DISTRIBUCINYEVOLUCIN DELAMALARIAENCOSTARICA. UNENFOQUEGEOGRFICO GilbertVargasU.

* Losobjetivosquepersigueungegrafoalestudiarlageografamdicaogeografa delasaludson:primero,localizarlaenfermedadenelespacioytraducirsusdiferenciasde frecuenciaenelmapa,porlotanto,identificarlaspoblacionesderiesgo;segundo,situarla enfermedad en su contexto general, para evaluar la funcin y el peso de los diversos factoresderiesgo.Hastaaquelenfoquegeogrficocasinodifieredelrealizadoporel epidemilogo;algunaspersonasestimanquelosenfoquesseconfundenyquesoloelorden de los trminos distingue la "medicina geogrfica" de la "geografa mdica" (Picheral, 1982)yquelacontribucinprincipaldelageografaeslarepresentacincartogrfica.El tercer objetivo es ms original y consiste en medir los efectos y el impacto de la enfermedadenlasociedad,elambiente,enelusodelespacioyensudesarrollomaterialy cultural. EstosobjetivossonlasqueguannuestrainvestigacindelamalariaenCostaRica, en la que por medio de un enfoque geogrfico pretendemos integrar los factores ambientales,sociales,econmicosyculturalesqueinfluyenenlalocalizacin,difusiny distribucindelamalaria.

LAMALARIA,SUAMBIENUYDESARROLLO Lamalariaopaludismoesunadelasenfermedadestransmisiblesmsseriasenel mundo;en1990msdel400/odelapoblacinmundialseguaexpuestaadistintosgrados deriesgodecontraerla,laOrganizacinPanamericanadelaSalud(OPS,1992)estimaque laincidenciaesde120millonesdecasosclnicosalao. Elciclodelaenfermedadconsisteenunatransmisindirectadelvectorhacialos humanos,porvariasespeciesdelmosquitoAnopheles. Paranuestropasel90%delos casosdemalariasoncausadosporPlasmodiumvivax(MohsyMora1987). La distribucin de la malaria est asociado a zonas geogrficas tropicales y subtropicalesconclimashmedoyterrenospantanosos,decondicinsocioeconmicabaja yfaltadeeducacin(Rosabal,1979)yenzonascosteras(FundacinRockefeller,1957); tambin se identifican zonas de alta transmisibilidad en la periferias de los bosques hmedostropicales(Benenson,1992). Costa Rica se encuentra en un rea con situacin ecolgica propicia para la
*DirectordelDepartamentodeGeografadelaUniversidaddeCostaRica.

transmisindelamalaria,porellola OrganizacinMundialdelaSalud(OMS,1977) calificaanuestropasendoscategoras:lazonaNorteyCaribecomoreadetransmisiny lazonadelPacficocomounareaderiesgoseventuales. Elaumentoenun32.5%deloscasosdemalariaenAmricaentre1983a1991yel deterioro creciente delasituacin epidemiolgicase refleja igualmenteenCosta Rica. Nuestropasqueen1983eraclasificadaenelgrupo2quecomprendaalgrupodepasesen losquelareduccindelatransmisindelamalariaeraconsiderable;acompaabanaCosta Rica,Argentina,PanamyParaguay;perolamentablementepara1991pasalgrupo3que incluyealospasesdereasendmicasconaumentoconsiderableydegrandeterioro; juntoaBrasil,GuyanaySurinam.EstedeteriorofueelmsimportantedeAmricaCentral alpasarelndiceparasitorioanualde11,5por1.000en1990a20,6por1.000en1991 (OPS,1992). LOSESTUDIOSDEIAMALARIAENELTROPICO Lamalariaeslaenfermedadparasitoriademayornmerodeinvestigacionesenel mediotropical.Existenmsde35artculosenrevistascientficasparapasestropicales, dondeungrannmerosonparaelcontinenteafricanoyelsuresteasitico.ParaAmrica tropicalpodernoscitarlostrabajosdeFonarrof(1968)enTrinidad,eldeGourou(1949) paraelBrasilyMassonyHobbsenElSalvador. ParaCostaRicaexistenestudiosdemalariaaniveldeencuestasdesde1925,cuando lafundacinRockefellerestim50.000casosdemalariaparaunapoblacinde400,000 habitantes, o sea el 12,5% de la poblacin localizadas principalmente en las zonas bananerasdelCaribeyPacfico(Sanz,1992);en1938aumentelporcentajeal24.7%de lapoblacin. Enrealidad, los estudios sobre malaria son escasos en Costa Rica, sobresale la investigacindeSanz(1992)referentealbrotedemalariaen1991,enelCaribedeCosta Rica y surelacinconlos desastres naturales. No existenhastaelmomentoestudios geogrficos regionales que traten de establecer las interrelaciones de los factores ambientalesysocioeconmicosconladistribucindelamalaria. LAMALARLAENCOSTARICA.19571991 ComoenfermedadtropicallamalariasiemprehaexistidoenCostaRica,noobstante estudiaremossuevolucinapartirde1957,porcontaresteperodocondatosconfiables denmerodecasosenelministeriodeSalud. FiguraN1 CasosdemalariaenCostaRica19571991

Fuente:Programadeerradicacindelamalaria.MinisteriodeSalud1982.

Lafigura1muestraelnmerodecasosdemalariaentre1957y1991;sedetectan tresperodosenrelacinalnmerodecasos.Losperodosde1957a1968yde1985a 1992muestraunnmeromayorde1.000casosporaoconunpicomximoen1967de 4490casos.EntreestosdosperodosseproduceundescensoImpresionanteenlnmero decasos. Enelprimerperodo(19571968)hubounpromediode2.091casosporao,este altonmerofueproductodeldifcilaccesoycomunicacinconlasreasdetransmisinde lamalariaenlasregionesNorteyCaribeyalafaltadeunplanantimalricoporpartedel Estado. De 1969 a 1984 el nmero de casos se reduce significativamente a 212 casos promedioanualyllegaaunmnimode77casosen1982. Estareduccinsedebial programatrienalantimliricoqueseinicioen1967,conelcualseredujoenun90%los casosdemalaria(Senz,1992).Enelltimoperiodo(19841991)seproduceunaumento de5.6veces,llegandoaunpromedioanual1194casos.Entrelasrazonesdeesteaumento seencuentranladeforestacin,elcambiodeusoforestalaagrcolaextensivo,eldescuido delosltimostresgobiernosenlosprogramasdesaludyalasmigraciones,estosfactores loretomaremosmsadelanteparadetallarelltimoperodo. El83.9%deloscantonesenCostaRicapresentaunaincidenciabajaonulade malaria (Fig.2), nicamente 13 cantones tienen una incidencia alta, muy alta y crtica. Estoscantonesseubicanenlafronteranorte,entreellos:LaCruz,Upala,LosChiles,San Carlos, SarapiquyPococ;enlasllanurasdelCaribe,Siquirres,Matina,Talamanca y LimnyenlasreaslitoralesdelPacficoconelevadacontaminacincomoPuntarenasy Golfito.Delostrececantonesconaltaincidencia,nuevedeellosestnenregionesmuy hmedas,conprecipitacionessuperioresalos3.300mmanualesytemperaturaspromedios anualesentrelos22'y28.5'Cocercadeaguastranquilascomolosesteroslitorales(Fig.3). EstadistribucincoincideconladescripcindelambientequerealizaBenenson(1992)del habitatdelmosquito: "sedesarrollaenregioneshmedasydetemperaturacaliente,en sitiosdeaguasmvilesypreferiblementeestancadas";apropsitodelatemperaturaMohs yMora(1987)mencionanunaamplitudtrmicaentrelos18'y32'comoloidealparasu desarrollo. FiguraN2 CostaRica: Incidenciadelamalaria 19771991

FiguraN3 CostaRica: DistribucindelaIncidenciadelaMalaria segnprecipitacinytemperaturadeloscantones

EnCostaRicaloscantonesquenohanpresentadomalariaenelperiodode1977a 1992sonTarraz,DotayLenCortsdelaprovinciadeSanJos,selocalizanenvalles internos (valle de los Santos) con suelos bien drenados y alto uso de insecticidas, hierbicidasyplaguicidasenloscultivosdecaf;SanMateo,Atenas,Pos,OrotinayAlfaro RuizenlaprovinciadeAlajuela(Fig.3)los4primerosseubicanenmesetasvolcnicas biendrenadas,conunalargaestacinsecade5a6mesesypocohmedos,porsuparte AlfaroRuizenlareginmontaosacentralpresentabajastemperaturas(14'C)ysuelos volcnicosbiendrenados.LoscantonesdelaUninyelGuarcoenCartago.LaUninen unclimafresco,suelosvolcnicosbiendrenadosycondominiodelcaf,ElGuarcoesun vallecerradomuysecoyfresco.ElCantndeGarabitoocupaunareginlitoralseca, rectilneo,depocosesteroslitoralesymontaosaensuinterior(Fig.3).Porlogenerallos cantonesubicadosenvallescerradoscomoelvalledelGuarcoylosSantos,enreasde montaa,comoOreamunoyAlvaradoenCartago,AlfaroRuiz,SanIsidroySanRafaelde Heredia,TilarnymesetasOrotina,Atenas,SanMateo,Postienenunabajaincidencia. Porelcontrarioloscantonesdemayornmerodecasosdemalariaestnenllanurasmal drenadas,conaguasestancadasydondelosrosdivaganenlallanura,ascomoenreas litoralescontaminadas(Cuadrol). CuadroN1 IncidenciademalariaenrelacinaltiporelieveporcantnenCostaRica Ao19771991 Incidencia Tipoderelieve deloscantones Vallebiendrenado Montaa Llanurabiendrenada Llanuramaldrenada Mesetabiendrenada Arealitoralcontaminada0 Arealitoralnocontaminada 5 1 0 0 2 0 0 41 5 7 1 5 0 1 1 0 0 1 0 2 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 5 0 1 0 Nula Baja AltaMuyAltaCrtica

DosexcepcionesloconstituyenSanJosyLaCruz,ambasconunaincidenciaalta. Lascondicionesambientalesquepresentanambosescomoparatenerunaincidenciabaja,

noobstante,amboscantonessonpuntosdecoincidenciaenlacomunicacin.SanJos, como capital del pas, es el centro donde llegan los principales ejes nacionales y provincialesdetransporte,porloquemuchoscasospuedenserdelinteriordelpasyse repostanenlostresprincipaleshospitalesdelacapital. EnLaCruz,sedaunintenso trficointernacionalymigracinfronterizaquepodrainfluirenlaaltaincidencia.

CAUSASDELAUMENTODELAMALARIAENELPERIODO19771991 Las causas de aumento en el nmero de casos de la malaria son mltiples y podemos citar la deforestacin, la expansin de los enclaves bananeros, los desastres naturales como terremotos e inundaciones provocadas por huracanes o tormentas tropicales,disminucindelpresupuestoenelsectorsalud,descuidoynocontinuidadpor partedelasautoridadesdesaluddelascampaasdeprevencin.Estascausasnohansido analizadosendetalleyescomnleeroescucharenlosmediosdecomunicacincolectiva argumentos simplistas dados por el Ministerio de Salud tratando de explicar que el "incremento de la malaria es producto del ingreso de indocumentados nicaragenses" (PeridicoLaRepblica,25denoviembre1992);unargumentoparecidofuedadoporel gobiernoenelperodo19821986alculparalosrefugiadosnicaragensesdeldeterioroen lasaludruraldeCostaRica. Estaargumentacinsimplistapuedeserunacausa,peronounadelasfundamentales yaquedeltotaldecasosdemalariaenelperodo19771991,nicamenteel4.69%delos casosprovienendelextranjerosegnlasestadsticasdelMinisteriodeSalud;porlotanto, noesjustoinvolucraralapoblacinnicaragensecomolaprincipalcausa. Lastresprincipalescausasanuestroentenderson: 1. Laexpansindelafronteraagrcola, 2. Falta de atencin en los programas de salud rural y carencia en el seguimientodecampaasdesaludpreventiva. 3. Losdesastresnaturales. Las enfermedades sonengranmedidaunproductodelaactividadhumana,los nivelesdesaluddependendelainteraccindelasociedadconelmedioambiente,aslos procesos decolonizacineneltrpicoestnasociados aunaumentode enfermedades comolamalaria.Meade(1976)estudienMalasiaunprogramadecolonizacinagrcola de FELDA (FedeM Land Development Autonty) que transform 400.000 hectreas de bosque muy hmedo en plantaciones de palma frica, caucho y arroz inundado, aumentandoenun72.5%loscasosdemalariaendosasentamientos. Meade,Floriay Gesier (1988) analizaron las zonas de contacto bosquesabana en Africa Tropical y comprobaronelaumentodelaenfermedadenelmomentoenquesedestruyeelbosqueen los alrededores de la Sabana mencionando que para los africanos la palabra malaria significa"malaire",yaqueelbosqueda"buenosaires".May(1958)describeenlasaldeas delosfrentesdecolonizacinenVietNamlagrancongelacinentrelaaltaincidenciade malariaconelambientepantanosocercadelascasasdondesedesarrollanlosbfalosde agua; Smith en 1982 analiz el aumento de la malaria a lo largo del corredor de colonizacintransamaznicallegandoalosmismosresultadosyWeil(1981)lohizopara AmricaLatina.

Esteaumentoalpasardebosqueaagroecosistemasesposibleporcuantoelbosque tropical presenta una gran heterogeneidad y biodiversidad, lo que crea nichos muy complejosylocalizadosdondehabitanlosmosquitos(Anopheles),igualmenteelbosque consuscaractersticasfisonmicasdegrancobertura(msdel80%)yunaconstitucinde pluriestratosimpidequemuchosriachuelosypequeaslagunasrecibanlaaccindirectade losrayossolaresporloquevivenenunambientedesombrapermanenteydetemperaturas frescas, disminuyendo las condiciones que favorecen la existencia y reproduccin del mosquito;lossuelosbajocoberturaforestalmantienenunapequeacapadesueloorgnico conbuenacirculacindelagua,lacualesmantenidaporelaportedemateriaorgnicadel componentevegetal;alquitarseelbosqueserompeelcicloyaparecelaerosinsuperficial queenpocosaosdejavisibleelestratoarcillosoomenospermeable;deestamanerael aguadelluviaydedesbordedenos,constituyengrandesambienteslenticosobliteradosde aguaestancadaquealrecibirlosrayosdelsolenformadirectaaumentansutemperaturay favorecen el medio de reproduccin del Anopheles; el bosque con sus caractersticas florsticasyfisonmicoestructuralesgenerauncontrolbiolgiconatural. EnCostaRicaloscantonesfronterizosdelnorte,Upala,LosChiles,SanCarlosy Sarapiquhanexperimentadoestatransformacin.Girot(1989)estudiaesteprocesoydice que en la regin Norte el proceso colonizador en la dcada 1980.1990 produjo ms cambiosqueenlosltimos100aosesta"informacinobedeciadecisionesgeopolticas porlasituacinpolticaenNicaragua. ElITCOyposteriormenteelIDA,pormediodelProyectoIntegraldeDesarrollode laZonaNorteCPIDZN)auspiciadoporlaadministracinMongeyFinanciadoapartirde 1983porUSAID,dieron45.460Haenelperodo19841987(Girot,1989);estemismo autorestimaquesedeforestarn300.000Haentre1985y1988,osea100.000Haporao, siendolamayortasadedeforestacindeAmricaCentralysolocomparableconladel Amazonas.Estastierrasfuerondedicadasel20.3%aplantacionesbananeras,el31.3%a tierrasdelabranzayel48.4%apastosextensivos(Fig.4). FiguraN4 CoberturadelbosqueReginHuetarNorte CostaRica19851988

FiguraN5 Limn: Areasbananeraybosque

DatosmsrecientesdedeforestacinparaloscantonesdeLosChilesyGuatusodan aconocerqueenelperodode19881992setalarn186.693Ha,loquerepresentael10% delreatotaldeloscantones(CastilloyRodrguez,1993).Lasmismastransformaciones sedanenlallanuradelCaribealdedicartierrasforestalesalcultivodelbanano(Brenes 1993)(Fig.5). Esteperiododegrandestransformacionesenlacoberturaforestalcoincideconel ltimoperododeaumentodelamalaria,principalmenteenloscantonesfronterizos(Fig.4 y 5). Este aumento en el nmero de casos fue causado por las deforestacin y las condicionestopog4ficasdelasllanurasplanoconvexasquefavorecenelestancamientode aguasyformacionesdereassemipantanosas. Elargumentosimplistadeecharlaculpaalasmigracionesnicaragensesnoes vlido,porcuantoelgobiernonicaragenseconayudadelosgobiernoseuropeos,Francia, Alemania e Italia, realizaron entre 1983 y 1987 las campaas populares de salud reduciendoloscasosdemalariaenlaRegindeRoSanJuan(8.157KM2y38.000 habitantes)enun21%.Elinformealospaseseuropeosconsideraqueelprincipallogro entre1983y1987fueelimpulsarunnuevoconceptodesaludbasadoenlamedicina preventiva que abarcaba los programas de inmunizaciones, prevencin de malaria, programasmaternoinfantilesydesnutricin(MinisteriodeCultura,1988). ElaumentodelamalariaenlazonaNorteyCaribedeCostaRicaentre19831992 tuvocomocausaprincipallatransformacindelbosqueenusoagrcola,loquefavorecelos nichosparalareproduccindelAnophelesynoalamigracinnicaragense,lacualpudo haberinfluidoperoenungradopocosignificativo,yaquesonclaroslosesfuerzosquese realizaronduranteelmismoperodoenNicaragua. Lasegundacausadelaumentodelamalariaeslafaltadeatencinenlosprogramas deSaludRural,principalmenteenlasaludpreventiva.Desde1982hastalaactualidadcon laaprobacindelosprogramasdeajusteestructura,PAEIyH,sehadadoenelpasun deterioroenlosnivelesdesalud,estoporladiscontinuidadenlosprogramasdesalud preventiva,lacualsereflejaenlareduccinsensibleenlosgastosdelsectorSalud. CuadroN2GastoPblicoensalud Ao 1980 1981 1982 1983 Porcentajedeproductointernobrutoaprecioscorrientes 1.5 1.6 1.1 1.1

1984 1985 1986 1987 1988 1989

Fuente: BancoCentraldeCostaRica,1990.

1.1 0.5 0.4 0.4 0.3 0.4

Laterceracausaquehaactuadosonlosdesastresnaturales.Enlosltimoscinco aoselpashasufridolosefectosdelhuracnJuana(1989),elterremotodeLimn(1991) y cuatro tormentas tropicales; sin embargo, las mayores consecuencias se dan con el terremotodeLimnaldesplazarselafaltaentre0.40y2mdealturasobreelniveldela costa,loqueprovocaunapertubacinenelsistemadedrenaje,losaosnodiscurrencon facilidadyduranteeventosmetereolgicoscomolastormentassedesbordanfcilmente; tambinseformanlagunasobliteradas,especialmenteenMatinaytodoestocreaambientes quefavorecenlareproduccindelAnopheles,alocualdebemosadjuntarlotratadoenla segundacausa. LosefectosdeundesastrenaturalcomoelterremotodeLimnylosefectosenel aumentodelamalariasonclarosenlasestadsticasparaloscantonesdelimn(Cuadro N3). CuadroN3 CasosdeMalariaenalgunoscantonesdelaprovinciadeLimn entre1990y1991 Cantones Limn Siquirres Talamanca Matina 1990 314 209 159 438 1991 1239 453 202 50 Diferencia +925casos +244casos +43casos +388

Fuente:MinisteriodeSalud.Uadt~19901991.

LasregionesdeMatina,Tortuguero,LimnyTalamancaconstituyenlasreasms propensasainundacionesyendondesehanformadomayorcantidaddelagunasyaqu debedeprestarsemayoratencin.

CONCLUSIN Eldeterioroproducidoenlasaluddeloscostarricensesyenespecialenlazona ruralduranteelperiodode1980alaactualidadesclaroyunejemploloconstituyeel aumentodelamalaria. Lasexplicacionessimplistasdelasautoridadesgubernamentales tratandeesconderunarealidadannoestudiadaanivelregionalyoca],endondelas mismaspolticasdecolonizacinagrcolaimpulsadasporelgobierno,ascomoelcontrol inefectivodeladeforestacin,inmunizacionesylacarenciadeunasaludpreventivaha favorecido la escalada de un conjunto de enfermedades infecciosas que estaban prcticamentedesaparecidasenelpasenlosaossetenta. La geografa de la salud por medio del anlisis regional, en investigaciones espaciales e interdisciplinarias, puede interrelacionar todas las variables del medio ambiente; as el anlisis geogrfico no solo analizar la distribucin geogrfica de la enfermedad,sinoquelasitaensumedioambiente. Lacartografayenespeciallosmapasseconviertenenutensiliooperacionalde inventario,localizacinydemedida.Ellocalizarunaenfermedadenunmapanoesun ejercicio intil, situar con exactitud y a diferentes escalas los diferentes casos de enfermedadespermitecorrelacionarestainformacinconotrosdatoscomolatopografa, hidrografa,clima,tipodesuelo,calidaddelagua,evacuacindeaguasservidas,modode vivir,laprcticadeunauotracostumbre,lapresenciaonodecentrosdesalud;setratade situarlaenfermedadensumedioambiente.Lainformacinestadsticanosdalafrecuencia delaenfermedadconloquesepuedendelimitarzonasderiesgo. Losmapasmuestranuna visinesttica,unmomentodeterminado,enunlugar dado,peroesposiblelograrunavisindinmicarepitiendolacartografaenintervalos regulares; de este modo se puede medir la tendencia al aumento, estabilizacin o disminucindelaenfermedad,determinar sitios endmicos,fases ocielos dedifusin, frentesdeprogresinoregresin. Para la planificacin y la ejecucin de programas en Costa Rica es necesario elaborarunacartografaaescala1:200.000paradeterminarregionesyaescala1:50.000o 1:25.000paratrabajaranivellocal.Lacartografamuestra,peronodemuestra,deahque el mapa de reparticin y de frecuencia de enfermedades se comprende y justifica nicamente en el momento en que se confronta, y se superpone a otros mapas que representanotrosfenmenosqueparticipanenlaenfermedad. Enresumen,setratadeunanlisisespacialendondeelgegrafodemuestra,llama laatencinsobreundeterminandoproblema,perolaexplicacinnosoloesdominiodel, la explicacin de la medicina es de gran importancia, o igual que la de la ecologa, sociologa,antropologa,psicologaytrabajosocial.