TRATAMENTO EM PEDIATRIA Targa

Simpsio Doena do Refluxo Gastro-Esofgico CRISTINA TARGA FERREIRA Gastroenterologista e Endoscopista Peditrica do HCPA e do Complexo Hospitalar Santa Casa. * Endereo para correspondncia: Cristina Targa Ferreira Av. Taquara, 586/603 90460-210 Porto Alegre RS Brasil  (51) 3333-3000 : cristina@qbnet.com.br

Simpsio Doena do Refluxo Gastro-Esofgico

Tratamento em pediatria Treatment in pediatrics
O primeiro passo a ser dado, quando se pensa em tratamento do RGE, na faixa etria peditrica, separar os lactentes das crianas maiores. Os lactentes, aqui considerados at os 2 anos de idade, devem ser encarados e manejados de maneira diferente das crianas maiores. O RGE nas crianas menores (lactentes) , na grande maioria das vezes, benigno e resolve-se, espontaneamente, por volta dos 12 a 18 meses de idade (1,2). O RGE desaparecer em 80% das crianas at os 18 meses (1). Medidas anti-RGE e mesmo farmacoterapia vo freqentemente resultar em resoluo do problema nessas crianas menores. Essa situao, entretanto, diferente nas crianas maiores, assim como nos adultos, nos quais a doena do RGE (DRGE), uma vez presente, apresenta um curso crnico e recidivante, sendo resistente resoluo completa (1,2). Alm disso, temos que diferenciar as crianas com RGE e aquelas com doena do refluxo gastroesofgico (DRGE). Os lactentes que vomitam, mesmo que sejam vmitos intensos, mas que crescem normalmente e no apresentam outras complicaes decorrentes do RGE, NO devem ser tratados medicamentosamente. Essas crianas no necessitam nem investigao, nem tratamento medicamentoso. No mximo, elas podem receber as medidas gerais (postura, dieta espessada, etc.). Os lactentes amamentados no peito NO devem ter suspensa a amamentao. O que se pode fazer nesses casos melhorar a posio (no deitar aps comer, posio DLD ou prona para dormir). O melhor tratamento para
18

essas crianas o tempo, que vai melhorar a imaturidade dos mecanismos anti-RGE. Por outro lado, existe um grupo de crianas que tm a DRGE. Essas apresentam complicaes mrbidas do RGE, como perda de peso, dor, sangramento, etc. Lembrar sempre que, na DRGE, complicaes significativas se desenvolvem em 10% das crianas no tratadas (1,2). As complicaes podem ser esofgicas, decorrentes de esofagite, ou extra-esofgicas. A esofagite, identificada histologicamente, desenvolve-se em 61 a 83% dos lactentes que apresentam um RGE clinicamente importante (2,3). As complicaes extra-esofgicas podem ser principalmente respiratrias e otorrinolaringolgicas (ORL). A patognese do RGE multifatorial e complexa, envolvendo freqncia dos episdios de refluxo, acidez gstrica, esvaziamento gstrico, mecanismos de clareamento esofgico, barreira de mucosa esofageana, hipersensibilidade visceral e resposta de vias areas. Nenhum tratamento mdico, at o momento, visa diretamente ou melhora o mecanismo primrio da doena do RGE, os relaxamentos transitrios do esfincter esofageano inferior (4). Os objetivos principais da terapia da DRGE so aliviar os sintomas do paciente, promover crescimento e ganho de peso normais, evitar ou curar esofagite e prevenir complicaes respiratrias e/ou outras associadas presena crnica do contedo gstrico no esfago (4). O tratamento da DRGE deve ser institudo de maneira progressiva, passo a passo, iniciando-se com medidas gerais e alteraes nos hbitos de vida,

passando por terapias medicamentosas e terminando muitas vezes em tcnicas endoscpicas ou cirrgicas, mais invasivas. Evidentemente, a deciso de iniciar um tratamento anti-RGE diretamente influenciada pela probabilidade de se tratar de doena do refluxo gastroesofgico, com suas conseqncias nefastas para a criana. Cursos prolongados ou repetidos de tratamentos medicamentosos no devem ser institudos sem confirmao diagnstica.

T RATAMENTO E CONSERVADOR
ALTERAES NOS HBITOS DE VIDA As medidas que podem ser tomadas antes do tratamento medicamentoso so: Correes alimentares: nos lactentes, evitar refeies volumosas e altamente calricas; nas crianas maiores, evitar refeies volumosas, obesidade, alimentos gordurosos (que podem tornar mais lento o esvaziamento gstrico e diminuir a presso no EEI). Alguns alimentos devem ser evitados, pelo menos em excesso, como chocolate, refrigerantes, ch, caf. Evitar a alimentao, imediatamente, antes de dormir. Posio: a posio prona, para lactentes, comprovadamente, at mesmo pela Academia Americana de Pediatria (AAP), a mais adequada (1,2). No entanto, houve muitos problemas com essa posio e sua relao com morte sbita no recm-nascido (5). Atualmente, recomenda-se, para os lactentes pequenos, posio supina

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (1,2): 18-21, jan.-jun. 2001

TRATAMENTO EM PEDIATRIA Targa

Simpsio Doena do Refluxo Gastro-Esofgico

para dormir, a menos que sintomas severos estejam presentes (3,5,6,7). Elevar a cabeceira da cama j foi muito recomendado, mas no se mostrou muito benfico em um estudo controlado. A recomendao de sentar as crianas abaixo de 1 ano tambm no se mostrou eficaz, devido diminuio do tnus dos lactentes. Portanto, para lactentes pequenos, a posio prona desejvel sempre que esses bebs com RGE no possam estar na posio vertical, mantida por uma pessoa. O decbito lateral direito tem vantagens tericas, como o aumento do esvaziamento gstrico e a separao do contedo gstrico da juno esfagogstrica, mas essa posio no foi definitivamente comparada posio prona (2,5,6,7). Crianas maiores: provavelmente nessa faixa etria, a melhor posio de p ou sentado ereto, aps comer. Dormir em posio prona, com a cabeceira elevada, a mais aconselhvel. Em qualquer idade, a posio prona melhor que a supina para dormir (1,2).

dormir (3 a 4 horas), na criana maior, uma medida simples e sem controvrsias, a no ser que haja desnutrio importante. Outras alteraes: podem tambm ajudar a melhorar o RGE: evitar roupas apertadas, sugerir troca de fraldas antes das mamadas, no expor a criana a fumaa de cigarro e a drogas desnecessrias que exacerbam o RGE e, nas crianas com sondas nasogstricas, usar infuses lentas.

T RATAMENTO MEDICAMENTOSO
De maneira geral, no se deve tratar um RGE com medicamentos, a menos que ele seja comprovadamente patolgico. As excees que poderiam ser feitas a essa regra so (1,2): profilaxia contra piora por exacerbaes importantes de doenas respiratrias; ventilao mecnica; situaes provocadoras de RGE, como reabilitao nutricional agressiva com alimentao intragstrica. No existe um algoritmo estabelecido para o tratamento do RGE em crianas que no provoque discusses e controvrsias. Recomenda-se o uso de tratamento medicamentoso quando fica evidenciada associao do RGE com outros sintomas, caracterizandoo como RGE patolgico ou DRGE. Apresentamos uma sugesto de algoritmo para o tratamento da DRGE, baseado na gravidade dos sintomas (8). As drogas recomendadas so os medicamentos anticidos (bloqueadores H2 e inibidores de bomba de prtons), quando os sintomas esto associados presena do cido no esfago (esofagite, azia ou sintomas respiratrios associados a estmulo vagal) e drogas procinticas, que, melhorando o RGE, ajudam a controlar os sintomas. Portanto, usar um agente procintico para o RGE, sem esofagite, um bloqueador da secreo cida para quando h esofagite associada e anticidos, para sintomas espordicos ou para a quebra cida noturna, so procedimentos l-

D IETA
Espessamento: embora o espessamento da dieta no se tenha mostrado eficaz, por estudos de pH e cintilografia, ele diminui o volume e o nmero dos vmitos ou das regurgitaes. Alm disso, e por isso, diminui o choro e aumenta a densidade calrica das mamadas. O seu efeito teraputico no est determinado nas crianas com RGE, que no apresentam vmitos ou regurgitaes. Refeies menores e mais freqentes: essa recomendao feita pela correlao provvel entre volume gstrico e quantidade de refluxo. Por outro lado, isso aumenta os perodos ps-prandiais, momento em que h mais episdios de RGE. No h respostas claras, no presente momento. Esta pode ser uma recomendao razovel quando a criana est comendo muito de cada vez e com grandes intervalos de tempo entre as comidas. No comer algumas horas antes de

gicos e que no esto errados (2). Deve-se, sempre, levar em conta o custo-benefcio e os efeitos colaterais de cada medicamento prescrito. Agentes procinticos: o embasamento terico do uso das drogas procinticas est no fato de elas aumentarem o tnus do EEI, melhorarem o clearance esofgico e o esvaziamento gstrico (3,4). Nenhuma das drogas procinticas mostrou-se eficaz em diminuir a freqncia dos relaxamentos transitrios do EEI, atualmente considerado o mecanismo fisiopatolgico mais aceito para a ocorrncia de DRGE (3,4). As medicaes procinticas so freqentemente usadas antes da supresso cida nas crianas que no tm evidncias de esofagite e que tm predomnio dos sintomas de alterao de motilidade, sobre os efeitos do cido, e apresentam mais regurgitaes do que dor. Cisaprida: tornou-se a primeira escolha como procintico no RGE da criana (1,2,9,10). Os estudos controlados mostram que essa droga melhora o clearance esofgico, diminui os episdios de RGE, apesar de no melhorar os sintomas, na maioria dos trabalhos. Deve-se levar em conta o efeito dessa droga sobre o intervalo QT, no eletrocardiograma, o que na verdade parece ser um efeito colateral que ocorre quando o paciente apresentava QT prolongado previamente; quando doses mais altas do que a teraputica so utilizadas (0,2 mg/kg/dose at 4 vezes ao dia), ou quando h o uso concomitante de outras drogas, que tambm prolongam o espao QT ou que interferem no metabolismo heptico da cisaprida, no citocromo P450 (antifngicos e alguns antibiticos). Recomendamos que a famlia seja orientada sobre essas questes e que receba uma lista das drogas que no devem ser usadas junto com essa medicao (9, 10, 11). Crianas prematuras de menos de 1 ms de idade parecem estar sob um risco maior de efeitos cardacos (11). A dose diria deve ser reduzida para 0,1 mg/kg/dose e o intervalo QTc deve ser monitorizado atentamente e o risco-benefcio dessa me-

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (1,2): 18-21, jan.-jun. 2001

19

TRATAMENTO EM PEDIATRIA Targa

Simpsio Doena do Refluxo Gastro-Esofgico

RGE

Fisiolgico ou sintomas leves

Sintomas persistentes ou complicaes Rx*

Terapia de suporte ajuste dieta alt. hbitos de vida reforo com os pais

*pHmetria 24h ou Endoscopia

tratamento com bloqueador H2 (12). As formulaes MUPS (multiunit pellts system) dispersveis permitem o uso do omeprazole em qualquer idade e por sonda, pois tornam possvel a forma lquida. Existem algumas crianas que necessitam um bloqueio mais efetivo da secreo cida, como, por exemplo, doena respiratria crnica severa ou problemas neurolgicos. Os BBP devem ser sempre administrados, imediatamente antes, ou junto com a primeira refeio do dia.

Alterado Melhora No melhora Tratamento mdico

Normal

T RATAMENTO CIRRGICO
Outro diagnstico?

Suporte

Medicao trial

Melhora

Sintomas persistentes

No responde

Nenhum estudo diagnstico

Exames diagnsticos*

Tratamento cirrgico

Algoritmo para o tratamento da DRGE baseado na gravidade dos sintomas.

dicao em prematuros deve ser reconsiderado (11). Importante: atentar para o fato de que muitas crianas esto usando essas drogas sem ter indicao verdadeira. Metoclopramida: melhora o esvaziamento gstrico e a peristalse esofgica e aumenta a presso no EEI. A estreita margem entre os efeitos teraputicos e os efeitos no SNC dificultam o seu uso na DRGE da criana. Domperidona e betanecol: so procinticos que aumentam a presso no esfncter, mas o seu uso limitado em pediatria. Bromoprida: no existem trabalhos na literatura atual sobre o seu uso em pediatria. Efeitos desconhecidos. Eritromicina: tambm tem efeitos procinticos, mas foi raramente usada
20

no RGE peditrico. Parece que aumenta o esvaziamento gstrico, mas no tem efeito significativo na motilidade esofgica. Antagonistas H2: so drogas eficazes em diminuir a acidez gstrica. Segundo Orenstein (2), as falhas teraputicas podem ser devidas s doses usadas, que deveriam ser maiores nas crianas. Doses de 5 mg/kg/dose de Ranitidina, de 12/12 horas ou 3 mg/ kg/dose, 3 vezes ao dia tm sido estudadas em crianas. Bloqueador de bomba de prtons (BBP): Omeprazole dos BBP a droga mais estudada na faixa etria peditrica e reduz drasticamente a secreo cida gstrica (12). Pode ser utilizada em qualquer idade, na dose de 0,7 a 3,3 mg/kg/dia, nas esofagites severas ou naquelas que no responderam ao

Algumas crianas, principalmente as maiores, no respondem ou respondem apenas parcialmente ao tratamento medicamentoso e continuam a apresentar complicaes severas do RGE. Essas, ento, devem ser avaliadas para a correo cirrgica da DRGE. As crianas que necessitam cirurgia so geralmente as que apresentam estenoses ppticas, esfago de Barrett, dficits neurolgicos, doena respiratria associada a RGE intratvel, esfago operado (atresia de esfago). A cirurgia do RGE, quando bem indicada, previne as conseqncias crnicas da presena do cido no esfago, melhorando a qualidade de vida do paciente. Vrias tcnicas cirrgicas tm sido utilizadas, mas a fundoplicatura de Nissen a mais freqentemente realizada, na faixa etria peditrica. No existe uma tcnica ideal e cada paciente deve ser submetido a cirurgia mais adequada para o seu caso, incluindo a cirurgia laparoscpica, mais utilizada recentemente (13). Nas crianas com problemas neurolgicos, a DRGE geralmente segue um curso mais severo, de difcil manejo, mesmo com tratamento cirrgico. Gastrostomia pode ser necessria para alimentar essas crianas. Se a gastrostomia agrava o RGE preexistente e precisa ser realizada junto com uma fundoplicatura, permanece controverso na literatura peditrica (13). Para as crianas neurologicamente normais, com DRGE e suas complica-

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (1,2): 18-21, jan.-jun. 2001

TRATAMENTO EM PEDIATRIA Targa

Simpsio Doena do Refluxo Gastro-Esofgico

es, o tratamento mdico costuma ser eficaz na grande maioria das vezes, mas os sintomas freqentemente recorrem quando o tratamento suspenso. Para esses pacientes as alternativas de terapia medicamentosa crnica ou fundoplicatura devem ser discutidas com a famlia. A maioria das sries peditricas relatam altas taxas de sucesso da cirurgia para eliminar o RGE. Deve-se levar em conta, entretanto, as complicaes e os riscos inerentes cirurgia. Um outro problema na infncia a durao do procedimento a longo prazo (1).

3. injees endoluminais de biopolmeros inertes. At o presente momento, nenhuma dessas tcnicas foi experimentada em crianas (14)

R EFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ORENSTEIN S. Gastroesophageal Reflux. In: Wyllie R, Hyams J editors. Pediatric Gastrointestinal Disease. 2nd edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999. p. 164-187. 2. ORENSTEIN S, IZADNIA F, KHAN S. Gastroesophageal Reflux Disease in Children. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:947:969. 3. HILLEMEIER CA. Gastroesophageal Reflux. In Walker AW et al. Pediatric Gastrointestinal Disease. Third Edition. B.C. Decker Inc. Ontrio. 2000:289-296. 4. RUDOLPH CD, MAZUR LJ, LIPTAK GS, BAKER RD, BOYLE JT, COLLETTI RB, GERSON WT, WERLIN SL. Guidelines for Evaluation and Treatment of Gastroesophageal Reflux in Infants and Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 32, suppl 2: S1-S31; 2001. 5. Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant Death. American Academy of Pediatrics. Changing concepts of sudden infant death syndrome: implications for infant sleeping environment and sleep position. Pediatr 2000; 105: 650656. 6. SHULMAN R, BOYLE T, COLLETTI RB, FRIEDMAN RA, HEYMAN MB,

T RATAMENTOS ENDOSCPICOS
DO RGE Terapias endoluminais inovativas, feitas por endoscopia, tem chamado bastante a ateno do meio mdico para o tratamento da DRGE, sendo bastante apresentadas e discutidas por diferentes grupos. Essas tcnicas endoscpicas podem ser classificadas em 3 categorias: 1. plicaturas endoluminais (com sistemas endoscpicos de suturas); 2. aplicaes endoluminais de energia de radiofreqncia;

KEARNS G et al. An Update Medical Position Statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 232-233. 7. SUTPHEN JL. Is it colic or is it GER? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 110111. 8. FAUBION WA, ZEIN NN. Gastroesophageal eflux in infants and children. Mayo Clin Proc 1998; 73: 166-173. 9. VANDENPLAS Y, BELLI D, BENATAR A, CADRANEL S, CUCCHIARA S, DUPONT C et al. The role of Cisapride in the treatment of Pediatric Gastroesophageal Reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 518-528. 10. SHULMAN R, BOYLE T, COLLETTI RB, FRIEDMAN RA, HEYMAN MB, KEARNS G et al. The use of Cisapride in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 529-533. 11. COOLS F, BENATAR A, BOUGATEF A, VANDENPLAS Y. The effect of Cisapride on the corrected QT interval and QT dispersion in premature infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 178181. 12. HASSALL E, ISRAEL D, SHEPERD R,RADKE M, DALVAG A, SKOLD B et al. Omeprazole for treatment of chronic erosive esophagitis in children: a multicenter study of efficacy, safety, tolerability and dose requirements. J Pediatr 2000; 137: 800-807. 13. CADRANEL S. Medical and Surgical Therapies for GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: S19-S20. 14. CHEN YK. Endoscopic Treatments for GERD: are they ready for prime time? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 109110.

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (1,2): 18-21, jan.-jun. 2001

21