SINDROME EPATO-RENALE

Insufficienza renale acuta di tipo FUNZIONALE, insorge in pz con grave malattia epatica sia in forma
acuta che cronica.
 Com’è la Creatinina? In questi pz la creatinina è bassa, circa 0,7-0,8 mg/dl, poiché hanno
poca massa muscolare, specie nel caso dei pz cirrotici: in questi, valori di creatinina intorno
agli 1,2 mg/dl sono già allarmi di AKI.
VALORI FISIOLOGICI F: 0,51-0,95 mg/dl
VALORI FISIOLOGICI M: 0,67-1,17 mg/dl
Proprio per queste ragioni non si utilizza la diuresi per la valutazione della S.E.R.
 Come la valutiamo? Si valuta mediante l’algoritmo CKD epi (filtrato, creatininemia, cistatina
C). Dobbiamo tener conto che i pz cirrotici utilizzano FANS e antibiotici i quali sono
NEFROTOSSICI.

Distinguiamo un tipo 1,2,3.

TIPO I: creatininemia in rapido aumento, maggiore a 2,5 mg/dl in due settimane (prognosi
peggiore)
TIPO II: creatininemia maggiore a 1,5 mg/dl
TIPO III: peggioramento della funzione renale in corso di cirrosi, in pz con danno renale

CARATTERISTICHE GENERALI:
- Cirrosi con ascite
- Creatininemia > 1,5 mg/dl
- Nessun miglioramento della creatininemia dopo 2 giorni dalla sospensione del diuretico e
dopo espansione volume con albumina
- Assenza di shock
- Nessun trattamento recente con nefrotossici
- Assenza di malattia parenchimale ma: proteinuria > 500 mg/24h, microematuria, eco
normale.

SINDROME DI ALPORT E MEMBRANE BASALI

SOTTILI.
Sono patologie che colpiscono il COLLAGENE di tipo 4 sito nella membrana basale glomerulare,
membrana basale dell’occhio, orecchio e polmone.
COLLAGENE 4: risulta da 2 triple eliche di catene alfa che formano 2 trimeri
CATENE ALFA: CHR13-> alfa1, alfa2
CHR 2-> alfa3, alfa4
CHR X-> alfa5, alfa6
Nel rene troviamo alfa3, alfa4, alfa 5.
Mutazioni a carico di alfa3 o/e alfa4 portano a forme patologiche autosomiche dominanti o
recessive della sindrome di ALPORT (sono varianti, 20% dei casi).
Mutazioni a carico di alfa5 portano alla SINDROME DI ALPORT.
SINTOMATOLOGIA:
- Ematuria: macro o micro talvolta associata a proteinuria
- Proteinuria intorno a 1g/24h non raggiunge mai range nefrosici
- Ipertensione
 - Insufficienza renale (nei giovani l’esordio è intorno ai 20 anni)
- Ipoacusia bilaterale (si definiscono questi pz “SORDASTRI” perché non sentono le alte
frequenze; insorge perché il collagene 4 si trova anche nell’orecchio)
- Alterazioni oculari come macchie retiniche, erosioni corneali, lentigoma anteriore

DIAGNOSI
1. Biopsia renale
2. Microscopia elettronica che vado a fare quando ho ematuria e proteinuria modesta e mi
evidenzierà alterazioni a carico della membrana basale: zone assottigliate, zone ispessite
(non per depositi ma perché sono slaminate e lamellate)
3. Immunofluorescenza negativa perché non si ha mai la formazione di immunocomplessi.

MALATTIA DELLE MEMBRANE BASALI SOTTILI

Ha un andamento decisamente benevolo, si manifesta con:
- Microematuria persistente
- Familiarità (si procede a fare albero genealogico)
- Non danno IR
- Alla microscopia elettronica notiamo solo assottigliamento membrane
- Alla biopsia cutanea notiamo assenza di alfa5.

I maschi vanno in Uremia in età giovanile (essendo x-linked), nelle donne nella peggiore delle
ipotesi si verifica verso i 40/50 anni.

Microangiopatie trombotiche

SINDROME UREMICO EMOLITICA

Definita anche microangiopatia trombotica, è una patologia NON immunologica che si presenta
con: anemia emolitica, piastrinopenia, insufficienza renale.

HUS TIPICA
Dovuta ad infezioni sostenute da batteri che producono le tossine SHIGA, come shigella
dyssenteriae, e SHIGA-LIKE, nel 70% dei casi E. coli.
La tossina SHIGA LIKE di TIPO II è formata da 1 subunità A e 5 subunità B. A inibisce la sintesi
proteica causando danno citotossico, le B si legano a recettori glicopeptidici GB3. Una parte quindi
si lega alla cellula endoteliale e l’altra determina il danno. I recettori GB3 si trovano sia a livello
della corticale che della midollare.
Il pz quindi ingerisce acqua o cibi contaminati, E. Coli arriva nell’intestino determina una NECROSI
DELL’EPITELIO, dove si determinerà una ENTEROCOLITE.
Successivamente la tossina passa in circolo, penetra l’endotelio renale, induce danno tanto da
determinare apoptosi delle cellule endoteliali, rilascio di chemochine e richiamo di leucociti e
innesco di formazione di trombi. I trombi indurranno: danno a livello glomerulare, piastrinopenia
dovuta alla formazione di trombi, anemia emolitica ( i GR passano nei vasi ristretti dai trombi e
vanno incontro ad emolisi)
HUS ATIPICHE
Secondarie a malattie infettive con HIV, S. pneumoniae, mycoplasma, coxackievirus.

HUS ATIPICHE EREDITARIE E SPORADICHE

Non sono collegate a tossine e sono quelle con prognosi più negativa. Le forme familiari si
associano ad anomalie regolatorie del complemento che comportano un’attivazione costitutiva, le
proteine che bloccano questa via non funzionano. Le possiamo avere in più membri della stessa
famiglia con alto tasso di recidive. Possono anche essere associati a farmaci come la ciclosporina.
- Anomalie del fattore H (glicoproteina plasmatica che inibisce l’attivazione della via
alternativa del complemento, inibendo C3)
- Anomalie del MSP (impedisce l’attacco di C5C8 a livello dell’endotelio)
- Anomalie fattore I inibisce C3
Abbiamo quindi un’attivazione non controllata e un danno all’endotelio, un eccessivo consumo di
piastrine che danno poi il trombo, il tutto amplificato da una attivazione del complemento e
frammentazione del fattore di willerbrand.

PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA

Detta anche sindrome di Moschowitz, è una patologia rara che colpisce il sesso femminile dopo la
3° decade. Esiste una forma acquisita (99%) e una ereditaria (1%).
Si verifica un deficit della metallo proteasi ADAMTS13 che normalmente scinde i polimeri di VWf.
Tutto ciò determina un accumulo di grandi polimeri di vWf, adesione e aggregazione delle
piastrine con trombosi dei piccoli vasi e danno all’organo.
Nella forma ereditaria abbiamo quindi mutazioni di ADAMTS13, nella forma acquisita abbiamo
invece anticorpi diretti contro ADAMST13.

D.D. TRA HUS E PTT

Gli elementi comuni sono piastrinopenia, anemia emolitica, aumento della bilirubina.
La formazione dei trombi nella HUS è dovuta a piastrine e fibrina, nella PTT è dovuta a piastrine e
polimeri di vWf.
Andiamo a fare i test per l’ADAMST13 e la tossina shiga per discriminare;
Le piastrine saranno su 30-150mila, l’emoglobina uguale a 6,5 g/dl;
Andiamo a dosare poi l’aptoglobina la quale sarà molto bassa;
Dosiamo LDH che sarà elevato per l’emolisi;
Inoltre nella HUS dovuta ad infezioni possono essere presenti anche leucocitosi neutrofila, c3
occasionalmente ridotto;
Sintomi gastrointestinali specie nella HUS;
Sintomi renali sempre presenti: ematuria, proteinuria, oliguiria, iponatriemia, alla biopsia
troveremo alterazioni tipiche quali ischemie, mesangiolisi, aree di necrosi, trombi nei vasi
glomerulari e quindi malfunzione.

TERAPIA

 Infusione di plasma
 Plasmaferesi
Attualmente si può utilizzare ECULIZUMAB, Ab monoclonale che blocca la frazione proteica di C5,
impedendo la formazione di c5a->c5c9, complesso responsabile della formazione del danno.
Possiamo avere un recupero della funzione renale se si interviene in tempo, ma i pz devono
comunque essere vaccinati contro il meningococco. Se non è possibile vaccinare il pz aspettare
allora 2 settimane e iniziare la terapia.
Si può:
- Iniziare ECULIZUMAB
- VACCINARE IL PZ
- FARE 15 GG DI TERAPIA ANTIBIOTICA PREVENTIVA (mentre si aspetta che il vaccino faccia
effetto)
Dosaggio eculizumab: 900mg a settimana x 1 mese; 1200 mg ogni 15gg x 6 mesi successivi; poi si
scala lentamente, ma si deve comunque monitorare accuratamente.
La patologia può recidivare nel rene trapiantato, quindi uso eculizumab anche post trapianto.