HISTORIA CLINICA RIESGO PRECONCEPCIONAL

AMBULATORIO: ____________________________________________
FECHA: ____/____/____
NOMBRE Y APELLIDOS: ________________________________________________.EDAD:_____AOS.
FECHA NACIMIENTO: ____/____/____.
C.IDENT:_________________.
No HISTORIA CLINICA:
___________________.
DIRECCION: _____________________________________________.
HTA ( )
D. MELLITUS ( )
ASMA B ( ).
GASTRITIS ( )
ULCERA ( )
CANCER ( )
A.P.F NEUMONIA ( ) BRONQUITIS ( ) EPOC ( )
EPILEPSIA ( )
TB. ( )
ENF RENAL ( )
OTRAS: ______________________________________________.

HTA ( )
D. MELLITUS ( )
ASMA B ( ).
GASTRITIS ( )
ULCERA ( )
CANCER ( )
A.P.P
NEUMONIA ( )
BRONQUITIS ( )
EPOC ( )
EPILEPSIA ( )
TB. ( )
ENF RENAL ( )
ENF. TRANS. SEXUAL: __________________________________.
OTRAS: ______________________________________________.
MENARQUIA_____AOS
G____P____A____EXP. SI ( ) NO ( )
F.M:____/____
______________________________________.
ANTECEDENTES OBSTETRICOSPARTOS ANTERIORES: VIVOS: ___ MUERTOS: ___ CAUSA: __________________.
GINECOLOGICOS:
NACIDOS CON DEFECTOS CONGENITOS: _________________________________.
NACIDOS CON LESION MEDULAR: NO: ( ); SI: ( ). CAUSA: ___________________.
COMPLICACIONES EN EMBARAZOS PREVIOS: NO: ( ); SI: ( ). CAUSA: _______________________________________________________.
USO DE ANTICONCEPTIVOS: NO ( ); SI: ( ), CUAL: _________________________________________________.

HISTORIA PSICOSOCIAL Y AMBIENTAL:

HABITOS NUTRICIONALES ADECUADOS. SI ( ), NO ( ). EJERCICIOS. SI ( ), NO ( ). TABAQUISMO. SI ( ), NO ( ). ABUSO DE ALCOHOL. SI ( ),
NO ( ). DROGA. SI ( ), NO ( ). RIESGO LABORAL. SI ( ), NO ( ). ENTORNO FAMILIAR ADECUADO. SI ( ), NO ( ).

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIN DE LA FAMILIA

HOGAR CONSTITUIDO POR___ PERSONAS. FUNCIONAMIENTO FAMILIAR BUENO: ( ), MALO: ( ). FUNCIONAMIENTO DE LA PAREJA.
BIEN: ( ); MAL: ( ). VIOLENCIA FAMILIAR. NO ( ), SI ( ).
DESEO DE GESTACION: SI ( ), NO ( ).

Motivo de Consulta: ____________________________________________.

En el da de hoy refiere sentirse bien, Si ( ), No ( ) Necesidades Fisiolgicas sin ( ), Con ( ) dificultad________________.
Duerme y se alimenta bien Si ( ), No ( ) ___________________________.

Otros datos de inters: ________________________________________________________________________.

EXAMEN FSICO
PESO: ____KG

TALLA: _____CM

IMC= P (KG)/TALLA (M2)

Mucosas: Normocoloreadas Si ( ), No (

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

BAJO PESO: < 18.5.

NORMAL: 18.5- 24.9
SOBREPESO: 25 Y 29,9
OBESO: 30 Y 39,9
OBESIDAD MRBIDA:40 O MS

) ___________, Hmedas Si ( ), No ( ), Palidez cutneo mucosas No (

), Si ( ). Temp: ______ C

A. Cardiovascular: rea Cardiaca Normal Si ( ), No ( ) _______________________Latido Visible______R. Cardacos Rtmicos

Si ( ), No ( ), Presencia De Soplos No ( ), Si ( ), Grado: ______/VI, Pulsos Perifricos Presentes y Normales Si ( ), No ( )
___________________ F.C:______L/Min. Ta: _____/______mmhg. Soplos Carotdeos No ( ), Si ( ), Tiroides Visible y Palpable
No ( ), Si ( ) _______________________________________________.
Ex. Fondo de Ojo_______________________________ Retinopatia No ( ), Si ( ). Grado________
A. Respiratorio: Trax Normoconfigurado Si ( ), No ( ) ________________ Disnea___, Fr: _____/ Min. Expansibilidad Torcica
Normal Si ( ), No ( ) Murmullo Vesicular Normal Si ( ), No ( ), _____________Estertores Presentes No ( ), Si ( )._________
Abdomen: Sigue Los Mov. Resp. Si ( ), No ( ). Distendido No ( ), Si ( ), RHA. Presentes y Normales. Si ( ), No ( ). Presencia De
Soplos de Arteria Renal. No ( ), Si ( ). Blando. Si ( ), No ( ). Depresible. Si ( ), No ( ). Doloroso a la Palpacin Superficial.
No ( ), Si ( ) y Profunda. No ( ), Si ( ). Otros Datos. _________________________________________________________.
Sistema Nervioso Central: Consciente Si ( ), No ( ). Orientado en Tiempo, Espacio y Persona
Si ( ), No ( ). Lenguaje Claro y Coherente. Si ( ), No ( ). Signos de Focalizacin Neurolgica. No ( ). Si ( ). __________________
Reflejos: Presentes y Normales Si ( ), No ( ). Sensibilidad Normal. Si ( ), No ( ). Otros Datos: _________________________.
T.C.S: Infiltrado. No ( ), Si ( ). Edema ( ), Mixedema ( )
Complementarios: Grupo y Factor Rh ( ). VDRL y HIV ( ), Parcial de Orina ( ), Hemograma Completo ( ),
Glicemia ( ) Y Heces Fecales ( ).
EKG ( ), Ac.rico ( ), Perfil de Colesterol ( ), Coagulograma Mnimo ( ), Transaminasas ( ), Urea ( ), Creatinina
( ) Rx Trax ( ),
U/S Renal ( ).Citologa vaginal ( ).
Otros:
_________________________________________________________________________________________________________.
I. Diagnstica: __________________________________________________.

Orientaciones: Se brinda Consejo Nutricional; Ejercicios Aerbicos; Inmunizaciones;

Otras:_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__.Prxima Consulta: _______/_______/_______.

____________________________________
__
Firma

FECHA: ____/____/____

HISTORIA CLINICA RIESGO PRECONCEPCIONAL

Edad: _____aos.

Motivo de Consulta: ____________________________________________.

En el da de hoy refiere sentirse bien, Si ( ), No ( ) Necesidades Fisiolgicas sin ( ), Con ( ) dificultad________________.
Duerme y se alimenta bien Si ( ), No ( ) ___________________________.
Otros datos de inters:
____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________

EXAMEN FSICO
PESO: ____KG

TALLA: _____CM
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

IMC= P (KG)/TALLA (M2)

BAJO PESO: < 18.5.

NORMAL: 18.5- 24.9
SOBREPESO: 25 Y 29,9
OBESO: 30 Y 39,9
OBESIDAD MRBIDA:40 O MS

Mucosas: Normocoloreadas Si ( ), No ( ) ___________, Hmedas Si ( ), No ( ), Palidez cutneo mucosas No ( ), Si

( ). Temp: ______ C
A. Cardiovascular: rea Cardiaca Normal Si ( ), No ( ) _______________________Latido Visible______R. Cardacos
Rtmicos Si ( ), No ( ), Presencia De Soplos No ( ), Si ( ), Grado: ______/VI, Pulsos Perifricos Presentes y Normales
Si ( ), No ( ) ___________ F.C:______L/Min. Ta: _____/______mmhg. Soplos Carotdeos No ( ), Si ( ), Tiroides
Visible y Palpable No ( ), Si ( ) _______________________________________________.
Ex. Fondo de Ojo_______________________________ Retinopatia No ( ), Si ( ). Grado________
A. Respiratorio: Trax Normoconfigurado Si ( ), No ( ) ________________ Disnea___, Fr: _____/ Min.
Expansibilidad Torcica Normal Si ( ), No ( ) Murmullo Vesicular Normal Si ( ), No ( ), _____________Estertores
Presentes No ( ), Si ( )._________
Abdomen: Sigue Los Mov. Resp. Si ( ), No ( ). Distendido No ( ), Si ( ), RHA. Presentes y Normales. Si ( ), No ( ).
Presencia De Soplos de Arteria Renal. No ( ), Si ( ). Blando. Si ( ), No ( ). Depresible. Si ( ), No ( ). Doloroso a la
Palpacin Superficial. No ( ), Si ( ) y Profunda. No ( ), Si ( ). Otros Datos. __________________________________.
Sistema Nervioso Central: Consciente Si ( ), No ( ). Orientado en Tiempo, Espacio y Persona
Si ( ), No ( ). Lenguaje Claro y Coherente. Si ( ), No ( ). Signos de Focalizacin Neurolgica. No ( ). Si ( ).
__________________Reflejos: Presentes y Normales Si ( ), No ( ). Sensibilidad Normal. Si ( ), No ( ). Otros Datos:
__________________________________________________________________________________________________
.
T.C.S: Infiltrado. No ( ), Si ( ). Edema ( ), Mixedema ( ).

Comentario de los exmenes Complementarios:

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________.
I. Diagnstica: __________________________________________________.

Orientaciones:
Se brinda Consejo Nutricional; Ejercicios Aerbicos; Inmunizaciones;
Otras:_________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________________________
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Prxima Consulta: _______/_______/_______.

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Firma