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BLSD - II parte

LA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE secondo linee guida ILCOR


FONDAMENTI PER LA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE I ritmi pi frequentemente responsabili dell'arresto cardiocircolatorio sono la fibrillazione ventricolare (FV) e la tachicardia ventricolare "senza polso" (TV). La fibrillazione ventricolare un'alterazione del ritmo cardiaco caratterizzata da caos elettrico, che si traduce nell'assenza di attivit di pompa del cuore, il polso quindi assente. Nella tachicardia ventricolare, che spesso evolve in FV, gli impulsi elettrici cardiaci, a partenza ventricolare, si succedono invece ritmicamente, ma con frequenza talmente elevata da non consentire contrazioni cardiache efficaci, anche in questo caso il polso assente. In entrambi i casi (FV e TV) l'unico trattamento risolutivo "salvavita" costituito dalla defibrillazione, che consiste nel far attraversare il cuore, in brevissimo tempo (pochi millisecondi), da una adeguata scarica di corrente continua. Lo shock elettrico azzera i potenziali del muscolo cardiaco, interrompendo la FV; allo stato di refrattariet provocato dallo shock in genere subentra il risveglio di segnapassi naturali che ristabiliscono l'ordine elettrico ed un ritmo organizzato, con ripristino di una circolazione spontanea. Gli apparecchi che consentono questo intervento si chiamano defibrillatori: essi possono essere manuali (l'uso dei quali richiede buone conoscenze mediche), ed automatici (Defibriliatori Semi-Automatici Esterni, DAE). LA DEFIBRILLAZIONE La defibrillazione consiste nell'erogare un'adeguata corrente elettrica (picco di corrente, misurato in ampre) che, attraversando in un breve intervallo di tempo (4/20 millisecondi) una quota sufficiente di massa miocardica (massa critica), renda il cuore refrattario all'onda di attivazione della FV che viene pertanto interrotta. Solo una parte esigua della corrente erogata durante uno shock (il 4% circa) attraversa il cuore, dato che la maggior parte viene "assorbita" e "dispersa" o passa da un elettrodo all'altro attraverso la gabbia toracica "saltando" il miocardio. Ad ogni modo, allo stato di refrattariet provocato dallo shock, in genere subentra il risveglio di segnapassi naturali che ripristinano l'ordine elettrico ed un ritmo organizzato. Il tempo il fattore determinante per il successo della defibrillazione in un soggetto in arresto cardiaco da FV: ogni minuto che passa si perde il 7-10% di probabilit di sopravvivenza in termini di risposta positiva alla defibrillazione (comparsa di un ritmo cardiaco con polso). L'efficacia dello shock elettrico dipende anche: 1) dalla "disponibilit" del miocardio a lasciarsi defibrillare (soglia di defibriliazione); 2) dal picco di corrente e dall'energia erogata; 3) dalla forma d'onda di scarica utilizzata dal defibrillatore;

4) dalla resistenza che si oppone a che la corrente raggiunga il cuore (impedenza toracica). 1) Soglia di defibrillazione Risente soprattutto della durata della FV. Altri fattori che la possono influenzare sono: lo stato metabolico e patologico del miocardio, la temperatura corporea, la presenza in circolo di farmaci. 2) Picco di corrente ed energia erogati Il fattore maggiormente correlato alle possibilit di successo della defibrillazione, indipendentemente dalla forma d'onda usata, dato dal picco di corrente, che rappresenta quindi l'indicatore ideale d'efficacia di uno shock. Per comodit comunque, dato che la misurazione del picco di corrente che attraversa il miocardio a tutt'oggi ancora difficoltosa in condizioni di emergenza, il parametro elettrico che viene normalmente usato per definire l'entit dello shock l'energia. L'energia (E-Joule) che si libera tra i due elettrodi data dal prodotto della Potenza (Potenza-Watt) per il tempo di durata della scarica (t-sec.). Ricordiamo che, a sua volta, la Potenza rappresenta il prodotto della differenza di potenziale (V-volt) per la corrente (I-ampre) che si instaura proprio a causa della differenza di potenziale. L'energia da erogare deve essere un compromesso tra la probabilit di successo ed il rischio di un danno miocardico: energie troppo alte tendono a convertire la FV in asistolia e possono causare danni cardiaci di rilievo, mentre energie troppo basse, pur provocando minori lesioni miocardiche, possono lasciare il cuore in FV. Mentre per l'et pediatrica esiste un livello di energia correlabile al peso (2J per Kg per la prima scarica, da raddoppiare nelle scariche successive), nel caso degli adulti non sembra esserci una chiara relazione con le dimensioni corporee. Sperimentazioni cliniche hanno dimostrato, per i defibrillatori "monofasici" un range di efficacia tra 175 e 320J. Per convenzione si consiglia che il primo shock sia di 200J. Per il secondo shock pu essere ripetuta una scarica di 200J, in quanto l'impedenza transtoracica diminuisce con shock ripetuti (ad esempio si riduce dell'8% circa gi dopo la prima scarica). Quindi, con il succedersi delle scariche, si avranno livelli di corrente pi elevati, anche selezionando la stessa energia. Se i primi due shock non raggiungono l'obiettivo della defibrillazione, si deve somministrare immediatamente un terzo shock di 360J. Tra i defibrillatori "bifasici" vi sono modelli che seguono l'algoritmo descritto per i monofasici ed altri invece che mantengono inalterata ad ogni scarica la quantit di energia erogata. 3) Forme d'onda Si possono classificare innanzitutto in monofasiche o bifasiche in base al numero delle fasi. Si parla di onda monofasica quando la corrente che depolarizza la massa cardiaca si dirige in un'unica direzione, da un elettrodo all'altro. Quando invece la direzione della corrente ad un certo punto si inverte, l'onda viene detta bifasica. Dal punto di vista grafico quindi la forma d'onda bifasica rappresentata da una prima fase sopra lo zero elettrico, e da una seconda fase al disotto dello zero. Le onde normalmente usate nei DAE monofasici sono: la forma d'onda monofasica esponenziaie tronca (MET), che si ottiene scaricando l'energia accumulata nel capacitore del DAE attraverso il paziente e interrompendo improvvisamente il flusso di corrente prima che la scarica sia completata. Questa forma d'onda arriva rapidamente ad un picco, decade lentamente per poi interrompersi improvvisamente (a zero). La sua durata aumenta con l'aumentare dell'impedenza: l'energia liberata viene cos "diluita" nel tempo sino al momento in cui lo shock viene "troncato".

La monofasica sinusoidale attenuata (MSA) o onda di Edmark, utilizzata anche negli ultimi modelli di DAE "monofasici", che si ottiene scaricando il capacitore attraverso un induttore ed il paziente. La risposta all'impedenza passiva, aumentando quest'ultima aumenta anche il tempo di scarica e al contrario si riduce il picco di corrente. L'onda impiegata nei DAE bifasici invece la bifasica esponenziale tronca (BET) gi utilizzata da tempo con successo per i defibrifiatori impiantabili. I DAE che utilizzano la BET hanno la caratteristica di poter modificare la durata della prima e della seconda fase dell'onda, dai 5 fino ai 20 millisecondi, in base all'impedenza riscontrata, "allungando" l'onda proporzionalmente all'aumento dell'impedenza; viene cos garantita ed ottimizzata la defibriffazione per ogni paziente. Questa forma d'onda anche in grado di ridurre, rispetto a quelle monofasiche, a parit di energia erogata, il danno cellulare miocardico conseguente allo shock; causa inoltre minore interferenza sul dosaggio degli agenti farmacologici antiaritmici impiegati in emergenza (lidocaina ed amiodarone) e non deprime la risposta cardiaca post-shock all'eventuale pacing. 4) Impedenza transtoracica E' la resistenza che si interpone al passaggio della corrente. Tra i fattori che la determinano, oltre all'energia selezionata, al materiale di interfaccia elettrodicute, al numero e l'intervallo di tempo intercorso da precedenti shock, alla fase di ventilazione e alla pressione di contatto elettrodo-cute, ci sono anche:

dimensione degli elettrodi: in generale, tanto pi sono grandi gli elettrodi, tanto minore sar l'impedenza; tuttavia elettrodi troppo grandi possono dare luogo ad un inadeguato contatto con la superficie toracica,o provocare il passaggio di gran parte della corrente attraverso vie di conduzione extra-cardiache, "mancando" il cuore. Nell'adulto la maggior parte degli elettrodi dimostratisi efficaci varia da 8.5 a 12 cm di diametro. posizione degli elettrodi: gli elettrodi devono essere posti in una posizione che garantisce il passaggio del massimo flusso di corrente attraverso il miocardio. La posizione raccomandata sterno-apicale. L'elettrodo sternale posto alla destra della parte superiore dello sterno sotto alla clavicola, e quello apicale alla sinistra del capezzolo con la parte centrale in corrispondenza della linea medio-ascellare.

Gli elettrodi autoadesivi per monitoraggio e defibrillazione sono efficaci quanto quelli a placca metallica; sono probabilmente pi sicuri e pi comodi poich consentono una defibrillazione a mani libere. 5) Correlazioni tra energia, picco di corrente, impedenza e forma d'onda Tutti questi fattori, precedentemente descritti, sono strettamente correlati. E' generalmente ammesso che, a parit d'impedenza, i DAE che impiegano forme d'onde monofasiche abbisognano di alte energie e quindi devono produrre voltaggi pi alti rispetto a quelli necessari ad un DAE bifasico; oramai provato inoltre che, a parit di energia erogata, la defibrillazione con DAE bifasici ha pi probabilit di successo rispetto a quelli monofasici. Ad esempio, per dare un'idea delle correlazioni tra intensit, energia e impedenza, in un defibrillatore che utilizza una forma d'onda monofasica, l'intensit di corrente ideale per defibrillare

sembra essere di 30/40 A., cosa ottenibile con 200J in paziente con normale impedenza toracica (80 Ohm). I TEMPI DI INTERVENTO Il primo tentativo per ridurre l'intervallo tra comparsa di ACC e prima defibrillazione, teoricamente potrebbe essere quello di aumentare il numero delle ambulanze e di personale medico dell'emergenza abilitato all'uso dei DAE. Questo pu essere vero solamente entro certi limiti, oltre ai quali il sistema, oltre che eccessivamente costoso, diventa anche inefficiente, non ottenendosi significative riduzioni dei tempi. Ad esempio si visto che l'aumento dell'80% dei mezzi, in un sistema d'emergenza consolidato, riduceva il tempo di risposta solamente di un minuto. Questo stesso minuto pu essere guadagnato, con costi nettamente inferiori, educando il pubblico ad un corretto uso del sistema d'emergenza, perfezionando il "dispatch system" telefonico ed utilizzando efficienti sistemi di comunicazione tra tutti coloro che sono coinvolti. I DEFIBRILLATORI AUTOMATICI E SEMIAUTOMATICI (DAE) Il termine generico di "defibrillatore esterno automatico" si riferisce ai defibrillatori esterni che incorporano un sistema di analisi del ritmo, in grado di indicare al soccorritore se la scossa salvavita (defibrillazione) necessaria o no, ed un sistema di caricamento automatico. L'operatore che utilizza un defibrillatore completamente automatico deve semplicemente collegare gli elettrodi al paziente e accendere l'apparecchio, che in pochi secondi procede all'analisi dei ritmo cardiaco: se si in presenza di FV (o di TV con caratteristiche prestabilite) il dispositivo carica i propri condensatori ed eroga lo shock. Questo tipo di defibrillatori non in commercio nel nostro Paese. Possiamo invece disporre di altri apparecchi, detti "semi-automatici", che per erogare lo shock elettrico attendono la conferma dell'operatore, addestrato ad attivarli su pazienti privi di conoscenza, di respiro e di polso. Tutti i DAE vengono collegati al paziente con due elettrodi adesivi mediante cavi di connessione. Questi elettrodi adesivi hanno due funzioni: rilevare il ritmo ed erogare lo shock elettrico I DAE possono essere distinti in:

DAE che richiedono da parte dell'operatore, una volta acceso il dispositivo, non solo l'attivazione dei sistema di analisi, ma anche del caricamento prima di procedere all'erogazione dello shock elettrico. Potremmo anche definirli "DAE a 4 tasti", in quanto la sequenza operativa prevede nell'ordine:

- accensione (tasto ON) - analisi (tasto ANALYSE) - caricamento (tasto CHARGE) - shock (tasto SHOCK)

DAE che necessitano, una volta acceso il dispositivo, dell'attivazione del sistema di analisi prima di procedere all'erogazione dello shock. Li possiamo anche definire "DAE a 3 tasti", in quanto, in questo caso, la sequenza operativa data da:

- accensione (tasto ON) - analisi (tasto ANALYSE) - shock (tasto SHOCK)

DAE nei quali l'analisi del ritmo cardiaco viene attivata automaticamente all'accensione dell'apparecchio: "DAE a 2 tasti". La sequenza operativa in tal caso prevede solamente: - accensione e analisi (tasto ON) - shock (tasto SHOCK)

I DAE "a 2 tasti" sono ovviamente i pi facili da usare. Sono particolarmente indicati nei programmi di PAD (Public Access Defibrillation, ovvero Defibrillazione Precoce nella Comunit) dato che ampiamente dimostrato che operatori laici sono in grado di apprendere il loro corretto uso pi facilmente e rapidamente di quanto non avvenga con le manovre di RCP di base. SHOCK INAPPROPRIATI Esperienze cliniche ormai molto ampie hanno dimostrato che i DAE hanno alta specificit e sensibilit e quindi non vengono tratti in inganno dai movimenti del paziente (ad es. convulsioni e respirazione agonica), n dai movimenti che altri causano al paziente, n da segnali e artefatti. L'analisi deve essere avviata solo se vi certezza dell'ACC (incoscienza, assenza di respiro e polso) e dopo la cessazione di qualsiasi possibile interferenza (quali, ad esempio, quelle prodotte dalle vibrazioni dei mezzi di trasporto). DEFIBRILLAZIONE COMANDATA CON ELETTRODI ADESIVI Un altro vantaggio dei DAE deriva dall'uso di placche-elettrodo defibrillatore applicate al paziente mediante cavi di connessione. Questo approccio consente una defibrillazione comandata "senza mani", che un metodo pi sicuro per gli operatori, in particolare in spazi ristretti. Le placche adesive possono inoltre consentire un migliore posizionamento degli elettrodi durante una rianimazione prolungata. Con questa tecnica per l'operatore non pu esercitare la pressione che usualmente si pratica con le classiche piastre manuali. Questa pressione abbassa l'impedenza transtoracica, grazie al miglioramento del contatto fra cute ed elettrodi. Le placche adesive garantiscono tuttavia un simile abbassamento dell'impedenza grazie al loro migliore adattamento alla parete toracica. LINEE GUIDA PER ETA' E PESO L'arresto cardiorespiratorio nella fascia di et pediatrica viene raramente provocato dalla fibrillazione ventricolare. La defibrillazione, quindi, non altrettanto importante nel recupero pediatrico e non deve certamente avere la priorit rispetto ad altre manovre rianimatorie. Senza il recente utilizzo delle placche pediatriche (disponibili solo su alcuni modelli di DAE) non si possono usare i DAE nell'arresto cardiaco in et pediatrica: essi non sono in grado di ridurre l'energia al livello necessario alla defibrillazione pediatrica. Il livello massimo di energia consigliato per gli shock defibrillatori nei bambini di 4 J/kg. I DAE monofasici, ad esempio, hanno un livello minimo di energia pari a 200 J, che elevato per i pazienti di peso inferiore a 50 kg. In conclusione,

opportuno collegare il DAE solo a pazienti in ACC di et superiore agli 8 anni o di peso superiore a 25 kg circa o utilizzare DAE muniti di piastre con il connettore pediatrico. PROCEDURE OPERATIVE CON IL DAE Rispetto alle procedure avanzate di rianimazione cardiopolmonare (ACLS), i tentativi di rianimazione con il DAE sono pi semplici poich prevedono un minor numero di opzioni terapeutiche. Infatti possono essere effettuate soltanto la defibrillazione semiautomatica e la RCP di base. Come abbiamo visto, all'arrivo sulla scena dell'evento, i due soccorritori assumono funzioni e compiti specifici: un membro della squadra si occupa della valutazione del paziente e l'altro del DAE. Riconosciuto l'arresto cardio-circolatorio (ACC), il soccorritore che si occupa dell'apparecchio avvia le procedure di defibrillazione. L'altro soccorritore, che in questo momento non ha altri compiti, richiede l'intervento della squadra ACLS avendo cura di allontanarsi almeno due metri dal DAE se deve usare un radiotelefono. Il soccorritore-DAE, dispone l'apparecchio accanto all'orecchio sinistro del paziente: collocarsi a sinistra del paziente garantisce un migliore accesso ai controlli del DAE ed una pi facile applicazione delle placche di defibrillazione. Tutti i DAE possono essere utiilzzati seguendo quattro semplici punti 1 . Accendere il dispositivo: a seconda del modello, il DAE si accende premendo un pulsante o sollevando lo schermo in posizione "aperto". In questo modo si attiva il registratore sonoro del tracciato ECG, permettendo la registrazione dei suoni ambientali e dei commenti dell'operatore (se prevista), parallelamente a quella del ritmo del paziente. 2. Collegarlo al paziente: le 2 placche adesive vengono poste sul petto del paziente, rispettivamente in posizione sottoclaveare destra e sotto l'area mammaria sinistra, tra le linee ascellare anteriore e media e quindi si collega il connettore al DAE (non costituisce errore inserire prima il connettore e poi applicare le piastre). 3. Avviare l'analisi del ritmo, quando le placche sono adese: prima di avviare l'analisi, si deve evitare ogni tipo di interferenza avendo cura di sospendere la RCP, non toccare il paziente, fermare l'ambulanza e non usare apparecchi radiotelefonici nelle immediate vicinanze del DAE. La valutazione del ritmo dura da 5 a 15 secondi, a seconda del modello di DAE. Se presente un ritmo che richiede lo shock, l'apparecchio ne d annuncio con messaggi visivi, audio e, in molti modelli, vocali. Come abbiamo visto precedentemente, i DAE a due tasti attivano automaticamente l'analisi. 4. Erogare la scarica, se necessaria.

SICUREZZA NELLA DEFIBRILLAZIONE CON DAE

Mentre il DAE effettua l'analisi e prima di erogare la scarica, l'operatore deve sempre enunciare ad alta voce il messaggio di "allontanarsi dal paziente", dicendo ad esempio "lO sono VIA", "VOI siete VIA", "TUTTI siamo VIA", e deve accertarsi che ci sia effettivamente avvenuto (controllo visivo). Nella gran parte degli apparecchi che ne sono dotati, schiacciando il tasto "analisi" si d inizio al caricamento dei condensatori se stato individuato un ritmo da trattare. L'inizio del caricamento segnalato da un suono, da una voce sintetizzata o da un indicatore luminoso. La somministrazione dello shock provoca di solito contrazioni della muscolatura del paziente, come del resto succede usando un defibrillatore convenzionale. Dopo che stata impartita la prima scarica, non si controlla il polso, ma si deve premere immediatamente il pulsante di analisi, iniziando un altro ciclo di valutazione dei ritmo cardiaco. Se la FV persiste, il dispositivo lo render noto, e verr cos ripetuta, per la seconda e terza defibrillazione, la progressione caricamento-shock in rapida sequenza (vedi algoritmo). Si raccomanda di non procedere ad alcuna valutazione del polso tra una defibrillazione e la successiva. Imporre una valutazione del polso tra le defibrillazioni ritarderebbe la rapida identificazione ed il tempestivo trattamento di una FV persistente, interferirebbe con le capacit valutative dei DAE ed incrementerebbe le possibilit di errore da parte dell'operatore. Analogamente i soccorritori non devono toccare il paziente mentre il DAE analizza il ritmo, carica i condensatori e, ovviamente, mentre si eroga lo shock.

Con l'uso dei DAE, gli effetti negativi della temporanea sospensione della RCP sono superati dai benefici indotti dalla defibrillazione. Gli standard internazionali accettano un periodo massimo di 90 secondi per diagnosticare l'ACC, effettuare l'analisi ed erogare le tre scariche FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE PERSISTENTE SENZA LA DISPONIBILITA' DI ACLS

I livelli di energia del secondo e del terzo shock, secondo le linee guida IRC per i DAE monofasici, sono rispettivamente di 200 e 360J. I DAE sono programmati per aumentare il livello di energia dai 200J della prima e seconda scarica ai 360J del terzo tentativo. Se anche la terza defibrillazione non ha avuto successo, i soccorritori, valutata l'assenza del polso carotideo, iniziano a praticare la RCP per un minuto. Trascorso tale periodo, procedono al controllo del polso carotideo. Se assente, attivano nuovamente l'analisi del ritmo cardiaco. In caso di persistenza di FV si inizia una nuova sequenza di tre scariche, questa volta tutte a 360J, senza fermarsi a valutare il polso fra uno shock e l'altro. Se anche questi tentativi non danno risultato, rivalutato il polso, si procede ancora a RCP per un minuto e quindi, se necessario, ad una nuova "tripletta" di scariche (vedi algoritmo). Nei casi sfavorevoli, nei quali dalla FV si passa ad un ritmo persistentemente non defibrillabile (asistolia), in mancanza di un supporto ACLS, i soccorritori possono tentare il trasporto in ospedale, praticando nel frattempo la RCP nel miglior modo possibile. Durante il trasporto in ambulanza comunque opportuno tener collegato il DAE al paziente, ricordando per che la funzione di analisi deve essere attivata solo a veicolo fermo. I DAE bifasici erogano la scarica, non incrementale, sempre a 150 J. L'analisi si avvia automaticamente all'inserimento del connettore e dopo la pausa di un minuto per consentire l'RCP tra i cicli di 3 scariche: l'operatore DAE viene allertato mediante messagio vocale ("analisi in corso, allontanarsi dal paziente!") e scritta sul display. REFIBRILLAZIONE Il paziente, dopo essere stato defibrillato, pu ripresentare un ritmo cardiaco efficace, per poi in seguito refibrillare. In questi casi il soccorritore dotato di DAE deve riprendere la sequenza di trattamento iniziando dallo stesso livello di energia usato nell'ultima defibrillazione efficace nell'interrompere la situazione di arresto cardiaco. SHOCK NON INDICATO Quando gi alla prima analisi il DAE segnala che lo shock non indicato si deve praticare la RCP per un munuto, senza interromperla per controllare il polso carotideo. Al termine si controlla il polso e, se ancora assente, si avvia l'analisi. Nel caso che lo shock risulti non indicato dopo una defibrillazione, la durata della RCP dovr essere di un munuto. Si ricontrolla il polso e, se assente, si attiva l'analisi. ATTIVAZIONE DEL SISTEMA DI EMERGENZA Quando si ha a disposizione un DAE, l'attivazione dei sistema di emergenza deve avvenire in una di queste circostanze: 1. se si in due soccorritori, alla rilevazione dell'assenza di polso; 2. se si da soli, al messaggio "shock non indicato"oppure dopo il terzo shock prima di iniziare un minuto di RCP. Gli operatori ACLS, una volta giunti sul posto, assumono il controllo e la responsabilit del trattamento e per prima cosa chiedono un sintetico resoconto della situazione agli operatori DAE; gli operatori ACLS devono considerare ovviamente gli shock eventualmente gi erogati coi DAE come parte integrante dei protocolli ACLS. DEFIBRILLAZIONE IN SITUAZIONI PARTICOLARI

Paziente in ipotermia grave: la sequenza va limitata ai primi 3 shock (200-200-360 con i DAE monofasici). Se inefficaci, in assenza di disponibilit ACLS sul posto, il paziente va trasportato subito all'ospedale per le terapie avanzate, praticando la RCP nel miglior modo possibile durante il trasferimento. Paziente bagnato o in prossimit di acqua (es. piscine, riva del mare ecc.): il paziente va rapidamente spostato su superficie asciutta, il torace va asciugato e deterso prima di applicare gli elettrodi per la defibrillazione. Donna in gravidanza: adottare il protocollo abituale di defibrillazione.

TERAPIA POST-RIANIMAZIONE Se riprendono le pulsazioni, la squadra di soccorso continua a praticare terapie di supporto con una o pi delle seguenti manovre:

Mantenimento della perviet delle vie aeree e ventilazione artificiale, se necessaria; Ossigeno supplementare; Monitoraggio continuo dei segni vitali; Stabilizzazione fisica e trasporto.

REVISIONE CASO PER CASO Ogni caso che prevede (o che avrebbe potuto prevedere) l'uso di un DAE va riesaminato dal medico responsabile o da chi ne fa le veci. Ci significa che ogni evento in cui viene praticata la RCP deve essere accuratamente documentato e registrato, per poi essere sottoposto a revisione medica per stabilire se il paziente sia stato curato secondo gli standard professionali ed i protocolli in uso. Le tre modalit con cui viene svolta la revisione caso per caso sono il rapporto scritto, la revisione dei dati riportati sul nastro voce-ECG dei DAE, i moduli di memoria e le registrazioni che archiviano informazioni ogni volta che si fa uso del dispositivo. Gli ultimi due metodi, che costituiscono approcci innovativi per la documentazione dei casi, la registrazione e la gestione dei dati, sono stati recentemente elaborati per lo studio dei casi di morte per ACC: risulta perci importante adottare DAE che consentano una registrazione automatica dell'evento persistente anche a distanza di tempo dallo spegnimento dell'apparecchio.