ARTICULO 1: Efectos del pantoparzol y sus interacciones con el vecuronio en la union neuromuscular articulo de revision abril 2010 OBJETIVO

DEL ESTUDIO: Estudiar los efectos del pantoprazol en la transmisin neuromuscular y sus interacciones con el vecuronio en la unin neuromuscular Material y mtodos: Conejos blancos de nueva Zelanda (1 a 1.5 kg) y ratas albinas (200 a 300grs) Se mantuvieron en cajas de acero con propileno a temperatura 24C+-2 y humedad 60 a 70%. Medicamentos utilizados: Pantoprazol, vecuronio, neostigmina y diaminopiridina Los animales fueron sacrificados y se realizo diseccion de cavidad abdominal y torcica. Se hizo una preparacin con tyrode, solucion glucosaza y salina, se hizo un bao de los organos disecados durante 40 a 50 minutos, danto una tension de 1 a 2 grs Se dio estimulacion de 20mv sobre nervio frenito a una pulsacin 0.5ms Se estudiaron los siguientes parmetros: a) tiempo de inicio del bloqueo b) tiempo total del bloqueo c) IC50 (concentracin inhibitoria) de cada droga En los conejos se utilizo una vena de la oreja para infusin de vecuronio. Se utilizo neostigmina 0.25mg/kg y 2mg atropina

RESULTADOS PREPARACION NERVIO FRENICO EN RATAS a) Efecto de pantoprazol en estimulacion directa e indirecta: Pantoprazol produce respuesta bifasica en la neuroestimulacion de la preparacin nervio frenico de la rata. Con dosis altas de pantoprazol se produjo bloqueo muscular. Sin respuesta significativa en tiempo de inicio del bloqueo, tiempo de bloqueo y IC50 con estimulacion directa e indirecta. b) Efecto de pantoprazol y vecuronio en estimulacion indirecta: La respuesta acumulativa de vecuronio fue comparada con 3 preparaciones con pantoprazol (32mcg, 64mcg y 128mcg) y sin pantoprazol. En presencia de pantoprazol se produjo bloqueo incompleto y relajacin muscular rpida. No se presentaron diferencias entre el tiempo de inicio de bloqueo y IC50 entre las preparaciones con y sin pantoprazol.

c) Efecto de neostigmina, diaminopiridina, cloruro de potasio, cloruro de calcio en la induccin con vecuronio y pantoprazol en estimulacion indirecta: Se logro revertir el bloqueo neuromuscular producido por vecuronio con cloruro de potasion, diaminopiridina y neostigmina, pero no con cloruro de calcio. No se

logro revertir bloqueo neuromuscular producido por pantoprazol con ninguno de los medicamentos antes mencionados. INFUSION CON VECURONIO EN CONEJOS: No se presentaron diferencias significativas

DISCUSION Omeprazol a dosis terapeuticas altera la union neuromuscular y prolonga accion atracurio y succinilcolina En este estudio se demostro que el pantoprazol a dosis bajas altera la contraccin muscular y a dosis altas puede producir bloqueo neuromuscular. No se puede revertir pantoprazol con neostigmina, diaminopiridina, cloruro de potasio ni cloruro de calcio Pantoprazol potencia la accion del vecuronio.

ARTICULO 2: USO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES EN PACIENTES CON ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES 2006 Las enfermedades neuromusculares se pueden clasificar en: a) Presinapticas b) Sinapticas y musculares c) Postsinapticas Las arritmias y falla respiratoria son las principales causas de muerte en estos pacientes. Estos pacientes tienen una respuesta fisiologica anormal a los inductores anestesicos.

ENFERMEDADES PRESINAPTICAS: Se clasifican en: a) Enfermedades corteza cerebral, subcoricales y cerebelosas: Especialmente en esclerosis multiple, se produce respuesta exagerada a RMND. Se debe evitar succinilcolina por aumento en niveles de potasio y produccin de fasciculaciones. b) Enfermedades motoneurona superior e inferior: Existe disminucin de habilidades motoras finas, hiperreflexia. Disminuye la sensibilidad para RMND. Las lesiones de motoneurona inferior, se produce fasciculaciones, debilidad muscular. Se debe evitar succinilcolina c) Polineuropatias y Patologias de nervios perifericos: Existe riesgo de hiperkalemia y arritmias con RMD. Enfermedad Charkot, atrofia Friederich, Guillen Barr. Con RMND se produce bloqueo prolongado.

Cuando se incrementa la sensibilidad para succinilcolina por 24 horas hasta 6 meses, se produce hiperkalemia de 7 a 9 mEq/L, se producen arritmias ventriculares y colapso vascular. Existe recuperacion lenta para bloqueo neuromuscular por RMND Hiperkalemia se debe tratar de acuerdo manejo establecido por ATLS

ENFERMEDADES SINAPTICAS Miastenia gravis es la enfermedad mas comun de transmisin de impulsos. Es una enfermedad autoinmune, crnica y progresiva. Con una incidencia de 1 a 10mil o 20mil. Afecta mas a mujeres entre 20 y 30 aos Se presenta debilidad y fatiga muscular, con recuperacion parcial despus del reposo Existe ptosis palpebral y diplopia

Syndrome Miastenico de Eaton-Lambert (ELM) Es una enfermedad rara autoinmune y progresiva entre 50 y 70 aos de edad, sin diferencia de genero. Se asocia en un 60% a carcinoma pulmonar de celulas pequeas Produce debilidad progresiva de musculos de pelvis y extremidad superior e inferior, del tronco, 25% musculos orofaringeos Esta enfermedad se produce por la inactivacion de los canales de calcio de alto voltaje Son sensibles a RMD y RMND

Son pacientes sensible RMND La debilidad muscular preexistente prolonga el bloqueo neuromuscular producido por RMND Requieren un tiempo de recuperacion del bloqueo neuromuscular de 25% a 75% del comun observado. El manejo con piridostigmina, disminuye el inicio de accion de RMND y evita la aparicion de efectos adversos. En MG la succinilcolina no produce efectos adversos La sensibilidad hacia RMND puede producir en estos pacientes insuficiencia respiratoria y broncoaspiracion (por debilidad musculos orofaringeos en 25%) En los pacientes con MG no se recomienda succinilcolina para intubacion con secuencia rapida porque puede producir broncoaspiracion Se debe evitar aminoglucosidos en estos pacientes (bloqueo prolongado) Se debe suspender la piridostigmina de 2 a 4 horas previo a la cirugia

Para revertir bloqueo neuromuscular en pacientes con miastenia gravis se puede utilizar una mezcla de neostigmina y diaminopiridina.

ENFERMEDADES POSTSINAPTICAS Distrofias musculares Existen 9 tipos de distrofias musculares Son enfermedades geneticas, degenerativas que afectan musculos voluntarios La distrofia miotonica, produce contracturas musculares posterior a la estimulacion Existe riesgo de paro cardiaco y broncoaspiracion con el uso de succinil colina La mas frecuente de estas enfermedades es la distrofia muscular de Duchene. Con una incidencia de 1 a 6000 Existe alteraciones en receptores de acetilcolina y fibrosis progresiva La distrofia miotonica se caracteriza por contracturas musculares posteriores a la neuroestimulacion, se debe intubar siempre a estos pacientes por considerarse via aerea difcil.

Miopatias inflamatorias Se caracteriza por inflamacin de fibras musculares secundarias a una respuesta autoinmune La etiologia puede ser viral o quimica No produce bloqueo prolongado, pero las fasciculaciones intensas, producidas con el uso de succinilcolina pueden producir alteraciones metabolicas Por lo tanto no se recomienda el uso de succinilcolina

Alteracion de canales ionicos La miotonia congenita y paramiotomia son enfermedades poco comunes, resultado de una mutacion genetica La miotonia congenita involucra alteraciones en los canales ionicos de cloro, lo que no produce una respuesta patologica con el uso RNMD La paramiotonia congenita involucra alteracin en los canales ionicos de sodio En los pacientes con ambos desordenes geneticos se observan contracciones sostenidas tras la neuroestimulacion, los pacientes con paramiotomia congenita desarrollan esta respuesta, tras la estimulacion al frio. Se puede producir distress respiratorio por una respuesta anormal a RMND

ARTICULO 3: REVERSION DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR: PRACTICA ACTUAL Y PRACTICAS A FUTURO 2009 Desde hace 30 aos se ha observado bloqueo neuromuscular residual en el 25% de los pacientes a pesar del uso de agentes anticolinesterasa El bloqueo neuromuscular residual se ha asociado con hipoxia, distres respiratorio, obstruccin de la via aerea, y atelectasias, elevandose asi la mortalidad del paciente. Esto es a consecuencia de la efectividad limitada de los agentes anticolinesterasa Los RMND inhiben a los receptores nicotinicos en la union neuromuscular. Se han realizado estudios entre la relacion que existe con TOF y la alteracin de los musculos respiratorios Los pacientes con relajacin muscular profunda monitorizada con TOF, mantienen VT y respiracin minuto normales, debido a que el diafragma es resistente a los efectos de los bloqueadores neuromusculares.

El reflejo de la tos se disminuye con TOF de -0.5 La inspiracin y expiracion maximas disminuyen con TOF menor de 0.7 Los musculos genohioideo, masetero y geniogloso son sensibles al bloqueo neuromuscular, se anula su respuesta con TOF de -0.7 La paralisis de musculos maseteros se manifiesta por obstruccin de la via aerea superior. Se ha obsvardo por medio de manometria una disminucin de 50% del tono del EEI con TOF 0.7. Se ha observado en un 30% de los pacienetes (desde 1979) un bloqueo neuromuscular residual, posterior al uso de agentes anticolinesterasa (neostigmina). Con el uso TOF (0.9) se ha incrementado esta cifra hasta 72% El uso de bloqueadores neuromusculares de accion media (vecuronio, atracurio, cisatracurio, rocuronio), ha disminuido la incidencia de bloqueo neuromuscular residual. El bloqueo residual es mas comun en los ancianos. Asi mismo los halogenados prolongan la duracion del bloqueo neuromuscular.

EFECTOS CLINICOS BLOQUEO RESIDUAL Hipoxia Obstruccion de via aerea superior TOF reporta 0.98 a 0.62 Atelectasia (pancuronio, vecuronio, atracurio, revertidos con neostigmina)

PREVENCION PARALISIS RESIDUAL Agentes anticolinesterasa El efodronio actua mas rapido, pero es menos efectivo que la neostigmina La piridostigmina es de accion lenta, recomendable para revertir bloqueadores neuromuscular de accion intermedia. Los agentes anticolinesterasa tienen un efecto parasimpaticomimetico, que debe ser neutralizado con el uso conjunto de atropina y/o glicopirrrilato. Dosis neostigmina recomendada 0.02 a 0.04mg/kg Dosis efodronio recomendada 0.2 a 0.5 mg/kg

ELECCION DEL AGENTE NEUROMUSCULAR Se deben evitar los bloqueadores neuromusculares de accion prolongada (pancuronio, doxacuronio) Se debe respetar dosis establecidas de bloqueadores neuromusculares de accion intermedia. No se debe administrar agentes anticolinesterasa, cuando se presenta TOF mayor de 0.9 PRACTICAS A FUTURO: Se han hecho esfuerzos para realizar bloqueadores neuromusculares de accion corta, como gantacuronio, con una recuperacin rpida, aun no disponible en el mercado. Tambien se han producido agentes para acelerar la recuperacion del bloqueo neuromuscular, como el sugammadex, solo disponible en Europa. FARMACOLOGIA DEL SUGAMMADEX Es una gama ciclodextrina, compuesto por una molecula de 8 azucares con una carga negativa en su interior. Sugammadex inactiva al rocuronio y revierte el efecto de bloqueo neuromuscular Se excreta por los riones. Tambien muestra afinidad por vecuronio y pancuronio La dosis del sugammadex, depende del grado de profundidad del bloqueo neuromuscular: a) PTC 0 + TOF 0 *: 8 a 16 mg/kg

b) PTC menos 1 + TOF: 4mg/kg c) TOF 1 a 3: 2mg/kg