Lupus Eritematoso Sistmico

El lupus eritematoso sistmico (LES) es un padecimiento autoinmune crnico con componente inflamatorio muy importante, que cursa con periodos de remisiones y exacerbaciones, que causa dao tisular mediado por mecanismos inmunolgicos en diferentes rganos, aparatos y sistemas. La expresin clnica de este padecimiento es muy variable y proteiforme como resultado del compromiso sistmico y posiblemente de una serie de factores relacionados entre s: genticos, inmunolgicos y ambientales. EPIDEMIOLOGIA El LES es una enfermedad de distribucin mundial, afecta a todas las razas aunque es de mayor gravedad en la raza negra, tiene predominio por el sexo femenino en la proporcin de 9:1, se manifiesta en cualquier edad siendo ms frecuente en la etapa productiva y reproductiva de la vida (entre 20 y 40 aos, en nios y adolescentes). PATOGENIA Aun cuando no se conoce su etiologa, se han identificado tres factores bsicos relacionados con LES: genticos, hormonales y ambientales. Factores genticos y y y y y Presentacin ms frecuente (hasta 10 veces) en los familiares de pacientes con LES que en la poblacin general. Mayor concordancia entre gemelos idnticos comparada con heterozigotos (60% vs 9%). Asociacin de LES con antgenos HLA clase II (HLA-DR2 y DR3) tanto en raza blanca como negra. Asociacin de LES con enfermedades hereditarias por deficiencia de complemento: C1r, C1s, C1, INH, C4, C2, C5 y C8, principalmente con deficiencia de C2. La deficiencia parcial de C2 en heterozigotos es tambin ms frecuente, del 6% en LES vs 1% en normales. Esta anomala congnita se asocia con HLA-A10 y HLA-B18.

Factores hormonales y Predominio en mujeres, inicio con frecuencia en los periodos cercanos a la menarquia, durante el embarazo o en el periodo posparto y su relacin con anticonceptivos orales y en particular con los que contienen estrgenos. Los estrgenos aumentan la produccin de autoanticuerpos y son capaces de ocasionar depresin de la inmunidad celular.

Factores ambientales y y y y y La relacin entre la exposicin a la luz solar y el inicio o la exacerbacin del LES. Relacin entre infeccin (virus y bacterias) y la exacerbacin del LES. Exposicin ocupacional a metales pesados como cadmio, mercurio y oro y otros elementos relacionados con la produccin de anticuerpos antinucleares como slice, pesticidas, polivinilo y otros. Participacin de medicamentos en la induccin de anticuerpos antinucleares y lupus: procainamida, hidralazina, cloropromazina, isoniazida, propiltiouracilo y anticonvulsivantes. Relacin entre LES e implantes de silicn y desnutricin proteicocalrica.

MANIFESTACIONES CLNICAS Sntomas generales Fatiga y astenia, fiebre (en 90%), prdida de peso y malestar general son manifestaciones de lo ms frecuente en LES. Dermatosis Las alteraciones de la piel, el pelo y las mucosas ocupan el segundo lugar entre las manifestaciones clnicas (85% de los casos).

El clsico eritema facial en alas de mariposa ocurre en 52% y es consecuencia frecuente de fotosensibilidad; tambin se localiza en el trax, espalda y brazos como lesiones eritematosas simtricas superficiales con zonas centrales atrficas anulares. El lupus eritematoso discoide se localiza en la piel cabelluda, pabellones auriculares, cara y cuello y se asocia con frecuencia a fotosensibilidad y fenmeno de Raynaud. La alopecia y la fragilidad del pelo aparece en 70% de los pacientes y en general se correlaciona con actividad de la enfermedad. En 40% se observan ulceraciones mucosas orales y pueden presentarse vasculitis, lesiones bulosas, prpura, equimosis y petequias. Musculoesquelticas Artralgias y artritis en 95% que en ocasiones se prestan a confusin con artritis reumatoide, en particular en la etapa inicial, sobre todo porque se localizan con frecuencia en las manos y en las rodillas. Algo semejante son la rigidez o entumecimiento articular matutino y los ndulos subcutneos. Radiolgicamente, no hay disminucin en el espacio articular y pocas veces ocurren cambios como los descritos para la artritis reumatoide (osteopenia yuxtaarticular y erosiones, por ejemplo). Renales En el 50% se expresan clnicamente como proteinuria. La biopsia renal es importante y la informacin es mayor cuando se aplican microscopa electrnica o inmunofluroescencia. El problema es frecuente y requiere la intervencin del especialista. Neuropsiquitricas Por dao directo mediado por mecanismos inmunolgicos o secundario a daos en otros rganos o por complicaciones del tratamiento. Puede estar afectada cualquier rea del sistema nervioso: central, perifrico o autnomo. Convulsiones en la sexta parte de los casos coincidiendo con actividad del LES; frecuencia semejante de neuropata perifrica (mononeuritis mltiple). Adems, estados depresivos y psicosis (en estas ltimas no debe soslayarse la posible intervencin de los corticoesteroides utilizados frecuentemente en LES). Cardiovasculares y y y y y Pericarditis en 25% a 30%, a veces asociada con miocarditis. Valvulopata mitral o artica, en ocasiones asociada con tromboembolia. La aterosclerosis es 9 veces ms frecuente que en la poblacin general. Bloqueo cardaco congnito en recin nacidos de madres con LES. Fenmeno de Raynaud a veces precediendo la aparicin de las manifestaciones generales. Tromboflebitis en 10% de los casos y con mayor frecuencia cuando coincide con anticoagulante circulante.

Pleuropulmonares La ms frecuente es la pleuritis con y sin derrame. Tambin pueden estas afectadas las vas respiratorias incluyendo pulmn. Gastrointestinales Dolor abdominal (ms frecuente en los nios), sntomas digestivos altos, pancreatitis, arteritis mesentrica. Ascitis en 10% de los pacientes, lcera pptica, apendicitis y diverticulitis. Hepatomegalia en cerca del 30%, ms frecuente en la infancia. Hematolgicas Prpura trombocitopnica que a veces es manifestacin inicial. Trombocitopenia y anticuerpos antifosfolpidos. Lo ms comn son la leucopenia y la anemia normoctica normocrmica; en ocasiones autoinmune con Coombs positivo. Adenopata en la mitad de los pacientes como manifestacin de actividad. Diversas

Conjuntivitis, epiescleritis y oclusin de la arteria central de la retina. Asociacin con sndrome de Sjgren. Amenorrea. El parto normal sin complicaciones es lo habitual en las pacientes lpicas bien controladas pero LES puede exacerbarse antes del parto y con mayor frecuencia en el posparto. Obitos y abortos son ms frecuentes en LES. LABORATORIO La anemia normoctica normocrmica por trastorno en la eritropoyesis es frecuente. Leucopenia leve a moderada de menos de 4,000/mm3 en la quinta parte de los casos, as como linfopenia. La velocidad de sedimentacin globular est invariablemente aumentada y la protena C reactiva rara vez es positiva (excepto cuando se aaden serositis o procesos infecciosos). En 25% se encuentra VDRL falsa positiva. El complemento srico disminuye durante la etapa activa del lupus. Los anticuerpos antinucleares estn presentes en casi todos los pacientes y el patrn ms comn es el homogneo. Los anticuerpos antiDNA (n) se consideran como caractersticos del LES. Hay una produccin excesiva de autoanticuerpos debido a la falla en la tolerancia inmunolgica que parece constitur el elemento central de la alteracin en el LES y es el mecanismo del dao tisular. TRATAMIENTO Lo primero es informar al paciente que el concepto de LES se ha modificado favorablemente en el curso de los dos ltimos decenios y que se dispone ahora de mayores recursos para su tratamiento, de donde el pronstico tambin es mejor. Es importante orientar al paciente sobre los factores desencadenantes como la exposicin prolongada al sol, situaciones de fatiga o estrs, procesos infecciosos, embarazo y posparto, as como el efecto potencial de algunos medicamentos capaces de inducir la formacin de anticuerpos antinucleares. Medidas generales Se recomiendan reposo adecuado, dieta baja en grasas de origen animal y proteccin contra el sol. Siempre tener presente la agresividad potencial de infecciones oportunistas. Las medidas anticonceptivas deben considerarse por los inconvenientes de los estrgenos y progestgenos orales y los dispositivos intrauterinos, por ejemplo. Tratamiento sintomtico Los AINE son tiles para controlar los sntomas musculoesquelticos. Cuando hay alteraciones dermatolgicas y de fotosensibilidad, se aconsejan las cloroquinas sin olvidar la poco frecuente pero posible afeccin retiniana relacionada tanto con la dosis como con el tiempo de administracin de estos medicamentos. La mayora responden a los corticoesteroides a dosis variables dependiendo de los rganos comprometidos y la gravedad del caso. Deben administrarse durante la etapa activa del LES y reducir la dosis gradualmente segn la respuesta clnica y las cifras de complemento. El medicamento ms empleado es la prednisona. Se ha propuesto el empleo de pulsos o megadosis de metilprednisolona parenteral cuando no hay una respuesta satisfactoria a la va oral y a otras medidas; en ocasiones se aaden pulsos de inmunodepresores como la ciclofosfamida. En la aplicacin de estas medidas es conveniente el consejo del especialista. Lo mismo es pertinente a propsito de otras drogas citotxicas como los anlogos de las purinas (azatioprina) y del cido flico (metotrexate) e inmunodepresores de linfocitos T como es la ciclosporina A. Otras medidas a mencionar son la plasmafresis y la radiacin total con resultados no concluyentes. La esplenectoma se practica eventualmente en casos de prpura trombocitopnica y anemia hemoltica cuando no hay respuesta a corticoesteroides y/o inmunodepresores.