Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

INDICE
DEDICATORIA.....................................................................................................................3 INTRODUCCION..................................................................................................................4 LA SITUACION DE SALUD EN EL PERU........................................................................5
LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA (TE) .........................................................................7 EL PERFIL EPIDEMIOLGICO (PE)....................................................................................8 LA TRANSICIN DEMOGRAFICA (TD)................................................................................9 EL PERFIL DEMOGRAFICO (PD).........................................................................................10 LA SITUACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PER......................................10 RECURSOS SECTORIALES....................................................................................................11 COBERTURA Y PRODUCCION DE SERVICIOS................................................................12

ANALISIS COMPARATIVO DE LA SITUACION DE SALUD EN EL PERU Y OTROS PAISES DEL MUNDO........................................................................................................15

CONDICIONES DE SALUD EN EL PER Y OTROS PASES...........................................15
CUBA.........................................................................................................................................................15 MEXICO....................................................................................................................................................16 PERU..........................................................................................................................................................17

ESTADO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN PER Y OTROS PASES........................17

Estado de los servicios de salud en Cuba ..................................................................................................17 Estado de los servicios de salud en Mxico................................................................................................18 Estado de los servicios de salud en Per....................................................................................................18

ANLISIS COMPARATIVO....................................................................................................19

LOS DETERMINANTES DE LA SITUACIN DE SALUD EN EL PER...................20

CONDICIONES POLTICAS Y SALUD.................................................................................20
Caractersticas del Rgimen Poltico..........................................................................................................20 Descentralizacin y Participacin Social....................................................................................................21

CONDICIONES ECONMICAS Y SALUD...........................................................................21

Crecimiento y Distribucin Econmica......................................................................................................21 Procesos Econmicos.................................................................................................................................22 El Modelo Neoliberal y la Crisis Econmica y Social de Amrica Latina................................................23

CONDICIONES SOCIOCULTURALES Y SALUD...............................................................25

La Pobreza..................................................................................................................................................25 Violencia Social..........................................................................................................................................28 Brecha Social de Salud...............................................................................................................................28

LA CULTURA............................................................................................................................29
Valores predominantes...............................................................................................................................29 Pautas de consumo y comportamiento.......................................................................................................29 Impacto de los medios de comunicacin...................................................................................................29

CONCLUSIONES................................................................................................................30
Introduccin a la Salud Pblica 1

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................32 ANEXOS..............................................................................................................................34
Tabla 1: ETAPAS DE LA TRANCISION DEMOGRAFICA.................................................35 Tabla 2: PERU EN AMERICA LATINA : 1996......................................................................35 Tabla 3: CONDICIONES DE SALUD CUBA......................................................................35 Tabla 4: CONDICIONES DE SALUD MXICO.................................................................36 Tabla 5: CONDICIONES DE SALUD PER.......................................................................36 .....................................................................................................................................................37

Introduccin a la Salud Pblica 2

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

DEDICATORIA

Introduccin a la Salud Pblica 3

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

INTRODUCCION

n las ltimas dcadas se ha venido experimentando un proceso de urbanizacin creciente, lo que ha permitido a la poblacin un mayor acceso a los servicios de salud y mayor contacto con los medios de comunicacin, produciendo cambios en sus habitantes y costumbres y por ende facilitando la asimilacin de tecnologas que han modificado positivamente los indicadores de salud tales como la disminucin de la mortalidad infantil especialmente, en el medio urbano; disminucin de la fecundidad general, de la mortalidad materna e incremento de la esperanza de vida al nacer, siendo este ltimo uno de los pocos indicadores que favorecen cuantitativamente a las mujeres respecto a los hombres pero esto no implica que las mujeres vivan mejor, siendo indiscutible que sus condiciones de vida son peores en gran parte del pas. Estos acontecimientos han dado inicio a un proceso de transicin epidemiologa. Lo que ha modificado el mapa de riesgos y daos, la probabilidad de enfermar o morir ha aumentado para las enfermedades crnico - degenerativas, (caracterstica de sociedades desarrolladas) aunque sin gran disminucin de las patologas infecto contagiosas y nutricionales. El presente ensayo pretende evaluar cuales son los principales determinantes de la situacin de salud en el Per. Previamente haremos un breve resumen de la situacin de salud en nuestro pas y un anlisis comparativo con la situacin de salud en otros pases. Dentro de los pases a evaluar hemos considerado a Cuba, quien representa a los pases que se encuentran en una etapa avanzada de la transicin epidemiolgica; en una segundo lugar hemos considerado a Mxico que presenta una distribucin relativamente uniforme entre las enfermedades infecciosas como crnico - degenerativas, y en tercer lugar consideramos a Per, que se encuentra todava en una etapa inicial de transicin. Un ltimo aspecto que hemos considerado son los cambios en la morbi - mortalidad y las condiciones de salud en que se encuentra la poblacin peruana.
Introduccin a la Salud Pblica 4

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

LA SITUACION DE SALUD EN EL PERU

La Situacin de Salud en el Per, en trminos globales, es la de una sostenida mejora de sus indicadores de salud. La esperanza de vida al nacer se ha incrementado en 25 aos, desde 43.9 de 1950-1955 a 68,3 de 1995-2000, ello en relacin con la disminucin de la mortalidad general de 21.6 por mil habitantes a 6.4 para los mismos perodos. Asimismo, la tasa de mortalidad infantil de 158 por mil nacidos vivos en 1981 a 43 en 1996. No obstante el progreso mencionado, las necesidades de salud en la poblacin siguen siendo muy superiores a la capacidad de respuesta social existente. Ms an a pesar de los avances realizados en los ltimos aos para mejorar la cobertura de los servicios pblicos de salud una parte muy importante de la poblacin que vive en condiciones de extrema marginacin, todava no tiene acceso regular a los servicios de salud y permanece como presa fcil de enfermedades tcnicamente evitables y por lo tanto socialmente inaceptables. Esta mejora esconde tras los promedios nacionales una marcada heterogeneidad en el comportamiento y respuestas de los servicios y la dinmica del proceso salud enfermedad. Las brechas que se evidencian en las probabilidades de tener salud, tienen su base posiblemente en diferentes patrones de reproduccin social, organizacin econmica y desarrollo que son propios a estas distintas formaciones sociales. El Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI), teniendo en cuenta el indicador Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI) estudi en los 1793 distritos del pas el grado de pobreza existente y lo dividi en cinco estratos (del 1 al 5) ,siendo el estrato cinco el de mayor pobreza. PERU: HOGARES CON NECESIDADES BASICAS INSATISFECHAS Y POBLACION AFECTADA SEGN INTERVALOS DE HOGARES CON NBI
Nmero de Total Distritos de Hogar Abs. % es TOTAL 1 100.0 4 762 793 0 779 3.70 40.0 114 6.40 1 616 000 40.1 60.0 223 12.40 1 264 Introduccin a la Salud Pblica 5 % de Hogares con NBI Hogares con Poblaci Poblacin con NBI n en NBI % Abs. Hogares % Abs. 53.9 0 24.9 0 47.8 2 566 549 403 077 604 21 801 56.8 654 0 7 386 28.9 220 0 5 895 50.9 12 374 322 2 134 789 2 999

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

041 60.1 80.0 80.1 90.0 90.1 100.0 413 23.00 325 18.10 718 40.10

637 529 416 387 440 641 986

875

198 2 484 250 1 874 204 2 881 881

757 69.9 584 0 454 85.2 926 0 670 95.8 228 0

3 386 73.3 978 0 2 143 87.4 408 0 2 989 96.4 173 0

Fuente: INEI Censos Nacionales de 1993

Introduccin a la Salud Pblica 6

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

Los estratos, as definidos, poseen caractersticas diferentes, teniendo los ms pobres menor acceso a servicios bsicos como agua potable, desage y luz elctrica, siendo adems predominantemente rurales, de poblacin dispersa, con ms altos niveles de analfabetismo, desnutricin infantil y mayores tasas de mortalidad infantil. INDICADORES SELECCIONADOS POR ESTRATOS DE POBREZA, PER 1993 Estrat Estrat Estrat Estrat Estrat o1 o2 o3 o4 o5 % de hogares con NBI 24.900 47.800 69.900 85.200 95.800 Poblacin 36.797 8.591 4.620 40.503 282.82 9 Densidad de poblacin 556.80 56.500 21.400 16.100 12.100 Tasa de crecimiento 1.400 1.800 1.400 1.100 0.300 % de Poblacin Rural 2.200 24.300 55.200 72.800 79.800 % de Poblacin <15 aos 32.600 37.400 41.200 40.000 43.200 Tasa de Analfabetismo 5.500 10.000 17.300 22.600 29.300 Analfabetismo femenino 8.200 14.700 26.100 33.300 43.700 % de hogares sin desage 13.200 31.900 55.700 76.500 95.100 % de hogares sin agua 8.300 21.500 43.000 60.100 70.800 % de hogares sin alumbrado 14.900 34.900 70.900 90.200 98.400 elctrico Desnutricin crnica en nios 24.600 40.000 57.100 62.900 66.900 1 Pr. Mortalidad infantil 31.300 46.000 62.900 75.100 84.900
Todos los valores se refieren a la Mediana del Estrato, excepto para el % de los Hogares con NBI que es el porcentaje del total de hogares del Estrato.

Indicador

LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA (TE) Se denomina Transicin Epidemiolgica a los cambios a largo plazo en los patrones de muerte, enfermedad e invalidez que caracterizan a una poblacin especfica, y que por lo general se asocian a un conjunto de grandes transformaciones demogrficas, sociales y econmicas. Especficamente la transicin epidemiolgica implica un cambio en el tiempo de los patrones de morbi - mortalidad predominante. Esto lo podemos evidenciar en el cambio desde las enfermedades infecciosas y nutricionales asociadas con carencias primarias, (de nutricin, suministro de agua, condiciones de vivienda) hacia las enfermedades crnicas y degenerativas, lesiones y padecimientos mentales, todos estos relacionados con factores genticos y carencias secundarias, (de
Introduccin a la Salud Pblica 7

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

seguridad personal o ambiental, afecto u oportunidades para la plena realizacin de la potencialidad individual). Asimismo, la Transicin Epidemiolgica abarca tres procesos bsicos: a) Situacin entre las primeras causas de muerte de las enfermedades infecciosas comunes por enfermedad no transmisibles y lesiones. b) El desplazamiento de la mayor carga de mortalidad y morbilidad desde los grupos de jvenes a los grupos de edad avanzada. c) El cambio de una situacin para predominio de la mortalidad en el panorama epidemiolgico a otra en la que la morbilidad es dominante. EL PERFIL EPIDEMIOLGICO (PE) El perfil de persistente pobreza en el pas ha mantenido la prevalencia de enfermedades asociadas a carencias primarias, como la desnutricin crnica, que lejos de ser un indicador meramente biolgico que da cuenta del pasado nutricional del individuo y que se obtiene relacionando la talla con la edad, mide el nivel de desarrollo socioeconmico de nuestras comunidades, siendo consecuencia de una gradual y progresiva desatencin de necesidades bsicas. La mitad de los nios entre 6 y 9 aos de edad se encuentran crnicamente desnutridos, evidencindose grandes brechas al interior de nuestro pas. Adems hay un grupo importante de problemas de salud asociados con la urbanizacin como son la violencia, los accidentes de trnsito, aadindose las enfermedades re - emergentes como la epidemia del clera, la malaria, la fiebre amarilla, dengue y los brotes de peste bubnica. A este fenmeno de regresin epidemiolgica se la ha denominado contra - transicin. El Perfil Epidemiolgico en nuestro pas es heterogneo, esto lo demuestran todos los indicadores socioeconmicos y de salud que se han venido analizando como promedios nacionales y por departamentos. Los estudios realizados por el ministerio de salud confirman que estos indicadores son extremadamente variables y para evaluar esta variabilidad se ha dividido el pas en cinco estratos: Estrato I, que incluye a todas las provincias con menos de 30 mil habitantes Estrato II, provincias con ms de 30-100 mil habitantes. Estrato III, provincia con 100-300 mil habitantes. Estrato IV, provincias con 300-700 mil habitantes, y Estrato V, provincias de Lima y Callao con mas de 5 millones de habitantes en conjunto y que representa el 29% de la poblacin peruana.
Introduccin a la Salud Pblica 8

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

Basndose en estos estratos se evalu los diferentes indicadores socio econmicos y de salud. As tenemos que, la tasa de mortalidad infantil en los estratos I y II es la mas alta. En estos mismos estratos las enfermedades transmisibles son la principal causa de enfermedad y muerte mientras en el grupo IV y V son las crnico degenerativos. Sin embargo en los ltimos aos se ha agregado un tercer grupo de causas que son las acciones de violencia (causas externas: intencionales y no intencionales), alcanzando a ser primera causa de muerte en la poblacin de 15 - 44 aos. En cuanto a indicadores socio - econmicos tenemos que los estratos I y II presentan las mayores tasas de analfabetismo. En cuanto a la presencia de alguna necesidad bsica insatisfecha; es decir hogares con alta dependencia econmica, con nios que no asisten a la escuela, vivienda con caractersticas fsicas inadecuadas; la estratificacin propuesta mostr diferencia significativamente entre todos ellos, lo que nos indica que nuestra intervencin debe tener como prioridad, los estratos I, II y III. De este anlisis se desprende tres problemas: 1. Heterogeneidad epidemiolgica, esto nos da a entender que nuestro pas presenta diferentes perfiles epidemiolgicos que varian segn departamentos, provincias y distritos. Existiendo variaciones dentro de cada uno de ellos. 2. Contra - transicin epidemiolgica, resultado de la re - emergencia de patologas que parecan haber sido superados como el clera, malaria, dengue, etc. 3. Ensanchamiento de brechas epidemiolgicas, el anlisis de los indicadores nos revelan que en los ltimos 15 aos si bien es cierto los promedios nacionales han disminuido la brecha entre los diferentes estratos de poblacin se ha incrementado. LA TRANSICIN DEMOGRAFICA (TD) Se denomina transicin demogrfica a la variacin en la tasa de crecimiento de la poblacin influenciada por la transicin epidemiolgica as tenemos las siguientes etapas: Transicin Incipiente (alta natalidad y alta mortalidad, crecimiento natural: 2.5%) Transicin Moderada (alta natalidad y moderada mortalidad, crecimiento natural: 3%) Plena Transicin (moderada natalidad y moderada mortalidad, crecimiento natural: 2%)

Introduccin a la Salud Pblica 9

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

EL PERFIL DEMOGRAFICO (PD) Las tasas que seala el Perfil Demogrfico en el Per varan segn la ubicacin geogrfica que se evale, presentando una gran variabilidad la cual es reflejo de la situacin socio - econmica y factores culturales propios de cada regin. Los Indicadores Demogrficos son los siguientes: Tasa Global de Fecundidad (hijos/mujer) Tasa de Natalidad (nacimientos por mil habitantes) Tasa de Mortalidad (muertes por mil habitantes) Esperanza de Vida al Nacer.

La poblacin del Per en 1995 se estim en 24 371 000 habitantes aproximadamente, la poblacin aumenta cada ao en 424 mil personas, con una tasa de crecimiento anual de 1.7%. Asimismo, la poblacin peruana estimada para 1997 crece por la diferencia de 613 500 nacimientos y 157 500 defunciones y, adems por una migracin internacional neta de 32 000 personas. De mantenerse la tendencia de los ltimos aos en el ao 2025, de acuerdo a la hiptesis media u oficial, la poblacin peruana llegara a 35 millones de habitantes.

LA SITUACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PER

El Sector Salud esta conformado por instituciones que pertenecen al Subsector Pblico (Ministerio de Salud, Instituto Peruano Seguridad Social (actualmente ESSALUD), Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, Beneficencia y otras correspondientes a empresas estatales); y al Subsector No Pblico (Privado lucrativo empresarial, filantrpico, cooperativas agro - industriales y otros organismos no estatales). Desde su origen estas Instituciones estuvieron orientadas a la atencin de universos poblacionales diferentes, lo que ha determinado que su articulacin funcional sea una tarea sumamente compleja, las diversas instituciones prestadoras de salud operan como comportamientos cerrados, duplicando esfuerzos, compitiendo innecesariamente entre s y en algunos casos evadiendo responsabilidades, lo que explica los vacos de cobertura, as como los problemas de ciertos grupos de poblacin en el acceso a los servicios de salud. Ello ocurre debido a que la sustentacin doctrinaria de las instituciones es desigual y sus bases jurdicas lo autorizan para formular y desarrollar sus polticas de salud, cumplir sus propios fines y disponer de sus recursos humanos, financieros y tecnolgicos, en forma autnoma.

Introduccin a la Salud Pblica 10

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

Se desprende de lo expresado anteriormente que el subsector pblico evidencia limitaciones tanto para la coordinacin funcional interna, como para la articulacin con el subsector no pblico, lo que dificulta el logro de su misin social. Los cambios necesarios para garantizar el acceso universal a los servicios de salud debern establecerse a partir de una evaluacin critica de la situacin que actualmente presenta el sector, considerando el contexto histrico en el que se han configurado sus actuales fortalezas y limitaciones

RECURSOS SECTORIALES

De acuerdo con el Censo de Infraestructura Sanitaria, el sector salud contaba en 1992 con 4630 establecimientos. Del total de establecimientos, 455 correspondan a hospitales; 1083 a Centros de Salud; 3079 a Puestos Sanitarios y 13 a otros, entre los que se cuenta a cunas maternas, guarderas, centros de Rehabilitacin, etc. Segn la misma fuente, el subsector pblico contaba con 4332 establecimientos de salud 3934 pertenecientes al Ministerio de Salud. 206 al Instituto Peruano de Seguridad Social, 99 a la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales; y 93 a otras instituciones. Las condiciones de la planta fsica as como el equipamiento son variables encontrndose los establecimientos con ms de cien aos de antigedad, cuyo equipamiento resulta obsoleto y otros de construccin reciente, con tecnologa de punta. El subsector no pblico contaba en 1992 con 298 establecimientos, destacando el nmero correspondiente al componente privado lucrativo (228) y privado empresarial (39). Sin embargo, es de destacar la alta concentracin del componente privado, con un 80% de su oferta en Lima y Callao y un 20% que se instala en muy pocas capitales de Departamento. Para la atencin hospitalaria, el Sector salud contaba en 1992 con un total de 26,392 camas 21,470 de las cuales (81.4%) correspondan al subsector pblico y 4992 al subsector no pblico (18.6%). De acuerdo a estas cifras existira una cama por cada 835 peruanos. Sin embargo, esta disponibilidad se reduce a una por cada 1,027, si solo se toman en cuenta las camas del subsector pblico. Cabe tambin sealar que existen grandes inequidades en la disponibilidad para los segmentos de poblacin que atiende cada componente del subsector ya que algunas de ellas poseen una cama por cada 220 habitantes y en otros la disponibilidad apenas alcanzaba una cama por cada 1,852 habitantes. Tambin se observa inequidad entre
Introduccin a la Salud Pblica 11

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

la poblacin que radica en la ciudad capital y la del interior del pas, ya que la primera existe 1 cama por cada 666 habitantes y para la segunda solo 1 por cada 1,250. En materia de recursos humanos, el 76.6% labora en instituciones Publicas del Sector Salud y el 23.4% en Instituciones Privadas. La distribucin del personal en el subsector pblico es como sigue: l 58% pertenece al MINSA, el 30.6% al IPSS, el 8.1% a las Fuerzas Armadas y Polica Nacional; y el 33% a otras instituciones. Si bien es cierto que el promedio nacional de mdicos es de uno por mil habitantes, su distribucin es irregular, ya que algunas zonas rurales solo disponen de mdico por cada 1,428 habitantes. Y en la ciudad de Lima, se cuenta con 1 mdico por cada 625 habitantes. La poltica de empleo en el Ministerio de Salud, durante el quinquenio 1,985-90, fue de crecimiento constante del personal, ya que durante ese perodo se increment de 62,805 trabajadores a 70,552. En cambio, entre 1,991-94 se observo un fenmeno inverso; as lo indican las cifras de Lima - Callao donde el nmero de trabajadores descendi de 34,613 a 29,175 para ese periodo. Esto ultimo determino que la disponibilidad de recursos humanos con relacin a la poblacin se viese afectada considerando el crecimiento poblacional. En la actualidad, y gracias al Programa de Salud Bsica para Todos, la disponibilidad de recursos humanos de salud para las poblaciones ms necesitadas se ha visto incrementada con la contratacin a nivel nacional, de aproximadamente 12000 servidores de salud.

COBERTURA Y PRODUCCION DE SERVICIOS

Sobre la base de datos recolectados en 1983, el 32.6% de la poblacin tiene algn tipo de seguro medico (IPSS 28.2%, Fuerzas Armadas y policiales 2.2%, seguros privados 2.2% y el restante 67.4% debiera ser atendido por el Ministerio de Salud). Sin embargo, se ha calculado que un 20% a 25% de la poblacin no accede al sistema formal de servicios y se resuelve sus necesidades de salud a travs de medicinas alternativas. Sobre la atencin proporcionada por los servicios de salud, un estudio efectuado en 1988 revel que el nmero promedio de consultas mdicas apenas llegaba a 0.9 por habitante y por ao cuando lo recomendado por organismos internacionales es de 4. En caso de los egresos hospitarios el promedio nacional es de 28 por 1,000 en tanto que los estndares sugeridos a nivel internacional son de 80 a 100 por 1,000 habitantes. Son marcadas las diferencias entre el interior del pas y Lima, ya que en el primer caso existen 19.6 egresos por cada 1,000 habitantes. y el segundo llega a 50 por cada habitantes.
Introduccin a la Salud Pblica 12

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

En la consulta externa de los servicios hospitalarios, existe una baja productividad y por consiguiente una sub - utilizacin de los recursos disponibles. Como es sabido, la eficacia de los servicios de salud depende en gran medida de los sistemas operativos o de apoyo logstico, tales como: Informacin; Conservacin y Mantenimiento; Supervisin, Monitoreo y evaluacin y suministro de Insumos y Medicamentos. Con el fin de apoyar la gestin y la gerencia de servicios de salud, durante el ultimo lustro cada institucin del sector ha desarrollado sistemas de informacin, tanto de prestacin de servicios y programas de salud como de aquellos relacionados con la vigilancia epidemiologa. La pluralidad de sistemas de informacin e informtica y la heterogeneidad de los datos contenidos en ellos, prcticamente hacen imposible su compatibilidad inmediata para obtener datos sectoriales confiables y oportunos. El mantenimiento de las reas de los establecimientos de salud y de los equipos mdicos, atraviesa por serias dificultades y en algunos casos llega a ser verdaderamente critica (40%en el caso del MINSA) poniendo en riesgo o deteriorando la calidad de los servicios de salud. Adems de que es necesario fomentar una cultura de conservacin y mantenimiento en el personal de salud y los usuarios, tambin resulta imprescindible asignar presupuestos razonables (los estndares internacionales sealan el 12% del gasto de operacin, alcanzando en el Per solo el 3% para llevar a cabo acciones de mantenimiento preventivo y correctivo). Una de las debilidades actuales del sector salud se da en el campo de la garanta de calidad de los servicios. La evaluacin, supervisin y monitores, frecuentemente representar esfuerzos aislados entre s y de poca magnitud. Tal situacin no solo impide conocer el logro de los objetivos y el impacto de las acciones en la situacin de salud, sino que tambin dificulta la toma de decisiones basada en procesos de evaluacin confiables. Lugar especial merece el suministro de insumos bsicos para la salud, incluidos los medicamentos. El Sector ha hecho un gran esfuerzo por mejorar los sistemas de abastecimientos; en particular, el Ministerio de Salud ha descentralizado esta funcin a las regiones y subregiones de salud, otorgndoles facultades para adquirir insumos, tanto por los mecanismos habituales como a travs de compra directa con los proveedores de la industria qumico farmacutica. No obstante los avances logrados, an se requiere fortalecer los mecanismos de coordinacin con esta industria y garantizar el control de calidad, as como la accesibilidad de los insumos para toda la poblacin, en una
Introduccin a la Salud Pblica 13

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

nueva perspectiva de considerarlos como un bien social y parte de la canasta bsica de salud. En sntesis, si bien los servicios de salud, a cargo del sector requieren un reforzamiento en su disponibilidad, accesibilidad, cobertura, productividad y sistemas operativos, es innegable que estos esfuerzos debern enmarcarse dentro de los procesos de Reforma y Descentralizacin, con el fin de fortalecer a nivel de los servicios y sistemas locales de salud, la planificacin operativa de los servicios de salud.

Introduccin a la Salud Pblica 14

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

ANALISIS COMPARATIVO DE LA SITUACION DE SALUD EN EL PERU Y OTROS PAISES DEL MUNDO

CONDICIONES DE SALUD EN EL PER Y OTROS PASES Desde hace medio siglo Amrica Latina y el Caribe han experimentado una compleja transformacin de sus condiciones de salud, debido a ello encontramos una diversidad de estadios en la transicin epidemiolgica; para evaluar dichos cambios tendramos que analizar la transicin epidemiolgica de cada pas como punto de referencia. Si bien entenderemos que la transicin epidemiolgica es un proceso continuo podemos entender sin embargo que varia de acuerdo a la evolucin econmica y demogrfica de cada uno de los pases; por lo tanto existen pases como Costa Rica el cual se encuentra en una etapa avanzada de la transicin epidemiolgica; Mxico puede considerarse un caso caracterstico de los pases que presentan una distribucin relativamente uniforme tanto de enfermedades infecciosas como crnicas. Y consideramos a un tercer grupo a los pases que se encuentran todava en una etapa inicial de transicin, esto significa que muestran tasas de mortalidad infantil elevada y su patrn de morbilidad esta denominado por infecciones comunes y desnutricin, los pases caractersticos de este grupo son Hait, Bolivia, Per. En el primer grupo tenemos a: CUBA La fecundidad en este pas ha ido disminuyendo, en 1985 la tasa general por 1000 mujeres entre las edades de 15 y 19 fu de 66,1%; en 1990 de 62,1 y en 1992 de 50,9%. La tasa de natalidad por 1000 habitantes en 1992 era de 14,5%. La esperanza de vida al nacer para el quinquenio 1990-1995 era de 76,1 aos para ambos sexos (Para las mujeres 78,4 y hombres 74,3 aos) Hace 30 aos la participacin de la mortalidad era por enfermedades infecciones y parasitarias, sin embargo ahora es por enfermedades crnicas degenerativas y accidentes. La muerte infantil ha seguido disminuyendo paso de 11,9 por 1,000 nacidos vivos, en 1988, a 10,7 en 1990 y 10,2 en el 1992. Como en la gran mayora de pases del mundo en desarrollo las zonas rurales fueron las ms desprotegidas sin embargo debido a la alta prioridad otorgada por el gobierno ayudando al desarrollo de estas zonas las diferencias en los indicadores de salud ha disminuido grandemente entre el campo y la ciudad.
Introduccin a la Salud Pblica 15

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

En los menores de 1 ao continan como causa importante de morbilidad y mortalidad las afeccionas originadas en el periodo perinatal y las anomalas congnitas. Las enfermedades diarricas agudas (EDA) y las infecciones respiratorias agudas (ERA) forman parte de la morbilidad ms frecuente en los nios. Las enfermedades prevenibles por vacunacin no forman parte de la morbilidad de los menores de 5 aos. Los problemas principales de los nios entre 1 y 14 aos son los accidentes, primera causa de muerte en estas edades, es tambin, uno de los principales problemas de salud de los adolescentes y adultos jvenes.

De las mujeres unidas maritalmente algo menos del 80 % usan anticonceptivos. La mortalidad de la mujer como consecuencia del embarazo, parto y puerperio descendi de 7,1 por10000 nacidos vivos en 1970 a 5,3 en 1980 y 3,2 en 1992. Entre los Pases del segundo grupo tenemos a: MEXICO La tasa de mortalidad infantil se redujo a la mitad entre 1960 y 1989 como las de nios de 1 a 4 aos se redujeron a 76% y la de nios de 5 a 14 aos a 66%, para los grandes grupos de la mortalidad y para grandes grupos de enfermedades transmisibles descendi entre 60 y el 87% en todos los grupos de edad durante las tres ultimas dcadas, contribuyendo en gran medida al descenso de la mortalidad general, en el conjunto de enfermedades crnicas y degenerativas, desplazo a las infecciosas como causa de muerte en los adultos pero no en los nios. La esperanza de vida al nacer de la poblacin total de 1990 se estimo en 69,7 aos es decir 10.8 aos ms que en 1960. Las tres primeras causas de defuncin en hombres de 15 a 64 aos son los accidentes, homicidios y cirrosis en tanto que en las mujeres son los tumores malignos, enfermedades del corazn y la diabetes mellitus. La tuberculosis es frecuente en adultos de todas las regiones del pas, se observa una tendencia a la desnutricin en los grupos de adultos jvenes, pero aumentasen progresivamente con la edad. Entre las cinco primeras causas de defuncin de la poblacin indgena fueron infecciones intestinales, las enfermedades del corazn, los accidentes la influenza y neumona, sarampin; sin embargo las enfermedades transmisibles no figuraron entre las cinco primeras causas de defuncin en la poblacin en general. Entre los Pases del tercer grupo tenemos a:
Introduccin a la Salud Pblica 16

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

PERU La tasa promedio de natalidad por 1000 habitantes disminuy de 41,3 % en 1985 a 25,2% en 1997, la tasa de mortalidad de 12,3 % en 1985 a 6,5 % en 1997, la tasa de fecundidad de 6,7 % en 1985 a 3 % en 1997, esta disminucin se debera al aumento del nivel educativo de la mujer, a su mayor participacin en la actividad econmica y al mayor uso de anticonceptivos modernos, la esperanza de vida subi de 58 aos en 1985 a 68 en 1997. En los menores de 1 ao en total de defunciones registradas fueron por afecciones originadas en el periodo perinatal, infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarrecas agudas, con un 71,1% del total, la violencia es la primera causa de defuncin en el grupo de 10 a 19 aos especialmente en varones, otras causas son las enfermedades respiratorias agudas, la tuberculosis y los tumores malignos. Se considera que en el Per la anemia es uno de los principales problemas nutricionales de la mujer. El hecho ms sobresaliente en el perfil epidemiolgico del Per fue la aparicin del clera a fines de enero de 1991. En 1991 y 1992 se notific un total acumulado de ms de 540.000 casos. La baja letalidad de 1% en 1991 se redujo an ms, y el promedio nacional en 1992 lleg a 0,3%. Esa baja letalidad se atribuye al pronto reconocimiento de la enfermedad, a la amplia divulgacin del problema y a la gran concentracin de casos en reas urbanas. Hasta mediados de 1993 la incidencia representaba menos del 50% de la correspondiente al mismo perodo de 1992. Un tercio del total de las enfermedades transmisibles notificadas en el Per corresponden a las de transmisin hidro - fecal. Las enfermedades transmitidas por los alimentos estn en constante incremento, y el problema se agrava por factores culturales y la crisis socioeconmica que afecta al pas, que ha propiciado la aparicin de la industria informal y la venta ambulatoria de alimentos, acentundose as el deterioro de las condiciones higinicas y sanitarias. ESTADO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN PER Y OTROS PASES Estado de los servicios de salud en Cuba El Sistema Nacional de Salud cuenta con una red de instituciones de fcil acceso que brinda cobertura al 100% de la poblacin. En 1991 existan en el pas un total de 64.347 camas de atencin mdica, para una razn de 6,0 camas por 1.000 habitantes. La asistencia mdica se brinda a travs de una red que cuenta con 270 hospitales, 11 institutos de investigacin, 423 policlnicos y el contingente de mdicos de familia ubicados en la comunidad, centros laborales y centros educacionales.
Introduccin a la Salud Pblica 17

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

Existen adems 175 puestos mdicos, 164 hogares maternos, 24 bancos de sangre y 3 balnearios mineromedicinales. En 1992 haba 46.860 mdicos registrados, o sea 43,3 por 10.000 habitantes. Existan 18.503 mdicos de familia (17,1 por 10.000 habitantes), 20.771 especialistas y 13.994 mdicos en rgimen de especializacin. Entre los mdicos de familia hay algunos en rgimen de especializacin y otros que ya son especialistas. En 1992 haba un total de 8.057 estomatlogos, quiere decir 7,4 por 10.000 habitantes. En el mismo ao el nmero total de enfermeros era de 74.035, quiere decir 68,4 por 10.000 habitantes; 5.474 tienen nivel universitario. Estado de los servicios de salud en Mxico El Sistema Nacional de Salud est integrado por instituciones del sector pblico y del sector privado; las primeras comprenden las que prestan servicios de salud y asistencia social a poblacin no asegurada, y las de la seguridad social. La Secretara de Salud es el rgano rector del sector y cuenta con unidades de todos los niveles de complejidad, incluidos 10 institutos nacionales de salud. Las instituciones de la seguridad social del sector pblico atienden a trabajadores de empresas privadas o del Estado y sus familiares. El sector privado est integrado por profesionales e instituciones que brindan atencin ambulatoria y hospitalaria, por compaas aseguradoras y por personas que practican la medicina tradicional y terapias alternativas. En 1991 la seguridad social cubra al 54,7% de la poblacin; el restante 45,3% era poblacin sin cobertura, bajo responsabilidad nominal de los dems servicios. La poblacin atendida por el sector privado no est cuantificada, y la que carece de atencin por problemas de accesibilidad geogrfica, econmica o cultural se estima en 6,0%. Se reconoce que tanto la cobertura como la calidad de la atencin de salud de los grupos indgenas es deficiente. Se estima que en 1991 el Sistema Nacional de Salud tena 502.000 trabajadores activos; de estos, el sector pblico contaba con el 85% y el sector privado con hospitalizacin, con el 15% del total nacional. El total de mdicos se estima en 97.971, el de personal de enfermera en 141.404 y el de personal paramdico en 29.310. Estado de los servicios de salud en Per Segn una encuesta realizada en 1992, trabajaban en el sector 17.432 mdicos, el 60,2% en Lima y el resto en el interior del pas. La razn total de mdicos por 1.000 habitantes fue de 0,7, con una distribucin de 1,6 en Lima y 0,4 en el resto del pas. Del total, el 76,6% estaba empleado en el subsector pblico. Se identificaron 4.576 establecimientos de salud (hospitales, centros de salud, puestos sanitarios y otros), de los cuales el 15,6% se encontraba en Lima. Cada establecimiento atenda a un promedio de 10.135 habitantes en Lima y
Introduccin a la Salud Pblica 18

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

5.060 en las provincias. Amplios sectores de la poblacin amaznica no tiene acceso a los servicios de salud. De los 450 hospitales encuestados, el 30,2% se encontraba en Lima. Del total de la infraestructura fsica de establecimientos de salud, el 93,4% es propiedad del subsector pblico. El 6,6% restante pertenece al subsector privado con fines de lucro. La significativa diferencia en la asignacin de recursos fsicos y humanos y la cobertura de servicios entre Lima y el resto del pas movi al Ministerio de Salud a plantear al BID la formulacin de un proyecto de emergencia, en proceso de ejecucin, para fortalecer la capacidad de respuesta de las redes de servicios con nfasis en las provincias y en las reas marginales de la ciudad de Lima. ANLISIS COMPARATIVO Hemos considerado 3 grupos en lo que el sector salud se refiere: En el ms avanzado se encuentra Cuba, Costa Rica, Chile, el nivel intermedio Mxico y en la etapa inicial Per, Bolivia, Hait, entre otros. Para nuestro anlisis hemos considerado Cuba, Mxico y Per. Cuba es un pas que ha conseguido mejorar considerablemente en el sector salud debido a la prioridad que ha dado el gobierno a las diferentes campanas, por ejemplo el control de la natalidad, educacin sexual, prevencin de las enfermedades primarias, etc. al aumento de la educacin, a la prioridad en el desarrollo de las zonas rurales. En cuanto al Sistema Nacional de Salud de Cuba cuenta con una red de instituciones de fcil acceso que brinda cobertura al 100% de la poblacin. Sin embargo en cuanto a Per si bien es cierto ha evolucionado en cuanto a los niveles de mortalidad, disminucin en la fecundidad y una serie de indicadores, todava se encuentra en una etapa de transicin con miras a evolucionar, falta ms apoyo por parte del gobierno mayores campanas de salud, mayor educacin sobre todo en las zonas rurales donde es ms difcil el acceso; por ejemplo en algunos sectores en la selva/sierra es muy difcil el llegar lo que origina que no haya facilidad para que tengan acceso a medicinas o mdicos o de tenerlo es en forma muy restringida lo que ocasiona muchas muertes sobre todo de nios y ancianos. A cerca del Sistema Nacional de Salud es 93,4% del sector pblico y el 6,6 % restante pertenece al sector privado con fines de lucro, si bien es cierto en los ltimos aos ha habido una serie de mejoras en los servicios de salud, todava no ha alcanzado los niveles ptimos de Cuba, con respecto a Mxico la tasa de mortalidad se redujo a la mitad entre los aos 60 y 89 , las causas de defuncin ms frecuente en varones son los accidentes, homicidios debido al poco control en la seguridad de la poblacin, otras de las causas de defuncin es la cirrosis. En las mujeres la mayor causa de muerte son los tumores malignos las enfermedades al corazn y la diabetes mellitus.
Introduccin a la Salud Pblica 19

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

LOS DETERMINANTES DE LA SITUACIN DE SALUD EN EL PER

CONDICIONES POLTICAS Y SALUD Caractersticas del Rgimen Poltico En Setiembre de 1998 el Ministerio de Salud public El desafo del cambio de milenio": Un sector salud con equidad, eficiencia y calidad, en el cual se detallan los Lineamientos de Poltica de Salud 1995-2000, cuya metodologa de formulacin de polticas, debe ser interpretada como la invitacin al establecimiento de nuevas relaciones en el sector salud y en el pas, buscando un trabajo en conjunto, ms all de los matrices y discrepancias, por la equidad, eficiencia y calidad en salud. Estos Lineamientos de la Poltica de Salud, son los siguientes:
1.

2.

3.

4.

5.

Garantizar el acceso universal a los servicios de salud pblica y atencin individual, priorizando los sectores ms pobres y vulnerables: Siendo responsabilidad particular del Estado el financiamiento de la atencin individual de los sectores ms desprotegidos y la provisin de servicios de salud pblica. Modernizar el sector salud: incorpora el sector a la revolucin cientfico-tecnolgica y renovar los enfoques en salud: Dirigido a la concepcin de modernizacin restringida a la renovacin de tecnologa de ayuda diagnstica, y permee los campos de la formulacin y formacin de polticas, la cultura institucional en salud, las concepciones y mtodos de participacin social, la gestin y administracin y los eslabonamientos inter-institucionales, entre otros aspectos. Reestructura el sector en funcin de una mayor accesibilidad, competitividad y calidad en la atencin de la salud: Permitiendo extender la cobertura y aumentando la calidad de los servicios de salud, promoviendo la competencia entre las unidades productoras de servicios, la organizacin de redes pluralistas de servicios y el desarrollo progresivo del financiamiento a travs de la demanda. Prevenir y controlar los problemas prioritarios de salud: Poniendo nfasis en la prevencin de las enfermedades que tienen una mayor repercusin en el estado de salud de la poblacin de menores recursos econmicos o que constituyen los grupos ms vulnerables, en particular la del medio rural, urbano - marginal, gestantes, madres lactantes y menores de cinco aos. Promover condiciones y estilos de vida saludables: Considerando la importancia que tienen los estilos de vida y los comportamientos y actitudes culturalmente arraigados, se promueve cambios de aquellos estilos de vida perjudiciales para la salud individual y

Introduccin a la Salud Pblica 20

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

colectiva y se estimularn actividades de promocin de la salud que fomenten actitudes y prcticas saludables. Teniendo dos frmulas complementarias: Priorizar la Salud, aumentando los recursos para la salud. Uso eficiente de los recursos asignados a salud, reestructuracin sectorial para la equidad. con la

Descentralizacin y Participacin Social El gobierno est reforzando sus acciones de compensacin social, conducente a la contencin de la pobreza, una muestra de ello es El Plan Nacional de Accin por la Infancia 1992-1995 que fue aprobado por Decreto Supremo en diciembre de 1992 y el nuevo Cdigo de los Nios y Adolescentes entr en vigencia en julio de 1993. Ambos son documentos orientadores de la poltica social de la niez. Sin embargo, no existe un Plan de Desarrollo Social que articule la lucha contra la pobreza para superar la superposicin y dispersin de funciones existente entre las instituciones pblicas. Se requiere, adems, acelerar la descentralizacin de las polticas pblicas y ampliar los agentes ejecutores de la poltica social convocando a la comunidad organizada y los municipios. Un ltimo aspecto que se debe considerar despus de este recuento es no slo los cambios en los patrones epidemiolgicos, en la mortalidad y morbilidad, sino de cuales son las condiciones en las que est sobreviviendo la poblacin peruana. En la actualidad, sabemos quienes estn en condiciones materiales difciles, donde estn y cuales son sus necesidades bsicas fundamentales, aproximndonos a la dimensin humana el problema, ms all de las cifras que a veces nos impiden acercarnos mejor y con mayor sinceridad al problema. CONDICIONES ECONMICAS Y SALUD Crecimiento y Distribucin Econmica El Per entra a la dcada de los noventa como un pas endeudado, algunos indicadores macroeconmicos, mostraban una situacin desalentadora, como el Producto Bruto Interno (PBI) vena decreciendo a un ritmo promedio de 2% mensual, con algunos aos peores que otros, en los ltimos veinte aos. Aunque esta situacin no fue muy diferente de lo que aconteci en otros pases de Amrica Latina, en el Per el PBI se redujo casi tres veces ms que el promedio del continente; por otro lado los salarios reales se redujeron drsticamente, afectando en mayor
Introduccin a la Salud Pblica 21

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

medida a los sectores tradicionales e informales de la economa. Una de las pocas mediciones de la distribucin del ingreso, da cuenta que en 1985, el 200% ms pobre del pas tena el 4.4% del ingreso total, mientras que en el otro extremo el 20% ms rico tena el 52%. En el Per de 1995 la situacin que se vive es distinta a la que enfrentaba al inicio de la dcada, se podra afirmar que se est superando una de las crisis ms graves de la historia republicana. El crecimiento econmico se ha restablecido. La inversin y el flujo de capitales externos se ha recuperado y el pas se encuentra nuevamente reinsertado al sistema financiero internacional. De esta manera la poltica econmica reciente, ha mostrado sus mejores logros en la reduccin de la inflacin y de las brechas externa y fiscal, resultando en una recuperacin del crecimiento, pero solo para alcanzar, segn las proyecciones para este ao, un PBI cercano al de 1981 cuando entre 1981 Y 1994 la poblacin se increment en aproximadamente 4 millones de personas, sin embargo, no se estn manejando adecuadamente los instrumentos de poltica monetaria que promuevan la inversin interna, y tampoco se estn elevando los ingresos reales de la poblacin, de tal manera que se est descuidando la generacin de capital, que finalmente constituye la base para un despegue econmico sostenido. Procesos Econmicos Uno de los cambios ms significativos de la sociedad peruana contempornea, es el acelerado proceso de urbanizacin. La estructura de la sociedad ha venido cambiando continuamente, de ser un pas bsicamente rural y agrcola, con 10 millones de habitantes en 1940, ha tenido una Tasa de Crecimiento de 2.5% y devenido en un pas principalmente urbano en donde viven el 70% de los 22 millones de habitantes en 1990. El proceso de urbanizacin en el Per; es tardo si se compara con otros pases de la regin. Este proceso se ha venido dando con cortos perodos de industrializacin y crecimiento econmico, seguido de perodos de crecimiento poblacional sin industrializacin y recesin. La urbanizacin en general mejora la accesibilidad a los servicios de Educacin y Salud. Si se analiza la evolucin de ciertos indicadores relacionados con la poblacin, se encuentra que en promedio, ha aumentado la esperanza de vida al nacer, el analfabetismo ha disminuido y paralelamente ha aumentado el nivel de instruccin; ciertas coberturas de salud preventiva, como las vacunaciones, la atencin prenatal y del parto, as como el acceso a la anticoncepcin han tenido relativas mejoras. Sin embargo, de otros como la nutricin y la morbilidad en ciertos grupos de edad, no se tienen una idea certera acerca de su evolucin.
Introduccin a la Salud Pblica 22

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

En lneas generales como se ve la niez y la mujer se encuentran en mejor situacin y posicin que en el pasado, sin embargo, los niveles de morbilidad y mortalidad infantil continan siendo altos. As la mortalidad infantil descendi a 58 por mil en 1991, pero contina siendo la tercera ms alta de Amrica Latina despus de Bolivia y Hait. La mortalidad materna estimada en 61 por mil nacidos vivos (1993) est asociada a una baja cobertura de atencin del parto por los servicios de salud. La mayor parte de indicadores negativos alcanzan niveles extremos en reas rurales de la selva y sierra del pas. Las repercusiones de estos cambios en la dinmica poblacional y la situacin de salud, la podemos interpretar a la luz de la Teora de la Transicin Demogrfica y Epidemiolgica. El Modelo Neoliberal y la Crisis Econmica y Social de Amrica Latina Entre finales de la dcada del ochenta y comienzos del noventa, prcticamente todos los pases latinoamericanos adoptaron los programas de estabilizacin y de ajuste estructural prescritos por el Fondo Monetario Internacional. Estos programas estn basados en el paquete de reformas econmicas y polticas que caracterizan el modelo Neoliberal: apertura completa de las economas a los mercados y al capital internacional, recorte del gasto pblico y eliminacin de los subsidios estatales, privatizacin de las empresas pblicas y de los servicios sociales y, en general, el establecimiento del clima ms propicio para la inversin extranjera. La implantacin de programas de ajuste estructural en toda Latinoamrica sobrevino como resultado de una conjuncin de factores internacionales, regionales y nacionales. La finalizacin de la Guerra fra y la agudizacin de la competencia comercial entre las viejas y nuevas potencias econmicas, caractersticas del llamado nuevo orden mundial, fue el factor ms importante en el plano internacional. Un rasgo distintivo y contradictorio de esta situacin es que los pases pobres han sido forzados a abrir sus economas al comercio mundial, en tanto que los de mayor desarrollo aumentan da a da sus prcticas proteccionistas y restringen cada vez en mayor medida el acceso de los productos de los pases del tercer mundo a sus mercados internos. De esta manera, una fuerza laboral crecientemente devaluada se ha convertido en la ventaja principal con que cuentan stos para competir en la divisin internacional del trabajo prevaleciente. En el plano regional, el factor determinante para la adopcin del nuevo modelo fue la severa crisis econmica de los pases latinoamericanos, acentuada de manera considerable por el estallido del problema de la deuda externa a comienzos de los aos ochenta.
Introduccin a la Salud Pblica 23

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

Hay una ubicacin de los procesos de cambio y de las reformas de la poltica social y de la seguridad social en el marco de la transformacin que ha sufrido el sistema mundial y que ha hecho transitar a nuestro continente hacia una nueva situacin de dependencia que explica las polticas econmicas y sociales aplicadas, siendo uno de ellos los procesos de reestructuracin capitalista que han propiciado la globalizacin han conducido a nuestros pases a una situacin en que la deuda se convierte en el eje articulador de un mecanismo que ha dado impulso a una remodelacin del subdesarrollo latinoamericano y que se ha designado como novsima dependencia. Sistema de Programacin de Presupuesto(SPP): Costos de los Servicios de Salud Para estimar Costos se debe conocer el desempeo de los Servicios de Salud; detectando anomalas, desviaciones y corregirlas; estableciendo patrones de referencia; normando con relacin al costo, la produccin y la productividad; y definiendo una poltica de subsidios/recuperacin de costos. En resumen se tiene como finalidad incrementar la eficiencia en la produccin de los Servicios de Salud, no desperdiciando los recursos y produciendo al menor costo. Clasificacin de Costos: Costos Fijos y Costos Variables: Los Costos Fijos, no varan aunque se produzca ms o menos (medicinas, materiales y suministros, pasajes y viticos, etc.) y los Costos Variables, aumentan si se produce ms (infraestructura del hospital o centro, equipos de sala de operaciones, planilla del personal nombrado, etc.) Costo Recurrentes y Costos de Capital: Los Costos Recurrentes, son aquellos asociados al uso de recursos que se agotan en la actividad o en el ao (planilla del personal, material mdico, medicinas, mantenimiento de los equipos, etc.) y los Costos de Capital, son aquellos costos asociados al uso de recursos que tienen una esperanza de vida superior al ao (compra de mobiliario y equipo, infraestructura, compra de vehculos, etc.) Costos Directos y Costos Indirectos: Los Costos Directos son recursos utilizados directamente al servicio (remuneraciones de mdicos en el servicio, suministros y materiales usados en el servicio, etc.) y los Costos Indirectos, son recursos utilizados en los servicios de administracin, generales y de apoyo al diagnstico (remuneraciones del personal de administracin, limpieza y seguridad del establecimiento, etc.). Pero tambin existen los Costos Medios que permiten conocer los recursos utilizados por cada servicio o producto realizado (costo por consulta, parto, etc.) y compararlos.
Introduccin a la Salud Pblica 24

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

Dentro de los Servicios de Salud existen los Mtodos de Estimacin y son: - Costeo por absorcin (todos los costos de produccin) - Costeo por proceso (por centro de costo) - Costeo pro producto o por orden (por paciente) El costo de un producto o servicio se determina a partir del costo total estimado en la produccin agregada de un periodo determinado, dividiendo dicho costo entre la produccin. Las caractersticas del costeo para el Presupuesto 2000 son: Desembolsos monetarios. Costos Ex - ante? Costos recurrentes Costos directos Costeo por proceso.

La definicin de las unidades de medida (productos), segn la estructura funcional programtica (EFP) son: Consulta externa, Egresos, Dosis, Atencin de emergencia, Intervenciones quirrgicas, Anlisis, Placas. CONDICIONES SOCIOCULTURALES Y SALUD Si bien la situacin econmica general empieza a mejorar, las reformas econmicas an no han logrado incorporar a los grandes segmentos de la poblacin al empleo productivo. La evolucin favorable de algunos indicadores econmicos, no ha estado acompaada de una mejora en la equidad. En la Sierra y en las zonas rurales del pas, la calidad de vida de la poblacin se mantiene en niveles inadecuados, la pobreza est generalizada. Segn el censo de 1993, el 54% de los hogares peruanos est en situacin d pobreza relativa, medida a partir de las Necesidades Bsicas Insatisfechas. La Pobreza La Pobreza en el Per se increment significativamente en las ltimas dcadas, agudizndose en la segunda mitad de los aos ochenta como consecuencia de la grave crisis econmica que vivi el pas. La situacin de pobreza que vive la poblacin peruana es impactante, de los 22 millones de habitantes, 12 millones se encuentran en situacin de pobreza crtica. Se trata de un grupo poblacional cuyos ingresos son insuficientes para adquirir una canasta bsica de bienes y servicios. Ms grave an es la situacin de los 5 millones de peruanos que vienen en situacin de pobreza extrema dado que sus ingresos ni siquiera le permiten adquirir una canasta mnima de alimentos. La magnitud de la
Introduccin a la Salud Pblica 25

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

pobreza ene l momento actual no es solo producto del proceso de estabilizacin econmica aplicado por este gobierno sino el reflejo de la crisis de un sistema. La Pobreza suele estar acompaada de: desempleo, desnutricin, analfabetismo, inferioridad de condiciones para la mujer, exposicin a riesgos ambientales y un acceso limitado a los servicios sociales y sanitarios. En departamentos como Huancavelica, Apurimac, Ayacucho, Cajamarca y Hunuco, ms de un tercio de la poblacin adulta femenina es analfabeta, cerca de 20% de los nios de 6 a 14 aos no asiste a la escuela, y ms del 60% de los nios que asisten al primer grado sufren de desnutricin crnica. De otro lado, ms del 80% de la poblacin carece de agua y desage por red pblica de tuberas y tampoco tiene servicios de energa elctrica. El fenmeno de la mortalidad general, materna e infantil, puede ser observado e interpretado a la luz de la transicin o el mosaico epidemiolgico, pero no puede olvidarse de ninguna manera la existencia de mltiples escenarios sociales que ms que un fenmeno ligado a lo geogrfico ha devenido en un fenmeno econmico, y por otro lado las estrategias de atencin primaria selectiva, la interaccin de las mismas que definen el patrn epidemiolgico al que asistimos. Segn CEPAL, plantea una clasificacin de la pobreza definida por gastos de consumo de los hogares y sus carencias crticas. Las carencias criticas corresponden a las Necesidades Bsicas Insatisfechas (vivienda, educacin y salud) de este cruce surgen cuatro categoras de hogares:

Los hogares en situacin de pobreza crnica: Resultan envueltos en un crculo cuyas condiciones son propicias para la activacin de mecanismos que perpetuara la pobreza. Cuando existe la Insuficiencia de ingresos para cubrir sus necesidades de alimentacin y, simultneamente, carencias crticas como analfabetismo del jefe del hogar, vivienda con techo de paja y falta de agua potable. En la mayora de estos hogares se observa ms de una carencia revelando la existencia de un sndrome situacional de privaciones complementarias. En 1991 este grupo representaba el 30% de los hogares del pas, dentro de los cuales ms de la mitad son pobres extremos. La comparacin por reas geogrficas confirma que la situacin de pobreza crnica caracteriza a la mayora de los hogares rurales donde el 65% de estos se ubica en esta categora, dentro de los cuales ms de las tres cuartas partes son pobres extremos. Los hogares en Situacin de pobreza reciente: Resultan de un proceso de movilizacin descendente. Sus gastos en alimentos estn por debajo de la lnea de la pobreza, pero que no revelan carencias, significan el 23% de hogares a nivel nacional siendo Lima y las reas urbanas del pas las ms afectadas.

Introduccin a la Salud Pblica 26

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

Los hogares con carencias inerciales: Mantienen una calidad de vida precaria, pese que a su nivel de consumo los ubica por encima de la lnea de pobreza. Aqu se evidencia que si bien el ingreso se puede incrementar lograr una calidad de vida implica el desarrollo de sus capacidades para lograr una base material que permita un nivel de vida superior. En 1991 fueron el 14% de los hogares. Los hogares en condiciones de integracin social: Son no pobres por ingresos, ni carentes. Aqu se define el estndar de vida socialmente aceptable debido al desarrollo de sus principales capacidades como la alimentacin, la vivienda, la educacin y la salud. En 1991, el 33% de los hogares peruanos estaban en esta categora, siendo Lima y la Sierra Urbana las que presentan los mayores porcentajes (43% y 40% respectivamente). En la Sierra Rural slo el 3% de hogares renen las caractersticas.

La pobreza tambin tiene una distribucin: Grupo Muy Pobre, se encuentra conformado por los departamentos de Huancavelica, Apurimac, Cajamarca, Hunuco, Amazonas, Ayacucho, Loreto y Cuzco. Juntos representan el 24% de la poblacin del pas. La poblacin de este grupo es eminentemente rural. En estos entre el 60% y 72% de los nios entre 6 y 9 aos sufren de desnutricin crnica, ms del 30% de la poblacin mayor de 15 aos es analfabeta, siendo ms grave la situacin de las mujeres (superiores al 45%), ms del 70% de las viviendas no tienen servicios de agua y desage, ni alumbrado elctrico. Grupo Pobre, se encuentran los departamentos de Puno, San Martn, Pasco, Ancash, Ucayali y Junn. Representan el 19% de la poblacin del pas. En este grupo la poblacin rural flucta entre 35% (Junn) y 61% (Puno). La desnutricin crnica afecta entre el 52% y el 59% de los nios, ms del 50% de las viviendas estn privadas de agua, desage y luz. Grupo Regularmente Pobre, Se encuentran los departamentos de Piura, La Libertad, Madre de Dios, Lambayeque e Ica. Representan el 19% de la poblacin, la misma que es eminentemente urbana. La mayor parte de sus indicadores sociales muestran una situacin mejor a la medida del pas. Entre sus caractersticas de pobreza ms saltantes estn la desnutricin crnica cuyas tasas fluctan entre el 29% y 50% y el de la precariedad de la vivienda, especialmente en los departamentos de Ica, Madre de Dios y La Libertad. En estos departamentos ms del 50% de stas tiene techos de estero y/o paja. Grupo Aceptable, se ubican los departamentos de Arequipa, Tumbes, Moquegua, Tacna, Lima y la provincia constitucional del Callao, los que agrupan el 38% de la poblacin. Hay que tener en cuenta que si bien este estrato presenta los mejores indicadores sociales del pas, los departamentos que lo conforman concentran importantes bolsones de pobreza que es necesario atender. Dicho de otro modo, en trminos relativos estos departamentos presentan un nivel de vida
Introduccin a la Salud Pblica 27

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

promedio mejor que el resto de reas del pas, lo cual es producto de la concentracin de servicios y actividades productivas, sin embargo en trminos absolutos el nmero de pobres cobra significacin debido al volumen de poblacin que albergan. Indudablemente todas estas caractersticas vienen determinando los patrones de morbi -mortalidad en nuestro pas. Un ejercicio simple de correlacin muestra que la mortalidad infantil se encuentra altamente asociada con indicadores como el porcentaje de poblacin rural, el porcentaje de desnutridos crnicos, la tasa de analfabetismo, la tasa de inasistencia escolar, el porcentaje de poblacin econmicamente activa sin instruccin superior, el porcentaje de viviendas sin agua, sin desage y electricidad. Estos factores sociales, econmicos y ecolgicos, estaran operando a travs de un conjunto de variables intermedias muy prximas al evento muerte: factores de fecundidad de la madre, contaminacin ambiental, disponibilidad de nutrientes, accidentalidad y factores de control de las enfermedades. En el conjunto de indicadores de bienestar estn los relacionados con el acceso a los servicios de salud: Mayor atencin del parto institucional. Mejora en las coberturas de vacunacin. Acceso a los servicios de anticoncepcin. Violencia Social Con la crisis econmica que actualmente viene afrontando el pas, la violencia social se ha incrementado rpidamente, como por ejemplo: asaltos a sangre fra, violaciones, accidentes automovilsticos, pandillas juveniles, vndalos, piraitas, maltrato infantil, maltrato a la mujer, drogadiccin, alcoholismo, etc. Brecha Social de Salud Demuestra que los indicadores a nivel nacional no bastan para expresar una realidad de salud heterognea. En el largo plazo tres grandes indicadores de salud han mejorado: las tasa de mortalidad infantil, la tasa de fecundidad y la esperanza de vida. No slo hay brechas epidemiolgicas en la distribucin de recursos en salud. Y los promedios nacionales no expresan tampoco esta desigualdad. En Lima hay un mdico por cada 800 habitantes mientras en las zonas rurales ms atrasadas esta cifra es de un mdico por cada 12,000 habitantes.

Introduccin a la Salud Pblica 28

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

LA CULTURA Valores predominantes Es necesario superar el aspecto mecnico de la administracin de los servicios de salud, superar el pensamiento tecnocrtico positivista para dar a la ciencia un valor social, revalorizar la fuerza popular organizada y acercarse a la poblacin en cumplimiento de un deber que responde al derecho colectivo de los seres humanos, potenciando los poderes y voluntades de las personas y sus organizaciones. Pautas de consumo y comportamiento La participacin popular est planteada como movilizacin social, requisito para afianzar una democracia incipiente y recursos para conquistar mayores niveles de bienestar. En los ltimos tiempos hay una crisis del modelo occidental de desarrollo porque destruye a la naturaleza y coloca al hombre mismo como la especie ms amenazada de extincin, lo cual interpela su validez. Existe una oferta de servicios institucionales que desarrollan la programacin, los conocimientos y la estructuracin organizativa del mundo desarrollado, oferta que tiene como objetivo realizar una poblacin con otra lgica, generndose una disfuncin entre la oferta del servicio y la demanda. Se plantea colocar precozmente al alumno como promotor universitario de salud y ponerlo en contacto con la dura realidad de las poblaciones rurales y marginales. Para ello se debe hacer un desarrollo curricular que est de acuerdo con estos nuevos escenarios. Impacto de los medios de comunicacin Es importante reconocer la participacin de los medios de comunicacin, por dar a conocer la Situacin de Salud en el Per, mediante la televisin, radio, prensa, internet, etc. Sin ellos la poblacin no podra conocer los pormenores de todo el mbito de salud de nuestro pas.

Introduccin a la Salud Pblica 29

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

CONCLUSIONES
La Situacin de Salud en el Per, en trminos globales, es la de una sostenida mejora de sus indicadores de salud. La esperanza de vida al nacer se ha incrementado en 25 aos, desde 43.9 en el quinquenio 1950 a 1955 a 68,3 para el quinquenio 1995-2000, ello en relacin con la disminucin de la mortalidad general de 21.6 por mil habitantes a 6.4 para los mismos perodos. Asimismo, la tasa de mortalidad infantil de 158 por mil nacidos vivos en 1981 a 43 en 1996. Desde hace medio siglo Amrica Latina y el Caribe han experimentado una compleja transformacin de sus condiciones de salud de vida a ello encontramos una diversidad de estadios en la transicin epidemiolgica; para evaluar dichos cambios tendramos que analizar la transicin epidemiolgica de cada pas como punto de referencia. Un ltimo aspecto que se debe considerar despus de este recuento es no slo los cambios en los patrones epidemiolgicos, en la mortalidad y morbilidad, sino de cuales son las condiciones en las que est sobreviviendo la poblacin peruana. En la actualidad, sabemos quienes estn en condiciones materiales difciles, donde estn y cuales son sus necesidades bsicas fundamentales, aproximndonos a la dimensin humana el problema, ms all de las cifras que a veces nos impiden acercarnos mejor y con mayor sinceridad al problema. El fenmeno de la mortalidad general, materna e infantil, puede ser observado e interpretado a la luz de la transicin o el mosaico epidemiolgico, pero no puede olvidarse de ninguna manera la existencia de mltiples escenarios sociales que ms que un fenmeno ligado a lo geogrfico ha devenido en un fenmeno econmico, y por otro lado las estrategias de atencin primaria selectiva, la interaccin de las mismas que definen el patrn epidemiolgico al que asistimos. El proceso de urbanizacin en el Per; es tardo si se compara con otros pases de la regin. Este proceso se ha venido dando con cortos perodos de industrializacin y crecimiento econmico, seguido de perodos de crecimiento poblacional sin industrializacin y recesin.

Introduccin a la Salud Pblica 30

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

Entre finales de la dcada del ochenta y comienzos del noventa, prcticamente todos los pases latinoamericanos adoptaron los programas de estabilizacin y de ajuste estructural prescritos por el Fondo Monetario Internacional Los Lineamientos de la Poltica de Salud son: Acceso Universal y Priorizacin en Pobres; Modernizacin del Sector; Reestructuracin del Sector; Problemas Prioritarios de Salud; y Promocin de Condiciones y Estilos de Vida. La riqueza de ser pobre es la mejor manera de despertar la imaginacin, la creatividad; debemos ayudar a que despierten las conciencias adormiladas por la perplejidad del desastre sanitario.

Introduccin a la Salud Pblica 31

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

BIBLIOGRAFIA
Escuela de Salud Pblica. Organizacin Panamericana de la Salud. Salud Pblica: Ciencia, Poltica y Accin CSP UPCH. Curso Bsico Salud Pblica, Mdulo Salud y Desarrollo, Sistemas de Salud. Pgs. 1 99 CSPUPCH. Curso Bsico Salud Pblica, Mdulo Epidemiologa. Pgs. 1 118 CSPUPCH. Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades. Pgs.1- 250 Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. Anlisis de la Situacin de Salud de Lima Metropolitana, Perfil SocioDemogrfico, Morbilidad y Mortalidad. Pgs- 1 - 72 Boletines Boletn MINSA Salud Para Todos en el Ao 2000 Fotocopias Frenk, J; Frejka, T; Bobadilla, L; Stern, C; Sepulveda, J y Jos, M. La transicin epidemiolgica en Amrica Latina. Pgs. 485 496 Krouger, A. El uso de indicadores para el anlisis de los sectores de salud Lazo, O. Sociedad, Estado Salud en el Per Republicano. Pgs. 1 - 33 MINSA Per. La evolucin de la atencin profesional de salud: De la crisis de lis sectores de salud a iniciativas subsectoriales en Latinoamrica de polticas de las desigualdades en la situacin de salud en el Per 1995 2000; pag 5 - 25 Organizacin Panamericana de la Salud. Metodologa para el estudio de las desigualdades en la situacin de salud.
Introduccin a la Salud Pblica 32

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

Paginas web http://www.paho.org.com http://www.oge.sld.pe http://www.ineiperu.gob.pe http://www.minsa.gob.pe

Introduccin a la Salud Pblica 33

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

ANEXOS

Introduccin a la Salud Pblica 34

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

Tabla 1: ETAPAS DE LA TRANCISION DEMOGRAFICA TRANSICION INCIPIENTE Alta natalidad y alta mortalidad Crecimiento natural: 2.5% TRANSICION MODERNA Alta natalidad y moralidad moderada Crecimiento natural : 3% PLENA TRANSICION Natalidad moderada y mortalidad moderada y baja Crecimiento natural : 2%

Tabla 2: PERU EN AMERICA LATINA : 1996 PAIS Brasil Mxico Colombia Argentina Per POBLACION 160,5 94,8 38,0 34,7 24,0 PAIS Venezuela Chile Ecuador Guatemala Bolivia POBLACION 22,3 14,5 22,7 9,9 7,6

Tabla 3: CONDICIONES DE SALUD CUBA AO/ PORCENTAJE (%) 1950: 66,1 1990: 62,1 1992: 50,9 1992: 14,5 1988: 11,9 1990: 10,7 1992: 10,2 1970: 7,1 1980: 5,3 1992: 3,2 1950 1955: CANTIDAD DE PERSONAS Por 1,000 mujeres por 1,000 habitantes Por 1,000 habitantes por 10,000 habitantes mujeres: 78,4 Disminuye ANALISIS

FECUNDIDAD

Disminuye

NATALIDAD MUERTE INFANTIL MORTALIDAD DE LAS MUJERES ESPERANZA DE VIDA AL

Disminuye

Aumenta

Introduccin a la Salud Pblica 35

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

NACER

76,1

hombres: 74,5
por 1 000 habitantes

Menos del 80% de las mujeres casadas usan anticonceptivos, es por eso que las tasas de natalidad ha disminuido. Tabla 4: CONDICIONES DE SALUD MXICO AO/ PORCENTAJE (%) ESPERANZA DE VIDA AL NACER TASA DE MORTALIDAD INFANTIL 1960: 59,9 1990: 69,7 se redujo a la mitad en los aos 60 - 80 Hombres: CAUSAS DEFUNCION 15 64 AOS Accident es Homicidi os Cirrosis Mujeres: Tumores malignos Enfermedade s al corazn Diabetes mellitus CANTIDAD DE PERSONAS 1 000 habitantes 1 000 habitantes ANALISI S Aument a Disminu yo

ENFERMEDADES CRONICAS DEGENERATIVAS: Desplazo infecciones, como causa de muerte en los adultos pero no en los nios. CAUSAS DE DEFUNCION: Infecciones intestinales, enfermedades del corazn, accidentes, influenza, neumona y sarampin.

Tabla 5: CONDICIONES DE SALUD PER AO/ PORCENTAJE (%) 1985: 6,7 1997: 3,0 1985: 41,3 1997: 25,2 CANTIDAD DE PERSONAS 1 000 habitantes 1 000 ANALISIS

FECUNDIDAD NATALIDAD

Disminuye Disminuye

Introduccin a la Salud Pblica 36

Ensayo Determinantes de la Situacin de Salud en el Per

habitantes MORTALIDAD EPESPERAZA DE VIDA AL NACER IRA y EDA 1985: 12,3 1997: 6,5 1985: 58 ANOS 1997: 68 ANOS 71% 1 000 habitantes 1 000 habitantes Disminuye Aumenta Aumenta

Introduccin a la Salud Pblica 37