Rafael Antunes Vilarino

ANTIBIOTICOTERAPIA NA URGNCIA
Histria Clnica/ Exame Fsico: Ouvir o paciente (mesmo na emergncia); Uso prvio de antibitico (ajuda a definir o que usar) ; Hipersensibilidade drogas (AB pode ser a causa e s vezes no aparece logo); Local adequado para o exame fsico (deve-se no mnimo auscultar o paciente sem camisa. Exantema pode estar em uma regio do corpo no evidente); Nem toda febre = infeco (at mesmo 1 dia na praia pode causar sensao de hipertermia. Colagenose e neoplasia podem causar febre); Nem toda infeco = AB (Dengue e IVAS no necessitam de AB). Quando no usar AB: IVAS gripe, resfriado; Dengue cefalia (DD: sinusite); Doenas exantemticas virais; Diarrias intoxicao alimentar (ocorre 2-6h aps alimentao, caracterizada por diarria, febre e vmito); Hipersensibilidade drogas. Quando usar AB: Infeces respiratrias; Infeces urinrias; Meningites; Infeces cutneas; Diarria infecciosa. Antibioticoterapia nas Meningites HDA/Exame Fsico: Ateno para antecedentes epidemiolgicos e clnicos (sinusite por meningococo, pneumonia, prpura); Cefalia, rigidez de nuca, alterao do estado mental (pelo menos 2 dos 4 esto presentes em 95% dos casos) Em crianas lembrar de Haemophilus. Diagnstico: puno lombar Sempre que suspeitar de meningite, realizar PL. TC de crnio antes da PL indicaes Convulses recentes Imunossupresso Papiledema Sinais neurolgicos focais Alterao do nvel de conscincia Deve-se fazer antes da PL, pois nestes casos h risco de herniao do tronco cerebral. Exame Fsico - Exame Liqurico (Diagnstico de certeza): Clulas > 1000 com predomnio de PMN (>80%), protenas aumentadas, glicose diminuda - Bacterioscopia/cultura - Pesquisa de Ag por aglutinao do ltex para tipar o meningococo - Patgenos mais comuns: pneumococo (S. pneumoniae) e meningococo (N. meningitidis) Tratamento Quanto mais rpida a introduo de AB, maior chance de evitar complicaes. Vacinas conjugadas para H. influenzae, S, pneumoniae, N. menigitidis reduo da incidncia de meningites. Adulto: Ceftriaxona (droga de escolha) ou Cefotaxima, Dexametasona (corticide usado para evitar liberao de citocinas. O uso pode ser feito antes ou durante os primeiros 4 dia da antibioticoterapia) Antibioticoterapia na Infeco Urinria Classificao: -ITU no complicada: mulher saudvel pr-menopausa (ITU baixa-uretra menor). -ITU complicada: homem, extremos de idade, urolitase (facilita infeco), diabetes, cateter. Apresentao Clnica: - Cistite (inf. baixa): disria, hematria, urgncia miccional, aumento da freqncia miccional. - Pielonefrite aguda (inf. alta): febre, calafrios, dor lombar + sintomas de cistite.

Rafael Antunes Vilarino Idoso (sintomas atpicos): febre baixa ou afebril,letargia, dor abdominal. - Sndrome da sepse urinria fulminante (caso da modelo que morreu recentemente. Pode ser evoluo da pielonefrite aguda). Exames laboratoriais: EAS + cultura (jato mdio) Piria (leuccitos na urina) sensibilidade de 95% e especificidade de 71%. Lembrar que paciente com LES pode ter piria e no ter infeco. Ausncia de piria: procurar outros diagnsticos. Patgenos mais comuns: E. coli, S. saprophyticus, Enterococos. Tratamento nas Infeces Urinrias: - Cistite Aguda no complicada (funes heptica e renal normais): Ciprofloxacina 3 dias Levofloxacina 3 dias Nitrofurantona (quimioterpico) 7 dias Cefalexina 7 dias. Gravidez: Nitrofurantona 7 dias Cefalexina 7 dias Amoxicilina / Clavulonato 7 dias No h tratamento curto na gravidez, devido ao risco de prematuridade, aborto e baixo peso ao nascer. -Pielonefrite no complicada ( deve ter a urocultura) Ciprofloxacina 7 dias Cefalexina 14 dias Amoxicilina / Clavulonato 14 dias Gravidez: Ceftriaxone, Cefalexina, Amoxicilina / Clavulonato doses recomendadas. Sempre considerada mais sria. Antibioticoterapia na Infeco Respiratria - Pneumonia:causa importante de mortalidade. - Pneumonia Adquirida na Comunidade: Leve / Moderada: tratar em casa; Grave: necessita hospitalizao. HDA/Exame Fsico: Pneumonia Bacteriana Tpica: febre + tosse produtiva + taquipnia + taquicardia + diminuio da saturao de oxignio + alteraes focais na ausculta pulmonar. Deve-se ter ateno nas Pneumonias Atpicas causadas por Clamdia, Micoplasma, Legionela ausculta no to clara Rx fundamental. Exames de Imagem: Rx trax, TC se necessrio. Objetivo: - Diagnstico rpido, antibioticoterapia imediata. - Incio de antibioticoterapia antes de 4h de admisso = reduz mortalidade e perodo de internao. - Antibioticoterapia emprica inicial: cobertura para S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella pneumophila. - Ateno para CA-MRSA ( S. aureus resistente a meticilina, adquirido na comunidade) e para Tuberculose. Tratamento imunocompetente Ceftriaxone + Azitromicina 7 dias Levofloxacina 7 dias Tratam bactrias mais freqentes e patgenos atpicos. Ativos contra pneumococos resistentes. Tratamento pneumonia severa Ceftriaxone + Levofloxacina + Vancomicina (vanco pode ser substituda por Linezolida) Antibioticoterapia nas Infeces de Pele e Partes Moles Furunculose, Erisipela, Celulite, Fascite Necrotizante e Mordeduras. 1) Furunculose

Rafael Antunes Vilarino Infeco mais freqente do folculo piloso com supurao aitngindo tecido subcutneo, com formao de abcesso. Vrios furnculos = carbnculo. Etiologia: Contato ntimo com outros portadores. Obesidade, DM, dermatite atpica (causa perda de proteo natural da pele), IRC, HIV, uso de corticosteride, UDI (usurio de drogas injetveis). Fmites podem carrear microorganismos (toda roupa que teve contato deve ser lavada e fervida). Exames Laboratoriais: Hemograma, bioqumica, bacterioscopia e cultura. Tratamento: Leso menor calor mido, drenagem espntnea. Leso maior (carbnculo) drenagem cirrgica. Se houver celulite / febre associada, usar antibitico sistmico: cefalexina (7 dias). Obs.: Penicilina Benzatina no trata S. aureus. Complicaes: Surtos, repetio,abcesso profundo (fgado), endocardite infecciosa, artrite sptica, osteomielite. Nos furnculos de repetio, ficar atento com CA-MRSA. Surtos ocorrem em presdios, UDI, participantes de esportes de contato e crianas. So sensveis Doxiciclina, Clindamicina e Sulfametoxazol / Trimetoprim. No caso de infeco severa: Vancomicina ou Linezolida. 2) Erisipela Infeco da derme (celulite superficial), abrupta e dolorosa, associada febre, calafrios, adenite regional e linfangite. Prdromos podem preceder a leso em 48h. Possui bordos definidos e elevados caractersticos envolvendo a placa eritematosa. Localizaes freqentes: membros inferiores e face. Fatores de Risco: Insuficincia venosa, dermatofitose, obesidade, lcera de pele, linfedema. Etiologia: S. pyogenes (estreptococo beta-hemoltico do grupo A). Diagnstico Clnico Hemocultura possui menos de 5% de positividade. Aspirao por agulha da pele comprometida possui de 5 - 40% de positividade (no so muito usados). Tratamento: Penicilina parenteral ou oral (Procana ou Penicilina G cristalina) Amoxicilina Hipersensibilidade Penicilina Cefalosporina, Macroldeo (Azitromicina ou Clindamicina) Se houver S.aureus associado (se houver pus, bolha) Cefalexina, Cefalotina. Preveno Tratar doena adjacente Penicilina Benzatina (no funciona como tratamento, apenas como preveno) Eritromicina Penicilina V 3) Celulite Infeco cutnea envolvendo derme profunda e tecido gorduroso subcutneo, com hiperemia intensa sem demarcao. Fatores predisponentes: Traumas, ferida cirrgica, eczema, queimadura. Etiologia: S. pyogenes, S. aureus. Em grvidas, idosos e ps-cirurgia de cncer ginecolgico pensar em S. agalactiae. Diagnstico: Bipsia e cultura so fundamentais.

Rafael Antunes Vilarino Hemocultura Exames de Imagem: fazer DD com TVP e pesquisar abcesso associado. Tratamento: -Imunocompetente: Cefalexina ou Cefalotina Ateno para CA-MRSA -Imunodeprimido: Conforme o microorganismo isolado 4) Fascite Necrotizante Infeco cutnea de instalao rpida, com necrose da pele e gangrena gasosa. Toxicidade sistmica. Fator predisponente: DM, cirurgia, trauma. Etiologia: -Monomicrobiana: S. pyogenes (flesh-eating), S. agalactiae, S. aureus. Mortalidade em 50-70%. Localizao: membros inferiores. -Polimicrobiana: flora mista anaerbios/aerbios. Principalmente ps-cirurgia, por abcesso peri-anal. Localizao:abdome. Diagnstico: Quadro clnico Aspecto do tecido subcutneo Cirurgia Imagem: RNM mais sensvel Tratamento: -S. pyogenes: Penicilina Cristalina ou Clindamicina. -Polimicrobiana: Ampicilina + Clindamicina + Ciprofloxacina ou Carbapenem + Metronidazol 5) Mordeduras de animais Maioria por ces e gatos. Caractersticas bacteriolgicas:

Pasteurella species presentes nas mordeduras Estafilococos e estreptococos Terapia: Apareceu flogose deve tratar. Cefalexina no trata. Amoxicilina/Clavulonato 10 dias (mais usada) Ampicilina/Sulbactram Carbapenem se grave Alternativa: fluorquinolona (ciprofloxacina ou levofloxacina) + sulfametoxazol/ trimetoprim + metronidazol.
Complicaes: Abcesso cutneo, artrite sptica, osteomielite, tendinite. Ferida infectada no deve ser fechada. Mordeduras humanas: Frequentemente mais srias 10-20% em relaes sexuais Ferida de punho cerrado x dente (funciona como mordedura) Ferida em criana que cai - dente ocluso (funciona como mordedura) -Etiologia: Flora norma do mordedor: S. viridans, estafilococos, Haemophilus, Fusobacterium. Vrus herpes, hepatite B e C, HIV. -Tratamento: Limpeza da ferida + irrigao + antibitico profiltico em TODOS, independente da aparncia do mordedor. Amoxicilina + Clavulonato ou Ampicilina/Sulbactram Profilaxia antitetnica