Sumrio Ferro Justificativa O que o Programa Nacional de Suplementao de Ferro?

? Pblico a ser assistido e conduta de interveno Casos de anemia diagnosticada Baixo peso ao nascer e prematuridade Perodo de Suplementao para as crianas Parasitoses Gestantes de Mulheres no ps-parto Xarope de Sulfato Ferroso e Comprimido de Sulfato Ferroso e de cido Flico Quantitativo e distribuio do xarope de Sulfato Ferroso e de comprimidos de Sulfato Ferroso e cido Flico Resumo Metabolismo do Ferro Funes Metabolismo Formas e Biodisponibilidade Absoro do Ferro 3 3 3 3 4 5 5 5 5

5 6 6 7 7 7 8 9

Protenas Reguladoras do Metabolismo do Ferro Transferrina Ferritina Fontes Alimentares Recomendaes e Necessidades de Ferro Deficincias Suplementao cido Flico Estrutura Funes Absoro e Metabolismo Fontes Alimentares Recomendaes e Necessidades Deficincias Deficincia de cido Flico na Gestao Deficincia de cido Flico na Lactao Deficincia de cido Flico e Doena Cardiovascular Suplementao Vitamina A Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A Por que a Vitamina A to importante? Qual a funo da Vitamina A? Qual a deficincia de Vitamina A? Quais as conseqncias da deficincia de Vitamina A? Quais alimentos so ricos em Vitamina A? Como prevenir e tratar a deficincia de Vitamina A? Conceito e Objetivo do PNS de Vitamina A O que Vitamina A? Quem precisa de Vitamina A? O que a deficincia de Vitamina A? Iodo Deficincia de Iodo Por que o Iodo to importante? Qual a funo do Iodo O que so Distrbios por Deficincia de Iodo? Quais as causas dos Distrbios por Deficincia de Iodo? Quais alimentos so ricos em Iodo? Orientaes para o uso do Sal Iodado O que est sendo feito para controlar e prevenir os Distrbios por Deficincia de Iodo DDI? Acompanhamento do Pr-Iodo Composio da Comisso Interinstitucional para Preveno e Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo CIPCDDI Atribuies das Instituies Integrantes da Co misso Atribuies do Ministrio da Sade Atribuies da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA Atribuies comuns da Secretaria Estadual de Sade e do rgo responsvel pela Vigilncia Sanitria Estadual Atribuies Especficas da Secretaria Estadual de Sade Atribuies Especficas do rgo responsvel pela Vigilncia

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Sanitria Estadual Atribuies comuns da Secretaria Municipal de Sade e do rgo responsvel pela Vigilncia Sanitria Municipal Atribuies Especificas da Secretaria Municipal de Sade Atribuies do Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento Atribuies do Ministrio da Educao do Fundo Nacional para Desenvolvimento da Educao Atribuies da Organizao Pan-Americana de Sade OPAS e do Fundo das Naes Unidas para a Infncia UNICEF Atribuies da Associao Brasileira das Indstrias da Alimentao ABIA Atribuies do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor IDEC Referncias Bibliogrficas

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FERRO
Justificativa O Programa Nacional de Suplementao de Ferro, juntamente com a fortificao obrigatria das farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico e a orientao nutricional, constituem um conjunto de estratgias voltadas para o controle e reduo da anemia por deficincia de ferro no Brasil. A anemia por deficincia de ferro a carncia nutricional de maior magnitude no mundo, sendo considerada uma carncia em expanso em todos os segmentos sociais, atingindo principalmente crianas menores de dois anos de idade e gestante. Embora ainda no haja um levantamento nacional, estudos apontam que aproximadamente metade dos pr -escolares brasileiros sejam anmicos (cerca de 4,8 milhes de crianas) com prevalncia cheg ando a 67,6% nas idades entre 6 e 24 meses. No caso de gestantes, estima -se uma mdia nacional de prevalncia de anemia em torno de 30%. A deficincia de ferro decorre, principalmente, da quantidade insuficiente de ferro na dieta para satisfazer as necess idades nutricionais individuais. Como resultado da deficincia de ferro prolongada ocorre anemia, um dos fatores mais importantes relacionados ao baixo peso ao nascer, mortalidade e o dficit cognitivo em crianas.

O que o Programa Nacional de Suplementao de Ferro?

O Programa Nacional de Suplementao de Ferro consiste na suplementao medicamentosa de ferro para crianas de 6 a 18 anos de idade, gestantes a partir da 20. semana e mulheres at o 3. ms ps -parto. Os suplementos de ferro so distribudos, gratuitamente, s unidades de sade conforme a rede SUS em todos os municpios brasileiros de acordo com o nmero de crianas e mulheres quem atendam o perfil de sujeitos da ao do programa. Alm da suplementao preventiva, as mulheres e os responsveis pelas crianas atendidas pelo programa devero ser orientados acerca de uma alimentao saudvel e sobre a importncia do consumo de alimentos ricos em ferro, incluindo informaes sobre alimentos facilitadores ou dificultadores da absoro de ferro, com vistas preveno de anemia por deficincia de ferro.

Pblico a ser assistido e conduta de interveno

A populao que ser atendida, bem como as respectivas condutas de interveno esto discriminadas no quadro a seguir:

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Populao a ser atendida Crianas de 6 a 18 meses Gestantes a partir da 20. semana

Dosagem

Periodicidade Tempo de Produto permanncia 1 vez semana Todos dias. por At completar 18 meses os At o final da gestao. Sulfato ferroso

Cobertura populacional Universal.

25 mg de ferro elementar 60 mg de ferro elementar. 5 mg de cido flico. Mulheres 60 mg de no ps- ferro parto e elementar. psaborto.

Sulfato Universal. ferroso e cido flico. Universal.

Todos dias.

os At o 3. Sulfato ms ps- ferroso parto e at o 3. ms psaborto.

O pblico a ser atendido e as respectivas condutas de interveno foram consensuados por especialistas de universidades, representantes de instituies que atuam nas questes relacionadas s carncias nutricionais (Sociedade Brasileira de Pediatria, Opas e Unicef) e representantes das reas tcnicas do Ministrio da Sade. A conduta de interveno definida no programa tem como objetivo prevenir a anemia por deficincia de ferro. Dessa forma, no h necessidade de diagnstico laboratorial de rotina para que ocorra a distribuio dos suplementos de sulfato ferroso destinados preveno. As crianas e/ou gestantes que apresentarem doenas que cursam por acmulo de ferro, como anemia falciforme, no devem ser suplementadas com ferro, ressalvadas aquelas que t enham a indicao de profissional competente. Havendo suspeita dessas doenas, a suplementao no dever ser iniciada at a confirmao do diagnstico. Os seguintes sintomas e sinais so comumente observados em pessoas que tm anemia falciforme: a) Anemia crnica; b) Crises dolorosas no corpo; c) Palidez, cansao constante, ictercia; d) Ferida nas pernas; e) Constantes infeces e febres; f) Inchao muito doloroso nas mos e nos ps de crianas. Caso a criana e/ou a gestante apresente os sinais e os sintomas mencionados acima, encaminhe-se ao mdico ou a uma unidade de sade onde possa ser realizado o diagnstico mais detalhado e lembre -se de no suplement-las com sulfato ferroso.

Casos de anemia diagnosticada

Para os casos de anemia com sintomas clnicos clssicos ou casos j diagnosticados, o tratamento deve ser de acordo com a conduta clinica para anemia definida pelo profissional de sade responsvel.
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Baixo peso ao nascer e prematuridade

Para crianas pr-termo (<37 semanas) ou nascidas de baixo peso (<2500 gramas), a conduta de suplementao permanece a mesma que j usualmente preconizada pelos profissionais de sade. Segundo o Departamento de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria, todo prematuro e recm-nascido com baixo peso, mesmo em aleitamento materno exclusivo, dever receber, a partir do 30. dia aps o nascimento, uma dose de 2 mg de ferro elementar/Kg/dia durante 2 meses. Aps este prazo, a criana dever receber 1 mg de ferro elementar/kg/dia at os 24 meses de idade.

Perodo de suplementao para as crianas

Como regra, as crianas devero ser suplementadas ininterruptamente dos 6 aos 18 meses de idade. Se a criana no estiver em aleitamento materno exclusivo, a suplementao poder ser realizada dos 4 aos 18 meses de idade.

Parasitoses
As parasitoses intestinais no so causas diretas de anemia, mas podem piorar as condies de sade das crianas anmicas. Por isso, para o melhor controle da anemia, faz-se necessrio que, alm da suplementao de ferro, sejam implementadas aes para o c ontrole de doenas parasitrias como a ancilostomase e a esquistossomose.

Gestantes e mulheres no ps-parto

As gestantes devem ser suplementadas tambm com acido flico, pois esta vitamina tem papel importante na gnese da anemia, de acordo com a conduta estabelecida pela rea Tcnica Sade da Mulher do Ministrio da Sade. Todas as mulheres at o 3. ms ps-parto dever ser suplementadas apenas com ferro, mesmo que por algum motivo estejam impossibilitadas de amamentar. A suplementao tambm recomendada nos casos de abortos, com a mesma conduta para as mulheres no ps-parto.

Xarope de Sulfato de Ferroso e Comprimido de Sulfato Ferroso e de cido Flico

Com o objetivo primordial de melhorar a palatabilidade do sulfato ferroso e reduzir os efeitos colaterais, foi desenvolvido por Farmaguinhos/Fiocruz um xarope de sulfato ferroso com gosto de fruta ctrica (laranja), na concentrao de 25 mg de ferro para 5 ml do produto. Cada frasco do xarope de sulfato trar um copo dosador com as marcaes das principais doses, facilitando assim a adequada administrao das doses para as crianas.
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Para as gestantes e mulheres at o 3. Ms ps-parto sero disponibilizados comprimidos de sulfato de ferroso. No caso das gestantes, tambm sero oferecidos comprimidos de cido flico com a dosagem de 5 mg.

Quantitativo e distribuio do xarope de sulfato ferroso e de comprimidos de sulfato ferroso e cido flico
O quantitativo de frascos referente ao xarope de sulfato ferroso e de comprimidos ser envido aos municpios, com base nos seguintes critrios: - Nmero de crianas de at 24 meses de acordo com o ltimo censo do IBGE; - Nmero de gestantes com base no Sistema Nacional de Nascidos Vivos (Sinasc).

Resumo
Ferro e cido flico so micronutrientes indispensveis ao metabolismo normal. Participam de diferentes reaes no organismo e, suas deficincias, podem acarretar prejuzos sade muitas vezes irreversveis. Entre os grupos populacionais mais sujeitos a estas deficincias destacam-se crianas e gestantes. Nestes perodos existe um aumento da velocidade de crescimento e desenvolvimento celular e a necessidade destes nutrientes se eleva. O aumento das necessidades de ferro e cido flico foi exaustivamente estudado para garantir suprimento adequad o destes nutrientes em diferentes fases da vida. No entanto o que se observa a dificuldade dos indivduos em atingir a ingesto diettica recomendada. Em casos onde haja desequilbrio da ooingesto e necessidades se instalam quadros de deficincia. A biodisponiblidade e os estoques corporais de ferro e folato so fundamentais para a manuteno normal da absoro e de nveis plasmticos adequados. A absoro do ferro em mdia de 25% e a do cido flico no exatamente determinada, no entanto os folatos so muito sensveis ao processo de coco. Isso implica em uma absoro menor do que o estimado de ingesto. Nestes casos taxas de absoro devem ser calculadas para se ter valores mais aproximados da utilizao dos nutrientes. Alimentos fontes de ferro e folatos incluem carnes e vsceras, vegetais de colorao verde escuro, leguminosas e em especial para cido flico o levedo de cerveja a principal fonte alimentar. Deficincias de ferro apresentam em geral sintomas como palidez, anorexia, irritabilidade, reduo da capacidade cognitiva, sendo este ltimo de grande importncia no grupo infantil. Com relao deficincias de cido flico, muitos estudos indicam defeitos no tubo neural como a principal conseqncia da deficincia. Entretanto relatada ainda sntese inadequada de nucleotdeos, elevao da homocistena total no plasma podendo ocasionar baixo peso ao nascer, descolamento prematuro da placenta, prematuridade, anemia megaloblstica entre outros.
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A suplementao de ferro preconiz ada considerando hemoglobina menor que 11g/dl para crianas e gestantes. A suplementao de cido flico deve ser realizada de forma preventiva pr-concepo e estendido at a 12a semana de gestao. A suplementao destes nutrientes em perodos de grande necessidade orgnica a forma de maior eficcia no combate as deficincias. O ferro nutriente essencial para o organismo e est envolvido em diversos processos metablicos vitais, destacando-se o transporte de oxignio e a produo de energia. Elementos minerais presentes em baixas concentraes nos tecidos denominados de elementos -trao, microelementos ou microminerais, sendo considerados benficos ao organismo. O ferro o microelemento mais abundante no organismo humano. A carncia de ferro, denomina da anemia ferropriva tem uma distribuio universal. Estima-se que 25% da populao mundial atingida. Os grupos populacionais mais atingidos so as crianas de 4 a 24 meses de idade, os escolares, as adolescentes do sexo feminino, as gestantes e as nutri zes. Para que alimentao garanta o fornecimento adequado de ferro necessrio conhecer os fatores que interagem na sua biodisponibilidade. Em situaes fisiolgicas especficas como a infncia e a gestao, as necessidades esto aumentadas, exigindo supl ementao do mineral.

Metabolismo do Ferro

Funes
O ferro exerce papel fundamental na homeostase orgnica pois participa de processos celulares vitais como: transporte de oxignio, produo de energia atravs do metabolismo oxidativo, crescimento celular atuando na sntese de cidos nuclicos, sntese de neurotransmissores cerebrais, co -fator em reaes enzimticas e vrios outros processo metablicos. Os componentes do ferro no organismo podem ser agrupados em duas categorias: Funes enzimticas ou metablicas Hemoglobina, mioglobina, citocromos e flavoprotenas; Funes de armazenamento e transporte Transferrina, lactoferrina, ferritina e hemosiderina. A quantidade de ferro total no corpo humano aproximadamente 50mg/Kg de peso corporal em homen s e 40mg/Kg em mulheres adultas, variando em funo da idade e do estado nutricional. Cerca de 67% do ferro corporal est presente na hemoglobina e o restante nas protenas de estoque e enzimas corporais.

Metabolismo
O ferro o constituinte necessrio d a hemoglobina, uma protena conjugada, composta de quatro grupos heme contendo ferro. Cada um est ligado a quatro cadeias polipeptdicas, que formam a molcula de hemoglobina. O heme responsvel pela cor caracterstica e capacidade transportadora de oxignio no sangue.
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O oxignio combinado hemoglobina nos capilares sanguneos forma a oxihemoglobina, que transportada aos tecidos para a liberao de oxignio que atua em diferentes processos oxidativos. A hemoglobina est presente nas hemcias. A prote na que contm ferro heme se combina com o oxignio nos pulmes e com o dixido de carbono nos tecidos. A mioglobina, tambm uma protena heme, e serve como reserva de oxignio no msculo. A produo oxidativa de ATP (adenosina trifosfato) dentro da mitocndria envolve muitas enzimas que contm ferro heme e no-heme. O ferro elemento essencial das citocromo catalases e peroxidades incluindo a enzima mitocondrial alfaglico - fosfato-oxidade. Os citocromos presentes nas clulas funcionam como cadeia respiratria na transferncia de eltrons e no armazenamento de energia atravs de oxidao e reduo alternadas de ferro (Fe2+ Fe3+). A deficincia de ferro pode afetar o metabolismo no msculo, independente da anemia, refletindo reduo das enzimas citocromos.

Formas e Biodisponibilidade
O ferro do organismo tem dupla origem: ferro exgeno, ingerido por meio dos alimentos, e ferro endgeno, proveniente da destruio das hemcias, que libera cerca de 27 mg do mineral, que em seguida reutilizado. O ferro diettico classificado em duas formas, de acordo com o seu mecanismo de absoro: ferro heme e ferro no -heme. O ferro heme encontrase na estrutura do anel de protoporfirina das hemoprotenas. Ele encontra do em alimentos de origem animal sob a forma de hemoglobina ou mioglobina, representando cerca de 40% do ferro do tecido animal. Esta forma tem elevada absoro e no influenciada pelos fatores que interferem na absoro do no heme, como a ionizao e a capacidade de se ligar a outras substncias. O ferro heme apresenta -se na sua forma inica Fe2+ (ferroso), solvel no meio alcalino da luz intestinal, sendo facilmente absorvido. A absoro do ferro heme alta: cerca de 15 a 30% no indivduo normal e 30 a 50% no indivduo com baixa reserva de ferro. Dado que a absoro do ferro heme relativamente independente da combinao com os alimentos e est s ligeiramente influenciada pelo estado nutricional do indivduo, sua contribuio na dieta pode ser esti mada medindo-se quimicamente o contedo da dieta, supondo uma absoro de 25%. (2,11) Cerca de 80 a 90% do ferro presente nas dietas ocidentais esto na forma de ferro no heme. O ferro no heme predomina na forma oxidada Fe3+ (frrico), menos solvel no organismo. A biodisponibilidade de ferro no heme menor em relao ao ferro heme, sendo influenciada por fatores dietticos, alm do nvel de ferro corpreo. Alguns fatores que podem afetar a biodisponibilidade de elementos trao incluindo o ferro so: A) Composio Diettica: (tabela 1) qualidade da protena (animal ou vegetal), balano de aminocidos, quantidade de protena, quantidade do elemento trao, interaes de nutrientes, promotores (cidos ascrbico, cido ctrico), inibidores (fitato, oxalato, fibras, polifenis), deficin cia de micronutrientes;
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B) C)

Preparao ou Processamento Alimentar: alimento cru, processo de coco, fermentao, moagem e outros processos; Fatores do Indivduo: idade, sexo, estado fisiolgico, estado nutricional, doena, formao tnica, situao econmica.

Absoro do Ferro
A manuteno dos nveis normais de hemoglobina no sangue requer um suprimento adequado de ferro e, portanto um controle da permuta de ferro entre o organismo e o meio. A primeira etapa da absoro do ferro representada pela passagem do ferro do lmen para as clulas da mucosa. O ferro deve estar disponvel no lmen do duodeno e jejuno para entrar no eritrcito. Na maior parte do ferro presente no duodeno est na forma frrica a qual se precipita apH abaixo de 3,0, se no estiver na forma de quelato. Este ferro ionizado pelo suco gstrico, reduzindo ao estado ferroso, e quelado com substncias solubilizantes, tais como cido ascrbico, acares e aminocidos que contm enxofre. Conforme o quimo passa para o duodeno, adio de secrees duodenais aumenta o pH para 7,0, ponto no qual a maioria dos ons frricos est precipitada a no ser que tenha sido quelado. O on ferroso significantemente mais solvel em (pH 7,0) ficando disponvel para absoro. As mucinas desempenham papel importante neste mecanismo uma vez que se ligam ao ferro em pH cido e o mantm em soluo de pH neutro. Os complexos de ferro so captados pela membrana na borda em escova por um processo mediado por um transportador dependente de energia. Este ferro passa atravs da clula e entra no fludo extracelular.

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Tabela 1 : Interaes dietticas que alteram a biodisponibilidade do ferro.

Protenas Reguladoras do Metabolismo do Ferro

A transferncia das clulas da mucosa para o corpo afetada pelos depsitos de ferro orgnico. A taxa de liberao do ferro da mucosa intestinal regulada pela saturao de transferrina. Dois ons frricos so ligados a transferrina para o transporte at os tecidos. Teorias indicam que o nmero de receptores de transferrina se ajusta as necessidades individuais. As deficincias de ferro na dieta so refletidas primariamente na saturao de transferrina circulante.

Transferrina:
A transferrina a protena transportadora do ferro encontrada no plasma e nos lquidos extravasculares sendo constituda, de uma nica cadeia polipeptdica. A lactoferrina tem estrutura muito semelhante da transferrina, sendo secretada no leite e sintetiza da pelos granulcitos. Cada stio fixa um tomo de ferro frrico. A afinidade da transferrina pelo ferro muita elevada: a um pH de 7,4.

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Foi determinada a estrutura do receptor da transferrina. A concentrao do receptor circulante est relacionada com o nvel de eritropoese, aumentando tambm na deficincia de ferro. A transferrina normalmente saturada at um tero da sua capacidade total de ligao do ferro. (CTLF). Se o ferro no necessrio, a transferrina permanece saturada e menos absorvida a partir das clulas mucosas. Se o ferro for necessrio, a transferrina est menos saturada quando alcana as clulas mucosas intestinais, e mais ferro passa da mucosa para a transferrina. Ferritina: A ferritina garante uma reserva solvel de ferro no interior das clulas. Consiste de uma cpsula de apoprotena que engloba um ncleo de ferro. A principal funo da ferritina a de constituir uma reserva intracelular de ferro que poder ser utilizada na sntese de protenas e enzimas que contm ferro. O processo compreende uma ligao inicial a stios situados no interior de estrias na cpsula protica seguida do ingresso na cpsula e formao de um ncleo de ferro. Depois que um pequeno ncleo de ferro foi estabelecido, a oxidao pode ocorrer diretamente na superfcie desse ncleo.

Fontes Alimentares
A determinao de ferro em alimentos importante devido necessidade da estimativa de seu teor para fins nutricionais. As principais fontes de origem animal so as carnes vermelhas e as vsceras, em especial o fgado (8 a 10 mg/100g), e os moluscos bivalves (7,7 a 26 mg/100g). Entre as fontes de origem vegetal, as leguminosas secas (5,5 a 8,5 mg/100g) contm quantidades elevadas. Os vegetais so a base da dieta da maior parte da populao mundial. Esta apresenta baixa biodisponibilidade de ferro, quando comparada com dietas que contm carne. Vegetais de colorao verde escura (e spinafre, agrio, entre outros) apresentam ferro no heme. Entretanto, o que precisa ser evidenciado a capacidade do organismo em aproveitar este ferro oferecido para exercer as suas mais diversas funes, o que determina a sua biodisponibilidade. Tabela 2: Tipos e fontes de ferro.

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Recomendaes e Necessidades de Ferro

As necessidades corporais de ferro podem variar em funo da idade, sexo, estado fisiolgico (gravidez e lactao) e patolgico (infeces). Gestantes e crianas, devido expanso do volume sanguneo e crescimento dos tecidos, apresentam necessidades maiores de ferro, sendo, portanto mais vulnerveis ao desenvolvimento da deficincia de ferro. O trato intestinal tem um papel muito importante no mecanismo de reciclagem do ferro corporal, pois a absoro pode ser modificada conforme as necessidades do organismo, ou seja, quando as reservas so baixas, ocorre aumento significativo da absoro e, contrariamente, quando altas, sua inibio. Como as necessidades de ferro corporal esto relacionadas s diversas etapas da vida, o grau de absoro intestinal de ferro tambm est vinculado faixa etria. Exemplificando, uma criana de 12 meses apresenta absoro quatro vezes maior do que outras de diferentes grupos etrios . Levando em considerao esses aspectos, pode -se entender que as necessidades dirias de ferro so pequenas e variam conforme a fase da vida. Dessa forma, considerando absoro de 10%, a RDI (Recommended Dietary Intake) preconiza ingesto diria de ferro em diferentes fases da vida podem ser consultadas na tabela 3.

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Tabela 3: Recomendaes dirias de ingesto de ferro em diferentes faixas etrias (7)

Deficincias
A deficincia de ferro a deficincia nutricional mais comum em todo o mundo. A anemia definida pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como a condio na qual o contedo de hemoglobina no sangue est abaixo do normal como resultado da carncia de um ou mais nutrientes essenciais , seja qual for a causa dessa deficincia. As anemias podem ser causadas por deficincia de vrios nutrientes como, por exemplo, ferro, zinco, vitamina B12 e protenas. Porm a anemia causada por deficincia de ferro, denominada anemia ferropriva, muito mais comum que as demais (estima-se que 90% das anemias sejam causadas por carncia de ferro) e afeta grande parcela da populao mundial de praticamente todos os estratos sociais, dos mais privilegiados aos mais carentes, especialmente o grupo materno -infantil: lactentes, pr-escolares, escolares, gestantes e nutrizes, embora homens adolescentes e adultos e os idosos tambm possam ser afetados por ela. Outros grupos considerados de risco incluem adolescentes grvidas. Deve-se estabelecer se essa deficincia devido ingesto inadequada de ferro (deficincia de ferro primria), ou devido ao aumento da absoro de ferro
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exigido por vrias condies fisiolgicas e/ou patolgicas, como por exemplo, parasitismo hemorragias, treinamento fsico intenso (deficincia de ferro secundria). No Brasil, a anemia por deficincia de ferro (anemia ferropriva) o problema nutricional de maior magnitude, sobretudo em crianas menores de dois anos e gestantes, atingindo cerca de 50% e 35% desses dois grupos populacionais, respectivamente. Foram identificados trs estgios na inst alao da deficincia de ferro. No primeiro estgio, h diminuio da ferritina srica, que est diretamente relacionada com as reservas de ferro. No segundo estgio, h um declnio d a concentrao de ferro srico e aumento da capacidade de ligao do ferro. Quando h restrio na sntese de hemoglobina, ocorre o terceiro estgio, podendo-se instalar a anemia. Na anemia ferropriva, as hemcias que eram normocticas e normocrmicas sofrem alteraes morfolgicas, tornando-se microcticas e hipocrmicas. A definio operacional de anemia, em termos dos nveis de hemoglobina, foi estabelecida pela OMS, adotando o nvel de 11,0 g/dl para crianas menores de seis anos e gestantes. Para crianas de 6 a 14 anos e mulheres adultas no grvidas, 12 g/dl e homens adultos, 13 g/dl. Os sinais clnicos de anemia so de difcil reconhecimento, muitas vezes passando despercebidos como palidez, anorexia, apatia, irritabilidade, reduo da capacidade de ateno e dficits psicomotores. Entre os grupos mais vulnerveis ocorrncia de anemia ferropriva tm se crianas de 6 a 24 meses, destacando-se o primeiro ano de vida, e em especial o segundo semestre, quando se inicia a alimentao complementar. O dficit de ferro pode levar a alteraes da pele e mucosas, gastrintestinais, peso baixo para a idade, reduo do trabalho fsico e da funo imunitria. A anemia tambm prejudica o desenvolvimento fsico, motor, psicolgico, comportamental, cognitivo e de lin guagem. Estudo transversal com objetivo de verificar a prevalncia de anemia ferropriva nesta faixa etria foi realizado na cidade de Goinia Brasil. Foram entrevistadas 120 mes, sendo inclusos no estudo 110 lactentes de 6 a 12 meses de idade, a termo e no gemelares. Os exames realizados foram hemograma completo por contagem eletrnica, ferro srico, ferritina srica e protena C -reativa, os quais foram utilizados na avaliao da etiologia ferropriva nos anmicos. Crianas com hemoglobina < 11g/dl foram consideradas anmicas. A prevalncia de anemia observada foi de 60,9%. Outro estudo transversal realizado em creches pblicas da cidade de Cuiab com crianas at 3 anos de idade. Com o objetivo de estudar a prevalncia de anemia em crianas menores de 36 meses de idade encontrou prevalncia de 63 % de anemia e 22,5% em sua forma grave. A anemia mostrou-se associada com idade, dficit ponderal e estatural e com tempo de ingresso na creche.

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A prevalncia de desnutrio (< -2 zscore) foi de 0,8% de acordo co m o ndice de peso/altura, 5,0% segundo peso/idade, e 10,3% de inadequao na altura/idade. A proporo de crianas anmicas foi, portanto, 6 vezes maior do que o dficit de altura e 12 vezes maior que o dficit ponderal. A desnutrio, em geral, no se apresentava associada com anemia, mas, tomando-se como ponto de corte valores extremos de dficits antropomtricos (< -2 zscore), seja de altura ou de peso para idade, pe rcebe-se associao com anemia. O ferro um dos nutrientes mais importantes na gesta o. A carncia identificada como um dos maiores problemas de sade pblica, atingindo mais de 50% das gestantes de todo o mundo. A anemia ferropriva durante a gestao est relacionada ao maior risco de mortalidade materna, parto prematuro e baixo peso ao nascer. Estima-se que 1040mg de ferro so utilizadas durante a gestao. O ferro transferido para o feto (~300mg) e usado na formao da placenta (50 75mg), expanso das clulas vermelhas (~450mg) e variaes sanguneas durante a gestao (~200mg). As concentraes de hemoglobina, ferro srico, porcentagem de saturao da transferrina e transferrina srica diminuem ao longo da gestao como reflexo da hemodiluio. A determinao da ferritina srica mais sensvel do que a da hemoglobina para o diagnstico de anemia ferropriva, refletindo as condies dos depsitos de ferro. A OMS recomenda suplementao de ferro para todas as gestantes no ltimo trimestre de gestao como medida profiltica. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomen da como suplementao de rotina (30mg/dia) para todas gestantes a partir da primeira consulta pr-natal. Quando confirmado pelos exames laboratoriais baixo nvel de hemoglobina ou hematcrito a dose suplementar de ferro deve ser de 60 a 120mg/dia. Quando os parmetros laboratoriais voltarem a normalidade dever ser retomada a prescrio de 30mg/dia. No Brasil, h escassez de estudos com amostras representativas em mulheres de 15 a 49 anos. Em centros de sade de uma rea metropolitana do municpio de So Paulo, encontrou-se prevalncia de anemia de 3,6%, 20,9% e 32,1% no primeiro, segundo e terceiro trimestres de gravidez, respectivamente . Outro estudo realizado em 1990 encontrou prevalncia de anemia de 30,3% entre 710 gestantes na primeira consulta do pr-natal, mas quando analisou apenas o ltimo trimestre da gestao, a prevalncia aumentou para 40,4%. Em So Paulo, outros estudos com gestantes encontraram prevalncias em torno de 30%. Estudo realizado com adolescentes gestantes atendidas na Rede Bsica de Sade de um Municpio da Grande So Paulo, foi realizado para avaliar a prevalncia de anemia neste grupo e planejar aes de sade. Por meio de dosagem de ferritina srica, transferrina srica, hemoglobina e hematcrito, caracterizaram-se o estado nutricional de ferro de 79 gestantes adolescentes de primeira consulta pr-natal ( 20 semanas de gestao). Todos os valores hematolgicos estudados foram menores entre as gestantes do segundo trimestre gestacional em relao s do primeiro, sendo
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as diferenas estatisticamente significativas (p<0,05) apenas para hemoglobina. Verificou-se que 64,3% e 32,1% possuam, respectivamente, menos de 500 mg e 300 mg de ferro em suas reservas, sendo que 5,4% apresentavam carncia grave do mineral. Segundo critrio da Organizao Mundial da Sade 19,0% das gestantes era ferro -deficientes (saturao da transferrina < 16,0 %) e 13,9% eram anmicas (Hemoglobina < 11 g/dl).

Suplementao
A suplementao medicamentosa bastante eficaz na preveno e controle da anemia. Nos primeiros dias aps o incio da terapia com ferro, entre o 7 e o 12 dia, observa-se maior atividade eritropoitica, sendo esta proporcional concentrao inicial da hemoglobina. O primeiro ms de suplementao fundamental para o sucesso do tratamento, j que o perodo de maior absoro compreende as primeiras semanas aps o incio da terapia com ferro. A durao da administrao do suplemento deve ser de 4 a 5 meses, pois apesar da normalizao da concentrao de hemoglobina ocorrer aps 2 meses, so necessrios mais 2 a 3 meses para reposio das reservas orgnicas de ferro. Considera-se como resposta positiva o aumento de 0,1g/dL na concentrao de hemoglobina do quarto dia em diante. Os suplementos de ferro contendo sais ferrosos devem ser oferecidos de preferncia uma hora antes das refeies, visto que so melhor absorvidos, evitando que substncias inibidoras (como taninos, fitatos e polifenis) presentes em alguns alimentos comprometam a absoro do ferro. Tambm no devem ser administrados junto com leites, chs, outros suplementos vitamnicos ou de minerais e anticidos. Diversas organizaes internacionais sugerem que os programas de suplementao profiltica para lacte ntes e pr-escolares devem ter alta prioridade, principalmente em locais onde a prevalncia de anemia elevada, e quando a maioria dos alimentos consumidos pelas crianas no fortificado com ferro. Tais recomendaes encontram-se na tabela 4. Para a gestante, a suplementao profiltica com ferro, apresenta benefcios como: Aumento na concentrao da hemoglobina srica e na reserva tecidual do mineral durante a gravidez e ps-parto. Um estudo realizado na Tanznia (onde h a maior incidncia de deficinc ia de ferro) demonstrou que a suplementao com ferro durante a gravidez e a lactao aumenta de forma significativa as reservas teciduais do nutriente; Incremento das reservas de ferro no feto em desenvolvimento e no recm-nascido, o que est associado a um melhor desenvolvimento cognitivo durante a infncia e na idade escolar. Melhora na relao me e filho. Uma me que no est cansada interage mais com o filho e isso repercute no melhor desenvolvimento psicomotor e emocional infantil.

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Tabela 4: Recomendaes em relao suplementao com ferro para crianas menores de 24 meses de idade.

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cido Flico
Dentre os nutrientes essenciais envolvidos na eritropoiese normal destacam-se o ferro, a vitamina B12 e os folatos. A folacina e o folato so descritores genricos para um grupo de compostos quimicamente e nutricionalmente semelhantes ao cido flico. Funcionam como coenzimas no transporte de fragmentos de carbono simples no metabolismo de aminocidos e na sntese de cidos nucl icos. O folato se tornou conhecido durante estudos de fatores de crescimento no identificado em bactrias e animais. O termo cido flico deriva do latim folium, que significa folha. Nesta mesma dcada (1940), foi possvel isolar, cristalizar e identificar a estrutura desta vitamina, bem como elaborar formas sintticas para o uso no tratamento de enfermidades carenciais. Na segunda metade do sculo XX, foi possvel conhecer melhor esta vitamina, sua importncia na dieta e seu potencial na preven o de enfermidades como o cncer, doenas cardiovasculares e defeitos congnitos.

Estrutura
Os folatos constituem um grupo de compostos heterocclicos nos quais o cido pteroico est conjugado com um ou diversos resduos de cido Lglutmico. Em geral, os termos folatos e cido flico so considerados como sinnimos. Outros utilizam os folatos para designar os poliglutamatos que so as formas desta vitamina naturalmente presentes na alimentao e reservam o termo cido flico para o monoglutamato sinttico, o cido pteroilglutmico. O tetra-hidrofolato (THF) o composto presente em todas as formas biologicamente ativas dos folatos, com diferentes substituies nas posies 5 e 10 do ncleo pteridina.

Funes
O cido flico uma vitamina hidrossolvel sendo pouco armazenada no organismo. essencial para as reaes metablicas especficas no meio celular e vital para o funcionamento e crescimento normal do organismo. Folato cofator essencial em muitas reaes do metabolismo intermedirio, como: transferncia de unidades de carbono, sntese de nucleotdios, interconverso de aminocidos (metionina-homocistena), requerendo cobalamina de forma a prover Sadenosilmetionina para a metilao do DNA, RNA e protenas, essencial para perodos de rpida proliferao celular, como a gestao, por conta do crescimento e desenvolvimento fetal, alm da intensa atividade hematopoitica. O cido flico atua na formao de produtos intermedirios do metabolismo e est envolvido na formao celular. O cido tetrahidroflico funciona como carreador para os grupos formil, metil ou hidroximetil de carbono simples. Desempenha papel importante na sntese de purinas (guanina e adenina) e da piramidina (timina), compostos utilizados na formao do cido desoxirribonuclico (DNA) e cido ribonuclico (RNA) das nucleoprotenas, as quais so essenciais para a diviso celular.
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O grupo metila do 5-metil-THF que utilizado pela metionina sintase, uma enzima dependente da vitamina B12 para metilar a homocistena em metionina. Os distrbios da remetilao da homocistenaem metionina produzem aumento da taxa de homocistena.A homocisteinemia ou a falta de metionina podem causar distrbios no desenvolvimento fetal. Alm disso, a perturbao desse ciclo de metilao resulta na incapacidade da clula em metilar outros compostos importantes como protenas, lpides e DNA. Durante perodos de inadequada ingesto ou absoro de folato, ocorrem modificaes bioqumicas decorrentes deste estado e anormalidades na transferncia de unidades de carbono no metabolismo. Estas anormalidades (hiperhomocistenemia e hipometilao do DNA) podem resultar em conseqncias deletrias incluindo aumento de doenas crnicas. A converso da nicotinamida em N-metilnicotinamida adicionando -se um grupo metil simples, e a oxidao da fenilalanina em tirosina necessita de folato. O folato essencial para a formao das hemcias e leuccitos na medula ssea e para maturao do heme.

Absoro e Metabolismo
A absoro do folato alimentar em concentraes fisiolgicas no homem feita principalmente no primeiro tero do intestino delgado, por processo ativo saturvel dependente de pH (no mximo 6,3) e de sdio, apesar de ocorrer tambm em toda a extenso do mesmo. Nesta absoro interferem vrias enzimas conjugases presentes na mucosa do intestino que desconjugam os poliglutamatos em monoglutamatos, atravs da reduo ou da metilao dos diferentes compostos. Porm, em altas concentraes, atravessa diretamente a parede dos entercitos sem tais modificaes. Apenas os monoglutamatos so absorvidos no intestino delgado. O folato usualmente na forma de poliglutamato nos alimentos, quebrado para a forma de monoglutamato pela folil conjugase do pncreas e conjugase mucosa da parede intestinal. A biodisponibilidade naturalmente presente nos alimentos varia de 40 a 70%. Durante ou aps a absoro, o cido monoglutmico transformado em cido metiltetrahidroflico e armazenado. (6) O folato encontra -se no plasma distribudo em trs fraes: o folato livre, e os ligados aos transportadores de baixa e de alta afinidade que so responsveis pelo transporte do folato para as clulas da medula, reticulcitos, fgado, fluido cerebroespinhal e clulas tubulares renais. Os folatos monoglutamatos so convertidos a poliglutamatos pela ao da enzima pteroilpoliglutamato sintase, que reconhece tetrahidrofolato (THF), porm parece no reconhecer 5 -metil THF que, ou sofre demetilao ou utilizado antes da poliglutamao. A poliglutamao intracelular de grande importncia na regulao da homeostase de folato, pois essencialmente todo folato celular se encontra na forma de poliglutamatos para suas diversas funes de coenzimas, bem como para ser retido na clula. O folato estocado principalmente no fga do e secretado na bile, onde a
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circulao entero-heptica reabsorver e reutilizar esses folatos, diminuindo as perdas orgnicas. O folato se torna essencial para a manuteno do nvel srico, pois se estiver reduzido, poder interferir no fornecimento de folato para a medula ssea e outros tecidos. O folato circulante, principalmente como metil -THF, em sua maioria transportado ligado a protenas de baixa afinidade como albumina, globulina e hemoglobina e apenas uma pequena parte do folato plasmtico est ligado protena ligante especfica de alta afinidade (folate b inding proteins: FBPs).

Fontes Alimentares
O cido flico est amplamente distribudo na natureza, sendo sua principal fonte o levedo de cerveja. Encontra-se nos vegetais de folha verde escuro como o espinafre, o aspargo, o repolho e o brcolis, alm das vsceras, carnes, ovos e feijo. Apesar de sua grande presena na alimentao, relativamente fcil a ocorrncia de deficincia da vitamina, j que ela muito sensvel. Por exemplo, o cozimento prolongado destri 90% do contedo de folatos dos alimentos e essa perda aumenta quando se alcaliniza o meio com adio de substncias como o bicarbonato de sdio. Alm de ser termosensvel, pouco resistente ao contato com a luz e oxignio atmosfrico.

Recomendaes e Necessidades
As exigncias folato foram definidas historicamente como a quantidade de ingesto necessria para impedir uma deficincia severa com sintomas clnicos. Recentemente, a ingesto associada com a manuteno de reae s normais de transferncia de unidades de carbono como descritas no metabolismo do nutriente. As necessidades de folato variam em funo da idade, sexo, estado fisiolgico (gravidez e lactao). Gestantes, nutrizes, lactentes e idosos so considerados grupo de risco para deficincia de cido flico. As recomendaes podem ser consultadas na tabela 6. Para gestantes o aumento da necessidade associado com o rpido crescimento de estruturas maternas e o crescimento e desenvolvimento celular do feto. Diferentes estudos foram realizados para determinar a ingesto do cido flico por este grupo. A recomendao de 600 g foi considerada suficiente para manter os nveis sricos de folato considerando a excreo urinria. Os requerimentos de folato para nutrizes ou lactantes esto aumentados pela quantidade de folato que diariamente secretado no leite materno onde necessrio manter um fluxo normal deste nutriente. No entanto, alteraes fisiolgicas que afetem a lactao podem aumentar as necessidades de folato.

Deficincias

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A principal conseqncia metablica da deficincia de cido flico a alterao no metabolismo do DNA. Isso resulta em alteraes da morfologia nuclear celular, especialmente naquelas clulas com as velocidades de multiplicao mais rpida (hemcias, leuccitos e clulas epiteliais do estmago, intestino, vagina e crvix uterino). Para a sntese de nucleotdeos, necessrio tambm, a presena da cobalamina, que atua como coenzima na sntese de metionina a partir da homocistena, catalisada pela enzima metionina sintase, que requer metilCbl como coenzima e 5-metiltetrahidro- folato (5-metil-THF) como co-substrato. Por este motivo, difcil distinguir a deficincia clnica de uma vitamina da outra, exceto por testes especficos, pois ambas podem resultar em anemia megaloblstica. Neste caso haver sntese insuficiente de nucleotdeos, resultando numa replicao celular ineficaz que, em tecidos de acentuada proliferao celular, como o hematopoitico, levar ao aparecimento de megaloblastose, com a presena de clulas germens gigantes que possuem citoplasma suficiente, mas cromatina insuficiente para a diviso celular; culminando na macrocitose de eritrcitos, eritrocipenia, leucopenia e trombopenia. A elevao no plasma de homocistena total o fator de risco para doena cardiovascular, desordens degenerativas e problemas relacionados gestao como pr eclampsia, defeitos no tubo neural, deslocamento prematuro da placenta. Altas concentraes de homocistena so correlacionadas com baixos nveis sricos de folato. O aumento efetivo da ingesto de folato diminui a homocistena plasmtica. As principais implicaes da deficincia de folato no organismo sero discutidas a seguir.

Deficincia de cido Flico na Gestao

As deficincias de ferro, principalmente, e de folato, expressas ou no como anemias, so as mais comuns em gestantes, mesmo em pases desenvolvidos. Os altos requerimentos nesse perodo so difceis de atender atravs da dieta habitual, especialmente em mulheres de baixo nvel scioeconmico, necessitando de suplementao materna no cuidado pr -natal para cobrir esses requerimentos elevados. As deficincias desses nutrientes podem afetar o crescimento fetal e o desenvolvimento normal do sistema nervoso; afetar a sntese de cidos nuclicos e de protenas; alm de impedir uma eritropoiese materna eficaz num momento de intensa atividade metablica. Durante a gestao os nveis sanguneos maternos de folato (eritrocitrio e plasmtico) diminuem normalmente, talvez como conseq ncia da expanso do volume sangneo e do aumento da excreo urinria da vitamina, sendo que neste perodo sua absoro mantm-se inalterada. Diferentes estudos observacionais, randomizados e controlados, realizados em diversos pases atentam para ingesto e deficincias de cido flico na gestao. Alguns estudos observacionais mostraram associaes positivas entre o estado maternal de folato e o peso ao nascer, atuando preventivamente no retardo do crescimento intrauterino (RCIU).

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A placenta rica em protenas que captam folato atuando como receptores da membrana nesta captao. No incio da gestao a placenta ainda no est formada, no existindo mecanismo de proteo do embrio para as deficincias da circulao materna, sendo o estado nutricional e reservas nutricionais da me vitais neste perodo. Alm de retardo do crescimento intrauterino, condies obsttricas tais como: descolamento de placenta, morte neonatal, baixo peso ao nascer, prematuridade, toxemia, hemorragia ps parto, atraso de matura o do sistema nervoso, anemia megaloblstica e malformao fetal so relacionadas com deficincia de folato durante a gestao. Os defeitos de tubo neural (DTNs) tais como a anencefalia e a espinha bfida, esto entre os mais graves defeitos do nascimento. Estes so definidos como malformaes do sistema nervoso central causado por um desenvolvimento alterado em etapas precoces da embriognese. O sistema nervoso formado nas primeiras semanas de gestao. A partir da terceira semana gestacional, surge a pla ca neural, uma rea de espessamento do ectoderma embrionrio, que dar origem ao tubo neural, e estes se diferenciaro formando o sistema nervoso central e perifrico, respectivamente. O tubo neural comea a se formar entre 22o e 23o dias psconcepo, permanecendo temporariamente aberto, ceflica e caudalmente. Essas aberturas, os neurporos, se fecharo normalmente durante a 4 semana de desenvolvimento embrionrio. As paredes do tubo neural se espessaro para formar o encfalo e a medula espinhal. Muita s malformaes congnitas que atingem a medula espinhal, bem como o encfalo e/ou as meninges, resultam do fechamento defeituoso do neurporo caudal e rostral, respectivamente, prximo ao final da 4a semana. Os defeitos do tubo neural (DTN) englobam defeit os cranianos como anencefalia, meningocele (que no afeta o tecido neural) e encefalocele (que pode ou no envolver o crebro), e defeitos que ocorrem na poro caudal do tubo neural como espinha bfida com meninges protundentes, acompanhada de hidrocefalia, e espinha bfida oculta que no acarreta impedimento funcional. Crianas com anencefalia morrem aps nascer, embora a maioria das crianas com espinha bfida cresa at a fase adulta. Estes defeitos ocorrem quando o tubo neural falha em fecha r para formar a coluna vertebral e o crnio, no incio da gestao, normalmente no final da 6a semana aps o ltimo perodo menstrual da mulher, entre o 24 e 28 dia ps -concepo. Considerado um perodo crtico, pois a mulher pode ainda no saber que est grvida. Cerca de 95% das crianas que nascem com DTN no so de famlias com histria pregressa desse problema; embora mulheres que j tiveram filhos com DTN tenham um risco muito alto de recorrncia nas gestaes subseqentes. Portanto, a preveno da primeira ocorrncia de vital importncia. A freqncia de fetos com DTNs abortados espontaneamente dez vezes maior que a taxa de DTNs ao nascer. Alm disso, existe uma relao positiva entre as taxas de das gestaes que chegam ao final e DTNs naquelas que terminam em aborto espontneo. Isso sugere que apenas a deficincia severa de folato aumenta o risco de morte fetal, onde a sntese de DNA foi muito reduzida e o baixo peso ao nascer importante.

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Deficincia de cido Flico na Lactao

Apesar do requerimento de folato na gravidez ter sido extensivamente estudado, as necessidades de folato durante a lactao so pouco exploradas. A literatura indica que mulheres aparentemente saudveis podem tornar se deficientes em folato no perodo ps-parto. As antigas recomendaes do National Research Council NRC (1989) para folato durante a lactao foram baseadas no requerimento estimado de mulheres no grvidas e no lactantes (180mg/dia), com um adicional de 100mg/dia para cobrir as perdas devido produo de leite. Tal incremento foi baseado assumindo -se que o contedo de folato no leite humano era de 113nmol/L e na produo mdia diria de leite de 800ml/dia, uma vez estabelecida a lactao. No entanto, em estudo que avaliou o contedo de folato d o leite humano verificou-se que este tinha em mdia 195 nmol/L, ou seja, um valor 72% maior que o usado previamente e que as perdas de folato devido produo de leite eram tambm maiores. A partir destes achados foi estimado que o requerimento mdio de folato durante a lactao seria de 455mg/dia, sendo 320mg/dia o requerimento mdio de folato para mulheres no grvidas mais o adicional de 135mg/dia para a sntese de leite. Confirmando tais achados, a RDA para folato durante a lactao foi recentemente aumentada de 280 para 500mg/dia. O leite humano contm uma concentrao relativamente elevada do folato na forma de monoglutamato. A concentrao de folato diminui em conseqncia da depleo de folato maternal, de modo que a me tenda a ter seus estoques diminudos para manter a concentrao de folato no leite. Neste caso deficincias de folato durante o aleitamento materno so pouco comuns. A concentrao de cido flico no leite materno depende do estado de folato da mulher e da durao da lactao. Comparado com o colostro, o leite maduro tem uma maior concentrao desta vitamina e existem provas de que o folato do leite humano se encontra em maior proporo como monoglutamato que seria melhor absorvido, o que explicaria o melhor estado nutricional de cido flico de crianas alimentadas com o leite materno.

Deficincia de cido Flico e Doena Cardiovascular

Altas concentraes de homocistena so associadas ao aumento de ocluso vascular. Erros do metabolismo da homocistena resultam em elevao da mesma no plasma (200-300 mol/L), podendo ser observado especialmente na doena tromboemblica. A diminuio de homocistena no plasma pode impedir ou minimizar eventos vasculares. A elevao leve da homocistena (> 15 mol/L) ocorre em 20 -30% dos pacientes com aterosclerose. Sendo normalizado com a ingesto de folato. Embora no exista evidncia quanto disfuno endotelial o aumento de homocistena bem correlacionado com aterosclerose, doena isqumica e declnio da funo renal.

Suplementao
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As ingestes dietticas adicionais recomendadas para um perodo pr concepo, gestao e lactao, baseado em uma absoro de 50% do alimento, no so facilmente atingidas sem suplementao. Estudos tm demonstrado que a suplementao de cido flico, desde trs meses antes da concepo at a dcima segunda semana da gestao, pode prevenir os DTNs no feto. A razo para a administrao antes da gestao se deve ao fato do tubo neural se formar entre o 25 e 27 dia aps a concepo. Portanto, antes que a maioria das mulheres saiba que esto grvidas. Recomenda-se suplementao diria de 0,4 a 0,8mg de cido flico durante o perodo periconcepcional para mulheres que nunca tiveram filhos com defeitos no fechamento do tubo neural e 4 mg par as que j tiveram f ilhos portados desta doena.

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Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A

A deficincia de vitamina A considerada como uma das mais importantes deficincias nutricionais do mundo subdesenvolvido (FAO/VHO, 1992; Vick-Newman, 1993; WHO, 1995). Esta deficincia a principal causa de cegueira evitvel no mundo, estando tambm associada a 23% das mor tes por diarrias, em crianas. Estudos promovidos pelo UNICEF, em 1980, indicaram que cerca de 25% dos sobreviventes xeroftalmia grave perdem completame nte a viso e que os sinais clnicos deficincia da vitamina A esto quase sempre acompanhados de manifestaes de deficincia energtico -protica. Nos dois casos, as infeces desempenharam papel relevante. A despeito da escassez de informaes no Brasil, possvel identificar a populao infantil do Nordeste como a mais vulnervel ao problema, uma vez que 16% a 55% das crianas apresentaram dosagem de vitamina "A" abaixo de 20 mcg/dl, caracterizando situaes carenciais endmicas (McAulife e cols. ,1991; Diniz ,1997; Veras e cols., 1998). Existem igualmente indicaes da ocorrncia da hipovitaminose A em bolses de pobreza de Minas Gerais e So Paulo, alm de reas da Regio Norte. O efeito da descoberta da vitamina A como recurso para salvar a vida de crianas atravs da possibilidade de reduzir a taxa de mortalidade e a incidncia e severidade das infeces, em especial, as doenas diarricas e infeces respiratrias agudas, estimulou um interesse global no sentido de produzir conhecimento cientfico so bre a extenso dos benefcios da suplementao com vitamina A e de outros micronutrientes, e seu significado para a sade pblica.

Por que a Vitamina A to importante?

a) Reduz em 23% a mortalidade infantil e em 40% a mortalidade materna; b) Reduz a gravidade das infeces, como a infeco respiratria aguda e diarria; c) Mantm a sade da viso e dos olhos; d) fundamental para o crescimento saudvel das crianas.

Qual a funo da vitamina A?

A vitamina atua de diversas maneiras no corpo humano: a) essencial para o bom funcionamento dos olhos. A crnea, parte transparente do olho, protegida pela vitamina A. A falta desta vitamina pode gerar dificuldades de se enxergar em lugares com luz fraca, causar alteraes oculares levando at mesmo cegueira total; b) necessria para o crescimento e o desenvolvimento de crianas, e para as mulheres grvidas, para permitir o crescimento do feto; c) Participa da defesa do organismo, pois ajuda a manter mida e saudvel as mucosas. As mucosas so um tipo de pele que recobre alguns rgos por dentro, como o nariz, a garganta, a boca, os olhos, o estmago, e representam uma tima
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proteo contra as infeces, tais como diarria e infeces respiratrias, possibilitando uma recuperao mais rpida.

O que a deficincia de vitamina A?

O corpo no pode fabricar vitamina A, portanto, toda vitamina A que necessitamos deve provir dos alimentos. Contudo o corpo pode armazenar as pores que ingerimos de modo a termos uma reserva quando necessitamos. A deficincia da vitamina A, tambm chamada de hipovitaminose A, responsvel por uma srie de problemas de sade: a) O crescimento e o desenvolvimento da criana ficam prejudicados; b) H uma dificuldade de enxergar no escuro (cegueira noturna); c) Cegueira irreversvel nas crianas; d) Aumento da gravidade de infeces comuns, como a diarria e infeces respiratrias; e) Aumento da mortalidade infantil.

Quais as conseqncias da deficincia de vitamina A?

Um dos primeiros sinais da deficincia de vitamina A pode ser observado quando as crianas comeam a ficar doentes com muita freqncia e quando doenas como a diarrias se tornam mais graves, podendo levar a criana morte. Outro indicador a cegueira noturna, que percebida quando a criana no enxerga em lugares com pouca luz. Se essa criana no consumir alimentos com vitamina A, seus olhos que eram midos, lisos e brilhantes, ficam secos, speros e sem brilho (xeroftalmia). A falta de tratamento e se no ingerir alimentos ricos em vitamina A, aparecero manchas de cor esbranquiada (manchas de Bitot) nos olhos. A partir da, se a criana no for encaminhada a um mdico para o tratamento com remdios, aparecem nos olhos feridas (lceras) que escamam e depois formam cicatrizes nos olhos. Essa doena se chama queratomalcia e causar a cegueira irreversvel nos olhos da criana.

Quais alimentos so ricos em vitamina A?

A vitamina A encontrada quase que exclusivamente em produtos animais, como leite humano, carnes, fgado, leos de peixe, gema , leite integral entre outros. A provitamina A encontrada em vegetais folhosos verde -escuro (como espinafre, e folhas novas de vrios vegetais), vegetais amarelos (como abbora e cenoura) e frutas no ctricas amarelas e laranjas (como mangas, pssego e mamo), alm de leos e frutas oleaginosas (buriti, pupunha, dend, pequi). A melhor fonte de vitamina A para o lactente o leite materno.

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Como prevenir e tratar a deficincia de vitamina A?

A) Incentivar o aleitamento materno; B) Orientar a famlia para o aumento do consumo de alimento s que contenham vitamina A; C) Incentivar a produo de alimentos ricos em vitamina A atravs de hortas domsticas; D) Administrar doses macias de vitamina A (megadoses) em crianas e mulheres no ps-parto imediato nas unidades de sade (Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A); E) Encaminhar os casos que apresentem sintomas da carncia para o mdico.

Conceito e objetivo do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A

O Vitamina A Mais - Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A - um programa do Ministrio da Sade, com apoio dos Estados, que busca reduzir e erradicar a deficincia nutricional de vitamina A em crianas de seis a cinqenta e nove meses de idade e mulheres no ps - parto imediato (antes da alta hospitalar), residentes em regies consideradas de risco. No Brasil, so consideradas reas de risco a regio Nordeste, Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais e Vale do Ribeira em So Paulo. Dentre as medidas de preveno da deficincia de Vitamina A, destacam-se: 1. Promoo do aleitamento materno exclusivo at o 6 ms e complementar at 2 anos de idade, pelo menos; 2. Garantia da suplementao peridica e regular das crianas de 6 a 59 meses de idade, com doses macias de vitamina A distribudas pelo Ministrio da Sade; 3. Garantia da suplementao com megadoses de vitamina A para purperas no ps - parto imediato, antes da alta hospitalar e; 4. Promoo da alimentao saudvel, assegurando informaes para incentivar o consumo de alimentos ricos em vitamina A pela populao. Os objetivos especficos do programa so: a) Garantir a eliminao da deficincia de vitamina A como um problema de sade pblica em reas de risco no Brasil; b) Assegurar a suplementao com doses macias de vitamina A em crianas de 6 a 59 meses de idade e purperas no ps parto imediato ( antes da alta hospitalar ), residentes nas reas de risco; c) Contribuir para o conhecimento das famlias residentes em reas de risco sobre a deficincia de vitamina A, incenti vando o aumento do consumo de alimentos ricos em vitamina A; d) Estabelecer um sistema de monitoramento que permita a avaliao do processo e impacto da suplementao.
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O que Vitamina A?
A vitamina A um micronutriente que pode ser encontrado em alimentos de origem animal (leite materno, leite integral, fgado), frutas e legumes de cor amarelo - alaranjado (manga, mamo, cenoura e abbora), verduras verde escuras (caruru, bertalha, couve), alm de leos e frutas oleaginosas (buriti, pupunha, dend e pequi) .Nos vegetais e nas frutas, a substncia chamada carotenide, transformada em vitamina A no organismo humano.

Quem precisa de vitamina A?

Todas as pessoas necessitam de vitamina A para proteger sua sade e viso. Porm, alguns grupos populacionais, pelas caractersticas da fase da vida em que se encontram, necessitam de ateno especial porque so mais vulnerveis deficincia de vitamina A: 1. As mulheres que amamentam (purperas) necessitam de mais vitamina A para manter a sua sade e tambm para garant ir que o leite materno tenha um contedo adequado do nutriente para atender s necessidades do beb; 2. Crianas que passam a receber outros alimentos, alm do leite materno, a partir do 6 ms, precisam de quantidades adequadas da vitamina, pois ela essenc ial para o crescimento e desenvolvimento saudveis. A vitamina A ajuda a proteger nossa sade e viso de diversas maneiras: a. Reduz a gravidade das infeces: a vitamina A ajuda a diminuir a gravidade de muitas infeces, tais como diarria e infeces respiratrias, possibilitando uma recuperao mais rpida; b. Aumenta as chances de sobrevivncia: crianas que recebem a vitamina A tm maior probabilidade de sobreviver a uma infeco; c. Crescimento: a Vitamina A necessria para o processo de crescimento. Especialmente para as crianas, que crescem rapidamente, e para as mulheres grvidas, para permitir o crescimento do feto; d. Viso e olhos: a Vitamina A vital para o bom funcionamento dos olhos. A parte transparente do olho, a crnea, atravs da qual vemos, protegida pela vitamina A. A falta desta vitamina pode gerar dificuldades de se enxergar em lugares com luz fraca, causar alteraes oculares levando at mesmo cegueira total.

O que a deficincia de vitamina A:

O corpo no pode fabricar vitamina A. Portanto, toda a vitamina A de que necessitamos deve provir dos alimentos. O corpo pode armazenar vitamina A no fgado, garantindo uma reserva do micronutriente, que o corpo vai utilizand o na medida de sua necessidade.

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Se essa reserva est reduzida e no ingerimos alimentos que contm vitamina A suficiente para satisfazer as necessidades nutricionais do nosso corpo, ocorre a deficincia de vitamina A. Alguns fatores merecem investigao, pois podem evidenciar a deficincia da vitamina: 1. Criana com dificuldade para enxergar noite (cegueira noturna); 2. Presena de alguma alterao ocular sugestiva de xeroftalmia; 3. Ocorrncia freqente de diarria e infeco respiratria; 4. Crianas com desnutrio energtico -proteica.

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Deficincia de Iodo
Desde 1953 obrigatria a iodao do sal no Brasil, e desde 1974 obrigatria a iodao de todo o sal destinado ao consumo humano e animal Lei no 6.150. O que vem ocorrendo desde ento so adequaes legislao para atender melhor populao na prev eno dos distrbios causados pela deficincia de iodo, foi o que ocorreu em 1999, quando os teores de iodao do sal se adequaram s faixas de 40 a 100 ppm. Em fevereiro de 2003 foi aberta consulta pblica pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, onde a faixa de iodao foi ajustada para 20 a 60 ppm. Todas as adequaes de iodao do sal, realizadas pelo Ministrio da Sade, so feitas de acordo com a recomendao da Organizao Mundial da Sade e especialistas nacionais no tema. O Programa de Combate aos Distrbios por Deficincia de Iodo no Brasil uma das aes mais bem sucedidas no combate aos distrbios por deficincia de micronutrientes e tem sido elogiado pelos organismos internacionais pela sua conduo e resultado obtido na eliminao do bcio endmico no pas, dentre as aes a iodao universal do sal para consumo humano e o monitoramento e fiscalizao das indstrias salineiras so as principais responsveis pelo sucesso do programa. Para manter a baixa prevalncia dos distrbios causados pela deficincia de iodo a iodao universal do sal para consumo humano no Brasil deve ser mantida sem exceo.

Por que o Iodo to importante?

a. Promove o crescimento e o desenvolvimento normal do organismo; b. Promove o crescimento e o desenvolvimento normal do crebro; c. Contribui para a sade, mantendo em equilbrio as funes do organismo; d. Melhora a resistncia s infeces; e. Melhora a capacidade fsica e mental e, conseqentemente, aprendizagem e a produo no trabalho.

Qual a funo do Iodo?

O Iodo um micronutriente essencial para o homem e outros animais. Existe apenas uma nica funo conhecida do Iodo no organismo humano: ele utilizado na snte se dos homnios tireoidianos (hormnios produzidos pela tireide, uma glndula que se localiza na base frontal do pescoo): a triiodotironina (T4) e a tiroxina (T3). Estes hormnios tm dois importantes papis: atuam no crescimento fsico e neurolgico e n a manuteno do fluxo normal de energia (metabolismo basal, principalmente na manuteno do calor do corpo). So muito importantes para o funcionamento de vrios rgos como o corao, fgado, rins, ovrios e outros.

O que so Distrbios por Deficincia de Iodo?

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Os Distrbios por Deficincia de Iodo DDI - so fenmenos naturais e permanentes, que esto amplamente distribudos em vrias regies do mundo. Populaes que vivem em reas deficientes em iodo sempre tero o risco de apresentar os distrbios causados por esta deficincia, cujo impacto sobre os nveis de desenvolvimento humano, social e econmico so muito graves. A deficincia de iodo pode causar cretinismo em crianas (retardo mental grave e irreversvel), surdo-mudez, anomalias congnitas, be m como a manifestao clnica mais visvel bcio (hipertrofia da glndula tireide). Alm disso, a m nutrio de iodo est relacionada com altas taxas de natimortos e nascimento de crianas com baixo peso, problemas no perodo gestacional, e aumento do risco de abortos e mortalidade materna. Associada a esses problemas, a deficincia de iodo contribui para o aumento do gasto com atendimento em sade e em educao, uma vez que incrementa as taxas de repetncia e evaso escolar, e ainda proporciona a reduo da capacidade para o trabalho. Portanto, direta ou indiretamente acarreta prejuzos scio -econmicos ao pas. Conseqentemente, as estratgias dirigidas a controlar a deficincia de iodo, devem ser permanentes e fundamentalmente preventivas, especialmente quando se destinam s gestantes, nutrizes e crianas menores de dois anos de idade.

Quais as causas dos Distrbios por Deficincia de Iodo?

A) Consumo de alimentos oriundos de solos pobres em Iodo: O Iodo um componente encontrado no solo em propores variadas. Quando falta Iodo no solo onde so plan tados os alimentos, seja porque o solo naturalmente pobre nesse componente (regies montanhosas e distantes dos mares - a gua dos oceanos mais rica em Iodo do que a crosta terrestre) ou porque o solo foi exaurido do nutriente por prticas inadequadas de agricultura, os alimentos produzidos nessas terras tero menor teor de Iodo. Os animais que comporo a alimentao das populaes residentes nessas reas tambm se alimentam de produtos vegetais pobres em Iodo. Isso pode levar aos Distrbios por Deficincia de Iodo (DDI). B) Uso de sal no iodado na alimentao: Como uma estratgia para suprir a necessidade de Iodo pelas populaes, diversos pases adotam a iodao do sal para consumo humano (sal de cozinha). Embora no se deva consumir sal em excesso, porque ele pode trazer prejuzos para a sade, o seu consumo moderado e dirio essencial para que a necessidade de Iodo seja suprida. No usar sal iodado (sal enriquecido com Iodo) ou usar o sal para consumo animal (cujo teor de iodo no atende s necessidades do homem) pode ocasionar os Distrbios por Deficincia de Iodo.
Importante: O sal para gado inadequado para consumo humano, pois no possui iodo necessrio para a preveno de doenas.
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Quais alimentos so ricos em Iodo?

1. Os principais alimentos ricos em Iodo so os alimentos de origem marinha (ostras, moluscos e outros mariscos e peixes de gua salgada); 2. Leite e ovos tambm so fontes de Iodo, desde que oriundos de animais que tenham pastado em solos ricos em Iodo ou que foram alimentados com raes que continham o nutriente; 3. Vegetais oriundos de solos ricos em Iodo tambm so boas fontes. Como uma estratgia para suprir a necessidade de Iodo pelas populaes, diversos pases adotam a iodao do sal para consumo humano (sal de cozinha). Embora no se deva consumir sal em excesso, porque ele pode trazer prejuzos para a sade, o seu consumo moderado e dirio essencial para que a necessidade de Iodo seja suprida. No usar sal iodado (sal enriquecido com Iodo) ou usar o sal para consumo animal (cujo teor de iodo no atende s necessidades do homem) pode ocasionar os Distrbios por Deficincia de Iodo.

Orientaes para o uso do sal iodado

a. Ao comprar o sal, observe no rtulo se ele iodado; b. Se voc faz tempero caseiro ou tempero completo em casa, USE SEMPRE O SAL IODADO na mistura. Faa em pequenas quantidades e no guarde na geladeira; c. Se voc compra tempero completo, PROCURE VARIAR usando tambm o sal iodado. No h garantia de que a fbrica usou o sal iodado para fazer este tempero; d. Ao comprar o sal iodado, prefira aquele com maior prazo de valida de, pois caso esteja vencido, ocorre prejuzo da qualidade do iodo; e. Ao armazenar o sal iodado em casa, coloque -o sempre em local fresco e ventilado, longe do calor. Evite coloc-lo perto do fogo a gs ou a lenha, pois o calor pode prejudicar a qualidade d o iodo; f. Ao abrir o saco do sal iodado, no retire o sal desta embalagem, mas sim o coloque dentro de um pote ou vidro com tampa, mantendo -o sempre fechado; g. No coloque o pote de sal iodado na geladeira; h. Mantenha o sal iodado longe de locais midos e no co loque colheres molhadas dentro da embalagem. A umidade pode prejudicar o teor do iodo.

O que est sendo feito para controlar e prevenir os Distrbios por Deficincia de Iodo - DDI?
Reconhecendo a importncia da preveno dos Distrbios por Deficincia de Iodo - DDI, a Assemblia Mundial de Sade adotou em 1991 a meta de eliminao da deficincia de iodo como problema de sade pblica at o ano 2000.
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Em 1990, lderes dos vrios pases firmaram a meta na World Summit for Children, sendo posteriormente rea firmado na Conferncia Internacional de Nutrio em 1992. Em 1993, a OMS e o Unicef recomendaram a iodao universal do sal como estratgia para alcance da eliminao dos DDI, isto porque a iodao adequada deste produto para consumo humano a estratgia mais efetiva, menor custo e de mais fcil implementao em quase todos os pases. No Brasil, o Ministrio da Sade preconiza a iodao do sal, assegurando as condies legais, administrativas e operacionais para a aplicao sistemtica da medida, em parceria com a ANVISA e com o setor produtivo salineiro. Desde o estabelecimento da obrigatoriedade de adio de iodo no sal na dcada de 50, o Ministrio da Sade realizou quatro pesquisas para avaliar o impacto desta interveno no Brasil, sendo por meio desta s registradas uma significativa reduo nas prevalncias de bcio (20,7% em 1955; 14,1% em 1974; 1,3% em 1984; e 1,4% em 2000). No entanto, ressalta-se que apesar deste considervel avano do controle dos DDI no Brasil, ainda h a necessidade de aperfeioa mento das aes de preveno e controle, uma vez que o constante monitoramento da deficincia de iodo constitui pea fundamental para evitar a reincidncia deste problema. Em nvel mundial, o continente americano o que tem alcanado maiores avanos no controle da deficincia de iodo, porm existem casos de retrocesso em alguns pases, pela falta de sustentabilidade dos programas. Por este motivo, o Ministrio da Sade, em parceria com os demais membros da Comisso Interinstitucional para Preveno e Contr ole dos Distrbios por Deficincia de Iodo CIPCDDI - que representam a ANVISA, a UNICEF, OPAS, indstria salineira, governo, sociedade civil e universidades, vm trabalhando nos ltimos anos no sentido de aperfeioar a execuo de aes estabelecidas para preveno e controle dos DDI. Em 1 de dezembro de 2005 foi publicada a portaria 2.362, com o objetivo de reestruturar o Programa Nacional para Preveno e Controle dos Distrbios por Deficincia de Io do Pr-Iodo. Mais recentemente, o Brasil apoiou o p rojeto de resoluo para alcance da meta de eliminao sustentvel dos DDI em todo o mundo, aprovado na 60 Assemblia Mundial de Sade. O objetivo foi estimular que os pases membros da OMS: redobrem seus esforos para alcanar a proteo contra os DDI, n os locais onde esta ainda no tenha sido alcanada, e sustentem de forma contnua os programas de sucesso, assim como sigam a recomendao da 58 Assemblia Mundial de Sade de monitorar a nutrio de iodo a cada trs anos Apresentao do Programa Nacional para Preveno e Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo (Pr-Iodo). O Programa Nacional para Preveno e Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo - Pr-Iodo - coordenado pelo Ministrio da Sade, em parceria com outros rgos e entidades, destina-se eliminao virtual sustentvel dos Distrbios por Deficincia de Iodo DDI, com base nas seguintes linhas de ao: monitoramento do teor de iodo do sal para consumo humano; monitoramento do impacto da iodao do sal na sade da populao; atualizao dos parmetros legais dos teores de iodo do sal destinado ao

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consumo humano; e implementao contnua de estratgias de informao, educao, comunicao e mobilizao social.

Acompanhamento do Pr-Iodo
O acompanhamento do Pr-Iodo realizado pela Comisso Interinstitucional para a Preveno e o Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo - CIPCDDI. Esta Comisso, criada em 1999, passou por uma reestruturao da composio em 2005, de forma a garantir a participao de representantes do setor pblico, organismos internacionais voltados Sade, Associao Brasileira das Indstrias de Alimentao, Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor e indstrias salineiras. Segundo a Portaria N 520, de 06 de abril de 2005, a CIPCDDI objetiva fortale cer o acompanhamento e a avaliao do Programa Nacional de Preveno e Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo Pr-iodo, bem como definir estratgias de informao, comunicao, educao e mobilizao social com vistas garantia da nutrio adeq uada de iodo na populao. Para acompanhar as aes do Pr -Iodo, os membros da CIPCDDI devem se reunir duas vezes por ano para avaliar as aes adotadas e planejar aes corretivas e/ou mudanas de estratgias, se for o caso. Com base nas informaes do monitoramento de indicadores de processo e de resultados, a CIPCDDI pode ainda propor a modificao de condutas para o alcance das seguintes metas:
Indicador Meta

De 90% dos domiclios devero ter sal iodado com pelos menos 15 ppm. 1. Iodao do Sal 95% do sal produzido e importado devero atender a faixa de iodao estabelecida na legislao nacional . Iodria entre 100 e 200 g/l Obs.: 50% das amostras devem estar acima de 100 g/l, e no mais que 20% das amostras podem estar abaixo de 50 g/l

2. Iodo Urinrio. A avaliao da iodria ser feita em escolares a cada trs anos, indicando como se encontra o teor de iodo na alimentao da populao .

3. Volume da Tireide . A avaliao do volume da tireide ser Bcio < 5% da populao . feita em escolares de 6 a 14 anos a cada 6 anos.

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Composio da Comisso Interinstitucional para Preveno e Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo - CIPCDDI
A Comisso Interinstitucional para Preveno e Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo - CIPCDDI - composta por representantes dos rgos/entidades abaixo relacionados: I - Ministrio da Sade: a) Secretaria de Ateno Sade; b) Secretaria de Vigilncia em Sade; c) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria; II - Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento; III - Ministrio da Educao; IV - Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade; V - Fundo das Naes Unidas para a Infncia; VI - Vigilncia Sanitria Estadual do Rio Grande do Norte; VII - Vigilncia Sanitria Estadual do Rio de Janeiro; VIII - Associao Brasileira de Extratores e Refinadores de Sal; IX - Sindicato dos Moageiros e Refinadores de Sal do Rio Grande do Norte; X - Sindicato da Indstria de Extrao de Sal do Rio Grande do Norte; XI - Sindicato da Indstria de Refino de Sal do Rio de Janeiro; XII - Associao Brasileira das Indstrias de Alimentao; XII - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor.

Atribuies das Instituies integrantes da Comisso

A Comisso possui as seguintes atribuies: I - acompanhar e avaliar o Programa Nacional de Preveno e Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo, designado por Pr -Iodo, bem como discutir a efetividade das aes adotadas; II - estabelecer estratgias de informao, de comunicao, de educao e de mobilizao social com vistas garantia da nutrio tima de iodo. Alm das atribuies comuns da CIPCDDI, cada uma das instituies que a compe dever contribuir para a preveno e controle dos DDI, executando atividades inerentes aos seus campos de atuao, a fim de cumprir o seguinte rol de responsabilidades: 1. Atribuies do Ministrio da Sade: 1.1 Estabelecer as diretrizes tcnico-operacionais do Pr-Iodo e definir estratgia de divulgao aos estados e municpios, de acordo com o pactuado no mbito da CIPCDDI; 1.2 Capacitar os responsveis tcnicos estaduais para prestar apoio aos municpios na operacionalizao, na avaliao e no monitoramento do Pr-Iodo, bem como aos laboratrios de anlises clnicas oficiais; 1.3 Elaborar manual tcnico -operacional e materiais de apoio para execuo e acompanhamento de aes especficas para a preveno e o controle dos DDI;
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1.4 Promover a produo e a distribuio de materiais educativos e informativos, para profissionais de sade e de educao, indstrias produtoras de sal e para populao em geral, com apoio dos componentes da CIPCDDI; 1.5 Promover aes educativas e de comunicao, com vistas a esclarecer a populao sobre a importncia do consumo de Iodo, bem como sobre o papel deste micronutriente n a preveno e controle dos DDI; 1.6 Identificar as reas caracterizadas como crticas e intensificar as linhas de ao do Pr-Iodo; 1.7 Delinear, desenvolver e apoiar estudos e pesquisas que avaliem os processos e os resultados de impacto do Pr-Iodo, em nvel nacional, regional e local; 1.8 Apoiar e fomentar a realizao de inquritos e/ou levantamentos epidemiolgicos referentes s patologias decorrentes dos DDI; 1.9 Estabelecer parcerias com outras instncias do Ministrio da Sade, rgos e instituies, governamentais e no governamentais, para o fomento de atividades complementares, com o objetivo de promover aes destinadas p reveno e ao controle dos DDI; 1.10 Acompanhar a implantao e a implementao do Pr Iodo, e monitorar seus resultados em mbito nacional.

2. Atribuies da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA: a) b) c) d) e) f)

Participar da coordenao do Pr-Iodo, em mbito nacional; Coordenar e regulamentar as aes de controle higinico-sanitrio dos estabelecimentos beneficiadores de sal e do produto exposto comercializao; Analisar e divulgar, sistematicamente, os resultados do controle e do monitoramento de iodao do sal para consumo humano; Definir medidas de interveno para promover a oferta de sal devidamente iodado no comrcio; Promover a insero dos laboratrios de bromatologia oficiais em programas de controle de qualidade analtica; Promover a sensibilizao do setor produtivo com vistas a atende r legislao sanitria vigente. 3. Atribuies comuns da Secretaria Estadual de Sade e do rgo responsvel pela vigilncia sanitria estadual: a) Designar uma rea tcnica responsvel para coordenar as atividades relacionadas ao Pr-Iodo, em mbito estadual; b) Divulgar as informaes operacionais do Pr-Iodo aos municpios; c) Acompanhar a implementao das aes do Pr -Iodo nos municpios; d) Integrar os laboratrios oficiais no programa de controle de qualidade analtica; e) Promover a sensibilizao do setor produtivo com vistas a atender legislao sanitria vigente;
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f) Capacitar de forma contnua os tcnicos das Vigilncias Sanitrias Estaduais na inspeo de indstrias beneficiadoras de sal e na aplicao sistematizada da legislao sanitria. 4. Atribuies especficas da Secretaria Estadual de Sade: a) Capacitar os tcnicos municipais no que se refere operacionalizao, avaliao e monitoramento do Pr -Iodo; b) Elaborar materiais educativos e informativos sobre a preveno e o controle dos DDI para profissiona is de sade e de educao, bem como para populao em geral; c) Participar do monitoramento do estado nutricional de Iodo, que ser promovido e coordenado em nvel federal pelo Ministrio da Sade; d) Avaliar o desempenho e o impacto do Pr -Iodo em nvel estadual. Pargrafo nico. Para o cumprimento do disposto neste artigo, o Ministrio da Sade poder celebrar convnios de cooperao com os Estados. 5. Atribuies especficas do rgo responsvel pela vigilncia sanitria estadual: a) Efetuar o controle higinico-sanitrio dos estabelecimentos beneficiadores de sal, com base nos critrios estabelecidos na legislao especfica; b) Realizar o monitoramento do sal para o consumo humano exposto comercializao; c) Divulgar os resultados estaduais do Pr -Iodo, e remet-los Anvisa. 6. Atribuies comuns da Secretaria Municipal de Sade e do rgo responsvel pela vigilncia sanitria municipal : a) Designar uma rea tcnica responsvel para coordenar o Pr -Iodo, em mbito municipal; b) Implementar as normas tcnico-operacionais do Pr -Iodo, tanto na rotina dos servios de sade como nas visitas domiciliares da Equipe de Sade da Famlia; c) Promover a sensibilizao do setor produtivo e do comrcio com vistas a atender legislao sanitria vigente. Pargrafo nico. O rgo responsvel pela vigilncia sanitria municipal ter as suas atribuies definidas pelo rgo responsvel pela vigilncia sanitria estadual, em consonncia com o tipo de gesto do Sistema nico de Sade do municpio. 7. Atribuies especficas da Secretaria Municipal de Sade: a) Garantir a capacitao de pessoal para a operacionalizao, a avaliao e o monitoramento do Pr -Iodo; b) Desenvolver aes educativas e de comunicao, com vistas a esclarecer a populao sobre a importncia do consumo de sal iodado,

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bem como sobre o papel deste micronutriente na preveno e no controle dos DDI; c) Garantir a distribuio de materiais educativos e informativos para profissionais de sade e de educao, bem como para a populao em geral; d) Promover esforos intra e interinstitucionais para a confeco de materiais educativos e informativos, com vistas a fomentar a nutrio tima de Iodo na populao local; e) Participar das aes de monitoramento do impacto da iodao do sal na sade da populao. Pargrafo nico. Fica facultado s Secretarias Municipais de Sade, o estabelecimento de parcerias com outras instituies. 8. Atribuies do Abastecimento:
Ministrio da Agricultura, Pecuria e

a) Garantir a adequada rotulagem do sal para consumo animal, por meio da regulamentao da advertncia sobre o risco do consumo desse tipo de sal pela populao; b) Orientar produtores e comerciantes sobre o risco de consumo de sal animal pela populao; c) Assegurar a fiscalizao do sal para consumo animal no pas, estabelecendo estratgias de ao que inibam o consumo do produto pela populao.

9. Atribuies do Ministrio da Educao do Fundo Nacional para Desenvolvimento da Educao:

a) Divulgar informaes sobre a importncia do consumo de sal iodado no mbito da comunidade escolar e executar aes de promoo da nutrio tima de Iodo; b) Colaborar com a organizao da logstica de coleta de amostras de urina e do sal domstico, bem como com a avaliao do volume da tireide de crianas em idade escolar; c) Colaborar na orientao dos alunos do ensino fundamental para a coleta de sal no domiclio, por ocasio das pesquisas de avaliao do Impacto da Iodao do Sal na Sade da populao brasileira; d) Estabelecer diretrizes que assegurem a aquisio de sal iodado para uso pelo Programa Nacional de Alimentao Escolar - PNAE.

10. Atribuies da Organizao Pan-Americana de Sade - OPAS e do Fundo das Naes Unidas para a Infncia - UNICEF:
a) Divulgar o Pr-Iodo e os resultados do mesmo em fruns internacionais e fomentar a troca de experinc ias entre pases; b) Apoiar iniciativas de comunicao social, informao e educao para os profissionais da sade, educao e populao em geral; c) Mobilizar apoio tcnico-institucional e financeiro, direto e/ou de terceiros, para implementao de aes desti nadas preveno e ao controle dos DDI no Brasil;
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d) Promover a sensibilizao de governantes e gestores de polticas pblicas para a importncia do Pr -Iodo; e) Fornecer informaes do consumo de sal iodado, dos padres de identidade e qualidade do sal destina do ao consumo humano, dos teores de iodao, de aes de preveno e controle dos DDI, das dificuldades existentes, da legislao, da fiscalizao e de outros dados relativos preveno e controle dos DDI e m outros pases. 11. Atribuies da Associao Brasileira das Indstrias da Alimentao - ABIA: a) Oferecer assessoria tcnica, no tocante legislao pertinente, para a implantao de Boas Prticas de Fabricao pelas indstrias de beneficiamento de sal destinado ao consumo humano, a ela associadas; b) Incentivar a adoo de Boas Prticas de Fabricao pelas indstrias de beneficiamento de sal destinado ao consumo humano; c) Recomendar e incentivar as empresas processadoras de alimentos, com nfase naquelas que produzem temperos prontos, para seguir a legislao em vigor; d) Coletar e informar CIPCDDI quanto ao uso de sal no iodado nos produtos das empresas associadas da ABIA.

12. Atribuies da Associao de Extratores e Refinadores de Sal ABERSAL e dos Sindicatos:

a) Fornecer para a CIPCDDI a consolidao anual dos dados de produo e importao de sal destinado ao consumo humano no Brasil; b) Incentivar a adio de Iodo no sal produzido pelas indstrias beneficiadoras de sal para consumo humano, para que a legislao vigente seja atendida; c) Incentivar a implementao de um sistema de controle de qualidade que permita a verificao da homogeneidade e da quantidade do composto de Iodo no produto final; d) Estimular e orientar as pequenas e mdias empresas associadas a procederem a correta iodao do sal, de forma a garantir a qualidade higinico-sanitria do produto exposto ao consumo; e) Atuar junto aos Servios de treinamento e capacitao de indstrias para viabilizar assistncia tcnica para a implantao de Boas Prticas de Fabricao pelas indstrias de beneficiamento de sal destinado ao consumo humano; f) Fomentar a divulgao do manual tcnico e operacional do Pr -Iodo no mbito do setor produtivo.

13. Atribuies do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor IDEC: a) Orientar o consumidor sobre os cuidados necessrios para a quisio de sal para consumo humano; b) Colaborar com a veiculao de campanhas sobre a importncia do consumo de sal iodado e sobre os cuidados na conservao e no armazenamento deste produto no domiclio;
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c) Divulgar informaes ao consumidor sobre os riscos do consumo de sal para consumo animal pela populao.

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Referncias Bibliogrficas
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