BRUCELOSIS

La brucelosis es una zoonosis transmitida al ser humano por animales infectados. La brucelosis y sus agentes etiolgicos reciben su nombre de David Bruce, un mdico escocs que descubri estas bacterias en 1887 cuando resida en Malta. La brucelosis ha sido denominada de muy diversas maneras, derivadas de la regiones geogrficas en las que aparece (p. ej., fiebre Mediterrnea, fiebre de Malta, fiebre de Gibratar, fiebre de Chipre, del carcter remitente de su fiebre (p. ej., fiebre ondulante) o de su parecido con el paludismo y la fiebre tifoidea (p. ej., fiebre tifopaldica, fiebre tifoidea intermitente). La brucelosis humana puede deberse a cuatro especies: Brucellamelintensis (la causa ms frecuente en todo el mundo) se adquiere de cabras, ovejas y camellos, Brucellaabortus del Ganado vacuno, Brucellasuis del cerdo y Brucellacanis del perro. Las brcelas son bacilos (o cocobacilos) no esporulados ni encapsulados, gramnegativos y pequeos. Proliferan en medio aerobio con peptona como sustancia base, incubados a 37C; la proliferacin de algunas especies es estimulada por la adicin de CO2 suplementario. Son sensibles a la luz solar, la radiacin ionizante y las temperaturas moderadas; se destruyen con la ebullicin y la pasteurizacin, aunque son resistentes a la congelacin y al secado (liofilizacin). Su resistencia al secado hace que sean estables en aerosol y ello facilita su transmisin por el aire. Las brcelas sobreviven incluso dos meses en quesos tiernos de leche de cabra u oveja; como mnimo, seis semanas en la tierra seca contaminada de orina, secrecin vaginal o tejidos placentarios o fetales infectados y como mnimo seis meses en tierra hmeda o estircol lquido conservado en un medio fro y oscuro.

Aspectos epidemiolgicos:
La brucelosis humana suele vincularse con la exposicin ocupacional o domstica a animales infectados o sus productos. Entre las personas expuestas ocupacionalmente a la infeccin estn los granjeros, ovejeros y cabreros, veterinarios y trabajadores de mataderos y plantas transformadoras de productos crnicos en reas endmicas. Tambin estn expuestos al peligro de contraer la enfermedad los miembros de la familia (incluidos nios) de las personas que intervienen en la cra de animales, aunque suele ser difcil diferenciar las infecciones de origen alimentario de la contaminacin ambiental en esas circunstancias. Tambin estn en peligro las personas que trabajan en laboratorios y que participan en la manipulacin de cultivos o muestras infectadas. Los viajeros y habitantes de urbes suelen contagiarse de la infeccin por el consumo de alimentos contaminados. Los alimentos a los que se ha atribuido con mayor frecuencia el contagio son los productos lcteos, en particular los quesos tiernos, la leche no pasteurizada y los helados de leche; la carne y la mdula sea crudas pueden ser el punto de partida de la infeccin, aunque en circunstancias excepcionales. La brucelosis se puede contagiar por ingestin o inhalacin, por exposicin de las mucosas o por va percutnea. La brucelosis casi siempre origina fiebre, que puede acompaarse de sudacin profusa, especialmente por la noche. En reas endmicas, la enfermedad es difcil de diferenciar de otras muchas que causan fiebre. Sin embargo, dos manifestaciones identificadas en el siglo XIX han permitido diferenciar la

brucelosis de otras fiebres tropicales como la tifoidea y el paludismo: 1) sin tratamiento, la fiebre de la brucelosis sigue un perfil ondulante que persiste semanas, antes de comenzar el perodo afebril, que puede ir seguido de recadas, y 2) la fiebre de la brucelosis se acompaa de signos y sntomas musculoesquelticos en la mitad de los pacientes, aproximadamente.

Inmunidad y patogenia
Se supone que los mecanismos de inmunidad protectora contra la brucelosis humana son semejantes a los descritos en animales de laboratorio. La exposicin al agente infectante genera respuestas inmunitarias de tipo humoral y celular. Los anticuerpos estimulan la eliminacin de brucelas extracelulares, por su accin bactericida y al facilitar la fagocitosis por parte de polimorfonucleares, pero la respuesta de dichas inmunoglobulinas no erradica la infeccin. Pueden producirse infecciones intracelulares persistentes cuando los microorganismos son ingeridos por los macrfagos y otros tipos de clulas hemticas. En los comienzos de la infeccin, las citocinas como la interleucina (IL) 12 estimulan la produccin de interfern gamma, que activa respuestas de tipo TH1 y estimula la activacin de macrfagos. Estas ltimas clulas activadas destruyen las brucelasintracelulares (tal vez por medio de la produccin de productos intermedios de oxgeno reactivo) y as eliminan la infeccin. El factor de necrosis tumoral alfa (tumor necrosis factor, TNF- ) es sintetizado en los comienzos de la respuesta inmunitaria y estimula los linfocitos citotxicos, con locual puede lograrse la erradicacin parcial; sin embargo, la capacidad virulenta de Brucella para suprimir la respuesta de TNF- pudiera explicar su escasa utilidad como elemento de proteccin. Las citocinas inflamatorias, incluidas IL-6 e IL-10 debilitan la respuesta protectora. Como ocurre con otros tipos de infeccin intracelular, se supone que la rplica inicial de las brucelas acaece dentro de las clulas de los ganglios linfticos que drenan la linfa del punto de entrada. La propagacin hematgena ulterior puede originar una infeccin localizada crnica en cualquier sitio del cuerpo, aunque los afectados con mayor frecuencia son el sistema reticuloendotelial, los tejidos musculoesquelticos y las vas genitourinarias. En la brucelosis aparecen respuestas inflamatorias aguda y crnica y la reaccin hstica local puede incluir la formacin de granulomas, con necrosis y caseificacin o sin ellas. Tambin pueden surgir abscesos, especialmente en la forma localizada crnica.

Manifestacionesclnicas
El perodo de incubacin vara de una semana a varios meses y la fiebre y otros sntomas pueden comenzar de manera repentina o insidiosa. Adems de la fiebre y la hiperhidrosis, hay apata y fatiga cada vez ms intensas; prdida del apetito y del peso y un cuadro inespecfico de mialgias, cefaleas y escalofros. De una forma general, el cuadro inicial de la brucelosis sigue tres "perfiles": enfermedad febril que se asemeja a la fiebre tifoidea, aunque menos intensa; fiebre con monoartritis aguda, normalmente en cadera o rodilla en nios de corta edad; o fiebres de larga duracin, postracin y lumbalgia o coxalgia en ancianos. En la mayora de los enfermos se advierten signos focales y los ms comunes son dolor musculoesqueltico y signos fsicos en las zonas perifrica y axil del esqueleto (40% aproximadamente de los casos). La osteomielitis por lo comn afecta a las vrtebras lumbares y dorsales inferiores (torcicas) y no a las vrtebras cervicales y dorsales superiores. Las articulaciones individuales ms

afectadas por la artritis sptica son las rodillas, las caderas, las sacroilacas, los hombros y las esternoclaviculares y el cuadro caracterstico puede ser de monoartritis o poliartritis. Tambinpuedeacompaar a la artritisspticaunaosteomielitis.

Diagnstico
El cuadro clnico de la brucelosis no es patognomnico y por ello el diagnstico debe basarse en el antecedente de una posible exposicin, un cuadro inicial compatible con la enfermedad y el respaldo de los datos obtenidos en estudios de laboratorio. La bioqumica habitual suele mantenerse dentro de lmites normales, aunque puede haber un aumento de los niveles sricos de enzimas hepticas y de la bilirrubina. El recuento de leucocitos en sangre perifrica suele ser normal o bajo, con linfocitosis relativa. A veces se describe anemia leve. Tambin pueden surgir trombocitopenia y coagulacin intravascular diseminada con una elevacin de los niveles de los productos de degradacin del fibringeno. Por lo regular, son normales la velocidad de eritrosedimentacin y el nivel de protena C reactiva, pero pueden aumentar. En lquidos corporales, como el cefalorraqudeo (LCR) o el sinovial, son corrientes la linfocitosis y los bajos niveles de glucosa. Es imposible utilizar el incremento de los niveles de adenosina desaminasa en el LCR para diferenciar el trastorno de la meningitis tuberculosa.

Tratamiento
Los objetivos generales de la terapia antimicrobiana contra la brucelosis son combatir la infeccin actual, aplacar sus sntomas y evitar recidivas. Los trastornos circunscritos pueden obligar a intervenciones quirrgicas (como sustitucin de una vlvula cardaca, drenaje de abscesos o prtesis articular) junto a la antibioticoterapia ms duradera y "personalizada" en cada caso. Adems de que siempre hay que descartar la posibilidad de tuberculosis (o para evitar la aparicin de resistencia), el rgimen debe ser personalizado, bien para descartar especficamente la monoterapia con un agentes activo contra la tuberculosis (como la rifampicina) o bien para incluir un rgimen antituberculoso completo.

Pronstico y vigilancia
Se observan recidivas hasta en 30% de los individuos que no cumplen las normas teraputicas. Sobre tal base, lo ideal sera vigilar clnicamente a los pacientes incluso durante dos aos para detectar recidivas, situacin que mejorara con un ciclo ms duradero de los mismos frmacos utilizados originalmente. Guas ms tiles que los datos serolgicos para indicar ausencia de recada son el bienestar general y el peso corporal del individuo. Los niveles de anticuerpos de tipo IgG detectados por SAT y variantes de la prueba siguen estando dentro de lmites diagnsticos incluso despus de dos aos de un tratamiento fructfero.