Advertencia

El contenido de esta informacin refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de Merk & Co. Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas, y se presenta como un servicio a la profesin mdica. Cualquier producto mencionado debe ser utilizado segn la ficha tcnica del fabricante

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GEMA Pediatra. Presentacin y talleres

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Sociedades cientficas

SEPAR, Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica

SEORL, Sociedad SEAIC, Sociedad Espaola de Espaola de Alergologa Otorrinolaringologa e Inmunologa Clnica

semFYC, Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria

SEMERGEN, Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria

SEMG, Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia

GRAP, Sociedad de Respiratorio de Atencin Primaria

SEICAP, Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica

SENP, Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica

Foro Espaol de Pacientes

Con el apoyo metodolgico del Centro Cochrane Iberoamericano

p. 11 y 12

Comit ejecutivo GEMA 2009

Fernndez Bentez, Margarita Coordinadora de la SEICAP Gmez Ruiz Fernando Coordinador de la SEMG Lpez Via, Antoln Coordinador de la SEPAR Molina Pars, Jess Coordinador de la semFYC Navarro Rubio, Dolors Coordinadora del Foro Espaol de Pacientes Plaza Moral, Vicente Coordinador general Quintano Jimnez, Jos Antonio Coordinador de la SEMERGEN Quirce Gancedo, Santiago Coordinador de la SEAIC Soler Vilarrasa, Ramona Coordinadora de la SEORL Villa Asensi, Jos Ramn Coordinador de la SENP

p. 12

Clasificacin de la evidencia

Categora de la evidencia

A B C D

RS de EAC con o sin MA y EAC con bajo riesgo de sesgo. La evidencia proviene de un nmero sustancial de estudios bien diseados con resultados consistentes RS de EAC con o sin MA y EAC con moderado riesgo de sesgo. La evidencia proviene de un nmero limitado de estudios y/o resultados inconsistentes La evidencia proviene de estudios no aleatorizados, observacionales o no controlados Experiencia clnica o literatura cientfica que no puede incluirse en la categora C

GEMA 2009. Gua Espaola para el Manejo del Asma. Madrid: Luzn 5; 2009. p. 14

p. 13

ndice

1. Introduccin 2. Caractersticas diferenciales del diagnstico del asma en el nio 3. Clasificacin de la gravedad 4. Tratamiento del asma en el nio

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ndice

1. Introduccin 2. Caractersticas diferenciales del diagnstico del asma en el nio 3. Clasificacin de la gravedad 4. Tratamiento del asma en el nio

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Definicin

Enfermedad inflamatoria respiratoria crnica en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con una hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable del flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o de forma espontnea
p. 17

Prevalencia en nios (13-14 aos)

NIOS 1993 2002 9,3 6,4 2,1 0,8 2,9 0,8 2,0 17,7 13,8 NIAS 1993 9,6 6,6 1,7 0,7 2,5 0,7 2,2 17,5 9,0 2002 9,2 6,4 1,9 0,8 3,0 0,8 2,0 18,0 11,8 TOTAL 1993 9,3 6,2 1,8 0,7 2,5 0,7 2,1 18,0 10,4 2002 9,2 6,4 2,0 0,8 2,9 0,8 2,0 17,8 12,8

Prevalencia en el ltimo ao
- Sibilancias - Nmero de ataques de sibilancias: 1-3 4 - 12 > 12 - Trastorno del sueo por sibilancias: < 1 noche/semana > 1 noche/semana - Sibilancias que limitan el habla

9,0 .. 5,9 1,8 0,7 2,4 0,8 2,0 18,5 11,7

Prevalencia en algn momento de la vida

- Sibilancias - Diagnstico de asma
GEMA 2009. p. 17-8

Fuente: Estudio ISAAC, 2005

Prevalencia en nios (6-7 aos)

NIOS 1993 2002 10,7 8,5 1,7 0,5 4,3 1,4 1,9 32,9 12,9 NIAS 1993 5,3 4,0 0,8 0,2 1,9 0,6 0,8 17,8 4,9 2002 8,2 6,2 1,5 0,4 3,2 1,3 1,4 26,2 9,0 TOTAL 1993 6,2 4,5 1,0 0,2 2,3 0,7 1,0 20,9 6,3 2002 9,4 7,4 1,6 0,4 3,7 1,4 1,6 29,5 10,9

Prevalencia en el ltimo ao
- Sibilancias - Nmero de ataques de sibilancias: 1-3 4 - 12 > 12 - Trastorno del sueo por sibilancias: < 1 noche/semana > 1 noche/semana - Sibilancias que limitan el habla

7,0 .. 5,0 1,2 0,3 2,6 0,8 1,2 21,0 7,7

Prevalencia en algn momento de la vida

- Sibilancias - Diagnstico de asma
GEMA 2009. p. 18

Fuente: Estudio ISAAC, 2005

Patogenia. Inflamacin Factores de riesgo

(para desarrollar asma)

INFLAMACIN
Hiperrespuesta bronquial Obstruccin al flujo areo

Factores de riesgo
(para exacerbaciones)

Sntomas
p. 19

Patogenia. Clulas y mediadores

p. 19 y 20

Patogenia. Clulas y mediadores

Insertar tabla 1.5 de la GEMA

p. 20

Patogenia. Remodelacin

Engrosamiento membrana basal (lmina reticularis) Fibrosis subepitelial Hipertrofia e hiperplasia del msculo liso Proliferacin y dilatacin de vasos Hiperplasia de glndulas mucosas Hipersecrecin mucosa
p. 19

Patogenia. Proceso inflamatorio

Descamacin del epitelio Hiperplasia de glndulas mucosas Tapn de moco

Engrosamiento de la membrana basal

Edema Hipertrofia y contraccin del msculo liso

Infiltracin de neutrfilos y eosinfilos

Fisiopatologa

Estrechamiento de la va area (obstruccin):

Contraccin del msculo liso Edema Hipersecrecin mucosa Cambios estructurales de la va area

p. 20-2

Factores desencadenantes de las exacerbaciones

DIRECTOS Infeccin viral respiratoria Alrgenos Tabaco (pasivo) Contaminantes atmosfricos Fro y humedad
GEMA 2009. p. 21

INDIRECTOS Ejercicio fsico Alrgenos Frmacos Sinusitis Menstruacin Reflujo gastroesofgico Tormentas e inversin trmica
p. 20-1

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1. Introduccin 2. Caractersticas diferenciales del diagnstico del asma en el nio 3. Clasificacin de la gravedad 4. Tratamiento del asma del nio

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Asma infantil Caractersticas diferenciales Lactante y preescolar Diferencias:

Diagnstico Evolucin Valoracin de la gravedad Grado de control Tratamiento

p. 22

Asma infantil Diagnstico

DEFINICIN (hasta los 6-7 aos de edad) Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes

III Consenso Internacional Peditrico

p. 22

Asma infantil Diagnstico diferencial de las sibilancias

Recin nacidos y lactantes muy pequeos (0-3 meses)
Displasia broncopulmonar Anomalas congnitas de la regin larngea (laringomalacia, parlisis de cuerdas vocales, angiomatosis larngea, quistes y tumores) Anomalas congnitas de la trquea y vas areas de mayor calibre (traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial y fstula traqueoesofgica) Anillos vasculares o membranas larngeas Croup Reflujo gastroesofgico/aspiracin Fibrosis qustica Anomalas cardiacas Aspiracin de cuerpo extrao Discinesia ciliar primaria Bronquiolitis obliterante Anomalas congnitas del pulmn y de las vas areas Disfuncin de cuerdas vocales (adolescentes)

Lactantes mayores (3-12 meses)

Nios mayores de 12 meses

p. 23

GEMA 2009. p. 23

Asma infantil Modelos evolutivos o fenotipos

FENOTIPOS

1. 2. 3.

Sibilancias precoces transitorias Sibilancias persistentes no atpicas Sibilancias atpicas

p. 23

Asma infantil ndice Predictivo de Asma

Criterios mayores Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres Diagnstico mdico de eccema atpico Sensibilizacin a algn aeroalrgeno Presencia de rinitis alrgica diagnosticada por un mdico (a los 2-3 aos) Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia en sangre perifrica igual o superior al 4% Sensibilizacin a leche, huevo o cacahuete Lactantes con ms de 3 episodios de sibilancias al ao durante los primeros 3 aos de vida que cumplen un criterio mayor o 2 criterios menores Sensibilidad 16% - especificidad 97% Valor predictivo positivo del 77% - valor predictivo negativo del 68% respecto a lactantes con sibilancias recurrentes para desarrollar asma en la edad escolar (6-13 aos)

Criterios menores

Caractersticas del ndice Predictivo de Asma (IPA)

GEMA 2009. p. 24

p. 24

Asma infantil Funcin pulmonar I

En nios colaboradores (> 6 aos) Diagnstico y seguimiento: espirometra forzada con PBD Relacin FEV1/FVC mejor correlacin con gravedad que el FEV1 PBD positiva si mejora un 12% del basal Valorar ciclo de 2 semanas de glucocorticoides orales para confirmar reversibilidad cuando PBD negativa

p. 29

Estudio alergolgico Historia clnica Antecedentes:

Personales Familiares

Pruebas cutneas IgE especfica srica

p. 31

Asma infantil Funcin pulmonar III

En nios preescolares Es posible realizar espirometras forzadas en nios menores de 3 aos Utilizar valores de referencia adecuados Utilidad del FEV0.5 Otras pruebas tiles: Oscilometra forzada de impulsos Resistencias por oclusin Curva flujo/volumen a volumen corriente Resistencias por pletismografa
p. 30

Asma infantil Funcin pulmonar IV

Fraccin exhalada de xido ntrico (FENO) til en nios (grado de inflamacin eosinoflica bronquial) FENO>17ppb (S:81% y E:80% fenotipo asma eosinoflico) Ayuda a valorar el grado de cumplimiento del tratamiento con glucocorticoides inhalados

p. 31

ndice

1. Introduccin 2. Caractersticas diferenciales del diagnstico del asma en el nio 3. Clasificacin de la gravedad 4. Tratamiento del asma del nio

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Asma infantil Clasificacin de la gravedad Sntomas

Nmero de crisis Situacin intercrisis

Necesidad de broncodilatador de rescate Valores exploracin funcional respiratoria En nios pequeos solo sntomas

p. 39

Asma infantil Clasificacin de la gravedad Asma episdica

Ocasional Frecuente

Asma persistente
Moderada Grave

p. 39

Asma infantil Clasificacin de la gravedad

Episdica ocasional
Episodios
De pocas horas o das de duracin < de uno cada 1012/semanas Mximo 4-5 crisis/ao

Episdica frecuente
< de uno cada 5-6 semanas Mximo 6-8 crisis/ao

Persistente moderada
> de uno cada 4-5 semanas

Persistente grave
Frecuentes

Sntomas intercrisis Sibilancias Sntomas nocturnos Medicacin de alivio (A2AAC) Funcin pulmonar FEV1 Variabilida d PEF
GEMA 2009. p. 40

Asintomtico, con buena tolerancia al ejercicio -

Asintomtico

Leves

Frecuentes

Con esfuerzos intensos -

Con esfuerzos moderados 2 noches por semana 3 das por semana

Con esfuerzos mnimos > 2 noches por semana > 3 das por semana

> 80 % < 20%

< 80 % < 20%

> 70% - < 80% > 20% - < 30%

< 70% > 30%

Asma infantil Control

Evaluacin clnica (cuestionarios)

CAN (Control de Asma en Nios)

Evaluacin de funcin pulmonar

Espirometra

Evaluacin de la inflamacin
FENO

p. 40

ndice

1. Introduccin 2. Caractersticas diferenciales del diagnstico del asma en el nio 3. Clasificacin de la gravedad 4. Tratamiento del asma del nio

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Asma infantil Tratamiento

OBJETIVO: el objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, adems de prevenir las exacerbaciones y la obstruccin crnica al flujo areo y reducir su mortalidad. p. 43 HERRAMIENTAS: estrategia global e individualizada a largo plazo basada en el tratamiento farmacolgico ptimo ajustado y en medidas de supervisin, control ambiental y educacin del asma. Tratamiento farmacolgico: ajustarlo segn el nivel de control, eficacia, precio y seguridad de los frmacos. Evaluacin peridica mediante cuestionario validado. p. 43 Control ambiental: retirada del tabaco, evitar exposicin a contaminantes y alrgenos especficos, evitar ciertos frmacos, etc. La aplicacin de intervenciones especficas combinadas consigue una reduccin significativa del grado de exposicin alergnica y, en consecuencia, eficacia clnica. p. 51 Educacin: proporcionar al paciente los conocimientos y habilidades necesarias para mejorar su autocuidado y cumplimiento teraputico. Ello conlleva un ptimo control de la enfermedad y una mayor autonoma para el paciente. Es necesario realizar, de manera individualizada, planes de accin por escrito. p. 54

Asma infantil Tratamiento

APLICACIN DE LOS TRATAMIENTOS: el tratamiento se ajusta de forma continua, con el fin de que el paciente est siempre controlado. Esta forma cclica de ajuste del tratamiento implica que el control del asma debe ser evaluado de forma objetiva. El tratamiento debe aumentarse en los escalones teraputicos que sean necesarios para lograr el control p. 43 CLASIFICACIN DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS. p. 71 y 44 DE MANTENIMIENTO O CONTROL A LARGO PLAZO: - Glucocorticoides inhalados o sistmicos - Antagonistas de los leucotrienos - Agonistas 2 adrenrgicos de accin larga - Teofilina de liberacin retardada - Anticuerpos monoclonales anti-lgE (omalizumab) - Las cromonas han cado en desuso por su menor eficacia DE RESCATE O ALIVIO RPIDO DE LOS SNTOMAS: - Agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados (de eleccin) - Los anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipratropio)

Asma infantil Tratamiento de mantenimiento

Glucocorticoides inhalados Antagonistas receptores de leucotrienos Asociacin agonistas 2 adrenrgicos y glucocorticoides inhalados Teofilinas Anticuerpos monoclonales anti-IgE Inmunoterapia con alrgenos Cromonas (no recomendadas)

p. 44

Asma infantil Glucocorticoides inhalados (GCI)

Nios < 3aos: Controlan sibilancias persistentes, pero no modifican evolucin Escasa respuesta en sibilancias relacionadas con infecciones virales Tratamiento intermitente no mejoran ni control ni evolucin Lactantes con IPA: mejor respuesta Nios > 3 aos: Primera lnea de tratamiento del asma
p. 69

Dosis equipotentes de glucocorticoides en nios (g/da)

Dosis bajas

Dosis medias

Dosis altas

Budesnida

200

200-400

> 400

Fluticasona
GEMA 2009. p. 42

100

100-250

> 250

Asma infantil Sistemas de inhalacin en nios

Edad
< 4 aos

Preferente
Inhalador presurizado con cmara espaciadora y mascarilla facial Inhalador presurizado con cmara espaciadora Dispensador de polvo seco

Alternativa
Nebulizador con mascarilla facial Nebulizador con mascarilla facial

4-6 aos

> 6 aos

Inhalador presurizado activado por inspiracin Inhalador presurizado con cmara espaciadora

Nebulizador con boquilla

Leucotrienos y asma
El asma es una enfermedad heterognea, al igual que las estrategias de tratamiento En el asma existe una afectacin de todo el tracto respiratorio, desde la nariz hasta las vas areas de pequeo calibre Los cisteinil leucotrienos son mediadores importantes de la reaccin inflamatoria de todo el tracto respiratorio p. 19-20 Los cistenil leucotrienos son potentes broncoconstrictores liberados por mastocitos y eosinfilos p. 19-20 La prdida progresiva de la funcin pulmonar no se previene o no es del todo reversible con los corticoides inhalados p. 20

Asma infantil Antagonistas receptores leucotrienos

Eficacia demostrada en el control del asma p. 20 Son una alternativa a los GCI en nios < y > de 3 aos p. 71 La asociacin con GCI mejora el control de los sntomas p. 69 Pueden ser tiles para reducir exacerbaciones por virus en pacientes asmticos p. 69 En nios < de 3 aos atpicos y con clnica de sibilancias recurrentes disminuyen el n. de episodios, mejoran la funcin pulmonar y disminuyen los niveles de xido ntrico exhalado p. 69

Asma infantil Asociacin agonistas 2 adrenrgicos de accin larga y y GCI Uso autorizado en mayores de 4 aos Eficacia no tan contrastada como en adultos Posibilidad de estrategia SMART Seguridad 2 agonista: siempre asociado a un GCI Los agonistas 2 adrenrgicos nunca pueden ser administrados como monoterapia

GEMA 2009. p. 45

p. 70

Asma infantil Teofilinas

Menos efectivas que GCI Pueden utilizarse asociadas al GCI en asma persistente grave

p. 70

Asma infantil Anticuerpos monoclonales anti-IgE

Eficacia teraputica en nios mayores de 12 aos con asma atpica persistente moderada o grave insuficientemente controlada

p. 70

Asma infantil Inmunoterapia

Efecto beneficioso si: Extractos estandarizados biolgicamente Pacientes sensibilizados (seleccin adecuada) Reduce sntomas, medicacin rescate y de mantenimiento e hiperrespuesta bronquial

p. 70

Tratamiento escalonado del asma en funcin del nivel de control

(nio menor de 3 aos)
+
Tratamiento escalonado

Medicacin de control
Sin medicacin de control GCI dosis baja o ARLT GCI dosis medias o GCI dosis baja + ARLT GCI dosis medias + ARLT GCI dosis altas + ARLT Si no control aadir: A2AAL* GC oral

Medicacin de rescate

- Grado de control

Evaluacin del cumplimiento y tcnica inhalatoria

1 2 3 4 5 6

Broncodilatador de accin rpida a demanda

Control ambiental
GEMA 2009. p. 71

Tratamiento escalonado del asma en funcin del nivel de control

(nio mayor de 3 aos)
Tratamiento escalonad o Medicacin de control Medicacin de rescate

1
Evaluacin del cumplimiento y tcnica inhalatoria
I N M U N O T E R A P I A

Sin medicacin de control GCI dosis bajas o ARLT GCI dosis medias o GCI dosis baja + A2AAL o GCI dosis baja + ARLT GCI dosis medias + A2AAL o GCI dosis media + ARLT GCI dosis altas + A2AAL Si no control aadir: ARLT, teofilinas GC oral Omalizumab Broncodilatador de accin rpida a demanda

- Grado de control

2 3 4 5

Control ambiental
GEMA 2009. p. 71

Asma infantil Exacerbacin: evaluacin y tratamiento

Gravedad Tiempo de evolucin de la crisis Tratamiento previo administrado Enfermedades asociadas Factores de riesgo

p. 72

Valoracin clnica de la crisis de asma Pulmonary Score (Smith, 2002)

Puntuacin Frecuencia respiratoria < 6 aos 6 aos < 30 31-45 46-60 > 60 < 20 21-35 36-50 > 50 Sibilancias Uso esternocleidomastoide o No Incremento leve Aumentado

0 1 2 3

No Final espiracin Toda espiracin

(estetoscopio)

Inspiracin

espiracin
(sin esteto)**
GEMA 2009. p. 73

Actividad mxima

Asma infantil Valoracin global de la crisis de asma

Pulmonary Score

SaO2

Leve Moderada Grave

GEMA 2009. p. 74

0-3 4-6 7-9

> 94% 91-94% < 91%

Asma infantil Tratamiento crisis asmtica

GEMA 2009. p. 76

Asma infantil Circunstancias especiales

ASMA Y EMBARAZO: el 4% de las embarazadas padece asma y un 20% se reagudiza durante el embarazo. Las causas son: virus y disminucin de la adherencia al tratamiento debida al embarazo EFECTOS DEL ASMA EN EL EMBARAZO: aumentan las complicaciones: hemorragias, eclampsia, hipertensin, placenta previa, necesidad de parto por cesrea y nacimientos de bajo peso y/o prematuros. La causa fundamental es la hipoxemia durante el embarazo, por lo que se aconseja seguir con el tratamiento antiinflamatorio de mantenimiento para evitarlos. Hay estudios que no demuestran efectos perjudiciales de glucocorticoides inhalados, 2 de corta duracin ni teofilinas en mujeres embarazadas p. 87-8

BIBLIOGRAFIA

GEMA 2009. Gua Espaola para el Manejo del Asma. www.gemasma.com