Universidad Catlica de la Santsima Concepcin Facultad de Medicina Fundamentos de Rehabilitacin

FORO FUNDAMENTOS DE REHABILITACIN

PARAPLEJIA

Guilda Seplveda Tercer ao Medicina 27 Junio 2011

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PARTE 1
Con lo conocido hasta aqu en la asignatura, sin repetirse de tema con sus compaeros, elija una patologa discapacitante potencial y trace un programa de rehabilitacin para una "prima" recin llegada a su casa desde Puerto Montt. La edad depender de la patologa (de 0 a 100 aos). 1.- Trazado de dficits, discapacidades y minusvalas potenciales en relacin al diagnstico. Mi prima que viene llegando de puerto Montt, tiene 18 aos, estudiante 2do aos de Enfermera. Durante el verano, realizaba una excursin a caballo junto a su familia en las termas de Puyehue y al tratar de bajarse del caballo este se volvi loco al ver pasar una serpiente, con lo cual mi prima vol por el aire, cayendo al piso pedregoso inconsciente, al pasar el rato llego la ambulancia de las termas, mi prima abri sus ojos pero algo haba cambiado, de repente le pregunto al doctor que estaba frente ella, Por qu no siento mis piernas?. Se la llevaron al hospital ms cercano, donde le hicieron exmenes diagnosticndole una lesin medular incompleta a nivel de L3-L4. Desde aquel da, estos 6 meses todo ha cambiado, debido a que los mdicos le han dicho que puede caminar pero con mucha ayuda an, por lo cual tuvo que venir a la teletn Concepcin para comenzar su rehabilitacin. Como la lesin medular es a nivel L3-L4, se afecta la extensin de la rodilla (cudriceps) pues mi prima puede controlar la mitad del cudriceps (la otra mitad se controla por L4), L4, flexin dorsal del tobillo, existe la posibilidad que pueda volver a caminar por si sola a travs de terapias con rtesis cortas y con dos muletas canadienses, y la marcha ser en cuatro o dos tiempos. La paraplejia a nivel L3-L4 se define como prdida transitoria o definitiva de la capacidad de realizar movimientos, debida a la ausencia de fuerza muscular de ambos miembros inferiores. La causa ms frecuente es la lesin medular por traumatismos, que en este caso fue la cada en caballo. Desde el accidente, mi prima ah quedado con una deficiencia considerable debido a lesin medular, la cual consiste en la disminucin de la sensacin y movimiento de sus ambas extremidades inferiores, adems de una disminucin de su tracto digestivo debido al poco movimiento que puede realizar por s sola la cual la ah llevado a la constipacin. Estas deficiencia a la vez se acompaa de varias discapacidadades, de las cuales cabe destacar el hecho que ya no puede caminar por si sola y debe desplazarse en silla de ruedas, esto conlleva que ya no puede hacer su vida cotidiana normalmente debido a que si va a un lugar debe tomar varias precauciones antes de ir, como por ejemplo que las puertas mida 90cm para que la silla de ruedas pueda pasar por s sola, ramplas con ngulos no mayores a 12 para que la silla no se resbale hacia atrs, si asiste a una clase a la universidad y no hay ascensor pedir que sea en el primer piso, no puede baarse por s sola, ni subirse a la cama, por ende su autonoma se encuentra disminuida. En relacin con su minusvalia, cabe destacar su vida cotidiana, debido a que ya no puede tomar locomocin por s sola, porque las micros no paran, no puede asistir campo clnico debido a que la silla de ruedas es ms baja que la cama de un hospitalizado por ende no puede hacer sus labores de alumna como corresponde, tampoco se le hace fcil salir de la casa sola, debido a que no todas las cuadras tienen bajadas por ende necesita ayuda para cruzar las calles, tampoco puede asistir a sus clases de salsa debido a que la academia se encuentra en un 2do pido y es imposible poder subir la silla de ruedas.

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2.- Trazado de eventuales redes sociales en qu apoyarse, contextualice en su propia casa. (Si vive en ms de una escoja una). Para el paciente uno de los mayores aterrizajes durante la etapa del duelo, desde que empez su enfermedad, es la salida del hospital, porque cuando se vuelve al hogar ya no se tiene el mismo apoyo profesional de las enfermeras y equipo mdico, el paciente siente slo eh incomprendido porque en la casa todo vuelve a la normalidad y se retoma lo cotidiano. Por eso antes de que llegara a mi casa, logr leer varios foros de personas con lesiones medulares, para interiorizarme y poder acogerla de la mejor manera posible. As lograr que se sintiera dentro de la normalidad que haba vivido en el hospital. En nuestra casa todas las piezas quedaban en el 2 piso, por ello decidimos hacerle una pieza grande en el 1er piso, a la que pudiera acceder sin problemas con su silla de ruedas, adems le contrataron una enfermera para que tuviera una ayuda permanente. Pero el objetivo de la rehabilitacin, luego de una lesin por traumatismo medular, es ayudar al paciente a recuperar el mximo nivel posible de funcionalidad e independencia, mejorando adems su calidad de vida tanto en lo fsico como en el aspecto psicosocial. Realmente no existe rehabilitacin hasta cuando la persona retoma su rol social, debido a que la persona no recibe rehabilitacin sino que hace rehabilitacin da a da. Para conseguir los objetivos propuestos, lo principal es el apoyo familiar, debido a que son las personas que pasaran ms tiempo con ella, y es prioritario realizar todos los cambios que sean necesarios. La red social no es solamente la familia de la casa, sino tambin sus amigos, tos, amigos de la familia, por ende, yo que soy un poco ms grande que ella tendr que integrarla a mis amistades para que no se sienta sola. Puede que algunas veces sienta que hay panoramas que no sern atractivos para ella, como ir a jugar vley o patinar en hielo, pero tendr que ensearle de apoco adaptarse a la vida, y que las cosas aunque ella no pueda realizarlas tendr que tomarlas desde otro punto de vista. Por ende tendremos un equipo bastante grande de especialistas que empezaran a formar parte del gran equipo de rehabilitacin para que mi prima pueda volver a caminar, aqu nombrare alguno de ellos: Enfermera (cuidarla en la casa 24 hrs) Fisioterapeuta: dirige al equipo mdico, le da las instrucciones a realizar qu y cundo. Ortopedista Psiclogo: Dirige el duelo de su enfermedad Terapeuta ocupacional: va a ver en qu trabaja la persona y la forma de reintegrarlo. Trabajadora social: medio de comunicacin entre comunidad y la persona Kinesilogo: realiza la terapia fsica. En el caso de mi prima con lesin medular, en teletn nos recibieron todos los especialistas nombrados anteriormente, por lo cual la tarea que empezaremos a vivir ser larga pero con esperanza. 3.- Asuma una descompensacin aguda de su cuadro y describa los elementos de de rehabilitacin aguda que utilizar. Incluya medicamentos, reposo/ejercicio, fisioterapia/kinesiterapia, rtesis/prtesis, intervenciones fonolgicas, psicolgicas, sociales, de terapia ocupacional, etc.

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Dentro de los principales sntomas de un paciente con lesin medular a nivel L3-L4 destacan: debilidad muscular, sntomas urinarios, sntomas gastrointestinales, ulceras por presin, osteoporosis. Atrofia Muscular: hay una alteracin en la musculatura de las extremidades inferiores debido a que mi prima al no poder caminar, lleva 6 meses sentada en una silla de ruedas, por ende su musculatura, tanto el cudriceps y su musculatura en general de las extremidades habr que fortalecerla con ejercicios kinesicos. Vejiga neurognica: es una alteracin de la miccin. En el lesionado medular hay vejiga neurognica por una lesin neurognica. Por esto la vejiga puede ser arreflexa, es decir, hipotnica, el msculo detrusor no se contrae, no se genera la miccin y se produce globo vesical (posibilidad 1). Posibilidad 2: tenemos un detrusor espstico y por lo tanto prdida permanente de orina. Posibilidad 3: disinergia del msculo detrusor y esfnter, por lo que no se acompaa la contraccin de uno con la relajacin del otro, existiendo en esto, ambos casos. En general, la vejiga se maneja siempre que es posible, con cateterismo intermitente y no con sonda Foley. Existen drogas que dan ms continencia a la vejiga: la oxibutinina y trospiocloruro, relajando al detrusor, llevando la vejiga a una vejiga flccida. Si con ellos no logro una vejiga laxa, lo que se debe hacer es aumentar la vejiga usando la enterocistoplasta, poniendo un trozo de intestino en la vejiga. Se les deja tratamiento profilctico a los pacientes: omacromantina, septrin, o acido pipimidico. Para considerar que se tiene infeccin urinaria debe aparecer nitritos y piocitos en el sedimento urinario. Intestino neurognico: se manifiesta por 2 cosas, el meteorismo y la constipacin. Para esto se usa una dieta rica en fibra, consumo alto de lquidos antes de las 7 de la tarde, prokineticos (metoclopramida). Si por alguna razn la dieta es pobre, se debe usar fibra externa. Si aun hay constipacin se usa lactulosa la cual mejora el trnsito. Si el problema es la constipacin porque el muy duro, en ese caso se usan supositorios de vaselina o glicerina. Son astringentes, permiten que salga lquido por la pared intestinal. Si el paciente antes de todo esto, se le debe hacer una estimulacin anal. Se basa en el automatismo basal de los plexos. La estimulacin produce contractibilidad local. No se debe hacer extraccin fecal La primera medida es que, se entrene al intestino con tal de que humoralmente pueda hacer que el intestino a la misma hora de todos los das tenga contraccin, logrando tener un ritmo diario casi en todos los pacientes. Si el paciente lleva 4 das y no paso nada, se debe hace un FLEET FOSFOSODA, o puede ser un fleet enema. Se debe hacer fleet cada 12 horas hasta que se tengan deposiciones. Si pasan 7 das, se debe hacer una extraccin intestinal. Nunca se debe dar un derivado de la fenolftalena porque daa los plexos. El magnesio tambin puede producir que el paciente evace. Osteoporosis: Hay perdida de hueso con prdida de mecanismo de formacin de hueso. Aumenta la degradacin. Hay una alteracin del mecanismo calcio fosforo en general. La prdida de hueso se ve al ao despus de la lesin medular. Se puede usar calcio, vitamina D y bifosfonato. Ahora existe el ivandronato que es menos nocivo.
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El bifosfonato se debe usar con cautela porque causa ulceras, adems de no poder tomarse con alimentos y solo con agua. La carga de peso aumenta la osteoporosis. Si se pierde mucho hueso puede producir litiasis renal por acumulacin de cristales de calcio en el rin. Para no tener clculos se debe evitar la perdida clcica. Evitar las infecciones urinarias. Ulceras por presin: El paciente se encuentra mucho tiempo sentado silla de ruedas hay que proporcionarle un cojn anti escaras, el cojn de celdillas de aire, existen 2 marcas en Chile, roho que hay 2 tipos, uno de alto perfil (gordo) y otro bajo perfil (plano), ambos son buenos y depende de la estabilidad del paciente. 4.- Establezca medidas de mantenimiento en el largo plazo. Una de las principales cosas que hay que centrarse para potenciar al mximo las capacidades de mi prima, tanto familiar como social, es realizar un programa de rehabilitacin para atender todas sus necesidades. Aqu cobra importancia la participacin activa de mi prima como nosotros (familia) para as lograr el xito del programa de rehabilitacin. El objetivo principal de la rehabilitacin en una paciente con lesin medular es tratar de recuperar al mximo sus capacidades de independencia y en general mejorar su calidad de vida tanto fsico como psicosocial. Pero estos objetivos slo sern conseguidos a trabes de un programa de rehabilitacin para lesin medular, el cual incluye: Ejercicios para fortalecer los cudriceps y as tener una mayor estabilidad al pararse. Apoyo emocional (psiclogo), para ayudarla a aceptar su enfermedad, sufrimiento y tambin la readaptacin a vida cotidiana. Control del dolor (analgsicos) Consejo Nutricionista, debido a como pasa mucho tiempo sentada en la silla, hay una parlisis del peristaltismo y de la funcin ano-rectal y hay retencin, por ende habr que modificar la dieta y empezar a dar fibra para que haya mejor manejo gstrico. Al principio del traumatismo, el musculo detrusor, est inactivo en la mayora de los casos medulares, el cuello vesical queda cerrado, produciendo una retencin urinaria, por ende es imprescindible un sondaje vesical estril, tener un control estricto de la diuresis y al pasar los meses con la rehabilitacin tratar de que la paciente vuelva a la normalidad de su detrusor a travs de kinesioterapia. El ortesista tendr que realizar las rtesis para que pueda caminar con mayor estabilidad y pedir muletas, para poder caminar por s sola. Terapeuta ocupacional para integrarla nuevamente a la universidad. Adaptar el hogar para ofrecerle mejor funcionalidad, accesibilidad, movilidad. Enfermera aparte de cuidar a la paciente 24 hrs, tendr que hacer un rol educacional hacia la familia y el paciente.

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5.- Seale una estrategia mdico-social de reinsercin o insercin social adicional a las ya existentes en su ejemplo. (Es decir si usted defini que se dedicaba a una determinada actividad, upgrade a su prima a una actividad de participacin adicional) Mi prima al pasar los das se ah dado cuenta que la vida nunca volver a ser como antes, pero con la psicloga cada da se lo toma con mayor madurez y entereza, ella me hacia el comentario lo difcil que ser adolescente y que de un da para otro todos tus sueos se ven un tanto truncados, pero yo le trate de hacer ver que los accidentes suceden a cualquier persona, el porqu a uno o a otro eso lo sabe Dios y ella al ser muy creyente tambin se aferra a eso. La psicloga adems le ah ayudado mucho a entender las etapas del duelo, tomando ella tambin esto que le paso, como una segunda oportunidad en su vida, que ser quizs un poco ms difcil que lo normal aprender todo pero que con rehabilitacin, cario y estimulo todos los das ira pasando nuevas etapas para lograr su realizacin como persona, en vez de que las personas se ran de ella, o se eche a morir , siento que su gran meta ser llegar a quererse y aceptarse tal cual es, siendo una de las cosas principales de la vida humana para mirar hacia el futuro. En el caso especial de mi prima que ella toda su vida ah anhelado cuidar de los pacientes y estar con ellos en el acompaamiento de su enfermedad, a travs de la terapeuta ocupacional hemos conversado su insercin en la universidad en unos meses ms, que cambios debemos realizar y pedir al campo clnico para que ella pueda realizarse de la mejor manera su practicas. Ella pensaba que despus del accidente se quedara toda la vida en la casa, tejiendo, pero al ver que hay tantas personas que logran salir adelante y gracias a los terapeutas ocupaciones que hacen que de nuevo puedas volver a realizar tus sueos, ella ah tomado otra postura y su rehabilitacin tambin ah ido avanzando con mayor rapidez. As que mi prima, todos los das se da cuenta que no hay nada que sea imposible realizar, tal vez no ser de la misma manera que realizaba antes las cosas pero que si puede y que solo depender de ella realizar todos sus sueos en el futuro.

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