurarsi dello schema stesso. Quando un evento attiva
lo schema, queste persone hanno una risposta emotiva sproporzionata, che viene
vissuta in modo intenso e consapevole; in ambito relazionale, scelgono partner dai
quali possono aspettarsi un trattamento simile a quello ricevuto dal genitore con cui
hannoavutodiffcolt(comeNatalie,adesempio,lapazienteaffettadadepres-
37 Schema Therapy: il modello teorico
sione che abbiamo incontrato prima che aveva scelto come marito Paul, un uomo
emotivamente spento) e in questo rapporto assumono un atteggiamento passivo
e accomodante che reitera lo schema. Spesso questi pazienti che si arrendono allo
schema lo mettono in atto anche nella relazione terapeutica, interpretando il ruolo
delbambinoeidentifcandoilterapeutaconilgenitorechelihadanneggiati.
Evitamento
Le persone che utilizzano levitamento come stile di coping organizzano la
loro vita in modo tale da evitare lattivazione dello schema, tentando di igno-
rarlo e facendo fnta che non esista. Evitano di pensarci e bloccano i pensieri
e le immagini che potrebbero attivarlo, cercano di distrarsi e fanno di tutto per
respingerlo quando questo si presenta. Evitano anche le sensazioni connesse allo
schema,soffocandoleimmediatamentequandoafforano.Possonoessereperso-
ne che fanno uso di alcol o sostanze stupefacenti per evitare di entrare in contatto
con le proprie emozioni, che hanno incontri sessuali promiscui o che mangiano
pi del dovuto, che effettuano le pulizie domestiche in maniera maniacale, che
sono continuamente alla ricerca di stimoli o che sono schiave del lavoro. De-
scrivono le proprie relazioni interpersonali come soddisfacenti, eppure tendono
ad evitare le situazioni che possono innescare lo schema, come, ad esempio, le
relazioniintimeolesfdeinambitolavorativo.moltofrequentecheilsoggetto
eviti interi ambiti esistenziali rispetto ai quali si sente vulnerabile e che non si
impegni a fondo nella terapia, dimenticando, ad esempio, di portare a termine i
compiti a casa, evitando di esprimere le proprie emozioni, parlando soltanto di
argomentisuperfciali,arrivandotardialleseduteoandandoviainanticipo.
Ipercompensazione
Chi contrasta lo schema ipercompensandolo pensa, sente, si comporta e si
relaziona in modo tale da percepirsi, in et adulta, diversamente da come si per-
cepito durante linfanzia, quando lo schema si formato. Chi da piccolo si sentiva
indegno, da adulto cerca di essere perfetto; chi era sottomesso, prevarica gli altri;
chieraeccessivamentesorvegliato,controllaglialtriorifutaqualsiasitentativodi
condizionamento; chi subiva violenza, diventa a sua volta violento. La strategia
di coping di queste persone il contrattacco: dallesterno, sembrano assertive e
sicure di s, ma, in realt, sono gravate dal peso dello schema che minaccia con-
tinuamente di emergere.
Lipercompensazione in effetti un tentativo di difendersi dallo schema e, in
quanto tale, potrebbe essere funzionale se da esso non scaturisse un atteggiamen-
tochefnisceperrinforzareloschema,piuttostochecorreggerlo.Moltospesso,
chi si avvale del meccanismo di ipercompensazione appare del tutto equilibrato;
non un caso, infatti, che esso sia caratteristico di molte persone famose, che
rivestono ruoli di spicco nella societ: star televisive, leader politici, noti uomini
daffari e via dicendo. Combattere uno schema funzionale solo nel caso in cui il
38 Schema Therapy
comportamento che si adotta sia adeguato alla situazione, prenda in considerazio-
neisentimentideglialtriepermettailraggiungimentodegliobbiettiviprefssati;
chi si avvale del meccanismo di ipercompensazione, invece, rimane generalmente
intrappolato nel circolo vizioso generato dal suo atteggiamento di contrattacco e
assume talvolta comportamenti eccessivi, poco rispettosi dei sentimenti degli altri
o controproducenti.
Ad esempio, se esercitare un maggior controllo, nella vita quotidiana, senzaltro
funzionale per chi presenta lo schema Sottomissione, assumere un atteggiamento
troppo dispotico e autoritario (per ipercompensare lo schema) comporta invece un
allontanamento da parte degli altri; un paziente con lo schema Sottomissione che uti-
lizzalipercompensazionefnisce,inoltre,pernonlasciareilcontrolloaglialtrinep-
pure quando sarebbe opportuno farlo. Un esempio simile si pu fare per le persone
che presentano lo schema Deprivazione emotiva: per loro funzionale chiedere un
sostegno emotivo agli altri, ma quando entra in gioco il meccanismo di ipercompen-
sazione le loro richieste diventano eccessive, trasformandosi in pretese.
Lipercompensazione rappresenta per il paziente unalternativa al dolore causato
dallo schema, in quanto gli offre la possibilit di fuggire dal senso di impotenza e
vulnerabilit che ha caratterizzato la sua infanzia. Ad esempio, lipercompensazione
narcisista il meccanismo tipico di chi si trova ad affrontare sensazioni primarie di
deprivazione emotiva e inadeguatezza e utilizza questa modalit di coping per sen-
tirsi speciale e superiore, anzich ignorato e inferiore. Tuttavia, il paziente narcisista
non riesce mai a stare bene con se stesso, anche quando esteriormente raggiunge
una piena realizzazione. Il meccanismo di ipercompensazione porta allisolamento
e,infne,allinfelicit.Lepersone,infatti,continuanoadutilizzarelipercompensa-
zione anche se il loro atteggiamento fa fuggire gli altri e cos facendo perdono la
capacitdirelazionarsi,senonsuperfcialmente;sonocosimpegnateadapparire
perfette da trascurare la vera intimit. Inoltre, per quanto questi pazienti tentino
di raggiungere la perfezione, prima o poi falliscono in qualcosa e, quando ci av-
viene,diffcilmenteriesconoavivereinmanieracostruttivalesperienzanegativa.
Essendo incapaci di assumersi la responsabilit dei propri fallimenti o di accettare i
propri limiti non riescono a trarre insegnamento dai propri errori e, di conseguen-
za, quando vivono esperienze fallimentari decisive e dirompenti, la loro capacit di
ipercompensazionecrollae,ilpidellevolte,siverifcaunoscompensochesfocia
in una depressione clinica. Quando il meccanismo di ipercompensazione fallisce, gli
schemi sottostanti si riaffermano, generando un malessere intenso e devastante.
Ma quali sono i motivi per cui un paziente si avvale di certi stili di coping
piuttosto che di altri? Possiamo ipotizzare che uno dei fattori principali risieda
nel temperamento, che sembra avere un ruolo pi importante nel determinare gli
stili di coping piuttosto che nel determinare gli schemi. Lindividuo con un tem-
peramento passivo, ad esempio, tender a sviluppare lo stile di coping di resa o di
evitamento, mentre quello con un temperamento aggressivo adotter, con molta
probabilit, il meccanismo di ipercompensazione. Anche il modeling, costituisce
39 Schema Therapy: il modello teorico
un elemento utile per comprendere il motivo per cui alcuni pazienti assumono
un determinato stile: spesso i bambini prendono a modello il comportamento di
copingdelgenitoreconilqualesisonoidentifcati.
Nel capitolo 5, analizzeremo pi dettagliatamente questi stili di coping.
Le risposte di coping
Lerispostedicopingconsistonoincomportamentiostrategiespecifcheat-
traverso i quali il soggetto pu manifestare uno dei tre principali stili di coping;
tuttequellespecifchemodalitattraversocuilindividuosceglielipercompensa-
zione, levitamento o la resa in risposta alla percezione della minaccia di attivazio-
ne dello schema. Lutilizzo sistematico di alcune risposte di coping determina lo
stile di coping che pu essere considerato una caratteristica di tratto, distintiva
especifcadellapersona,adifferenzadellarispostadicopingchepuessere
considerata una caratteristica di stato, variabile a seconda della situazione. Uno
stile di coping , dunque, linsieme delle risposte di coping che lindividuo utilizza
abitualmente per evitare, ipercompensare o arrendersi allo schema; una risposta
di coping , invece, la strategia o il comportamento specifco di cui lindividuo
si avvale in un determinato momento. Prendiamo ad esempio un paziente che
utilizza prevalentemente una forma di evitamento per fronteggiare lo schema
Abbandono; se in seguito ad un litigio in cui la sua ragazza minaccia di lasciarlo, il
paziente assume sostanze alcoliche per evitare il dolore provocato dallattivazione
dello schema, levitamento costituisce lo stile di coping che il paziente adotta di
fronte allabbandono, mentre la decisione di ricorrere allalcol costituisce la sua
risposta di coping alla situazione specifca (approfondiremo questa distinzione
nelprossimiparagraf,quandoesamineremoilconcettodimode).
Nella tabella 1.2, per ogni schema sono elencati alcuni esempi di risposte di coping
maladattive. In genere, i pazienti utilizzano per lo pi una combinazione di risposte e
stili di coping: a volte si arrendono, a volte evitano, a volte ipercompensano.
Gli schemi e le risposte di coping nelle diagnosi di Asse II
Lo scopo di questo paragrafo evidenziare quelli che consideriamo i prin-
cipali difetti concettuali del sistema di valutazione delle patologie di Asse II e, in
generale, del sistema diagnostico del DSM-IV, che riteniamo inadeguato rispetto
al nostro modello teorico. Altrove abbiamo gi esaminato i suoi numerosi limiti
(YoungeGluhoski,1996),compresalascarsaaffdabilitevaliditpermoltecate-
gorie e il livello inaccettabile di sovrapposizione tra le categorie stesse. Riteniamo
che, nel tentativo di formulare dei criteri basati sullosservazione dei comporta-
menti, i colleghi che hanno sviluppato il DSM-IV abbiano perso di vista lessenza
sia di ci che distingue i disturbi di Asse I da quelli di Asse II, sia di ci che rende
idisturbicronicidiffcilidatrattare.
Secondo il nostro modello concettuale, gli SMP sarebbero alla base dei disturbi
di personalit, ma se valutiamo i criteri diagnostici indicati dal DSM-IV vediamo
40 Schema Therapy
che a questi corrispondono esclusivamente pattern di risposte di coping; il DSM-
IV indicherebbe, dunque, come criteri di valutazione delle patologie di Asse II,
esclusivamente dei modelli comportamentali di risposta agli schemi primari da
noi individuati. In quasi tutte le categorie del DSM-IV i disturbi di personalit
coincidono con i comportamenti di coping. Ma come abbiamo gi sottolineato,
lobiettivo principale del trattamento di pazienti con disturbi di personalit do-
vrebbe essere la correzione degli schemi e non leliminazione delle risposte di co-
ping maladattive, che nella nostra ottica peraltro impossibile da attuare a livello
permanentesenzamodifcareglischemisottostanti.inoltreopportunotenere
presente che le risposte di coping non sono stabili come gli schemi, ma cambiano,
inrelazionealloschemacheleinnesca,allasituazionespecifca,eallafasedivita
delpaziente.Percirisultaalquantodiffcoltosoformulareunadiagnosidefnitiva
avvalendosi del DSM-IV, in quanto i sintomi su cui si basa la diagnosi coincidono
conlerispostedicopingchesivannoamodifcarenelcorsodellaterapiastessa.
Nel modello degli schemi, inoltre, i pattern cronici e pervasivi di personalit,
rappresentati sia come schemi che come risposte di coping, vengono messi in re-
lazioneallalorooriginenellinfanziaeconsideraticomespecifciperognisingolo
paziente,asecondadellaspecifcamanifestazioneedellintensitdellattivazione.
I disturbi di personalit, dunque, vengono presi in considerazione in unottica
dimensionale e non categoriale, quale quella proposta dal DSM.
IL CONCETTO DI MODE
Il concetto di mode
3
costituisce probabilmente laspetto pi complesso del no-
stro modello teorico. I mode comprendono sia gli stati emotivi sia le risposte di
coping (adattive o maladattive) di cui, in determinati momenti, tutti noi facciamo
esperienza. A seconda delle situazioni, alcuni dei nostri schemi e le relative rispo-
ste di coping rimangono inattivi, o latenti, mentre altri si attivano, assumendo un
ruolo predominante sul nostro umore e sul nostro comportamento. Il mode
linsieme di schemi e relative operazioni (adattive o maladattive) attivi in un pazien-
te in un determinato momento. La nostra teoria a differenza di molte altre elabo-
rate sugli schemi prevede una costante analisi sia dei mode adattivi che di quelli
maladattivi; infatti, uno degli obiettivi del percorso terapeutico proprio quello di
aiutare il paziente a saltare da un mode disfunzionale ad uno pi funzionale.
Un mode disfunzionale entra in gioco quando determinati schemi o risposte
di coping maladattivi emergono sotto forma di emozioni negative, risposte di
evitamento o comportamenti autodistruttivi che infuenzano la risposta dellin-
dividuo e ne determinano il funzionamento emotivo e comportamentale. Una
persona pu saltare da un mode disfunzionale allaltro attivando gli schemi o le
risposte di coping che prima erano latenti.
3
Il termine mode pu essere tradotto in italiano con modalit espressiva o modalit organizzativa, ma entrambe
le traduzioni non ne rendono compiutamente il senso, per cui risulta conveniente mantenere il termine in inglese (come
gi in Clark, Beck, Alford, 1999) [NdT].
4l Schema Therapy: il modello teorico
TABELLA 1.2. Esempi di risposte di coping maladattive
Schema maladattivo precoce Esempi di resa Esempi di evitamento
Esempi di
ipercompensazione
Abbandono/Instabilit
Selezionare partner
poco disposti ad
impegnarsi nella
relazione e ostinarsi a
portarla avanti.
Evitare le relazioni
intime; assumere alcol
per contrastare la
solitudine.
Stabilire un legame
morboso con il partner
e soffocarlo al punto
da farlo allontanare;
rimproverare
duramente il partner
ogni volta che si
allontana anche
minimamente.
Sfducia/Abuso
Selezionare partner
abusanti e continuare a
subire gli abusi.
Evitare di mostrarsi
vulnerabili; non
fdarsidinessuno;
nonconfdareipropri
segreti.
Prendersi gioco o
abusare degli altri (per
evitare che lo facciano
loro).
Deprivazione emotiva
Scegliere partner
poco affettuosi e
non chiedere loro di
soddisfare i propri
bisogni emotivi.
Evitare qualsiasi
relazione intima.
Pretendere in maniera
eccessiva che il partner
o gli amici pi intimi
soddisfnoipropri
bisogni emotivi.
Inadeguatezza/
Vergogna
Selezionare partner
criticierifutanti;essere
penalizzanti con se
stessi.
Evitare di esprimere
pensieri e sentimenti;
non permettere agli
altri di avvicinarsi.
Assumere un
atteggiamento critico e
rifutanteneiconfronti
degli altri; cercare di
sembrare perfetti.
Esclusione sociale/
Alienazione
Tendenza a focalizzarsi,
nelle situazioni sociali,
pi sugli elementi che
ci contraddistinguono
che su quelli che ci
accomunano agli altri.
Evitare le situazioni
sociali e di gruppo.
Divenire
eccessivamente versatili
per adattarsi alle varie
situazioni sociali.
Dipendenza/
Incompetenza
Delegare le persone
signifcative(genitori
o coniuge) ad
amministrare i propri
risparmi.
Evitare situazioni che
mettono alla prova le
proprie capacit, come
imparare a guidare.
Affdarsi
esclusivamente a se
stessi, al punto da
non dover chiedere
niente a nessuno
(comportamento
controdipendente).
Vunerabilit al pericolo
o alle malattie
Ricercare
ossessivamente
gli avvenimenti
drammatici riportati sui
quotidiani e aspettarsi
che qualcosa di simile
accada nella vita
quotidiana.
Evitare di frequentare
luoghi ritenuti non del
tutto sicuri.
Assumere
comportamenti
sconsiderati, essere
sprezzanti del pericolo
(comportamento
controfobico).
42 Schema Therapy
Schema maladattivo precoce Esempi di resa Esempi di evitamento
Esempi di
ipercompensazione
Invischiamento/S
poco sviluppato
Raccontare tutto di s
ai genitori anche in et
adulta; immedesimarsi
troppo nel partner.
Evitare di stabilire
relazioni intime;
mantenere la propria
indipendenza.
Cercare di diventare
lesatto contrario delle
personesignifcative.
Fallimento
Dedicarsi con poco
impegno o in maniera
disorganizzata alle
proprie attivit.
Evitare di assumersi
responsabilit in
ambito lavorativo;
procrastinare
nelladempiere ai propri
compiti.
Prefggersiobiettivi
eccessivamente elevati
facendo di tutto per
raggiungerli.
Pretese/Grandiosit
Imporre agli altri
la propria volont;
vantarsi dei propri
successi.
Evitare le situazioni
in cui non si ha la
possibilit di mostrare
la propria superiorit.
Soddisfare
eccessivamente i
bisogni degli altri.
Autocontrollo
o autodisciplina
insuffcienti
Non riuscire ad
assolvere i compiti
quotidiani o di routine.
Non cercare un
impiego ed evitare le
responsabilit.
Sviluppare un
eccessivo autocontrollo
e uneccessiva
autodisciplina.
Sottomissione
Lasciare che siano
gli altri a gestire le
situazioni e a prendere
decisioni al posto
proprio.
Evitare situazioni in cui
potrebbero insorgere
confitticonglialtri.
Assumere un
atteggiamento di
ribellione.
Autosacrifcio
Dare molto agli altri
senza pretendere niente
in cambio.
Evitare le situazioni in
cui inevitabile dare o
ricevere qualcosa.
Dare agli altri il meno
possibile.
Ricerca di approvazione
o riconoscimento
Cercare di far colpo
sugli altri.
Evitare il confronto
con le persone di
cui si vorrebbe
lapprovazione.
Assumere
comportamenti
irragionevoli
per ottenere
disapprovazione;
rimanere in disparte.
Negativit/Pessimismo
Focalizzarsi sugli aspetti
negativi dellesistenza e
trascurare quelli positivi;
essere costantemente
preoccupati; fare di
tutto per prevenire
eventuali esiti negativi.
Ricorrere allalcol per
sentirsi pi ottimisti e
contrastare la tristezza.
Essere troppo
ottimismi (ottimismo a
tutti i costi); negare le
realt spiacevoli.
Inibizione emotiva
Mantenere un
atteggiamento compito
e poco espressivo.
Evitare situazioni in cui
le persone parlano dei
propri sentimenti o li
esprimono.
Cercare in tutti i
modi di essere vitali
e stimolanti pur
sentendosi poco
spontanei e a disagio.
43 Schema Therapy: il modello teorico
Schema maladattivo precoce Esempi di resa Esempi di evitamento
Esempi di
ipercompensazione
Standard severi/
Ipercriticismo
Fare di tutto per
raggiungere la
perfezione.
Evitare o procrastinare
situazioni e compiti che
mettono alla prova le
proprie capacit.
Non curarsi affatto
della qualit delle
proprie prestazioni;
svolgere i propri
compiti in maniera
sbrigativa e senza
impegno.
Punizione
Avere un atteggiamento
duro e punitivo nei
confronti di se stessi e
degli altri.
Evitare gli altri per
paura di essere puniti.
Essere troppo
comprensivi e
indulgenti.
I mode come stati mentali dissociati
Secondo una prospettiva diversa, un mode disfunzionale pu essere considerato
comeunodegliaspettidelsnelqualesonocoinvoltispecifcischemielerelative
risposte di coping, che non si integrato completamente con gli altri e che presenta
determinate caratteristiche a seconda del grado in cui si dissociato o rimasto
escluso da altri mode dellindividuo. Un mode, in questottica, potrebbe essere de-
fnitoasecondadellaposizionecheoccupalungounospettrodidissociazione.Il
livello di dissociazione pi basso si avrebbe quando il soggetto in grado di attivare
o di esprimere pi di un mode contemporaneamente, ad esempio durante i normali
cambiamenti di umore, provocati dalla malinconia o dalla rabbia. Al contrario, il li-
vello di dissociazione pi alto si avrebbe quando il soggetto utilizza un determinato
mode, senza avere, in quel momento, la consapevolezza dellesistenza degli altri,
come ad esempio accade nei pazienti affetti da disturbo dissociativo dellidentit.
Allostatoattuale,sonostatiidentifcatidiecimode,chesipossonoraggrup-
pare in quattro categorie: i mode Bambino, i mode Coping disfunzionale, i mode
Genitore disfunzionale e il mode Adulto funzionale. Alcuni di essi sono fun-
zionali per lindividuo, mentre altri non lo sono. Analizzeremo questi mode in
maggior dettaglio in seguito.
Uno degli obiettivi centrali della Schema Therapy insegnare al paziente a rin-
forzare il mode Adulto funzionale, imparando ad esplorare quelli disfunzionali,
modifcandoliomigliorandoillorofunzionamento.
Lo sviluppo del concetto di mode
Il concetto di mode nato dallesperienza acquisita nel lavoro svolto con pa-
zienti affetti da disturbo borderline di personalit, ma si sviluppato nel tempo
attraverso lo studio e il trattamento di molte altre categorie diagnostiche. Tutti i
tentativi di applicare il modello degli schemi ai pazienti borderline si sono scontrati
con un problema essenziale: i pazienti presentavano un numero troppo elevato di
44 Schema Therapy
schemierispostedicoping,percuidiventavadiffcile,siaperilpazientecheperil
terapeuta, affrontarli tutti insieme contemporaneamente. Capitava, ad esempio, che
i pazienti con disturbo borderline ottenessero punteggi alti per tutti e 16 gli schemi
dello Young Schema Questionnaire: avevamo bisogno, quindi, di un sistema di
analisi diverso, che raggruppasse gli schemi e li rendesse pi facili da gestire.
Inoltre, con questi pazienti, lapplicazione della Schema Therapy, nel suo mo-
dello originale, risultava diffcile anche perch essi cambiavano continuamente
stato affettivo o risposta di coping: se in un momento erano arrabbiati, il momen-
to dopo diventavano tristi, distaccati, introversi, innaturali, terrorizzati, impulsivi
o carichi di odio verso se stessi. Basandosi principalmente sui tratti caratteristici
della persona (schemi o stili di coping), il nostro modello originale non sembrava
essere esaustivo per spiegare il fenomeno del passaggio da uno stato allaltro.
Affermare che un individuo presenta un determinato schema non implica
ritenere che esso sia attivo in ogni momento della sua vita; lo schema un tratto
caratteristico che pu essere attivo in un determinato momento ma non in un al-
tro, come avviene per i diversi stili di coping. Per questo motivo, il nostro modello
originale, riferendosi ai tratti caratteristici, ci permette di comprendere i meccani-
smi della persona in un ampio lasso di tempo, ma non ci aiuta a capire lo stato del
paziente in un determinato momento. Poich i pazienti con disturbo borderline di
personalit sono estremamente incostanti, abbiamo deciso di utilizzare per il loro
trattamento un modello che prendesse in considerazione gli stati, piuttosto che i
tratti caratteristici, e che avesse come fondamento concettuale primario i mode.
Dallosservazione dei singoli casi abbiamo valutato che gli schemi e le risposte
di coping tendono a raggrupparsi, formando le diverse parti del s. Alcuni gruppi
di schemi o di risposte di coping si innescano contemporaneamente; ad esem-
pio, nel mode Bambino vulnerabile le sensazioni del soggetto sono quelle di un
bambino indifeso che si sente fragile, spaventato e triste e, quando il paziente in
questo mode, possibile che si attivino contemporaneamente gli schemi Depri-
vazione emotiva, Abbandono e Vulnerabilit. Il mode Bambino arrabbiato si ma-
nifesta attraverso le emozioni di un bambino adirato in preda ad uno scatto dira,
mentre il mode Protettore distaccato caratterizzato dallassenza di emozioni e
da una forte tendenza allevitamento. Alcuni mode sono, dunque, composti prin-
cipalmente da schemi, mentre altri sono rappresentati soprattutto da risposte di
coping; ogni paziente mostra alcuni particolari mode, a partire dai quali possibi-
le risalire a particolari raggruppamenti di schemi o risposte di coping.
In modo analogo, anche alcune diagnosi di Asse II possono essere descritte in
base ai loro mode pi tipici. Un paziente con disturbo borderline di personalit,
ad esempio, mostra solitamente quattro mode diversi, che si alternano con grande
rapidit: in un determinato momento egli si trova nel mode Bambino abbando-
nato e vive il dolore provocato dagli schemi, un attimo dopo pu passare al mode
Bambino arrabbiato ed esprimere rabbia, per poi passare rapidamente al mode
Genitorepunitivo,nelqualepunisceilBambinoabbandonatoe,infne,ritirarsi
45 Schema Therapy: il modello teorico
nel mode Protettore distaccato, nel quale frena tutte le emozioni e tiene gli altri a
distanza, nel tentativo di proteggersi.
I mode nellesperienza dissociativa
Come abbiamo accennato in precedenza, il nostro concetto di mode va messo
in relazione con un continuum di gravit di dissociazione. Anche se siamo con-
sapevoli che la diagnosi di disturbo dissociativo dellidentit assai controversa,
noi consideriamo le diverse personalit che i pazienti affetti da questo disturbo as-
sumono come forme estreme di mode disfunzionali. Diverse parti del s si sono
scisse in personalit separate, tendenzialmente inconsapevoli luna dellaltra, e che
possono avere nomi, et, sesso, ricordi, funzioni e tratti caratteriali differenti. Le
identit dissociate che assumono questi pazienti, in genere, sono: o quella di un
bambinochehavissutountraumaprofondo,oquelladiunafgura genitoriale
interiorizzata che tormenta, criticando o punendo il bambino, o una modalit di
coping tipica dellet adulta che in un modo o nellaltro protegge o frena i diversi
mode Bambino. Noi siamo convinti che la differenza sostanziale tra le identit
dissociate del disturbo dissociativo dellidentit e i mode dei pazienti con disturbo
borderline di personalit consista nellintensit e nella gravit della dissociazione;
in entrambi i casi possiamo valutare lesistenza di parti del s che si sono scisse,
ma il livello di scissione nel disturbo borderline decisamente inferiore. Inoltre,
i pazienti che presentano un disturbo dissociativo hanno, in genere, un numero
superiore di mode rispetto a quelli con personalit borderline.
Anche in un individuo psicologicamente sano sono presenti mode distinti, che
gli permettono, ad esempio, di essere distaccato, arrabbiato o triste in relazione
agli eventi; ma, a differenza di un soggetto borderline, in un individuo sano il
senso di identit rimane intatto, pur sperimentando pi di un mode contempora-
neamente; questo capita, ad esempio, quando un evento ci rende tristi e felici allo
stesso tempo, dandoci una sensazione di dolce amarezza. Al contrario, un sog-
getto borderline viene completamente sopraffatto dalla paura o dalla rabbia e una
parte del s esclude le altre in maniera totale e profonda. I mode normali, inoltre,
sono meno rigidi; per dirla con Piaget, essi sono pi disponibili ad accomodarsi
allarealt(Piaget,1962)equindipifessibilieapertialcambiamentodiquelli
che caratterizzano i pazienti con seri tratti patologici di personalit.
In sintesi, i mode possono variare da un individuo allaltro in relazione alle
seguenti caratteristiche:
Dissociati Integrati;
Inconsapevoli Consapevoli;
Maladattivi Adattivi;
Estremi Lievi;
Rigidi Flessibili;
Puri Eterogenei.
46 Schema Therapy
Lintensit e leffcacia dei mode Adulto funzionale costituiscono unaltra im-
portante differenza tra le persone sane e quelle che presentano tratti patologici di
personalit. Tutti abbiamo un mode Adulto funzionale che ha la capacit di mitigare
ecorreggereimodedisfunzionali;questomode,per,risultapiintensoedeffcace
nelle persone psicologicamente sane. Ad esempio, quando una di queste si arrabbia,
assume un mode Adulto funzionale, che generalmente gli permette di tenere sotto
controllo le emozioni e i comportamenti che derivano dallira. Nei pazienti border-
line, invece, questo mode generalmente cos debole che quando, ad esempio, si
attiva il mode Bambino arrabbiato, il mode Adulto funzionale non ha la capacit
per controbilanciarlo e la persona viene completamente sopraffatta dalla rabbia.
I dieci mode
Abbiamo individuato dieci mode che possono essere raggruppati in quattro
categorie generali: i mode Bambino; i mode Coping disfunzionale; i mode Geni-
tore disfunzionale; il mode Adulto funzionale.
Riteniamo che i mode Bambino siano innati e universali e che tutti i bambini
abbiano,fndallanascita,lapotenzialitdimanifestarli.Neabbiamoindividuati
quattro: Bambino vulnerabile, Bambino arrabbiato, Bambino impulsivo/indisci-
plinato e Bambino felice (i termini che abbiamo utilizzato sono generici, ma di
norma, nel corso della terapia, scegliamo insieme al paziente il nome da dare ai
singolimode;adesempio,possiamodefnireilBambinovulnerabilelapiccola
Ann o Ann labbandonata).
Il mode Bambino vulnerabile, generalmente, lespressione della maggior
parte degli schemi disfunzionali principali: esso rappresenta il Bambino abban-
donato,abusato,deprivatoorifutato.IlBambinoarrabbiatocostituiscelaparte
che prova rabbia a causa dei bisogni emotivi insoddisfatti e che reagisce con ira
a prescindere dalle conseguenze. Il Bambino impulsivo/indisciplinato esprime
emozioni, agisce in base ai desideri e segue i propri bisogni momento per mo-
mento, in maniera disordinata, senza considerare le possibili conseguenze per se
stesso e per gli altri. Il Bambino felice, invece, pienamente soddisfatto, in quel
determinato momento, nei suoi principali bisogni emotivi.
PerquantoriguardaimodediCopingdisfunzionale,neabbiamoidentifcati
tre: il Protettore distaccato, lIpercompensatore, e lArreso compiacente. Questi
tre mode corrispondono ai tre stili di coping: evitamento, ipercompensazione
e resa (anche in questo caso, nel corso della terapia, personalizzeremo il nome
dei mode disfunzionali in base alle sensazioni e ai comportamenti del paziente).
LArreso compiacente si sottomette agli schemi, diventando di nuovo il bambino
passivo e impotente che si arrende agli altri; il Protettore distaccato fugge psicolo-
gicamente dal dolore provocato dagli schemi attraverso il distacco dalle emozioni,
lassunzione di sostanze stupefacenti, la continua ricerca di stimoli, lisolamento
o altre forme di fuga. LIpercompensatore combatte gli schemi o maltrattando
gli altri o assumendo, nel tentativo di confutarli, comportamenti estremi destinati
47 Schema Therapy: il modello teorico
a rivelarsi disfunzionali. Lesito di tutti gli stili di coping maladattivi il manteni-
mento degli SMP.
Abbiamo,fnora,identifcatoduemodeGenitoredisfunzionale:ilGenitorepu-
nitivo e il Genitore esigente. Quando si trova in uno di questi mode, il paziente
acquisisce latteggiamento del genitore che ha interiorizzato. Il Genitore punitivo
colui che punisce uno dei mode Bambino, poich lo considera cattivo, mentre
il Genitore esigente colui che fa continuamente pressione affnch il bambino
raggiunga standard eccessivamente elevati.
Il decimo mode, di cui abbiamo parlato in precedenza, il mode Adulto fun-
zionale che quello che si tenta di rafforzare attraverso la terapia, insegnando al
pazienteamoderare,guidareomodifcareimodedisfunzionali.
LASSESSMENT E LA MODIFICAZIONE
DEGLI SCHEMI
In questa breve rassegna del percorso terapeutico vengono presentati i passag-
ginecessaripervalutareemodifcareglischemi.Descriveremodettagliatamente
nei capitoli successivi le procedure a cui qui facciamo soltanto accenno.
Il trattamento strutturato in due fasi: Assessment e psicoeducazione, e
Cambiamento.
Assessment e psicoeducazione
Nelcorsodiquestaprimafase,ilterapeutaaiutailpazienteadidentifcaregli
schemi e a ricercarne le origini nellinfanzia e nelladolescenza. Questa la fase
in cui il paziente, con laiuto del terapeuta, impara a familiarizzare con il modello
degli schemi, comincia a riconoscere gli stili di coping maladattivi di cui si avvale e
a capire in che modo essi contribuiscano al mantenimento degli schemi. I pazienti
pi gravi imparano a riconoscere i propri mode disfunzionali e vengono guidati
nella comprensione dei processi che compiono gli schemi, tramite spiegazioni
razionali, ma anche con sperimentazioni a livello emotivo.
In questa fase, si alternano molteplici tecniche: colloqui mirati a raccogliere in-
formazioni sulla vita del paziente, somministrazione di questionari riguardanti gli
schemi, assegnazione di compiti di automonitoraggio e esercizi immaginativi, che,
innescando gli schemi, aiutano il paziente a collegare sul piano emotivo i problemi
che vive nel presente con le esperienze vissute nellinfanzia. Quando tutti i passaggi
di questa fase sono stati conclusi, il terapeuta e il paziente elaborano una concettua-
lizzazione del caso basata sugli schemi e programmano una terapia centrata su di
essi, che includer lutilizzo di strategie cognitive, esperienziali e comportamentali e si
fonder sulla relazione terapeuta-paziente, elemento attivo del processo terapeutico.
Modifcazione degli schemi
Inquestasecondafaseilterapeutautilizzaconfessibilitlestrategiecogniti-
ve, esperienziali, comportamentali e interpersonali previste, tenendo conto delle
48 Schema Therapy
esigenze che il paziente manifesta di settimana in settimana. La Schema Therapy
nonprevedeprotocollirigidiopredefnitesequenzeprocedurali.
Le tecniche cognitive
Gli schemi non possono essere modifcati fno a quando il soggetto rimane
convinto che abbiano una validit; fnch non viene scardinata questidea, conti-
nuer ad avere una visione distorta di se stesso e degli altri. Per questo, nel corso
della terapia, i pazienti devono imparare a costruire situazioni che dimostrino loro la
mancanza di validit dello schema; inizialmente ne valutano linfondatezza a livello
razionale, elencando, insieme al terapeuta, tutte le situazioni della vita che possano
costituire una prova a favore della validit dello schema o contraria ad essa.
Nella maggior parte dei casi, lanalisi di queste prove dimostrer che lo schema
non valido, che il paziente non intrinsecamente inadeguato, incompetente o fal-
lito.Talvolta,per,leprovenonsonosuffcientiadinvalidareloschema.Ipazienti,
ad esempio, potrebbero aver sperimentato dei reali fallimenti, a scuola o sul lavo-
ro, probabilmente perch, procrastinando o evitando continuamente, non hanno
potuto sviluppare le adeguate capacit attitudinali. Se le prove per fronteggiare lo
schemanonrisultanosuffcienti,possibileutilizzaredellestrategiepermodifca-
re gli aspetti della vita del paziente che non risultano soddisfacenti; ad esempio, il
terapeuta pu aiutarlo a contrastare la convinzione che il fallimento sia inevitabile
e permettergli, cos, di acquisire capacit concrete in ambito lavorativo.
Al termine di questi esercizi, il paziente e il terapeuta sintetizzano su un promemo-
ria(fashcard)leproveindividuateasfavoredelloschema;ilpazienteloportercon
s, con il compito di leggerlo di frequente, soprattutto nelle situazioni che possono
innescare lo schema.
Le tecniche esperienziali
Attraverso queste tecniche i pazienti affrontano lo schema su un piano emo-
tivo; le procedure immaginative, ad esempio, consentono ai pazienti di esprimere
la rabbia o la tristezza che provano per ci che hanno vissuto nellinfanzia. In
questo modo, possono confrontarsi con il genitore o le altre fgure signifcati-
ve dellinfanzia e proteggere e confortare il bambino vulnerabile, riuscendo a
esprimere i bisogni che avevano da bambini e che non sono stati soddisfatti dai
genitori; possono associare immagini dellinfanzia a immagini di situazioni pro-
blematiche che affrontano nella vita attuale; hanno la possibilit di contrastare lo
schema in prima persona, attraverso un confronto diretto. Attraverso le tecniche
immaginative e i role-playing i pazienti si possono inoltre esercitare a dialogare
conlepersonesignifcativedellalorovita,controbattendoleeinterrompendoil
circolo vizioso che lo schema crea a livello emotivo.
Il cambiamento di comportamenti disfunzionali
Vengono stabiliti, con laiuto del terapeuta, alcuni esercizi comportamentali che il
49 Schema Therapy: il modello teorico
paziente deve svolgere al di fuori delle sedute per imparare a sostituire le risposte
di coping maladattive con pattern comportamentali nuovi e pi funzionali. Il
paziente impara a capire che importanti decisioni di vita, come ad esempio la
scelta del partner, favoriscono il mantenimento dello schema; comincia, cos, ad
ipotizzare e sperimentare la possibilit di fare scelte pi funzionali che si contrap-
pongono ai vecchi modelli di vita autodistruttivi.
Durante le sedute, il terapeuta aiuta il paziente a programmare i compiti che
dovr svolgere a casa e lo guida nella preparazione di questi, attraverso le proce-
dure immaginative e i role-playing, aiutandolo a superare gli inevitabili ostacoli
che si presenteranno durante il processo di cambiamento del comportamento
disfunzionale. Quando il paziente ha portato a termine i compiti, ne analizza i ri-
sultaticonilterapeuta,esaminandocichehaappreso;inquestomodomodifca
gradualmente le modalit di coping maladattive acquisendo modelli sempre pi
funzionali, che gli permetteranno a lungo termine la correzione dello schema.
Per poter cambiare, i pazienti devono essere disposti a rinunciare agli stili di
coping maladattivi che hanno sempre utilizzato. Ad esempio, coloro che conti-
nuano ad arrendersi allo schema (rimanendo intrappolati in relazioni distruttive
o non ponendosi dei limiti in ambito personale o lavorativo) lo mantengono e
nonriesconoadottenererisultatisignifcativiconlaterapia.Ipazienticheiper-
compensano, invece, tendono a non fare progressi poich, piuttosto che prendere
atto dei propri schemi e responsabilizzarsi in tal senso, biasimano gli altri o sono
troppo concentrati a ipercompensare dedicandosi al lavoro o tentando di miglio-
raresestessiodifarcolposuglialtri;diconseguenza,nonriesconoaidentifcare
chiaramenteglischemi,nadimpegnarsiasuffcienzapermodifcarli.
I soggetti che utilizzano il meccanismo di evitamento, invece, tendono a otte-
nere pochi progressi in terapia poich si ostinano a fuggire dal dolore provocato
dallo schema; non si concedono la possibilit di concentrarsi sui propri problemi,
sul passato, sulla famiglia dorigine o sugli stili di vita, perch frenano o attenuano
tutteleemozioni.Attraversoilmeccanismodievitamentosiottengonobenefci
immediati e rinunciarvi signifca essere disposti a sopportare molti disagi; per
questomotivofondamentalecheilpazientesiaveramentemotivatoamodif-
care lo schema e tenga continuamente presenti le conseguenze negative a lungo
termine che ne derivano.
La relazione terapeutica
Gli schemi, gli stili di coping e i mode che il terapeuta deve valutare ed esami-
nare emergono anche dalla sua relazione con il paziente. La relazione terapeuta-
paziente, infatti, costituisce un potenziale antidoto, sebbene parziale, agli schemi:
il paziente interiorizza il terapeuta come un adulto funzionale che contrasta gli
schemi e cerca di aiutarlo a raggiungere una vita affettiva soddisfacente.
Nella Schema Therapy, risultano particolarmente importanti due caratteristi-
che della relazione terapeutica: latteggiamento di confronto empatico del terapeuta
50 Schema Therapy
e lutilizzo di una funzione di parziale reparenting. Nel confronto empatico il tera-
peuta si pone in atteggiamento di empatia nei confronti degli schemi che si attiva-
no nel paziente durante le sedute e allo stesso tempo sottolinea come le reazioni
del paziente rispecchino gli schemi e i relativi stili di coping e, di conseguenza,
siano spesso distorte o disfunzionali. La funzione di reparenting prevede che il
terapeuta, nei limiti del rapporto terapeutico, fornisca al paziente ci di cui aveva
bisogno ma che non ha ricevuto dai genitori durante linfanzia. Approfondiremo
questi aspetti della relazione terapeutica in seguito.
UN CONFRONTO TRA LA SCHEMA THERAPY
E ALTRI MODELLI
Lapproccio concettuale e terapeutico della Schema Therapy si sviluppa sulla
basediunaflosofadiaperturaeintegrazione.Nellacomplessaretedimodelli
eprotocolliterapeutici,praticarelaSchemaTherapysignifcacercareditrovare
lasoluzionepiadattaalproblemasenzacurarsidietichetteedefnizioni;poco
importaselapprocciosardefnitocognitivo-comportamentale,psicodinamico
odellaGestalt,cichecontachesiaeffcace.LaspettocentraledellaSchema
Therapy, infatti, lattenzione costantemente puntata sui cambiamenti signif-
cativi che il paziente riesce o meno ad ottenere. Il senso di libert che questo
atteggiamento genera nei pazienti e nei terapeuti ha contribuito ad allentare la
schematicit della seduta terapeutica, promuovendo una maggiore autonomia nei
contenuti del colloquio, nella scelta degli interventi e nelle modalit di attuazione
di essi. Inoltre, il modello lascia molto spazio allo stile personale del terapeuta.
La Schema Therapy, tuttavia, non da considerarsi una terapia eclettica, se con
questo termine si vuole intendere un approccio che procede per tentativi e per er-
rori; essa si basa, piuttosto, su una teoria combinata, i cui elementi concettuali e le
cui strategie si fondono armonicamente in un modello sistematico e strutturato.
La conseguenza di questo atteggiamento di totale apertura che alcuni aspetti
del modello degli schemi coincidono con quelli di molti altri modelli di psicopato-
logia e psicoterapia, tra cui lapproccio cognitivo-comportamentale, costruttivista,
psicodinamico, delle relazioni oggettuali e della Gestalt. Tuttavia la Schema The-
rapy ha in comune con questi modelli soltanto determinati elementi e non coinci-
de mai totalmente con nessuno di essi; anzi essa si differenzia da ognuno per altri
fattori fondamentali, che determinano la singolarit del suo sistema concettuale.
Nel prossimo paragrafo, verranno evidenziate alcune delle principali somi-
glianze e differenze riscontrate tra la Schema Therapy e la recente riformulazione
dellapproccio cognitivo-comportamentale operata da Beck e verr fatto cenno
ad altri approcci terapeutici che hanno in comune con la Schema Therapy alcuni
aspetti rilevanti.
La riformulazione del modello di Beck
Beck e i suoi collaboratori (Beck et al., 1990; Alford e Beck, 1997) hanno for-
5l Schema Therapy: il modello teorico
mulato,apartiredallaterapiacognitiva,unapprocciospecifcoperiltrattamento
dei disturbi di personalit. Secondo questo modello la personalit un pattern
specifcodiprocessisociali,motivazionaliecognitivo-affettivi(AlfordeBeck,
1997, pag. 25); essa comprende il comportamento, i processi cognitivi, le risposte
emotive e i bisogni motivazionali.
La personalit determinata da strutture idiosincratiche o schemi, che ne
costituiscono gli elementi base. Secondo Alford e Beck (1997), il concetto di
schema potrebbe fornire un linguaggio condiviso, capace di facilitare lintegra-
zione di alcuni approcci psicoterapici (pag. 25) mentre le credenze di base
rappresenterebberoilsignifcato,olapartecognitiva,diunoschema.
Beckhaelaborato,inoltre,unsuospecifcoconcettodimode(Beck,1996),
che rappresenta una struttura integrata, composta da elementi cognitivi, affettivi,
motivazionali e comportamentali. I mode possono comprendere molti schemi
cognitivi, scatenano nel soggetto intense reazioni psicologiche e sono orientati al
raggiungimentodiobiettivispecifci.Coscomeglischemi,imodesonosostan-
zialmente automatici e si manifestano in seguito ad unattivazione. Un soggetto
vulnerabile dal punto di vista cognitivo esposto a stress intenso pu sviluppare
una sintomatologia strettamente correlata ad un determinato mode.
Secondo Beck (Alford e Beck, 1997), i mode sono formati da schemi, che a
loro volta contengono ricordi, strategie di problem solving, immagini e linguag-
gio; essi attivano delle strategie che permettono allindividuo di mettere in atto le
abilit elementari di sopravvivenza, come la capacit di difendersi dai predatori
(pag.27).Ogniindividuosviluppaspecifcimode,inbaseallepropriecaratteristi-
chegeneticheeagliinfussisocialieculturalichericeve.
Beck (1996, pag. 9) afferma inoltre che quando uno schema viene attivato non
siverifcanecessariamentelattivazionedelmodecorrispondente:nonostantesia-
no attive le componenti cognitive di uno schema, potrebbero non riscontrarsi nel
paziente le corrispettive componenti affettive, motivazionali o comportamentali.
Attraverso la terapia, il paziente impara ad utilizzare il proprio pensiero co-
scienteperdisattivareimode;attribuendoaglieventiattivantiunsignifcatodiver-
so, il paziente ne d uninterpretazione nuova che risulta del tutto incompatibile
con il mode.
Unaccurata revisione della letteratura ci permette di affermare che Beck non
chiarisce, se non in modo molto generico, quale sia la differenza sostanziale tra le
tecnichedimodifcazionedeglischemiedeimodeequellepropostedallaterapia
cognitiva standard. Alford e Beck (1997) considerano la relazione terapeutica uno
strumentoattivodellaterapia,eaffermanoperfnocheunlavorostrutturatocon
le tecniche immaginative sia in grado di alterare le strutture cognitive mediante
la comunicazione diretta con il livello esperienziale (il sistema automatico), at-
traversoilsuospecifcomediatore:lafantasia(pag.70).Tuttavia,nonindicano
dellestrategiedettagliateospecifchepermodifcareglischemieimode.
In ultima analisi, Beck et al., nel 1990, hanno elaborato una defnizione di
52 Schema Therapy
strategie cognitive e comportamentali che sembra combaciare con quella che la
Schema Therapy propone per gli stili di coping: un individuo psicologicamente
sano affronta le varie situazioni della vita quotidiana adottando strategie cognitive
e comportamentali adattive, mentre un soggetto con disturbi psicologici si avvale
di risposte rigide e disfunzionali per affrontare le situazioni nellambito delle quali
risulta pi vulnerabile.
A livello concettuale, il modello cognitivo revisionato da Beck ha molti aspetti
in comune con lattuale versione della Schema Therapy. Entrambi i modelli, per
defnire e comprendere la personalit, si basano su due strutture principali al-
quanto complesse: gli schemi e i mode. Entrambi considerano fattori importanti
della personalit i processi cognitivi, motivazionali e affettivi, le caratteristiche
genetiche,imeccanismidicopingegliinfussiculturali.Infne,entrambeleteorie
sottolineano la necessit di focalizzare lattenzione sia sugli aspetti consci che su
quelli inconsci della personalit.
Pidiffcile,invece,individuareledifferenzetraiduemodelli:sitratta,in-
fatti, di sottili discrepanze riscontrabili nella diversa importanza attribuita ad al-
cuniaspettiteorici,picheinrealicontrapposizioniriguardantisettorispecifci
dellelaborazioneconcettuale.Nelladefnizionedischemamaladattivoprecoce
possibile riscontrare chiaramente elementi caratteristici degli schemi e dei mode
diBeck(1996):ladefnizioneyoungianadischemacomprendesialastrutturache
il contenuto dello schema elaborato da Beck; inoltre, per entrambi i modelli, sono
coinvolte, durante lattivazione degli schemi, componenti affettive, motivazionali
e comportamentali.
Nella teoria di Beck, il concetto di attivazione del mode molto simile a quello
che Young propone riguardo allattivazione dello schema. Non chiaro il motivo
per il quale Beck (1996) avverta lesigenza di differenziare gli schemi dai mode, at-
tribuendoaidueterminidefnizionidiverse.Secondolanostraopinioneilconcet-
to di mode di Beck potrebbe essere facilmente ampliato in modo da incorporare
gli elementi di uno schema (o viceversa). Forse Beck, nel suo modello revisionato,
ritiene opportuno distinguere lo schema dal mode per sottolineare che questulti-
mo rappresenta un meccanismo evoluzionistico di sopravvivenza, mentre il con-
cetto di schema, rimanendo pressappoco quello proposto nel modello cognitivo
originale (Beck, 1976), pi strettamente connesso a costrutti cognitivi di altro
tipo, come i pensieri automatici e le credenze di base.
In realt, il concetto di mode formulato da Young sovrapponibile solo in
parte a quello elaborato da Beck. Infatti, mentre Beck ha sviluppato il suo con-
cetto di mode (1996) per spiegare le intense reazioni psicologiche associate alla
sopravvivenza e al raggiungimento dei propri obiettivi, Young ha elaborato il mo-
dello centrato sul concetto di mode allo scopo di operare una distinzione tra gli
schemi e gli stili di coping intesi come tratti (modelli coerenti e stabili nel tempo)
e gli schemi e gli stili di coping intesi come stati (modelli variabili di attivazione
e disattivazione). In questo senso, il concetto di mode proposto da Young pi
53 Schema Therapy: il modello teorico
strettamente connesso ai concetti di dissociazione e di stato mentale che al
concetto di mode proposto da Beck.
I due modelli che stiamo considerando presentano, inoltre, a livello concettua-
le, unaltra sostanziale differenza: sebbene entrambi prendano in considerazione il
concetto di stili di coping, ben diversa lenfasi che luno e laltro vi attribuiscono.
Infatti Beck elabora il concetto di strategie disadattive di coping (Beck et al., 1990)
ma non lo inserisce tra gli elementi fondamentali del suo modello revisionato
(Beck, 1996; Alford e Beck, 1997), mentre Young attribuisce agli stili di coping un
ruolo fondamentale nel mantenimento degli schemi. Appare evidente, dunque, il
netto contrasto tra la funzione centrale che Young attribuisce ai meccanismi di
resa, evitamento e ipercompensazione degli schemi e il ruolo marginale in cui essi
sono relegati da Beck.
La Schema Therapy e la terapia cognitiva, inoltre, conferiscono ai bisogni pri-
mari e alle fasi dello sviluppo unimportanza decisamente diversa: Beck e i suoi
colleghi, pur sostenendo in termini generali che i bisogni motivazionali e le in-
fuenzecheunindividuosubiscedurantelinfanziahannounruolocentralenel
determinare la personalit, non si addentrano nella spiegazione di quali siano i
bisogniprimari,ndicomespecifcheesperienzevissutenellinfanziafavoriscano
linstaurarsi di uno schema o di un mode.
Dopo aver analizzato le convergenze/divergenze concettuali dei due modelli,
prendiamo ora in considerazione gli aspetti che riguardano lapproccio terapeuti-
co elaborato dai due studiosi. Cominciamo dagli elementi comuni. Non sorpren-
de, infatti, che il percorso di trattamento previsto dalla Schema Therapy presenti
diversi elementi che si possono sovrapporre a quello della terapia cognitiva; daltra
parte,laprincipaleinfuenzacheYoungharicevutonellelaborarelasuateoriade-
riva proprio dallapproccio cognitivo di Beck. Tanto per cominciare, limportanza
di una stretta collaborazione tra il paziente e il terapeuta e la necessit che il tera-
peuta assuma un ruolo attivo nel gestire sia le singole sedute che liter terapeutico
sono elementi che assumono un ruolo centrale in entrambi i percorsi terapeutici.
Inoltre, sia Young che Beck considerano lempirismo collaborativo fondamentale
per il cambiamento cognitivo; pertanto, in entrambi i trattamenti, i pazienti ven-
gonoincoraggiatiamodifcareipensieriperrenderlipirispondentiallarealt,
sulla base delle prove empiriche che essi stessi sono invitati a trarre dalla vita quo-
tidiana. Anche le tecniche utilizzate per favorire il cambiamento dei pensieri e dei
comportamenti risultano spesso comuni ad entrambi i trattamenti: un esempio
possono essere i diari di registrazione dei pensieri e le prove comportamentali. Lo
stesso possiamo dire per le strategie di cambiamento delle distorsioni cognitive e
delle convinzioni di base, dei pensieri automatici e dei loro assunti sottostanti, che
vengono insegnate ai pazienti in entrambi gli approcci terapeutici.
La Schema Therapy e la terapia cognitiva sottolineano entrambe limportanza
di spiegare al paziente i rispettivi modelli terapeutici, per consentirgli di parteci-
pare al processo terapeutico ad un livello paritario. In entrambi i trattamenti il
54 Schema Therapy
terapeuta condivide la concettualizzazione del caso con il paziente e lo incoraggia
a leggere materiale di auto-aiuto relativo allapproccio specifco; entrambi attri-
buiscono un ruolo centrale ai compiti a casa e a quelli di auto-aiuto per aiutare il
paziente ad applicare alla vita quotidiana ci che ha imparato durante le sedute;
entrambi, per facilitare lapprendimento, prevedono linsegnamento di strategie
pratiche che consentano al paziente di gestire in maniera funzionale le situazioni
della vita reale, piuttosto che lasciargli il compito di capire da solo come applicare
i principi cognitivo-comportamentali.
Nonostante questo lungo elenco di elementi comuni, la terapia cognitiva e
la Schema Therapy presentano, nellapproccio terapeutico, anche sostanziali dif-
ferenze. La maggior parte di esse scaturisce dalla diversit dellintento con cui
le tecniche sono state concepite: il trattamento proposto dalla terapia cognitiva,
infatti, risponde allo scopo di ridurre i sintomi correlati ai disturbi di Asse I,
mentre le strategie della la Schema Therapy sono state orientate fn dallinizio
verso i disturbi di personalit e le problematiche croniche. La nostra esperienza
ci insegna che esistono differenze sostanziali tra le tecniche di cambiamento che
operano effcacemente per la riduzione dei sintomi e quelle che agiscono sulla
modifcazionedellapersonalit.
Innanzitutto la Schema Therapy effettua un percorso che va dal basso verso
lalto e non viceversa: il processo terapeutico, infatti, parte dallanalisi degli aspetti
piprofondiperarrivareailivellipisuperfciali.Inaltreparole,ilterapeuta
comincia ad analizzare il nucleo primario della psicopatologia, ovvero gli sche-
mi, per creare poi, gradualmente, le associazioni con le cognizioni pi accessibili
come i pensieri automatici e le distorsioni cognitive. Al contrario, i terapeuti co-
gnitivistipartonodallecognizionipisuperfciali,qualiipensieriautomatici,e
affrontano solo in un secondo momento le convinzioni primarie; ammesso, na-
turalmente, che il paziente sia disposto a continuare la terapia una volta ottenuta
la riduzione dei sintomi.
Questo approccio capovolto genera, nella Schema Therapy, un netto spo-
stamento di attenzione: al centro del trattamento non vi sono pi gli aspetti della
vita presente del paziente, ma i pattern storici e consolidati che hanno caratteriz-
zato la sua esistenza. Le conseguenze di questo atteggiamento si avvertono an-
che a livello strutturale, in quanto lapproccio terapeutico assume caratteristiche
meno rigide e le sedute attenuano la loro formale schematicit. Il terapeuta avver-
te lesigenza di spaziare liberamente e senza restrizioni dal presente al passato e
da uno schema allaltro, durante la singola seduta, come nelle dinamiche generali
del percorso terapeutico. Diametralmente opposto, invece, il punto di partenza
della terapia cognitiva: i problemi attuali del paziente e la sua sintomatologia co-
stituiscono,infatti,ilcuoredeltrattamentoalmenofnoaquandononsenesia
ottenuta una notevole riduzione. Inoltre, la terapia cognitiva attribuisce un ruolo
secondario agli schemi, agli stili di coping e ai mode, che nella Schema Therapy
sono, invece, considerati obiettivi primari.
55 Schema Therapy: il modello teorico
Proprio in considerazione della centralit che la Schema Therapy attribuisce
aglischemieaglistilidicoping,Younghaelaboratodiciottospecifcischemipre-
coci e tre principali stili di coping che costituiscono le fondamenta su cui si basa
gran parte del trattamento. Gli schemi e gli stili di coping vengono inizialmente
stabilitiinmodogenericoepoi,durantelaterapia,defnitiinmodopispecifco
per adattarli al singolo paziente. In questo modo, il terapeuta ha a disposizione
strumenti effcaci per identifcare gli schemi e i comportamenti di coping del
paziente, che potrebbero sfuggire utilizzando le tradizionali tecniche cognitive di
valutazione. Un esempio lampante, a questo proposito, lo schema Deprivazione
emotiva,cherelativamentefaciledaidentifcareconletecnicheimmaginative,
mamoltodiffciledariconoscereattraversolindaginedeipensieriautomaticie
degli assunti di base.
Analizzando le differenze tra i due approcci terapeutici, non si pu non te-
nere in considerazione la diversa importanza che essi attribuiscono alle origini
dei disturbi nellinfanzia e agli stili genitoriali. La terapia cognitiva non si occu-
padiindividuareriferimentispecifciriguardoalleoriginideipensieri,inclusele
convinzioni di base; nellambito della Schema Therapy, al contrario, sono state
identifcateleoriginipicomunidiognunodei18schemiedstatosviluppato
uno strumento per procedere alla loro valutazione. Lapproccio terapeutico della
Schema Therapy prevede, infatti, che il terapeuta spieghi al paziente le origini
degli schemi, per fargli comprendere quali sono i bisogni primari di un bambino
e cosa accade se essi non vengono soddisfatti. Il terapeuta ha il compito di indivi-
duare i collegamenti fra gli schemi che, fra i diciotto della lista, risultano pi rile-
vantinelpazienteelalorooriginenellinfanzia.Alladefnizioneeallaspiegazione
delle origini degli schemi, la Schema Therapy affanca un percorso di tecniche
esperienziali per il superamento delle esperienze traumatiche dellinfanzia: queste
tecniche aiutano il paziente a superare le emozioni, i pensieri e i comportamenti
di coping disadattivi. Nella terapia cognitiva standard, al contrario, tutto questo
nonsiverifcainquantoessasioccupasoloinmodomarginaledelleesperienze
legate allinfanzia.
Ancora unaltra, fondamentale differenza distingue i due approcci terapeutici di
cui ci stiamo occupando. Parliamo della diversa importanza che essi attribuiscono
alle procedure esperienziali, come le tecniche immaginative e i dialoghi associati. Un
ristretto numero di terapeuti ad indirizzo cognitivo ha iniziato ad avvalersi di questo
tipo di tecniche (Smucher e Dancu, 1999), ma la terapia cognitiva in genere non
le considera aspetti centrali del percorso terapeutico e se ne serve principalmente
per le prove comportamentali. Gran parte delle sedute di Schema Therapy, invece,
sono dedicate allattuazione di queste tecniche, in quanto esse sono considerate
uno dei quattro elementi indispensabili per il trattamento. Il motivo della riluttanza
da parte dei terapeuti ad indirizzo cognitivo ad utilizzare in modo pi diffuso le
tecniche esperienziali di diffcile comprensione, se si considera che nella lette-
ratura cognitiva ampiamente accettata lidea per cui le cognizioni calde (che si
56 Schema Therapy
presentano quando il paziente prova uno stato affettivo di notevole intensit) sono
pifacilmentemodifcabilidellecognizionifredde(chesipresentanoquandolo
stato affettivo neutro) e se si considera il fatto che le tecniche esperienziali, a volte,
si rivelano lunico modo per stimolare le cognizioni calde durante la seduta.
Il ruolo della relazione terapeutica costituisce unaltra delle sostanziali dif-
ferenze tra la Schema Therapy e la terapia cognitiva: entrambe ne riconoscono
limportanzaafniterapeutici,manefannounutilizzomoltodiverso.Ilrapporto
terapeuta-paziente considerato, nellambito della terapia cognitiva, quasi esclu-
sivamente uno strumento per motivare il paziente a seguire la procedura terapeu-
tica (ad esempio, per completare i compiti a casa); pertanto il terapeuta cognitivo
focalizza la sua attenzione sul rapporto con il paziente solo quando la relazione
terapeutica sembra costituire un ostacolo al progredire del trattamento. In questo
modo essa diventa un mero strumento di mediazione che ha lo scopo di favorire
la realizzazione del cambiamento, ma non le viene riconosciuto alcun ruolo come
strumento per il cambiamento stesso. Usando unanalogia medica, si potrebbero
considerare le tecniche cognitive come i principi attivi per il cambiamento e la
relazione terapeutica come il veicolo che consente ai principi attivi di agire.
Nella Schema Therapy, il rapporto terapeuta-paziente costituisce, invece, una
delle quattro componenti necessarie per il cambiamento. Come abbiamo gi detto,
la Schema Therapy utilizza la relazione terapeutica in due modi: il primo consiste
nellosservazione da parte del terapeuta degli schemi che si manifestano durante le
seduteenellutilizzodiunampiagammadiprocedurepervalutareemodifcaregli
schemi nellambito della relazione terapeutica; il secondo coincide con lassunzio-
ne di una funzione di parziale reparenting da parte del terapeuta. In questo modo
la relazione terapeutica si traduce in unesperienza emotiva correttiva (Alexander
e French, 1946). Il terapeuta, nei limiti consentiti dal suo ruolo, fornisce al paziente
una parziale compensazione ai bisogni primari di cui stato privato da bambino.
In termini di stile, il terapeuta che pratica la Schema Therapy utilizza il con-
fronto empatico pi che lempirismo collaborativo; il terapeuta cognitivo, invece,
si serve della scoperta guidata per aiutare i pazienti ad individuare le distorsioni co-
gnitive. Per esperienza sappiamo che i pazienti con tratti patologici di personalit
non riescono, di solito, a trovare delle alternative funzionali e realistiche agli schemi
senza la guida diretta del terapeuta. Gli schemi sono cos radicati e profondi che
lindagine empirica e le domande, da sole, non bastano per far comprendere ai
pazienti quali distorsioni cognitive presentano. Per questo, nella Schema Therapy,
il terapeuta assume un atteggiamento empatico nei confronti del punto di vista
dello schema, ma gli dimostra, contemporaneamente, che quel punto di vista non
funzionale e non in linea con la realt oggettiva. Il terapeuta deve costantemen-
te mettere il paziente di fronte a questa realt, per evitare che torni ad assumere
la prospettiva disfunzionale dello schema. Come diciamo ai nostri pazienti: lo
schema combatte per la sopravvivenza. Lidea di ingaggiare la battaglia contro gli
schemi, invece, non tra gli obiettivi primari della terapia cognitiva.
57 Schema Therapy: il modello teorico
Poich gli schemi sono molto pi resistenti al cambiamento rispetto agli altri
livelli di cognizione, il trattamento dei disturbi di Asse II con la Schema Therapy
richiede un tempo molto pi lungo di quello necessario per il trattamento dei sin-
tomi di Asse I con la terapia cognitiva. Tuttavia non chiaro se questa differenza
di durata resti valida anche nel caso in cui il lapproccio cognitivo standard venga
utilizzato per il trattamento dei disturbi di Asse II.
Sia nella concettualizzazione del caso che nellattuazione delle strategie,
lobiettivoprincipaledellaSchemaTherapymodifcareipatterncronicidisfun-
zionali, pi che i singoli comportamenti disadattivi utilizzati dal paziente nel pre-
sente(sebbenesianecessariomodifcareentrambi).Iterapeuticognitivi,invece,
concentrandosi sulla rapida riduzione dei sintomi, tendono a focalizzarsi molto
meno sui problemi radicati, come la scelta disfunzionale del compagno, le delicate
problematiche dellintimit e levitamento dei fondamentali cambiamenti di vita;
essi pongono in secondo piano anche lanalisi dei bisogni primari insoddisfatti,
come lassenza di attenzioni e di conferme. In linea con questo atteggiamento, i
terapeuti cognitivi tendono ad attribuire unimportanza secondaria anche alliden-
tifcazioneealcambiamentodeglistilidicopingradicati,comeimeccanismidi
evitamento, di resa e di ipercompensazione. Eppure, secondo la nostra esperien-
za, sono proprio questi meccanismi (e non soltanto le convinzioni primarie o
glischemi)chespessorendonocosdiffcileiltrattamentodeipazientiaffettida
disturbi di personalit.
Ulteriori differenze fra i due approcci terapeutici si possono rilevare nellutiliz-
zo del concetto di mode a cui abbiamo accennato in precedenza. Infatti, sebbene
esso si possa riscontrare in entrambi gli orientamenti, tuttavia la terapia cognitiva
non ha ancora proposto delle tecniche per intervenire sui mode disfunzionali,
mentrelaSchemaTherapyhagiidentifcatoidiecimodepicomuni(secondo
ladefnizionedimodeelaboratadaYoung,cheabbiamocitatoprecedentemente)
e ha sviluppato una gamma completa di strategie terapeutiche, come i dialoghi
tra i mode, per il trattamento di ognuno di essi. Inoltre la Schema Therapy pone
il lavoro incentrato sui mode come base del percorso terapeutico per i pazienti
affetti da disturbi di personalit borderline e narcisista.
Gli approcci psicodinamici
La Schema Therapy presenta diverse caratteristiche simili ai modelli terapeuti-
ci psicodinamici: i due approcci condividono in particolare la ricerca nellinfanzia
delle origini delle problematiche presenti e la centralit della relazione terapeutica.
Per quanto riguarda questultima, il modello psicodinamico moderno si orienta-
to verso un approccio empatico e verso linstaurazione di una relazione terapeuti-
ca aperta e sincera (cfr., Kohut, 1984; Shane, Shane e Gales, 1997), avvicinandosi
in tal senso alla Schema Therapy e allenfasi da essa posta sul confronto empatico
e sulla funzione di reparenting nel contesto della relazione terapeutica. Entrambi
gli approcci tengono in considerazione il concetto di insight e sottolineano la
58 Schema Therapy
necessit di unelaborazione emotiva del materiale associato alle esperienze trau-
matiche, invitano il terapeuta a considerare con attenzione le problematiche as-
sociate al transfert e al controtransfert e affermano limportanza della struttura
della personalit, sostenendo che proprio nel tipo di struttura che ogni paziente
presentapossibiletrovarelachiaveperunaterapiaeffcace.
Anche tra la Schema Therapy e gli approcci psicodinamici esistono, comun-
que, differenze rilevanti. Nonostante esistano orientamenti pi moderni, a cui ab-
biamo accennato prima, necessario sottolineare che gli psicoanalisti tradizionali
da sempre cercano di conservare, nella relazione terapeutica, un atteggiamento
neutrale che si discosta notevolmente dal ruolo attivo previsto dalla Schema The-
rapy, in cui il terapeuta si pone alla guida del percorso terapeutico. Inoltre, molti
approcci psicodinamici non prevedono la funzione di parziale reparenting che,
nella Schema Therapy, il terapeuta assume nei confronti del paziente, per soddi-
sfare almeno in parte quei bisogni emotivi precedentemente trascurati e favorire
la correzione degli schemi.
Unaltra differenza non trascurabile consiste nel fatto che, contrariamente alle
teorie analitiche classiche, il modello degli schemi non una teoria basata sulle
pulsioni. La teoria degli schemi non focalizza lattenzione sugli impulsi istintuali
della sessualit e dellaggressivit, ma pone lenfasi sui bisogni emotivi prima-
ri, basandosi sul principio di coerenza cognitiva, secondo il quale ogni persona
tende a mantenere una visione coerente di se stessa e degli altri e a interpretare
le varie situazioni in modo tale che confermino gli schemi. Da questo punto di
vista,laSchemaTherapysipudefnirepicomeunmodellocognitivochepsi-
codinamico. Laddove la psicoanalisi individua meccanismi di difesa sviluppati per
contrastare i desideri istintuali, la Schema Therapy scorge stili di coping generati
come conseguenza degli schemi e dei bisogni emotivi insoddisfatti. Il modello
degli schemi proclama lassoluta normalit e funzionalit dei bisogni emotivi che
il paziente tenta di soddisfare.
Perconcludere,laterapiapsicodinamicatendeaesseremenofessibilerispetto
alla Schema Therapy: raro che i terapeuti che seguono il modello psicodinamico
assegnino al paziente dei compiti da svolgere fuori dalle sedute, o che utilizzino le
tecniche immaginative o i role-playing.
La teoria dellattaccamento di Bowlby
La teoria dellattaccamento, basata sul lavoro di Bowlby e Ainsworth (Ain-
sworth e Bowlby, 1991), ha avuto un impatto notevole sulla Schema Therapy,
in particolare per lo sviluppo dello schema dellAbbandono e del concetto di
disturbo borderline di personalit. Bowlby ha formulato la teoria dellattacca-
mento basandosi sui modelli etologici e psicoanalitici. Questa teoria si basa su
un assunto di base: gli esseri umani (come altri animali) sono dotati di un istinto
di attaccamento che li porta a stabilire una relazione stabile con la madre (o con
altrefgurediattaccamento).Nel1969,Bowlbycondussedeglistudiempiricisui
59 Schema Therapy: il modello teorico
bambiniseparatidallamadre,grazieaiqualipotidentifcaredeipatternuniver-
sali di risposte. Nel 1968, Ainsworth svilupp lidea secondo la quale la madre
costituisce la base sicura da cui il neonato inizia a esplorare il mondo e dimostr
limportanzadellasensibilitmaternaversoisegnalidelfglio.
Questo concetto di madre come base sicura stato utilizzato nella Schema
Therapy per defnire la nozione di funzione di parziale reparenting. I pazienti
affetti da disturbo borderline (e da altri disturbi pi gravi), traggono dalla funzio-
ne di reparenting che il terapeuta assume nei loro confronti un antidoto, seppur
parziale, allo schema dellAbbandono. In questo modo, il terapeuta, senza mai
travalicare i limiti del suo ruolo, diventa quella base affettiva sicura che il paziente
non ha mai avuto. In un certo senso, si pu dire che per quasi tutti i pazienti con
schemineldominioDistaccoerifuto(esclusoloschemadellEsclusionesociale)
necessario che il terapeuta diventi una base sicura.
Il modello degli schemi, rifacendosi a Bowlby, sostiene che lo sviluppo emoti-
vo del bambino si realizza attraverso il passaggio dallattaccamento allautonomia
e al raggiungimento della propria identit. Bowlby (1969, 1973, 1980) afferma che
lanecessitdiunlegamesicuroconlamadre(oaltrefgurediattaccamento)
un bisogno emotivo di base che precede e promuove lindipendenza del soggetto.
Secondo Bowlby, prevedibile che un bambino amato dai genitori protesti viva-
mente se viene separato da loro ma che, nel corso del tempo, sviluppi una mag-
giore sicurezza in se stesso. Esperienze familiari estremamente dolorose, come la
perdita o la ripetuta minaccia di abbandono da parte di uno dei genitori possono
generare uneccessiva ansia da separazione. In alcuni casi, sottolinea Bowlby, que-
stansia si manifesta in modo non accentuato, generando una falsa impressione di
maturit.Lacontinuasostituzionedellefgurediattaccamentopudeterminare
lincapacit di costruire dei rapporti basati su una sincera intimit.
Nel 1973, Bowlby ipotizz che negli esseri umani sia in atto una dinamica di
bilanciamento tra il mantenimento di ci che familiare e la ricerca di ci che
ignoto. Per dirla con Piaget (1962), lindividuo tende a mantenere lequilibrio tra il
meccanismo di assimilazione (linserimento di nuovi dati nelle strutture cognitive
esistenti) e quello di accomodamento (ladattamento delle strutture cognitive esi-
stenti ai nuovi dati). Gli schemi maladattivi precoci interferiscono con questo equi-
librio. Le persone intrappolate nei loro schemi interpretano erroneamente, distor-
cono e sminuiscono i dati e le prove acquisiti attraverso le nuove esperienze che
potrebbero correggere le distorsioni causate dagli schemi stessi; le nuove informa-
zioni vengono cos assimilate in modo da mantenere intatti gli schemi. Lassimila-
zione, dunque, coincide con il concetto di mantenimento dello schema sviluppato
dalla Schema Therapy. Pertanto lobiettivo della terapia di aiutare il paziente a far
s che le nuove esperienze che contengono prove contrarie agli schemi provochino
un accomodamento di essi e ne favoriscano il processo di correzione.
Nel 1973, Bowlby elabor il concetto di modelli operativi interni che coin-
cideconlanostradefnizionedischemimaladattiviprecoci.Imodellioperativi
60 Schema Therapy
interni di un soggetto si basano, come gli schemi, principalmente sui pattern di
interazioneesistentitrailbambinoelamadre(oaltrefgurediattaccamento).Se
lamadrerispondealbisognodiprotezionedelfglioe,allostessotempo,rispet-
ta il suo bisogno dindipendenza, il bambino svilupper un modello operativo
interno di s improntato sulla validit e leffcienza. Se, al contrario, la madre
ignorafrequentementeitentatividelfgliodiottenereprotezioneeindipendenza,
il bambino costruir un modello operativo interno di s basato sullinadeguatezza
elineffcienza.
attraverso il modello operativo interno che il bambino prevede il compor-
tamento delle fgure di attaccamento e prepara le proprie risposte; per questo,
lo sviluppo di un determinato modello assume unimportanza fondamentale. In
questottica, gli schemi maladattivi precoci possono essere defniti dei modelli
operativi interni disfunzionali e gli stili di coping possono essere considerati come
lerisposteconlequaligeneralmenteilbambinosirelazionaallefgurediattacca-
mento. Sia gli schemi che i modelli operativi controllano lattenzione e lelabora-
zione delle informazioni. Le distorsioni difensive dei modelli operativi interni si
verifcanoquandoilsoggettoimpedisceasestessodiacquisireleinformazionia
livello cosciente, precludendosi la possibilit di ottenere un cambiamento come
conseguenza dei nuovi dati acquisiti. Col passare del tempo, attraverso un pro-
cesso simile a quello di mantenimento degli schemi, i modelli operativi interni
tendonoadiventarepirigidi;manmanocheipatterndiinterazionetrafglioe
genitore si instaurano in modo abituale e automatico, i modelli operativi diventa-
nomenoaccessibiliallacoscienzaepidiffcilidacambiare,inquantosistabiliz-
zano in modo sempre pi radicato delle aspettative reciproche. Nel 1988, Bowlby
si occup dellapplicazione della teoria dellattaccamento alla psicoterapia. Lo stu-
dioso osserv che un elevato numero di pazienti presentava dei modelli di attac-
camento insicuri o disorganizzati. Uno dei principali obiettivi della psicoterapia
consiste nella rielaborazione dei modelli operativi interni, inadeguati e obsoleti,
cheilpazienteutilizzanelrelazionarsiconlefgurediattaccamentoechespesso
vengono messi in atto anche nel rapporto con il terapeuta. Inizialmente la terapia
si incentra sulla comprensione dellorigine dei modelli operativi disfunzionali e,
successivamente, il terapeuta assume una funzione di base sicura da cui il pazien-
te pu esplorare la sua realt e rielaborare i modelli disfunzionali. Nella Schema
Therapy, il trattamento dei pazienti si basa sullo stesso principio.
La terapia cognitivo-analitica di Ryle
Nel 1991, Anthony Ryle svilupp la terapia cognitivo-analitica, una terapia
rapida e intensiva che concilia gli aspetti attivi ed educativi della terapia cognitivo-
comportamentale con i vari approcci psicoanalitici, in particolare quello delle re-
lazioni oggettuali. Ryle propone una struttura concettuale che combina in modo
sistematico le teorie e le tecniche di questi approcci e che, pertanto, si avvicina
molto alla Schema Therapy.
6l
LapproccioconcettualediRyle(1991)defnitomodellodisequenzapro-
cedurale. In questa teoria non sono gli schemi a costituire lidea centrale, ma
lattivitdirettaaunoscopo.SecondoRyle,lenevrosisiidentifcanoconluti-
lizzocostantediprocedureineffcaciodisfunzionalieconlincapacitdimodif-
carle. Le procedure responsabili della maggior parte delle nevrosi sono catalogate
in tre categorie: le trappole, i dilemmi e gli ostacoli. Molti dei pattern che Ryle
descrive corrispondono agli schemi e ai relativi stili di coping.
Per quanto riguarda le strategie per il trattamento, Ryle promuove, esatta-
mente come Young, una relazione terapeutica attiva e collaborativa nella qua-
le venga elaborata una concettualizzazione completa e profonda dei problemi
del paziente. Il terapeuta e il paziente, in stretta collaborazione, elaborano la
concettualizzazione del caso, cercano di comprendere in che modo il passato
del paziente abbia portato allinstaurarsi dei problemi del presente e stilano un
elenco delle varie procedure disadattive che il paziente utilizza per affrontare tali
problemi. Nella terapia cognitivo-analitica, le strategie pi utilizzate consistono
nellavoroinseduta,fnalizzatoacomprendereitemicentraliperilpazientee
nella compilazione di un diario, allo scopo di monitorare le procedure disadat-
tive. Anche la Schema Therapy si avvale di queste due tecniche, ma le associa a
numerose altre strategie.
Il metodo di cambiamento della terapia cognitivo-analitica coinvolge tre
aspetti: nuove comprensioni, nuove esperienze e nuovi comportamenti. Tuttavia,
al centro del trattamento viene collocato il primo aspetto, che considerato lo
strumentodicambiamentopieffciente.Nelcorsodellaterapiacognitivo-ana-
litica previsto che il paziente venga aiutato a sviluppare la consapevolezza dei
pattern negativi che utilizza nella vita quotidiana. Ryle, infatti, sottolinea la cen-
tralit dellinsight: La terapia cognitivo-analitica (CAT) pone laccento in modo
particolare sul potenziamento dei livelli pi alti (quelli cognitivi), utilizzando so-
prattuttounprocessodiriformulazionechemodifcaleproceduredivalutazione
e promuove lauto-monitoraggio (Ryle, 1991, pag. 200).
La Schema Therapy considera linsight uno strumento necessario, ma non
suffciente per determinare il cambiamento. Nel trattamento di patologie gravi
quali il disturbo borderline o narcisistico di personalit, linsight si rivela meno
effcacedellenuoveesperienzecheilpazienteaffrontagrazieagliapprocciespe-
rienziali e comportamentali. Le nuove comprensioni sono considerate da Ryle
(1991) il principale strumento di cambiamento nel trattamento di pazienti bor-
derline.Laterapiasibasasullutilizzodidiagrammiscritti,defnitiriformulazioni
diagrammatiche sequenziali, che sintetizzano la concettualizzazione del caso. Il
terapeuta dispone questi diagrammi sul pavimento davanti al paziente e, nel corso
del trattamento, fa frequentemente riferimento ad essi, allo scopo di aiutare il pa-
ziente affetto da disturbo borderline a sviluppare un occhio auto-osservatore.
Notevoli sono le differenze tra la Schema Therapy e la terapia cognitivo-anali-
tica. La Schema Therapy, innanzitutto, orientata in modo pi deciso a favorire il
Schema Therapy: il modello teorico
62 Schema Therapy
cambiamento a livello emotivo; essa, infatti, attribuisce unimportanza nettamente
maggiore allevocazione dellaffettivit e alla funzione di parziale reparenting del
terapeuta, in particolare nel trattamento di pazienti con gravi disturbi di personalit.
Ryle (1991) ammette che, in alcuni casi, le procedure in grado di stimolare laffet-
tivit, come le tecniche della Gestalt o lo psicodramma, potrebbero essere utili per
aiutare il paziente a spostarsi da un piano puramente razionale ad un piano emotivo.
Young, invece, sostiene che le tecniche esperienziali, come quelle delle immagini e
deldialogoassociato,sianoeffcaciperlaquasitotalitdeipazienti.
Secondo lapproccio di Ryle, il terapeuta interagisce principalmente con la
parte adulta del paziente, cio con il suo mode Adulto funzionale, e solo margi-
nalmente con quella infantile, ovvero con il suo mode Bambino vulnerabile. Se-
condo la Schema Therapy, per, i pazienti borderline sono spesso come bambini
e, pertanto, hanno bisogno di stabilire un legame sicuro con il terapeuta prima di
poter diventare autonomi ed indipendenti.
La terapia degli schemi-persona di Horowitz
Horowitz ha elaborato una struttura nella quale sono integrati vari approcci:
psicodinamico, cognitivo-comportamentale, interpersonale e sistemico-familiare.
Il suo modello sottolinea limportanza dei ruoli e delle convinzioni basandosi sul-
la teoria degli schemi-persona (Horowitz, 1991; Horowitz, Stinson e Milbrath,
1996). Uno schema-persona un pattern, generalmente inconscio, costituto dalla
visione che il soggetto ha di se stesso e degli altri, e che scaturisce dalle remini-
scenzelegatealleesperienzedellinfanzia(Horowitz,1997).Questadefnizione,
dal punto di vista concettuale, identica a quella di schema maladattivo precoce.
Horowitz, per, focalizza lattenzione soprattutto sulla struttura generale degli
schemi,mentreYoungdelineaglischemispecifcichesonoallabasedeiprincipali
stili di vita disfunzionali.
Horowitz (1997) elabora il suo concetto di modelli di relazione, associando
ogni singolo ruolo relazionale a: (1) un desiderio o bisogno che ne alla base (il
modello di relazione desiderato); (2) una paura primaria (il modello di relazio-
ne temuto); (3) i modelli di relazione che il soggetto utilizza per difendersi dal
modello di relazione temuto. Facendo un confronto con la teoria degli schemi,
questi modelli si accostano vagamente ai bisogni emotivi primari, agli schemi ma-
ladattivi precoci e agli stili di coping. Horowitz spiega che nel ruolo relazionale del
soggetto sono compresi dei copioni per le interazioni, le intenzioni, lespressione
delle emozioni e le azioni, e una valutazione critica delle azioni e delle intenzioni.
In questo senso, un ruolo relazionale contiene sia elementi degli schemi che degli
stili di coping. Nella Schema Therapy, invece, gli schemi e gli stili di coping hanno
un sistema concettuale separato, poich gli schemi non sono associati in maniera
direttaaspecifcheazioni.Ogniindividuogestisceunoschemaconstilidicoping
specifci,chedipendonodaltemperamentoedaaltrifattori.
NellasuateoriaHorowitz(1997)defnisceancheilconcettodistatimenta-
63
li che si avvicina molto al concetto di mode del modello di Young. Uno stato
mentale un pattern di esperienze coscienti e modalit relazionali. Espressioni
di idee ed emozioni, sia verbali che non verbali, sono gli elementi che concor-
ronoallaformazionediunpattern,identifcabilecomestato(Horowitz,1997,
pag. 31). Ma Horowitz non colloca questi stati mentali lungo una graduale linea
di dissociazione. Secondo il modello degli schemi, invece, i pazienti pi gravi,
come quelli affetti da disturbo borderline o narcisistico, entrano in stati mentali
che annientano totalmente il loro senso didentit; pi che entrare in uno stato
mentale, essi assumono una diversa identit o un diverso mode. Operare
questa distinzione importante, in quanto il grado di dissociazione relativo a
unmodecomportanecessariamentedellemodifchesignifcativeallaprocedura
terapeutica.
Horowitz propone, inoltre, il concetto di processi difensivi di controllo che
sipuassociareaquellodistilidicopingelaboratodaYoung.Horowitzidentifca
tre categorie principali:
i processi difensivi che mettono in atto levitamento degli argomenti dolo-
rosi attraverso il controllo del contenuto di ci che espresso (ad esempio,
spostando lattenzione o minimizzando limportanza);
quelli che mettono in atto levitamento attraverso il controllo della moda-
lit di espressione (ad esempio, utilizzando la razionalizzazione verbale);
quelli nei quali viene utilizzato come strumento di coping il passaggio da
un ruolo allaltro (ad esempio, operando un brusco spostamento da un
ruolo passivo ad uno di comando).
In questa classifcazione, Horowitz (1997) include molti dei fenomeni tipici
degli stili di evitamento, resa e ipercompensazione.
Nel corso della terapia, il terapeuta ha il compito di fornire un supporto al
paziente, di combattere levitamento spostando lattenzione della persona in altre
direzioni, di interpretare gli atteggiamenti disfunzionali e la resistenza, di pia-
nifcare insieme al paziente la sperimentazione di nuovi comportamenti. Come
nel lavoro di Ryle (1991), linsight la parte pi importante del trattamento. Il
terapeuta indirizza i pensieri e i discorsi del paziente sui modelli di relazione e sui
processidifensivi,fornendodellechiarifcazioniedelleinterpretazionisudiessi.
Lobiettivo consiste nel far s che nuovi schemi sopraordinati acquistino un
ruolo prioritario rispetto a quelli immaturi e maladattivi del paziente.
Dal confronto con la Schema Therapy emerge che lapproccio di Horowitz
(1997) non fornisce delle strategie terapeutiche dettagliate o sistematiche e non
prevede lutilizzo n di tecniche esperienziali, n di una funzione di parziale repa-
renting da parte del terapeuta. La Schema Therapy, inoltre, pone maggiore enfasi
sullattivazione della sfera affettiva e tenta di accedere a quelli che Horowitz (1997)
defniscestatiregressiviecheYoungchiamamodeBambinovulnerabile.
Schema Therapy: il modello teorico
64 Schema Therapy
La terapia centrata sulle emozioni
La terapia centrata sulle emozioni, elaborata da Leslie Greenberg e colleghi
(Greenberg, Rice e Elliott, 1993; Greenberg e Paivio, 1997) prende spunto dai
modelli esperienziali, costruttivisti e cognitivi; come la Schema Therapy, essa
profondamente infuenzata dalla teoria dellattaccamento e dalla relativa ricerca
in ambito terapeutico.
Lintegrazione della sfera emotiva con quella cognitiva, motivazionale e com-
portamentale rappresenta lelemento centrale della terapia centrata sulle emozio-
ni. Nel corso del trattamento, la sfera emotiva viene attivata con lobiettivo di
correggerla;inoltre,granpartedellaterapiaorientataadidentifcareeridefnire
gli schemi emotivi, che Leslie Greenberg (Greenberg e Paivio, 1997) defnisce
come gruppi di principi organizzativi, dal contenuto idiosincratico, che uniscono
le emozioni, gli obiettivi, i ricordi, i pensieri e le inclinazioni comportamentali.
Gli schemi emotivi deriverebbero dallinterazione tra le primissime esperienze di
apprendimento di un individuo e il suo temperamento innato. Gli schemi costi-
tuiscono delle importanti strutture organizzative attraverso le quali il soggetto in-
terpreta la realt e risponde alle varie circostanze della vita quotidiana. Come per
la Schema Therapy, lobiettivo centrale della terapia centrata sulle emozioni la
modifcazionedeglischemiemotivi.Laterapiaconsentealpazientediaccederea
livello cosciente a esperienze interne inaccessibili [] per poter costruire nuovi
schemi (Greenberg e Paivio, 1997, pag. 83).
Inoltre, come la Schema Therapy, anche la terapia centrata sulle emozioni
attribuisce molta importanza allo sviluppo di unalleanza tra il terapeuta e il pa-
ziente; questa alleanza terapeutica viene utilizzata per sviluppare un dialogo em-
patico centrato sulle emozioni, che stimoli e prenda in considerazione le proble-
matiche emotive del paziente. Per riuscire ad instaurare un dialogo di questo tipo,
ilterapeutadeve,inprimoluogo,creareunsensodisicurezzaefducia;successi-
vamente, egli ha il compito di impegnarsi a mantenere il delicato equilibrio fra i
due opposti aspetti del suo ruolo, nel quale deve assumere contemporaneamente
la funzione di sostenitore e di guida. Questo duplice atteggiamento da un
lato permette al terapeuta di favorire e sostenere il cambiamento, dallaltro gli d
la possibilit di dirigerlo e guidarlo. In questo modo si instaura un processo del
tutto simile a quello che la Schema Therapy si propone di realizzare attraverso il
confronto empatico.
Sia la Schema Therapy che la terapia centrata sulle emozioni riconoscono che
lattivazionedelleemozionidasolanonsuffcienteperdeterminaredeicambia-
mentisignifcativi.LaterapiadiLeslieGreenberg,perrealizzareilcambiamento,
prevede un graduale processo di attivazione emotiva che si realizza attraverso
lutilizzo di tecniche esperienziali, labbandono dei meccanismi di evitamento,
linterruzionedeicomportamentidisfunzionalielafacilitazionedimodifcazioni
funzionali nella sfera emotiva. Il terapeuta aiuta i pazienti a riconoscere e ad espri-
mere i propri sentimenti primari, a verbalizzarli e, successivamente, ad accedere
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alle proprie risorse interiori (come, ad esempio, le risposte adattive di coping).
Inoltre,laterapiacentratasulleemozioniproponeinterventidiversifcatiespeci-
fciperlediverseemozioni.
Nonostante le signifcative somiglianze, i due approcci presentano tuttavia
numerose differenze, sia negli aspetti pratici che in quelli teorici. Una delle princi-
pali divergenze si pu riscontrare nel ruolo privilegiato che la terapia proposta da
Leslie Greenberg attribuisce allaffettivit negli schemi emotivi, in contrasto con
la visione della Schema Therapy, nella quale i fattori cognitivi, comportamentali e
emotivi sono considerati sullo stesso piano. Inoltre Leslie Greenberg sostiene lesi-
stenzadiunnumeroinfnitodischemiemotivispecifci(GreenbergePaivio,
1997,pag.3),mentreYounghaindividuatounnumerobendefnitodischemie
stilidicoping,associandoadognunodiessiinterventispecifci.
La terapia centrata sulle emozioni organizza gli schemi in una struttura com-
plessa e gerarchica, in base alla quale le emozioni sono classifcate in primarie,
secondarie e strumentali e ulteriormente suddivise in: adattive, disadattive, com-
plesse o condizionate dalla societ. La tipologia dello schema emotivo determina
obiettivi dintervento specifci, che tengono conto dellorientamento interno o
esterno dellemozione (ad esempio la tristezza in opposizione alla rabbia) e del
livelloeccessivooinsuffcientedicontrollocheilpazienteesercitasullemozione
nella vita presente. Paragonata al pi moderato modello degli schemi, la terapia
elaborata da Leslie Greenberg fa gravare sul terapeuta limpegnativo compito di
analizzare accuratamente le emozioni e di intervenire in maniera diversa e speci-
fcaasecondadelleemozioniidentifcate.
Nella terapia centrata sulle emozioni, il processo di assessment si basa soprat-
tutto sulle informazioni che emergono momento per momento durante le sedu-
te.Nel1997,GreenbergePaiviosidiscostanodaquestatecnicaaffdandosiad
approcci che si basano sulla concettualizzazione iniziale del caso o su valutazioni
comportamentali. La Schema Therapy propone tuttavia un approccio pi artico-
lato: pur avvalendosi delle informazioni raccolte direttamente in seduta, prevede
anche luso di procedure di assessment in immaginazione, la somministrazione di
questionari e la costruzione di unalleanza terapeuta-paziente.
CONCLUSIONI
Nel 1990, Young ha sviluppato la Schema Therapy per il trattamento dei pa-
zientichenonavevanotrattobenefciodallaterapiacognitivo-comportamentale
tradizionale e, in particolar modo, di coloro che presentavano disturbi di perso-
nalit o tratti patologici di personalit sottostanti ai disturbi di Asse I. In effetti,
questi pazienti tendono a violare molti degli assunti fondamentali su cui si basa la
terapiacognitivo-comportamentalee,quindi,diffcilmentepossonoesseretrattati
effcacementecon questometodo. Anche se, in seguito alle revisioni apportate
da Beck e colleghi, la terapia cognitiva per il trattamento dei disturbi di persona-
lit (Beck et. al., 1990; Alford e Beck, 1997) risulta pi coerente con il modello
Schema Therapy: il modello teorico
66
della Schema Therapy, tra i due approcci permangono differenze signifcative,
soprattutto riguardo allenfasi attribuita ai vari aspetti concettuali e alla gamma di
strategie terapeutiche utilizzate.
La Schema Therapy presenta un sistema concettuale articolato e integrato;
proprio questa sua caratteristica di apertura agli stimoli provenienti da altre teorie
rende il modello degli schemi parzialmente sovrapponibile a molti altri modelli di
psicoterapia, compresi quelli psicodinamici. Tuttavia, la maggior parte di questi
approcci risulta limitata rispetto alla Schema Therapy, sia nel modello concettua-
le che nella molteplicit di strategie terapeutiche adoperate. Altre differenze si
riscontrano nella relazione terapeuta-paziente, nello stile e nellimpostazione del
terapeuta e nel diverso equilibrio tra funzione attiva e funzione direttiva che egli
assume nella terapia.
Gli schemi maladattivi precoci (SMP) sono modelli articolati e pervasivi, ri-
guardanti la visione che lindividuo ha di se stesso e dei suoi rapporti con gli altri,
che si rivelano marcatamente disfunzionali; sono costituiti da ricordi, emozioni,
pensieri e sensazioni somatiche; si sviluppano durante linfanzia o ladolescenza
e vengono elaborati successivamente nel corso della vita. In origine, gli SMP
costituiscono una rappresentazione adattiva e relativamente accurata della realt
con cui il bambino viene a contatto, ma diventano disadattivi e poco accurati
man mano che il bambino cresce. Il bisogno di coerenza, presente in ogni essere
umano,rendeglischemidiffcilidamodifcare;essi,infatti,assumonounruolo
centrale nella vita del paziente, condizionandone il modo di pensare, di sentire,
di agire e di relazionarsi agli altri. Gli SMP si innescano quando il paziente vive
delle situazioni che in qualche modo richiamano gli eventi dellinfanzia che han-
no contribuito a farli nascere: quando ci avviene, il soggetto viene sopraffatto
da intense emozioni negative. Le ricerche di LeDoux (1996) sui sistemi cerebrali
coinvolti nel trauma e nel condizionamento emozionale lasciano supporre che gli
schemi abbiano delle componenti biologiche.
Gli SMP scaturiscono da bisogni emotivi primari insoddisfatti e, generalmen-
te, si instaurano in seguito ad esperienze dolorose vissute nellinfanzia. Anche
altri fattori, come il temperamento e le infuenze culturali, rivestono un ruolo
fondamentale nello sviluppo degli schemi. Sono stati individuati 18 schemi ma-
ladattivi precoci che, a loro volta, sono stati suddivisi in cinque domini princi-
pali. I diciotto schemi e alcuni domini sono sostenuti da un cospicuo supporto
empirico.
Glischemisicaratterizzanoperduespecifcheoperazioni:ilmantenimentoe
la correzione. Questultima lobiettivo primario della Schema Therapy. Gli stili
di coping maladattivi sono i meccanismi che il soggetto sviluppa nelle prime fasi
della vita per adattarsi agli schemi e che, nel tempo, contribuiscono al manteni-
mentodeglischemi.Sonostatiidentifcatitrestilidicopingmaladattivi:laresa,
levitamento e lipercompensazione. Le risposte di coping sono i comportamenti
specifciattraversocuiglistilidicopingsimanifestano.Perognischemaesistono
Schema Therapy
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tipiche risposte di coping. I mode sono gli stati, o aspetti del s, che coinvolgono
schemiooperazionispecifci.Imodesidistinguonoinquattrocategorieprinci-
pali: i mode Bambino, i mode Coping disfunzionale, i mode Genitore disfunzio-
nale e il mode Adulto funzionale.
La Schema Therapy si articola in due fasi: la fase di Assessment e psicoe-
ducazione e la fase di Cambiamento. Nel corso della prima fase, il terapeuta
aiuta il paziente a identifcare gli schemi o i mode, a comprenderne le origini,
ricercandole nellinfanzia o nelladolescenza, e a creare delle associazioni fra essi
e i problemi della vita presente. La seconda fase prevede un utilizzo integrato
di strategie cognitive, esperienziali, comportamentali e interpersonali che hanno
lobiettivo di correggere gli schemi e sostituire gli stili di coping disadattivi con
modelli di comportamento pi funzionali.
Schema Therapy: il modello teorico