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Recomendaciones de la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica Medicina Laboratorial para LA EXTRACCIÓN DE

Recomendaciones de la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica Medicina Laboratorial para

LA EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA

T Translated & reproduced

with permission – Jan. 2010

Laboratorial para LA EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA T Translated & reproduced with permission – Jan. 2010

RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD BRASILEÑA DE PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL PARA LA EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA

(2ª edición)

BRASILEÑA DE PATOLOGIA CLÍNICA/ME DICINA LABORATORIAL PARA LA EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA ( 2 ª edición)

© Editora Manole Ltda., 2009, coeditado por la compañía Becton Dickinson Indústrias Cirúrgicas Ltda.

Minha Editora es un sello editorial Manole.

Logotipos: © Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC)

© BD Vacutainer

© Sociedad Brasileña de Patologia Clín ica (SBPC)/Medicina Laboratorial

© Associação Médica Brasileña (AMB)

Cubierta : Departamento Editorial de Editoria Manole

P royecto gráfico y edici

Ilustraciones interio

Comunicação e Marketing Imágenes interiores : gentilmente cedidas por los autores

ón electrónica: JLG Editoração Gráfica

res : Rodrigo Paiva de Moraes; Guilher

me Bacellar Ferreira; New West

Datos Internacionales de Catalogación en la Publicación (CIP) (Câmara Brasileña do Livro, SP, Brasil)

Recomendaciones de la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para la extracción de sangre venosa – 2. ed. Barueri, SP : Minha Editora, 2010

Varios autores. SBN 978‐85‐98416‐94‐6

1. Diagnóstico de laboratorio 2. Laboratorios

m édicos 3. Patología clínica 4. Sangre – Extracción y

c

onservación

 

CDD‐616.07

09‐7523

NLM‐QZ 004

Í

ndices para catálogo sistemático

:

ión de sangre venosa : Patología Medicina de laboratorio 616.07

1. Extracc

clínica :

Todos los derechos reservados. Este libro no podrá ser reproducido, ni total ni parcialmente, por ningún medio sin el previo permiso del editor. Está prohibida su reproducción a través de fotocopias.

Edición – 2010

Editora Manole Ltda. Avenida Ceci, 672 – Tamboré 06460‐120 – Barueri – SP – Brasil Tel.: (11) 4196‐6000 – Fax: (11) 4196‐6021 www.manole.com.br info@manole.com.br

SOCIEDAD BRASILEÑA DE PATOLOGIA CLÍNICA/ MEDICINA LABORATORIAL COMISIÓN DE EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSO

PRESIDENTE:

Dr. Nairo Massakazu Sumita

VICEPRESIDENTE:

Dr. Ismar Venâncio Barbosa

Autores de la 2ª edición:

Dr. Adagmar Andriolo Médico de Patología Clínica. Profesor Adjunto Libre-docente del Departamento de Medicina de la UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

Dr. Alvaro Rodrigues Martins Médico de Patología Clínica. Presidente de la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) – Bienio 2008/2009.

Dr. Carlos Alberto Franco Ballarati Médico de Patología Clínica. Doctor en Patología por la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP). Máster en Gestão de Saúde por el IBMEC São Paulo –Hospital Israelita Albert Einstein. Director de Operaciones de Total Laboratórios. Director Científico de la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) – Bienio 2008/2009.

Dr. Ismar Venâncio Barbosa Médico de Patología Clínica. Vicepresidente de la Sociedad de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) – Bienio 2008/2009.

Dra. Maria Elizabete Mendes Médico de Patología Clínica. Doctora en Patología por la FMUSP. Jefe de la SecciónTécnica de Bioquímica de la Sangre de la División del Laboratorio Central del Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (HC-FMUSP) (LIM-03 de la Patologia Clínica).

Dr. Murilo Rezende Melo Médico de Patología Clínica. Profesor Adjunto del Departamento de Ciencias Fisiológicas, Laboratorio de Medicina Molecular, Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de São Paulo. Director Médico-científico de Total Laboratórios. Director de América Latina de la World Association of Societies of Pathology and Laboratory Medicine (WASPaLM). Director de Comunicaciones de la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) – Bienio

2008/2009.

Dr. Nairo Massakazu Sumita Médico de Patología Clínica. Profesor-asistente Doctor de la Disciplina de Patología Clínica de la FMUSP. Director del Servicio de Bioquímica Clínica de la División del Laboratorio Central del HC-FMUSP (LIM-03 de Patología Clínica). Asesor Médico en Bioquímica Clínica del Fleury Medicina e Saúde. Vicedirector Científico de la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial

(SBPC/ML) – Bienio 2008/2009. Consultor Científico del Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC).

Dra. Patricia Romano Biomédica. Postgraduada en Salud Pública. Gerente de Marketing Clínico de la compañía BD Diagnostics – Preanalytical Systems. Consultora Científica del Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC).

Dra. Priscila de Arruda Trindade Farmacéutica-bioquímica. Doctora en Ciencias – Área de Concentración:

Dolencias Infecciosas y Parasitarias por la FMUSP. Especialista en Aplicaciones de la compañía BD Diagnostics - Diagnostic Systems.

Autores de la 1ª edición (octubre de 2005):

Adagmar Andriolo

Áurea Lacerda Cançado

Ismar Venâncio Barbosa

Luisane Maria Falci Vieira

Maria Elizabete Mendes

Nairo Massakazu Sumita

Patricia Romano

Rita de Cássia Castro

Ulysses Moraes Oliveira

ÍNDICE

PRÓLOGO

IX

INTRODUCCIÓN I. Recomendaciones de la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica/Medicina

XI

Laboratorial para la Extracción de Sangre Venosa

1

Causas preanalíticas de las fluctuaciones de los resultados de las pruebas de

1.

1

 

1.1 Fluctuación cronobiológica

2

1.2 Seco

3

1.3 Edad

3

1.4 Posición

3

1.5 Actividad física

4

1.6 Ayuno

4

1.7 Dieta

4

1.8 Uso de fármacos y drogas de abuso

5

1.9 Otras causas de fluctuación

5

2.

Instalaciones e infraestructura física del local de extracción

6

2.1 Recepción y sala de espera

6

2.2 Área física de la sala de extracción

6

2.3 Infraestructura

6

2.4 Equipamiento y

7

2.5 Conservación y limpieza de las instalaciones

7

2.6 Almacenamiento de los residuos sólidos sanitarios

7

3.

Fase preanalítica para los análisis de sangre

8

3.1 Procedimientos básicos para minimizar la aparición de errores

10

3.1.1 Para pacientes adultos y conscientes

10

3.1.2 Para pacientes internados

10

3.1.3 Para pacientes muy jóvenes o con algún tipo de dificultad de comunicación

10

3.2 Definición de estabilidad de la muestra

13

3.3 Transporte de la muestra como factor de interferencia preanalítica . 15

4.

Procedimiento de extracción de sangre venosa

16

4.1 Generalidades sobre la venopunción

16

4.2 Elección de la zona para realizar la venopunción

18

4.3 Uso adecuado del torniquete

20

4.4 Procedimientos para antisepsia e higiene en la extracción de sangre

23

 

4.4.1 Limpieza de las manos

24

4.4.2 Colocación de los guantes

24

4.4.3 Antisepsia de la zona de punción

25

4.5 Criterios para realizar la extracción de sangre venosa al vacío o con

 

jeringa y aguja

26

4.5.1 Consideraciones sobre la extracción de sangre venosa a vacío 27

27

4.5.2 Extracción de sangre al vacío

 

4.5.3 Consideraciones sobre la extracción de sangre venosa con jeringa y aguja

28

4.5.4 Dificultad para la extracción de la muestra de sangre

29

4.6

Consideraciones importantes sobre la hemólisis

30

4.6.1 Buenas prácticas previas a la extracción para prevenir la hemólisis

 

31

4.6.2 Buenas prácticas posteriores a la extracción para prevenir la

hemólisis

31

4.7 Recomendaciones para los tiempos de retracción del coágulo

32

4.8 Centrifugación de los tubos de extracción

33

4.9 Recomendaciones de la secuencia de los tubos al vacío en

la extracción de sangre venosa de acuerdo con el CLSI

37

4.9.1 Secuencia de recogida para tubos plásticos de extracción de sangre 40

4.9.2 Secuencia de recogida para tubos de vidrio de extracción de sangre. 40

4.9.3

Homogeneización para tubos de Extracción de sangre

40

4.10 Procedimientos de extracción de sangre al vacío

40

4.11 Procedimientos de extracción de sangre con jeringa y aguja

46

4.12 Precauciones para una punción satisfactoria

51

4.13 Extracciones en situaciones particulares

54

4.13.1 Extracción de sangre vía catéter de infusión

54

4.13.2 Extracción de sangre vía catéter de infusión con heparina

57

4.13.3 Fístula arteriovenosa

58

4.13.4 Fluidos intravenosos

58

4.14 Hemocultutivo

59

4.15 Extracción de sangre para pruebas funcionales

73

4.16 Extracción de sangre en pediatría y geriatría

75

4.17 Extracción de sangre en pacientes con quemaduras

75

4.18 Gasometría

75

4.19 Pruebas de coagulación

78

4.20 Extracción para dosificación de calcio ionizado

81

4.21 Extracción y transporte de muestras de sangre para pruebas

moleculares

85

5. Garantía de la calidad

86

5.1 Cualificación de los proveedores y materiales

87

5.2 Especificación de los materiales para la extracción de sangre al vacío

 

88

5.2.1 Agujas de extracción múltiple de sangre al vacío

88

5.2.2 Adaptadores para la extracción de sangre al vacío

88

5.2.3 Palomillas para extracción múltiple de sangre al vacío

89

5.2.4 Tubos para la extracción de sangre al vacío

89

5.3 Comentarios sobre a ISO 6710.1 – Single-use Containers for Human Venous Blood Specimen Collection

90

5.3.1 Informaciones que el tubo al vacío debe contener en su rótulo o en el tubo

5.3.2 Concentración y volumen de los anticoagulantes

92

92

5.4

Exigencia de pruebas

94

5.5 Identificación y trazabilidad

94

5.6 Documentación

95

5.7 Transporte y conservación de las muestras

96

5.8 Capacitación y formación del persona

96

6. Aspectos de seguridad en la fase de extracción

96

6.1 Seguridad del paciente

96

6.2 Riesgos y complicaciones de la extracción

97

6.3 Formación de hematoma

97

6.4 Punción accidental de una arteria

98

6.5 Anemia yatrogéna

98

6.6 Infección

98

6.7 Lesión nerviosa

99

6.8 Dolor

99

6.9 Seguridad de la persona que realiza la extracción

99

6.10 Buenas prácticas individuales

100

6.11 Equipamientos de Protección individual (EPI)

100

6.12 Precauciones en la sala de extracción

101

6.13 Eliminación segura de residuos

101

6.13.1 Clasificación de los residuos sanitarios

102

6.13.2 Identificación de los residuos

103

6.13.3 Manejo de los RSS

103

6.13.4 Transporte interno de RSS

105

6.13.5 Almacenamiento de los residuos sólidos sanitarios

CLSI/NCCLS

105

Referencias Normativas Brasileñas Consultadas

106

Referencias Normativas del Clinical and Laboratory Standards Institute

108

Referencias Bibliográficas Consultadas y Recomendadas

109

PRÓLOGO

En 2005, la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) reunió a un grupo de especialistas del área de laboratorio para participar en un osado proyecto de revisión de la literatura relativa a la extracción de sangre venosa. Finalmente, el esfuerzo y la dedicación de los colaboradores dieron lugar a un documento denominado «Recomendaciones de la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para la extracción de sangre venosa».

Para satisfacción de la SBPC/ML, la publicación se convirtió en referente dentro del área de la Medicina de Laboratorio, sin que surgiesen otras iniciativas similares.

Después de cuatro años se constató la necesidad de llevar a cabo una revisión del documento con el fin de incorporar nuevos conceptos y temas.

En aquella edición, el grupo de trabajo contó con la colaboración del Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC), integrado por renombrados especialistas internacionales en materias relacionadas con las cuestiones relativas a la fase preanalítica del proceso dentro del laboratorio.

La SBPC/ML se enorgullece de representar el papel de facilitadora en este proceso, gracias a lo que se pudo producir la publicación de esta segunda edición revisada y ampliada.

La SBPC/ML espera que este documento de recomendaciones obtenga incluso mejores resultados en la práctica diaria de la actividad de laboratorio, fomentando de forma continua la mejora de la calidad de los servicios de laboratorio.

Me corresponde ahora renovar el compromiso de proporcionar a los lectores de este documento una buena lectura.

Dr. Alvaro Rodrigues Martins Presidente de la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial – Bienio – 2008-2009

Martins Presidente de la Socie dad Brasileña de Patologia Clínica/Medicina Laborato rial – Bienio – 2008-2009

INTRODUCCIÓN

Cuando la Sociedad Brasileña de Patología Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) propuso la revisión del documento publicado en 2005, se basó en algunas premisas que orientan, de forma permanente, su actuación:

Creencia en la renovación continua del conocimiento;

Constatación de que el origen de la mayoría de los errores en los resultados de las pruebas de laboratorio se encuentra en la fase preanalítica;

Inequívoca capacidad del laboratorio clínico para generar pruebas coherentes que sustenten la toma de decisiones médicas.

La SBPC/ML, consciente de su papel de transmisora del conocimiento y de su misión de reunir a los profesionales de laboratorio, así como de acercarlos a las buenas prácticas en el laboratorio clínico, presenta la versión actualizada de las «Recomendaciones de la Sociedad Brasileña de Patología Clínica/Medicina Laboratorial para la extracción de sangre venosa».

Las mejoras incorporadas pretenden facilitar la lectura y la comprensión. Las imágenes, en formato digitalizado, son uno de los ejemplos de esa evolución. Las modificaciones en el contenido tenían como principal objetivo actualizar el conocimiento. Algunas imperfecciones de la versión anterior fueron debidamente corregidas, sin perder la calidad del contenido.

Los autores consideran que los lectores que consultarán este nuevo documento son profesionales preocupados por la actualización de la información que exige el mercado de trabajo. Por este motivo, intentaron, en la medida de lo posible, incluir en esta obra las principales actualizaciones en esta área de conocimiento médico. También se preocuparon de citar información práctica y aplicable a la rutina de la actividad de laboratorio, para servir de fuente de consulta y como instrumento de formación.

Los lectores que nos lean en otros idiomas pueden encontrar eventuales divergencias, particularmente en lo relativo a las referencias culturales, situación para que pedimos la necesaria comprensión. En esta nueva versión, los autores asumen de nuevo el compromiso de revisar de forma periódica el documento, preocupados siempre por la mejora continua de la atención a la salud.

RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD BRASILEÑA DE PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL PARA LA EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA

1. Causas preanalíticas de las fluctuaciones de los resultados de las pruebas de laboratorio

Una de las principales finalidades de los resultados de las pruebas de laboratorio es reducir las dudas que surgen en el raciocinio médico como consecuencia de la historia clínica y el examen físico. Para que el laboratorio clínico pueda atender adecuadamente a este propósito, es indispensable que todas las fases de asistencia al paciente se lleven a cabo conforme a los más elevados principios de corrección técnica, teniendo en cuenta la existencia y la importancia de diversas variables biológicas que influyen de forma significativa en la calidad final del trabajo. Fase preanalítica En la actualidad, es común la afirmación de que la fase preanalítica es la responsable de cerca del 70% del total de los errores cometidos en los laboratorios clínicos que cuentan con un sistema de control de la calidad bien establecido. A pesar de todas las dificultades para contrastar esta afirmación, la implantación, cada vez más frecuente, de procedimientos automatizados y robotizados en la fase analítica permite asumirla como verdadera. Adicionalmente, algunas características de esta fase aumentan, con mucho, el grado de complejidad y, por consiguiente, la oportunidad de aparición de errores y no de coincidencias. La fase preanalítica incluye la indicación de la prueba, la redacción de la solicitud, la transmisión de eventuales instrucciones de preparación del paciente, la evaluación de la atención a las condiciones previas, procedimientos de extracción, acondicionamiento, conservación y transporte de la muestra biológica hasta el momento de la realización efectiva de la prueba. De ese modo, la fase preanalítica se desarrolla como consecuencia de la secuencia de actuaciones de un gran número de personas con diferente formación profesional, intereses y grado de implicación. Al médico que solicita la prueba y a sus auxiliares directos les interesa la obtención, en ocasiones con carácter urgente, de un resultado de laboratorio. El paciente tiene la preocupación de la posible incomodidad que puede suponer la preparación de la recogida de la muestra. Al personal de enfermería que extrae la sangre, le preocupa cumplir con los requisitos técnicos de la recogida y los riesgos biológicos potencialmente. Asimismo, a las personas encargadas del

acondicionamiento, conservación y transporte de la muestra, les competen la seguridad

e integridad del material y las muestras. La correcta indicación de la prueba dependerá, en primer lugar, de la familiaridad del

médico que la solicita con los recursos disponibles en el laboratorio, así como de su conocimiento de las condiciones ideales para la recogida de material. El médico solicitante, o sus auxiliares directos, debería ser la primera persona que instruyera al paciente acerca de las condiciones necesarias para la realización de la prueba, informándolo de la eventual necesidad de preparación, como ayuno, interrupción del uso de algún medicamento, dieta específica o práctica de actividad física. De una forma ideal, el paciente debería ponerse en contacto con el laboratorio clínico, donde recibiría información adicional y complementaria, con los pormenores, como el horario más indicado para la recogida y la necesidad de retirar frascos apropiados para la recogida en su domicilio de algún material. El paciente, de ningún modo, es un agente neutro en este contexto, dado que influye de forma significativa en la calidad de la atención que se le presta. De este modo, es preciso prestar atención en el sentido de asegurarse de que entendió las instrucciones que se le han proporcionado

y de que dispone de los medios para seguirlas. Algunas veces, no es tarea fácil obtener

información importante, omitida voluntaria o involuntariamente por el paciente. Para que los resultados de algunas pruebas de laboratorio tengan algún valor clínico, se debe registrar el horario de recogida, haciendo mención al uso de determinados medicamentos (incluyendo el tiempo de uso y dosis). Otras exigen cuidados técnicos de procedimiento, como el uso o no de torniquete, de tubos, anticoagulantes y conservantes específicos, la descripción exacta del lugar de la recogida, por ejemplo, en los casos de muestras para pruebas microbiológicas, etc. Para la extracción de sangre en la realización de pruebas de laboratorio, es importante que se conozca, controle y, de ser posible, se eviten algunas variables que puedan interferir en la exactitud de los resultados. Tradicionalmente se conocen como condiciones preanalíticas: fluctuación cronobiológica, sexo, edad, posición, actividad física, ayuno, dieta y uso de fármacos para fines terapéuticos o no. Desde una perspectiva más amplia, otras condiciones deberán ser consideradas, como procedimientos terapéuticos o diagnósticos, cirugía, transfusiones de sangre o infusión de soluciones.

1.1 Fluctuación cronobiológica

Corresponde a las alteraciones clínicas en la concentración de un determinado parámetro en función del tiempo. El ciclo de fluctuación puede ser diario, mensual,

estacional, anual, etc. La fluctuación circadiana tiene lugar, por ejemplo, en las concentraciones de hierro y de cortisol en el suero. Las recogidas realizadas por la tarde proporcionan resultados hasta un 50% más bajos que los obtenidos en las muestras recogidas por la mañana. Las alteraciones hormonales típicas del ciclo menstrual también pueden dar lugar a fluctuaciones en otras sustancias. Por ejemplo, la concentración de aldosterona es casi un 100% más elevada en la fase preovulatoria que en la folicular. Además de las fluctuaciones circadianas propiamente dichas, también se han de tener en cuenta las fluctuaciones en las concentraciones de algunas sustancias en función de las alteraciones medioambientales. En días de calor, por ejemplo, la concentración sérica de las proteínas es significativamente más elevada en muestras recogidas por la tarde en comparación con las obtenidas por la mañana, en función de la hemoconcentración.

1.2 Sexo

Además de las diferencias hormonales específicas y características de cada sexo, otros parámetros sanguíneos y urinarios se presentan en concentraciones significativamente distintas entre hombres y mujeres como consecuencia de las diferencias metabólicas y de la masa muscular, entre otros factores. En general, los inte rvalos de referencia para estos parámetros son específicos para cada sexo.

1.3 Edad

Algunos parámetros bioquímicos poseen concentración sérica dependiendo de la edad del individuo. Esa dependencia es consecuencia de diversos factores, como la madurez funcional de los órganos y sistemas, contenido hídrico y masa corporal. En situaciones específicas, incluso los intervalos de referencia deben tener en cuenta esas diferencias. Es importante recordar que las mismas causas de fluctuaciones preanalíticas que afectan a los resultados de laboratorio en individuos jóvenes, interfieren en los resultados de las pruebas realizadas a individuos mayores, aunque la intensidad de la fluctuación tiende a ser mayor en este grupo de edad. Las enfermedades subclínicas también son más comunes en los individuos de más edad y tienen que ser consideradas en la evaluación de la variabilidad de los resultados, aunque las propias fluctuaciones biológicas y ambientales no se deben subestimar.

1.4 Posición

Un cambio rápido en la postura corporal puede causar fluctuaciones en la concentración de algunos componentes séricos. Cuando el individuo pasa de la posición supina a la posición erecta, por ejemplo, tiene lugar un flujo de agua y sustancias filtrables del espacio intravascular al intersticial. Las sustancias no filtrables, tales como las proteínas de alto peso molecular y los elementos celulares, tendrán una concentración relativa elevada hasta que el equilibrio hídrico se restablezca. Por esta razón, los niveles de albúmina, colesterol, triglicéridos, hematocrito, hemoglobina, de drogas que se vinculan a las proteínas y el número de leucocitos pueden ser sobreestimados. Ese aumento puede ser del 8 al 10% de la concentración inicial.

1.5 Actividad física

El efecto de la actividad física sobre algunos componentes sanguíneos es, en general, transitorio y deriva de la movilización de agua y otras sustancias entre los diferentes compartimentos corporales, de las variaciones de las necesidades energéticas del metabolismo y de la eventual modificación fisiológica que la propia actividad física condiciona. Esta es la razón por la que se prefiere recoger muestras en pacientes en condiciones basales, que son más fácilmente reproducibles y estandarizables. El esfuerzo físico puede ocasionar el aumento de la actividad sérica de algunas enzimas, como la creatina quinasa, la aldolasa y la aspartato aminotransferasa, por el aumento de la liberación celular. Ese aumento puede persistir de entre 12 y 24 horas después de la realización de ejercicio. Alteraciones significativas en el grado de actividad física, como ocurre, por ejemplo, en los primeros días de un ingreso hospitalario o de una inmovilización, producen fluctuaciones importantes en la concentración de algunos parámetros sanguíneos. El uso conjunto de algunos medicamentos, como las estatinas, por ejemplo, puede potenciar estas alteraciones.

1.6 Ayuno

Habitualmente, se recomienda un período de ayuno para la extracción de sangre en pruebas de laboratorio. Los estados postprandiales, en general, están acompañados de turbiedad del suero, que puede interferir en algunas metodologías. En los niños y personas mayores, el tiempo de ayuno debe guardar relación con los intervalos de alimentación. Se deben evitar extracciones de sangre después de períodos muy prolongados de ayuno (por encima de las 16 horas). El período de ayuno habitual para la extracción rutinaria de sangre es de 8 horas, pudiendo reducirse a 4 horas, para la

mayoría de las pruebas, y en situaciones especiales, en niños de corta edad, puede ser de apenas 1 ó 2 horas.

1.7 Dieta

La dieta a la que está sometido el individuo, respetando siempre el período reglamentario de ayuno, puede interferir en la concentración de algunos componentes, dependiendo de las características orgánicas del propio paciente. Alteraciones bruscas de la dieta, como, en general, en los primeros días de un ingreso hospitalario, exigen

cierto tiempo para que algunos parámetros vuelvan a los niveles basales.

1.8 Uso de fármacos y drogas de abuso

Es un tema amplio e incluye tanto la administración de sustancias con fines

terapéuticos como las utilizadas para fines recreativos. Ambos pueden ocasionar

variaciones en los resultados de las pruebas de laboratorio, ya sea por el propio

efecto fisiológico, in vivo, ya sea por la interferencia analítica, in vitro. Entre los

efectos fisiológicos, deben citarse la inducción y la inhibición enzimáticas, la

competencia metabólica y la acción farmacológica. Entre los efectos analíticos

destacan la posibilidad de unión preferente a las proteínas y eventuales reacciones

cruzadas. Se muestran algunos ejemplos en la Tabla 1.

Por su frecuencia, vale la pena mencionar los efectos del alcohol y del tabaco.

Incluso el consumo esporádico de etanol puede provocar alteraciones significativas y

casi inmediatas en la concentración plasmática de glucosa, de ácido láctico y de los

triglicéridos, por ejemplo. El uso permanente es responsable de la elevación de la

actividad de la gamma glutamiltransferasa, entre otras alteraciones. El tabaquismo

es la causa de la elevación en la concentración de hemoglobina, en el número de

leucocitos y eritrocitos y en el volumen corpuscular medio, además de otras

sustancias, como adrenalina, aldosterona, antígeno carcinoembrionario y cortisol.

Por último, también ocasiona la reducción de la concentración de colesterol HDL.

1.9 Otras causas de fluctuación

de

laboratorio, se deben recordar ciertos procedimientos diagnósticos como la administración

Como

otras

causas

de

fluctuación

de

los

resultados

de

las

pruebas

de contrastes para pruebas de imagen, la realización de palpación rectal, electromiografía y algunos procedimientos

de contrastes para pruebas de imagen, la realización de palpación rectal, electromiografía y algunos procedimientos terapéuticos, como la hemodiálisis, diálisis peritoneal, cirugía, transfusión de sangre o infusión de fármacos. Respecto a la infusión de fármacos, es importante recordar que la extracción de sangre debe realizarse siempre en una zona alejada de la ubicación del catéter, preferiblemente en el otro brazo. Aún realizando la extracción en el otro brazo, de ser posible, se debe esperar al menos una hora después de que acabe la infusión para realizar la extracción.

2. Instalaciones e infraestructura física del lugar de extracción

Las recomendaciones aquí descritas tienen como finalidad identificar los requisitos mínimos de instalaciones e infraestructura, con el fin de garantizar la comodidad y seguridad de los clientes y el equipo del laboratorio. Eventualmente, es posible que las descripciones no contemplen íntegramente todos los requisitos legales exigidos por los órganos competentes de su ciudad o estado. Es fundamental consultar la legislación local aplicable para cumplir con las exigencias previstas por la autoridad sanitaria local.

2.1 Recepción y sala de espera

Es recomendable que el laboratorio clínico cuente, al menos, con una sala de espera para pacientes y acompañantes. Esta zona puede ser compartida con otras unidades diagnósticas, siendo necesario instalar cuartos de baño para clientes y acompañantes.

2.2 Área física de la sala de extracción

La sala de extracción debe contar con un espacio suficiente para una silla o butaca, el almacenamiento de los materiales de extracción y un dispositivo para la limpieza de

las manos (alcohol en gel, lavabo o similares). Las dimensiones de la sala de extracción deben ser lo suficientemente grandes para garantizar el movimiento libre, seguro y cómodo del paciente y del personal de enfermería, posibilitando una buena atención. Ha de ser recordado que, en algunas situaciones, el paciente tendrá acompañantes durante la extracción de sangre. Es recomendable disponer de un local con camilla para posibles necesidades.

2.3 Infraestructura Recomendaciones sobre la infraestructura de la sala de extracción:

Suelos impermeables, lavables y resistentes a las soluciones desinfectantes;

Paredes lisas y resistentes o divisorias constituidas por materiales lisos, duraderos, impermeables, lavables y resistentes a las soluciones desinfectantes;

Dispositivos de ventilación ambiental eficaces, naturales o artificiales, para garantizar la comodidad del cliente y personal de enfermería;

Iluminación que facilite la perfecta visualización y manipulación segura de los dispositivos de extracción;

Ventanas con rejillas milimétricas, en caso de ser necesario, si éstas facilitan la aireación ambiental;

Puertas y pasillos con dimensiones que permitan el paso de sillas de ruedas, camillas y la libre circulación de personas con necesidades especiales;

Instalación de pilas con agua corriente que permitan la limpieza de las manos del personal de enfermería en el intervalo de atención a los pacientes. Se recomienda la limpieza de las manos con agua y jabón. Si no hubiera agua disponible, se pueden utilizar dispositivos específicos para gel de alcohol o líquidos con alcohol.

2.4 Equipamiento y accesorios Las sillas o butacas utilizadas en las venopunciones, se deben diseñar con la

máxima comodidad y seguridad para el paciente, teniendo en cuenta aspectos ergonómicos y de accesibilidad del personal de enfermería al paciente.

El paciente debe ser acomodado en una silla o butaca cómoda que permita la regulación de la altura del brazo, evitando la incomodidad de la persona que extrae la sangre. Son útiles los armarios fijos o móviles para organizar o almacenar los materiales de extracción, de equipos y de medicamentos para posibles situaciones de urgencia. 2.5 Conservación y limpieza de las instalaciones Se recomienda que un profesional capacitado o la Comisión de Control de Infección Hospitalaria, cuando sea aplicable, proporcionen orientación en las rutinas de limpieza e higiene de las instalaciones. Es indispensable que se tomen medidas preventivas para eliminar insectos y roedores. 2.6 Almacenamiento de los residuos sólidos sanitarios De conformidad con la Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil (RDC/ANVISA) n. 306/2004, el almacenamiento externo de los residuos sólidos sanitarios, denominada sala de residuos, debe ser construida en una zona exclusiva e independiente, conteniendo, al menos, una zona separada para almacenar los recipientes que contengan los residuos del Grupo A (residuo con riesgo biológico) junto con los del Grupo E (material cortante y punzante), además de una zona para el Grupo D (residuos comunes). La sala debe estar convenientemente identificada y ser de acceso restringido a los funcionarios responsables de la gestión de residuos, de manera que tengan fácil acceso a los recipientes de transporte y a los vehículos de recogida. Los recipientes de transporte interno no pueden circular por la vía externa al edificio. También según esta norma, la sala de residuos debe tener unas dimensiones adecuadas para el volumen de residuos generados, la capacidad de almacenamiento compatible y la periodicidad de la recogida. El suelo debe estar revestido de material liso, impermeable, lavable y de fácil limpieza. Es necesaria la existencia de aberturas para la ventilación de dimensión equivalente, al menos, a una vigésima parte de la superficie del suelo, con rejilla de protección contra insectos. La puerta de la sala deberá tener una anchura que permita la entrada a los recipientes de recogida. Puntos de iluminación, agua y energía eléctrica se instalarán de acuerdo con la conveniencia y necesidades de la sala. El drenaje del agua debe conducir a la red de desagüe del establecimiento. El sumidero sifónico debe tener tapa que permita sellarlo. Es recomendable que esté ubicado de forma que no se abra directamente hacia la zona de estancia de las personas y circulación del público, teniendo preferencia las

zonas de fácil acceso para las recogidas externas y próximas a las áreas de almacenamiento del material de limpieza o expurgo. El trayecto de transporte de residuos desde su generación hasta el almacenamiento

externo debe permitir el paso libre y seguro de los recipientes colectores, tener un suelo de revestimiento resistente a la abrasión, con superficie plana y regular, antideslizante y una rampa, en caso de ser necesario. La información relativa a la inclinación y las características de esta rampa se encuentran recogidas en la RDC ANVISA n. 50/2002.

3. Fase preanalítica para los análisis de sangre

La fase inmediatamente anterior a la extracción de sangre para pruebas de laboratorio, definida en la RDC n. 302 como fase que comienza con la solicitud del análisis, pasando por la obtención de la muestra, y finalizando cuando se empieza el análisis propiamente dicho, debe ser objeto de atención por parte de todas las personas implicadas en la atención de los pacientes, a fin de evitar fallos o variables que puedan comprometer la exactitud de los resultados. De este modo, es importante entender que la fase preanalítica requiere atenciones y cuidado para detectar, clasificar y adoptar las medidas conducentes a la reducción de los fallos. Asimismo, cuando se pretende determinar la calidad de nuestros sistemas analíticos, a través del análisis de su precisión, partimos del presupuesto de que la fase preanalítica está bien controlada, permitiendo de esta manera que los esfuerzos, llevados a cabo en el estudio de esa precisión, contribuyan a la mejora de las fases siguientes, esto es, las fases analítica y post analítica. Es generalmente aceptado que se deben cumplir varios procesos preanalíticos antes de realizar el análisis de las muestras. En ellos se encuentran implicados los médicos solicitantes, que transmiten las directrices iniciales al paciente, garantizando su entendimiento por parte de este y su adhesión a lo que se recomendó o solicitó. Ese aspecto puede ser mejorado por medio de instrucciones escritas u orales, en un lenguaje sencillo, proporcionándole orientación tanto acerca de la preparación como de la recogida de la muestra, con el fin de facilitar el entendimiento por parte del paciente. Por último, las fases correspondientes a las actividades del laboratorio, como recepción, registro, recogida y selección del material recogido. Las variables de la fase preanalítica que conciernen a los procesos del laboratorio y que son responsables de cerca del 60% de los fallos son innumerables, contándose entre las más evidentes:

Muestra insuficiente;

Muestra incorrecta;

Muestra inadecuada;

Identificación incorrecta;

Problemas de acondicionamiento y transporte de la muestra.

Es importante ser consciente de que la medida de esos fallos en los diversos procesos, a través del análisis de indicadores, puede contribuir a detectar su causa y consecuentemente a su mejora. Es necesario establecer, dentro de nuestros protocolos de recogida, los criterios de rechazo de muestras, evitando, de este modo, que muestras con problemas sean analizadas, dando lugar a un resultado que no se podrá interpretar de forma adecuada en virtud de las restricciones sobrevenidas por la inadecuación del material recogido. Con todo, es necesario estar atento en los casos en los que algunas muestras consideradas nobles (líquido, por ejemplo) puedan ser analizadas, aunque las restricciones sobrevenidas del proceso de su obtención se evidencien en el resultado, como prevé la propia RDC n. 302 en su artículo 4.3, en el que define lo que es una muestra de laboratorio con restricción. Cualesquiera que sean las pruebas a realizar, es fundamental la identificación positiva del paciente y de los tubos en los que se depositará la sangre. Se debe encontrar una forma de establecer un vínculo seguro e indisoluble entre el paciente y el material recogido, para que, finalmente, se garantice la trazabilidad de todo el proceso.

3.1 Procedimientos básicos para minimizar la aparición de errores

El personal de enfermería se debe asegurar de que la muestra se obtendrá del paciente especificado en la solicitud de la prueba.

3.1.1 Para pacientes adultos y conscientes

Pedir que facilite nombre completo, número de identificación o fecha de nacimiento.

Comparar esta información con las que constan en la solicitud de pruebas.

3.1.2 Para pacientes internados

En general, los hospitales disponen de etiquetas preimpresas con los datos de identificación necesarios. Aún así, el personal de enfermería debe constatar la identidad en el brazalete o identificación que figura en la entrada de la habitación, en caso de disponer de ella. El número de la cama nunca se debe utilizar como criterio de identificación. En unidades cerradas, como la Unidad de Cuidados Intensivos o Unidades Intermedias, el personal de enfermería debe, en caso de dudas sobre la identidad, buscar ayuda en los profesionales de ese sector para asegurar la adecuada identificación del paciente.

Informar al supervisor del laboratorio de cualquier discrepancia en la información.

3.1.3 Para pacientes muy jóvenes o con algún tipo de dificultad de comunicación

El personal de enfermería debe valerse de la información proporcionada por algún acompañante o por otro personal sanitario.

Los pacientes atendidos en urgencias pueden ser identificados por su nombre y número de entrada en el registro de la unidad de urgencia. Es indispensable que la identificación pueda ser localizada en cualquier momento del proceso. El material recogido debe ser identificado en presencia del paciente. En los sistemas manuales, se puede hacer por medio de la colocación en los tubos de recogida de etiquetas con el nombre del paciente, la fecha de recogida y el número secuencial de atención. Este número debe constar en todos los documentos, muestras, mapas de trabajo, informes y decisión final. Existen procesos informatizados simples que generan un número predeterminado de etiquetas, dependiendo de las pruebas a realizar. Servicios más complejos hacen uso de etiquetas con códigos de barras que vinculan, de forma segura, la muestra en todas las fases del proceso. Muchos de los equipos de análisis disponibles en la actualidad consiguen identificar al paciente y reconocen qué pruebas se deben realizar en esa muestra. Asimismo, hay equipos disponibles en el mercado, que, en la fase de registro, generan las etiquetas y dispensan, en cajas individuales, los tubos necesarios para los distintos procedimientos y las respectivas etiquetas con los códigos de barras, contribuyendo, por tanto, a una mayor seguridad y trazabilidad del proceso. Un cuidado importante que deben tener los laboratorios en la recogida de material del paciente, es la adecuada trazabilidad de los insumos (tubos, jeringas y agujas), pudiendo, en caso de ser necesario, establecer una vinculación entre el material recogido y los lotes de los productos utilizados en el procedimiento de extracción de sangre. La dotación de esos materiales puede ser controlada por medio de plantillas en las que se puede anotar la fecha de abastecimiento, el lote y la caducidad, a fin de establecer un mejor control y posibilitar, de este modo, la detección de fallos de fabricación del insumo y, consecuentemente, fallos en la calidad de la muestra recogida. El sistema de identificación adoptado debe contemplar la posibilidad de generar etiquetas adicionales, para aquellos casos en los que fuera necesario dividir en partes la muestra original para enviarla a distintas áreas del laboratorio, a otro laboratorio o a otro almacén.

Se recomienda que se identifiquen materiales no conocidos en el laboratorio como «muestra enviada al laboratorio», y la decisión contenga esa información. Es importante verificar si el paciente está en condiciones adecuadas para la recogida, especialmente en lo que respecta al ayuno y al uso de posibles medicamentos. Para la mayoría de las pruebas de sangre, es apenas necesario un breve período de ayuno, de 3 a 4 horas. Algunas pruebas requieren cuidados específicos en lo que respecta a dietas especiales, mientras que otras precisan de condiciones particulares, por ejemplo, la necesidad de reposo antes de recoger sangre, como en el caso de la dosis de prolactina o de catecolaminas plasmáticas. En las pruebas de monitorización terapéutica, para que se pueda realizar una interpretación adecuada de los resultados, se debe obtener información más específica en el momento de la recogida, como el horario de la última medicación, o la dosis y vía de administración del medicamento. De esta forma, el paciente no se debe considerar un agente pasivo del proceso, sino uno de los integrantes del equipo. Para que pueda desempeñar convenientemente esa función, debe recibir previamente información referente a los procedimientos de extracción de sangre, a la prueba que se le realizará y las condiciones en las que debe presentarse en el laboratorio. Lo ideal sería que esa información e instrucciones se las hubieran dado por escrito y que el paciente haya tenido oportunidad de aclarar posibles dudas. Son aspectos relevantes, entre otros, el tiempo de ayuno, la necesidad de abstenerse de fumar y beber, el registro del uso de algún medicamento, la realización de algún procedimiento diagnóstico o terapéutico previo. Para evitar una incomodidad innecesaria, conviene informar siempre al paciente de que la ingesta de agua no interfiere, no “rompe” el ayuno, excepto en pruebas muy específicas. Para obtener suero, la sangre se recoge en un tubo sin anticoagulante y se deja coagular durante un período de 30 a 60 minutos a temperatura ambiente. Cuando el tubo contenga gel separador con activador de la coagulación, la espera puede ser de 30 a 45 minutos. Transcurrido este tiempo, el tubo se centrifuga y la parte líquida correspondiente al suero se separa. El plasma se obtiene por la centrifugación de la sangre total anticoagulada. Si fuese necesario el uso de sangre total o plasma, se utilizarán anticoagulantes específicos, dependiendo de la prueba a realizar. Para algunas pruebas, además del anticoagulante, puede ser necesario añadir un conservante. Cada una de estas partes de la sangre constituye una matriz ideal para realizar pruebas específicas. Así, por ejemplo, para el hemograma, se utiliza sangre total, anticoagulada por la adición de ácido etilenodiaminotetraacético – EDTA. Una

dosis de glucosa se realiza partiendo del plasma obtenido por la adición de EDTA y fluoruro de sodio y, para la dosis de creatinina se utiliza, en general, suero. Algunas sustancias pueden ser dosificadas tanto en el suero como en el plasma,

aunque existan diferencias entre los resultados obtenidos, de acuerdo a lo descrito en la Tabla 2. Las ventajas de la utilización de plasma respecto al suero incluyen una reducción en

el tiempo de espera para la coagulación, obtención de mayor volumen de plasma que de

suero y ausencia de interferencia sobrevenida en el proceso de coagulación. Los resultados son más representativos del estudio in vivo, que comparados a los del suero. Hay menor riesgo de interferencia por hemólisis, dado que la hemoglobina libre, en general, está en una concentración más baja en el plasma que en suero. Las plaquetas permanecen intactas, no dando lugar a pseudo-hipercalemia, como puede ocurrir en el suero. Por otro lado, el plasma presenta algunas desventajas, como:

Alteración de la electroforesis de las proteínas, puesto que

de la electroforesis de las proteínas, puesto que contiene fibrinógeno, que se revela como un pico

contiene fibrinógeno, que se revela como un pico en la región de gammaglobulinas, pudiendo enmascarar o simular un componente monoclonal; potencial interferencia dependiente del método por el hecho de que los anticoagulantes son agentes complejos

e inhibidores enzimáticos; por último, la posibilidad de interferencia de catión, cuando se usan sales de heparina, afectando, por ejemplo, a algunos métodos de dosis de litio y amonio. 3.2 Definición de estabilidad de la muestra Las muestras, para ser representativas, deben mantener su composición e integridad durante las fases preanalítica de recogida, manipulación, transporte y posible almacenamiento.

La estabilidad de una muestra sanguínea se define por la capacidad de mantener los valores iniciales de sus elementos dentro de límites de fluctuación aceptables durante un período de tiempo determinado. Por tanto, la medida de la estabilidad se puede definir como la diferencia absoluta (fluctuación de los valores inicial y final, expresada en la unidad en que el parámetro determinado se mide), como un cociente (razón entre el valor obtenido después de un determinado tiempo y el valor obtenido en el momento en el que la muestra fue recogida), o incluso como un porcentaje de desvío. Por ejemplo, si durante el transporte de una muestra de sangre después de 3 ó 4 horas, a temperatura ambiente, el potasio aumenta de 4,2 mmol/l a 4,6 mmol/l, la diferencia absoluta será de 0,4 mmol/l, el cociente será de 1,095 y el desvío será igual a + 9,5%. El Consejo Médico Federal de Alemania estableció que la inestabilidad máxima permitida equivale generalmente a 1/12 del intervalo de referencia biológico. La estabilidad preanalítica depende de varios factores, que incluyen temperatura, carga mecánica y tiempo, siendo éste el factor que causa mayor efecto. La estabilidad de una muestra puede verse muy afectada por la presencia de perturbaciones específicas. Asimismo, el tiempo máximo de estabilidad de una muestra debería ser el que permite el 95% de estabilidad de sus componentes. Teniendo en cuenta que hay pocos estudios sistemáticos disponibles, siempre es conveniente consultar la literatura especializada para casos especiales. En general, los tiempos mencionados de almacenamiento de las muestras primarias, tienen en cuenta los límites siguientes para la temperatura: ambiente, de 18 a 25ºC, refrigeradas, de 4 a 8ºC, y congeladas, por debajo de 20ºC bajo cero. En la práctica, se utiliza la regla de que cuando no hay especificaciones acerca del tratamiento especial, el acondicionamiento o transporte del material, se podrá trasladar a puestos u otras unidades en caja de poliestireno expandido con hielo seco, y ajustado por copos de poliestireno expandido o papel de periódico. De este modo, se conserva mejor la temperatura de las muestras, que llegan a su destino a temperatura ambiente. Se debe tener en cuenta que las muestras no pueden estar en contacto directo con el hielo para evitar que se produzca hemólisis. La condición de congelación recomienda el uso de hielo seco en el transporte. Es importante tener en consideración que algunas sustancias, como algunos de los factores de coagulación y algunas enzimas, son térmicamente inestables y que no se conservan a bajas temperaturas, es decir, no siempre refrigerar o congelar garantiza que se conserve la integridad de muestra.

Conviene destacar, además, que para enviar una muestra congelada o refrigerada, es conveniente utilizar un material aislante, como por ejemplo un recipiente de poliestireno. El hielo seco se debe utilizar para conservar la muestra congelada. Se deben tomar precauciones para garantizar que el recipiente que contiene el hielo seco pueda liberar el dióxido de carbono y de esta manera evitar la formación de presión, que podría provocar la explosión del paquete. Durante el proceso de almacenamiento, los elementos de la sangre pueden sufrir alteraciones, entre otras, la adsorción en el vidrio o tubo plástico, desnaturalización de la proteína, así como actividades metabólicas celulares que se siguen produciendo. También las muestras congeladas son susceptibles de alteraciones en algunos de sus componentes metabólicos o celulares. Congelar y descongelar muestras es, en particular, una condición importante a tener en cuenta. De este modo, las muestras de plasma o suero que se congelan y descongelan sufren rupturas en algunas estructuras moleculares, fundamentalmente, las moléculas de grandes proteínas. La congelación lenta también ocasiona la degradación de algunos componentes. Respecto al envío de muestras entre laboratorios, conviene recordar la existencia de reglas y directrices para la externalización, definidas en las leyes número 6.019, de 3 de

enero de 1974, y la número 7.102 , de 20 de julio de 1983, además de los criterios establecidos en la Portaria número 472, de 9 de marzo de 2009 - Resolução GMC 50/08 “Regulamento Técnico para Transporte de Substancias Infecciosas e Amostras Bio-lógicas entre Estados Partes do MERCOSUL” (Reglamento técnico para el transporte de sustancias infecciosas y muestras biológicas entre Estados parte de MERCOSUR) Otro aspecto importante es la logística del transporte del material biológico, con el fin de que las muestras sean viables hasta el momento del proceso analítico. Ese transporte debe seguir las recomendaciones de la ONU, presentadas en el documento «Transporte de Sustancias Infecciosas», en su 13ª revisión publicada en el 2004. En Brasil, el transporte de sustancias infecciosas es considerado como transporte de productos peligrosos, desde que se enmarca en la Portaria 204, de 1997, y que corresponde a la 7ª edición de las Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, OMS, editadas en 1991 y revisadas en 2004.

3.3 Transporte de muestra como factor de interferencia preanalítica

Una vez recogida e identificada adecuadamente, la muestra deberá ser llevada a la zona de procesamiento, que podrá estar ubicada en la misma estructura física donde se realizó la recogida, o alejada a distintas distancias. Hay diversas maneras de transportar muestras: Entre unidades de un mismo laboratorio, entre unidades diferentes en la misma ciudad o a unidades en el exterior. En general, el

transporte se lleva a cabo rápidamente cuando los laboratorios están próximos y no presenta grandes dificultades, siempre que las muestras sean acondicionadas en recipientes que garanticen la seguridad biológica en el transporte. El procesamiento inicial de la muestra incluye etapas que van desde la recogida hasta la realización de la prueba y comprende tres fases distintas: precentrifugación, centrifugación y postcentrifugación. Cuando las pruebas no se realicen justo después de la recogida, las muestras deben ser procesadas hasta el momento en que puedan respetar las dosis de manera que no se produzcan interferencias significativas en sus constituyentes. El tiempo entre la recogida y la centrifugación de la sangre no debe exceder de una hora. Las muestras recogidas con anticoagulante, en las cuales la prueba será realizada en sangre total, deben ser conservadas en frío hasta el procedimiento, a temperatura de 4 a 8ºC. Plasma, suero sangre total pueden ser utilizados para la realización de algunas pruebas, aunque los constituyentes estén distribuidos en concentraciones diferentes entre estas matrices. Así, resultados en sangre total son diferentes de aquellos obtenidos en el plasma o en el suero en función de la distribución del agua en los hematocritos: Un determinado volumen de plasma o de suero contiene un 93% de aguan, mientras que el mismo volumen de sangre total sólo contiene un 81% de agua. Los laboratorios pueden utilizar empresas especializadas en el estudio de la cadena fría para mejorar la adecuación de sus procesos de transporte. Cuando las muestras de pacientes se envían a un laboratorio distante, las reglas de seguridad biológica deben cumplirse. No olvidando que la integridad de la muestra debe ser garantizada durante todo el transporte para mantener la precisión de los resultados obtenidos. Se debe prevenir el trasvase de la muestra, protegerla de choques y variaciones de presión. Las reglas para el embarque aéreo son detalladas por la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) en la parte sobre instrucciones técnicas para el transporte seguro de mercancías peligrosas por vía aérea. La Asociación Internacional de Líneas Aéreas (IATA) exige que el embalaje esté marcado con el término “muestra para diagnóstico”. En los Estados Unidos, el reglamento de la Occupational Safety & Health Administration (OSHA) exige una etiqueta con el símbolo BIORIESGO se fije al embalaje. El documento del CLSI H18-A3, Procedures for the Handling and Processing of Blood Specimens; Approved Guideline, 3rd ed., describe los procedimientos para la manipulación y transporte de muestras de diagnóstico.

4. Procedimiento de extracción de sangre venosa

Las recomendaciones adoptadas a continuación se basan en las normas del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), en la literatura sobre el asunto, así como en la experiencia de los autores. El CLSI es una organización internacional, interdisciplinar, sin fines de lucro, reconocida mundialmente por promover el desarrollo y el uso de normas y directrices voluntarias en el ámbito de los cuidados de la salud de la comunidad. Sus documentos son herramientas valiosas para que los servicios de salud cumplan con su responsabilidad con la eficiencia, efectividad y aceptación global. Son elaborados por peritos que trabajan en subcomisiones o grupos de trabajo en un proceso dinámico. Cada comisión se encarga de producir documentos de consenso relativos a una determinada disciplina. Esas comisiones se distribuyen de la manera siguiente: Automoción e informática, química clínica y toxicología, test de laboratorio remotos, métodos moleculares, inmunología, hematología, citometría de flujo, microbiología, protocolos de evaluación, sistemas de calidad y prácticas de laboratorio, recogida de muestras y su manipulación. Las abreviaturas empleadas en este documento son las de la CLSI, cuando hacemos referencia a las normas de esa institución.

4.1 Generalidades sobre la venopunción La venopunción es un procedimiento complejo, que exige conocimiento y habilidad. Cuando se extrae una muestra de sangre, un profesional experimentado debe seguir unas fases:

Verificar la solicitud del médico y el registro de la petición,

Presentarse al paciente, estableciendo la comunicación y ganándose su confianza

Explicar al paciente o a su responsable el procedimiento al que el paciente va a someterse, siguiendo la política institucional con habilidad,

Realizar la asepsia de las manos entre paciente y paciente, conforme a la recomendación del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en el documento sobre «Directrices para la Higiene de las Manos» y también conforme al documento del CLSI H3-A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard – 6ª ed.;

Identificar a los pacientes:

Conscientes: Confirmar los datos personales, comparándolos con los de la petición. Si el paciente está ingresado, habrá que contrastar sus datos con los de su pulsera de identificación. Si hubiera discrepancias entre las informaciones, habrá que resolverlas antes de la recogida de la muestra.

Inconscientes, muy jóvenes o que no hablen el idioma de la persona que extrae la sangre: Confirmar los datos de registro con el acompañante o equipo

de enfermería asistencial, anotando el nombre de la persona que facilitó la información. Comparar los datos facilitados con los contenidos en la documentación o en la petición. Si el paciente está ingresado y tiene pulsera identificativa, contrastar los datos con los de la pulsera. Si hubiera discrepancias, habrá que resolverlas antes de la recogida de la muestra.

Semiconscientes, comatosos o dormidos: El paciente debe ser despertado antes de la extracción de sangre. Si el paciente está ingresado, y fuera posible identificarlo, hablar con el enfermero o asistente médico. En pacientes comatosos, se debe tener un cuidado especial para evitar movimientos bruscos o vibraciones al introducir la aguja o una vez que ya está dentro de la vena. Si se producen incidentes durante la extracción, se deberán notificar de forma inmediata al equipo asistencial (enfermeros o médicos)

No identificado en la sala de urgencias: En estos casos, se realizará una identificación provisional, hasta que se produzca la identificación positiva. Para estos casos, se debe preparar el registro institucional temporal. Cuando la identificación del paciente sea correcta y se considere permanente, se rastreará la identificación provisional.

Verificar que la preparación y el ayuno del paciente son adecuados y preguntar sobre posibles alergias al látex (para el uso de guantes y del torniquete adecuados en dicha situación). Recordar que se pueden producir casos de hipersensibilidad al látex, siendo obligación del laboratorio prevenir riesgos. 4.2 Elección de la zona para realizar la venopunción La elección del lugar de realización de la punción representa una parte vital del diagnóstico. Existen diversos lugares que pueden ser elegidos para la venopunción, como mencionaremos a continuación. La zona más idónea para las venopunciones es la fosa antecubital, en la parte anterior del brazo, frente y bajo el codo, donde se localiza un gran número de venas, relativamente próximas a la superficie de la piel. Las venas de esta zona varían de persona en persona, sin embargo, hay dos tipos comunes de sistemas de distribución venosa: Uno con forma de H y otro parecido a una M. El patrón H se denominó de este modo debido a las venas que lo componen (cefálica, cubital mediana y basílica) se distribuyen como si fuesen una H, y representa alrededor del 70% de los casos. En el patrón M, la distribución de las venas más prominentes (cefálica, cefálica mediana, basílica mediana y basílica) se asemeja a la letra M.

Aunque cualquier vena del miembro superior que esté en condiciones de ser utilizada para la extracción puede ser punzada, las venas cubital mediana y cefálica son las utilizadas con más frecuencia. Entre ellas, la vena cefálica es la más propensa a la formación de hematomas y puede doler al punzarla. Las figuras 1 y 2 muestran la localización de las venas del miembro superior y del dorso de la mano, respectivamente. Cuando las venas de esta región no están disponibles o no son accesibles, las venas del dorso de la mano también pueden ser utilizadas para la venopunción. Las venas de la parte inferior del puño no deben ser utilizadas porque, al igual que ellas, los nervios y tendones están próximos a la superficie de la piel en esa zona. No se deben utilizar zonas alternativas como tobillos o extremidades inferiores sin la autorización del médico, debido al potencial significativo de complicaciones médicas que implican, por ejemplo: Flebitis, trombosis o necrosis tisular.

Atención: Las punciones arteriales no se deben considerar como una alternativa a la venopunción por la dificultad de extracción. Sólo debe considerarse previa autorización del asistente médico.

En el dorso de la mano, el arco venoso dorsal es el más recomendable por ser el mayor calibre, aunque la vena dorsal del metacarpo también podrá ser punzada.

Zonas que hay que evitar para la venopunción • Preferiblemente, las muestras de sangre no

Zonas que hay que evitar para la venopunción

Preferiblemente, las muestras de sangre no se deben extraer de los miembros en los que se hayan colocado las vías intravenosas.

Evitar zonas que contengan grandes áreas de cicatrices de quemaduras.

Se debe consultar a un médico antes de extraer sangre cerca de la zona donde se practicó la mastectomía, para evitar las potenciales complicaciones derivadas de la linfostasis.

Las zonas con hematomas pueden dar lugar a resultados erróneos en las pruebas, independientemente del tamaño del hematoma. Si otra vena, en otra zona, no se encontrara disponible, la muestra se debe extraer distalmente al hematoma.

Las fístulas arteriovenosas, injertos vasculares o cánulas vasculares no deben ser manipulados para la extracción de sangre por personal no autorizado por el equipo médico.

Evite punzar venas trombosadas. Esas venas son poco elásticas, se parecen a un cordón y tienen las paredes endurecidas.

Técnicas para detectar la vena

Observar las venas de mayor calibre.

Movimiento: Pedir al paciente que baje el brazo y que abra y cierre la mano. Los movimientos de apertura de las manos reducen la presión venosa y relajan los músculos.

Masajes: Masajear suavemente el brazo del paciente (del puño hacia el codo).

Palpación: Realizada con el dedo índice de la persona que extrae la sangre. No utilizar el dedo pulgar por la baja sensibilidad de la percepción de las pulsaciones. Ese procedimiento ayuda a distinguir entre venas y arterias por la presencia de pulsaciones, gracias a la mayor elasticidad y grosor de las paredes de los vasos arteriales.

Fijar las venas con los dedos, en los casos de flacidez.

Transiluminación: Procedimiento por el cual la persona que extrae la sangre utiliza una o dos fuentes primarias de luz (la primera, de alta intensidad, la segunda usa LED). El equipo transiluminador cutáneo es de gran ayuda para localizar las venas, a través de haces luminosos emitidos en el interior del tejido subcutáneo del paciente. El usuario debe fijar el torniquete de la forma habitual, deslizando el transiluminador por la piel, siempre adherido a la superficie para que la luz no se disperse. Las venas se verán como líneas oscuras. Una vez definida cuál es la mejor zona para la punción, el transiluminador se fija en la región escogida, evitando que estorbe el flujo sanguíneo. Después se introduce la aguja, completando el procedimiento como de costumbre. El transiluminador es especialmente útil en: Neonatos, niños, ancianos, obesos, personas hipotensas, en los que la localización de las venas es difícil.

4.3 Uso adecuado del torniquete El torniquete se utiliza para aumentar la presión intravascular, y facilita la palpación de la vena y que los tubos de recogida o la jeringa se llenen. Se debe disponer de torniquetes o productos que cumplan su función al realizar la venopunción. Entre otros:

Torniquete de un solo uso, desechable, preferiblemente que no contenga látex.

El manguito del tensiómetro inflado hasta 40 mmHg para adultos.

Se debe evitar el uso de torniquetes de tejidos plásticos, con cierre de grapas plásticas, hebillas o tipos similares de fijación. Si el torniquete contiene látex, se debe preguntar al paciente si tiene alergia a ese componente. Si el paciente es alérgico al látex, no utilizar ese material para el torniquete. Los torniquetes de deben descartar inmediatamente si están contaminados con sangre u otros fluidos corporales. Es posible que la persona que extrae la sangre no pueda hacer visible la vena antecubital con la seguridad requerida sin aplicación del torniquete. Precauciones en el uso del torniquete

Es muy importante hacer un uso adecuado del torniquete (Imágenes 3, 4 y 5).

Cuando su aplicación excede un minuto, puede producirse estasis localizada, hemoconcentración e infiltración de sangre en los tejidos, dando lugar a valores falsamente elevados para todos los analitos basados en medidas de proteínas, alteración del volumen celular y de otros elementos celulares.

El uso inadecuado puede llevar a la situación de error de diagnóstico (como hemólisis, que puede tanto elevar el nivel de potasio como alterar la dosis de calcio, etc.), así como dar lugar a complicaciones durante la extracción (hematomas, hormigueo y, en casos extremos, signo de Trousseau, etc.)

Si hay lesiones cutáneas en la zona en que se quiere practicar el torniquete, se debe considerar la posibilidad de utilizar una zona alternativa o aplicar el torniquete sobre la ropa del paciente.

o aplicar el torniquete sobre la ropa del paciente. Procedimientos • Colocar el brazo del paciente,

Procedimientos

Colocar el brazo del paciente, inclinándolo hacia abajo, desde la altura del hombro

Colocar el torniquete con el lazo hacia arriba para evitar la contaminación de la zona de punción.

No aplicar el procedimiento de golpear sobre la vena con dos dedos al seleccionar la vena. Este tipo de procedimiento provoca hemólisis capilar y, por tanto, altera el resultado de algunos analitos.

Si se usa el torniquete para la selección preliminar de la vena, aplicarlo durante un breve momento, pidiendo al paciente que cierre la mano. Localizar la vena y aflojar el torniquete enseguida. Esperar 2 minutos para utilizarlo nuevamente.

El torniquete no deberá ser utilizado en algunas pruebas como lactato o calcio, para evitar variaciones en el resultado.

Aplicar el torniquete de 7,5 a 10 cm por encima de la zona de la punción para evitar la contaminación de la zona.

No utilizar el torniquete de forma continuada durante más de 1 minuto.

Al aplicar el torniquete, pedir al paciente que cierre la mano para hacer visible la vena.

No apretar el torniquete con intensidad, puesto que el flujo arterial no debe ser interrumpido. El pulso debe permanecer perceptible.

Cambiar el torniquete siempre que haya sospecha de contaminación.

Posición del paciente

La posición del paciente también puede provocar errores en los resultados.

Que el paciente se encuentre incómodo, junto con que sienta ansiedad, puede conducir a la liberación indebida de algunos analitos en la corriente sanguínea. A continuación se presentan algunas recomendaciones que facilitan la extracción de sangre y proporcionan una perfecta atención al paciente en este momento.

Procedimientos en paciente sentado

Pedir al paciente que se siente de cómodamente en una silla adecuada para la extracción de sangre. Se recomienda que la silla tenga reposabrazos y evite caídas en caso de que el paciente pierda la consciencia. Las sillas sin reposabrazos no proporcionan el apoyo adecuado al brazo, ni protegen a los pacientes en caso de desfallecimiento.

Se recomienda que en el reposabrazos de la silla, el brazo del paciente esté inclinado levemente hacia abajo y extendido, formando una línea recta desde el hombro hasta la muñeca. El brazo debe estar apoyado firmemente por el reposabrazos y el codo no debe estar doblado. Una leve curvatura puede ser importante para evitar la hipertensión del brazo. Procedimiento en pacientes tumbados

Pedir al paciente que se coloque en una postura cómoda.

Si está en posición elevada y fuera necesario un apoyo adicional, se colocará una almohada debajo del brazo en el que se realizará la extracción de la sangre.

Coloque el brazo del paciente inclinado levemente hacia abajo y extendido, formando una línea recta desde el hombro hasta la muñeca.

Si se encuentra semisentado, la posición del brazo facilita relativamente la extracción. 4.4 Procedimientos para la antisepsia e higiene en la extracción de sangre venosa Algunas consideraciones son importantes sobre el uso de soluciones de alcohol, tanto en la antisepsia de la zona de punción, como la higiene de las manos. Analizaremos a continuación estos aspectos. Según Rotter, cuando se compara la eficacia de los distintos métodos de higiene de las manos para reducir la flora residente, el alcohol de fricción presentó los mejores resultados, tanto en la acción inmediata como en el mantenimiento de la eficacia después de tres horas desde su aplicación. El alcohol tiene un amplio espectro de acción, conteniendo bacterias, hongos y virus, con menor actividad sobre los virus hidrofílicos no envueltos, particularmente los enterovirus. Durante el tiempo habitual de aplicación para la antisepsia de las manos, no presenta acción esporicida.

En concentraciones apropiadas, los alcoholes tienen una reducción rápida y mayor en el recuento de bacterias. Cuanto mayor sea el peso molecular del alcohol, mayor será su acción bactericida. Los datos de la literatura indican que las soluciones alcohólicas han de ser preparadas sobre la base del peso molecular y no sobre el volumen a ser aplicado, afirmando que el alcohol a 70% es el que posee, de entre otras concentraciones, la mayor eficacia germicida in vitro.

Respecto a la antisepsia de la piel de la zona de punción, usada para prevenir la contaminación directa del paciente y de la muestra, el antiséptico escogido debe ser eficaz, tener acción rápida, ser de baja causticidad e hipoalergénico para piel y mucosa. Los alcoholes etílico e isopropílico son los que poseen un efecto antiséptico en la concentración de 70%, aún así, el etanol es el más utilizado, puesto que en esa composición se preserva su acción antiséptica y disminuye su inflamabilidad. En esta

dilución, tiene excelente actividad contra bacterias gram positivas y gram negativas,

buena actividad contra Mycobacterium tuberculosis, hongos y virus, además de tener un

coste menor.

Actualmente, algunos países de América del Norte han prohibido el uso del alcohol

etílico debido a su inflamabilidad, utilizando en su lugar alcohol isopropílico en los

laboratorios y hospitales.

4.4.1 Limpieza de las manos

Las manos deber ser limpiadas después de entrar en contacto con cada paciente,

evitando de este modo, la contaminación cruzada.

La limpieza se puede realizar con agua y jabón, conforme al procedimiento ilustrado

en la imagen 6, o utilizando alcohol en gel.

La fricción con alcohol reduce en 1/3 el tiempo dedicado por los profesionales de la

salud a la higiene de las manos, aumentando la adherencia a esta acción básica de

control. En lo que respecta a sus desventajas, se encuentran el olor que permanece en

las manos y la inflamabilidad, que se observa sólo en soluciones de etanol por encima

del 70% de concentración.

soluciones de etanol por encima del 70% de concentración. 4.4.2 Colocación de los guantes Guantes Los

4.4.2

Colocación de los guantes

Guantes

Los guantes desechables son barreras de protección y pueden ser confeccionados en látex, vinilo, polietileno o nitrilo.

Algunos funcionarios pueden desarrollar dermatitis por el uso prolongado de estos

elementos de protección individual. En tales casos, se deben utilizar guantes de otros

materiales (nitrilo, polietileno y otras composiciones). El uso de guantes sin talco, así como la utilización de guantes revestidos internamente de algodón, también pueden ser una alternativa para estos funcionarios con sensibilidad a estos materiales. Es prudente verificar si el paciente tiene hipersensibilidad al látex, puesto que hay informes de choque anafiláctico en la literatura. En tales situaciones, se debe evitar el uso de los guantes de látex.

Procedimiento

Se debe cambiar de guantes antes de la realización de la venopunción. Los guantes deben ser colocados con cuidado para que no se rasguen. Deben quedar bien adheridos a la piel para que la persona que extrae la sangre no pierda sensibilidad en el momento de la punción (imágenes 7 y 8).

sensibilidad en el momento de la punción (imágenes 7 y 8). 4.4.3 Antisepsia de la zona

4.4.3 Antisepsia de la zona de punción

El procedimiento de venopunción debe estar precedido por la limpieza de la zona para evitar la contaminación microbiana de cada paciente o muestra.

Antisépticos

Es necesario el uso de antisépticos para la preparación de la piel.

Entre otros, citamos los siguientes: Alcohol isopropílico 70% o alcohol etílico, povidona yodada 1 a 10% o gluconato de clorhexidina para hemocultivos, sustancias de limpieza no alcohólicas (como clorhexidina, jabón neutro).

Procedimiento

Se recomienda utilizar una gasa humedecida con solución de alcohol isopropílico o etílico 70%, comercialmente preparado (imagen 9).

Limpiar la zona con un movimiento circular desde el centro hacia fuera (imagen

10).

Dejar secar la zona durante 30 segundos para prevenir la hemólisis de la muestra y reducir la sensación de ardor en la venopunción.

No soplar, no abanicar ni colocar nada en la zona.

No tocar la zona después de la antisepsia.

Si la venopunción fuese difícil de realizar y fuera necesario palpar la vena de nuevo para llevar a cabo la extracción, se debe limpiar la zona escogida nuevamente.

Nota: Cuando se solicite dosis de alcohol en sangre, se debe utilizar un antiséptico en la zona

de punción, conforme a la recomendación del documento del CLSI T/DM6A– Blood

Alcohol Testing in the Clinical Laboratory; Approved Guideline.

Testing in the Clinical Laboratory; Approved Guideline. 4.5 Criterios para realizar la extracción por vacío de

4.5 Criterios para realizar la extracción por vacío de sangre venosa o por jeringa y aguja

Se recomienda que el hospital y el laboratorio establezcan una política institucional para escoger la técnica de extracción de sangre. Estos criterios de elección de la metodología a seguir en la extracción de sangre van más allá del coste del material, debiendo tener en cuenta: La finalidad del procedimiento,

el tipo de clientela, la habilidad del personal de enfermería y las características de la institución. La persona que extrae la sangre desempeña un papel importante en la garantía de la calidad de este proceso. Algunos puntos relevantes en la selección de la técnica a utilizar y del material de recogida son indicados a continuación.

4.5.1 Consideraciones sobre la extracción por vacío de sangre venosa

Aspectos históricos

En 1943, la Cruz Roja Americana solicitó a una empresa de materiales hospitalarios que desarrollase un juego desechable y estéril para la extracción de sangre. Una vez envasado, el material debería mantener la esterilidad para su uso en campos de guerra. El resultado fue la creación de un dispositivo que permitía la aspiración de la sangre directamente de la vena a través del vacío, utilizando una aguja de dos puntas que se conectaba directamente al tubo de análisis, constituyendo el sistema para extracción de sangre por vacío. Desde entonces, este dispositivo ha sido perfeccionado y mejorado, transformando el sistema para la extracción de sangre en un procedimiento seguro, práctico y proporcionando mayor calidad del modelo diagnóstico.

4.5.2 Extracción de sangre por vacío

La extracción de sangre por vacío es la técnica de extracción de sangre venosa recomendada por el CLSI en la actualidad. Se utiliza en todo el mundo y en la mayoría de los laboratorios brasileños, puesto que proporciona al usuario innumerables ventajas:

La facilidad en la manipulación es una de sus ventajas, dado que el tubo para la extracción de la sangre por vacío tiene en su interior vacío calibrado y en capacidad proporcional al volumen de sangre informado en su etiqueta externa, lo que significa que cuando la sangre deja de fluir dentro del tubo, la persona que extrae la sangre tendrá la certeza de que se extrajo el volumen de sangre correcto. La cantidad de anticoagulante/ activador del coágulo es proporcional al volumen de sangre que tiene que ser extraída, generando, al final de la extracción, una muestra de calidad para ser procesada o analizada.

La comodidad del paciente es esencial, dado que con una única punción venosa se pueden llenar rápidamente todos los tubos que son necesarios para las pruebas solicitadas por el médico.

Los pacientes con accesos venosos difíciles, como niños, pacientes en tratamiento médico, sometidos a quimioterapia, etc., también se benefician, puesto que hay productos que facilitan estas extracciones (palomillas para

extracción múltiple de sangre al vacío de distintos calibres de aguja y tubos para la extracción de la sangre al vacío con menores volúmenes de aspiración). Otro aspecto relevante a tener en cuenta es el avance de la tecnología en los equipos para el diagnóstico y equipos con mayor especificidad y sensibilidad, que hoy requieren un menor volumen de muestra del paciente.

Garantía de la calidad en los resultados de las pruebas, factor relevante y primordial en un laboratorio.

Seguridad del profesional de la salud y del paciente, puesto que la extracción por vacío es un sistema cerrado de extracción de sangre. Al punzar la vena del paciente, la sangre fluye directamente de su vena al tubo de extracción por vacío. Esto proporciona seguridad biológica a la persona que extrae la sangre, puesto que no hay necesidad de manipulación de la muestra de sangre. Por estos y otros motivos, como es la diferencia de acceso venoso de un paciente a otro, recomendamos que se tengan en cuenta algunos aspectos relevantes para la correcta extracción.

4.5.3

Consideraciones sobre la extracción de sangre venosa con jeringa y aguja

La extracción de sangre con jeringa y aguja se utiliza desde hace muchos años. Por ser la técnica más antigua desarrollada para la extracción de sangre venosa, se enraizó en algunas áreas de la salud, dado que el mismo producto es utilizado para infundir medicamentos. Por ello, además de ocasionar posibles errores preanalíticos, la extracción con jeringa y aguja es un procedimiento de riesgo para el profesional de la salud, aparte de manipular la sangre, también debe eliminar, de forma segura, el dispositivo punzante depositándolo en el contenedor de residuos adecuado. Con la llegada de la NR32, los dispositivos de seguridad (imagen 11) deben estar acoplados en los materiales punzantes (agujas, palomillas, etc.), incluso las agujas hipodérmicas, y la manipulación de material biológico debe ser el mínimo posible. De acuerdo con el CLSI, se debe evitar la venopunción realizada con jeringa y aguja por razones de seguridad, no obstante, siempre que la jeringa y la aguja se usen para la extracción de sangre se debe utilizar un dispositivo de transferencia (imagen 11b). Se trata de un adaptador de extracción de sangre por vacío, con aguja distal acoplada para la transferencia de la sangre de la jeringa directamente al tubo, sin la necesidad de manipulación de la sangre y la apertura del tubo (CLSI H3- A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard, 6th ed.).

La extracción con jeringa y aguja está muy difundida debido al hábito de manipulación de la mayoría de los profesionales de la salud y a su disponibilidad, es decir, jeringas y agujas hipodérmicas, además de tener un coste bajo son materiales

hipodérmicas, además de tener un coste bajo son materiales esenciales para el funcionamiento de cualquier servicio

esenciales para el funcionamiento de cualquier servicio de salud. Ha de ser destacado que esta opción podrá tener repercusiones en mayor medida en la calidad de la muestra obtenida, así como en los riesgos de accidente con los dispositivos de punción. Debido a que este sistema de extracción es abierto, a que depende de criterios subjetivos para la etapa de transferencia de la sangre a los tubos (por encima o debajo de su capacidad, puede ocasionar una alteración en la proporción correcta de sangre/ aditivo) y a que posibilita la amplia formación de microcoágulos, fibrina y hemólisis, la calidad de la muestra se puede ver comprometida. Con ello, hay varias pérdidas que pueden generar:

Derroche, duplicando el trabajo,

Reducción de la eficiencia del servicio, ocasionada por los atrasos en la entrega de los resultados,

Reducción de la eficacia, debido al incumplimiento de patrones establecidos para la calidad del desempeño,

Disconformidades en la producción del laboratorio por posibles daños a los equipos (obstrucciones, atascos),

Desgaste del equipo de laboratorio (administrativo y técnico),

Mayores gastos,

Falta de armonía en la relación del laboratorio con el paciente y con su asistente médico, lo que conduce a la pérdida de confianza en el servicio.

4.5.4 Dificultad para la extracción de la muestra de sangre

Cuando se produzcan dificultades para la obtención de la muestra de sangre, pueden ser necesarios procedimientos complementarios:

Cambiar la posición de la aguja: Si la aguja entró en la vena a mucha profundidad, tire de ella un poco para atrás. Si no penetró lo suficiente, avance hasta alcanzar la vena,

Si durante la extracción surgiera la sospecha de que la vena punzada se haya pegado, se recomienda girar lenta y cuidadosamente la aguja para que se desobstruya el bisel, permitiendo la recomposición de la luz de la vena y la liberación del flujo sanguíneo. No se debe intentar nunca la reubicación lateral de la aguja para alcanzar la vena basílica, por su proximidad con la arteria braquial,

Intentar recoger el material con otro tubo, si el utilizado inicialmente falla por cualquier defecto (por ejemplo, por falta de vacío),

No se recomiendan los movimientos en busca aleatoria de la vena, este tipo de movimiento puede ser doloroso y puede producir perforaciones arteriales, dando lugar a: Hematoma, compresión del nervio o lesión directa del nervio,

No se recomienda que la propia persona que extrae la sangre intente más de dos veces una venopunción. Si es posible, otra persona debe completar la recogida del paciente o de debe informar al médico.

4.6 Consideraciones importantes sobre la hemólisis

La hemólisis se define como la «liberación de los constituyentes intracelulares en el plasma o suero», cuando se produce la ruptura de las células de la sangre, lo que puede interferir en los resultados de algunos analitos. Es conocida generalmente por la coloración roja del suero o plasma, después de la centrifugación o sedimentación, ocasionada por la hemoglobina liberada durante la ruptura de los eritrocitos. De este modo, la interferencia puede tener lugar también en bajas concentraciones de hemoglobina, invisibles a simple vista (imagen 12).

de hemoglobina, invisibles a simple vista (imagen 12). La hemólisis no siempre afecta a la ruptura

La hemólisis no siempre afecta a la ruptura de los hematocritos, puesto que los factores interferentes pueden también originarse por la lisis de plaquetas y granulocitos, que puede ocurrir, por ejemplo, cuando la sangre es almacenada a bajas temperaturas, y no se congela.

4.6.1 Buenas prácticas previas a la extracción para prevenir la hemólisis

Dejar secar el alcohol antes de comenzar con la punción.

Evitar usar agujas de menor calibre. Usar este tipo de material solamente cuando la vena del paciente sea fina o en casos especiales.

Evitar extraer sangre de una zona con hematoma.

En extracciones al vacío, punzar la vena del paciente con el bisel hacia arriba. Perfore la vena con la aguja en un ángulo oblicuo de inserción de 30 grados o menos. De este modo, se evita que la sangre choque con fuerza con la pared del tubo, provocando la hemólisis de la muestra, y también se previene el reflujo de sangre del tubo en la vena del paciente.

Los tubos con un volumen de sangre insuficiente o excesivo alteran la proporción correcta de sangre/ aditivo, provocando hemólisis y resultados incorrectos.

En extracciones con jeringa y aguja, es necesario verificar si la aguja está bien adaptada a la jeringa para evitar la formación de espuma.

No tirar del émbolo de la jeringa con mucha fuerza.

Incluso en extracciones con jeringa, hay que tirar la aguja y pasar la sangre deslizándola cuidadosamente por la pared del tubo, evitando que se produzca la contaminación del extremo de la jeringa con el anticoagulante o con el activador de coágulo contenido en el tubo.

No clavar la aguja en la tapa de plástico del tubo para transferir la sangre de la jeringa al tubo, dado que podría dar lugar a una presión positiva que provoca, además de la hemólisis, el desplazamiento del tapón del tubo, produciendo la rotura de los equipos.

4.6.2 Buenas prácticas posteriores a la extracción para prevenir la hemólisis

Homogeneizar la muestra suavemente por inversión de 5 a 10 veces, de acuerdo con las instrucciones del fabricante (véase apartado 4.6.1), no agitar el tubo.

No dejar la sangre en contacto directo con hielo, cuando el analito va a ser dosificado es necesario conservarlo en hielo.

Embalar y transportar el material de acuerdo con las indicaciones de la autoridad sanitaria local, las instrucciones de uso del fabricante de tubos y del fabricante del conjunto de diagnóstico a analizar.

Usar, preferentemente, un tubo primario, evitar la transferencia de un tubo a otro.

No dejar almacenada la sangre refrigerada durante mucho tiempo antes de realizar las pruebas. Verificar las recomendaciones del fabricante del equipo de prueba.

No centrifugar la muestra de sangre en el tubo para obtener suero antes de que acabe la retracción del coágulo, puesto que la formación del coágulo aún no se ha realizado completamente y se puede provocar la ruptura celular.

Cuando se utilice un tubo primario (con gel separador), la centrifugación y la separación del suero se deben realizar dentro de, como mínimo, 30 minutos y, como máximo, 2 horas después de la extracción.

No utilizar el freno de la centrífuga con el objeto de interrumpir la centrifugación de los tubos. Esa interrupción brusca puede provocar la hemólisis.

4.7 Recomendaciones para los tiempos de retracción del coágulo

Los tiempos recomendados se basan en los procesos normales de coagulación (tabla 3). Los pacientes portadores de coagulopatías o sometidos a tratamientos con anticoagulantes precisan de un tiempo mayor para esta etapa de la fase preanalítica.

de un tiempo mayor para esta etapa de la fase preanalítica. • Las muestras de pacientes

Las muestras de pacientes con perturbaciones en la producción de proteínas pueden dar lugar a malformaciones de la barrera de gel y los desórdenes pueden ocasionar cambios en la densidad del suero, dando lugar a que el suero permanezca por debajo del gel después de la centrifugación y, algunas veces, la ausencia del movimiento del gel. El las muestras de suero recogido de pacientes portadores de paraproteinemias, como el mieloma múltiple, la barrera de gel se puede mezclar con el suero y las células. En dicha situación, la inmunoglobulina inhibe las tres fases de la formación de fibrina.

La acción proteolítica de la trombina sobre el fibrinógeno,

La agregación de los monómeros de fibrina

La estabilización de la fibrina por el enlace cruzado de las cadenas gamma y alfa.

Como el gel no se mueve, habrá, en teoría, cierta cantidad de suero que debe ser separada inmediatamente en un tubo secundario para el análisis. Los sueros de pacientes con alteraciones de la coagulación pueden precisar de más de 30 minutos para la coagulación total de la muestra, así como es posible que no coagule la muestra de los pacientes en tratamiento con elevadas dosis de heparina pueden. Ciertas dolencias del hígado pueden requerir asimismo de mayor tiempo para la coagulación de la muestra. También se ha de prestar más

atención a estos casos, puesto que pueden acarrear la malformación de la barrera de gel, en caso de que no se espere el tiempo de coagulación total de la muestra con centrifugación anticipada.

Siempre que el paciente sea sometido a pruebas de imagen con uso de contrastes, se debe, en primer lugar, realizar la extracción de sangre, y después la prueba de imagen.

Los tubos recogidos con un volumen de sangre inferior al debido alteran la relación sangre/ activador de coagulación, dando lugar a la formación de fibrina.

Se debe respetar el intervalo necesario para la retracción del coágulo antes de la centrifugación, intentando evitar la formación de fibrina (imagen 13).

La relación coagulación/ tiempo puede variar de un proveedor a otro, por ejemplo:

Algunos tubos con gel separador pueden presentar un acelerador de coágulo capaz de reducir los tiempos, de 3 a 5 minutos aproximadamente, para la formación total del coágulo, aumentando la productividad y optimizando la rutina del laboratorio. El laboratorio debe consultar a su proveedor sobre las recomendaciones relativas al tiempo de retracción del coágulo.

relativas al tiempo de retracción del coágulo. 4.8 Centrifugación de los tubos de extracción Se

4.8 Centrifugación de los tubos de extracción

Se recomienda que las centrífugas del laboratorio sean sometidas periódicamente a mantenimiento preventivo, con calibración y verificación de las condiciones metrológicas, para garantizar su correcto funcionamiento. Para tubos de extracción por vacío, se recomienda el uso de centrífugas equilibradas de ángulo móvil (tipo swing-bucket).

Utilizar siempre contenedores o cubetas apropiadas. Los contenedores y cubetas de la centrífuga deben tener el tamaño específico para los tubos utilizados. Cubetas muy grandes o muy pequeñas pueden ocasionar la ruptura o desplazamiento de los tubos, dando lugar a la mala separación de la muestra.

Asegurarse de que los tubos estén correctamente encajados en el contenedor de la centrífuga. No encajarlos correctamente puede hacer que la tapa de protección del tubo se desprenda o que la parte superior del tubo se quede fuera del contenedor. Tubos de vidrio o plástico encima del contenedor pueden chocar con la cabeza de la centrífuga y romperse.

Equilibrar los tubos para minimizar el riesgo de rotura. Los tubos deben agruparse de acuerdo con el tipo, por ejemplo: Tubos con el mismo volumen de aspiración, tubos de tamaños iguales, tubos de vidrio con tubos de vidrio, tubos con el mismo tipo de tapa o tapón de protección, tubos con gel con otros del mismo tipo, y tubos de plástico con tubos de plástico.

Asegurarse de que, al final del día, los contenedores y el área de contacto de la centrífuga sean desinfectados con hipoclorito al 1%, contribuyendo así a la seguridad del próximo usuario. La fuerza centrífuga relativa (RCF) se refiere a la regulación de la aceleración de la centrífuga (rpm), conforme a la ecuación siguiente:

de la centrífuga (rpm), conforme a la ecuación siguiente: En la que “r” expresada en cm

En la que “r” expresada en cm corresponde a la distancia radial del centro del rotor de la centrífuga a la base del tubo (radio). La tabla 4 presenta la velocidad y el tiempo de centrifugación recomendados.

Tiempo y rotación para la centrifugación de la muestra

La relación velocidad/tiempo puede variar de un proveedor a otro, por ejemplo, algunos tubos con gel separador pueden centrifugarse en tiempos más breves, 4 a 5 minutos aproximadamente, aumentando la productividad y optimizando la rutina del laboratorio. El laboratorio debe consultar a su proveedor sobre las recomendaciones de centrifugación.

Los tubos no deben pasar por un segundo proceso de centrifugación después de la formación

Los tubos no deben pasar por un segundo proceso de centrifugación después de la formación de la barrera. Las barreras tienen mayor estabilidad cuando los tubos se centrifugan en centrífugas horizontales (contenedor de ángulo móvil), no refrigeradas, más que en centrífugas de ángulo fijo. Se recomienda esperar siempre hasta que la centrífuga pare completamente, antes de intentar retirar los tubos. No usar el freno de la centrífuga con la intención de interrumpir la centrifugación de los tubos, esa interrupción brusca, además de hemólisis (véase apartado 4.6.2), puede desplazar el gel separador. El plasma y el suero de los tubos sin gel se deben quitar de la capa celular dentro de las 2 horas siguientes a la recogida de la muestra, conforme al documento del CLSI H18-A3 - Procedures for the Handling and Processing of Blood Specimens; Approved Guideline, 3rded Vol.24 No38. El suero o plasma separado está listo para ser utilizado. Los tubos se pueden colocar directamente en la bandeja (rack) del equipo, o el suero/plasma puede ser colocado en una pipeta para un contenedor del equipo. Algunos equipos aspiran la muestra directamente del tubo primario. Así, para la utilización adecuada, se recomienda observar las instrucciones del fabricante del equipo. La estabilidad del analito depende de su viabilidad en la muestra, temperatura y tiempo en que va a ser analizado. Por ello, se recomienda consultar las instrucciones del conjunto diagnóstico para verificar la sensibilidad y la especificidad para la detección del analito que se va a dosificar.

También se recomienda que cada servicio establezca su política de almacenamiento de materiales biológicos (imagen 14).

de almacenamiento de materiales biológicos (imagen 14). Algunos parámetros tienen que ser transportados y

Algunos parámetros tienen que ser transportados y centrifugados bajo refrigeración para mantener su estabilidad, por ejemplo: amoniaco, catecolaminas, paratormonio, ácido láctico, piruvato, ácidos grasos libres, actividad de la renina, acetonas y ACTH. Otros necesitan protección contra la acción de la luz (bilirrubina, betacaroteno, vitamina B12, ácido fólico). Es importante examinar el aspecto final de la muestra después de la centrifugación, particularmente respecto a la presencia de fibrina, lipemia y hemólisis. En la imagen 15, se ven muestras con diferentes grados de lipemia.

15, se ven muestras con diferentes grados de lipemia. Atención: Los tubos con gel separador no

Atención: Los tubos con gel separador no se pueden centrifugar a bajas temperaturas, puesto que las propiedades del flujo del gel se relacionan con la temperatura. La formación de la barrera de gel se puede ver afectada si se enfría el tubo antes o durante la centrifugación. Para optimizar el flujo y evitar el calentamiento, ajustar las centrífugas refrigeradas a 25ºC.

La tabla 5 relaciona los radios del brazo de la centrífuga (en centímetros) con la velocidad necesaria para obtener la fuerza “g” adecuada.

Como utilizar la tabla 5: Ejemplo: Suponga que el fabricante de los productos para la

Como utilizar la tabla 5:

Ejemplo: Suponga que el fabricante de los productos para la extracción de sangre al vacío recomiendan que la centrifugación del tubo se realice a 1.300 g. Para transformar “g” en “rpm” debemos medir el radio de la centrífuga usada por el laboratorio. El radio se mide en centímetros, utilizando una regla común. Esa medida se toma desde el punto central de la centrífuga de ángulo móvil hasta el fondo del tubo (base del bolsillo). El valor en “rpm” es el punto de intersección de las dos medidas (g y radio) en la tabla 5. Ej: radio de la centrifugadora = 15 cm Velocidad de centrifugación = 1.300 g = 2.794 rpm

4.9 Recomendaciones de la secuencia de los tubos de vacío en la extracción de sangre venosa de acuerdo con el CLSI

Existe una pequeña posibilidad de contaminación con aditivos de un tubo a otro durante el cambio de tubos en el momento de la extracción de la sangre. Por ello, el CLSI estableció un orden de extracción. Esa contaminación en una extracción de sangre venosa puede ocurrir cuando:

En la extracción de sangre al vacío la sangre del paciente entra en el tubo y se mezcla con el activador de coágulo o anticoagulante, contaminando la aguja distal (recubierta por la manga de plástico de la aguja de extracción múltiple por vacío de la sangre) cuando penetra la tapa del tubo (imagen 16),

de la sangre) cuando penetra la tapa del tubo (imagen 16), • En la extracción con

En la extracción con jeringa y aguja, por el contacto de la punta de la jeringa con el anticoagulante o activador de coágulo en la pared del tubo, cuando la sangre se coloca dentro del tubo,

En la extracción con jeringa y aguja, usar el dispositivo de transferencia para tubos de vacío (imagen 17), donde la sangre que está dentro de la jeringa entra en el tubo y se mezcla el activador de coágulo o anticoagulante, pudiendo contaminar la aguja distal (recubierta por la manga de plástico del dispositivo de transferencia) cuando penetra y perfora la tapa del tubo (CLSI H3-A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipunctures; Approved Standard, 6th ed.).

Specimens by Venipunctures; Approved Standard, 6th ed.). En diciembre de 2003, se reformuló la orden de

En diciembre de 2003, se reformuló la orden de extracción del CLSI, contemplando también la recogida en tubos plásticos. Esto ocurrió porque los tubos plásticos para suero (tapa roja o amarilla con gel separador) contienen activador de coágulo en su interior, lo que puede alterar los resultados de las pruebas de coagulación. Debido a

este componente, estos tubos se deben recoger después del tubo para la coagulación (tapa azul), como se ve en la imagen. Usando tubos de vidrio para la recogida: los tubos para suero (tapa roja) se pueden recoger normalmente, antes de los tubos para la coagulación (tapa azul), puesto que no poseen activador de coágulo. Los estudios demuestran que los resultados del tiempo de protrombina (TP), International Normalized Ratio (INR), y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) no sufren interferencia si se analizan en el primer tubo recogido, sin la necesidad de la recogida previa del tubo de descarte. Estos estudios no comprobaron la hipótesis de que las muestras para los ensayos rutinarios de coagulación deberían ser obtenidas después de la recogida del tubo de descarte para minimizar el efecto de la acción de la tromboplastina tisular. Según el documento CLSI H21-A5, Collection, transport, and processing of blood specimens for testing plasmabased coagulation assays and molecular hemostasis assays; approved guideline – 5th edition, la evidencia acerca de la necesidad de la recogida previa de un tubo de descarte para pruebas de coagulación es circunstancial. Así, no existen publicaciones recientes que indiquen que esta práctica sea absolutamente necesaria o no, cuando se recurre al sistema de extracción al vacío. Al realizar la extracción con palomillas, siendo el tubo para pruebas de coagulación el primero en recogerse, se debe utilizar el tubo de descarte. El uso del tubo de descarte tiene como finalidad rellenar el espacio «muerto» de la palomilla, para garantizar la proporción adecuada del anticoagulante respecto a la sangre total. Para el descarte utilice un tubo para la coagulación o sin aditivo alguno. Ahora bien, según este documento algunos servicios utilizan la técnica de la «doble jeringa» para la extracción de sangre para hemostasis. En este tipo de procedimiento, la jeringa con la aguja, sin aditivo de ningún tipo, se utiliza para la obtención de la primera muestra. Después de esa primera extracción, manteniendo la aguja en la vena punzada, se retira cuidadosamente la jeringa y se encaja una segunda, conteniendo el anticoagulante adecuado. La sangre extraída en la segunda jeringa representa la muestra adecuada para utilizar en las pruebas de hemostasis.

Nota: En los casos en los que la extracción se realizó con palomilla y el primer tubo recogido fue el tubo de citrato o un tubo de menor volumen de aspiración, se debe recoger primero un tubo de descarte. El tubo de descarte se debe utilizar para rellenar con sangre el espacio muerto del tubo de vinilo de la palomilla, asegurando mantener la proporción sangre/anticoagulante en el tubo y también el volumen exacto de sangre que se extrajo dentro del tubo.

4.9.1

Secuencia de extracción para tubos plásticos de extracción de sangre

1. Frascos para hemocultivos.

2. Tubos con citrato (tapa azul claro).

3. Tubos para suero con activador de coágulo, con o sin gel separador (tapa roja o amarilla).

4. Tubos con heparina con o sin gel separador de plasma (tapa verde).

5. Tubos con EDTA (tapa malva).

6. Tubos con fluoruro (tapa gris).

4.9.2 Secuencia de extracción para tubos de vidrio de extracción de sangre

1. Frascos para hemocultivos.

2. Tubos para suero de vidrio siliconizado (tapa roja).

3. Tubos con citrato (tapa azul claro).

4. Tubos para suero con activador de coágulo, con o sin gel separador (tapa amarilla).

5. Tubos con heparina con o sin gel separador de plasma (tapa verde).

6. Tubos con EDTA (tapa malva).

7. Tubos con fluoruro (tapa gris).

4.9.3 Homogeneización para tubos de extracción de sangre

Es de extrema importancia que, inmediatamente después de la extracción, todos los tubos sean homogeneizados, procedimiento que se debe realizar por inversión conforme a lo descrito a continuación (tabla 6 e imagen 18):

No se deben homogeneizar tubos de citrato vigorosamente, bajo riesgo de activación plaquetaria e interferencia en las pruebas de coagulación. Cuando se utilizan tubos de citrato para la extracción de la sangre por vacío con aspiración parcial, se puede observar una falsa trombocitopenia. Este fenómeno puede ocurrir por la activación plaquetaria ocasionada por el «espacio muerto» entre la sangre extraída y la tapa de estos tubos.

Si falla la homogeneización adecuada de la sangre en el tubo con anticoagulante, se precipita la formación de microcoágulos.

4.10

Procedimientos de extracción de sangre por vacío

1. Verificar que la cabina de extracción está limpia y guarnecida para iniciar las extracciones (imágenes 19 y 20).

2. Solicitar al paciente que diga su nombre completo para confirmar la petición del

médico y las etiquetas.

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3. Comprobar y ordenar todo el material a utilizar con el paciente, de acuerdo con la petición del médico (tubo, gasa, torniquete, etc.). Esa identificación de los tubos se debe realizar frente al paciente.

4. Informar al paciente del procedimiento.

5. Abrir el precinto de la aguja de extracción múltiple de sangre al vacío frente al paciente.

6. Enroscar la aguja al adaptador del sistema de vacío (imagen 21).

la aguja al adaptador del sistema de vacío (imagen 21). 7. Limpiarse las manos (véase apartado

7. Limpiarse las manos (véase apartado 4.4.1).

8. Colocarse los guantes (véase apartado 4.4.2).

9. Colocar el brazo del paciente, inclinándolo hacia abajo, a la altura del hombro (imagen 22).

hacia abajo, a la altura del hombro (imagen 22). 10. Si se utilizó el torniquete para

10. Si se utilizó el torniquete para seleccionar la vena de forma preliminar, pedir al paciente que abra y cierre la mano, a continuación, aflojar el torniquete y esperar 2 minutos para utilizarlo nuevamente.

11. Realizar la antisepsia (véase apartado 4.4.3).

12. Aplicar el torniquete al brazo del paciente (véase apartado 4.3).

13. Retirar la protección que cubre la aguja de extracción múltiple de sangre por vacío (imagen 23).

14. Realizar la punción en un ángulo oblicuo de 30º, con el bisel de la

14. Realizar la punción en un ángulo oblicuo de 30º, con el bisel de la aguja hacia arriba (imagen 24). Si es necesario, para ver mejor la vena, estirar la piel con la otra mano (lejos de la zona donde se ha realizado la antisepsia).

(lejos de la zona donde se ha realizado la antisepsia). 15. Insertar el primer tubo de

15. Insertar el primer tubo de vacío (véase apartado 4.9) (imagen 25).

el primer tubo de vacío (véase apartado 4.9) (imagen 25). 16. Cuando la sangre empiece a

16. Cuando la sangre empiece a fluir dentro del tubo, quitar el torniquete del brazo del paciente y pedirle que abra la mano (imagen 26).

brazo del paciente y pedirle que abra la mano (imagen 26). 17. Realizar el cambio de

17. Realizar el cambio de tubos sucesivamente (véase apartado 4.8). 18. Homogeneizar inmediatamente después de retirar cada tubo, invirtiéndolo suavemente de 5 a 10 veces (véase apartado 4.9.3) (imagen 27).

19. Después de retirar el último tubo, sacar la aguja y comprimir la zona de

19. Después de retirar el último tubo, sacar la aguja y comprimir la zona de punción con algodón o gasa secos (imagen 28).

la zona de punción con algodón o gasa secos (imagen 28). 20. Ejercer presión en la

20. Ejercer presión en la zona, en general, de 1 a 2 minutos, evitando así la formación de hematomas y sangrados (imagen 29). Si el paciente está en condiciones de hacerlo, oriéntelo adecuadamente para que realice la presión hasta que el orifico de la punción deje de sangrar.

hasta que el orifico de la punción deje de sangrar. 21. Tirar la aguja inmediatamente después

21. Tirar la aguja inmediatamente después de sacarla del brazo del paciente en un recipiente para materiales punzantes (imagen 30).

inmediatamente después de sacarla del brazo del paciente en un recipiente para materiales punzantes (imagen 30).

22.

Aplique un parche oclusivo en la zona de la punción (imagen 31).

un parche oclusivo en la zona de la punción (imagen 31). 23. Indique al paciente que

23. Indique al paciente que no doble el brazo, que no coja peso o bolsa en bandolera en el mismo lado de la punción durante, al menos, 1 hora, y que no mantenga el brazo doblado, pues puede funcionar como un torniquete.

24. Verificar si tiene alguna pregunta, proporcionando al paciente orientaciones adicionales si fuese necesario.

25. Asegurarse del estado general del paciente, preguntándole si está en condiciones de moverse por sí solo y en caso afirmativo, entregar el comprobante de retirada del resultado al paciente y después dejarle marchar.

26. Colocar las muestras en un lugar adecuado o enviarlas inmediatamente a procesar. Se debe respetar siempre el procedimiento operativo del laboratorio, por ejemplo, en los casos recomendados, mantener en hielo los materiales necesarios.

27. Si estuviera utilizando una aguja con dispositivo de seguridad, siga las recomendaciones relativas, así como al orden de extracción, homogeneización, etc. (imagen 32).

orden de extracción, homogeneización, etc. (imagen 32). 4.11 Procedimientos de extracción de sangre con jeringa y

4.11 Procedimientos de extracción de sangre con jeringa y aguja

1. Verificar que la cabina de extracción está limpia y guarnecida para iniciar las

extracciones (imágenes 33 y 34).

2. Solicitar al paciente que diga su nombre completo para confirmar la petición del médico

2.

Solicitar al paciente que diga su nombre completo para confirmar la petición del médico y las etiquetas.

3.

Comprobar y ordenar todo el material a utilizar con el paciente, de acuerdo con la petición del médico (tubo, gasa, torniquete, etc.). La identificación de los tubos se debe realizar frente al paciente.

4.

Informar al paciente del procedimiento.

5.

Abrir la jeringa frente al paciente (imagen 35).

5. Abrir la jeringa frente al paciente (imagen 35). 6. Limpiarse las manos (véase apartado 4.4.1).

6. Limpiarse las manos (véase apartado 4.4.1).

7. Colocarse los guantes (véase apartado 4.4.2).

8. Colocar el brazo del paciente, inclinándolo hacia abajo, a la altura del hombro (imagen

36).

hacia abajo, a la altura del hombro (imagen 36). 9. Si se utilizó el torniquete para

9. Si se utilizó el torniquete para seleccionar la vena de forma preliminar, pedir al paciente que abra y cierre la mano, a continuación, aflojar el torniquete y esperar 2 minutos para utilizarlo nuevamente.

10. Realizar la antisepsia (véase apartado 4.4.3).

11.

Aplicar el torniquete al brazo del paciente (véase apartado 4.3).

12. Retirar la protección de la aguja hipodérmica (imagen 37).

13. Realizar la punción en un ángulo oblicuo de 30º, con el bisel de la aguja hacia arriba, si es necesario, para ver mejor la vena, estirar la piel con la otra mano, lejos de la zona donde se realizó la antisepsia (imagen 38).

14. Quitar el torniquete del brazo del paciente cuando la sangre empiece a fluir dentro de la jeringa (imagen 39).

la sangre empiece a fluir dentro de la jeringa (imagen 39). 15. Aspirar lentamente el volumen

15. Aspirar lentamente el volumen necesario, de acuerdo con la cantidad de sangre requerida en la etiqueta de los tubos que van a ser utilizados (respetar, al máximo, la exigencia de la proporción de sangre/aditivo). Aspirar la sangre, evitando burbujas y espuma, con agilidad, pues el proceso de coagulación del organismo del paciente ya se activó en el momento de la punción.

16. Retirar la aguja de la vena del paciente (imagen 40).

17. Ejercer presión en la zona, en general, de 1 a 2 minutos, evitando así

17. Ejercer presión en la zona, en general, de 1 a 2 minutos, evitando así la formación de hematomas y sangrados (imagen 41). Si el paciente está en condiciones de hacerlo, indíquele que realice la presión hasta que el orifico de la punción deje de sangrar.

hasta que el orifico de la punción deje de sangrar. 18. Tenga cuidado con la aguja

18. Tenga cuidado con la aguja para evitar pinchazos accidentales.

19. Descarte la aguja inmediatamente después de sacarla del brazo del paciente, en un recipiente adecuado, sin utilizar las manos (de acuerdo con la normativa nacional, no desconectar la aguja, no volver a tapar). Si está utilizando una aguja con dispositivo de seguridad, active el dispositivo y descarte la aguja en el recipiente para objetos punzantes, de acuerdo con la NR32 (imagen 42).

para objetos punzantes, de acuerdo con la NR32 (imagen 42). Atención: Está totalmente contraindicado perforar la

Atención: Está totalmente contraindicado perforar la tapa del tubo, pues ese procedimiento puede causar la punción accidental, además de la posibilidad de hemólisis (imagen 43).

20. De acuerdo con el CLSI, se debe utilizar, después de la extracción con jeringa

20. De acuerdo con el CLSI, se debe utilizar, después de la extracción con jeringa y aguja, un dispositivo de transferencia de la muestra (imagen 44).

un dispositivo de transferencia de la muestra (imagen 44). 21. Conectar el dispositivo de transferencia a

21. Conectar el dispositivo de transferencia a la jeringa, introducir los tubos de vacío y dejar que la sangre fluya al interior del tubo (imagen 45). Realizar el cambio de los tubos sucesivamente.

(imagen 45). Realizar el cambio de los tubos sucesivamente. 22. Homogeneizar el contenido inmediatamente después de

22. Homogeneizar el contenido inmediatamente después de retirar cada tubo invirtiéndolo suavemente de 5 a 10 veces. 23. Descartar el dispositivo de transferencia de la muestra (transfer device) y la jeringa (imagen 46).

de la muestra ( transfer device ) y la jeringa (imagen 46). 24. Aplicar un parche

24. Aplicar un parche oclusivo en la zona de la punción (imagen 47).

25. Indicar al paciente que no doble el brazo, que no coja peso o bolsa

25. Indicar al paciente que no doble el brazo, que no coja peso o bolsa en bandolera en el mismo lado de la punción durante, al menos, 1 hora, y que no mantenga el brazo doblado, pues puede funcionar como un torniquete. 26. Verificar si tiene alguna pregunta, proporcionando al paciente orientaciones adicionales si fuese necesario. 27. Asegurarse del estado general del paciente, preguntándole si se encuentra en condiciones de moverse por sí mismo. En caso afirmativo, entregar el comprobante de retirada del resultado al paciente y después dejarle marchar. 28. Colocar las muestras en lugar adecuado o enviarlas inmediatamente a procesar. Se debe respetar siempre el procedimiento operativo del laboratorio, por ejemplo, en los casos recomendados, mantener en hielo los materiales necesarios.

4.12 Cuidados para una punción satisfactoria

Lo ideal es que sólo se realice una punción, proporcionando así comodidad y seguridad al paciente. Para obtener una punción satisfactoria, se deben tener en cuenta varios factores antes de empezar el procedimiento. Después de examinar el acceso venoso, escoger los materiales compatibles.

Por ejemplo, si el paciente tiene un acceso venoso difícil, utilizar agujas de menor calibre, palomillas o tubos de menor volumen.

Punzar la vena del paciente con el bisel siempre hacia arriba.

Respetar la proporción sangre/aditivo en el tubo.

Introducir la aguja en el brazo 1 cm, más o menos.

Respetar el ángulo de 30º (ángulo oblicuo), respecto del brazo del paciente (imagen 48).

En la imagen 50 se ve como el ángulo oblicuo de 30º de la aguja respecto del brazo del paciente se respeta, la aguja penetra centralmente en la vena y el bisel de la aguja se inserta mirando hacia arriba.

• Se debe tener cuidado cuando la sangre no se obtiene después de la primera

Se debe tener cuidado cuando la sangre no se obtiene después de la primera punción para evitar complicaciones.

Las imágenes siguientes muestran algunos problemas que pueden ocurrir en las situaciones en las que la punción venosa no se realizó adecuadamente y presentan algunas alternativas para resolverlos.

El bisel está pegado a la pared superior de la vena (imagen 51).

está pegado a la pared superior de la vena (imagen 51). Lo ideal es inclinarla un

Lo ideal es inclinarla un poco hacia arriba y avanzar un poco la aguja, permitiendo el paso del flujo sanguíneo dentro de ésta. En la imagen 52, la parte posterior de la aguja está pegada a la pared de la vena.

Entonces, se debe retroceder un poco con la aguja y girar sutilmente el adaptador o

Entonces, se debe retroceder un poco con la aguja y girar sutilmente el adaptador o la jeringa, permitiendo la recuperación del flujo sanguíneo.

Vena perforada por la aguja de extracción (imagen 53).

• Vena perforada por la aguja de extracción (imagen 53). En este caso, se debe retroceder

En este caso, se debe retroceder un poco la aguja, observando que el flujo se restituye. La imagen 54 presenta una penetración parcial de la vena.

La imagen 54 presenta una penetración parcial de la vena. En este caso es eminente la

En este caso es eminente la formación de hematoma. Se puede observar el desbordamiento de la sangre bajo la piel. Para evitar realizar una segunda punción, se debe introducir un poco más la aguja en el brazo del paciente, tranquilizándolo. Después de terminar la extracción, realizar la compresión con hielo.

Si la vena se pega (imagen 55), retirar o aflojar el torniquete para permitir la recuperación de la circulación. Después, retroceder un poco la aguja para permitir que el flujo sanguíneo se desobstruya.

• Utilizar la marca guía del adaptador de extracción de sangre por vacío. Sirve como

Utilizar la marca guía del adaptador de extracción de sangre por vacío. Sirve como orientación cuando, en medio de una punción sin flujo con el tubo ya introducido en el sistema de extracción por vacío, la persona que extrae la sangre necesita desobstruir la vena pegada retrocediendo un poco el tubo. El tubo perderá el vacío si el retroceso es posterior a la marca guía.

Si durante la extracción surgiera la sospecha de que la vena punzada se haya pegado, se recomienda girar lenta y cuidadosamente el adaptador de extracción de sangre por vacío para que se desobstruya el bisel, permitiendo la recuperación de la luz de la vena y la liberación del flujo sanguíneo.

Si se pierde el vacío, sustituir el tubo.

Evitar movimientos de búsqueda aleatoria de la vena. Este procedimiento induce a la hemólisis y da lugar a la formación de hematoma. En muchos casos es aconsejable realizar una nueva punción en otro sitio.

Punción accidental de la arteria: El flujo arterial es mucho más rápido que el venoso. La sangre arterial tiene un color rojo, más «vivo», debido a la mayor oxigenación de la hemoglobina. Al punzar accidentalmente una arteria, se recomienda retirar rápidamente la aguja y, después, realizar una compresión vigorosa en la zona de la punción, hasta que deje de sangrar. Se tendrá que notificar esta situación al supervisor.

4.13

Extracciones en situaciones particulares

4.13.1

Extracción de sangre vía catéter de infusión

La extracción de sangre vía catéter de infusión no se recomienda debido a los riesgos inherentes a ese procedimiento, como contaminaciones en la zona de extracción y en el catéter, además del aumento considerable del volumen que hay que extraer. Además de eso, la composición de la muestra puede verse profundamente afectada por los fluidos que se infundieron, lo que puede generar resultados incorrectos en las pruebas de laboratorio realizadas. La tabla 7 describe algunas sustancias afectadas por extracciones con catéter de infusión.

En los casos en los que fuese imprescindible esta forma de extracción, se deben tomar algunas precauciones como:

Obtener el consentimiento del asistente médico,

La persona que extrae la sangre debe estar muy preparada y respetar las normas de la institución rigurosamente.

Comunicar al laboratorio que es una extracción a través de un catéter de infusión y anotar en la petición la sustancia que se está infundiendo (suero fisiológico, glucosa, dextrano, medicamentos, etc.). Todo eso porque es posible que se produzca influencia en la zona de la extracción sobre la composición del plasma/suero y, consecuentemente, sobre el resultado obtenido,

Se debe quitar una cantidad adecuada del fluido contenido en el catéter antes que se recojan las muestras para pruebas diagnósticas (imagen 56). El volumen que se tendrá que quitar dependerá del volumen de espacio muerto de cada catéter en particular. Se recomienda quitar dos veces el espacio muerto en pruebas que no sean para estudios de hemostasis.

muerto en pruebas que no sean para estudios de hemostasis. Se debe planificar la hora de

Se debe planificar la hora de la extracción de acuerdo con cada tipo de infusión, conforme a la tabla 8.

4.13.2 Extracción de sangre vía catéter de infusión con heparina Se debe hacer una consideración
4.13.2 Extracción de sangre vía catéter de infusión con heparina Se debe hacer una consideración

4.13.2 Extracción de sangre vía catéter de infusión con heparina

Se debe hacer una consideración importante sobre la extracción de sangre para pruebas de coagulación: se debe utilizar un catéter con heparina debido a la importante interferencia en los resultados de las pruebas que este tipo de extracciones puede

reproducir. Por esa razón, siempre que sea posible, se debe evitar este tipo de extracción. Si no se puede evitar, se recomienda descartar 5,0 ml de sangre, o seis veces el volumen del catéter antes de la extracción. La primera sangre extraída después de ese procedimiento se debe utilizar para el análisis de parámetros no relacionados con la hemostasis (en tubo para suero), y la sangre siguiente, obtenida en tubo de citrato, usado únicamente para determinar sustancias insensibles a la heparina. TP, fibrinógeno según Clauss, AT III, monómero de fibrina. Para métodos dependientes de la heparina (tiempo de coagulación, TTP), se debe extraer un segundo tubo de citrato. Es importante que la extracción con catéter se realice con rapidez para evitar la coagulación. En cualquier situación, siempre es bueno recordar que:

Se debe tener en cuenta en los casos de pruebas de coagulación una posible contaminación con heparina. Se debe prestar atención al tiempo de tromboplastina parcial activada y al tiempo de coagulación, que son extremamente sensibles a la interferencia por la heparina.

Los hemocultivos no se deben recoger vía catéter, pues los organismos que colonizan las paredes del catéter pueden contaminar la muestra.

Extracción por catéter de infusión paso a paso

Al iniciar el procedimiento de extracción por catéter con infusión intravenosa:

Tomar toda precaución para garantizar que el flujo de infusión se interrumpe completamente,

Realizar una asepsia rigurosa,

Enjuagar la cánula con solución salina isotónica con volumen proporcional al tamaño del catéter. Los primeros 5,0 ml de sangre se deben descartar antes de que se extraiga la muestra de sangre (véase extracción con infusión de heparina para pruebas de coagulación),

Asegurarse de que este procedimiento se realiza únicamente por personal capacitado, y, preferentemente, en un hospital, con previo consentimiento del asistente médico,

Conectar el adaptador de extracción por vacío o la jeringa al catéter y proceder a la extracción,

Retirar el adaptador o la jeringa y realizar la asepsia del catéter,

Se deben realizar procedimientos para reiniciar la infusión en el paciente por profesionales habilitados,

Documentar en qué brazo, la región y donde se ha realizado la extracción, proximal o distal a la zona de la infusión.

extracción, proximal o distal a la zona de la infusión. Extracción de sangre en otros tipos

Extracción de sangre en otros tipos de accesos

4.13.3 Fístula arteriovenosa

La fístula es una conexión de desvío artificial realizada por un procedimiento quirúrgico para fundir una vena con una arteria. Sólo se utiliza para la diálisis. No se recomienda extraer sangre de un brazo con fístula. Cuando sea posible, las muestras se deben recoger en el brazo opuesto. Además, es importante tomar toda precaución al manipular una fístula, pues es un acceso permanente.

4.13.4 Fluidos intravenosos

Se recomienda una extracción capilar cuando el acceso venoso no está disponible de forma rápida. Cuando un fluido intravenoso (incluyendo la transfusión de sangre) se administra al paciente, no se recomienda extraer sangre del brazo utilizado, pues los resultados de las pruebas de laboratorio pueden ser erróneos. El hospital debe establecer una política institucional para estos tipos de extracción.

4.14

Hemocultivo

Para la realización de hemocultivos, se realiza la extracción y la transferencia de sangre a las botellas de hemocultivo, que contienen medios de cultivo propios para el

crecimiento de microorganismos. La calidad de la extracción de sangre es un factor limitante, tanto para la positividad como para la agilidad de los resultados.

Momento adecuado para la recogida de hemocultivos

Hasta hoy, se han llevado a cabo pocos estudios para establecer el momento ideal para la recogida de hemocultivos. Los datos experimentales muestran que, generalmente, las bacterias caen en la corriente sanguínea en torno a 1 hora antes del desarrollo de escalofríos y fiebre. Aunque sea una práctica común obtener hemocultivos en intervalos de 30 a 60 minutos, existen estudios que muestran que no hay diferencias significativas cuando las muestras son recogidas simultáneamente o a intervalos de tiempo. Por otro lado, hay un estudio que muestra que no hay diferencia significativa en la positividad de los hemocultivos en pico febril (Strand, 1988; Li et al., 1994; Thompson et al., 1991). Actualmente, la recomendación del CLSI es obtener las muestras simultáneamente (sin intervalos de tiempo). La recogida de muestras en intervalos de tiempo está indicada solamente en caso de necesidad de documentar una bacteriemia continua en pacientes con sospecha de endocarditis u otro tipo de infección asociada a dispositivos intravasculares.

Número de hemocultivos que deben ser recogidos

Hay varios estudios publicados que indican cuál es el número ideal de hemocultivos que hay que recoger para detectar bacteriemias y fungemias. El primer estudio, publicado en 1975 por Washington, mostraba que el 80% de los microorganismos se recuperaban con un hemocultivo, el 88% y 99% con tres. En 1983, Weinstein et al. publicaron un estudio en el que la recuperación cumulativa de microorganismos era del 91% en el primer hemocultivo y el 99% en el segundo. En ambos estudios, los hemocultivos se realizaron por métodos manuales. En 2004, Cockerill et al. realizaron un estudio similar, pero utilizando un sistema automatizado. En ese estudio, la recuperación cumulativa de patógenos de 3 hemocultivos con muestras de 20 ml cada una (excluyendo pacientes con endocarditis), fue del 65% para la primera muestra, el 80% para la segunda y el 96% para la tercera. En pacientes con endocarditis, la recuperación fue del 90% en la primera muestra. Según las recomendaciones del CLSI se deben recoger de 2 a 3 pares de hemocultivos por episodio. El mismo manual enfatiza que nunca se debe recoger sólo un hemocultivo en pacientes adultos, pues tal práctica da lugar a un volumen inadecuado de sangre cultivada, además, los resultados de un único hemocultivo son más difíciles de interpretar.

Volumen de sangre a extraer

Al igual que el número de hemocultivos recogidos, el volumen de sangre extraído es una variable muy importante en la detección de bacteriemias y fungemias. Para pacientes adultos, la cantidad de patógenos recuperada aumenta proporcionalmente al volumen de sangre extraído. Por lo tanto, en adultos se recomienda la extracción de 20 a 30 ml por muestra. En el caso de los niños, como hay pocos trabajos publicados respecto al volumen de muestra y también hay dificultades en la recogida de esas muestras, se recomienda no extraer más del 1% del volumen total de sangre (calculado por el peso del niño) (CLSI, 2007).

Tipo de botella para la recogida

Los datos de estudios sobre extracción de sangre sólo en botellas aeróbicas o extracción en el par aeróbico/anaeróbico no son concluyentes y opuestos (Rilley et al., 2003, Kellog et al., 1995, Bartlett et al., 2000). Actualmente, la recomendación del CLSI es extraer un par de botellas aeróbico/anaeróbico. Cuando se recoge un volumen de sangre inferior al recomendado, primero se debe inocular la sangre en la botella aeróbica y el resto del volumen en la botella anaeróbica. Realizar, de este modo, la inoculación de las botellas es importante porque la mayoría de las infecciones se ocasionan por microorganismos aeróbicos o facultativos, que son mejor recuperados en las botellas aeróbicas. Otra recomendación del CLSI es que, para laboratorios que opten por recoger sólo botellas aeróbicas, se recojan dos botellas aeróbicas por muestra para garantizar el cultivo del volumen de sangre adecuado.

Transporte de las muestras

Después de la recogida, las muestras deben ser transportadas al laboratorio en, como máximo, dos horas, pues atrasos en el inicio de la incubación de los frascos puede retrasar o incluso impedir el crecimiento de microorganismos (si las muestras se incuban de 35 a 37ºC antes de ser introducidas en el equipo). Las botellas de hemocultivos nunca se deben refrigerar o congelar, puesto que las bajas temperaturas pueden hacer inviables algunos microorganismos. Lo ideal es transportar las muestras a temperatura ambiente (CLSI, 2007).

Factores críticos en la recuperación de microorganismos a partir de muestras de sangre

El volumen adecuado de sangre es la variable más importante en la recuperación de microorganismos a partir de muestras de sangre. Eso ocurre debido al bajo número de unidades formadoras de colonia por ml de sangre en un adulto. Los niños generalmente presentan un número mayor de microorganismos en su sangre, de este modo, se obtienen resultados satisfactorios con volúmenes menores de sangre. Entretanto, se puede producir una bacteriemia con bajos niveles de microorganismos en los niños. En este caso, el volumen de sangre a extraer se basa en el volumen total de sangre y en la edad del niño. Los laboratorios siempre deben seguir las recomendaciones de los fabricantes y recoger los volúmenes recomendados para el sistema en uso. Hay estudios que muestran que, frecuentemente, los laboratorios reciben volúmenes de sangre inferiores a los recomendados. Esas muestras deben ser procesadas normalmente y se debe incluir una observación en el informe del paciente, informando que la cantidad de sangre extraída fue inferior a la cantidad ideal. Debe formar parte del programa de gestión de la calidad para mejorar los cuidados a los pacientes y optimizar la utilización de los recursos (CLSI, 2007) la monitorización y el volumen de sangre recogido y proporcionar dicha información al equipo. El volumen adecuado de sangre/medio de cultivo es otro factor importante en la recuperación de microorganismos a partir de muestras de sangre. La sangre humana contiene sustancias que impiden el crecimiento microbiano, como por ejemplo:

complemento, lisozima, fagocitos, anticuerpos y agentes antimicrobianos, en el caso de pacientes que reciben un tratamiento con tales medicamentos antes de la recogida del hemocultivo. Para reducir la concentración de esos factores inhibitorios, la sangre se debe diluir en el medio de cultivo, en una proporción de 1:5 a 1:10. Algunos medios de cultivo comerciales usan una tasa inferior a 1:5, lo que es aceptable, pues en esos medios, son añadidas sustancias que se unen e inactivan a las sustancias inhibitorias presentes en la sangre. Otro factor importante es la agitación. Hay estudios que indican que los frascos agitados, especialmente en las primeras 24 horas de incubación, aumenta la velocidad de recuperación de microorganismos. Probablemente, eso ocurre debido a la mayor oxigenación del medio de cultivo. No obstante, la agitación no afecta adversamente a la recuperación de microorganismos anaeróbicos.

Hemocultivo para hongos

El aumento de la incidencia de infecciones con fungemia documentado se debe a las mejoras en las técnicas de cultivo y, también, a los avances de los tratamientos médicos. La fungemia por levaduras está bien documentada en pacientes: con daños traumáticos o

ulceraciones en la mucosa gastrointestinal, con terapia antimicrobiana de amplio

espectro, con hiperalimentación, con accesos intravasculares, pacientes con dolencias inmunosupresoras. Actualmente, hay un aumento en la recuperación de hongos dimórficos (por ejemplo: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides) y filamentosos (Fusarium, Scedosporium) en hemocultivos de pacientes con SIDA, neoplasias hematológicas, transplantados (médula ósea y órganos sólidos) y otras inmunodeficiencias. Aunque las infecciones por Aspergillus y Zygomicetos sean comunes en pacientes con inmunodeficiencias graves, la documentación de fungemia en esos pacientes no es frecuente. Las levaduras más comúnmente aisladas en la sangre incluyen: Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis y Cryptococcus neoformans. Otras especies de cándida (C. krusei, C. lusitaniae, C. guilhermondii), Malassezia furfur, Rodhotorulla spp y Trichosporon spp son aisladas con menor frecuencia. De entre los hongos dimórficos, el Histoplasma capsulatum es el más frecuentemente aislado. Fusarium e Scedosporium son los hongos filamentosos más comúnmente aislados, siendo poco recuperados el Exophiala, Rhinocladiella y Aspergillus.

Hemocultivo para microbacterias

La incidencia de hemocultivos positivos para microbacterias era un acontecimiento relativamente poco común antes de la llegada de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. La micobacteriemia también está documentada en pacientes con otras dolencias inmunosupresoras (por ejemplo: leucemia, síndrome de inmunodeficiencia combinada grave, mieloma múltiple y otros tumores sólidos), pacientes con elevadas dosis de esteroides o quimioterapia citotóxica y pacientes con accesos intravasculares de larga permanencia. Micobacteriemia por Mycobacterium tuberculosis documentada en laboratorio es relativamente poco frecuente en países desarrollados. No obstante, en países en vías de desarrollo, la recuperación de ese microorganismo a partir de hemocultivos de pacientes con deficiencias inmunitarias es común. En contrapartida, el complejo Mycobacterium avium (MAC) es más comúnmente aislado en esa población de pacientes, aunque últimamente la incidencia de micobacteriemia ha ido disminuyendo. Otras micobacterias de crecimiento lento, como Mycobacterium kansasii, Mycobacterium simiae, Mycobacterium xenopi y Mycobacterium genavense, se han recuperado en pacientes con deficiencias inmunitarias con dolencia diseminada.

Bacteriemia por micobacterias de crecimiento rápido (M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. mucogenicum) es más comúnmente asociada a la contaminación de catéteres intravasculares de larga permanencia y prótesis.

Hemocultivos pediátricos

Debido a que las infecciones por anaeróbicos sean raras en pacientes pediátricos, algunos investigadores recomiendan sólo el uso de frascos aeróbicos. Los frascos anaeróbicos deben ser considerados sólo en grupos de alto riesgo, que incluyen: neonatos de madres que tuvieron ruptura prolongada de las membranas durante el parto o corioamnionitis materna, infección crónica de sinus u oral, celulitis (especialmente perianal y sacral), signos y síntomas abdominales, heridas por mordedura, flebitis séptica y pacientes neutropénicos que reciben esteroides. En la recogida de muestras, los mismos métodos usados para la antisepsia de la piel de adultos se aplican a los pacientes pediátricos, con excepción de recién nacidos con potencial para desarrollar hipotiroidismo subclínico debido al yodo. Para todos los pacientes, el yodo debe ser eliminado completamente después de la extracción de la sangre. El gluconato de clorhexidina es aprobado como antiséptico tópico para los niños con edades a partir de 2 meses. Para niños menores de 2 años, se recomienda el uso de alcohol isopropílico al 70%. Por último, al igual que para los adultos, la sangre extraída de pacientes infantiles vía catéter intravenoso debe ser acompañada de muestra periférica. Los hemocultivos pediátricos difieren de los hemocultivos de pacientes adultos principalmente en el volumen de sangre recogido. Para los adultos, hay diversos estudios que indican el volumen de sangre, la proporción sangre/medio de cultivo, número e intervalo entre las recogidas de hemocultivos. Para pacientes pediátricos prácticamente no existen tales estudios. Se debe, por tanto, tener mucha precaución al extrapolar los datos de estudios de adultos en niños. Es práctica común en pediatría, la recogida de un volumen menor de sangre en función del menor volumen sanguíneo total, del mayor nivel de dificultad para la extracción de sangre y, principalmente, por el mayor riesgo por la posible necesidad de transfusiones derivadas del elevado volumen de sangre recogido para la realización de pruebas de laboratorio. Habitualmente, hay cantidades mayores de bacterias en la sangre de pacientes pediátricos con bacteriemia. Mientras muchas infecciones pediátricas se caracterizan por un elevado número de microorganismos en la sangre, un pequeño, aunque significativo, número de infecciones presenta bajas cantidades de microorganismos. Cuanto mayor es el volumen de la muestra, mayor es la posibilidad de recuperación de microorganismos, aunque, menor el tiempo de detección.

Atención: Para niños pequeños y bebés, el volumen de sangre recogido no debe exceder del 1% del volumen total de sangre del paciente.

Infecciones relacionadas con catéteres

Las infecciones asociadas al uso de catéteres son muy comunes. Se estima que se producen más de 250.000 casos de infección de la corriente sanguínea asociada al uso de catéteres en los Estados Unidos, con un índice de mortalidad entre el 12 y el 35%. Los factores de riesgo para la infección de la corriente sanguínea asociados al uso de catéteres incluyen: tipo de catéter (catéter venoso central de larga duración, no tunelado, catéter venoso central de corta duración, tunelado, catéter periférico), duración de la colocación del catéter en el lugar de inserción. A pesar de ser frecuentes, esas infecciones son difíciles de ser diagnosticadas. Clínicamente, puede haber ausencia de signos inflamatorios en la zona de salida del catéter y presencia de signos y síntomas inespecíficos, indicativos de sepsis. La documentación de laboratorio de esas infecciones también es problemática, debido a la falta de patrón-oro para el diagnóstico de laboratorio. Hay algunos métodos para el diagnóstico de esas infecciones, como: cultivos semicuantitativos y cuantitativos de segmento del catéter, recogida de hemocultivo pareado de catéter y sangre periférica, diferencia del tiempo de positividad entre el hemocultivo recogido del catéter y periférica, entre otros. En 1997 fue publicado un metaanálisis sobre los diversos métodos utilizados y, aunque el estudio no haya conseguido mostrar de forma concluyente cuál es el mejor método para el diagnóstico, se demostró que el cultivo cuantitativo era el método más apropiado para la punta de catéter (Siegman-Igra et al., 1997). No obstante, los métodos basados en el cultivo de la punta del catéter requieren la eliminación o cambio del catéter y no se deben realizar en ausencia de hemocultivo periférico simultáneo. Para evitar la eliminación innecesaria del catéter venoso central, es importante la utilización de métodos que permitan el diagnóstico con el catéter implantado. Además, es importante distinguir una infección de la corriente sanguínea asociada al uso de catéter de contaminación de la piel, colonización del catéter u otra fuente de infección, del no relacionado con el uso del catéter.

Recomendaciones para catéteres periféricos de corta duración

Recoger dos pares de hemocultivos por punción venosa.

Quitar el catéter de forma aséptica.

Enviar para cultivo por el método de Maki (semicuantitativo). Con catéter periférico de corta duración, es común la colonización de la superficie externa, llevando a la infección. Interpretación de los resultados del cultivo:

Uno o más pares de hemocultivos y el cultivo de la punta de catéter son positivos (crecimientos de >15 UFC) para el mismo microorganismo: Indicativo de infección de la corriente sanguínea asociada al uso de catéter o catheter-related bloodstream infection (CRBSI),

Uno o más de los pares de hemocultivos son positivos y la punta de catéter negativa: No concluyente para el CRBSI, aunque puede ser indicativo de CRBSI,

si se aísla el Staphylococcus aureus o Candida spp., sin ninguna otra fuente de

infección detectable,

ambos pares de hemocultivos son negativos y la punta de catéter positiva (independientemente del número de colonias): Indicativo de colonización, no de CRBSI,

ambos pares de hemocultivos son negativos y la punta de catéter también es negativa: Improbable CRBSI.

Recomendaciones para el catéter venoso central tunelado y no tunelado y puerta de acceso venoso (VAP)

1. Recoger por lo menos dos pares de hemocultivos, con por lo menos uno de los pares realizado por punción venosa (indicar en los frascos). El otro par debe ser recogido de forma aséptica del centro del catéter o a través del septum del VAP. Esas recogidas se deben realizar sin intervalos de tiempo. Interpretación de los resultados:

En ambos pares se recuperó el mismo microorganismo (conforme a lo determinado por la identificación y la prueba de sensibilidad): Indicativo de CRBSI, en ausencia de otro foco de infección,

Ambos son positivos y el par recogido del catéter es positivo en un tiempo inferior

o igual a 2 horas: Indicativo de CRBSI, en ausencia de cualquier otra fuente de

infección. (si el tiempo de positividad fuera superior a 120 minutos, es posible que

haya CRBSI, eso si los 2 pares fueran positivos para el mismo microorganismo con perfil de sensibilidad idéntico.),

Ambos son positivos y el par recogido vía catéter presenta un número de UFC/ml cinco veces mayor al del par de la recogida periférica: Indicativo de CRBSI, en

ausencia de otro foco de infección. Este método requiere el uso de hemocultivo manual cuantitativo,

Solamente el par de hemocultivo recogido vía catéter es positivo: Resultado interpretado como no concluyente para CRBSI, indicando colonización o contaminación del catéter durante el procedimiento de recogida,

Solamente el par recogido vía punción periférica es positivo: No concluyente para el CRBSI, aunque puede ser indicativo de CRBSI, si se aísla el Staphylococcus aureus o Candida spp., sin ninguna otra fuente de infección detectable. Para documentar esa CRBSI, se debe hacer un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catéter y aislar el mismo microorganismo, o entonces, obtener hemocultivos adicionales positivos para el mismo microorganismo, en ausencia de otra fuente de infección.

Ambos son negativos: Improbable CRBSI.

2. Obtener dos pares de hemocultivos de forma aséptica, por punción venosa. Quitar el catéter sospechoso y cortar, de forma aséptica, 5 cm de la porción distal del catéter. Someter a cultivo por el método de Maki o el cultivo cuantitativo por sonicación o vórtex.

Interpretación de los resultados:

Uno o más pares de hemocultivos y el cultivo de la punta de catéter son positivos para el mismo microorganismo: Probable CRBSI,

Uno o más pares de hemocultivos son positivos y la punta de catéter negativa:

Este hallazgo puede representar una CRBSI, si se aísla el S. aureus o Candida spp., en ausencia de otra fuente de infección. Para documentar esa CRBSI, se deben obtener hemocultivos positivos adicionales, para el mismo microorganismos en ausencia de otra fuente de infección,

Los hemocultivos son negativos y la punta del catéter es positiva: Indicativo de colonización del catéter,

Los hemocultivos y la punta del catéter negativos: Improbable CRBSI. El primer método puede ser más apropiado en las circunstancias en las que se desea mantener el catéter en el paciente. Si la decisión es quitar el catéter, el segundo método es más adecuado.

Consideraciones especiales Endocarditis infecciosa

El resultado del hemocultivo es crítico para el diagnóstico y manejo de un paciente con endocarditis infecciosa, por lo tanto, es imperativo que sean utilizados procedimientos óptimos. Si se utilizan técnicas óptimas para cultivos, se obtendrán hemocultivos positivos en más del 90% de los casos. Existen algunas recomendaciones que se aplican específicamente para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

a) Cuando se obtienen los cultivos: La primera cuestión a tener en cuenta en la valoración de un paciente con sospecha de endocarditis infecciosa es determinar el momento de obtener los cultivos. Como esa situación presenta bacteriemia continua, el intervalo entre las recogidas no tiene mucha importancia.

b) Endocarditis infecciosa aguda: En casos de sospecha de endocarditis por patógenos altamente virulentos como Staphylococcus aureus, se deben recoger hemocultivos inmediatamente para evitar retrasos en el inicio del tratamiento. La recomendación es recoger los hemocultivos dentro de un período de 30 minutos antes de la administración de tratamiento antibacteriano empírico.

c) Endocarditis infecciosa subaguda: No hay necesidad de recogida urgente de

hemocultivo antes del inicio del tratamiento empírico. Para esas infecciones es mucho más importante intentar establecer el diagnóstico microbiológico. En ese caso, se recomienda obtener los hemocultivos en intervalos de 30 minutos a 1 hora. Tal procedimiento puede ayudar a documentar bacteriemia continua, que puede ser de gran valor clínico, especialmente cuando el ecocardiograma es negativo o equivocado. En la recogida es fundamental que se realice la antisepsia adecuada de la piel y se obtengan cultivos de punciones venosas de zonas diferentes. No recoger sangre del catéter para hemocultivo. El número ideal de recogidas puede variar, aunque, recoger sólo un par es un procedimiento inadecuado, recoger múltiples pares de hemocultivos ayudará en la diferenciación entre falsos positivos, debido a la contaminación de la piel de positivos verdaderos. Otra razón para recoger varios pares de hemocultivos es el volumen de sangre. Cuanto mayor más oportunidades de aislar al microorganismo. La recomendación del CLSI es obtener inicialmente tres pares de hemocultivo de pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa. Si esos pares fueran negativos en 24 horas, recoger dos pares más de hemocultivos.

Procedimiento para recoger hemocultivos Antisepsia

La mayoría de las muestras obtenidas para el hemocultivo es extracción por punción venosa y para minimizar el riesgo de contaminación con la microbiota de la piel, es necesario realizar la antisepsia de la zona de punción. Varios antisépticos han sido utilizados clínicamente hace muchos años, incluyendo alcohol al 70%, tintura de yodo, povidona y clorhexidina. Aunque, los estudios muestran que la tintura de yodo y la clorhexidina poseen actividades antisépticas superiores a los demás. En general, preparados que contienen tintura de yodo o clorhexidina requieren un tiempo para actuar, normalmente 30 segundos. La clorhexidina posee la ventaja de no estar asociada a reacciones alérgicas y no requerir remoción de la piel después de la punción venosa, siendo recomendada como antiséptico para niños (con más de 2 meses de edad) y adultos. Las muestras de sangre para hemocultivo deben ser recogidas siguiendo las precauciones del patrón de seguridad biológica, la sangre debe ser extraída por punción venosa (Aronson et al., 1987; Weinstein et al., 1996; Reller et al., 1982), la extracción de sangre arterial no se recomienda (Reller et al., 1982). Hemocultivos obtenidos por catéteres intravasculares son asociados con tasas de contaminación más elevadas que las de las muestras obtenidas por punción venosa. En algunas situaciones, existe la necesidad de recogida de hemocultivo por catéter y, en esos casos, se debe realizar la recogida pareada (catéter y punción venosa). Si los hemocultivos para bacterias o hongos se recogen por catéter intravenoso, no es necesario descartar el volumen inicial de sangre o lavar con salina para eliminar residuos de heparina u otros anticoagulantes, pues la actividad antimicrobiana de la heparina se elimina de forma efectiva en medios de cultivo ricos en proteína (CLSI,

2007).

Recogida cerrada de hemocultivo paso a paso

La recogida cerrada de hemocultivo, utilizándose palomilla y adaptador para extracción de sangre por vacío, este procedimiento se vuelve más seguro, disminuyendo los riesgos de accidente con punzantes.

Protocolo para la recogida cerrada de hemocultivo

Se deben seguir precauciones universales en la manipulación de todos los elementos contaminados con la sangre u otros fluidos corporales.

Antes de la recogida del hemocultivo

Inspeccionar todas las botellas y descartar aquellas que presenten prueba de contaminación, daños o deterioro.

Preparar la zona de punción

Realizar la antisepsia adecuada (alcohol al 70% seguido de PVPI, clorhexidina u otra fase con alcohol al 70% en pacientes alérgicos), con movimientos circulares, del centro hacia la periferia.

Esperar a que se seque de forma natural.

No tocar la zona.

No palpar.

No frotar.

No soplar.

Preparar las botellas

Quitar las tapas de las botellas.

Limpiar las tapas de plástico de las botellas con alcohol al 70% y permitir que se seque de forma natural (imagen 57).

Marcar en la etiqueta el nivel de relleno de sangre (imagen 58).

en la etiqueta el nivel de relleno de sangre (imagen 58). Extraer la sangre • Preparar

Extraer la sangre

Preparar el equipo de extracción de sangre (imagen 59).

Abrir el embalaje y quitar la palomilla.

Enroscar la palomilla al adaptador.

Asegurarse de que todos los ajustes están seguros.

Quitar el plástico que cubre la aguja.

• Realizar una punción asegurando la palomilla (imagen 60). • Seleccionar una botella aeróbica en

Realizar una punción asegurando la palomilla (imagen 60).

Realizar una punción asegurando la palomilla (imagen 60). • Seleccionar una botella aeróbica en primer lugar.

Seleccionar una botella aeróbica en primer lugar.

Mantener la botella en posición vertical.

Ajustar y presionar el adaptador sobre la tapa de goma de la botella para perforarla (imagen 61).

Recoger el volumen necesario de sangre.

Monitorizar el volumen y el flujo de sangre.

de sangre. • Monitorizar el volumen y el flujo de sangre. • Quitar el adaptador de

Quitar el adaptador de la botella.

Ajustar y presionar el adaptador en la segunda botella inmediatamente.

Recoger el volumen de sangre deseado en la segunda botella.

Quitar el adaptador de la botella.

Cuando el último frasco o tubo se llene, retirar la aguja del brazo del paciente.

Cubrir la zona de punción con gasa y presionar levemente.

Activar el dispositivo de seguridad de la palomilla (imagen 62).

el dispositivo de seguridad de la palomilla (imagen 62). Identificación de los frascos • Identificar todas

Identificación de los frascos

Identificar todas las botellas con la información del paciente (imagen 63).

No escribir o pegar etiquetas sobre el código de barras que se utiliza como instrumento para identificar la botella.

No pegar etiquetas en la botella.

la botella. • No pegar etiquetas en la botella. Destrucción • Destruir el equipo de recogida

Destrucción

Destruir el equipo de recogida con seguridad, de acuerdo con la regulación local (imagen 64).

• Cultivos adicionales se pueden recoger del mismo modo. • Se deben utilizar zonas de

Cultivos adicionales se pueden recoger del mismo modo.

Se deben utilizar zonas de punción diferentes para cada hemocultivo recogido.

4.15 Extracción de sangre para pruebas funcionales

Las pruebas funcionales son aquellas en las que el organismo del paciente es estimulado o suprimido de alguna forma antes de la extracción de la prueba por medio de ingestión de medicamentos o sustancias, ejercicios o, incluso, permaneciendo por un tiempo en reposo, etc. Se recomienda que esas pruebas se realicen por un médico y que el laboratorio disponga de un local preparado para su realización. Debido a la particularidad de hacer la extracción en serie de la sangre para las pruebas funcionales, el uso de palomilla en este caso es lo más indicado, así se punciona una sola vez a ese paciente (imagen 65).

Técnica de utilización de la palomilla para curvas glicémicas, hormonas y otras pruebas funcionales

curvas glicémicas, hormonas y otras pruebas funcionales Materiales utilizados • Jeringa desechable de 10,0 ml.

Materiales utilizados

Jeringa desechable de 10,0 ml.

Heparina (conforme al protocolo del laboratorio u hospital).

Solución fisiológica (ampolla de 10,0 ml).

Jeringas estériles rellenas con solución de cloruro de sodio 0,9% o heparina, pues evitan la contaminación del paciente y garantizan la esterilidad de la solución (imagen 66).

y ga rantizan la esterilidad de la solución (imagen 66). • Tubo para la extracción de

Tubo para la extracción de sangre por vacío (tapa roja), siliconizado, de 10,0 ml o un tubo de descarte.

Tubos específicos para realizar las pruebas.

Palomilla para extracción múltiple de sangre al vacío, o catéter.

Vendaje oclusivo. En la recogida de pruebas funcionales es necesario mantener el acceso venoso del paciente viable para las recogidas en serie. Eso se puede realizar por medio de la inyección de una solución de heparina o salina en la palomilla, conforme al protocolo del hospital o laboratorio, para evitar la formación de coágulos en el tubo de vinilo de la palomilla.

Extracción paso a paso

Prepara el material a utilizar con el paciente.

Informar al paciente del procedimiento.

Limpiarse las manos (ver apartado 4.4.1).

Colocarse los guantes (véase apartado 4.4.2).

Colocar el brazo del paciente, inclinándolo hacia abajo, a la altura del hombro.

Si se utilizó el torniquete para seleccionar la vena de forma preliminar, pedir al paciente que abra y cierre la mano, a continuación, aflojar el torniquete y esperar 2 minutos para utilizarlo nuevamente.

Realizar la antisepsia (véase apartado 4.4.3).

Aplicar el torniquete al brazo del paciente (véase apartado 4.3).

Retirar el embalaje de la palomilla para extracción múltiple de sangre por vacío y enroscarla al adaptador.

Realizar la punción con el bisel de la aguja hacia arriba, si es necesario, para ver mejor la vena, estirar la piel con la otra mano (lejos de la zona donde se realizó la antisepsia). Colocar un esparadrapo o similar para fijar la palomilla al brazo del paciente.

En general, solicitar reposo de 30 minutos antes de la recogida basal y de la administración de medicamento de estímulo o supresión (inicio de la prueba funcional).

Insertar el tubo para la recogida de la primera muestra de la prueba y recoger a continuación las pruebas basales.

Quitar el torniquete del brazo del paciente.

Conectar la jeringa de 10,0 ml al adaptador, de forma que el pico de la jeringa empuje la goma de la aguja, inyectar cuidadosamente la solución preparada hasta que la extensión de la palomilla se presente limpia (1,0 a 2,0 ml), tener precaución para no inyectar la solución en la vena del paciente.

Desconectar y reservar la jeringa.

Administrar la medicación o sustancia específica para la prueba del paciente y marcar el tiempo.

En la siguiente recogida, introducir el tubo siliconizado (o tubo de descarte, véase apartado 4.7) y aspirar de 1,0 ml a 2,0 ml de sangre, con el objeto de limpiar la extensión de la palomilla.

Insertar el tubo para la extracción de la 2ª muestra de la prueba.

Nuevamente, inyectar cuidadosamente la solución preparada hasta que la extensión de la palomilla esté limpia (1,0 a 2,0 ml). Tener precaución para no inyectar la solución en la vena del paciente, proceda así hasta el final de la prueba.

Tanto la jeringa como el tubo siliconizado (o descarte) se deben identificar y separar en una cuba o recipiente similar, y tirarlos al final de la prueba.

4.16 Extracción de sangre en pediatría y geriatría

Como el acceso venoso en pacientes pediátricos y geriátricos es difícil, dado que poseen venas de menor calibre, el éxito de una extracción en estos pacientes requiere agujas de menor calibre, palomillas y tubos de menor volumen (imagen 67).

calibre, palomillas y tubos de menor volumen (imagen 67). 4.17 Extracción de sangre en pacientes con

4.17 Extracción de sangre en pacientes con quemaduras

Dependiendo del estado del paciente quemado, se debe mantener una vía de acceso preservada para la infusión. En el caso de la extracción de sangre, se

recomienda buscar una vena íntegra. Además, esta extracción también requiere agujas de menor calibre, palomillas y tubos de menor volumen. Si no existe ninguna vía además del acceso del catéter, se recomienda contactar con el médico responsable. Esa extracción la debe realizar un profesional cualificado.

En algunos casos, se puede extraer la sangre por punción capilar, con lancetas y microtubos. 4.18 Gasometría La extracción de sangre arterial o venosa para el análisis de los gases sanguíneos exige precauciones al escoger el material adecuado para utilizar en la extracción, en la conservación de la muestra y en el transporte inmediato al laboratorio. El análisis de los gases en la sangre arterial es fundamental en el tratamiento de pacientes críticos, siendo, en general, necesaria cuando la muestra venosa no permite la medición de todos los parámetros requeridos por el asistente médico. Así, en este apartado, se tratará la recogida de muestras arteriales y venosas.

Identificación del paciente

La correcta identificación del paciente junto con otra información complementaria son esenciales para que el laboratorio pueda valorar correctamente los resultados obtenidos después del análisis de la muestra. Los datos más relevantes son:

Nombre completo del paciente, edad y sexo,

Número/registro del paciente,

Identificación del médico solicitante,

Localización del paciente: Piso, habitación y cama,

Fecha y hora de obtención de la muestra,

Fracción de oxígeno inspirado (FIO2),

Temperatura del paciente,

Frecuencia respiratoria,

Modo de ventilación: Respiración espontánea o ventilación asistida/controlada,

Zona de la punción,

Posición o actividad: En reposo o después de practicar ejercicio,

Identificación de la persona que extrae la sangre.

Evaluación del paciente

Si el paciente está consciente, es importante que se le informe sobre el procedimiento al que se le va a someter.

El consentimiento se debe obtener antes de la extracción.

Se deben verificar y documentar las circunstancias de la extracción.

Se debe prestar especial atención a los pacientes en tratamiento con anticoagulantes.

Observar el estado del paciente en relación con su temperatura, al patrón respiratorio y la concentración de oxígeno inhalado.

El paciente debe estar en situación respiratoria estable durante 20 a 30 minutos antes de la extracción aproximadamente, si la respiración es espontánea. Los otros pacientes (por ejemplo, con ventilación mecánica, con máscaras de oxígeno, etc.) necesitan 30 minutos o más para alcanzar el equilibrio después de la alteración en los patrones respiratorios.

Tipos de jeringas

El documento del CLSI C46-A – Blood Gas and pH Analysis Related Measurements; Approved Guideline recomienda el uso de jeringas plásticas preparadas con anticoagulante apropiado, preferiblemente, la heparina liofilizada. La jeringa se puede mantener a temperatura ambiente, durante, como máximo, 30 minutos después de la extracción. En la extracción con jeringa de plástico, no se indica el mantenimiento de la muestra en ambiente refrigerado. Las situaciones en las que hubiera posibilidad de retrasos significativos en el análisis (más de 30 minutos), se recomienda la extracción en jeringas de vidrio y la conservación en hielo y agua.

Anticoagulantes

La mejor opción es utilizar una jeringa previamente preparada con heparina de litio liofilizada en la pared balanceada con calcio. Este tipo de material se obtiene fácilmente en el mercado y tiene una relación calidad/precio satisfactoria. De acuerdo con la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC), la jeringa de gasometría debe contener 50 Ul de heparina de litio balanceada con calcio por ml de sangre total. El uso de jeringa, de preparación «casera», utilizando heparina líquida con «baja concentración» de sodio también es aceptable, aunque aumenta la posibilidad de interferencia en la dosis de calcio iónico, pues existe la posibilidad de que la heparina de enlace químicamente al calcio, dando lugar a valores falsamente más bajos de los reales. La introducción del calcio en concentración balanceada en las jeringas destinadas específicamente para la recogida de gasometría y electrolitos tiene como finalidad

minimizar los efectos de la caída de este ión en la muestra. La heparina líquida, en exceso, puede también causar dilución de la muestra, dando lugar a valores incompatibles con la situación clínica del paciente. Las jeringas específicas para el análisis de gases sanguíneos, además de eliminar el riesgo de dilución de la muestra, aseguran la proporción exacta entre volumen de sangre y anticoagulante, evitando, de este modo, la formación de microcoágulos que pueden producir resultados erróneos, así como obstruir los equipos analizadores de gases sanguíneos. La heparina utilizada para fines terapéuticos para la anticoagulación sistémica no se debe utilizar como agente anticoagulante en el análisis de gases sanguíneos. La elevada concentración de heparina por ml puede alterar el pH de la muestra y el resultado de calcio ionizado.

Recogida de gasometría

Las zonas habituales para la realización de la punción arterial son las arterias radial, braquial o femoral. En situaciones especiales, como, por ejemplo, recién nacidos, se puede optar por las arterias del cuero cabelludo o las arterias umbilicales durante las primeras 24 a 48 horas de vida. Después de la obtención de la muestra arterial o venosa, se desprende la aguja, se agota el aire residual, se venda la punta de la jeringa con el dispositivo oclusor y se homogeniza suavemente, girándola entre las manos (imagen 68). El material tiene que ser llevado inmediatamente al laboratorio, lo ideal es que el plazo no exceda de 15 minutos.

lo ideal es que el plazo no exceda de 15 minutos. 4.19 Pruebas de coagulación Para

4.19 Pruebas de coagulación

Para este tipo de extracción, algunos datos ofrecidos son importantes durante la interpretación del análisis de consistencia de los resultados, como, por ejemplo: nombre del medicamento en uso, horario de la última ingesta de la medicación, horario de la extracción y nombre de la persona que extrajo la sangre. Estas recomendaciones se sustentan en el documento CLSI H21-A5 – Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays and Molecular Hemostasis Assays; Approved Guideline – 5th ed. Vol.28, Nº5.

Comentarios sobre la extracción

La extracción con jeringa se puede utilizar, pero se debe utilizar una jeringa con mat