HEMOGLOBINA GLICOSILADA

La prueba de hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un anlisis de sangre, que se debe hacer a toda persona que padece diabetes. La HbA1c, tambin conocida como hemoglobina glicosilada o glicada, glucohemoglobina o HbA1, es un trmino utilizado para describir una serie de componentes estables minoritarios de la hemoglobina que se forman lentamente y sin intervencin enzimtica, a partir de la hemoglobina y la glucosa. La velocidad de formacin de la HbA1c es directamente proporcional a la concentracin ambiente de glucosa. Como los eritrocitos son fcilmente permeables a la glucosa, el nivel de la HbA1c en una muestra de sangre facilita la historia glucmica de los 120 das anteriores, duracin media de la vida de estas clulas.

El anlisis de hemoglobina glicosilada en sangre (HbA1c) indica la cantidad de hemoglobina de la sangre que est unida a la glucosa. Esto significa que una molcula de hemoglobina del organismo se ha unido a una molcula de glucosa. El porcentaje de protena (Hb) unida a la glucosa es lo que se denomina hemoglobina glicosilada. Es un indicador del tiempo que ha permanecido excesivamente elevada la glucemia y refleja el efecto de los niveles de glucosa presentes durante las ltimas 6-8 semanas.

La unin de la hemoglobina con la glucosa en un proceso no enzimtico irreversible, depende de las concentraciones crnicas de la glucosa, esto sucede porque el azcar es "pegajoso" por lo tanto la glucosa se adhiere a las protenas del organismo, entre ellas a la hemoglobina. La hemoglobina A1 est compuesta por 3 fracciones que pueden ser separadas por electroforesis en A1a, A1b., A1c. La hemoglobina glicosilada A1c es el componente mayoritario de la hemoglobina A1. Aumenta en diabetes mal controlada. Actualmente, el control metablico no se valora solamente por el control glucmico, sino que hay otra serie de parmetros, como las denominadas protenas glicosiladas, entre las que destaca la Hemoglobina Glicosilada (Hb A 1c), que indican fielmente el grado de control que, a largo plazo, ha mantenido el diabtico. La hemoglobina glicosilada es una fraccin de la hemoglobina A normal del adulto, que tiene la propiedad de unir, de forma irreversible, cantidades de Glucosa proporcionales a la concentracin glicmica. Al conjunto de todas ellas se les denomina Hemoglobina A 1 o Hemoglobina glicosilada, pero, a su vez, dentro de la Hemoglobina A 1 se pueden separar varias fracciones, que se diferencian por los diferentes azcares a los que van unidos, siendo la de mayor inters y la que se encuentra en un porcentaje ms elevado la Hb A 1c, que es la que se encuentra unida a la Glucosa. Entre los factores que condicionan la intensidad de la glicosilacin se destacan: - La concentracin (cantidad) de Glucosa sangunea. - El tiempo durante el que se mantiene esa cantidad de Glucosa. - La vida media (tiempo que tarda en destruirse) de la protena glicosilada. - En el caso de la Hemoglobina, y teniendo en cuenta que la vida media del glbulo rojo es aproximadamente de 120 das, su determinacin nos servir para evaluar el control de las cifras medias de Glucosa en sangre que ha mantenido un diabtico durante los 2 a 3 meses precedentes a la realizacin del anlisis. - Falsos descensos de la Hb A 1c. Se pueden presentar en aquellos trastornos y situaciones en los que se altera la vida media de los glbulos rojos, como en el caso del embarazo, en algunos tipos de anemias y de transfusiones recientes. Se acepta generalmente que cada 1% de elevacin de la HgbA1c representa un cambio en la glucemia media de 30 mg/dl. Nos informa de cul ha sido el grado de control durante los

ltimos 3 meses, que es la vida media de nuestros glbulos rojos. Correlaciona con el promedio de las glucosas en ayunas, en ocasiones puede poner en evidencia perodos de hiperglucemia existentes a lo largo del da y no evidenciados en el autocontrol y al mdico le permite observar si el tratamiento llega a las metas de control o si su disciplina con la dieta "ha flaqueado".

CON QUE FRECUENCIA DEBO DETERMINARLA? La frecuencia va a ser variable dependiendo del tipo de diabetes y de caractersticas individuales de cada paciente. Al menos debe de realizarse dos veces al ao en pacientes con diabetes a tratamiento con hipoglucemiantes orales y 4 veces al ao en todos los pacientes tratados con insulina independientemente del tipo de diabetes, aunque en algunos casos particulares como las embarazadas diabticas puede incluso necesitarse cada mes.

En pacientes con diabetes no dependiente de la insulina muchas veces pueden alcanzarse valores similares a la poblacin no diabtica. Aunque no se ha podido encontrar un cierto nivel de HgbA1c que garantice una proteccin absoluta de las complicaciones tardas, existen varios trabajos que al menos, para algunas de las complicaciones como la Retinopata y Nefropata diabtica, sugieren que existira un nivel crtico que correspondera a una HgbA1c superior a 8%, a partir del cual, el riesgo sera inaceptablemente elevado.

Razones para realizar el procedimiento

La HbA1c revela los niveles de azcar en la sangre durante los ltimos tres meses y permite compararlos con los niveles normales. Esta informacin y el autocontrol de la glucosa pueden ayudar al mdico a determinar en qu medida usted est respondiendo al tratamiento. Los tratamientos pueden incluir medicamentos y cambios en el estilo de vida. Las personas con diabetes no tratada o tratada deficientemente corren riesgo de sufrir complicaciones. Esto incluye daos en los ojos, los riones, el corazn, los nervios, los pies y los vasos sanguneos. Hay suficientes pruebas que respaldan que el control de la diabetes a un nivel de HbA1c inferior al 7% permite reducir las complicaciones.

Valores normales
adultos normales nios normales diabticos bien controlados diabticos mal controlados 2,2 a 4,8 % 1,8 a 4 % 2,5 a 5,9 % mayor de 8%

diabticos con control suficiente 6 a 8%

A quienes se realizar la prueba de Hemoglobina glicosilada.

Las personas con un buen control de la diabetes (nivel de HbA1c inferior al 7%) deben realizarse la prueba dos veces al ao. Las personas sin un buen control o cuyos regmenes de tratamiento hayan cambiado deben realizarse la prueba cuatro veces al ao. El mdico puede indicarle esta prueba con mayor frecuencia si el diagnstico de la diabetes es reciente o si est embarazada y tiene diabetes.

Para que se realiza el anlisis?

Valorar el tratamiento de un diabtico, en cuanto a dosificacin o cumplimiento. Comparar los tratamientos y pautas utilizadas.

Medir los aumentos de glucemia en los diabticos recin diagnosticados. Valorar los cambios de la glucemia en diabticos leves. Individualizar los tratamientos en los diabticos. Valoracin de diabticos lbiles o con grandes variaciones de su glucemia. Para diferenciar la hiperglucemia de los diabticos de otras causas agudas (estrs, infarto).

Valoracin de resultados anormales - que indican en valores aumentados y en deficit o carencia Aparecen niveles aumentados de Hemoglobina glicosilada en: Diabetes mellitus Diabetes mellitus mal controlada Embarazo Personas sin bazo

 Aparecen niveles disminuidos de Hemoglobina glicosilada en: Anemia hemoltica Enfermedades renales Perdidas de sangre crnicas Existe dos tipos de hemoglobina glucosilada, la Hemoglobina glicosilada (HbA1), y tambin la HbA1c que es ms estable, es decir, no influyen en sta los cambios bruscos en la glucemia.

UTILIDAD DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA

Su principal utilidad es que contribuye a monitorizar de forma global la glucemia en el paciente diabtico y sirve de gua al tratamiento, ya que es un excelente predictor de progresin de las complicaciones. De esta forma cuando la HBA1c media anual es 1,7 veces mayor que el lmite superior (aproximadamente el 12%), se producen complicaciones en la mayora de los casos Cuando es superior al 7% en 2 determinaciones consecutivas debe considerarse un cambio en la estrategia de tratamiento de la diabetes. Para su correcta valoracin debe tenerse en cuenta que la HbA1c puede aumentar en:

Presencia de HbF mayor del 0,5% Insuficiencia renal crnica con o sin hemodilisis Anemia ferropnica Esplenectoma Hipertrigliceridemia Ingesta importante de alcohol Toxicidad por plomo y opiceos

Tratamiento con salicilatos en dosis elevadas

As mismo, puede disminuir en:

Presencia de HbS, HbC y HbD Anemia hemoltica Prdida hemtica aguda o crnica Embarazo Toma de grandes cantidades de vitaminas C y E

COMO INFLUYEN LAS ULTIMAS 3-4 SEMANAS EN EL RESULTADO DE LA HgbA1c? El mes previo a la determinacin de la HgbA1c es fundamental y contribuye al 50% del resultado. La razn es que el recambio celular de nuestros glbulos rojos es un proceso continuo, por lo que siempre predominarn los glbulos rojos ms jvenes y esto hace que el ltimo mes de nuestras glucemias tenga una mayor representacin en el resultado de la HgbA1c que los 2 anteriores. Esto explica por ejemplo, que si durante el ltimo trimestre se ha tenido un excelente control, excepto el ltimo mes, entonces el valor de HgbA1c sera ms elevado de lo esperable, y Por el contrario, si solamente el ltimo mes se han conseguido buenas glucemias, sucedera lo inverso. Una consecuencia positiva de lo expuesto anteriormente es que si nos proponemos mejorar nuestro control podemos ver cambios positivos en la HgbA1c en un plazo tan corto como 3 4 semanas.

VENTAJAS
Mide el promedio de glucosa durante un periodo de 120 das. No se requiere que el paciente este en ayunas para la toma de muestra. Los resultados se pueden correlacionar con valores de glicemia.

Una vez tomada la muestra siempre y cuando se mantenga en refrigeracin se puede Procesar despus de 1 semana sin sufrir ninguna alteracin( pacientes del interior) Se debe solicitar la prueba entre 2 a 4 veces al ao.

Mtodos de valoracin de la Hemoglobina Glicosilada

La hemoglobina glicosilada es medida generalmente por 4 mtodos, electroforesis, cromatografia de intercambio inico, inmunoensayo, cromatografia de afinidad. Es preciso conocer bien el mtodo que estamos utilizando, los 2 primeros separan las hemoglobinas por la diferencia de carga y as identifican la hemoglobina que al glicosilarse ha sufrido una variacin en su carga (Hgb A1 y Hgb A1c). La cromatografia por afinidad al boronato separa la hemoglobina glicosilada del resto de la hemoglobina midiendo pues la hemoglobina glicosilada total

PUEDE HABER FALSOS RESULTADOS?

Cualquier situacin que modifique el recambio de nuestros globulos rojos puede interferir en el resultado de la hemoglobina glicosilada. Por ejemplo: hemorragias, anemias hemolticas, esplenectoma, uremia, altas dosis de aspirina, de Vit c, elevadas concentraciones de etanol, intoxicacin por plomo, adems de ciertas personas con variantes anmalas de la hemoglobina. Cuando existan discrepancias entre la glucemia y los valores de hemoglobina glicosilada todas esas circunstancias seran descartadas por el equipo mdico. Recordar adems que se pueden obtener una falsa disminucin de la Hgb A1c si existen multitud de hipoglucemias repetidas. Para el diagnostico de diabetes: Se realizan una sera de pruebas para confirmar el diagnostico de diabetes. Estas pruebas son:

Prueba de glucosa sangunea en ayuno (PGA). Debido a su fcil uso y a la aceptabilidad de los pacientes y el bajo costo, la PGA es la ms utilizada. Ayuno se define como un periodo de 8 horas sin haber comido o tomado algn alimento.

Si el nivel de glucosa en sangre es de 100 a 125 mg/dl se presenta una forma de prediabetes llamada intolerancia a la glucosa en ayunas, lo que significa que existe el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 pero aun no se tiene. Un nivel de glucosa en sangre arriba de 126 mg/dl confirmado con otra prueba de glucosa sangunea en ayuno realizada otro da, confirma el diagnstico de diabetes.

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) La PTOG requiere un ayuno de cuando menos 8 horas antes de la prueba. La glucosa en sangre en medida inmediatamente despus, a intervalos de tempo y dos horas despus de haber bebido una solucin glucosada con 75gr de glucosa disuelta en agua.

Si el nivel de glucosa est entre 140 y 199 mg/dl dos horas despus de haber bebido el lquido, se tiene una forma de pre-diabetes llamada Intolerancia a la glucosa, lo que significa que existe el riesgo de desarrollar diabetes tipo dos pero aun no se tiene. Una glucosa de 200 mg/dl o ms despus de dos horas de haber tomado la solucin glucosada, confirmada con otra PTOG positiva realizada otro da, confirma el diagnstico de diabetes.

Glucosa sangunea a cualquier hora del da Una prueba de glucosa en sangre por arriba de 200 mg/dl o ms, con la presencia de los sntomas que se mencionan a continuacin confirma el diagnstico de diabetes.

Sed excesiva Incremento en la frecuencia de orinar Prdida de peso sin explicacin

Otros sntomas incluyen cansancio, visin borrosa, aumento en el apetito y heridas que tardan en sanar.

Determinacin de la hemoglobina glicosilada

Procedimiento: Preparacin del hemolizado: 1. Pipetee 0.5 mL (500L) del reactivo de lisis en tubos previamente marcados como Estndar (S), Muestra (M) y Control ( C ). 2. Pipetee 0.1 mL (100L) de la muestra de sangre mezclada en los tubos apropiados y mezcle. 3. Djelo reposar por 5 minutos a temperatura ambiente 288 298 K (15 25) para completar la hemlisis. Ensayo y separacin de la Glycohemoglobina: 1. Marcar los tubos de resina Pre-Fil como, Estndar (S), Muestra (M) y Control ( C ). 2. Pipetee 0.1 mL (100L) del preparado hemolizado dentro de los tubos de resina marcados apropiadamente. 3. Coloque el separador de resina en el tubo de manera que el manguito de plstico quede aproximadamente 1-2 cm por arriba del nivel del liquido. 4. Mezcle los tubos en un agitador hematolgico por 5 minutos. Alternativamente, se pueden mezclar los tubos manualmente si se toman por la parte superior de la resina. 5. Al final de los 5 minutos de mezcla. Empuje el separador de resina dentrol del tubo hasta que la resina este firmemente colocada en un botn en el tubo de 13 mm. 6. Vaciar cada sobrenadante dentro de cubetas separadas para leer las absorbancias.

7. Leer las absorbancias (Agly) del Estndar (S), Muestras (M), y Controles (C) contra agua, a 415 nm antes de 60 minutos. Ensayo para hemoglobina Total. 1. Pipetee 5.0 mL de agua desionizada a tubos marcados como Estndar (S) , Muestra (M) y Control ( C ) . 2. Aada 0.02 mL (20 L) del hemolizado en los tubos apropiados. Mezcle bien y transferir a las cubetas para leer la absorbancia. 3. Leer la absorbancia (Atot) del Estndar , Muestra y Control contra agua a 415 nm dentro de 60 minutos. Control de Calidad. Se deben incluir controles para Glicohemoglobina determinados por este mtodo en cada serie de pruebas. Licon recomienda la utilizacin de sus controles dos-niveles (Normal, Anormal) controles de 3 niveles ( Normal, Medio rango, Anormal) para este propsito. Resultados. Para cada Estndar y Muestra calcule el Rango ( R ) de absorbancia de la glicohemoglobina y de la absorbancia de la hemoglobina total como sigue:

A gly R = -----------A tot

Glicohemoglobina (%) =

R ( Muestra) -------------------------------R ( Estndar)

Concentracin del Estndar de la Glicohemoglobina (%)

Ejemplo: Un Estndar que contiene 10.0 % HbA1 dio una absorbancia (Agly) de 0.480 para la fraccin de Glicohemoglobina y 0.575 para la fraccin de la hemoglobina total (A tot). La Muestra dio un valor de absorbancia de 0.962 y 0.746. 0.480 R (Estndar) = ------------- = 0.835 0.575 0.962 R (Muestra) = ------------- = 1.290 0.746 1.290 Por lo tanto: Glicohemoglobina (%) = ----------- x 10 = 15.4% 0.835 Los resultados pueden ser reportados como Hemoglobina A1c. Cuando se compara con el mtodo de referencia A1c, El mtodo de Stanbio tiene una correlacin del 98% con una ecuacin de regresin de: Y( valor A1c) = 0.838 x (valor Stanbio) 0.732 El valor obtenido por el mtodo de Stanbio puede convertirse al valor calculado de A1c usando esta frmula. Para calcular directamente el valor de A1c, el valor del estndar puede cambiarse a 7.6% en lugar de 10% y los resultados obtenidos sern valores de A1c. Valores esperados Glicohemoglobina A1 Glicohemoglobina A1c Rango normal: 6.0 8.0 % Rango normal 4.2 6.2 % Diabtico: Diabtico: Buen control: 7.5 8.9 % Buen control: 5.5 6.8 % Control medio: 9.0 10.0 % Control medio: 6.8 7.6 % Control pobre: Arriba de 10.0 % Control pobre: Arriba de 7.6 %

Hemoglobina Glicosilada A1c

Valor de referencia Valor medio paciente no diabtico: Lmite: DS) Diabticos controlados: Diabticos pobremente controlados: 20% Significado Clnico Se forma por la unin de la hemoglobina con la glucosa en un proceso no enzimtico irreversible, dependiente de las concentraciones crnicas de la glucosa. Dado que la vida media de los glbulos rojos es de, aproximadamente, 120 das, permite evaluar el grado de control glucmico de un perodo previo largo. La hemoglobina glicosilada es un trmino genrico referido a una serie de componentes de hemoglobina glicosilada y est formado por una va de unin de varios azcares (el mas comn es la glucosa) a la molcula de hemoglobina. La hemoglobina A representa 95- 98 % del hemolizado del adulto y de ste el componente A1, representa, aproximadamente, el 9%. La hemoglobina A1 est compuesta por 3 fracciones que pueden ser separadas por electroforesis en A1a, A1b., A1c. La hemoglobina glicosilada A1c es el componente mayoritario de la hemoglobina A1. Aumenta en diabetes mal controlada. 6% - 9% menos de 9 % - hasta 5,1% 0,3% (1 DS) 4,5% - 5,7% (media 2

Utilidad clnica

Seguimiento y control del paciente diabtico, considerndose como lmites de control aceptable hasta un 7%. Entre el 7 y 9 % se considera un deficiente control de la diabetes y superior al 9 % muy deficiente.

Cifras inferiores a 6,5% en pacientes diabticos, hacen pensar en un buen control de la enfermedad. Pacientes diabticos muy descompensados manifiestan valores superiores al 12% de hemoglobina A1c.

CASOS CLINICOS Paciente diabtico que presenta Hemoglobina glicosilada en un 10%, inicia su

tratamiento con insulina, el cual ser evaluado nuevamente en un periodo de 3 meses: 1) Hemoglobina Glicosilada: 6% El tratamiento ha sido efectivo; un buen control de la enfermedad 2) Hemoglobina Glicosilada: 9% Mayor cantidad de glucosa en sangre; el tratamiento no ha resultado eficaz en los ltimos meses. Por lo tanto el mdico debe empezar un tratamiento nuevo con ms insulina. 3) Hemoglobina Glicosilada: 2% Demasiada insulina por eso la glucosa se encuentra muy baja esto puede producir un shock hipoglicmico el medico debe indicar un tratamiento con cantidades mnimas de insulina