Dolor Abdominal

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APARATO DIGESTIVO
Dr. Agustn Julin Jimnez
1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO 1.1. Introduccin y conceptos
El dolor abdominal agudo o abdomen agudo (AA), en general, se define como la presencia de un dolor abdominal que tiene una duracin inferior a una semana y va progresivamente empeorando en su evolucin natural. Implica, habitualmente, la existencia de un proceso patolgico intraabdominal grave y que puede necesitar una solucin quirrgica urgente. Sus cuatro caractersticas definitorias no suelen faltar: 1.- Ser originado y referido al abdomen. 2.- Agudo por su cronologa (< 7 das). 3.- Acompaado de alguna alteracin del trnsito intestinal (diarrea, estreimiento, nuseas, vmitos). 4.- Intensidad moderada o grande en aumento, con deterioro grave del estado general. Sus causas pueden ser mltiples, pero muchas de ellas requerirn una solucin inmediata por la gravedad de sus consecuencias y as, en funcin del estado general del paciente, muchos enfermos sern conducidos al quirfano sin un diagnstico claro para realizar laparotoma exploratoria e intervencin. Aunque son mltiples las causas de dolor abdominal, hay un grupo que son ms frecuentes y por tanto son en ellas en las que se debe pensar inicialmente al valorar al paciente con dolor abdominal agudo (tabla 39.1) 1.2. Clnica y diagnstico
La valoracin adecuada de un abdomen agudo representa un reto de habilidades, conocimientos y en muchos casos, paciencia. Se ha estimado que el primer mdico que valora a un paciente con abdomen agudo realiza un diagnstico errneo en aproximadamente la mitad de los casos y la principal causa de esto es el no haber seguido un adecuado esquema diagnstico. Lo ms importante es sospechar las causas de AA que pueden provocar en poco espacio de tiempo una evolucin y desenlace fatal. Por eso hay que descartar o confirmar lo antes posible la sospecha de: perforacin de vscera
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- Dolor abdominal inespecfico (30%) (sin causa aclarada, pero que precisa observacin hospitalaria o domiciliaria). No plantean necesidad de intervencin urgente en el momento de la valoracin. - Dolor abdominal no quirrgico (45%). Sus causas son puramente mdicas (al menos inicialmente) como gastroenteritis, dispepsias, pancreatitis, dismenorreas, trastornos abdominales inespecficos. - Dolor abdominal agudo que precisan un tratamiento urgente (25 %). En este grupo se incluirn: - Apendicitis aguda. - Colecistitis y colangitis aguda. - Diseccin de la aorta abdominal. - Perforacin de vscera hueca. - Obstruccin intestinal. - Isquemia intestinal. - Rotura de embarazo ectpico. - Absceso intraabdominal. - Rotura heptica. - Rotura de bazo. - Patologa extraabdominal: IAM, TEPcon dolor referido al abdomen. Tabla 39.1: Causas de dolor abdominal agudo ms frecuentes tras estudio hospitalario y/o laparotoma exploradora.
hueca, diseccin artica, rotura de vaso de grueso calibre, hemorragia intraabdominal procediendo al tratamiento quirrgico con la mayor brevedad. Historia clnica: Lo ms importante en el proceso diagnstico de un abdomen agudo es sin duda una anamnesis detallada y orientada, prevaleciendo sta sobre la alta tecnologa y los diagnsticos por medios sofisticados. Ha de tenerse en cuenta tambin que aproximadamente un tercio de los casos de abdomen agudo presentan formas clnicas atpicas, por ello es de suma importancia estudiar el dolor como sntoma gua seguido de otros sntomas frecuentemente asociados, y por ltimo los antecedentes del paciente. En una historia clnica correcta de un abdomen agudo es obligatorio prestar atencin y recoger: 1. Datos generales: Edad: segn la edad se encontrarn patologas ms frecuentes. Adolescencia (apendicitis aguda, adenitis mesentrica inespecfica), adultos (apendicitis aguda, perforaciones de ulcus ppticos, pancreatitis aguda, estrangu-
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TERCERA PARTE: URGENCIAS
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laciones herniarias o colecistitis agudas). Edad avanzada (cncer de colon, diverticulitis de colon sigmoide, accidentes isqumicos intestinales). Sexo: en mujeres considerar la patologa ginecolgica y en varones la urolgica. Relaciones sexuales. 2. Caractersticas del dolor abdominal. Puntos que se deben analizar (Tablas 39.2 y 39.3). 3. Otros sntomas acompaantes: 3.1. Digestivos: anorexia, nuseas, vmitos (hematemesis, posos de caf, fecaloideos, biliosos), estreimiento, diarrea, cambio de hbito intestinal, hematoquecia, melenas, rectorragia. 3.2. Otros: Sntomas miccionales (frecuencia, disuria, relacin con el dolor), ictericia, presencia o no de menstruacin, fiebre. Malestar general y gran afectacin sistmica. 4. Otros rganos y antecedentes: Historia obsttrica, medicaciones previas, HTA, cardiopata isqumica, diabetes mellitus, cirugas abdominales previas, ingesta de boquerones o pescados poco cocinados, viajes recientes, etc. Exploracin fsica: Antes de iniciar el examen abdominal propiamente dicho es imprescindible valorar el estado general del enfermo: determinar constantes vitales, estado de perfusin perifrica, nutricin e hidratacin, nivel de conciencia, temperatura, frecuencias cardiaca y respiratoria, as como la posicin adoptada por el paciente y su actitud (inmviles en un cuadro de irritacin peritoneal; agitado en el dolor clico). Tras esta primera valoracin se realizar la auscultacin cardiopulmonar para realizar seguidamente la valoracin abdominal que deber tener en cuenta todo lo expuesto a continuacin (tabla 39.4). 1. Exploracin abdominal: Debe realizarse en un ambiente tranquilo y con el paciente en posicin de decbito supino. Sigue siendo controvertido la conveniencia o no de calmar el dolor y la ansiedad del paciente antes de realizar las exploraciones. La idea clsica de evitar la analgesia de forma muy prolongada hasta que el diagnstico est confirmado se ha abandonado actualmente. Hoy en da se admite que los signos fsicos permanecen a pesar de la administracin de analgesia y sedacin al enfermo ansioso. Por tanto, ante un enfermo con dolor intenso o ansiedad tras una exploracin abdominal sistemtica, se pueden administrar, sin que ello suponga un retraso diagnstico, antiinflamatorios no esteroideos u opiceos de corta duracin de forma puntual. Bajo estas circunstancias de
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Localizacin: Sitio de inicio. Evolucin. Sitio en el momento de la exploracin. Ver tabla 39.3 Irradiacin
Tanto al inicio del cuadro como en el momento de la exploracin, es muy importante que el enfermo se seale el sitio donde le duele, aunque proporciona slo una aproximacin a la etiologa del proceso. Esta localizacin s es significativa, sin embargo, en el caso de la apendicitis aguda. En sta, hasta un 74% de casos presentan dolor confinado a la fosa iliaca derecha en el momento de ingreso por urgencias. Investigar el trayecto del dolor. P.e. de fosa lumbar a genitales en los clicos, dolor en cinturn en las pancreatitis, hacia zona retroesternal en el reflujo gastroesofgico, etc.
Factores agravantes En relacin con la ingesta de comida (mejora en el ulcus y empeora en la patologa biliar y angina intestinal). Tos, respio atenuantes racin, posicin, defecacin y miccin son otros de los principales factores a evaluar. Progresin e Intensidad El cmo comienza el dolor y cmo va evolucionando as como la aparicin de nuseas y vmitos debe reflejarse claramente en la historia. En este sentido casi el 100% de pacientes con apendicitis, colecistitis y obstruccin intestinal refieren dolor seguido de vmitos. Tiempo de evolucin. Es de gran significacin clnica, as un dolor de ms de 48 horas de duracin se correlaciona con alta probabilidad de patologa quirrgica. Siendo en el nio y en el anciano donde esta asociacin ocurre ms frecuentemente. - Instauracin sbita: ulcus perforado, rotura de absceso o hematoma, rotura de embarazo ectpico, infarto de rgano abdominal, neumotrax espontneo, rotura o diseccin artica, embolia mesentrica. - Comienzo rpido (en minutos): perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal alta, pancreatitis aguda, colecistitis, isquemia intestinal, crisis renoureteral, diverticulitis... - Desarrollo gradual (en horas): apendicitis, hernia estrangulada, obstruccin intestinal baja, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, perforacin neoplsica, salpingitis, retencin urinaria, infarto intestinal ... Clico o intermitente, como en los clicos renales, espasmos intestinales, oclusin de vscera hueca, o Continuo, como en las pancreatitis, enfermedades inflamatorias, etc.
Duracin
Forma de inicio
Forma actual y tipo
Tambin valorar episodios similares previos y presencia de sintomatologa general: fiebre, astenia, mialgias, prdida de peso, etc. Tabla 39.2: Caractersticas del dolor abdominal.
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CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Patologa de vescula y vas biliares. Pancreatitis. Absceso subdiafragmtico. Perforacin ulcus pptico. Apendicitis retrocecal. Neumona y pleuritis. Patologa rin dcho. Patologa colon ascendente.
EPIGASTRIO Ulcus gastroduodenal. Pancreatitis. Esofagitis. Apendicitis. IAM inferior.
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Perforacin ulcus pptico. Pancreatitis. Patologa esplnica. Aneurisma aorta. Absceso subdiafragmtico. Patologa rin izquierdo. Neumona y pleuritis. Patologa colon descendente. IAM.
PERIUMBILICAL MESOGASTRIO Pancreatitis. Obstruccin intestinal. Ulcus pptico. Aneurisma aorta abdominal. Trombosis-isquemia intestinal. Apendicitis. Diverticulitis. Hernias complicadas. CUADRANTE INFERIOR DERECHO (FID) Apendicitis aguda. Adenitis mesentrica. Divertculo Meckel. Iletis. Enfermedad de Crohn. Patologa urinaria. Torsin testicular. Patologa rin dcho. Perforacin y/o neoplasia HIPOGASTRIO Apendicitis aguda. Patologa ginecolgica. Patologa renoureteral. Torsin testicular. Enf. isqumica intestinal. Patologa vesical. CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO (FII) Diverticulitis aguda. Patologa ovrica. Enf. isqumica intestinal. Patologa rin izquierdo. Patologa colon izquierdo. Colitis isqumica. Epididimitis-torsin testicular.
Tabla 39.3: Localizacin del dolor y patologas segn cuadrantes abdominales.
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Hallazgos en la exploracin que implican urgencia - Palidez, sudoracin, taquicardia, taquipnea, obnubilacin, hipotensin, fiebre elevada, posicin fetal inmvil. - Contractura abdominal (vientre en tabla) y signos de irritacin peritoneal. - Distensin abdominal intensa con silencio abdominal. - Exploracin completa y sistemtica: 1. Inspeccin. 2. Auscultacin. 3. Percusin. 4. Palpacin. 5. Examen rectal. 6. Examen genital. - Explorar los orificios herniarios, sobre todo en pacientes con sntomas de obstruccin intestinal de intestino delgado.
No olvidar
Tabla 39.4: Puntos clave en la exploracin del dolor abdominal.
tranquilidad y confianza, debe procederse de forma sistemtica y ordenada, con atencin fundamental a: Inspeccin: No se debe pasar por alto dado que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso etiolgico. Hay que descubrir completamente el abdomen del paciente (quitar paales de incontinencia a las personas mayores ), buscar hernias de pared abdominal, cicatrices de intervenciones previas (que hagan pensar en obstruccin intestinal por bridas), distensin abdominal, circulacin colateral, alteraciones cutneas (Signos de Grey-Turner o Cullen), hematomas, etc. No olvidar la inspeccin de la regin perineal y genital. Auscultacin: Es el segundo paso. Debe hacerse, por tanto, antes de la palpacin para aumentar su rentabilidad diagnstica. Patologas graves especficas se asocian con los ruidos intestinales (frecuencia, amplitud y naturaleza), aunque sin duda, lo ms importante de los ruidos intestinales es su evolucin. Se puede establecer que: Hiperactividad de los ruidos (motilidad intestinal) tiene alta correlacin con la obstruccin intestinal y las enterocolitis. Valorar ruidos normales pero aumentados, metlicos. Disminucin o ausencia de ruidos est tpicamente asociado con perforacin, apendicitis, peritonitis, leo paraltico. Ver si ocurre en todo el abdomen, cuadrantes localizados o en un hemiabdomen slo. Detectar la existencia de soplos vasculares. Percusin: En la percusin se va a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de ascitis, por el contrario el timpanismo suele encontrarse en la distensin abdo-
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minal, obstruccin y en la perforacin. Muy sugestivo de perforacin es la presencia de timpanismo sobre la zona heptica estando el enfermo en posicin de decbito lateral izquierdo. Este paso puede ser muy til en la demostracin de signos peritoneales y el simple toque producido por la percusin puede ser suficiente para obtener el signo de rebote. No obstante, hay algunas situaciones como la ascitis donde la percusin tiene un papel limitado. Palpacin: Es el cuarto paso y a la vez es el que ms informacin puede dar. Aunque se debe recordar que slo 1/3-1/2 de los casos presentan dolor sobre la zona correspondiente al rgano lesionado. Son muchos los datos a obtener en una palpacin correcta del abdomen pero hay que prestar tiempo y atencin a: Iniciar la exploracin de forma superficial en la zona distante a la localizacin del dolor (o zona contralateral) y acercarse a ste de forma progresiva. La intensidad de la sensibilidad es muy poco til dado su extrema subjetividad. Presencia de rebote doloroso o Signo de Blumberg: Es indicativo de inflamacin e irritacin del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta as ha de palparse con la palma de la mano extendida, manteniendo una presin constante, si sta no es dolorosa raramente habr rebote; debera mantenerse la presin unos 30-60 segundos, de esta manera, el dolor originado por la misma ira disminuyendo, cuando el paciente est desprevenido se soltar bruscamente la mano del abdomen, valorando si el rebote es positivo. (No se puede olvidar que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica imperiosamente una patologa quirrgica, ya que hasta un 20% de procesos patolgicos intraabdominales no quirrgicos presentan signo de rebote positivo). El signo de Blumberg se asocia a rebote positivo en la zona del cuadrante inferior derecho (FID) y se conoce como signo de Rovsing al rebote en la FII o cuadrante inferior izquierdo. Detectar zonas de dolor y resistencia muscular (defensa); la contractura muscular constituye un signo de irritacin peritoneal del peritoneo parietal (debe diferenciarse de la defensa voluntaria realizada por el paciente ante el temor de experimentar dolor). La contractura generalizada dar lugar al llamado vientre en tabla. La presencia de contractura involuntaria alerta ante una posible peritonitis y necesidad de ciruga. La palpacin profunda pondr de manifiesto la existencia de visceromegalias, hernias, eventraciones, masas o tumoraciones.
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El Signo de Murphy: Consiste en realizar la palpacin por debajo del reborde costal derecho lo que produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiracin profunda al chocar la vescula inflamada con la mano. Es un signo clsicamente descrito como gua del diagnstico de colecistitis. Hay que explorar tambin los movimientos de la pared abdominal para descartar patologa a este nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior del abdomen y se invita al enfermo a que realice una inspiracin profunda intentando que su hgado (vescula) choque con la mano, si con esta maniobra el dolor no aumenta, la movilidad de la pared es normal. 2. Examen rectal: Es de suma importancia realizar una exploracin del recto-ano-perin en busca de dolor excesivo no atribuible a la propia exploracin, as como la determinacin de la presencia de puntos dolorosos. Presencia de tumefacciones o zonas de supuracin. Inspeccin del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de sangre, moco u otros productos patolgicos. El tacto rectal debe hacerse tras el estudio radiolgico con inspeccin de la zona sacrococcgea, anal y perianal: descartar fisuras, hemorroides, sangre, abscesos. Valorar el tono del esfnter y dolor al tacto, la presencia de masas, zonas ulceradas as como la existencia de dolor a la movilizacin del crvix o ambas fosas ilacas, ocupacin del espacio de Douglas. Tamao y consistencia de la prstata; la prostatitis y la inflamacin de las vesculas seminales pueden simular un abdomen agudo. 3. Examen genital: Imprescindible en toda exploracin abdominal. Suma importancia tiene la palpacin de los orificios herniarios, ya que las hernias pueden producir un cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se complican con incarceracin. Un examen ginecolgico debe completar la exploracin. El tacto vaginal debe realizarse con una palpacin bimanual; detectar masas, dolor, etc. Diagnstico 1. Pruebas complementarias (Fig. 39.1): Pruebas de laboratorio: No deben ser solicitadas de forma rutinaria, sino slo en relacin con la clnica del paciente y la sospecha patolgica. Siguen siendo la anamnesis y la exploracin fsica las herramientas de ms rentabilidad en la valoracin del abdomen agudo. Los estudios de laboratorio ayudarn, no slo al diagnstico, sino que en muchos casos a la decisin del tratamiento del proceso. Seran innumerables las determinaciones de laboratorio que se pueden realizar de forma urgente. Ante un abdomen agudo las de mayor rentabilidad son: 1.Hemograma con recuento y frmula leucocitaria. 2. Estudio de coagulacin. 3. Determinacin bioqumica: urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, lipasa, CK-MB. 4. Gasometra. 5. Anlisis de orina. 6. Test de embarazo.
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Dolor abdominal agudo

Paciente hemodinmicamente estable Paciente hemodinmicamente inestable: Hipotensin, taquicardia, fiebre elevada, signos de mala perfusin perifrica
1. Historia clnica 2. Exploracin fsica

Medidas de soporte: - Dos vas venosas perifricas (valorar va central) para reposicin hidroelectroltica y/o hemoderivados - Oxigenoterapia
3. Pruebas complementarias:
- Hemograma y Coagulacin - Bioqumica y Gasometra - Radiologa convencional - Ecografa abdominal - TAC, endoscopia, arteriografa
Valoracin inmediata por un cirujano
Observacin Otros tratamientos
Ciruga urgente
Sin diagnstico: dolor abdominal inespecfico
Patologa no quirrgica
Patologa quirrgica urgente
Patologa que puede requerir ciruga en funcin de la evolucin
Medidas generales
Medidas generales
Medidas generales preoperatorio
Observacin hospitalaria. Medidas generales
Observacin hospitalaria o domiciliaria
Tratamiento mdico en hospital o domicilio
Tratamiento quirrgico
Tratamiento quirrgico o mdico
Figura 39.1: Actuacin inicial ante un paciente con abdomen agudo.
Hemograma y estudio de coagulacin: El recuento y frmula leucocitaria ayudarn en la diferenciacin entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespecfico. La leucocitosis acompaa a la apendicitis aguda en la mayora de los casos, algo menos a colecistitis y aproximadamente a la mitad de casos de obstruccin, frente a gastroenteritis en un 40-45% y al dolor abdominal inespecfico en un 2030%. Tener presente que la apendicitis en su inicio puede cursar con frmulas normales. Como valor til se toma 13.000 leucocitos/mm3; a partir de aqu a mayor cifra es ms probable que la apendicitis se encuentre complicada y a partir de 20.000 leucocitos/mm3 ser obligatorio descartar una peritonitis. Otra determinacin del hemograma, de suma importancia en la valoracin de la patologa abdominal, es el hematocrito. Pacientes con sospecha de hemorragia puede precisar de determinaciones seriadas cada 20 o 30 minutos, dado que el hematocrito tarda un tiempo en descender en las hemorragias agudas. Ante un
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abdomen agudo que presenta cada del hematocrito nunca hay que olvidar al aneurisma disecante de aorta, rotura de vsceras, embarazo ectpico y otras hemorragias internas como posibles responsables del cuadro clnico. El estudio de coagulacin proporciona el diagnstico y evolucin de una posible coagulopata de consumo, generalmente acompaante de infecciones intraabdominales importantes por grmenes gramnegativos. Bioqumica y gasometra: La determinacin de electrolitos es obviamente de suma importancia diagnstica y teraputica cuando aparecen vmitos o diarrea, as como en los casos de acidosis metablica. Urea y creatinina informan acerca de la funcin renal, que puede alterarse por la deshidratacin. La importancia de la determinacin de la glucemia es debida a que forma parte de la evolucin de la cetoacidosis diabtica, que es una de las principales causas de abdomen agudo extraabdominal. Tambin es de suma importancia como factor pronstico de la pancreatitis aguda. Muy til es el hallazgo de acidosis metablica en el marco de un abdomen agudo, este hecho orienta hacia sepsis, shock, ingestin de txicos, cetoacidosis, fallo renal o patologa vascular mesentrica. La hiperamilasemia, aunque no es exclusiva de patologa pancretica, a medida que aumenta es ms probable que lo sea. As, valores mayores de 2.000 UI/l raramente estn producidos por patologa no pancretica. Igualmente es importante recordar que una cifra de amilasa normal no excluye la patologa pancretica, incluso grave. Aqu puede ser de gran ayuda la determinacin de lipasa. Mltiples patologas pueden cursar con incrementos de la cifra de amilasa entre 500 -1000 UI/l, por lo que habr que valorarlo. Anlisis de orina y test de embarazo: Es una de las pruebas que ms informacin va a aportar en la valoracin de urgencias de un abdomen agudo. Se buscar la presencia de productos patolgicos: sangre, protenas, bilirrubina, clulas En cualquier caso, el hallazgo de signos compatibles con patologa urinaria, no puede nunca descartar la necesidad de laparotoma en los pacientes con signos de peritonitis. ECG: Dado que el dolor abdominal puede ser la manifestacin de una enfermedad coronaria y a su vez el dolor torcico manifestacin de una patologa abdominal, es obligatorio, en toda valoracin de un abdomen agudo, la realizacin de un ECG. Adems, tener presente que la sobrecarga miocrdica que produce una enfermedad abdominal aguda a los pacientes afectos de cardiopata isqumica puede incrementar notablemente el trabajo miocrdico y originar un cuadro miocrdico. En sentido contrario, los pacientes afectos de disfuncin miocrdica pueden producir isquemia a nivel intestinal. De todo ello se deriva que el infarto agudo de miocardio debe ser excluido obligatoriamente ante un cuadro de abdomen agudo. Adems el ECG ser bsico para un estudio preoperatorio de urgencia.
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Estudios radiolgicos urgentes en la valoracin del abdomen agudo: Rx de trax: Proyeccin posteroanterior y lateral. Pedir siempre en bipedestacin, ya que puede visualizarse neumoperitoneo como primer indicio de aire extraluminal (Fig. 39.2). Adems se descartarn neumonas, neumotrax, derrame pleural, hernias diafragmticas, ensanchamiento mediastnico, etc. La placa de trax en bipedestacin puede llegar a ser muy til, pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas de origen torcico y hasta en un 20-30% las radiografas de trax son anormales. Rx de abdomen: Siempre en decbito supino y bipedestacin (o decbito lateral izquierdo si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles hidroareos, neumoperitoneo, etc (Figs. 39.3 y 39.4). Valora estructuras seas, patrn gas intestinal, silueta de vscera hueca, aerobilia, cuerpos extraos radio-opacos, presencia de calcificaciones, etc. Existe mucha controversia sobre la necesidad o no de la realizacin rutinaria de una radiografa simple de abdomen en la valoracin del abdomen agudo. Actualmente se admite que no existe justificacin para la realizacin de forma rutinaria de una radiografa simple de abdomen. Esta est indicada ante la sospecha de: 1. Obstruccin intestinal. 2. Perforacin de vscera hueca. 3. Colecistopatas. 4. Clico renal. 5. Peritonitis. 6. Isquemia mesentrica. 7. Traumatismo abdominal.
Figura 39.2: Radiografa torcica con neumoperitoneo.
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Figura 39.3: Radiografa de abdomen en decbito normal.
Semiologa radiolgica. Evaluar: 1. Alteraciones del patrn areo. 1.1. Aire intraluminal (luminograma): leo mecnico u obstructivo, leo paraltico o no obstructivo. 1.2. Aire extraluminal: abscesos, perforacin libre, presencia de gas en localizaciones anmalas (porta). 2. Masas abdominales. 3. Calcificaciones. Ecografa abdominal: es el mtodo de imagen de eleccin en patologa heptica, de vescula y vas biliares, patologa renoureteral y ginecolgica. Tiene buena rentabilidad ante la sospecha de la apendicitis, el abdomen agudo de origen ginecolgico, la invaginacin intestinal, aneurismas abdominales y para confirmar la existencia de lquido libre abdominal. Es fcilmente disponible, indolora e inocua. Actualmente se indica una ecografa de urgencias ante la sospecha de: Colecciones lquidas intraperitoneales, masas y abscesos, aneurisma artico, patolo-
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Figura 39.4: Radiografa en decbito con dilatacin de asas.
ga nefrourolgica, patologa pancreaticobiliar, traumatismo abdominal, causas ginecolgicas. TAC abdominal: ante la sospecha de patologa retroperitoneal, traumatismo abdominal, complicaciones postquirrgicas y dudas diagnsticas tras los estudios radiolgicos anteriores. til en patologa heptica, pancreatitis y sus complicaciones, tumores intraabdominales y localizacin de colecciones intraabdominales (puede ser teraputica: drenaje percutneo). Enema opaco: Puede ser til en la obstruccin intestinal baja. Teraputico en el vlvulo de sigma. Arteriografa: Resulta muy til en la isquemia mesentrica, aneurismas disecantes y ante hemorragias digestivas bajas de origen desconocido.
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Otras pruebas: Paracentesis diagnstica o puncin lavado peritoneal: Tiene valor ante el traumatismo abdominal cerrado severo o con presencia de inestabilidad hemodinmica ante la aparicin de dolor abdominal y ascitis crnica, y en ascitis de aparicin brusca. Laparoscopia y laparotoma exploradora: ante dudas diagnsticas y en casos seleccionados en pacientes con sospecha de abdomen agudo quirrgico. 1.3. Apendicitis aguda
Se caracteriza por una inflamacin aguda del apndice, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse en adultos jvenes (20-39 aos), con igualdad en ambos sexos. Se sospechar una apendicitis aguda ante un dolor abdominal de inicio en zona periumbilical que se desplaza a FID en un paciente con fiebre, nuseas y anorexia. El cuadro doloroso tpico de la apendicitis, se caracteriza por: 1. Ser cambiante de localizacin, inicindose en la zona periumbilical, para posteriormente terminar localizndose en la fosa iliaca derecha (FID) (80%); en el resto de casos tiene una localizacin en la mitad inferior del abdomen o bien central. Un dolor que inicialmente comienza en el cuadrante inferior derecho y no cambia de localizacin es menos probable que se trata de apendicitis. 2. Tiende a ser focal, es decir ms intenso en una determinada zona, a diferencia de los cuadros de dolor abdominal inespecfico, en que suele ser ms difuso. 3. No se irradia a regin lumbar, a diferencia del dolor de origen urolgico. 4. Los movimientos y la tos, aumentan el dolor de la apendicitis, mientras que mantienen indiferente al dolor abdominal inespecfico. 5. La calidad del dolor puede ser variable, habitualmente al comienzo es clico y despus se hace constante. Es muy raro que un dolor intermitente se trate de una apendicitis. 6. La presencia de manifestaciones asociadas, como nuseas y vmitos es muy frecuente, incluso ms que en otras causas de abdomen agudo, no obstante, su presencia no es indicativo de apendicitis aunque su ausencia es rara si se trata de una autntica apendicitis. Con frecuencia presentan estreimiento de unas 48 horas de evolucin, pero tambin pueden presentar diarreas (10%). Pueden aparecer trastornos en la miccin (15%) porque el apndice inflamado irrite el urter vecino. 7. La presencia de episodios de dolor abdominal similares al actual es un dato en contra de la apendicitis. 8. La perforacin del apndice es ms frecuente en pacientes muy jvenes y de edad ms avanzada. Generalmente cuando el apndice se encuentra perforado aparecern signos de alteracin del estado general, con palidez cutnea, fiebre alta, taquicardia y leucocitosis.
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En la exploracin abdominal, lo ms frecuente, es la hipersensibilidad y signo de rebote positivo en la FID (Signo de Blumberg). En otras ocasiones, puede presentarse como un cuadro de peritonitis generalizada, aunque esto es ms raro. El tacto rectal produce un aumento del dolor abdominal al palpar el lado derecho del recto (25 %), pero tendr valor solamente si la palpacin del izquierdo es indolora. El diagnstico diferencial ms importante se deber realizar con el dolor abdominal inespecfico (tabla 39.5). Hay que tener siempre presente que no existe ningn signo clnico ni en la exploracin fsica que permita realizar un diagnstico totalmente seguro de apendicitis. 1.4. Diverticulitis
Es la complicacin ms frecuente de la enfermedad diverticular que se presenta sobre todo en pacientes mayores de 60 aos. Se trata de la inflamacininfeccin de un divertculo, la mayora de las veces del colon sigmoide, de ah la tpica presentacin del dolor en la FII. La presentacin clnica ms habitual consiste en dolor abdominal agudo y constante en cuadrante inferior izquierdo con dolor a la palpacin y signo de rebote positivo, fiebre, anorexia, nuseas y vmitos, alteracin del ritmo intestinal
Dolor abdominal inespecfico Localizacin Difuso Apendicitis aguda Lnea media o zona periumbilical al cuadrante inferior dcho (FID). Movimiento, tos, maniobras de Valsalva, elevacin pierna derecha Generalmente todos
Factores agravantes Anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento Sensibilidad dolorosa
Ninguno
Variable
Difuso
Focalizada Presentes (Blumberg, Rovsing) Sensibilidad en el lado derecho
Rebote y defensa Ausentes muscular Tacto rectal Difuso o nulo
Tabla 39.5: Diagnstico diferencial del dolor abdominal inespecfico y apendicitis.
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(estreimiento o diarrea) que en su evolucin puede terminar en una peritonitis. Se encuentra a la exploracin, adems del dolor e hipersensibilidad en FII, un tacto rectal doloroso. En cuanto a las pruebas diagnsticas el hemograma mostrar leucocitosis con desviacin izquierda. La radiologa de abdomen suele ser normal o sugerir un leo, pero ser la ecografa abdominal la que descartar otros diagnsticos y la posible existencia de un absceso o plastrn. En estas situaciones con fiebre alta y toxicidad sistmica se sacarn hemocultivos. En caso de dudas se realizar TAC abdominal para confirmar el diagnstico. El enema opaco, por el riesgo de perforacin en fases agudas y la colonoscopia se reservan para momentos diferidos. El tratamiento precisar ingreso hospitalario con unas medidas: 1. Dieta absoluta, reposo y colocacin de sonda nasogstrica si nuseas y vmitos importantes. 2. Reposicin hidroelectroltica parenteral. 3. Tratamiento antibitico precoz: Para cubrir la flora fecal (S. faecalis, E. coli, B. fragilis), por lo que, en funcin de la gravedad, se eligir una de las siguientes pautas: Cefotaxima 2 g/8-12 horas o ceftriaxona 1 g/12 horas + Metronidazol 500 mg /8 horas i.v. Piperacilina-Tazobactam 4-0.5 g /6-8 horas i.v. Ertapenem 1 g/da i.v. Imipenem 500 mg/6 horas i.v. En alrgicos a betalactmicos usar una quinolona con metronidazol.
En muchas ocasiones el tratamiento mdico es suficiente, pero necesitar ciruga si: sepsis y gran toxicidad, a pesar del tratamiento adecuado; perforacin del divertculo; complicacin con obstruccin intestinal o persistencia de un absceso. 1.5. Tratamiento del abdomen agudo
Conceptos generales: Establecer diagnstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento mdico y aqullas que constituyan una emergencia quirrgica (Fig. 39.1). El enfermo debe ser valorado por un cirujano, ante la menor duda de indicacin quirrgica. Observacin y tratamiento mdico: cuando no se llega a un diagnstico, a pesar de la valoracin clnica y estudios complementarios. Si el paciente se mantiene con criterios de observacin, deber evitarse el uso de analgesia pautada y no controlada, para evitar camuflar el dolor y su evolucin.
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En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peritoneal en la exploracin fsica, buen estado general del paciente y sin hallazgos patolgicos en las pruebas complementarias, se realizar observacin domiciliaria, recomendando al paciente acudir a una nueva valoracin si la evolucin es desfavorable. Ingreso hospitalario con criterios de observacin: se realizar evaluacin completa (exploracin fsica ms hemograma y bioqumica elemental y en ocasiones otras pruebas complementarias) en las primeras 4-6 horas. Ante una sospecha diagnstica determinada, se comenzar con tratamiento mdico emprico y se mantendrn criterios de observacin. Patologas con indicacin de tratamiento quirrgico urgente ms frecuentes: Apendicitis aguda Peritonitis localizada o difusa
Absceso no drenable percutneamente Distensin abdominal progresiva por obstruccin intestinal Isquemia intestinal
Aneurisma artico complicado diseccin artica Neumoperitoneo
Masa inflamatoria con sepsis de origen abdominal Obstruccin intestinal completa confirmada radiolgicamente Extravasacin de contraste en Rx (perforacin) Procesos que en funcin de su evolucin pueden requerir tratamiento quirrgico: Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Dolor abdominal en embarazadas: Vase el captulo Embarazo ectpico en bloque miscelnea. El manejo inicial es igual que al de otros pacientes, pero teniendo en cuenta:
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Atencin especfica a los aspectos del embarazo, fecha probable de parto y la presencia de complicaciones relacionadas con l. Si el embarazo supera la 26 semana, debe efectuarse vigilancia fetal.
Los estudios radiolgicos deben reducirse al mnimo. El riesgo de aborto espontneo durante la ciruga es mayor durante el primer trimestre, siendo el momento ptimo para la ciruga electiva el segundo trimestre. Los problemas quirrgicos ms frecuentes son: apendicitis aguda (causa ms frecuente de abdomen agudo en la embarazada); rotura espontnea visceral; rotura heptica, renal, esplnica, esofgica; oclusin intestinal; perforacin de vscera hueca. 2. PANCREATITIS AGUDA 2.1. Introduccin y conceptos
La pancreatitis aguda (PA) es la inflamacin sbita del pncreas sobre una glndula previamente sana, debido a la activacin intraparenquimatosa de enzimas digestivas, pudiendo existir una respuesta inflamatoria sistmica de distinta intensidad y tener un carcter recurrente con una incidencia mxima entre la cuarta y la sexta dcada. Se hablar de pancreatitis aguda severa ante la existencia de fallo orgnico o complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes). En sta, generalmente existe necrosis parenquimatosa, reas hemorrgicas y necrosis grasa peri e intrapancretica (pancreatitis necrtico-hemorrgica). La litiasis biliar (causa ms frecuente en nuestro medio) y el alcohol son responsables del 80% de las PA; un 10% son debidas a mltiples causas y otro 10% son consideradas idiopticas. 2.2. Clnica y diagnstico
En todo paciente con dolor abdominal y/o en espalda se deber pensar en una PA, sobre todo, si existen factores predisponentes. Ante la sospecha de PA se debern seguir los siguientes pasos: 1. Control de constantes y valoracin hemodinmica: TA; T; frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. 2. Valoracin clnica: el dolor abdominal es el sntoma principal, localizado en epigastrio y/o hipocondrios, pudiendo irradiarse a espalda, en cinturn o ser difuso. Puede ser desencadenado por transgresiones dietticas, consumo de alcohol, traumatismo, etc. Empeora con la ingesta, en decbito, y se alivia al sentarse con el tronco flexio-
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nado y transitoriamente con el vmito. Nuseas y Vmitos suelen asociarse al dolor abdominal. Sintomatologa general: el paciente con PA suele tener repercusin sistmica con frialdad, palidez, taquicardia y tendencia a la hipotensin. Con frecuencia puede aparecer shock. Exploracin abdominal: Es caracterstica la desproporcin entre la intensidad del dolor y los escasos hallazgos en la exploracin fsica abdominal. 1. Inspeccin: Es frecuente la distensin abdominal. Los signos de Cullen y GreyTurner (equmosis en el rea periumbilical o en flancos, respectivamente), son excepcionales, y orientarn hacia un mal pronstico. 2. Palpacin: Dolor en epigastrio con ausencia de contractura, si bien en la pancreatitis litisica es posible la existencia de dolor y resistencia a la palpacin del hipocondrio derecho. 3. Percusin: puede existir timpanismo. 4. Auscultacin: Disminucin o abolicin de los ruidos intestinales. La mayora de las PA (90%) suelen evolucionar favorablemente, pero algunas desarrollan formas necrotizantes graves (tabla 39.6). Pruebas complementarias: ante un paciente con sospecha de PA se solicitar siempre: bioqumica srica que incluya glucosa, iones, urea y amilasa (valorar lipasa), gasometra arterial basal, hemograma, estudio de coagulacin, ECG y radiografa de trax en bipedestacin y simple de abdomen. Amilasa srica: Se eleva en las primeras 2-3 horas de la enfermedad, alcanzando su pico a las 24 horas. No se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La amilasemia puede ser falsamente normal (10%) como en la hipertrigliceridemia o en la pancreatitis aguda causada por alcohol (por la pancreatitis crnica subyacente). Hay otros procesos donde puede estar elevada, sin embargo, valores tres veces superiores al normal son caractersticos de la PA. Lipasa srica: Mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia en el diagnstico de PA. La determinacin conjunta de amilasa y lipasa aumentar el
Al ingreso Edad > 55 aos Leucocitos > 16.000/mm3 Glucosa > 200 mg/dl LDH > 350 UI/L GOT > 250 UI/L
A las 48 horas Descenso del Hto > 10 puntos Aumento de la urea > 10 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl PaO2 < 60 mm Hg Dficit de bases>4 mmol/L Secuestro lquidos > 6 litros
Aumenta la morbilidad y la mortalidad con tres o ms criterios Tabla 39.6: Criterios de Ranson.
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valor diagnstico, aunque habitualmente no ser necesaria. La determinacin de lipasa es especialmente til en el diagnstico de los casos tardos (tiene la ventaja de permanecer elevada por espacio de 10-14 das) y en el diagnstico de PA con niveles de amilasa normales (pancreatitis alcohlica). Glucosa e iones: Puede existir hiperglucemia por menor produccin de insulina o el aumento en la liberacin de glucagn, corticoides y catecolaminas. En ocasiones aparece hipocalcemia o tambin hipopotasemia e hiponatremia por las prdidas por vmitos y secuestro. Gasometra arterial: Se deber realizar siempre y aportar informacin sobre la existencia de hipoxemia (en el 25% de las PA existe hipoxemia, pudiendo evolucionar a un SDRA) y sobre las alteraciones del equilibrio cido-base (en ocasiones aparece acidosis metablica por la hipoperfusin perifrica, otras veces alcalosis metablica por los vmitos). Hemograma: Puede existir leucocitosis (raramente > 20.000 leucocitos en la PA no complicada). En algunos casos hemoconcentracin (Hto>50%), por la prdida de plasma al tercer espacio, o disminucin de la Hb y del Hto debido a las prdidas hemticas. Electrocardiograma: Es til para descartar patologa coronaria aguda, teniendo en cuenta que pueden existir alteraciones inespecficas del ST y en T y que puede aparecer un derrame pericrdico como complicacin de la PA. Radiografa de trax y simple de abdomen: Para descartar alteraciones respiratorias y otras causas de dolor abdominal agudo. Los signos radiolgicos clsicos son inespecficos y de rara presentacin (asa centinela, signo de la amputacin clica, enfisema pancretico). Ecografa abdominal: Forma parte de la evaluacin inicial de la PA y deber ser realizada en las primeras 24-72 horas del proceso, siendo su principal utilidad detectar la posible etiologa biliar. Est indicada su realizacin de urgencia si hay que hacer el diagnstico diferencial con un posible abdomen agudo quirrgico o diagnosticar la posible patologa biliar. TAC abdominal: Confirma la sospecha clnica de PA incluso con niveles normales de amilasa y estar indicada en situaciones de duda diagnstica y para descartar complicaciones como abscesos, pseudoquistes, etc. 2.3. Tratamiento Vase la tabla 39.7.
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1. Medidas generales: Monitorizacin de constantes. Temperatura, TA, diuresis cada 8 horas. 2. Dieta absoluta. La restauracin de la dieta se har no antes de las 72 horas, cuando desaparezca el dolor, reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores de amilasa srica sean inferiores a dos veces su valor normal. 3. Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave: No ser necesaria en la PA leve o moderada pero s estar indicada en el tratamiento del leo intestinal o gstrico, en la PA severa para prevenir la aspiracin del contenido gstrico, en los casos de dolor abdominal intenso y si existen vmitos. 4. Tratamiento sintomtico: si vmitos o nuseas se pautar un antiemtico como la metoclopramida 10 mg cada 8 horas i.v. Anti H2: slo necesarios en pacientes con criterios de gravedad o con antecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva, a dosis de 50 mg cada 8 horas i.v. Tratamiento del dolor: Se comenzar con metamizol 2 g/6 horas i.v. Si no cede se pautar tramadol 100 mg diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% i.v. cada 6 horas. Se puede utilizar la meperidina a dosis de 100 mg/ 6 horas i.v. Los espasmolticos y opiceos se evitarn (favorecen el leo paraltico y aumentan el tono esfnter de Oddi). 5. Fluidoterapia: Ser necesario un volumen mnimo de 3000 ml (Suero glucosado al 5% y suero salino fisiolgico alternando), ajustando a la patologa de base del paciente. Si existe afectacin hemodinmica (TAs<90 mmHg) ser necesaria la expansin de volumen con 500-1000 ml de soluciones cristaloides o coloides hasta conseguir la estabilizacin del paciente. Transfusin de hemates para los casos en los que la Hb<7 g/dl y/o Hto<27%. 6. Correccin de alteraciones metablicas: administracin de K+ en forma de ClK an con cifras normales en suero (pues existen abundantes prdidas, aumentadas si se coloca SNG), utilizando una dosis mnima de 30 mEq/24 horas diluido en los sueros. Si existe hipocalcemia se corregir de forma urgente con la administracin de solucin de gluconato clcico al 10% i.v. para evitar complicaciones cardiolgicas. En la hiperglucemia se administrar insulina en casos con glucemias > 300 mg/dl. 7. Tratamiento antibitico: Est indicado comenzar tratamiento antibitico de forma emprica, slo cuando existe: infeccin de la necrosis pancretica, en la PA asociada con insuficiencia orgnica y ante la sospecha de absceso pancretico, de colangitis o de sepsis biliar. Antes de comenzar el tratamiento antibitico se debern tomar 3 hemocultivos. Entre los tratamientos adecuados estn: - Carbapenems: Lo ms adecuado ser utilizar imipenem, a dosis de 500 mg cada 6 horas i.v o meropenem, a dosis de 1 g cada 8 horas i.v. o - PiperacilinaTazobactam a dosis de 4-0.5 g cada 8 h i.v. o Amoxicilina-clavulnico 2 g cada 6 h i.v. La PA es una enfermedad que siempre requiere ingreso hospitalario. Si la PA es severa, con evidencia de insuficiencia orgnica, se valorar su ingreso directo en UCI.
Tabla 39.7: Tratamiento de la pancreatitis aguda.
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3. PATOLOGA URGENTE DE LA VA BILIAR 3.1. Colelitiasis
Afecta al 10% de los hombres y 20% de las mujeres en pases occidentales, siendo ms frecuente a partir de los 65 aos. De ellos, el 60% estn asintomticos. Un 20-30 % presentarn dolor o complicaciones a lo largo de su vida. El clico heptico se produce por el paso de un clculo de la vescula al coldoco o al cstico, que determina la obstruccin brusca al flujo de la bilis desencadenando el cuadro de clico biliar. Clnica y exploracin fsica: dolor que se inicia de forma brusca en hipocondrio derecho, a veces irradiado a epigastrio o espalda, constante e intenso. Suele durar 3-4 horas y se puede acompaar de nuseas y vmitos, generalmente biliosos. Suele desencadenarse tras la ingesta de alimentos ricos en grasas o protenas. El enfermo est afebril, no presenta ictericia, coluria o acolia y el abdomen es depresible con dolor a la palpacin en hipocondrio derecho-epigastrio. Puede presentar defensa abdominal de tipo voluntario a este nivel. Pruebas complementarias: 1. ECG: para descartar patologa isqumica. 2. Hemograma con frmula leucocitaria y bioqumica con amilasa (ambos normales). 3. Rx trax y abdomen: slo el 10 % de los clculos biliares son radioopacos. 4. Ecografa abdominal: de urgencia si coexisten con fiebre, ictericia o intenso dolor abdominal que no responde a analgsicos habituales. Diagnstico diferencial: colecistitis aguda, ictericia obstructiva de causa no litisica, gastritis, lcus pptico sintomtico, hernia de hiato, pancreatitis aguda, etc. Tratamiento: Analgesia intravenosa: Metamizol 2 g (5 ml) diluidos en 100 ml de fisiolgico cada 8 h o Ketorolaco 10-30 mg. Si no responde a analgesia, el paciente debe quedar ingresado para realizar ecografa preferente y observacin; pautando dieta absoluta, analgesia, y proteccin gstrica con gastroprotectores. La colecistectoma laparoscpica diferida ser el tratamiento definitivo. 3.2. Colecistitis aguda
Representa el 5-10% de los cuadros de abdomen agudo siendo su etiologa litisica en el 90%. Se produce por obstruccin del conducto cstico y sobreinfeccin de la bilis vesicular. Los cultivos ms frecuentes son: E. coli, Klebsiella y anaerobios (Bacteriodes fragilis y Clostridium). El 10% ser alitisica: multifactorial; pacientes crticos como quemados, politraumatizados o con nutricin parenteral prolongada.
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Clnica y exploracin fsica: La sintomatologa es dolor en el hipocondrio derecho irradiado a la escpula derecha, se inicia como un clico, pero de mayor duracin, con nuseas o vmitos y fiebre, pudiendo encontrarse ictericia (10%) por coledocolitiasis asociada o compresin de la va biliar (Sd de Mirizzi). En el abdomen se encontrar dolor a la palpacin en hipocondrio derecho con defensa y peritonismo localizado con Signo de Murphy positivo. En el 30% de los casos se puede palpar la vescula biliar dilatada. Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabticos. Pruebas complementarias: En el hemograma, leucocitosis con desviacin a la izquierda, si > 20.000 sospechar complicacin grave (colecistitis gangrenosa, absceso perivesicular o colangitis). En la bioqumica se puede ver aumento de bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), de GOT y GPT (10%), y, de forma variable, aumento de fosfatasa alcalina (FA) y amilasa (colecistopancreatitis), Rx trax y de abdomen: para descartar otros cuadros como lcus pptico perforado. Se puede ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas que apoyen la existencia de pancreatitis y signos, como gas perivesicular en la colecistitis enfisematosa o aerobilia en las fstulas colecisto-entricas o colecistitis post ERCP. Ecografa: Se debe solicitar una vez confirmada la analtica y con un cuadro clnico compatible, habiendo excluido otros posibles diagnsticos que no necesiten esta prueba. Los hallazgos ms frecuentes son engrosamiento de las paredes, imagen de doble contorno, clculos, etc., que hacen el diagnstico de colecistitis radiolgica. El diagnstico de colecistitis aguda es clnico (fiebre, dolor en hipocondrio derecho y antecedente de clico heptico en ms del 50% de los casos). Diagnsticos diferenciales y complicaciones: Se puede confundir el cuadro con colangitis, ictericia obstructiva de causa no litisica, hepatitis aguda, lcus pptico sintomtico o perforado, obstruccin intestinal, pancreatitis aguda, IAM (para lo cual se realizar ECG sobre todo en ancianos y diabticos), neumona de lbulo inferior derecho, etc. Las colecistitis enfisematosas, 1% de las colecistitis, por grmenes productores de gas (Clostridium welchii o perfringens) se caracterizan por su instauracin brusca y lleva al enfermo a un estado de sepsis grave (25% de mortalidad). Otras complicaciones graves pueden ser colecistitis gangrenosa o perforada, 10% de las colecistitis, absceso perivesicular con tendencia a la formacin de un plastrn, peritonitis. Tratamiento: 1. Mdico: Dieta absoluta y reposicin hidroelectroltica, SNG si vmitos, analgesia parenteral, similar a la comentada en las colelitiasis y PA, y proteccin gstrica con omeprazol. De forma precoz se comenzar con
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antibiticos: Piperacilina-Tazobactam 4/0,5 g/6-8 horas i.v. o Ertapenem 1 g/da i.v. En los casos graves o complicados cambiar a Imipenem o Meropenem 500 mg-1 g/6-8 horas i.v. (Alternativa Aztreonam 2 g/8 horas o Ciprofloxacino 400 mg/12 horas +/- Metronidazol 500 mg/8 horas, todo i.v). 2. Quirrgico: De forma urgente en las colecistitis complicadas. Urgencia diferida en todas las colecistitis agudas dentro de un periodo de 48-72 horas desde el inicio de la clnica (de eleccin), colecistectoma diferida para las colecistitis agudas no complicadas de ms de 72 h de evolucin, colecistectoma percutnea (drenaje percutneo de la vescula guiado por Eco/TAC, utilizando anestesia local) para pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la ciruga. 3.3. Colangitis
Se reconoce por la clnica al objetivar la Triada de Charcot: 1. Fiebre (85%) mayor de 38 con tiritona y escalofros; 2. Ictericia: (75%) con bilirrubina total 59 mg/dl. Puede ser mayor en neoplasias; 3. Dolor abdominal (60%). Se producen por coledocolitiasis (70%), estenosis benignas (postoperatorias) 10% y malignas 10%. Los grmenes implicados suelen ser: E. coli, Klebsiella, Enterococo, Pseudomona o Bacterioide. Si se asocia confusin mental y shock, adems de los sntomas previos, se habla de la Pentada de Reynolds. Pruebas complementarias: El hemograma mostrar leucocitosis importante con desviacin izqda > 12.000 o en los casos graves leucopenia. En la bioqumica se encontrar elevacin de la bilirrubina, FA, GGT, GOT y GPT. Se completar el estudio con una Rx de trax y abdomen y ecografa abdominal, la cual es prueba diagnstica de eleccin de urgencias, en la que se encontrar una dilatacin de la va biliar y, frecuentemente, la causa (neoplasia, colelitiasis, etc). Tambin se deben extraer tres hemocultivos. Tratamiento: 1. Mdico: dieta absoluta con sueroterapia y SNG (valorar un aspirado bilioso pues indica permeabilidad de la va biliar). Antibiticos por va intravenosa: Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 g/ 6-8 horas o Ertapenem 1 g/da. Cuando es un cuadro complicado se prefiere: Imipenem o Meropenem 500 mg-1 g/ 6-8 horas (Alternativa Aztreonam 2 g/8 horas o Ciprofloxacino 400 mg/12 horas +/- Metronidazol 500 mg/ 8horas). Iniciar siempre tratamiento mdico y valorar el drenaje de la va biliar en funcin de la evolucin clnica. 2. Quirrgico. El drenaje de la va biliar debe realizarse en enfermos que no mejoran en 12- 24 horas de tratamiento mdico, se har descompresin de la va biliar de forma urgente. Tcnicas: colangiografa percutnea transparietoheptica (PTC), colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) o ciruga (si fallan stas).
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4. OBSTRUCCIN INTESTINAL. LEO PARALTICO 4.1. Introduccin y conceptos
Cuadro clnico originado por la detencin completa y persistente del trnsito de gases y contenido intestinal en algn punto del tubo digestivo. Es uno de los problemas ms frecuentes en la urgencia quirrgica. Es importante diferenciar dos cuadros: leo paraltico y obstruccin mecnica. 4.2. leo paraltico.
Supone una alteracin en la motilidad intestinal sin que exista un obstculo real al trnsito intestinal. Raramente tendr tratamiento quirrgico. Se produce por reflejo tras traumatismos plvicos o de columna, secundario a procesos infecciosos intraabdominales o retroperitoneales, por alteraciones metablicas (uremia, hipokaliemia, coma diabtico), o postquirrgico. Clnica y exploracin fsica: Cursa con nuseas y vmitos, dolor abdominal generalizado de intensidad leve y cese en la emisin de heces y gases con distensin abdominal. El abdomen estar distendido y timpnico generalizadamente con ausencia de ruidos peristlticos en la auscultacin. No cursa con reaccin peritoneal ni con defensa abdominal. Pruebas complementarias: Rx de abdomen hecha en decbito y bipedestacin: demostrar dilatacin del intestino delgado y grueso con gas en ampolla rectal. El hemograma, la bioqumica y los gases venosos no mostrarn alteraciones importantes. Tratamiento: Adems de tratar la causa subyacente, consistir en dieta absoluta, sonda nasogstrica con aspiracin continua y sueroterapia con reposicin hidroelectroltica y una actitud expectante. 4.3. Obstruccin mecnica
Es importante distinguir dos entidades diferentes; obstruccin de intestino delgado o grueso, ya que tanto la etiologa como el manejo son distintos en una u otra. Las causas ms frecuente de obstruccin de intestino delgado son las bridas o adherencias en los pacientes operados (35-40%) y, en segundo lugar, las hernias incarceradas (20-25%). La neoplasia de recto-sigma lo ser de la de intestino grueso. En menores de dos aos lo ms frecuente es la invaginacin intestinal y los vlvulos y la diverticulitis aguda en pacientes mayores. Clnica y exploracin: El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente, de tipo clico y difuso. Si se produce isquemia y gangrena intestinal ser con-
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tinuo e intenso. Lo acompaarn nuseas y vmitos; que sern claros en casos de estenosis pilrica, biliosos en obstrucciones de intestino delgado alto y fecaloideos en obstrucciones bajas con ausencia de emisin de heces y gases. Pueden verse alteraciones hidroelectrolticas por el tercer espacio que se crea en la luz intestinal. Se valorar el estado general del paciente, los signos de deshidratacin y la existencia de fiebre. En la inspeccin habr un grado variable de distensin abdominal, se buscarn cicatrices quirrgicas y siempre se har la exploracin de todos los orificios herniarios buscando hernias incarceradas. El abdomen es generalmente doloroso de forma difusa a la palpacin profunda y pueden existir signos de irritacin peritoneal y defensa muscular, que deben alertar ante la posibilidad de necrosis y/o perforacin intestinal. Los ruidos intestinales de lucha estarn aumentados con tono metlico y habr ausencia de ellos segn evoluciona el cuadro. Es importante el tacto rectal que puede evidenciar la presencia de fecalomas, neoplasias rectales, masas abdominales, restos hemticos en heces, etc. Pruebas complementarias: Se puede detectar prdida de electrolitos (sodio, potasio, cloro y bicarbonato, por prdida del contenido intestinal) y cierta tendencia a la acidosis metablica, por disminucin del bicarbonato. La leucocitosis suele ser leve o moderada, a no ser que haya necrosis intestinal. Rx de abdomen en decbito y bipedestacin (si el paciente no tolera la bipedestacin, en decbito lateral con rayo horizontal) es la prueba diagnstica ms til (Fig. 39.5 y tabla 39.8). La colonoscopia, en casos de vlvulo de sigma, puede resolver el cuadro. Tratamiento: las medidas bsicas iniciales ante cualquier obstruccin intestinal incluyen dieta absoluta, aspiracin nasogstrica y reposicin hidroelectroltica. Si hay datos de sepsis se deben asociar antibiticos. Una pauta usada sera Metronidazol 500 mg/ 8 horas i.v. + Cefotaxima 2 g/ 8 horas i.v. o Ceftriaxona 1 g/12 horas i.v. En Obstruccin por bridas intentar inicialmente tratamiento conservador, ya que se resuelven un gran porcentaje de casos. Si el cuadro no se resuelve en 48-72 horas o existe un empeoramiento clnico, analtico o radiolgico, est indicada la ciruga urgente. En hernia incarcerada siempre realizar ciruga urgente. En neoplasias obstructivas de recto-sigma, si la obstruccin no es completa, lo ideal es preparar al paciente para ciruga electiva. Hay indicacin de ciruga urgente si la dilatacin del marco clico es importante (ciego de 10 cm) o existen signos de necrosis intestinal. Vlvulo sigmoide: debe intentarse la desvolvulacin mediante sonda rectal, enema opaco o rectosigmoidoscopia.
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Figura 39.5: Rx de abdomen en leo obstructivo.
Obstrucciones de intestino delgado Asas dilatadas y niveles hidroareos producidos por acmulo de gas y lquido en las asas proximales a la obstruccin. Las asas suelen adoptar una posicin central y la imagen de las vlvulas conniventes atraviesa toda la seccin del asa mostrando la tpica imagen en pila de monedas.
Obstruccin de colon Se objetiva dilatacin del marco clico hasta el nivel de la obstruccin y los pliegues de las haustras no atraviesan completamente el asa. Cuando el ciego est dilatado ms de 10 cm hay alto riesgo de perforacin. Puede coexistir una dilatacin del intestino delgado si la vlvula ileocecal es incompetente lo que reduce las posibilidades de perforacin.
Situaciones especiales Que cursan con imgenes caractersticas: vlvulos: se produce imagen en grano de caf; leo biliar: trada de aerobilia + obstruccin de intestino delgado + imagen del clculo emigrado generalmente en fosa ilaca derecha.
Enema opaco: cuando se sospecha una obstruccin de colon puede evidenciar estenosis neoplsicas. En casos de vlvulo intestinal puede ser diagnstico y teraputico. Tabla 39.8: Imgenes radiolgicas tpicas en la obstruccin intestinal.
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5. DIARREAS AGUDAS 5.1. Introduccin y conceptos
Se define diarrea como un aumento del volumen de las deposiciones (> 250 g/da) o de su contenido acuoso (> 70%) As mismo, se considera diarrea, el aumento del nmero de deposiciones habituales (>3 por da o >2 si se acompaa, adems, de sntomas intestinales). Se habla de diarrea aguda cuando dura menos de 1-2 semanas. En caso de mantenerse la clnica ms de dos semanas se denomina diarrea persistente. Y si la duracin del cuadro supera un mes, se considera diarrea crnica. La gastroenteritis aguda (GEA) o enterocolitis es una entidad nosolgica caracterizada por ser un proceso diarreico de menos de 2 semanas de evolucin, acompaado o no de vmitos y dolor abdominal y que est producido por un germen o sus toxinas. Clsicamente se han clasificado por su mecanismo de produccin (tabla 39.9) en enteroinvasivas, por toxinas, etc., pero de forma prctica y urgente se suelen distinguir en funcin de su gravedad (tabla 39.10).
1. Infecciosa : Bacterias:
- Mecanismo enteroinvasor: Salmonella sp., Shigella sp., Yersinia sp., ... - Mecanismo enterotoxignico: Vibrio cholerae, C. perfringens, C. difficile , ... - Toxinas preformadas: S. aureus, Bacillus cereus, Virus: Rotavirus, agente Norwalk, adenovirus, ... Protozoos: Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, ... 2. Drogas y frmacos: Alcohol, analgsicos, anticidos, antibiticos, antihipertensivos, digital, diurticos, laxantes, tiroxina, sales de potasio, ... 3. Metales pesados: As, Pb, venenos, aditivos alimentarios, .... 4. Expresin aguda de una diarrea crnica: Enf. Inflamatoria intestinal, sd. de malabsorcin, ... 5. Endocrinometablicas: Uremia, acidosis metablica, diabetes, hipertiroidismo, ... 6. Postciruga: Vagotoma-piloroplastia, gastroyeyunostoma, sndrome del intestino corto, etc. 7. Otros: Impactacin fecal (pseudodiarrea), diverticulitis, abdomen agudo (fases iniciales), etc. Tabla 39.9: Etiologa de las diarreas agudas.
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Diarreas leves Se producen en sujetos previamente sanos, no presentan fiebre, moco, sangre o pus en las heces, no producen sntomas ni signos de deshidratacin ni alteraciones hidroelectrolticas. Y, por regla general, no producen alteracin en la vida cotidiana del paciente. Aqullas que producen alteraciones inicas leves, vmitos frecuentes, dolor abdominal intenso y limitan la actividad del enfermo. En este grupo se incluyen las diarreas leves en determinados grupos de riesgo*. Postracin del enfermo, fiebre (>38 C), sntomas o signos de deshidratacin (ortostatismo, sed, oliguria, hipotensin, taquicardia, hemoconcentracin, insuficiencia renal prerrenal), la presencia de sangre, moco o pus en heces. En este grupo se incluyen las diarreas moderadas que se producen en pacientes de riesgo*. Estados de shock, insuficiencia renal establecida o diarreas graves en pacientes de riesgo*.
Diarreas moderadas
Diarreas graves
Diarreas muy graves
* Grupos de riesgo: Ancianos , enfermos con patologa crnica de base (diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, etc.), inmunodeprimidos, patologa vascular asociada (prtesis valvulares, injertos vasculares, aneurismas, valvulopatas), gastrectomizados. Tabla 39.10: Clasificacin inicial de las diarreas agudas (GEA) segn gravedad.
5.2.
Clnica y diagnstico
Una buena anamnesis y una exploracin fsica completa orientarn sobre la posible etiologa del proceso y permitirn valorar la gravedad del cuadro: 1. Anamnesis: Se preguntar sobre: el nmero de deposiciones; hbito intestinal previo; productos patolgicos en las heces (la presencia de sangre, moco o pus); tiempo de duracin del proceso; existencia de sntomas acompaantes como la sensacin de sed, ortostatismo, vmitos, dolor abdominal, oliguria, sntomas neurolgicos (sospechar botulismo o cuadro txico por la ingesta de moluscos bivalvos contaminados); presencia de fiebre; otras personas cercanas al enfermo con los mismos sntomas (orientar a una toxiinfeccin alimentaria); si ha ingerido carne o pescado crudo, marisco, conservas en mal estado, huevos o derivados (cremas, pasteles, etc.); si ha recibido tratamiento previo con antibiticos (colitis pseudomembranosa por C. difficile); si ha realizado ltimamente algn viaje a pases de riesgo, diarrea del viajero (E. coli enteropatgenos, V. cholerae, amebas, Giardia, etc.); la asistencia a Centros de Da o pacientes institucionalizados (Shigella sp. Giardia, etc.); homosexualidad (Shigella, Salmonella, herpes,
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sfilis, Chlamydia); la presencia de diarrea de predominio nocturno (puede indicar organicidad). En los pacientes ancianos, con deterioro mental o institucionalizados se pensar tambin en otras causas, como isquemia u obstruccin intestinal, laxantes, frmacos, fecaloma, etc. 2. Exploracin fsica: La exploracin abdominal, con tacto rectal incluido, centrar la atencin. Descartar signos de deshidratacin (sequedad de mucosas, signo del pliegue cutneo, tono ocular), nivel de conciencia y signos de inestabilidad hemodinmica (ortostatismo, taquicardia con la bipedestacin, etc.). Se puede encontrar dolor abdominal difuso sin signos de irritacin peritoneal y aumento de los ruidos abdominales. En los casos de dolor abdominal severo, el perfil temporal del dolor y una valoracin exhaustiva seriada (3, 6, 12 y 24 horas) clarifica la mayora de los dudosos, en la valoracin inicial. 3. Pruebas complementarias: en funcin de la gravedad del cuadro (tabla 39.11).
Pacientes con diarrea leve Resto de pacientes con diarrea, en un primer momento Segundo escaln de pruebas complementarias
Slo con la historia clnica y la exploracin fsica. - Hemograma: Leucocitosis con desviacin izquierda en las enteroinvasivas, hemoconcentracin. - Iones, urea, creatinina, gasometra venosa, que comprobarn si hay alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base. - Gasometra arterial en casos de shock. - Coprocultivos en pacientes con al menos uno de los siguientes supuestos: diarrea severa o heces sanguinolentas, temperatura > 38, 5C, diarrea persistente no tratada con antibiticos de forma emprica (en stos realizar estudio de parsitos en heces), cuadro disenteriforme, pacientes inmunocomprometidos, signos de deshidratacin. - Deteccin de la toxina de Clostridium difficile tras el uso de antibiticos. - Extraccin de hemocultivos. - Si se sospecha clera enviar muestra fresca de heces para ver la movilidad del vibrio - La radiografa simple de abdomen deber realizarse en casos donde exista duda diagnstica entre la gastroenteritis y otros procesos.
Tabla 39.11: Pruebas complementarias para estudio de las diarreas.
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5.3. Tratamiento
La mayor parte de los procesos diarreicos agudos ceden de forma espontnea sin tratamiento especfico. Se establece el tratamiento en funcin de la gravedad (tablas 39.12 a 39.14).
Tratamiento domiciliario con ingesta sin lactosa y rica en hidratos de carbono con abundante aporte de lquidos por v.o (al menos entre dos y tres litros al da). La solucin recomendada por la OMS debe contener (por litro de agua): 3,5 g de cloruro sdico; 2.9 g de citrato trisdico 2,5 g de bicarbonato sdico; 1,5 g de cloruro potsico; 20 g de glucosa 40 g de sucrosa. Esto se puede conseguir con los productos preparados al efecto en las farmacias o bien preparar en casa (limonada alcalina). Existen diversas modalidades de limonada alcalina, la siguiente es una de las ms utilizadas: un litro de agua + el zumo de 2 limones + 4 cucharadas soperas de azcar + 1 cucharadita de bicarbonato + 1/4 de cucharadita de sal. En personas previamente sanas se pueden utilizar las bebidas isotnicas deportivas, zumos de frutas diluidos, caldos o sopas. El aporte calrico, si se tolera la ingesta oral, debe basarse en la toma de productos como patatas, arroz, pasta, pltanos, yogurt, sopa y verduras enlatadas. No tomar leche ni derivados, exceptuando los yogures, debido a la intolerancia transitoria de lactosa. Tampoco es aconsejable la ingesta de alimentos ricos en residuos (verduras, legumbres, etc.) ni productos con cafena. Tabla 39.12: Diarreas leves.
1. Rehidratacin oral domiciliaria con reevaluacin a las 48 horas si no mejoran los sntomas. 2. Debern hospitalizarse aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios: Pacientes con aumento del riesgo de bacteriemia: ancianos, inmunodeprimidos, con patologa vascular asociada (prtesis valvulares, injertos vasculares, aneurismas, valvulopatas), gastrectomizados, etc. Intolerancia oral, signos de deshidratacin, sobre todo en ancianos o marcada sintomatologa extraintestinal. Ingesta previa de antibiticos por otro motivo. Sospecha de abdomen agudo o etiologa no infecciosa. 3. Los pacientes que requieren ingreso hospitalario deben ser sometidos a aislamiento intestinal. Se solicitarn coprocultivos y hemocultivos (uno de cada brazo). Tabla 39.13: Diarreas moderadas.
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1. Todos los casos requieren hospitalizacin. 2. Rehidratacin por va parenteral (en los cuadros muy graves se debe controlar la presin venosa central).
3. Se valorar la realizacin de tratamiento antibitico de forma emprica en los siguientes casos: Signos y sntomas de diarrea bacteriana y/o disentera tales como fiebre, diarrea sanguinolenta y la presencia de sangre oculta en heces o leucocitos en heces. Ms de ocho deposiciones diarias o signos de deshidratacin. Sntomas de > 1 semana de duracin o sospecha de infeccin por Giardia. En los ancianos, inmunocomprometidos, diabticos, hepatpatas, enfermos renales o patologa vascular, etc. Se realizar tratamiento antibitico emprico con Ciprofloxacino 500 mg/12 h v.o. durante 5 das o hasta la llegada de coprocultivos, tras lo cual realizar tratamiento especfico segn antibiograma. Otras alternativas sern Levofloxacino 500 mg/24 h v.o. durante 5 das; Cotrimoxazol a dosis de 160-800 mg / 24 h. v.o. durante 5 das (aunque presenta con ms frecuencia resistencia). En caso de sospecha de infeccin parasitaria, en principio no est indicado realizar tratamiento antibitico emprico hasta la confirmacin de la misma. Slo en aquellos casos graves y con una sospecha fundada se podra plantear dicho tratamiento con: Si sospechas de amebiasis: Metronidazol a dosis de 750 mg/8 h v.o. por 7 das, seguido de Paramomicina 500 mg/8 h durante 7 das o Yodoquinol 650 mg/8 h durante 20 das . Ante la sospecha de giardiasis: Metronidazol 250 mg/8 h v.o.5 das, prolongando el tratamiento en pacientes inmunocomprometidos. 4. Si un paciente est siendo tratado previamente con antibiticos, stos hay que suspenderlos (si es posible) o, al menos, cambiarlos; conseguir coprocultivos y realizar determinacin de toxina de C. difficile. Si existe una sospecha razonable de colitis pseudomembranosa por C. difficile y el paciente presenta un deterioro importante, el tratamiento se basar en Metronidazol 500 mg/8 h v.o. durante 7 a 14 das. Tabla 39.14: Diarreas graves y muy graves.
Tratamiento no especfico de las diarreas: Si existe fiebre o dolor abdominal se administrar paracetamol 500-650 mg/ 6 h v.o. El empleo de antidiarreicos (loperamida, difenoxilato con atropina, subsalicilato de bismuto) proporciona alivio sintomtico temporal y es eficaz en diarreas resistentes, pero frenan el peristaltismo y el vaciamiento intestinal, pudien-
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do prolongar la enfermedad, ya que los microorganismos y las toxinas permanecen durante ms tiempo en contacto con la mucosa intestinal. Por tanto, deben restringirse bajo supervisin mdica y, a menudo, estarn contraindicados. El frmaco de eleccin es la loperamida, a dosis inicial de 4 mg, seguida de 2 mg/6 horas. Una buena alternativa es el racecadotrilo (100 mg /8 h en adultos). 6. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 6.1. Introduccin y conceptos
Hemorragia digestiva (HD) es la prdida de sangre procedente del aparato digestivo. Es una patologa muy frecuente con una mortalidad que oscila entre el 5 y el 10%, variando sta en funcin de factores pronsticos tales como la edad, enfermedades asociadas, cuanta del sangrado y etiologa de la hemorragia. Su localizacin respecto al ngulo de Treitz las clasifica en HD alta (HDA) y baja (HDB), respectivamente (tablas 39.15, 39.16 y 39.17). 6.2. Clnica y diagnstico
1. Valoracin del estado hemodinmico: Es el objetivo fundamental, conocer en todo momento la situacin hemodinmica del paciente, lo que implica que: Un paciente no puede esperar a ser atendido sin valorar, al menos, su frecuencia cardiaca, tensin arterial y signos de perfusin. Si est inestable, debe ser atendido prioritariamente.
Hematemesis: Vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (posos de caf). Indican HDA, pero hay que descartar que no sea sangre deglutida procedente del rea ORL o hemoptisis. Melenas: Heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. Sugiere HDA o bien HDB si el trnsito es lento. Siempre hay que descartar que no est tomando hierro, bismuto o que haya ingerido alimentos que tian las heces (regaliz, morcilla, calamares en su tinta...). Para que se produzcan precisa que la sangre permanezca en el tubo digestivo al menos 8 horas. Hematoquecia: Heces sanguinolentas. Suele indicar HDB, o bien HDA, si el trnsito es rpido y las prdidas importantes (ms de 1 litro en menos de 1 hora). Rectorragia: Expulsin de sangre roja por el ano. Suele indicar hemorragia en tramos distales de colon y recto, aunque puede provenir de tramos superiores si el sangrado es muy intenso y el trnsito muy rpido. Tabla 39.15: Formas de presentacin de una hemorragia digestiva.
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Ulcus gastroduodenal (25-55%) Varices gastroesofgicas (10-30%) Lesiones agudas mucosa gstrica (LAMG) (10-15%) Sndrome de Mallory-Weiss (5-8%) Esofagitis pptica (4%) Hernia hiatal Coagulopatas Tumores gstricos/esofgicos Causas vasculares: Rendu-Osler Dieulafoy Prtesis vasculares articas Aneurismas articos con fstulas aorto-entricas, etc.
Tabla 39.16: Causas ms frecuentes de HDA
Gravedad Leve Moderada
Clnica Asintomtico TAS > 100, FC < 100 Frialdad ligera de piel Test de ortostatismo (-)
Prdidas de volemia 500 ml (10%) 500 1.250 ml (10-25%)
Grave
1.250 1.750 ml (25-35%) TAS < 100, FC 100-120 Pulso dbil, sudor, palidez Test de ortostatismo (+) TAS < 80, FC > 120, Shock > 1.750 ml (>35%)
Masiva
Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipotensin ortosttica, palidez, disnea, angor, sncope Tabla 39.17: Clasificacin y caractersticas de la HDA segn su gravedad.
Es ms importante mantener la estabilidad hemodinmica que historiar y diagnosticar el tipo de HD, por lo que en primer lugar, se le canalizarn dos vas venosas para reponer volumen. Deben controlarse frecuentemente las constantes y el aporte de lquidos hasta la resolucin. No puede dejarse sin vigilancia a un paciente con HD, ya que toda HD puede pasar a un shock hipovolmico en cualquier momento mientras no se sepa qu lesin es la causante. Ante una HDA grave o masiva se deben tomar las siguientes medidas: 1. Canalizar dos vas venosas de gran tamao. Si el paciente es cardipata, nefrpata o entra en shock, canalizarle una va venosa central para medir la presin venosa central (PVC).
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2. Reponer volumen con cristaloides (suero salino al 0,9%; suero glucosado al 5%; suero glucosalino). Si TAS < 100 o shock, utilizar coloides artificiales (poligenina al 3,5% o hidroxietilalmidn al 6% a chorro), ya que aumentan la expansin de plasma con poco lquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hdrica. Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no son recomendados como expansores plasmticos en la HDA. 3. Valorar la transfusin: Urgente: Sin cruzar, sangre total isogrupo en shock hipovolmico o hipoxia (0 negativo). No urgente: En pacientes estables hemodinmicamente si hematocrito (Hcto) < 25%. Si Hcto 2530% y estables: Transfundir considerando otros factores: edad, enfermedad de base (cardiopata isqumica, ICC, hipoxia cerebral...) y las posibilidades de resangrado. Si Hcto > 30%: No suelen requerir transfusin.
Transfusin de plasma fresco o plaquetas: nicamente si hay alteraciones de la coagulacin, o se requieren ms de 10 unidades de hemates o hay trombopenia severa. 4. Paciente semiincorporado, para evitar vmitos y aspiraciones. 5. SNG en aspiracin. 6. ECG, sonda vesical y oxgeno: Intubacin si el paciente tiene bajo nivel de conciencia (encefalopata, alcoholismo, ancianos) para evitar aspiraciones. 2. Comprobacin del sangrado digestivo, localizacin y etiologa: 1. Historia clnica: Preguntar por antecedentes personales: dispepsia ulcerosa, reflujo, lcera o HDA previa, etilismo, cirrosis, coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes, neoplasias. Caractersticas del sangrado, tiempo transcurrido, sntomas desencadenantes (vmitos, estrs...) y acompaantes (disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, Sd. constitucional o sntomas de hipovolemia). Es importante recoger si existe ingesta de AINEs, corticoides, alcohol, custicos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas melenas.
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2. Exploracin: Prestar atencin a las cifras de TA, FC y FR, nivel de conciencia, signos de deshidratacin, palidez mucocutnea e hipoperfusin perifrica. El abdomen suele ser blando, depresible, doloroso a la palpacin en epigastrio. Se descartarn masas y visceromegalias. Los ruidos hidroareos suelen estar aumentados. Tacto rectal (siempre) valorando la existencia de melenas, hematoquecia, hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que puede haber comenzado recientemente. SNG, siempre, incluso si existen varices gastroesofgicas. Por medio de la SNG se identifica y localiza el sangrado segn el aspirado: Sanguinolento, confirma HDA activa; Posos de caf, confirma HDA pero orienta a inactividad, aunque no descarta sangrado activo en puntos ms bajos; Limpio, descarta HDA activa en esfago y estmago, pero no en duodeno. 3. Pruebas complementarias: Hemograma: La Hb y el Hcto orientan sobre el volumen de prdidas, pero pueden ser normales si el sangrado es agudo (< 24 h). El Hcto comienza a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas, reflejando entonces las prdidas con fiabilidad. Estudio de coagulacin: para descartar coagulopatas. Iones: el sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin. Urea: aumenta en la HDA e hipovolemia (23 veces). Normal en HDB. ECG y CK: descartar cardiopata isqumica. Rx de trax y abdomen: para descartar perforacin (neumoperitoneo). Endoscopia oral urgente: Se indica si sangrado activo: hematemesis, aspirado hemtico en SNG o sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas (VGE), hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado. La endoscopia se puede realizar si la situacin hemodinmica lo permite; si el paciente presenta coma o insuficiencia respiratoria se realizar previa intubacin y en quirfano. La endoscopia permite identificar el punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar las caractersticas de la lesin que orientan hacia el riesgo de recidiva. Arteriografa si la endoscopia no es diagnstica: puede localizar el lugar de la hemorragia si existen varices, malformaciones, angiodisplasias o aneurismas. Su utilidad est en relacin directa con la actividad del foco hemorrgico (puede ser negativa si el sangrado es inferior a 0,5 ml/min). Laparotoma: se avisar al cirujano de guardia si la hemorragia es masiva o no se consigue la hemostasia tras la endoscopia o arteriografa. 6.3. Tratamiento Vase tabla 39.18.
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1. TRATAMIENTO MDICO HDA POR LCERA PPTICA O LESIONES AGUDAS DE MUCOSA GASTRICA (LAMG): - Reposo absoluto y dieta absoluta con control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda urinaria si existe inestabilidad hemodinmica o mala recogida de la orina. - SNG en aspiracin continua, nicamente cuando se recomiende por la inestabilidad de la hemostasia. - Sueroterapia segn edad, superficie corporal, enfermedades de base, etc. (2.500-3.000 ml/da). - Antiemticos: Metoclopramida 1 ampolla (100 mg)/ 8 h i.v.. - Antagonistas H2: Ranitidina 1 ampolla (50 mg)/8 h i.v. Si tolerancia oral: 1 comprimido (150 mg)/12 h. - Anticidos: Siempre que se haya realizado la endoscopia, ya que no pueden administrarse en las 6 horas previas, puesto que ensucian el campo. Almagato o magaldrato 1 sobre cada 4 horas. - Omeprazol/Pantoprazol i.v en lcus pptico con: sangrado activo, vaso visible o cogulo adherido, estenosis pilrica, en paciente con tratamiento previo correcto con antiH2, en pacientes de riesgo (ancianos, enfermedad asociada) o lcera de ms de 2 cm de dimetro. Esofagitis por RGE/MalloryWeiss severo. - Dosis de omeprazol i.v. (bomba de perfusin):1.- 80 mg (2 viales) en 200 ml. SSF a pasar en 30 minutos. 2.- 120 mg en 300 ml a pasar en las primeras 12 horas. 3.- 80 mg en 200 ml cada 12 horas (un mximo de 5 das). - Dosis de pantoprazol i.v.: 40 mg (1 vial)/24 h a pasar en 2-15 minutos. HDA POR SNDROME DE MALLORYWEISS: - Descripcin: Lesin-desgarro de la mucosa esfago-gstrica secundaria a vmitos intensos. Suelen ser hemorragias de escasa cuanta y poco recidivantes. - Anti-H2 y antiemticos i.v. a las dosis previamente descritas, paciente semiincorporado (45). - Omeprazol/Pantoprazol i.v. si hemorragia severa. - Si existe sospecha y la cuanta del sangrado es poco importante, no poner SNG. ESOFAGITIS/HERNIA HIATAL: - Descripcin: Suelen presentarse como sangrado oculto y anemia crnica. Si causan HDA suele ser escasa y autolimitada. -Tratamiento: - HDA leve: Anti-H2 i.v. omeprazol/lansoprazol/pantoprazol 1 cpsula de 20, 30 40 mg/1224 h v.o. - HDA severa: Omeprazol/Pantoprazol i.v. 2. TRATAMIENTO ENDOSCPICO URGENTE. INDICACIONES: - lceras con sangrado activo. - lceras con vaso visible (tratamiento/prevencin de resangrado). 3. TRATAMIENTO QUIRRGICO URGENTE. INDICACIONES: - Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo, que precise ms de 2.500 ml de sangre en 24 horas. - Hemorragia persistente (> 60 horas en HDA leve; > 12 horas en moderada). - Hemorragia recidivante durante el ingreso tras tratamiento correcto. - Existencia de perforacin u obstruccin.
Tabla 39.18: Tratamiento de la HDA.
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7. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA 7.1. Conceptos
Se denomina HDB a aquel sangrado cuyo origen es distal al ngulo de Treitz y que se manifiesta por evacuacin de sangre roja (rectorragia) o de heces con sangre (hematoquecia) por el orificio anal. Hay casos en que puede presentarse como melenas (sangrado de yeyuno, leon o colon derecho asociado con trnsito gastrointestinal lento). La prdida de sangre en cantidad inferior a 50 ml puede detectarse como sangre oculta en heces. En ms del 80% de los casos el origen se halla a nivel colo-rectal, estando el resto de lesiones localizadas a nivel del intestino delgado; hemorroides, fisuras, divertculos, EII, neoplasias, malformaciones arteriovenosas. La mayora de consultas por HDB son casos de rectorragia leve y/o intermitente que no suelen provocar alteraciones hemodinmicas importantes y que pueden ser manejados de forma conservadora. Slo un 10-20% de los casos se presenta como HDB masiva, y hasta en un 80% de los casos el sangrado cede espontneamente. 7.2. Clnica y diagnstico
1. Valoracin del estado hemodinmico (igual que en la HDA) La repercusin hemodinmica del sangrado se estima con la toma de las constantes vitales (FC, TA y sus cambios posturales) y el aspecto del enfermo (plido, sudoroso, obnubilado...). Una prdida del 25-35% de la volemia (1.250-1.750 ml) se considera una hemorragia grave y cursa con TA sistlica < 100 mm Hg, FC superior a 100-120 lpm y cambios posturales al adoptar el ortostatismo (aumento de al menos 20 lpm de la FC o cada de al menos 20 mm Hg de la TA sistlica). Actuar de la siguiente forma: Canalizar dos vas perifricas gruesas, va central en pacientes con cardiopata, nefropata o en estado de shock, para ajustar la perfusin segn PVC. Monitorizacin de constantes: TA, FC, FR, T, perfusin perifrica y diuresis. Reposicin de la volemia: segn estado del enfermo con cristaloides, coloides o hemoderivados. Extraer analtica: Hemograma, E. coagulacin, Glucosa, Iones, Urea y Pruebas cruzadas.
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2. Confirmacin de la HDB Se proceder a la colocacin de SNG para descartar origen alto (el 15-25% de los sangrados masivos se deben a HDA) y a la exploracin y tacto rectal. Para descartar origen alto, el aspirado gstrico debe ser claro con bilis. Si el aspirado es hemtico (sangre fresca o coagulada) se debe realizar una endoscopia alta. 3. Estudio diagnstico Siempre se realizar tras la estabilizacin hemodinmica. Anamnesis: Se preguntar por enfermedades asociadas y antecedentes familiares (cncer colorrectal o plipos). Sntomas acompaantes: la existencia de dolor abdominal orienta a una etiologa isqumica, enfermedad intestinal inflamatoria (EII) o aneurisma. La hemorragia indolora sugiere divertculos, angiodisplasia o hemorroides. Si se asocia a diarrea pensar en EII o causa infecciosa. El dolor anal es ms tpico de hemorroides o fisura anal. El estreimiento sugiere un proceso neoformativo o existencia de hemorroides. Los cambios en el ritmo intestinal orientan la posibilidad de neoplasia colnica. Exploracin fsica: Se realizar a continuacin, haciendo hincapi en: Buscar en la palpacin masas abdominales, presencia de hepatoesplenomegalia y posibles signos de peritonismo o ascitis. Inspeccin anal: lesiones perianales, fstulas, fisuras, abscesos, hemorroides externas y/o procesos prolapsantes a travs del canal anal. Tacto rectal: valorar sangrado activo o existencia de masas. Analtica: Hemograma, bioqumica, E. coagulacin, pruebas cruzadas. ECG: para descartar cardiopata isqumica. Rx trax y abdomen: descartar perforacin (neumoperitoneo) u otras alteraciones a nivel abdominal (obstruccin intestinal, masas...). Colonoscopia urgente: de forma urgente para los casos en los que el sangrado no cede espontneamente o presenta una recidiva hemorrgica dentro de las primeras 48 h. Debe realizarse en pacientes estables. Permite el tratamiento de lesiones sangrantes (angiodisplasias o plipos), evitando la ciruga urgente. Arteriografa selectiva: para aquellos pacientes con hemorragia masiva en los que no se ha podido realizar la colonoscopia o en aqullos con hemorragia persistente o recurrente cuando la colonoscopia no ha sido diagnstica. Adems puede ser utilizada como medida teraputica, bien mediante la infusin intraarterial de vasopresina, bien realizando una embolizacin selectiva del punto sangrante. Laparotoma urgente: para aquellos casos con hemorragia masiva persistente o recurrente, en los que no se consigue el cese del sangrado tras colonoscopia o arteriografa. Es muy importante la localizacin exacta prequirrgica del lugar del sangrado ya que reduce la morbimortalidad.
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8. ASCITIS, PERITONITIS BACTERIANA 8.1. Introduccin y concepto
La ascitis es la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal. Su etiologa puede ser mltiple, siendo las causas ms frecuentes: las hepatopatas, fundamentalmente la cirrosis heptica (80-85%), enfermedades que afectan al peritoneo, como la carcinomatosis peritoneal y la peritonitis tuberculosa, cardiopatas, neuropatas, etc. 8.2. Clnica y diagnstico
Volmenes pequeos de ascitis no causan sntomas (< 2 l), pero a medida que aumenta la cantidad de lquido el paciente observa un aumento del permetro abdominal hasta llegar a la ascitis a tensin que puede acompaarse de saciedad precoz, pirosis, anorexia, nuseas, disnea, ortopnea y/o taquipnea. La existencia de dolor abdominal har pensar en la posibilidad de pancreatitis, hepatoma o peritonitis (bacteriana espontnea, tuberculosa o secundaria), sobre todo si se acompaa de fiebre y afectacin general. Exploracin fsica: suele ser suficiente para el diagnstico, aunque no todo aumento del permetro abdominal est causado por ascitis y debe descartarse distensin por obstruccin intestinal, embarazo, masas u organomegalias gigantes. Encontrar edemas en extremidades inferiores es frecuente en estos pacientes, pudiendo aparecer antes que la ascitis. La presencia de: hernia umbilical, edema escrotal o derrame pleural puede sugerir la presencia de ascitis. Inspeccin: desde un ligero aumento del permetro abdominal hasta un abdomen tenso con la piel tirante, con los flancos abultados y el ombligo evertido. Circulacin colateral en el caso de existir hipertensin portal. Percusin: Un signo que indica la existencia de lquido peritoneal (si hay al menos 1 l) es la matidez desplazable, consistente en la obtencin de matidez en flancos e hipogastrio con el enfermo en decbito supino y un sonido timpnico en el centro. Sern necesarios volmenes importantes de lquido (unos 10 l) para que sea evidente la oleada asctica, que se obtiene al percutir con un dedo en uno de los flancos al tiempo que se palpa en el otro una sensacin caracterstica debida al movimiento del lquido en la cavidad peritoneal. Pruebas complementarias: ante un paciente con ascitis se solicitar siempre: bioqumica srica (incluyendo glucosa, iones, urea y creatinina), hemograma, estudio de coagulacin, sistemtico de orina (incluyendo iones en orina) y radiografas de trax y simple de abdomen. Ecografa abdominal: Indicada su realizacin cuando la exploracin fsica es dudosa (capaz de detectar pequeas cantidades de lquido), cuando no quede
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claro el origen de una ascitis de reciente comienzo o para localizar un punto seguro de paracentesis en pacientes obesos, con mltiples cirugas previas o con poco lquido asctico. La concentracin srica de albmina se solicitar si se realiza paracentesis diagnstica, con la finalidad de calcular el gradiente sero-asctico de albmina, til en el diagnstico etiolgico. Paracentesis diagnstica: se har en la ascitis diagnosticada por primera vez y, de modo urgente, si hay deterioro clnico, fiebre, dolor abdominal, disminucin del nivel de conciencia, leo o hipotensin o alteraciones analticas que indiquen infeccin (Ver lquido asctico en la primera parte del manual). 8.3. Tratamiento
Actuacin ante la ascitis de origen cirrtico: El tratamiento debe individualizarse y realizarse de manera gradual. El objetivo fundamental ser conseguir una prdida de peso de 300-500 g/da (si no existen edemas perifricos) o de hasta 1 kg/da (si estn presentes) y una excrecin de sodio mayor que la ingesta; por lo que se deber establecer control de: peso diario, ingesta de lquido y diuresis diaria. Para ello se indicar: 1.- Reposo en cama; 2.-Dieta hiposdica; 3.- Restriccin hdrica; 4.- Tratamiento diurtico: se asociar furosemida (40 mg/da) y espironolactona (100 mg/da), que se administrarn preferentemente por va oral, para ajustar la dosis en funcin de la respuesta. 5.- Paracentesis evacuadora si existe ascitis a tensin, refractaria o si origina insuficiencia respiratoria. Realizando expansin de volumen con albmina postparacentesis en los pacientes con cirrosis heptica. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE): Se sospechar en el paciente con ascitis de origen cirrtico que presente alguno de estos sntomas: fiebre, dolor abdominal, leucocitosis, acidosis, encefalopata, insuficiencia renal o deterioro inexplicado de la situacin clnica. Cuando exista sospecha clnica, se tomarn hemocultivos y cultivo de lquido asctico y cuando la cifra de PMN en lquido asctico sea > 250/mm3, se comenzar tratamiento antibitico emprico que se har con: Ceftriaxona a dosis de 2 g i.v. cada 24 h o Cefotaxima a dosis de 2 g i.v. cada 8 h; o bien con Amoxicilina-Clavulnico a dosis de 1-2 g i.v cada 8 h en pacientes que han tomado quinolonas de forma profilctica. 9. ACTITUD ANTE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL 9.1. Introduccin y conceptos
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crnica (EIIC) es un grupo de trastornos inflamatorios de etiologa desconocida que afectan preferentemente al trac-
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to gastrointestinal y cuyo curso clnico es recidivante y muy variable. Su incidencia va en aumento y la edad de aparicin suele ser a los 15-25 aos y a los 50-70 aos. La EIIC engloba: colitis ulcerosa (CU), enfermedad de Crohn (EC) y colitis indeterminada, que posee caractersticas de ambas. 9.2. Clnica, diagnstico y tratamiento Vanse las tablas 39.19, 39.20 y 39.21.
Colitis ulcerosa - Diarrea de escaso volumen acompaada o no de sangre, moco o pus. - Dolor abdominal clico, de predominio en fosa ilaca izda, previo a la deposicin. - Rectorragia acompaada o no de heces. Urgencia deposicional, tenesmo rectal. - Fiebre generalmente < 38 - Si la afectacin es nicamente de colon: similar a la colitis ulcerosa. - Si la afectacin es ileal: - Diarrea voluminosa sin productos patolgicos. - Dolor abdominal clico en fosa ilaca derecha o periumbilical. - Masa palpable en fosa ilaca derecha si hay plastrn inflamatorio. - Cuadro de suboclusin intestinal por estenosis de leon. - Rectorragia. - Fiebre generalmente < 38C. - Fstulas enterales. - Si la afectacin es perianal: fisuras, lceras, fstulas o abscesos. - lceras gastroduodenales.
Enfermedad de Crohn
Complicaciones - Megacolon txico: dilatacin de la luz colnica > 6 cm. agudas de la Cursa con estado de toxemia: fiebre, taquicardia, leucocitosis, EIIC hipotensin, distensin y dolor abdominal, obnubilacin. Se desencadena con el uso de antidiarreicos, anticolinrgicos u opiceos, hipopotasemia o endoscopia en las fases agudas graves de la enfermedad. Ms frecuente en la pancolitis ulcerosa. - Perforacin libre: en casos de megacolon txico o brote severo. Puede estar enmascarada por el uso de corticoides. Causa peritonitis. - Hemorragia masiva. - Obstruccin intestinal: por estenosis inflamatoria y/o fibrtica. - Abcesos y plastrones inflamatorios. - Fstulas enteroentricas, enterovesicales, enterocutneas. Tabla 39.19: Clnica de la enfermedad inflamatoria intestinal crnica.
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Analtica: -Hemograma: Anemia por prdidas crnicas o agudas, leucocitosis con desviacin izquierda, -Bioqumica: iones, urea, creatinina, gases venosos: signos de deshidratacin y acidosis metablica en casos severos. Rx. abdominal: descartar megacolon txico, perforacin y obstruccin. Ecografa -TAC: indicados si se sospechan complicaciones locales. Endoscopia: mtodo de diagnstico definitivo. Permite la toma de biopsias, indica el grado de afectacin y extensin. Contraindicada en fases agudas graves y en el megacolon txico. Tabla 39.20: Pruebas complementarias para la enfermedad inflamatoria intestinal crnica.
Medidas dietticas: dieta absoluta y sueroterapia si obstruccin intestinal, megacolon txico, perforacin. Pautas de tratamiento: - Pancolitis ulcerosa y enfermedad de Crohn colnica: Leve: 5 ASA (v.o) + enemas corticoides/24h +/- corticoides v.o (0,25 - 0,5 mg/kg/da). Severa: Ingreso hospitalario con dieta absoluta y sueroterapia junto con 5 ASA (v.o) + 6-metil prednisolona: 1mg/kg/da i.v. (20 mg/6-8 h) +/- enemas corticoides/24h + ranitidina 50 mg/8h i.v. + enoxaparina 20 mg/24h s.c. +/- metronidazol 500 mg/8h i.v. - Proctitis ulcerosa - colitis izquierda: Aminosalicilatos en supositorios o enemas respectivamente + enemas de corticoides/12-24 h + aminosalicilatos/8 h v.o + corticoides v.o. (0.25-0.5 mg/kg/da). - Megacolon txico: Dieta absoluta, nutricin parenteral, SNG y aspiracin, 6-metil prednisolona: 1mg/kg/da i.v. (20 mg/6-8 h) + metamizol: 2 g/6-8 h i.v. + metronidazol: 500 mg/8h + gentamicina: 240 mg /da + ampicilina: 1g/6h i.v. Si fracasa el tratamiento en 48-72 h hacer colectoma urgente. - Perforacin intestinal y hemorragia severa: Tratamiento igual al descrito en captulos correspondientes. - Absceso intraabdominal: Dieta absoluta, nutricin parenteral + metronidazol 500 mg/8 h i.v + ceftriaxona 1-2 g/12 h i.v con o sin un aminoglucsido. Una pauta antibitica alternativa sera uno de los tres siguientes: piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem con o sin un aminoglucsido. Adems ser necesario el drenaje percutneo por ecografa o TAC y/o intervencin quirrgica. Tabla 39.21: Tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal crnica.
10. PATOLOGA ANO-RECTAL Los procesos benignos ms frecuentes son: Fisuras, hemorroides, abscesos, fstulas, complicaciones del sinus pilonidal, traumatismos, etc., sin descartar neoplasias como causa de la clnica proctolgica.
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10.1. Manejo clnico Anamnesis: Un buen interrogatorio sobre el sntoma principal es fundamental para un correcto diagnstico. Los pacientes suelen consultar por dolor, sangrado, tumoracin y secrecin fundamentalmente (tabla 39.22). Exploracin fsica: La posicin del paciente durante la exploracin ser la posicin genupectoral o posicin mahometana (Fig. 39.6). El paciente queda colocado encima de la camilla sobre las rodillas y apoyando los codos. Se separan los glteos de tal forma que podamos ver el ano y se ilumina adecuadamente la zona para una buena inspeccin; atencin a zonas inflamadas o enrojecidas, a signos de sangrado o a presencia de tumoraciones o heridas. Tacto rectal: Fundamental. Se introducir el dedo ndice lubricado, suave y gradualmente para evitar la contraccin de esfnter anal ya que provoca dolor. Deslizar el dedo en 360 por la mucosa anal, estando atento a zonas aumentadas de tamao o temperatura o a la provocacin de dolor. Si se halla algo anormal se describir indicando su localizacin anatmica: anterior, posterior, lateral derecho, lateral izquierdo. A continuacin se tratar cada una de las posibles patologas en concreto:
Dolor anal Sangrado poco copioso Secrecin
Relacionado con la defecacin: Fisura Espontneo-permanente: Hemorroide complicada o abscesos Mancha la ropa interior: Ca. anorrectal Si presenta dolor asociado: Fisura Otros sntomas: Hemorroide complicada Sanguinolenta: Hemorroide complicada o Ca. anorrectal Seropurulenta: Fstula
Tabla 39.22: Patologa ano-rectal: Sintomatologa referida
Figura 39.6: Posicin genupectoral.
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CAPITULO 39
Absceso perianal: Se manifiesta con fiebre y dolor anal permanente que aumenta al sentarse y no se modifica con la defecacin. En la exploracin se encuentra: tumoracin de caractersticas inflamatorias (calor, rubor, dolor a la palpacin) y fluctuante. El tratamiento consistir en drenaje quirrgico apoyado por metronidazol 250 mg v.o. cada 6 horas con antiinflamatorios (ibuprofeno o diclofenaco). Fstula anal: Se define como un trayecto que se forma entre el canal anal y la piel perianal y por la que emerger material purulento. Inspeccin: se observa un orificio en zona perianal con supuracin activa. En el tacto rectal se nota un pequeo granuloma en el canal anal o en el recto. El tratamiento consistir en medidas higinico-dietticas: no usar papel higinico, lavados tras la deposicin, dieta rica en fibras y laxantes, baos de asiento. Tratamiento: drenaje quirrgico diferido apoyado con antiinflamatorios (ibuprofeno o diclofenaco). Fisura anal: herida en el margen anal que no cicatriza por la hipertona de los esfnteres y que provoca mucho dolor. No se debe realizar tacto rectal, ya que ser muy difcil y muy doloroso. El lugar ms frecuente de localizacin es la zona media posterior. Tratamiento con medidas higinico-dietticas (ya descritas), analgesia con metamizol y en ocasiones relajantes musculares. Si no desaparece el dolor realizar esfinterotoma lateral interna. Enfermedad hemorroidal: Se definen las hemorroides como dilataciones a modo de ndulos varicosos de las venas del plexo hemorroidal situadas a nivel del canal anal. Estas varicosidades pueden protuirse o trombosarse (provocando dolor) o pueden ulcerarse (provocando sangrado), es decir, que la clnica aparece cuando se complican (tablas 39.23 y 39.24).
Grado I Grado II Grado III Grado IV Prolapsan a la luz del canal anal al defecar Llegan hasta el orificio anal durante la defecacin Prolapsan por el orificio anal sin relacin con la defecacin y regresan espontneamente Prolapsan de forma permanente y son irreductibles
Tabla 39.23: Clasificacin de las hemorroides.
11. ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA 11.1 Introduccin y conceptos La isquemia mesentrica aguda (IMA) se define como un descenso brusco del riego esplcnico que produce lesiones intestinales y/o viscerales de extensin variable. Se caracteriza por la ausencia de signos o sntomas especficos, lo que
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Sangrado hemorroidal Trombosis hemorroidal Edema hemorroidal Medidas higinico-dietticas. Si hemorragia importante: tratamiento quirrgico Quirrgico y depende del tamao del trombo: trombectoma o hemorroidectoma Reduccin del prolapso con lubricante hasta su introduccin en el canal anal
Tabla 39.24: Complicaciones de las hemorroides y su tratamiento.
conlleva un diagnstico tardo en la mayora de las ocasiones y condiciona una mortalidad muy elevada (60-85%). 11.2 Clnica y diagnstico Aparecer dolor abdominal continuo, meteorismo y vmitos, defensa abdominal, ausencia de ruidos hidroareos y estado de shock. La IMA presenta ciertas caractersticas que deben hacer sospechar de ella: 1.- La disociacin que existe entre el dolor abdominal intenso y la exploracin abdominal en las primeras fases del cuadro, que suele ser anodina. 2.- Se presenta en enfermos en edades superiores a 60 aos con antecedentes de patologa cardiaca (arritmia, valvulopata, isquemia o bajo gasto), vascular (isquemia aguda en MMII, angor intestinal, ACVA) o situaciones de bajo gasto (enfermo de UCI con drogas vasoactivas). 3.Los hallazgos radiolgicos (dilatacin de asas intestinales, gas o imgenes de huellas digitales en la pared intestinal) y analticos (acidosis metablica), no tienen porqu estar presentes de forma constante para plantear un diagnstico de sospecha. 4.- La sintomatologa y la exploracin fsica, as como las pruebas diagnsticas, son muy variables en su presentacin; de ah la dificultad en su diagnstico precoz y su alta mortalidad. Formas clnicas: 1. Embolia arterial: 40%. Se acompaa de antecedentes de enfermedad embolgena casi siempre de origen cardiaco (FA crnica o valvulopata mitral) y de episodios de embolia en otras localizaciones (50%). En la fase inicial, dolor abdominal de inicio brusco con vmitos y diarrea y con una exploracin abdominal anodina. En la fase tarda e irreversible, el dolor aumenta en intensidad, apareciendo defensa e irritacin peritoneal a la exploracin, hemorragia digestiva y estado de shock. En la analtica se encontrar leucocitosis, acidosis metablica, hiperamilasemia y elevacin de la CK. 2. Trombosis arterial: 30%.
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3. 4. Isquemia no oclusiva: 20% Trombosis venosa mesentrica: 5- 10 %
La arteriografa abdominal ser la prueba de eleccin. Si sta tcnica no est disponible o resulta negativa se solicitar TAC helicoidal que adems podra descartar otros procesos. 11.3. Tratamiento El tratamiento ser quirrgico, se realizar laparotoma para valorar el estado de las asas intestinales y as realizar tcnicas de revascularizacin (embolectoma o by-pass), reseccin intestinal. 12. ICTERICIA 12.1. Introduccin y conceptos La ictericia es la coloracin amarillenta de piel y mucosas debida a una concentracin elevada de bilirrubina. Clnicamente es evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2-2,5 mg/dl (bilirrubina normal, 0,3-1 mg/dl). Se debe diferenciar de otras causas de coloracin amarillenta cutnea, como la producida por la toma de carotenos, en la que no se pigmenta la esclertica. En los procesos en los que aumenta la bilirrubina conjugada aparece coluria (orinas oscuras). Si adems hay un defecto en la excrecin biliar de bilirrubina, aparecer acolia o hipocolia (falta de coloracin en heces). 12.2. Clnica y diagnstico Anamnesis y exploracin fsica Debe preguntarse e investigarse los siguientes sntomas y signos: Coluria, hipocolia o acolia. Sntomas prodrmicos de hepatitis (astenia, anorexia, mialgias, etc).
Dolor en piso abdominal superior, fiebre y escalofros que sugieran colangitis o ictericia obstructiva. Ingesta etlica y exposicin a frmacos o sustancias hepatotxicas.
Sndrome constitucional (sugiere un proceso neoplsico). En la exploracin fsica se deben buscar los siguientes datos:
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CAPITULO 39
Estigmas perifricos de hepatopata crnica (eritema palmar, araas vasculares, hipertrofia parotidea, retraccin palmar, ginecomastia), hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis (pensar en ictericia hepatocelular). Dolor a la palpacin abdominal o vescula palpable, que sugieren obstruccin extraheptica. Pruebas complementarias Se deben solicitar las siguientes determinaciones analticas: Hemograma, coagulacin, bioqumica: bilirrubina fraccionada, GOT, GPT, fosfatasa alcalina y amilasa, Sistemtico de orina, Rx de abdomen y ecografa abdominal. La ecografa abdominal es la prueba de imagen de eleccin para diferenciar la colestasis intraheptica de la extraheptica, que en la mayor parte de las ictericias obstructivas muestra dilatacin de las vas biliares. Adems, es muy til para el diagnstico de litiasis biliar. Por todo ello, siempre que existan datos de colestasis, debe realizarse una ecografa abdominal de forma urgente. En cambio, para detectar causas pancreticas de obstruccin, la TAC abdominal es ms til que la ecografa (Fig. 39.7). 12.3. Tratamiento En la ictericia hepatocelular el tratamiento depender de la etiologa. Se debe ingresar al paciente siempre que existan datos de insuficiencia heptica. En las colestasis intrahepticas el tratamiento debe ir dirigido a corregir la causa subyacente. En procesos colestsicos crnicos el prurito suele responder a
Ictericia Historia clnica detallada (incluir frmacos, txicos, drogas). Exploracin fsica Analtica: bilirrubina fraccionada, GOT, GPT, FA
Elevacin aislada de bilirrubina
Aumento de bilirrubina y enzimas hepticas
Hemlisis, sndrome de Gilbert, otras hiperbilirrubinemias hereditarias
Patrn hepatocelular GOT y GPT elevadas
Patrn colestsico FA y GGT elevadas
Hepatitis virales, alcohol, frmacos, cirrosis,
Ecografa para distinguir entre colestasis intra y extraheptica
Figura 39.7: Algoritmo del diagnstico de la ictericia.
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colestiramina (4 -16 g/da repartidos en 2 tomas). La hipoprotrombinemia se resuelve tras dar vitamina K 5-10 mg/24 h durante 2-3 das. La ictericia obstructiva puede representar una emergencia mdica si existen signos de colangitis. Ver captulo correspondiente. 13. PERFORACIN DE VSCERA HUECA 13.1. Perforacin esofgica El paciente se queja de dolor lancinante o urente subesternal bajo, pudiendo irradiar a cuello, dorso y hombro izquierdo. Aparece, generalmente, taquipnea, disnea y dolor pleurtico. Se produce contaminacin del mediastino, con diaforesis, fiebre, taquicardia e hipotensin. El diagnstico se har por radiografa de trax, vindose enfisema mediastnico y derrame pleural izquierdo, con o sin neumotrax. El tratamiento ser la reposicin de equilibrio hidroelectroltico y tratamiento quirrgico. 13.2. Perforacin gastroduodenal Es la zona ms frecuente de perforacin del tracto gastrointestinal y sobre todo el duodeno. Su etiologa ms frecuente es el ulcus pptico, ms frecuente en hombres. Ms de la mitad de los pacientes presentan historia de ulcus pptico previo o dolor epigstrico de intensidad variable das u horas previas a la perforacin. Aparece dolor sbito, intenso, grave en regin epigstrica, que paulatinamente se extiende a todo el abdomen. El paciente impresiona de gravedad y progresivamente presenta defensa muscular involuntaria importante y signos de irritacin peritoneal (inmvil, acostado, rodillas flexionadas y respiracin superficial). Se produce leo paraltico secundario al dolor con secuestro de lquidos, dando lugar a un cuadro de deshidratacin y shock hipovolmico. Posteriormente, aparecer el cuadro de shock sptico, por infeccin de Candida, Pseudomona, Klebsiella y E. coli. El diagnstico se har por la radiografa de trax en bipedestacin (Fig. 39.2) objetivndose neumoperitoneo, o por TAC. El tratamiento ser quirrgico de forma urgente. El tratamiento antibitico debe iniciarse antes de la ciruga: ceftriaxona o cefotaxima con metronidazol o piperacilina-tazobactam o un carbapenem. 13.3. Perforacin de intestino grueso En ella es mucho ms importante la contaminacin peritoneal, apareciendo antes los sntomas y signos de la sepsis. Es ms grave cuanto ms proximal sea la perforacin (cercana al ciego). El paciente se encuentra en un estado grave. La cl-
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CAPITULO 39
nica ser dolor abdominal y cuando se desarrolla la peritonitis tienden a permanecer inmviles con hipovolemia, fiebre, taquicardia, hipotensin, oliguria y sepsis. Habr dolor intenso a la palpacin y sensibilidad de rebote en el rea de la perforacin y vientre en tabla. El diagnstico se har con radiografas de abdomen simple, en bipedestacin y en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal; aparecern niveles hidroareos y neumoperitoneo. Adems, hacer una Rx de trax en bipedestacin. La ecografa mostrar lquido libre en la cavidad peritoneal. El tratamiento incluir sueroterapia intensiva, SNG y antibioterapia de amplio espectro con piperacilinatazobactam 4/0.5 g/ 6 horas i.v. o meropenem 1 g/ 8 horas i.v. preferiblemente.
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CAPITULO 39 CAPITULO

1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO 1.1. Introduccin y conceptos

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

Forma actual y tipo

TERCERA PARTE: URGENCIAS

EPIGASTRIO Ulcus gastroduodenal. Pancreatitis. Esofagitis. Apendicitis. IAM inferior.

Tabla 39.3: Localizacin del dolor y patologas segn cuadrantes abdominales.

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

Tabla 39.4: Puntos clave en la exploracin del dolor abdominal.

TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

TERCERA PARTE: URGENCIAS

Dolor abdominal agudo

1. Historia clnica 2. Exploracin fsica

Valoracin inmediata por un cirujano

Observacin Otros tratamientos

Sin diagnstico: dolor abdominal inespecfico

Patologa quirrgica urgente

Patologa que puede requerir ciruga en funcin de la evolucin

Medidas generales preoperatorio

Observacin hospitalaria. Medidas generales

Observacin hospitalaria o domiciliaria

Tratamiento mdico en hospital o domicilio

Tratamiento quirrgico o mdico

Figura 39.1: Actuacin inicial ante un paciente con abdomen agudo.

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

TERCERA PARTE: URGENCIAS

Figura 39.2: Radiografa torcica con neumoperitoneo.

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

Figura 39.3: Radiografa de abdomen en decbito normal.

TERCERA PARTE: URGENCIAS

Figura 39.4: Radiografa en decbito con dilatacin de asas.

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

TERCERA PARTE: URGENCIAS

Factores agravantes Anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento Sensibilidad dolorosa

Focalizada Presentes (Blumberg, Rovsing) Sensibilidad en el lado derecho

Rebote y defensa Ausentes muscular Tacto rectal Difuso o nulo

Tabla 39.5: Diagnstico diferencial del dolor abdominal inespecfico y apendicitis.

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

TERCERA PARTE: URGENCIAS

Aneurisma artico complicado diseccin artica Neumoperitoneo

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

TERCERA PARTE: URGENCIAS

Tabla 39.7: Tratamiento de la pancreatitis aguda.

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

TERCERA PARTE: URGENCIAS

Figura 39.5: Rx de abdomen en leo obstructivo.

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

TERCERA PARTE: URGENCIAS

Diarreas muy graves

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

Tabla 39.11: Pruebas complementarias para estudio de las diarreas.

TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO

TERCERA PARTE: URGENCIAS

CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO