Aunque con frecuencia es bastante caracterstico, el cuadro clnico de la influenza estacional no puede diferenciarse de enfermedades causadas por otras

infecciones respiratorias. El uso frecuente de trminos no especficos, tales como gripe y enfermedad parecida a la influenza hace que el diagnstico clnico de la influenza sea an ms indefinido. Aun cuando se confirme el diagnstico de la influenza, su manejo puede convertirse en un reto, ya que la infeccin del virus de la influenza puede resultar en una infeccin subclnica, enfermedad leve, influenza sin complicaciones, o exacerbacin de condiciones crnicas subyacentes a deterioro fulminante, y puede resultar en una variedad amplia de complicaciones. Este apndice provee una breve descripcin de las manifestaciones y complicaciones comunes de la influenza humana estacional. Los virus noveles y pandmicos de la influenza podran, sin embargo, causar sndromes clnicos bastante diferentes a los de la influenza estacional. Por ejemplo, las complicaciones relacionadas con la influenza estacional afectan ms comnmente a aquellas personas de edades en los extremos, mientras que pandemias anteriores desembocaron en morbosidad y mortalidad desproporcionadas en jvenes y adultos que estaban saludables anteriormente. Ser esencial describir y diseminar las caractersticas clnicas de casos de influenza novel o pandmica tan pronto como sean identificados. El Apndice 2 incluye un resumen clnico breve de enfermedades asociadas con pandemias de influenza anteriores y con virus de influenza A aviar (H5N1) en humanos. Manifestacin Un caso tpico de influenza estacional sin complicaciones comienza abruptamente, y se manifiesta mediante sntomas sistmicos, tales como fiebre, escalofros, mialgias, anorexia, dolores de cabeza y fatiga extrema. La fiebre suele durar de 2-3 das, y normalmente alcanza los 38-400C, pero puede ser ms alta (particularmente en nios). Los sntomas del tracto respiratorio, tales como tos no productiva, dolor de garganta, y congestin respiratoria superior ocurren al mismo tiempo, aunque stos pueden verse eclipsados por quejas sistmicas. El examen fsico suele revelar fiebre, debilidad, inflamacin leve del tracto respiratorio superior, y crujidos poco comunes al realizarse el examen pulmonar, pero ninguno de estos hallazgos es especfico de la influenza. En casos no complicados de la enfermedad, los sntomas principales suelen desaparecer despus de un nmero limitado de das, pero la tos, la debilidad y el malestar pueden persistir hasta 2 semanas. En los ancianos y en los infantes, las seales manifiestas pueden incluir sntomas respiratorios con o sin fiebre, slo fiebre, slo anorexia, lasitud, o estado mental alterado. En los nios, la fiebre suele ser ms alta que en los adultos, y pueden dar lugar a ataques febriles. Las manifestaciones gastrointestinales (i.e., vmitos, dolor abdominal, diarrea) ocurren ms frecuentemente en los nios. La fiebre o la apnea sin otros sntomas respiratorios pueden ser las nicas manifestaciones en

nios pequeos, particularmente en neonatos. La influenza es difcil de diferenciar de otras enfermedades causadas por otros patgenos respiratorios basndose en sntomas nada ms. La fiebre y la tos, particularmente en combinacin, predicen tmidamente la influenza en adultos sin vacunar, al igual que la combinacin de fiebre, tos, dolores de cabeza y faringitis en nios. Otras seales y sntomas constitutivos, tales como escalofros, rigores, diafresis y mialgias, son, tambin, sugerentes de la enfermedad. El valor predictivo positivo de cualquier definicin clnica depende considerablemente del nivel de actividad de la influenza y de la presencia de otros patgenos respiratorios en la comunidad. Hallazgos de laboratorio rutinarios Ningn resultado de prueba de laboratorio rutinaria es especfico de la influenza. Los contajes de leucocitos son variables, aunque la trombocitopenia y la leucopenia han sido descritas en casos fulminantes. La leucocitosis de >15,000 clulas/ml deber despertar sospechas de un proceso bacteriano secundario. Los exmenes de laboratorio exhaustivos podran revelar otras complicaciones relacionadas con la influenza (vase abajo). Diagnosis diferencial La fiebre y las manifestaciones respiratorias no son especficas de la influenza estacional, y pueden ocurrir con varios otros patgenos, incluyendo el virus respiratorio sincitial (VRS), virus de la parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus humano, rinovirus, coronavirus y Mycoplasma pneumoniae. En contraste con los virus de la influenza, la mayora de estos patgenos no suelen causar enfermedades graves, particularmente en adultos que eran saludables anteriormente. Los VRS y los virus de la parainfluenza pueden, sin embargo, dar lugar a enfermedades respiratorias graves en nios pequeos y en ancianos, y debern tomarse en cuenta en el diagnstico diferencial si estn circulando en la comunidad. Aun cuando se determine una etiologa alterna, las coinfecciones vricas o bacterianas pueden ser todava posibles. La tendencia de la influenza a ocurrir en epidemias comunitarias, y de afectar a personas de todas las edades puede, a veces, permitir al clnico diagnosticar la influenza estacional con certeza razonable en ausencia de pruebas de laboratorio. No obstante, un diagnstico definitivo requiere exmenes de laboratorio. Las pruebas diagnsticas de influenza rpidas y el examen de inmunofluorescencia usando un panel de patgenos respiratorios han aumentado su disponibilidad para ayudar en el manejo clnico de pacientes que se sospecha que padecen de influenza. Puede encontrarse informacin adicional sobre exmenes diagnsticos de influenza en http://www.cdc.gov/flu/professionals/labdiagnosis.htm. Complicaciones Grupos con riesgo de complicaciones por influenza El Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (CAPI) actualmente reconoce a los grupos siguientes por su alto riesgo de complicaciones por influenza estacional (i.e., hospitalizacin; muerte) en comparacin con nios mayores y adultos jvenes saludables: Personas de edad 65 aos

Residentes de hogares para enfermos y de otras instituciones para el cuidado crnico que albergan personas de cualquier edad que tienen condiciones mdicas crnicas Adultos y nios que padecen desrdenes crnicos de los sistemas pulmonar o cardiovascular, incluyendo el asma Adultos o nios que requirieron seguimiento regular u hospitalizacin durante el ao anterior debido a enfermedades metablicas crnicas (incluyendo diabetes mellitus), disfuncin renal, hemoglobinopatas, o inmunosupresin (incluyendo la inmunosupresin causada por medicamentos o por infeccin con el virus de inmunodeficiencia humana [VIH]) Nios y adolescentes (con edades entre los 6 meses-18 aos) que estn recibiendo terapia de aspirina a largo plazo (y, por tanto, con riesgo de adquirir el sndrome Reye) Mujeres embarazadas Todos los nios con edad <2 aos Todas las personas con condiciones que pueden comprometer la funcin respiratoria o el manejo de secreciones respiratorias, o que pueden aumentar el riesgo de la aspiracin.

Excluyendo el ltimo grupo, en el 2003, aproximadamente 85 millones de personas en los Estados Unidos pertenecieron a uno o ms de estos grupos de alto riesgo. Tipos de complicaciones de la influenza Exacerbaciones de enfermedades crnicas subyacentes son las complicaciones serias ms comunes de la influenza. Las complicaciones estn frecuentemente relacionadas con enfermedades respiratorias subyacentes, tales como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). En algunos casos, los sntomas de influenza tpicos pueden ser breves o mnimos comparados con la exacerbacin de la enfermedad subyacente, particularmente en los ancianos. La pulmona bacteriana secundaria, otra complicacin comn, se caracteriza por una mejora inicial de los sntomas de la influenza durante los primeros das, seguida del regreso de la fiebre, junto con una tos productiva y dolor de pecho pleurtico. Los hallazgos incluyen consolidacin lobular en rayos X de pecho y, en adultos, frotis de esputo positivas a leucocitos y bacterias. Los patgenos ms comnmente aislados son Streptococcus pneumaniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A y Haemophilus influenzae. La infeccin del virus de la influenza puede resultar en, tambin, pulmona vrica primaria. Un rasgo sobresaliente de pandemias de influenza anteriores, la pulmona vrica de influenza primaria es actualmente un resultado raro de la influenza estacional en adultos. En contraste, los nios con pulmona son ms propensos a tener una etiologa vrica, incluyendo la influenza, que una causa bacteriana. La pulmona de influenza

primaria comienza, por lo general, abruptamente, con una progresin rpida a una enfermedad pulmonar grave dentro de 1-4 das. Los hallazgos fsicos y radiolgicos son cnsonos con una enfermedad intersticial y/o alveolar, incluyendo crujidos inspiratorios bilaterales al auscultar, e infiltrados pulmonares difusos en radiografas de pecho. La hipoxia y la hemoptisis indican un pronstico pobre, y la recuperacin puede tomar de 12 semanas. La pulmona vrica-bacteriana mixta es ligeramente ms comn que la pulmona vrica primaria, y, aunque la pulmona mixta puede tener una progresin ms lenta, ambas son frecuentemente indiferenciables. Los patgenos bacterianos en infecciones mixtas son similares a aqullos que se encuentran en pulmonas bacterianas secundarias. La bronquiolitis debida a la influenza es ms comn en los nios, con un cuadro clnico similar al de infecciones de VRS o del virus de la parainfluenza. La influenza es una causa del crup (laringotraqueobronquitis) en nios, y, aunque los virus de la influenza son de una etiologa menos comn que otros virus respiratorios, la enfermedad puede ser ms grave. Los nios con influenza pueden desarrollar, tambin, otitis media, debido a una infeccin vrica directa o a una intervencin bacteriana secundaria. De forma similar, la sinusitis bacteriana puede desarrollarse en nios mayores y en adultos con influenza. La influenza estacional puede causar una gama de complicaciones cardiovasculares, ms comnmente, como una exacerbacin de una condicin subyacente tal como insuficiencia cardiaca congestiva. Las mujeres embarazadas y los nios con defectos del corazn congnitos pueden experimentar, tambin, un empeoramiento de la funcin cardiaca durante la enfermedad de la influenza. Las inflamaciones cardiacas, tales como la miocarditis y la pericarditis, se pueden encontrar ocasionalmente, aunque las manifestaciones clnicas son raras. Los informes disponibles sugieren que la miocarditis podra haber ocurrido ms frecuentemente durante los aos pandmicos. El virus de la influenza no se identifica tpicamente en el tejido del corazn, lo cual sugiere que la respuesta inflamatoria del hospedador podra jugar un rol. Aunque la influenza ha sido asociada, en raras ocasiones con la muerte sbita, posiblemente debido a arritmia cardiaca, este resultado ha sido difcil de investigar. La intervencin gastrointestinal no es comn de la influenza estacional, aunque se reporta ms comnmente en los nios. Las manifestaciones pueden incluir vmitos y diarrea, dando lugar, algunas veces, a deshidratacin significativa. La inflamacin heptica pasajera puede ocurrir en raras circunstancias. La miositis relacionada con la influenza es otra complicacin que se encuentra ms comnmente en los nios, aunque se asocia ms frecuentemente a la influenza B. La intervencin puede verse limitada a dolor y debilidad de las extremidades inferiores, pero puede progresar a convertirse en rabdomilisis y en fallo renal en algunos casos. Entre las complicaciones neurolgicas asociadas con la influenza estacional, los ataques febriles autolimitados sin complicaciones son los ms comunes, los cuales ocurren normalmente en los nios ms pequeos con fiebre alta. La encefalopata asociada con la influenza, caracterizada por una alteracin aguda en la condicin mental durante los primeros das desde el comienzo de la fiebre, es una complicacin de la influenza que se ha reconocido recientemente en nios. La mayora de los casos de encefalopata asociada

con la influenza han sido reportados en nios japoneses, pero la condicin se ha reportado espordicamente en otros pases, incluyendo los Estados Unidos. El sndrome puede incluir ataques, dficits neurolgicos, embotamiento y coma. Mientras la mayora de los nios se recuperan completamente, algunos casos pueden causar secuelas permanentes o la muerte. Esta condicin puede deberse a una respuesta inflamatoria del hospedador anormal sin infeccin vrica del sistema nervioso central. Se ha reportado que el sndrome Gullain-Barre y la mielitis transversa han ocurrido en poqusimas ocasiones despus de la influenza, pero no se ha establecido ninguna relacin etiolgica definitiva. El sndrome Reye es otra complicacin neurolgica seria asociada con la influenza. Se caracteriza por una encefalopata aguda combinada con una insuficiencia heptica en ausencia de inflamacin en el cerebro o el hgado. La intervencin heptica incluye infliltracin grasa, hipoglicemia e hiperamoniemia; mientras que las manifestaciones neurolgicas incluyen edema cerebral, delirio, coma y parada respiratoria. Se encontr que el sndrome Reye estaba asociado con el uso de la aspirina en los nios; su incidencia ha disminuido dramticamente desde los aos 80, despus de que el uso de la aspirina fuese desalentado en los nios. La influenza estacional puede asociarse con complicaciones sistmicas, tales como sepsis y choque. Se ha reportado sepsis causada por coinfeccin invasiva de Staphylococcus aureus, incluyendo S. aureus resistente a la meticilina (SARM), u otras bacterias, tal como Neisseria meningitidis. El sndrome de choque txico sin coinfeccin bacteriana, tambin, ha sido reportado. La prevencin y el control de la influenza: recomendaciones del Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (CAPI). RSMM 2005; 54:1-40