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Conservatorio Statale di Musica "O.

Respighi" di Latina

Conservatorio Statale di Musica "O. Respighi"


Via Ezio 32 - 04100 LATINA - CF 91015440596

Al Direttore del
Conservatorio Statale di Musica
"O.Respighi" di Latina

Il sottoscritto FABBRI GABRIELE N° Codice Fiscale FBBGRL06A16E410A

CHIEDE

Ai sensi dell'O.M. 28/03/1985 n° 6793 e successive modificazioni, di sostenere l'esame di ammissione per l'A.A.
2022/2023 al 1° anno della Scuola di
CHITARRA (TRIENNIO)

A tal fine ai sensi del D.P.R. 445 del 2000 è consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso
di dichiarazioni false e/o mendaci,

DICHIARA

1. Di essere nato a LAGOSANTO (Provincia di FE ) il 16/01/2006

2. Di essere cittadino ITALIANO

3. Di essere residente a NORMA (Provincia di LT ) CAP: 04010

Indirizzo: VIA GIULIO CESARE 2

Telefono fisso: 3317840928 Cell. 3662651491 E-MAIL: gabrielefabbri991@gmail.com

5. Di essere stato preparato dal Prof. GALIA MARZI

6. Di essere consapevole che l'Istituto può utilizzare i dati nella presente autocertificazione esclusivamente
nell'ambito e per i fini Istituzionali propri della Pubblica Amministrazione ai sensi del Regolamento UE 2016/679, del
D.Lgs. n° 69 del 28/05/2012 e del Provvedimento del Garante n. 330 del 4 luglio 2013 (pubblicato nella GU n. 174 del
26 luglio 2013), nel rispetto della normativa richiamata e degli obblighi di protezione e riservatezza.

7. Ai sensi del Regolamento UE 2016/679, del D.Lgs. n° 69 del 28/05/2012 e del Provvedimento del Garante n. 330 del
4 luglio 2013 (pubblicato nella GU n. 174 del 26 luglio 2013) di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati
personali, nel rispetto della normativa richiamata e degli obblighi di protezione e riservatezza.

8. La data degli esami non sarà comunicata agli interessati, ma verrà affissa all'albo dell'Istituto e pubblicata sul sito

9. La domanda DEVE essere INVIATA alla segreteria, con firma, ricevute di versamento ed allegati entro i termini
indicati dall'Istituto pena la NON validazione della richiesta

10. Il reddito ISEE/U del nucleo familiare è di € 17.004,38

11. Di ESSERE o NON ESSERE in possesso della Licenza di solfeggio del Propedeutico o la licenza del V.O (barrare
il termine non interessato)

12. Di ESSERE o NON ESSERE in possesso della Certificazione di Storia della Musica del Propedeutico o la licenza
del V.O (barrare il termine non interessato)

13. Di ESSERE o NON ESSERE in possesso della Certificazione di Armonia del Propedeutico o la licenza del V.O
(barrare il termine non interessato)

14. Di ESSERE o NON ESSERE in possesso della Certificazione di Lingua Italiana (Triennio B1 e Biennio B2) (barrare
il termine non interessato)

DICHIARA INOLTRE SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ


valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che chi
dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per
le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato
|x| di essere disabile ai sensi della L.104/1992 e successive modificazioni, come risulta
dall'allegata certificazione rilasciata dagli Organi competenti

|_| di essere soggetto con DSA come risulta dall'allegata certificazione rilasciata dagli Organi
competenti.

|x| di essere portatore di handicap con invalidità riconosciuta pari o superiore al 66%, come
risulta dall'allegata certificazione rilasciata dagli Organi competenti[1]

In caso di dichiarazioni relative ai punti sopra riportati, lo studente é tenuto a compilare le opzioni
di seguito riportate specificando le richieste con apposito elenco da fornire alla Segreteria
Didattica

|_| Richiesta di ausili (elencare)

|_| Richiesta di strumenti compensativi (elencare)

|x| Richiesta di Misure dispensative (elencare)


Essere esonerato dalle lezioni di EAR TRAINING essendo soggetto ipoacusico dall’orecchio
destro

TASSE VERSATE
N.O CCP Tassa di Versata il Accreditata il A.A. n° bollett. importo
Eventuali esoneri
Si rammenta che si DEVE indicare il pagamento delle tasse di cui è obbligatoria la tassa sul c/c/p 1016 intestato a 'Ufficio delle
Entrate di Pescara'
Qualora si fosse esonerati inserire egualmente le tasse ponendo a zero la cifra, in data versamento inserire la data odierna, in
n° di versamento inserire 0 ed indicare il TIPO DI ESONERO
1 12859047 ESAME AMMISSIONE 25/05/2022 2022/2023 Codice 50
identificazione
bonifico
2205252028493068
480320074050IT
IN SITUAZIONI DI HANDICAP CON INVALIDITÀ OLTRE IL 66% (D.P.C.M. 09/04/2001 art.15, comma 6)
Immagine allegata al bollettino:

Data: 15/06/2022 Firma:

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