GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO XX

Quemaduras
Ricardo Ferrada, MD, MSP, MSCC, FACS Profesor Titular, Departamento de Ciruga Universidad del Valle. Jefe, Unidad de Quemados, Hospital Universitario del Valle Cali

as quemaduras representan un mximo de injuria biolgica y causan severas alteraciones metablicas, son propensas a infeccin secundaria y dan lugar a severos sndromes de desacondicionamiento. Las secuelas pueden causar graves deformidades y limitaciones funcionales. Los servicios de urgencias deben estar preparados para atender quemaduras, remitiendo las ms graves a centros especializados. El intervalo entre el periodo postresucitacin y antes del comienzo de la inflamacin es generalmente el ms estable en el paciente quemado. La excepcin es el paciente con lesiones de inhalacin, cuyos sntomas se hacen pronunciados a los pocos das de la lesin.

madura tiene apariencia inicial inocente que puede confundir al mdico inexperto. Cuando se producen estas complicaciones, se inicia una cascada de eventos que es muy difcil y en la mayora de los casos, imposible de detener. En efecto, el sndrome sistmico de respuesta inflamatoria, la disfuncin mltiple de rganos y su posterior falla, as como las infecciones, son todas consecuencias de una quemadura muy severa o de una que, sin ser severa, fue mal manejada inicialmente. En caso de quemadura de la va area o quemadura por inhalacin, los acontecimientos pueden ser aun ms dramticos y con desenlace fatal muy rpido.

EPIDEMIOLOGA DEFINICIN
Se entiende por quemadura un conjunto de fenmenos locales y sistmicos que resultan de la accin de muy alta temperatura, electricidad o algunos agentes qumicos. Las quemaduras se pueden producir en cualquier lugar del organismo, pero son mucho ms frecuentes en la piel. La lesin por quemaduras implica riesgos que ponen en peligro la vida en los das posteriores al trauma inicial. A diferencia de las heridas por trauma penetrante, la herida por queSe estima que durante un ao calendario el 1% de la poblacin sufre una quemadura que requiere tratamiento por un profesional de salud entrenado. En Colombia ms de la mitad de las quemaduras se producen en pacientes menores de 13 aos debido a lquido caliente, como derrame de la sopa sobre el nio que intenta movilizar el recipiente en la cocina. A este grupo de accidentes prevenibles, se debe agregar el uso indiscriminado de la plvora, situacin que slo se ha empezado a reglamentar en los ltimos aos en algunas ciudades.

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CLASIFICACIONES
Las quemaduras de piel se clasifican en grados de acuerdo con la profundidad, en la siguiente forma: Grado I. Corresponden a las quemaduras producidas por exposicin solar; se compromete la epidermis nicamente. Se produce descamacin en los siguientes 7 a 10 das, y no quedan cicatriz ni cambios de pigmentacin. Grado II. La lesin alcanza porciones variables de la dermis. Estas quemaduras cuando son superficiales se denominan Tipo A y cicatrizan en plazo inferior a 14 das sin dejar secuelas importantes. Cuando destruyen parte importante de la dermis, la cicatrizacin se produce despus de los 18 das y la cicatriz es de mala calidad, con aparicin de queloide, hiper o hipopigmentacin y retracciones. Esta quemadura tambin se llama tipo AB. Grado III. Destruye toda la dermis y por tanto no deja restos drmicos o epidrmicos que permitan la epitelizacin. La cicatrizacin se produce por segunda intencin, es decir por aproximacin de los bordes de la superficie cruenta, y la epitelizacin slo alcanza uno o dos centmetros desde el borde de piel sana. Estas quemaduras se denominan tipo B. Grado IV. La lesin grado IV implica destruccin de msculo o estructuras seas. Generalmente es el resultado de la energa por electricidad.

En el cuadro 1 se resumen los tiempos de epitelizacin y calidad de la cicatriz segn la profundidad de la quemadura medida con base en las dos clasificaciones ms utilizadas.

FISIOPATOLOGA
El paciente con quemaduras severas representa un modelo de trauma grave que se caracteriza por gran variedad de eventos fisiopatolgicos, la mayora muy bien estudiados. 1. Edema: En los pacientes con quemaduras de ms del 20% de superficie corporal, se produce edema no solamente en el rea afectada, sino adems en lugares distantes del sitio de la quemadura, por secuestro de lquido en el espacio intersticial, el cual es muy rpido en los primeros minutos y contina durante las primeras 24 horas. En el perodo inmediato postquemadura se producen cambios en la permeabilidad capilar, a los cuales se suma el incremento en la presin hidrosttica por el suministro de lquidos endovenosos y la disminucin de la presin onctica del plasma. 2. Trastornos hemodinmicos. Despus de la lesin trmica tanto el ndice cardaco como la resistencia vascular sistmica se comportan de acuerdo con la hipovolemia existente y el resultado de la resucitacin con lquidos endovenosos. En el perodo inmediato postquemadura se produce hipercontractilidad y no depresin del miocar-

CUADRO 1. TIEMPO DE EPITELIZACIN Y CALIDAD DE LA CICATRIZ SEGN TIPO DE QUEMADURA Grado Grado I Grado II superficial Grado II intermedio Grado III Grado IV Tipo A AB B Tiempo epitelizacin 7-10 das 12-15 das 18-21 das No Epiteliza No Epiteliza Calidad de la cicatriz No hay cicatriz Cicatriz mnima Cicatriz hipertrfica Cicatriza por segunda intencin Cicatriza por segunda intencin

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dio. Aparentemente el fenmeno inicial de los pacientes quemados parece ser hipoperfusin tisular muy severa que se inicia en forma precoz, desde los cinco minutos despus del trauma. Esta hipoperfusin se debe a hipovolemia por el secuestro de lquidos ya descrito, y a vasodilatacin secundaria a los mediadores que se originan en el lugar de la lesin trmica. 3. Intestino. Se han documentado cambios en la mucosa despus de un perodo de hipotensin, los que facilitan el paso de bacterias a travs de la mucosa intestinal. La nutricin enteral temprana se asocia con menor atrofia estructural y funcional del intestino, reduccin de la respuesta hipermetablica, y menor incidencia en las complicaciones infecciosas. Adems del aporte de las necesidades nutricionales, la nutricin enteral disminuye la aparicin de las lceras por estrs y el sangrado digestivo. 4. Profundizacin. En los pacientes quemados casi siempre existen diferentes grados de profundidad en las reas lesionadas, los cuales varan de acuerdo a la distancia existente desde el punto de mxima lesin. Estas zonas, conocidas como las zonas de Jackson, son las siguientes: Zona de necrosis. En el lugar de la quemadura de espesor total, la lesin anatomopatolgica es necrosis por coagulacin. El examen microscpico en este lugar muestra ausencia de restos drmicos. Zona de estasis, en la cual se observa obliteracin de la microvasculatura, evoluciona hacia la necrosis en las siguientes horas. Zona de hiperhemia. Son quemaduras de espesor parcial que evolucionan hacia la mejora o hacia la necrosis de acuerdo con el tipo de terapia instaurada.

portante pase inadvertida. El examen fsico en el paciente quemado es ms dispendioso y difcil que en el paciente sin lesiones dolorosas en la piel. Sin embargo la historia clnica y el examen inicial son definitivos para detectar las lesiones ocultas. Las reglas bsicas del examen inicial incluyen: Registrar todos los signos fisicos medibles. El mdico debe colocarse guantes estriles y medir temperatura, pulso, frecuencia cardiaca, tensin arterial, llenado capilar y datos de la Escala de Glasgow. Realizar examen fsico completo. Este primer examen es el ms importante, porque buena parte de las decisiones posteriores se derivan de los hallazgos iniciales. El paciente quemado permanece cubierto despus del procedimiento inicial en la herida y, por lo tanto, volver a examinarlo requiere retirar todos los apsitos. Identificar trauma asociado y tratar las lesiones. Buscar signos de quemaduras por inhalacin y consignarlos en la historia clnica (tos y esputo carbnico, quemaduras en las coanas, disnea, estridor larngeo, antecedente de recinto cerrado, cambios en la voz). Calcular la superficie y la profundidad y graficarla mediante la Regla de los Nueves (Figura 1) o el esquema de porcentaje segn edad descrito por Lund y Browder (Cuadro 2).

CLCULO DEL NDICE DE RIESGO

Los factores de mayor incidencia en el riesgo de mortalidad son, en su orden, el porcentaje de quemadura, la edad del paciente, la profundidad de la lesin y la inhalacin. En la Unidad de Quemados del Hospital Universitario del Valle se utiliza la frmula de pronstico vital descrita por Garcs y colaboradores:

EVALUACIN Y TRATAMIENTO INICIAL

La evaluacin inicial del paciente quemado tiene como objetivo evitar que una lesin im-

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CUADRO 2. SUPERFICIE CORPORAL SEGN EDAD rea Cabeza Cuello Trax anterior Trax posterior Glteo derecho Glteo Izquierdo Genitales Brazo Derecho Brazo Izquierdo Antebrazo derecho Antebrazo Izquierdo Mano derecha Mano Izquierda Muslo Derecho Muslo Izquierdo Pierna derecha Pierna Izquierda Pie Derecho Pie Izquierdo 0-1 19 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 5,5 5,5 5 5 3,5 3,5 1-4 17 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 6,5 6,5 5 5 3,5 3,5 5 -9 13 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8 8 5,5 5,5 3,5 3,5 10 - 14 11 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8,5 6 6 3,5 3,5 15 9 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9 9 6,5 6,5 3,5 3,5 Adulto 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9,5 9,5 7 7 3,5 3,5 Total A AB B Total

1. Para individuos menores de 20 aos: (40-edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3) 2. Para individuos mayores de 20 aos: Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3) Donde Q A = Quemadura Grado II superficial o Tipo A Q AB = Quemaduras Grado II intermedio o Tipo AB. Q B = Quemadura Grado III o Tipo B. El puntaje resultante determina una probabilidad de mortalidad, as:
Figura 1

0 a 40 41 a 70 71 a 100 101 a 150 151

Puntos Puntos Puntos Puntos Puntos o ms

= = = = =

Sin riego vital Mortalidad mnima Mortalidad inferior a 50 % Mortalidad mayor de 50 % Mortalidad superior al 95%

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Con base en los clculos anteriores de superficie quemada y de ndice de Severidad, se deben identificar los pacientes con quemaduras severas o con riesgo de complicaciones. Los pacientes con quemaduras leves se pueden tratar en forma ambulatoria, con lo cual se reducen mucho los costos y tambin el riesgo de infeccin por grmenes multiresistentes. En trminos generales se acepta que se debe hospitalizar si el paciente tiene: 1. ndice de Gravedad mayor de 100 puntos. 2. Quemaduras por electricidad o por rayo, de cualquier magnitud. 3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un rgano. 4. Quemaduras por inhalacin. 5. Problemas asociados, como maltrato, intento de suicidio y similares. 6. Quemaduras oculares. 7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello, manos, pies, genitales y reas de flexin. 8. Nios o ancianos (<5 >50 aos) con quemaduras profundas de ms de 5%. 9. Nios o ancianos (<5 >50 aos) con quemaduras superficiales de ms del 10%. 10.Adultos con quemaduras profundas de ms del 10% o superficiales de ms del 20%. En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad de hospitalizar en Cuidados Intensivos.

Estas organizaciones sugieren manejar todo paciente traumatizado en dos etapas consecutivas: Evaluacin Primaria y Evaluacin Secundaria. La Evaluacin Primaria comprende la secuencia nemotcnica ABCDE: A= B= C= D= E= Va area Buena ventilacin Circulacin Dficit neurolgico Evitar la exposicin innecesaria para prevenir la hipotermia.

La Evaluacin Secundaria por su parte comprende historia clnica y examen fsico completo, as como el tratamiento bsico inicial. Por facilidad didctica se describe en forma separada y secuencial. A: Via area. Cmo est la va area del paciente? Est permeable? No est amenazada? El cuidado de la va area se realiza inicialmente mediante maniobras bsicas no invasoras, las cuales consisten en levantar el mentn y protruir el maxilar inferior o mandbula, con proteccin de columna cervical. Cuando esta maniobra no es suficiente, entonces se deben aplicar medidas invasoras, las cuales son inicialmente no quirrgicas; y quirrgicas cuando todo lo anterior falla o es insuficiente (Cuadro 3). Si existen signos de inhalacin o sospecha de que hubiera existido, el paciente no se puede quedar solo en ningn momento durante las siguientes 72 horas debido al riesgo de obstruccin aguda e inadvertida de la va area por edema. En efecto, el edema de la va area alta puede causar obstruccin respiratoria progresiva de evolucin muy rpida, y cuando ocurre, la intubacin es muy difcil. Consecuentemente, la intubacin debe ser precoz y durante el procedimiento se debe estar preparado para una cricotiroidotoma de urgencia. Son indicaciones de intu-

TRATAMIENTO INICIAL
El tratamiento inicial debe incluir la valoracin descrita en el Advanced Trauma Life Support (ATLS) por el American College of Surgeons, y en el Advanced Burn Life Support (ABLS) por la American Burn Association.

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bacin inmediata el edema observado en la laringoscopia directa, el estridor larngeo y la dificultad respiratoria segn parmetros convencionales (Cuadro 4). B. Buena ventilacin. El trauma cerrado de trax es frecuente en los pacientes quemados, en particular cuando se trata de quemaduras elctricas por alto voltaje. En estos casos la quemadura puede causar cadas de altura o lesin directa de la pared torcica por la energa. En los pacientes con quemaduras producidas en recintos cerrados existe la posibilidad de intoxicacin por monxido de carbono (CO), el cual tiene afinidad por la hemoglobina 240 veces superior a la del oxgeno. Adems, la disociacin es muy lenta: 250 minutos con una Fraccin Inspirada de Oxgeno (FiO 2) de 21% (aire ambiente) y 40 minutos si la FiO 2 es 100%. Consecuentemente, si hay sospecha de intoxicacin por CO o inhalacin, se debe colocar oxgeno, preferiblemente con mscara y reservorio, a 12 litros por minuto.

CUADRO 3. MANEJO DE LA VA AREA 1. Maniobras no invasoras a. Levantar el mentn b. Protruir la mandbula 2. Maniobras invasoras a. No quirrgicas: cnula orofarngea Intubacin endotraqueal b. Quirrgica: Cricotiroidotoma

CUADRO 4. INDICACIONES DE INTUBACIN 1. 2. 3. a. b. c. d. Edema en laringoscopia inicial Estridor larngeo Signos de dificultad respiratoria Polipnea con FR >35 por minuto PaO2 < 50 mmHg PaCO2 >50 mmHg Falta de respuesta con FiO2 >0,4 (SpO2 <90%)

C. Circulacin. Asegurada la va area y la ventilacin, el manejo de la hidratacin se realiza como sigue: Instalar dos venoclisis por puncin en una extremidad superior no afectada por quemaduras; preferir la puncin a la diseccin y tratar de no utilizar una extremidad inferior para acceso venoso, por el riesgo de tromboflebitis sptica. En pacientes con quemaduras superficiales de ms del 30% profundas de ms del 15%, colocar: - Catter venoso central y control horario de presin venosa central (PVC). - Catter vesical y control horario de diuresis. - Sonda nasoyeyunal para nutricin. - Sonda nasogstrica para decompresin. Se re-evala a las 24 horas. - Lquidos endovenosos en la siguiente forma: Lactato de Ringer 4 mL/kg de peso corporal, por porcentaje de superficie quemada. Por encima del 50% se calcula sobre esa cifra (50%). Se ordena la mitad para las primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16 horas, contadas a partir de la hora de la quemadura, por bomba de infusin preferiblemente. - Con la medicin horaria de diuresis y PVC, ajustar el goteo de los lquidos endovenosos (LEV) para que la diuresis sea de 40 a 80 mL/hora en adultos y 1 a 2 mL/kg de peso en nios. Si la diuresis es escasa, se ordenan bolos de Solucin Salina al 0,9% de 250 mL en adultos y 20 mL por kilo en nios. En estos casos, revaluar el paciente para detectar el motivo del requerimiento adicional de lquidos; las causas ms frecuentes son la inhalacin, la infeccin o el clculo inicial equivocado. - La PVC debe permanecer por debajo de 12 cm. La PVC representa la capacidad de respuesta del ventrculo derecho; no existe cifra lmite inferior.

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En los lactantes se deben incluir lquidos dextrosados por su tendencia a la hipoglicemia; en general requieren ms lquidos que los adultos con quemaduras de extensin similar. Los pacientes con lesiones por inhalacin tambin requieren volumen mayor que el promedio. Las frmulas sirven nicamente como guas, la reposicin exacta tanto en cantidad como en el tipo de lquidos se debe fundamentar en la evolucin clnica de cada paciente.

RDENES MDICAS INICIALES

Va oral: dieta lquida con electrolitos como suero casero, lquidos completos pero no jugos, bebidas gaseosas ni agua. Los lquidos sin electrolitos estn contraindicados en las primeras 48 horas por el riesgo de hiponatremia. Lquidos endovenosos segn se describi. Averiguar si viene tomando medicamentos y ordenarlos. Toxoide tetnico (Tetanol Behringer) x 0,5 cc aplicar 1 amp. IM. Globulina antitetnica humana (GATH) para inmunizacin pasiva: cada 1 mL contiene 125 UI de gamma-globulina antitetnica humana. Su presentacin es en ampollas de 2 mL (250 UI) (Tetuman o Tentanogama), 1 amp. intramuscular en un glteo diferente al que recibi el toxoide. Antimicrobianos se suministran slo en las siguientes situaciones: - Contaminacin severa de la quemadura, por ejemplo si para apagarse se lanz a un cao de aguas negras o se revolc en la tierra. En estos casos los grmenes involucrados provienen de la flora ambiental: cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos; utilizar cefalosporina de primera generacin o penicilina ms aminoglucsido. - Infeccin pre-existente, con riesgo para la quemadura, como piodermitis, otitis me-

dia. Tomar cultivo de estos focos e iniciar antimicrobianos segn sospecha clnica. - Remisin de otra institucin por infeccin. Tomar muestra para cultivo e iniciar antibiticos segn sospecha clnica. En infeccin nosocomial, los grmenes ms frecuentes son Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni y Estafilococo aureus. La terapia emprica debe dar cobertura para Gram negativos: aminoglucsido combinado con piperacilina-tazobactam, un monobactmico o cefalosporina de tercera o cuarta generacin; evitar los antimicrobianos inductores de betalactamasas. Proteccin de mucosa gstrica. La lcera duodenal y la hemorragia digestiva son complicaciones frecuentes en los pacientes con quemaduras de ms del 20% de superficie corporal. El riesgo es mayor en los casos con hipotensin por reanimacin inadecuada, con trauma craneoenceflico o con coagulopata o falla renal asociada. La proteccin de la mucosa gastrointestinal incluye nutricin enteral temprana y anticidos. El anticido ms utilizado en nuestro medio es la ranitidina, en dosis de 1 ampolla de 50 mg endovenosa (EV) diluida a 50 mL para pasar en 20 minutos por buretrol cada 8 horas. Cuando no hay distensin y la tolerancia a la dieta es adecuada, se inicia ranitidina por va oral 150 mg cada 12 horas. Analgsicos. El dolor por quemaduras es muy intenso, tal vez uno de los peores en la prctica quirrgica. La analgesia en el paciente quemado debe ser generosa; las dosis se deben espaciar de acuerdo con la vida media del frmaco utilizado, de tal forma que no queden espacios sin analgesia. La farmacodependencia se produce ms frecuentemente por analgesia insuficiente que por el uso de opioides en dosis teraputicas. La analgesia en el paciente con quemaduras recientes se debe ordenar por va endovenosa (EV). El esquema analgsico utilizado con ms frecuencia es:

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1. Analgsico no opioide. Ejemplos: anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) tipo COX-2, dipirona o acetaminofn. Se pueden combinar con un analgsico opioide. 2. Analgsicos opioides. Los analgsicos opioides utilizados con ms frecuencia son: - Morfina. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0,05 a 0,1 mg/kg IV diludos. Se repite la dosis cada 4 horas. - Meperidina (demerol) ampollas x 100 mg. Se considera analgsico de segunda lnea debido a los metabolitos y al efecto cardiodepresor. Dosis: 1 mg/kg IV diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas. Si el paciente exige ms analgsicos o est inquieto, a pesar de dosificacin apropiada, se debe sospechar hipoxia, hipovolemia o ambas. Pueden ser causas de dolor las vendas demasiado ajustadas o una arruga en el colchn de un paciente con capacidad limitada para movilizarse. Quemaduras elctricas. Tienen dos riesgos asociados: las arritmias cardacas y la mioglobinuria; pueden no estar presentes o no ser notorias cuando el paciente ingresa. Se debe realizar ECG y ojal establecer monitorizacin cardiaca continua. Si hay arritmias, iniciar tratamiento antiarrtmico, el cual no debe ser suspendido sin ECG de control. Manejo de arritmias. Lidocana al 2% sin epinefrina (cardiolgica) 3 mL IV en dos minutos, cada 15 minutos por tres dosis. Luego lidocana al 2% sin epinefrina (cardiolgica) 30 mL disueltos en 100 mL de dextrosa en agua destilada (DAD) al 0,5%. El goteo se mantiene entre 10 y 40 mL por hora durante 48 a 72 horas mnimo. En nios se aplican bolos de 0,5 a 1 mg/kg IV. Si no hay respuesta se debe realizar cardioversin sincronizada a 2 joules/kg en nios de hasta 25 kg (1 joules = 1 watt). En adultos se inicia con 50 joules, y si no hay respuesta se incrementa a 100, 200 y 360

joules. La respuesta es generalmente buena al tratamiento farmacolgico. Rara vez se requiere cardioversin. Coluria. Si la orina tiene aspecto colrico o se trata de quemadura elctrica, aplicar manitol, 25 gramos iniciales (Osmorin al 20%, 125 mL) y agregar otros 12,5 gramos por cada litro de LEV ordenado. En estos casos la diuresis se debe mantener en 100 mL/hora en el adulto y 2 mL/kg en los nios, para prevenir el depsito de mioglobina y la falla renal subsecuente. No ordenar manitol sin LEV, porque se induce deshidratacin iatrognica. Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar: los pacientes ancianos con quemaduras en las piernas, o con poca posibilidad de movilizacin por estar bajo sedacin y en ventilacin mecnica, deben recibir heparina de bajo peso molecular en dosis profilcticas. En todos los pacientes se deben aplicar medidas universales de profilaxis. En sospecha de quemaduras por inhalacin, se deben solicitar gases arteriales y radiografa de trax, practicar laringoscopia directa y con base en sta decidir la intubacin orotraqueal, que debe ser precoz y con el tubo del mayor calibre posible, que permita aspiracin adecuada. La radiografa del trax permite identificar lesiones asociadas, pero tiene escaso valor predictivo para inhalacin. Si es necesaria, se toma cuando el paciente se encuentre estabilizado, o despus de colocar el catter venoso central. Exmenes de laboratorio de ingreso: hemograma, creatinina, electrolitos y sedimento urinario. Adems, si es mujer en edad frtil, prueba de embarazo. Si es mayor de 50 aos, ECG, radiografa de trax y glicemia. Si es quemadura elctrica, ECG, CPK y CKmb. A las 24 horas se repiten el uroanlisis y la CKmb. Si el ndice de Pronstico es mayor de 100 puntos, se agregan PT, PTT, albmina srica, protenas totales, calcio y fsforo.

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Si hay sospecha de inhalacin o riesgo de insuficiencia respiratoria, Rx de trax y gases arteriales.

los pacientes y a largo plazo, tambin determina el resultado de la cicatriz. El procedimiento para las fases inicial y subsecuente se describe en el cuadro 5. La reseccin temprana del tejido quemado y los injertos precoces se consideran prcticas estndar en todas las unidades de quemados; se recurre a la reseccin de la escara o escarectoma cuando la quemadura es de espesor total, a las excisiones tangenciales cuando son quemaduras de espesor parcial y a la dermoabrasin en lesiones muy superficiales. Las resecciones mecnicas son muy dolorosas y requieren anestesia o sedacin adecuada. Cuando la sedacin no es posible o se trata de pacientes ambulatorios o cuyas quemaduras no son extensas, se puede recurrir a la maceracin o al desbridamiento enzimtico. Cuando las quemaduras son de espesor intermedio o profundo, el tejido necrtico debe ser resecado tan pronto las condiciones del paciente lo permitan, pues este tejido tiene alta posibilidad de contaminacin y posterior putrefaccin. Despus de los procedimientos de reseccin se procede a cubrir la herida. Las quemaduras superficiales libres de infeccin o contaminacin epitelizan en forma espontnea en plazo inferior a dos semanas; mientras tanto, se deben cubrir con tpicos antimicrobianos, coberturas cutneas o una combinacin de ambos. Las coberturas cutneas se pueden aplicar sobre una superficie cruenta pero libre de infeccin, y preferiblemente tambin libre de tejido quemado. Son muy tiles en las quemaduras superficiales, porque representan un manejo muy simple y porque adems suprimen gran parte del dolor. En las quemaduras ms profundas evitan la desecacin y permiten la preservacin de restos drmicos. De esta manera se reduce la necesidad de injertos y por lo tanto se mejora el pronstico. Las

EXMENES DE CONTROL Si el ndice de Pronstico es <100 puntos, hemograma y creatinina srica al tercer da y luego cada semana. Si el ndice es >100 puntos, hemograma, electrolitos bsicos (sodio, potasio, cloro) y creatinina al segundo da y luego dos veces por semana. Si es menor de 5 aos de edad, sin importar el ndice, se agrega examen de sedimento urinario cada semana. Si est en cuidado Intensivo, glucometra cada 6 horas; hematocrito, electrolitos bsicos y gases arteriales diarios; creatinina, calcio, magnesio y fsforo dos veces a la semana.

MANEJO DE HERIDAS
En la piel quemada, las etapas de cicatrizacin se cumplen en plazos bien conocidos que dependen de la profundidad de la lesin y los resultados de su tratamiento. La profundizacin de una quemadura, es decir la transformacin de quemadura superficial en una ms profunda, es complicacin muy frecuente, y debe ser considerada como fracaso de la terapia tpica; el problema que genera la profundizacin ms rpidamente es la infeccin que, en la superficie quemada, tiene la capacidad potencial de destruir la dermis no quemada, con base en la cual se debe producir la epitelizacin. Por lo anterior, el tratamiento adecuado de la herida es de capital importancia y urgencia en el paciente quemado, pues reduce las probabilidades de infeccin y mejora la sobrevida de

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CUADRO 5. TCNICA BSICA DE MANEJO INICIAL DE LA HERIDA EN QUEMADURAS En quemaduras qumicas por cido o lcali, se debe lavar con agua abundante, mediante ducha tibia, por lo menos durante 120 minutos. A continuacin se puede proceder como una quemadura ordinaria. Son excepciones a esta regla las quemaduras por sodio, potasio, litio y cido sulfdrico, en las cuales la aplicacin de agua tiene el riesgo de generar una quemadura adicional. El cirujano debe usar vestido quirrgico, mascarilla, gorro y guantes. Es preferible trabajar con instrumentadora. En este caso la instrumentadora usa bata quirrgica y el cirujano slo vestido, sin blusa. Los guantes se deben cambiar las veces que sea necesario durante el procedimiento. Asegurar alguna forma de monitora. Ideal: pulsoxmetro, Dinamap, cardioscopio y capngrafo. Aplicar el analgsico, la sedacin o la anestesia segn el caso. No encender el aire acondicionado para prevenir la hipotermia. Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes en la primera sesin. Rasurar el cabello alrededor de la lesin. Retirar la tierra o cuerpos extraos adheridos a la superficie quemada. Aspirar las ampollas ms grandes con jeringa y aguja estriles. Si se rompen accidentalmente se debe dejar la epidermis como apsito biolgico. Las ampollas muy pequeas se pueden dejar intactas. Este lquido es un caldo de cultivo para las bacterias. Lavar con yodforo diluido en solucin salina estril (Isodine o Clorexidina jabn o espuma). Dejar en contacto durante un minuto, luego lavar el yodforo para evitar la acidosis metablica y la citotoxicidad. Secar con compresas estriles. Aplicar sulfadiazina de plata con lidocana 200 mg. La aplicacin se realiza con guantes estriles. Despus de 2 semanas si no hay mejoria evidente se debe cambiar el agente tpico. Cubrir con gasa vaselinada estril. En las extremidades envolver con plstico, preferible estril, para ayudar a macerar el tejido necrtico. Cubrir todas las reas con compresas de quemados, o rollos abdominales y vendas elsticas o Elastomul. A continuacin cubrir con malla, si est disponible. Si existen quemaduras de tronco envolver con una sbana o campo estril desde las axilas hasta el pubis. Cubrir la cara con una mscara de compresas. Asegurar toda la cobertura con tela adhesiva.

coberturas cutneas de uso ms frecuente se describen en el cuadro 6. El tpico antimicrobiano debe cambiarse antes de 16 das o en cualquier momento que se observe falta de respuesta teraputica. Los tpicos mas utilizados as como las caractersticas de cada uno de ellos se describen en el Cuadro 7. Las quemaduras ms profundas requieren la aplicacin de injertos, preferiblemente autlogos, apenas la superficie cruenta se encuentre en capacidad de recibirlos, es decir, limpia y con tejido subyacente viable, de preferencia tejido de granulacin. El propsito debe ser injertar todas las superficies antes de 21 das, si las condiciones lo permiten. La tcnica bsica se describe en el Cuadro 5. El tpi-

co mas utilizado en casi todas las Unidades de Quemados es la sulfadiazina de plata. RECOMENDACIONES DE MANEJO SEGN TIPO DE QUEMADURA Quemadura Grado 2 superficial. Pacientes con vesculas de pequeo tamao, o sin vesculas inicialmente pero con formacin posterior de vesculas de menos de 2 cm de dimetro. El epitelio de la vescula se debe preservar, pues evita la desecacin de la herida y permite epitelizacin ms rpida con cicatriz final de mejor calidad. Se recomienda lavar la herida con solucin salina estril hasta que est completamente limpia, y aplicar sulfadiazina de plata o gasa impregnada con clorhexidina (Bactigras R). Cu-

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CUADRO 6. COBERTURAS CUTNEAS DE USO FRECUENTE Cobertura Poliuretano Silicona Colgeno Piel porcina Piel homloga Ventajas Bajo costoPermite inspeccin visual Inerte Fcil de aplicarAdherencia moderadaInerte Disponibilidad Bien tolerada Desventajas DermatitisInfeccin Costo Costo Alergia Costo

CUADRO 7. TPICOS MS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS. VENTAJAS Y LIMITACIONES Tpico Sulfadiazina de plata Nitrato de Plata 0.5% Nitrofurazona Mafenide crema Mafenide solucin 5% Clorexidina Fenoles 2% Colagenasa Hidrogel con Pectina Oxido de Zn-Calamina Ventajas Microbicida, amplio espectro Microbicida, amplio espectro Microbicida Microbicida, penetra la escara Microbicida, penetra la escara Microbicida Microbicida, no es costoso Agente desbridante enzimtico Agente desbridante autoltico Fomenta la epitelizacin Limitaciones Costoso, neutropenia Escasa penetracin de la escara. Trastornos electrolticos Alergia. Poco activo para Gram (-) Doloroso, costoso Costoso Costoso. Absorcin en grandes intervenciones quirrgicas. Corrosivo No es antimicrobiano No es antimicrobiano No es antimicrobiano

brir con apsito simple o hidroactivo y venda liviana que lo sostenga. La herida se debe revisar cada 72 a 120 horas (3 a 5 das) para comprobar que la epitelizacin es adecuada y que no existen signos de infeccin. Una alternativa es la cobertura cutnea, como colgeno o colgeno-silicona (Biobrane R), la piel porcina o el homoinjerto. Se aplican sobre el rea lesionada y se dejan in situ hasta que se desprenden en forma espontnea. Se revisan cada 72 horas por la posibilidad de infeccin, ante cuya sospecha se deben retirar para cambiar la tcnica. Quemadura Grado II intermedio o AB. Si es reciente sin antecedentes ni signos de contaminacin, el tejido necrtico se debe resecar y para el efecto existen las siguientes alternativas (Cuadro 8):

Reseccin mecnica, la cual se obtiene mediante excisin tangencial o dermoabrasin. Procedimiento doloroso, requiere anestesia, anestesia tpica y analgesia postoperatoria. Desbridamiento enzimtico, para lo cual se utiliza colagenasa o pectina. Desbridamiento mecnico pasivo o maceracin. Se consigue aplicando un plstico estril sobre el rea quemada, o bien vaselina slida o ambas cosas. Cuando se realiza este tipo de procedimiento, la revisin se debe hacer entre 24 y 48 horas, preferiblemente cada 36 horas. En cada revisin se debe revaluar el rea, a efecto de aplicar la tcnica apropiada de acuerdo con el resultado de la inspeccin visual. En las revisiones de los siguientes das, se puede observar:

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CUADRO 8. MANEJO DE REAS DE ESPESOR INTERMEDIO Procedimiento Excisin tangencial Ventajas Reseccin total.Bacteremia mnima. Limitaciones Requiere Anestesia general. Requiere entrenamiento. Puede resecar reas sanas. Requiere anestesia general.Produce bacteremia. No indicado en infeccin. No sirve en escaras gruesas Desbridamiento muy lento. Debe combinarse con otra tcnica.

Dermoabrasin Colagenasa/Pectina Maceracin

Reseccin total. Aplicacin indolora.Desbridamiento selectivo. Aplicacin indolora.No es costoso.

reas que empiezan a epitelizar. Estas reas no requieren de nuevas resecciones, dermoabrasiones o desbridamientos. Se deben cubrir en ese momento con un tpico de accin antimicrobiana mnima como clorhexidina o calamina-xido de zinc (Bota de Unna), o con una membrana de cobertura cutnea. La revisin se lleva a cabo cada 72 horas. reas de espesor ms profundo que no epitelizan en los primeros 15 das, es preferible injertarlas, pues la cicatriz ser de muy mala calidad: cicatriz hipertrfica o retraccin que requiera tratamiento quirrgico; en zonas de pliegues, cuello o cara dorsal de manos y pies, se prefiere el injerto precoz. Quemaduras de espesor total. Diagnosticadas de acuerdo con los signos descritos previamente, deben ser resecadas tan temprano como sea posible. No realizar la reseccin y esperar su desprendimiento espontneo causa riesgo de infeccin por debajo de la escara que es proporcional a la extensin de la quemadura y al estado inmunolgico del paciente. RESECCIN MECNICA El propsito es reducir la carga bacteriana, y para el efecto se utilizan la reseccin mecnica del tejido necrtico tan pronto lo permiten las condiciones hemodinmicas del paciente, y la aplicacin subsecuente de tpicos. Las tcnicas de reseccin mecnica son las siguientes:

1. Escarectoma. Reseccin del tejido necrtico o escara con electrobistur para minimizar las prdidas sanguneas. En nuestro medio se ha establecido el lmite de reseccin en una hora de ciruga y dos unidades de glbulos rojos; la intervencin se debe detener cuando se sobrepase cualquiera de estos parmetros y proceder en etapas secuenciales hasta completar la reseccin de todo el tejido necrtico. 2. Excisin tangencial. Reseccin sucesiva de porciones del rea lesionada hasta encontrar tejido vivo sangrante. En grandes extensiones se prefiere utilizar un dermtomo tipo Brown. En extensiones menores es suficiente con un dermtomo manual o una cuchilla de afeitar montada en una pinza intestinal o en una pinza de Rochester recta. 3. Incisiones paralelas cruzadas o cuadriculacin. Cuando no es posible la escarectoma o excisin tangencial por inestabilidad del paciente o por falta de apoyo logstico, una alternativa fcil es practicar cortes separados aproximadamente a 1 cm unos de otros, para cuadricular la escara. Este procedimiento impide la acumulacin de material purulento por debajo de la escara y adems permite maceracin y reseccin ms fcil. QUEMADURAS CIRCULARES Las quemaduras circulares localizadas alrededor del trax limitan el movimiento y por lo tanto producen menor capacidad de expan-

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sin, aumento de la presin en la va area y como consecuencia, hipoventilacin. En los casos ms severos pueden llegar a causar hipoxemia y retencin de CO 2 que requieren asistencia ventilatoria mecnica. El manejo de estas lesiones incluye la realizacin de escarotoma, seccin de la piel quemada hasta llegar a tejido viable. Los cortes longitudinales se deben realizar sobre la lnea axilar anterior en direccin a la espina ilaca anterosuperior, pero sin llegar hasta ella, para evitar su exposicin. El corte transversal se debe realizar por debajo del apndice xifoides. Las quemaduras circulares localizadas en las extremidades pueden producir oclusin venosa y edema que a su vez produce mayor oclusin vascular, hasta generar isquemia distal y necrosis. El tratamiento consiste en liberar el tnel carpiano si la mano se encuentra comprometida y realizar escarotomas mediante corte de la piel quemada hasta llegar a tejido viable. Estas escarotomas siguen las superficies laterales de las extremidades (figuras 2 a 6). En los dedos se realiza la liberacin en los bordes laterales internos, se trata de conservar indemnes la superficie radial del primer dedo y la ulnar del quinto para evitar la cicatriz sobre reas de apoyo.

Adems de estos signos, algunos grmenes tienen caractersticas propias que es importante detectar porque permiten diagnstico clnico antes de que se obtengan los resultados del laboratorio. Los ms frecuentes son: a. Pseudomonas aeruginosa. Aparicin de leucopenia y progresin muy rpida hacia Sindrome Sistmico de Respuesta Inflamatoria (SIRS) y de Disfuncin Mltiple de rganos (SDOM). Si el recuento de leucocitos aparece normal o ligeramente disminuido, se deben buscar en la herida los signos propios de este germen que son: - Tejido de color gris o violceo. - Punteado hemorrgico de aspecto petequial. - Fluorescencia positiva. - Olor caracterstico. b. Estafilococo aureus. De evolucin ms lenta, se caracteriza por leucocitosis en lugar de leucopenia. Las heridas infectadas por este germen se caracterizan por: - Palidez del tejido de granulacin. - Tejido de granulacin deprimido. - Aparicin de pstulas o comedones. c. Signos sistmicos de infeccin. Se deben tener en cuenta: Conciencia. El paciente con quemaduras extensas sufre una serie de trastornos sicolgicos bien conocidos, pero el Glasgow se debe mantener en 15 en 11 si est intubado. La alteracin de la esfera mental sin causa justificada debe hacer pensar en infeccin hasta que se demuestre lo contrario. Si el paciente recibe medicacin siquitrica, se debe suspender esta medicacin y en todo caso suponer que el trastorno es de origen metablico y no medicamentoso. Signos vitales bsicos. Se consideran signos de infeccin los siguientes: - Tensin arterial. Cada no justificada de la Presin Arterial Media en 10 mm Hg o ms; esa tendencia a bajar es medida

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN LOCAL

Signos locales de infeccin. Se consideran signos locales de infeccin los siguientes: Eritema alrededor del borde del rea quemada. Costra difcil de desprender o adherencia de cualquier color. Mal olor u olor a grmenes especficos. Falta de mejora con el tratamiento usual. Profundizacin de la herida.

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CAPTULO XX: QUEMADURAS

Figura 2

Figura 3

Figura 5

Figura 4

Figura 6

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d.

e. -

muy sensible de vasodilatacin, la cual por su parte supone la migracin de productos de degradacin al lecho vascular sistmico. - Temperatura. Los pacientes quemados, por hipermetabolismo suelen tener 37.5 centgrados ms o menos 3 dcimas. El aumento o disminucin de ms de 1C o las temperaturas por encima de 38C son indicaciones de foco infeccioso no resuelto. Es de particular importancia la hipotermia, por debajo de 36,5, que obliga a buscar un germen Gram negativo. - Respiracin. Ms de 10 respiraciones por minuto indican infeccin respiratoria y sospecha de quemadura por inhalacin. Gasto urinario. La disminucin de la diuresis a pesar de un suministro de lquidos de acuerdo a las estimaciones calculadas, debe hacer suponer que se est gestando un tercer espacio, o que existe vasodilatacin. En ambos casos el origen de estos fenmenos es la infeccin. Signos gastrointestinales. Son signos de infeccin no controlada: Intolerancia a la nutricin enteral. Ileo sin lesin de vsceras abdominales. Diarrea de causa no justificada. Hemorragia digestiva.

Exmenes de laboratorio. Hemograma, electrolitos y creatinina dos o tres veces por semana. La glicemia se debe monitorizar con glucometra. - Hemograma. Los neutrfilos tienen vida media de 8 a 9 horas. Por este motivo, las cifras del leucograma se deben interpretar con cautela. Sin embargo, y por este mismo hecho el leucograma es una prueba muy sensible que permite detectar en forma temprana un proceso infeccioso. Se consideran signos de infeccin: - Cada del hematocrito en 2 puntos o ms en ausencia de hemorragia.

- Leucocitosis: los pacientes quemados tienen glbulos blancos un poco por encima de las cifras normales, entre 11.000 y 13.000. Valores por encima de 15.000 se consideran anormales y deben obligar a la bsqueda de algn foco. La leucocitosis en estos pacientes significa rea de necrosis sin resecar o infeccin por cocos Gram positivos, especficamente estafilococos. - Leucopenia. Es particularmente ominosa la cada brusca del recuento de glbulos blancos. Por ejemplo un hemograma con recuento leucocitario de 6.000 y neutrfilos de 87% parece aceptable para una persona sin quemaduras. Sin embargo, en un paciente quemado es una cifra baja; y si en este paciente 48 horas antes el leucograma mostraba leucocitosis, por ejemplo de 15.000 y 85% de neutrfilos puede significar leucopenia y neutropenia en curso. Si el paciente no recibi sulfadiazina como agente tpico, entonces probablemente est en proceso de sepsis por Gram negativos; los ms frecuentes en la herida quemada son las Enterobactericeas, y de stas Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanni. - Trombocitopenia. Tendencia a la baja o cualquier recuento con menos de 100.000 plaquetas por mm3. - Hemocultivo. Puede resultar positivo por bacteremia transitoria debida a la manipulacin del rea cruenta, o bien a consecuencia de diseminacin de grmenes desde catteres; en la mayora de los casos, sin embargo, tiene o tuvo origen en un rea quemada infectada. Los hemocultivos positivos en el paciente quemado no se deben interpretar como contaminacin, a menos que el estado general del individuo sea excelente. Debido al intenso grado de inmunosupresin presente, un hemocultivo positivo generalmente es indicacin para iniciar tratamiento antimicrobiano especfico.

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SOPORTE METABLICO
Las tasas metablicas de los pacientes quemados pueden ser el doble o ms del doble de un paciente normal, lo cual explica la gran prdida de masa muscular en los das siguientes a la quemadura. Adems se deteriora la produccin de anticuerpos y la respuesta celular especfica. En la prctica clnica, cuando se encuentra un paciente con evolucin trpida o con retroceso en su evolucin a pesar de tratamiento aceptable, la primera hiptesis de trabajo debe ser revisar el estado y el manejo nutricional del individuo. La American Burn Association (ABA) propone las siguientes opciones: 1. La nutricin debe ser preferiblemente enteral, siempre que sea posible. 2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperacin. 3. En pacientes con quemaduras de mas del 20% de superficie corporal, la relacin caloras/nitrgeno debe ser 110:1 menor. 4. La nutricin mediante sonda postpilrica se puede utilizar durante los periodos pre, intra y postoperatorio sin riesgo significativo de broncoaspiracin. La mayora de las unidades de quemados, incluyendo las de los pases desarrollados, continan utilizando las frmulas y comparan sus clculos con la evolucin del paciente, los resultados de los estudios o con mtodos alternativos que permitan calcular el gasto energtico. Las frmulas ms utilizadas son la ecuacin modificada de Harris-Benedict y la frmula de Curreri. La ecuacin de Harris-Benedict predice las necesidades energticas basales con base en el sexo, el peso en kilos, la estatura en centmetros y la edad en aos. Las frmulas son las siguientes:

Mujeres: 665,1+9,56 (kg) + 1,85 (cm) 4,68 (aos) Hombres: 66,47 + 13,75 (kg) + 5,0 (cm) 6,76 (aos) Se deben aplicar factores de estrs, porque la frmula no los considera y los clculos basales subestiman las necesidades calricas de los pacientes quemados. Los factores de estrs sugeridos segn porcentaje de quemadura son los siguientes: <20% 20-25% 25-30% 30-35% 35-40% >40% 1,2-1,4 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0

La ecuacin de Curreri y la de Curreri peditrica (junior) son las siguientes: Adultos: (25 x kg) + (40 x % Superficie Quemada) Nios: <1 ao: kilocaloras basales (RDA) + 15 kilocaloras x % quemaduras 1-3 aos: kilocaloras basales + 25 kilocaloras x % quemaduras 4-15 aos: kilocaloras basales + 40 kilocaloras x % quemaduras. CLCULOS DE REQUERIMIENTOS 1. Protenas. Los requerimientos proteicos se incrementan debido a las necesidades de cicatrizacin de la herida, hasta 2,0 a 2,5 gramos por kilo de peso corporal y por da y hasta 3,0 4,0 gramos por kilo diario en los nios. Un aporte mayor no ayuda al paciente y puede ser perjudicial, si hay falla renal. La relacin caloras/nitrgeno debe ser 1:100 o menor; se prefiere la ruta enteral. 2. Carbohidratos. La herida por quemadura slo puede utilizar glucosa como fuente energtica y no puede usar fuentes alternativas.

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Pueden ser necesarios unos 7 gramos por kilo al da, alrededor de 2.000 kilocaloras para un individuo de 70 kilos. La complicacin ms frecuente en la nutricin de los pacientes quemados es la intolerancia a la glucosa. 3. Lpidos. La recomendacin usual es suministrar 15 a 30% de las caloras en forma de grasa, es decir 1 a 2 gramos de lpidos por kilo y por da; los cidos omega 3, que se encuentran principalmente en el aceite de pescado y algunos productos marinos, parecen tener efecto benfico sobre la inmunocompetencia en los pacientes quemados. 4. Micronutrientes. Se denominan micronutrientes a las vitaminas y los elementos traza. Los requerimientos exactos de vitaminas en pacientes quemados no han sido definidos. Por esta razn se considera que el aporte debe incluir por lo menos las recomendaciones de los requerimientos mnimos diarios (RDA). De estos los ms importantes para el paciente quemado son: 1. Vitamina A. Es factor importante en la cicatrizacin de las heridas y en el crecimiento epitelial. Se recomienda suministrar 3.000 microgramos por da en el adulto y dosis proporcionales en los nios. La sobredosis puede producir toxicidad. 2. Vitamina C. Se recomienda suministrar 1.000 mg (1 gramo) diario de vitamina C en el paciente quemado, es decir 20 veces las recomendaciones de la RDA (Recommended Dietary Alowance). 3. Zinc. Se recomienda un suplemento de 200 mg diarios, es decir 15 veces la cifra de requerimientos mnimos. Las proporciones de macronutrientes generalmente aceptadas en pacientes quemados son: Carbohidratos 50-55% Grasa 20-25% Protenas 15-20% Los pacientes quemados son inapetentes. Como estrategia en tal caso, White y Kamles han sugerido:

1. Suministrar los alimentos a tiempo y en un entorno adecuado. 2. Eliminar las distracciones, tales como la televisin. 3. Estimular pero no obligar a comer. 4. Reforzar los comportamientos adecuados e ignorar la conducta negativa. 5. Educar al personal y a los padres respecto de los planes de intervencin nutricional.

APOYO PSICOLGICO Y PSIQUITRICO

1. Apoyo psicolgico. Es importante en tres tareas bsicas: a. Manejo del dolor tanto fsico como emocional. b. Manejo de la hospitalizacin y el tratamiento. c. Adaptacin posterior a la hospitalizacin. Lo ideal es que sea dado por psiclogo profesional, quien debe atender al paciente desde su ingreso. Sin embargo, la ausencia de este profesional no impide que el resto del equipo realice las acciones bsicas tendientes a evitar o minimizar las complicaciones inherentes. Para el efecto se utiliza un esquema de trabajo inicial, el cual se incluye en la Tabla 9. La terapia ocupacional se realiza en los pacientes con hospitalizaciones prolongadas o que muestren sntomas de depresin. 2. Apoyo psiquitrico. Se solicita interconsulta al psiquiatra cuando no es posible manejar el paciente con las tcnicas de psicologa convencionales. En general estas situaciones son: - Reacciones de adaptacin. - Psicosis. - Trastornos de angustia. - Trastornos depresivos. - Delirio. El cuadro que requiere intervencin ms urgente es el de agitacin por delirio; se debe descartar la presencia de sepsis y la hipoxemia.

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CAPTULO XX: QUEMADURAS

CUADRO 9. MANEJO PSICOLGICO DURANTE LA FASE INICIAL (PRIMERAS 72 HORAS) Informacin de la naturaleza, grado y extensin de la lesin y su tratamiento. Recomendaciones importantes iniciales. Intervencin familiar ante dificultades emocionales producidas por la lesin. Intervencin inicial dirigida al paciente Incluye: Explicacin rpida de su estado de salud y el plan de tratamiento a seguir. Intervencin psicolgica para minimizar el impacto emocional inicial.

Adaptado de: Obando L. Manejo Psicolgico del paciente quemado. Protocolo Unidad de Quemados. Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.

REHABILITACIN
Se debe iniciar desde el momento en que los parmetros hemodinmicos y respiratorios se estabilicen. La rehabilitacin del paciente quemado comprende terapia respiratoria, frulas y posicin para evitar retracciones y deformaciones, terapia fsica y presoterapia con lycra, para evitar la aparicin de queloides y mejorar la calidad de la cicatriz.

9. 10. 11. 12. 13.

LECTURAS RECOMENDADAS
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