Revista chilena de radiologa

versin On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.12 n.1 Santiago 2006

doi: 10.4067/S0717-93082006000100008

Revista Chilena de Radiologa. Vol. 12 N 1, ao 2006; 28-32. PRACTICA RADIOLOGICA

POR QUE REDUCIR LAS DOSIS DE RADIACION EN PEDIATRIA

Dr. Roberto Mondaca A. Servicio de Radiologa Hospital Roberto del Ro. Servicio de Radiologa Clnica Dvila Correspondencia a:

Abstract : Many reports have been publicated in the past few years orientate to reduce the irradiation dose in children. It was compared with survivors of the atomic bomb in Japan. The ones who received low doses, in order to the 10 to 50 mSv, levels that left inside of diagnostic radiology spectrum, and in asociation in a small but significant increase in the tumors incidence. The major radiosensibility of children, obligate us to take, the necessary measure to rationalize the use of ionization radiation in pediatric, in special the CT, wich is the method that gives the higher doses. This measures can be abridge to: 1. - Select properly the cases that are going to be benefit whit the method trough the pediatrician. 2.- Reduce the exposition factors. 3.- Direct the exam only to the specific study area. 4.- Except special cases, perform only single phase studies. 5. Protection for superficial organs. 6. Deliver information for parents and general public. Key words: Radiation, Radiological protection.

Resumen: Mltiples trabajos se han publicado en los ltimos aos orientados a disminuir las dosis de irradiacin en nios. La experiencia en sobrevivientes japoneses de la bomba atmica, que recibieron bajas dosis, dentro del espectro de la radiologa diagnstica, demostr que ellas se asocian a un pequeo, pero significativo aumento en la incidencia de tumores. El mayor efecto de las radiaciones en nios nos obliga a tomar medidas necesarias para racionalizar su uso especialmente el de la TC, mtodo que aporta las mayores dosis. Estas medidas se pueden resumir en: 1.- Seleccin adecuada por parte del clnico de los casos que se van a beneficiar con el mtodo. 2.- Disminuir los factores de exposicin. 3.- Dirigir el examen slo al rea que es necesario estudiar. 4.Salvo excepciones, realizar estudios de TC monofsicos. 5.- Proteccin de rganos superficiales. 6.- Instructivo para padres y pblico en general. Palabras clave: Proteccin radiolgica, Radiacin.

Introduccin
En la prctica peditrica la introduccin de tomgrafos helicoidales y luego multicortes ha llevado a un incremento en el nmero de exmenes por este mtodo. Aun cuando la TC representa un 10% de los estudios radiolgicos, aporta apro-ximadamente un 65% de las dosis de radiacin por este concepto(2). En la edicin de febrero del 2001 el American Journal Radiology publica tres artculos relacionados con el tema. El primero evalu y advirti sobre la falta de ajuste en los factores de exposicin en nios sometidos a TC(3), ya que se mantena la dosis de adultos. Este estudio recomend reducir la dosis lo cual no altera la calidad del examen. Un segundo trabajo(8) investig la dosis de radiacin de la TC y el riesgo estimado de cncer. Se compar con sobrevivientes de la bomba atmica en Japn que recibieron dosis bajas de irradiacin. En ellos se demostr un incremento del riesgo de mortalidad por cncer con dosis mayores a 100 mSv, buena evidencia con dosis entre 50 y 100 mSv y razonable evidencia de incremento del riesgo con dosis entre 10 y 50 mSv(8). Estos niveles, como veremos ms adelante, quedan dentro del espectro de la radiologa diagnstica, especialmente de la TC. Un tercer artculo(12) proporciona pautas para disminuir las dosis de la TC helicoidal en pediatra. Por otra parte en nuestro pas existen factores sociales como por ejemplo justificar licencias postnatales que mantienen una alta demanda por estudios radiolgicos (esfago, estmago y duodeno(1)) generalmente innecesarios desde la perspectiva clnica. Esto conlleva un aumento en las dosis de radiacin en la poblacin peditrica. Posteriormente al ao 2001, numerosas mesas redondas, reuniones y publicaciones se han preocupado de entender mejor el tema y resolverlo. El compromiso en EE.UU. y Europa, que incluye organismos de salud, autoridades y fabricantes de equipos, es reducir al mnimo las dosis de radiacin en nios. El objetivo de esta revisin apunta en este mismo sentido y adems a reafirmar en todos quienes trabajen con nios, que las radiaciones producidas por los rayos X, adems de sus reconocidos beneficios mdicos, pueden ser nocivas para la salud, debido a los efectos adversos secundarios. Riesgos del uso de radiacin ionizante Para una poblacin global el riesgo de cncer se incrementa en un 10% cuando se recibe una dosis nica de 1 Sv (1000 mSv). Si se limita al adulto de edad media el riesgo llega al 1%. Al contrario, cuando se acota a edades inferiores a los 10 aos asciende al 15%(7). La revisin de una serie de casi 5.000 nias con repetidos estudios radiolgicos por escoliosis, muestra una incidencia de cncer de mamas similar al de dosis equivalentes en supervivientes japoneses de la bomba atmica. Est determinado que a cualquier dosis asociada a un evento especfico como un estudio radiolgico, su repeticin en el tiempo futuro acumula el dao asociado y aumenta la probabilidad de aparicin de cncer. El riesgo en la edad infantil por la prctica de estudios de tomografa computarizada se incrementa por debajo de los 10 aos y

progresa conforme se acerca al perodo neonatal. Es claro entonces que el mayor riesgo en poblacin peditrica sometida a estudios radiolgicos esta relacionado con el mayor potencial de vida y la probabilidad de estudios radiolgicos futuros. A ello se suma la alta capacidad mittica y mayor sensibilidad a la radiacin a esta edad, especialmente de algunos rganos como tiroides, mama, gnadas y medula sea. La frecuencia se duplica en el sexo femenino por la presencia del cncer de mama y factores hormonales no bien aclarados. Un factor tcnico est dado por los valores absolutos de radiacin profunda recibidos como consecuencia del menor dimetro corporal. As, en estudios experimentales, se constata que para un adulto de 30 cm de dimetro abdominal la dosis profunda en su centro geomtrico es del 50%. En un paciente peditrico de 10 cm. de dimetro la dosis central es del 80%. Las dosis de una sola exploracin peditrica pueden ir desde 1 mSv a 8 mSv(9). Aproximadamente la mitad ha tenido por lo menos tres exploraciones a lo que hay que agregar estudios polifsicos lo que incrementa considerablemente las dosis acumuladas. Una exposicin innecesaria se asocia a riesgo innecesario. Entre los cnceres ms probables de ser originados por las radiaciones ionizantes se encuentran los de mdula sea, excepto la leucemia linftica crnica, el cncer de mamas, tiroides, hueso y pulmn. La radiacin juega un papel importante en la incidencia de leucemias en nios. Estudios efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por procedimientos diagnsticos, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, demostraron que poda duplicarse el riesgo de leucemias de estos nios, hasta los 10 aos. De aqu que la radiacin materna debe ser bien argumentada y justificada. La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnsticos a un nmero similar de radiografas de trax y radiacin por fuentes naturales.

Efectos de las radiaciones ionizantes 1. Efectos determinsticos (previsibles o no estocsticos). Dependen de la dosis administrada y pueden producir dao celular por sobre la dosis umbral, ejemplo, alteraciones digestivas, anemia, cada del cabello, esterilidad, radiodermitis, cataratas, etc. Efectos estocsticos (imprevisibles o pro-babilsticos). Estos dependen nicamente del azar, independientes de la dosis; de esta forma, si solo un fotn de rayos X impacta en un punto de una clula especialmente sensible, podra ser capaz de provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un cncer. Afortunadamente, la posibilidad de que se produzcan efectos estocsticos es bajsima, pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X, ya que las dosis son acumulativas de por vida. Por lo tanto, por escasa que sea la dosis, no hay radiacin sin riesgo. Al respecto, cabe sealar que una pequea parte de las mutaciones genticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiacin natural de fondo. Fuentes de radiaciones(4) 1. Fuentes naturales: Aportan aproximadamente el 82% de la radiacin recibida: a) Radiacin csmica: 8%. b) Radiacin terrestre: 8%. c) Radn: 55%. d) Radiacin interna: 11%. 2. Fuentes artificiales: Aportan menos del 18% del total: a) Rayos X mdicos: 10%. b) Medicina nuclear: 4%. c) Productos de consumo: 3%. c) Otros: 0,3%. Medidas de la radiacin Existen dos medidas esenciales en radioproteccin:

a) La medida de la dosis absorbida Gray que se relaciona con la unidad tradicional Rad por un simple factor de escala: 1Rad= 0.01Gray. b) La medida de la dosis efectiva que relaciona la dosis al dao biolgico asociado. Su unidad vigente es el Sievert relacionada a la unidad tradicional Rem, 1Rem=0.01Sv. En radiologa es ms frecuente hablar de miliSievert (mSv): 1 Sievert= 1000 mSv. El concepto Alara La comisin internacional de proteccin radiolgica, creada en 1928, viene estableciendo, peridicamente, los lmites de dosis para la poblacin en general y el personal expuesto. Las sucesivas propuestas recomiendan una progresiva disminucin de las dosis mximas permisibles. En 1965, esta comisin, introdujo el concepto Alara del ingls as low as reasonably achievable o utilizar una dosis tan baja como, razonablemente, posible. El lmite de la dosis efectiva para el pblico en general es de 1mSv/ao y el del personal profesionalmente expuesto de 100 mSv/ao durante un perodo consecutivo de cinco aos, sujeto a una dosis efectiva mxima de 50 mSv en cualquier ao oficial(4). La razn de esta poltica estriba en la informacin, ahora conocida, acerca de los efectos cancerigenos evolutivos a raz del lamentable uso de la bomba atmica en Japn sobre la poblacin civil(5), algunos de los cuales recibieron dosis de radiacin en el rango de las generadas por estudios radiolgicos diagnsticos rutinarios, especialmente incrementadas con el advenimiento de la tomografa computarizada. Bajo este concepto y sin dejar de lado los indudables aportes al diagnstico de la radiologa, debe primar el sentido comn que limite su indicacin, evitando sobre todo aquellos exmenes, que no van a aportar datos decisivos para el manejo clnico del paciente. Un estudio radiolgico til es aqul cuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la conducta diagnstica o teraputica. Dicho de otra forma hay que reducir la exposicin innecesaria. Muchas indicaciones no cumplen estos cometidos y exponen innecesariamente a los nios. Se estima que entre un 25% y un 40% de las TC son cuestionables en trminos de su necesidad(6). Causas principales de mal uso de los estudios radiolgicos 1) Repeticin innecesaria de exmenes efectuados recientemente, en otro hospital o servicio de urgencia. Siempre deben ser requeridos. 2) Solicitud de exmenes que no alteran el manejo del paciente, bien porque los hallazgos son irrelevantes o improbables. 3) Controles innecesarios antes que la enfermedad evolucione o mejore. 4) Peticin de exmenes inadecuados para un problema clnico especifico. Ante la duda del clnico es conveniente la interconsulta al radilogo. 5) Falta de aporte de antecedentes clnicos junto a la solicitud del examen, con los cuales el radilogo podra sugerir una tcnica alternativa con igual o mejor rendimiento para el paciente y con un menor riesgo de irradiacin. 6) Solicitud de exmenes radiolgicos por presin de los familiares o razones sociales,

sin existir una razn clnica que los avale. Recomendaciones Lo ideal es la conformacin de un comit de proteccin radiolgica(6) en cada hospital peditrico o servicio de pediatra con la participacin de radilogos, tecnlogos mdicos, pediatras, en-fermeras, tcnicos paramdicos y el apoyo de la direccin del hospital. Este comit se debe abocar a reducir las dosis de radiacin mediante: A) Racionalizacin de los estudios radiolgicos, especialmente los contrastados y tomografas computadas. Optar por tcnicas alternativas tales como ecotomografa o resonancia magntica dependiendo de su disponibilidad y utilidad para el problema clnico en estudio. Existen algunas buenas guas clnicas para la solicitud de estudios de diagnstico por imgenes en pediatra recomendada por algunas instituciones (9,10) (Tabla II).

B) Reduccin de la dosis: Es responsabilidad del radilogo y equipo tcnico responsable y

debe orientarse especialmente a estudios de tomografa computada. Reduccin de los factores de exposicin(11,12). mAs: Existe una relacin lineal entre el mAs y la dosis de irradiacin. Para esto se dispone de tablas para el clculo(12,13) del mAs por kilo de peso y rea a estudiar. Pitch: Aumentarlo disminuye la dosis. Re-comendado no ms all de 1.5. kV: Si se reduce el kV se baja la dosis, aumenta el ruido y disminuye el contraste de la imagen, pero hay datos que sugieren que un kV de 80 puede proporcionar una calidad aceptable de la imagen en recin nacidos. En suma se deben ajustar para obtener una mnima dosis con calidad suficiente que aporte al diagnstico. C) Reducir el estudio slo al rea de inters. D) Limitar el estudio polifsico en tomografa computada, slo a casos estrictamente necesarios como por ejemplo, tumores, lesiones focales y reducir o eliminar el nmero de cortes sin contraste. E) Proteccin para rganos de superficie ms sensibles, tales como mamas, tiroides, gnadas y que estn fuera de la zona de estudio(13). F) Implantacin de tarjeta o ficha individual. G) Informacin a usuarios y poblacin general, evitando un clima injustificado de alarma con la entrega de una cartilla educativa a los padres(14).

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