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DISCIPLINA DE UROLOGIA

CURSO DE MEDICINA

Sexta semana de aulas


De 08/09/08 a 12/09/08

Roteiro de aula teórica:

1. Urgências e emergências urológicas.

Esta aula deve ser complementada com a leitura do capítulo específico do Campbell’s
Urology.

Roteiro de aula prática:


1 . Discussão de caso clínico.

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1. Urgências e emergências urológicas

As urgências e emergências urológicas podem ser divididas em


situações clínicas e situações traumáticas.
Os quadros clínicos mais freqüentes já foram abordados em aulas
anteriores, caracterizando urgências. São elas: cistite, pielonefrite, orquite,
uretrite, úlceras genitais e a cólica nefrética. Essas situações, se não tratadas,
poderão evoluir para complicações que necessitarão de internação e/ou
tratamento cirúrgico.

As emergências são caracterizadas como afecções de tratamento


imediato, quase sempre cirúrgico, ou mesmo tratamento clínico que demande
pelo menos internação. O diagnóstico deve ser preciso e o mais breve
possível, limitando os exames complementares aos essenciais. São elas:
lesões traumáticas de todo o sistema gênito-urinário, Síndrome de Fournier,
torção funicular (torção testicular), retenção urinária aguda, abscesso escrotal,
ou testicular, ou renal, ou perirrenal.

As lesões traumáticas das glândulas supra-renais são raras


isoladamente e de difícil diagnóstico. Geralmente cursam associadas às lesões
renais e são com elas tratadas. Quando ocorrem isoladamente, são em
conseqüência de trauma por projétil de arma de fogo, ou por arma branca. O
diagnóstico se faz por laparotomia exploradora, indicada nos traumatismos
perfurantes, ou por tomografia computadorizada nos traumatismos contusos.
Se o diagnóstico por tomografia é de certeza, a conduta é geralmente
expectante, desde que mantidos os sinais vitais do paciente (afastando
sangramento ativo). O tratamento cirúrgico estará indicado na impossibilidade
de tomografia, ou se sinais vitais sugerirem sangramento ativo.

As lesões traumáticas dos rins são as mais comuns do sistema gênito-


urinário. O mecanismo mais comum de trauma renal é o traumatismo contuso,
secundário a acidentes automobilísticos, quedas e secundários a golpes de
lutas. Os traumatismos penetrantes são geralmente secundários a projéteis de
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arma de fogo ou armas brancas. As lesões traumáticas, contusas ou


penetrantes, são classificadas em graus I a V. No grau I ocorre somente
hematoma subcapsular, sem laceração de parênquima, podendo ocorrer
hematúria macroscópica ou microscópica. No grau II ocorre também hematoma
subcapsular, associado à pequena laceração do parênquima, sem invadir
sistema coletor.

Grau I Grau II

No grau III, ocorre o hematoma e a laceração é mais extensa, mas ainda


sem penetrar o sistema coletor. No grau IV, a laceração atinge o sistema
coletor. Também, classifica-se a trombose de artéria renal segmentar, sem
laceração do parênquima.

Grau III Grau IV Grau IV

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No grau V, ocorrem múltiplas lacerações, com lesões vasculares e de


sistema coletor. Também, classificam-se como grau V, a trombose da artéria
renal principal e a avulsão de artéria e/ou veia renal (mecanismo de
desaceleração nas quedas ou acidentes automobilísticos).

Grau V

O diagnóstico é feito através da história clínica (tipo, localização e


agente do trauma), exame físico (determinar hipotensão e conseqüente
possibilidade de sangramento ativo) e exames complementares. De grande
importância são os exames de imagem para determinar o grau da lesão renal;
no qual depende da disponibilidade desses exames. Uma simples ecografia
pode auxiliar no diagnóstico, apesar de não ser o mais útil. O exame mais útil
para o trauma renal é a tomografia computadorizada. Como exames
intermediários, pode-se realizar urografia excretora e arteriografia.

O tratamento baseia-se na classificação do tipo de trauma renal: as


lesões perfurantes são sempre de tratamento cirúrgico ; as lesões contusas de
grau I, II e III, não havendo instabilidade hemodinâmica, são de tratamento
expectante. As lesões graus IV e V, habitualmente causam instabilidade
hemodinâmica e necessitam intervenção cirúrgica. Quase todos os casos de
intervenção cirúrgica terminam em nefrectomia, pois o controle do sangramento
é muito difícil.

As lesões traumáticas dos ureteres são raras. O mecanismo mais


comum é a lesão trans-operatória nas cirurgias pélvicas (secção ou ligadura).
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As endoscopias ureterais também podem ser causa de lesão ureteral durante


uma retirada de cálculo. O diagnóstico clínico é difícil, com o paciente
queixando-se apenas de dor abdominal ou lombar, associadas a dor da cirurgia
original. O melhor exame é a urografia, ou tomografia contrastada que podem
determinar exatamente o ponto lesionado. Com o diagnóstico firmado, a
intervenção cirúrgica é mandatória, com plastia do urereter e cateter “duplo J”.

As lesões traumáticas de bexiga são habitualmente secundárias as


fraturas de ossos pélvicos. Traumas contusos sobre o abdome inferior com
bexiga cheia (cinto de segurança), podem determinar roturas intra-peritoneais
ou extra-peritoneais. O diagnóstico clínico se faz pela dor pélvica, dificuldade
para urinar e hematúria. O diagnóstico radiológico se faz por radiografia
simples de abdome, que poderá indicar fratura de ossos pélvicos. Mais úteis
são a cistografia e a tomografia computadorizada. O tratamento é sempre
cirúrgico, com reparação por sutura da parede da bexiga, sempre associada ao
cateterismo vesical de demora com sonda de Foley para abaixar a pressão da
mesma e não forçar as suturas.

As lesões traumáticas da uretra são causadas por quedas “a cavaleiro”,


ou por secção da uretra por ossos da pelve óssea fraturados, ou ainda nas
tentativas forçadas de cateterização da bexiga. A uretrorragia é o sinal clínico
imediato e pode significar desde uma leve laceração da uretra, até uma secção
completa. Se o paciente consegue urinar, apesar da uretrorragia, a compressão
da uretra é a forma de tratamento suficiente. Posteriormente, o caso deve ser
avaliado cuidadosamente, pois mesmo uma leve laceração da uretra, pode
levar à estenose da mesma durante o processo de cicatrização. Essa avaliação
se faz pela uretrocistografia miccional. Esse exame deve ser realizado de
imediato naqueles pacientes que não conseguem urinar após um traumatismo
de uretra. Irá demonstrar o local e a extensão da uretra lesionada. O
tratamento é cirúrgico para reconstrução da uretra e geralmente é feito após a
resolução do hematoma que sempre se forma ao redor da uretra, a não ser que
o hematoma não estabilize e não pare de aumentar, sugerindo lesão de vaso
calibroso. Deve o médico emergencialista, apenas realizar uma cistostomia e
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encaminhá-lo para a reconstrução da uretra em segundo tempo. ***Não


proceder o cateterismo vesical pois pode piorar a lesão uretral***.

A fratura peniana ocorre durante os intercursos sexuais e acontece por


ruptura da fáscia de Buck, juntamente com a rotura de um ou os dois corpos
cavernosos e/ou rotura do corpo esponjoso. Um grande hematoma se forma,
demandando tratamento cirúrgico imediato para reconstrução dos corpos
cavernosos e/ou esponjoso e reparação da fáscia de Buck.

As lesões prepuciais e escrotais são comuns na infância por acidente


com animal doméstico o zíper. Reparação cirúrgica plástica é necessária de
imediato.

A torção funicular (testicular) é incidente na adolescência e


caracteriza-se por dor súbita e elevação do testículo afetado, em relação ao
testículo contra-lateral.

***Confunde-se comumente com orqui-epididimite***. Na suspeita de


torção funicular, a confirmação da mesma pode ser feita por ecografia-Doppler
do funículo, para determinar se existe ou não fluxo vascular. A cintilografia
também é útil, mas pouco acessível no nosso meio. Atendimento rápido, pois
após seis horas da torção, o testículo entra em necrose e perde a viabilidade.
Então, se ocorre dúvida entre orqui-epididimite e torção, e não se dispõe de
exame complementar, deve-se instituir tratamento cirúrgico de imediato. Um
fator que pode confundir ainda mais o diagnóstico, é a torção de apêndice
testicular, ou apêndice epididimário. Esses apêndices são pequenas
saculações que podem torcer espontaneamente e simular orqui-epididimite ou
torção funicular. Também merecem abordagem cirúrgica exploradora.
***Espermograma após a resolução do quadro agudo***.

O trauma testicular leve, com hematoma circunscrito ao escroto, ou


mesmo intra-escrotal, mas de pequena monta (diagnóstico ecográfico), deve
ser manejado conservadoramente, com repouso, analgésicos e antibióticos. Os
traumas testiculares mais intensos, com grande hematoma, devem ser
manejados com cirurgia imediata para drenagem do hematoma, identificação e

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correção do fator de sangramento e reparação do testículo afetado, ou mesmo


a sua remoção (orquiectomia).

Outros diagnósticos que caracterizam emergências urológicas, são os


abscessos em todos os órgãos do trato gênito-urinário, que devem ser
tratados com drenagem cirúrgica e antibioticoterapia. A Síndrome de Fournier,
já comentada em aula passada, se identificada no período pré abscedação,
deverá ser tratada apenas com internação e antibioticoterapia. Se estiver na
fase de abscedação, indica-se intervenção cirúrgica para drenagem,
debridamentos e curativos.

A retenção urinária aguda, também já comentada, é quadro


emergencial que obriga intervenção do médico assistente, geralmente resolvida
por cateterismo vesical. Se não for possível o cateterismo vesical, deve-se
considerar punção supra-púbica ou cistostomia.

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