Exstosis subungueales vs osteocondroma: importancia del diagnstico diferencial

Exostosis versus osteocondroma: importance of the differential diagnosis

Profesor Colaborador. Universidad de Extremadura

Beatriz GMEZ MARTN

Rubn SNCHEZ GMEZ

Podlogo. Ejercicio privado.

scar LVAREZ CARDERN-IGLESIAS

Profesor Asociado. Universidad A Corua. Correspondencia: Beatriz Gmez Martn. Centro Universitario de Plasencia. Universidad de Extremadura. Ctra. de Cceres s/n. 10600 Plasencia (Cceres). Espaa. Fecha de recepcin: 13 noviembre 2006 Fecha de aceptacin: 10 de enero 2007 RESUMEN: La aparicin, cada vez ms comn en la consulta diaria, de lesiones tanto drmicas como seas fcilmente confundibles con exstosis subungueales, proporciona al podlogo la necesidad de permanecer alerta ante cualquier inicio de anomala en el hueso. Sin embargo la dificultad que se presenta a la hora de realizar un diagnstico diferencial y la imposibilidad de tratamiento con otros mtodos distintos a la ciruga, hacen de suma importancia la valoracin anatomopatolgica y el criterio de profesionales especializados que debemos tener en cuenta como parte del equipo multidisciplinar, (anatomopatlogo, radilogo, onclogo), que junto con el podlogo trataran esta patologa. Palabras clave: Exostosis subungueal, osteocondroma.

ABSTRACT: The appearance, more and more common in the daily office of injuries similar to dematological pathologies as bony, are easily confusing with subungueal exostosis, provides to the podiatrist the necessity to remain alert with any bone anormality. Nevertheless the difficulty is at the time of making a differential diagnosis and the impossibility to treat this pathology with other methods differents from the surgery, makes very important the criterion of any specialized professionals which are involved as part of the multidiscipline team, with the podiatrist, to treat this pathology. Key words: Subungueal exostosis, osteocondroma.

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ISSN: 1887-7249

B. Gmez Martn, R. Snchez Gmez y . lvarez Cardern-Iglesias

Exstosis subungueales vs osteocondroma

La exstosis subungueal es un tumor benigno de hueso, localizado habitualmente en la zona dorsal de la falange distal de los dedos1. Normalmente es una lesin solitaria localizada con ms frecuencia en el primer dedo del pie aunque ocasionalmente tambin puede afectar a los dedos de la mano2, sin embargo en ninguno de los dos casos se presenta rotura de periostio ni migracin de clulas malignas, caracterstico de los procesos cancergenos3. En algunos casos cabe destacar la aparicin mltiple de estas lesiones en los huesos del esqueleto, sobre todo en los grandes huesos largos (fmur, tibia, hmero), constituyendo enfermedades como la exstosis mltiple hereditaria, para el caso de la exstosis, o la encondromatosis mltiple tambin conocida como enfermedad de Ollier para el caso del condroma1. La mayora de las ocasiones el paciente con la presunta exostosis acude a consulta presentando dolor localizado en la zona, normalmente ocasionado por la presin del zapato y la morfologa que adopta la ua tras la aparicin de la lesin. La complicacin ms frecuente como signo clsico es la onicocriptosis y el abombamiento de la lmina ungueal. Esto en un primer diagnstico hace sospechar de la existencia de una excrecencia sea, que evita el buen crecimiento de la ua. El nico tratamiento eficaz de esta patologa es el abordaje quirrgico, consistente en la exresis de la exstosis, aunque para que la tcnica suponga un resultado satisfactorio, previamente es necesario obtener un informe favorable sobre de la lesin de un radilogo o incluso de un onclogo, para descartar confusiones muy probables en el diagnstico tales como condromas, condroblastomas o incluso posibles tumores ms graves. El osteocondroma se considera el tumor seo benigno ms frecuente del esqueleto4,5 , y se reconoce por la presencia de hallazgos histopatolgicos y radiolgicos distintivos 6 . Se trata de un tumor de desarrollo lento, que aumenta de tamao con el crecimiento del individuo hasta el cierre epifisario 7 . Este tumor de ha descrito como un crecimiento anormal de cartlago y hueso que se caracteriza por la aparicin de una lesin con una base sea y un casquete cartilaginoso, que se desarrolla en la metfisis de crecimiento de los huesos. Puede afectar a cualquier hueso con osificacin encondral, aunque en el pie su hallazgo es mas inusual (Murphey et al 8 sealan la aparicin en los huesos de las manos y los pies en el 10% de los casos). HISTORIA Y CAUSSTICA

INTRODUCCIN

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La exstosis subungueal es un tumor peculiar y relativamente considerado como poco frecuente por

Stocks y Barrington, quienes anotaron 86 casos en la literatura hasta 1925. Dahlin encontr 44 casos entre 6221 tumores de hueso vistos en la Clnica Mayo, hasta el da 14 de Enero de 1976 9. Autores como Hidalgo Ruiz 10 afirman que en una serie de 500 pacientes de la Clnica Universitaria de la Universidad de Barcelona, la exstosis ungueal apareci en un 1,7% de los casos. La primera descripcin conocida de la lesin se dio en 1917 por Dupuytren11. ste subray que estas lesiones se confundan frecuentemente con una enfermedad de la ua y a veces fueron tratadas ineficazmente con cauterizaciones, otras veces diagnosticada como un tumor maligno y en algunas ocasiones con medidas excesivamente radicales, tales como la amputacin digital 9. Sin embargo hoy sabemos que clnicamente se caracteriza por una masa dura, rojiza, situada por debajo del borde libre de la ua, despegndola y deformndola 12. La radiologa es en general diagnstica. En ella se aprecian excrecencias seas de patrn esponjoso, cupuliformes y de lmites netos, lo son indicativo de benignidad. Sin embargo tras la extirpacin quirrgica las recidivas son frecuentes2. Las elevadas posibilidades de que malignice una lesin recidivante, nos obligan a contar con el informe favorable de profesionales especializados en la materia (onclogos, radilogos, medicina nuclear) antes de tomar cualquier decisin quirrgica, ya que de esa manera aumentaremos las garantas del paciente en cuanto a posibles diseminaciones malignas resultantes de la intervencin. Existen autores que afirman que tpicamente se presenta de forma unilateral (99% casos) y su localizacin ms frecuente es en el borde medial de la falange distal del hallux (88% casos). Ms raras son las exstosis que afectan a las falanges distales de los dedos3. Es ms frecuente en mujeres que en hombres en proporcin 3:2, y mientras algunos autores afirman que aparece con ms frecuencia en la segunda o tercera dcada de la vida, otros como Lelivre o Duvries opinan que la frecuencia es mayor en la adolescencia que en el adulto3. Lemont y Christman discrepan en esta afirmacin determinando la apariencia ms comnmente entre la cuarta y sexta dcada de la vida13 . Lemont y Christman en 1990 clasifican el proceso formativo de la exstosis subungueal en14: Tipo I (gentico). Se da entre la segunda y tercera dcadas de la vida. Presenta una hipertrofia de la zona media del lecho ungueal, con crecimiento del lecho trabecular que est recubierto por fibrocartlago, asocindose frecuentemente a paroniquia.
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Tipo II (adquirido). Aparece entre la cuarta y sexta dcadas de la vida, con una localizacin dorsocentral y distal sin existir recubrimiento de la misma por tejido cartilaginoso. El traumatismo es el agente causal ms importante. Clnicamente la ua se encuentra hipertrfica y sobreelevada en el 25% de las exstosis, y el dolor aparece en el 30% de los casos, y con frecuencia lo hace de manera inespecfica en la porcin distal del dedo durante la deambulacin3. ETIOLOGA

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El factor etiolgico ms comn (que no el nico) de la exstosis subungueal parece ser la irritacin peristica y mineralizacin sea subyacente secundaria a circunstancias traumticas achacadas por ejemplo a pisotones, el roce continuo por hiperextensin de la falange distal del primer dedo (hallux extensus), anomalas en la longitud del dedo, rotaciones digitales, irritacin continua con el calzado, prctica de determinadas actividades deportivas en las que por paradas bruscas la ua roza repetitivamente con el calzado, e incluso las marchas y repetidas an cuando no exista lesin previa3. En las series de Landon, Jonson y Dahlin , el 22% de los pacientes afirmaron haber sufrido un traumatismo agudo a partir del cual se form la exstosis, y en varios de los casos restantes la posibilidad de que el microtraumatismo permanente fuese la causa estaba presente15 . En este mismo sentido De Palma y cols refieren que aunque la relacin entre este tipo de lesin y la actividad deportiva no est an muy clara, la mayora de los pacientes de su estudio practicaban deporte, por lo que el microtrauma puede ser un factor importante a tener cuenta16. Lo que si parece variable es la naturaleza de esta irritacin peristica; ciruga ungueal, zapatos estrechos, e incluso la inestabilidad del arco longitudinal del pie, ya que un primer radio dorsiflexionado, bien como alteracin primaria o secundaria a una excesiva pronacin del pie, que pueda causar un hallux limitus podra ser un ejemplo, ya que recordemos que en esta deformidad la falange proximal se coloca en flexin y la distal se hiperextiende como un mecanismo compensatorio ocasionando as que la punta del dedo sufra una agresin local de forma constante contra la pala del zapato17. Refirmonos ahora a la etiologa del condroma ya que consideramos sto como un dato de inters a la hora de plantearnos un diagnstico diferencial con la exstosis subungueal.

En ocasiones es utilizado el trmino osteocondroma para referirnos al condroma que aparece con frecuencia en el primer dedo del pie, cuando si con una patologa se pudiera confundir un osteocondroma sera con una exstosis subungueal1. De hecho, osteocondroma es sinnimo de exstosis osteocartilaginosa, considerada para algunos autores como el tumor seo benigno ms frecuente del esqueleto4, 5, 18, 19, 20. La edad ms frecuente de aparicin es la segunda dcada de la vida4,8 o entre los 10 y 25 aos 5, 21, durante el perodo de crecimiento esqueltico. Es ms frecuente en varones que en mujeres, y la relacin vara mucho segn los autores (1.5 a 3; 4:1) 5, 21,23,24 . La etiologa exacta del osteocondroma no se conoce. Sin embargo, existe un componente gentico 21,25, como indica la presencia de una variante hereditaria de este trastorno. Su aparicin tambin se relaciona con la presencia de traumatismos previos26. Algunos autores barajan la posibilidad de que no sea un verdadero tumor, sino una lesin fruto del crecimiento seo, en el que el cartlago de crecimiento se herniara y seguira creciendo hasta constituir finalmente el osteocondroma, de ah que estas lesiones detengan su crecimiento al alcanzar la madurez esqueltica18,24,1. La etiologa del osteocondroma viene dada por varias hiptesis. Una de ellas hace referencia al origen traumtico del condroma: un traumatismo causara el desprendimiento de un fragmento de periostio del extremo de la falange el cual, aprovechando la rica red capilar de la zona, se nutrira adquiriendo autonoma y constituyendo finalmente el tumor. Otra hiptesis sera la que considera que su verdadera etiologa es un trastorno del desarrollo, consistente en que un fallo en el proceso de osificacin encondral dara lugar a la presencia de clulas residuales del cartlago de crecimiento que no se habran utilizado para el crecimiento del hueso; estos restos de cartlago proliferaran y aumentaran su tamao lentamente hasta constituir el tumor de ah que aparezcan principalmente en huesos de osificacin encondral27. MANIFESTACIONES CLNICAS

El primer signo clnico que presenta el paciente a la exploracin es la manifestacin de dolor a la presin directa sobre la lmina ungueal que puede estar sobreelevada. As mismo puede acompaarse de inflamacin a nivel de los surcos ungueales. La infeccin y la ulceracin slo estn presentes en
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casos muy severos tanto de exstosis como de onicocriptosis causada por el crecimiento seo exagerado, que termina deformando la ua, la cual se curva adquiriendo forma de teja1. En casos de onicocriptosis, la ua se despegar en el lado en el que est la exstosis, produciendo el encarnamiento del lado sano de la ua, despegndose por igual en casos en los que la exstosis se encuentre centralizada2,12, 28. En caso de ulceracin habra que descartar otro tipo de lesiones como el tumor glmico, verruga subungueal o incluso el melanoma subungueal, poco frecuente pero con muy mal pronstico1. En base al tamao de la lesin y la deformidad que sta cause a la ua, Yage de Paz establece una clasificacin de cuatro grados28: Grado I: La exstosis ya existe, no afecta a la estructura ungueal, pero ya resulta molesta al paciente, no superando los 4.5 mm de altura desde la base. Grado II: La exstosis afecta a las estructuras vecinas, pero no existe deformidad ungueal o lesin visible, no supera los 4,5 mm de altura. Grado III: La exstosis afecta a las estructuras vecinas, pudiendo existir o no lesin ungueal y ligero despegue de la zona afectada, la altura se aproxima a los 4 mm. Grado IV: La exstosis ha despegado y deformado la ua en uno y otro sentido, y su medicin sobre la base roza o supera los 4.5 mm. En el caso del osteocondroma, ste puede resultar asintomtico en funcin de su localizacin. Autores como Murphey et al8 sealan que la mayora de los osteocondromas son asintomticos y su diagnstico es casual. La presencia de estos tumores en la falange distal del hallux puede pasar inadvertida y representar tan slo un problema esttico. En ocasiones puede producir dolor al comprimir las terminaciones nerviosas de la zona. El dolor se acenta con la presin directa sobre la lmina ungueal. La presencia de un ostecondroma puede producir una elevacin y despegamiento de la ua, llegando en ocasiones a perforar el lecho ungueal29. DIAGNSTICO

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Para el diagnstico de lesiones tumorales tanto benignas como malignas, o incluso lesiones consideradas paratumorales, la literatura clsica se basaba en el famoso Trpode de Jaffe; donde las tres piezas bsicas residan en el informe del patlogo, el

radilogo y el cirujano. Sin embargo hoy en da, la orientacin diagnstica inicial residir en la clnica y en otras pruebas diagnsticas como es la radiologa, sin olvidarnos de la biopsia, cuyos resultados ofrecen el diagnstico histopatolgico imprescindible para cualquier decisin teraputica30. - Se realizar un estudio radiolgico, mediante proyeccin dorso plantar y lateral del pie para realizar una valoracin exhaustiva de la falange distal del hallux. Si existe exstosis subungueal observaremos una excrecencia sea emergente de la falange en forma de pico, es decir, una base ancha que se va estrechando a medida que aumenta la altura. Puesto que la imagen corresponder a hueso esponjoso, ser radio-opaca; esto significa que la imagen radiogrfica se mostrar como una zona blanquecina donde la densidad el hueso es mayor. Adems las trabculas seas son fciles de observar en toda la exstosis. No existe diferenciacin peristica, entendiendo como tal la diferenciacin clara del lmite entre la falange y la lesin. Es importante destacar tambin que la exstosis estirpada resulta en la mayora de los casos de un tamao mayor al que aparenta en la radiografa, esto se debe a que se encuentra recubierta de una capa de fibrocartlago, que radiolgicamente es transparente1. En la mayora de los casos el estudio radiogrfico convencional aporta los datos suficientes para realizar el diagnstico. Desde el punto de vista radiolgico, los osteocondromas son excrecencias seas de base sesil o pediculada que aparecen en huesos de osificacin encondral y que se localizan en la metfisis. La superficie externa de la lesin es redonda o lobulada. El tamao puede ser variable. Los de tipo pediculado suelen crecer en direccin opuesta a la articulacin adyacente, adems de progresar desplazados lateralmente con respecto al eje medio del dedo29. El signo radiolgico y patognomnico ms comn de estos tumores es la comunicacin del espacio medular del hueso afectado con la base del osteocondroma4, en los casos de lesiones pediculadas8. Tambin se destaca la diferenciacin peristica existente y se pueden apreciar las lneas que delimitan tanto el tumor comola falange, con una zona de esclerosis entre ambos debido a la superposicin de las imgenes de ambos huesos29. La Tomografa Axial Computerizada TAC (Tambin llamada escner CT CAT por la disposicin de siglas en ingls: Computering Axial Thomography), permite imgenes similares a las obtenidas con la radiografa, sin embargo utiliza una combinacin de rayos X y tecnologa computerizada para obtener imgenes de cortes secuenciales de la zona
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a estudiar. Es mucho ms detallada que la radiologa convencional y por eso proporciona ms informacin acerca de la lesin. La Resonncia Magntica (RM), utilizada sobre todo para obtener informacin de lesiones cuya estructura no es nicamente sea. Permite detalles de partes blandas que la radiografa convencional no es capaz de mostrar. El diagnstico por imagen juega un papel fundamental en el diagnstico de dichos tumores, y en especial la radiologa, puesto que es el medio que ms utiliza el podlogo para evaluar lesiones seas, y aunque se han introducido nuevas e importantes modalidades de diagnstico por imagen en los ltimos aos, la radiologa simple; permite realizar una valoracin de notable aproximacin, con unos costes econmicos bastante ms inferiores a los que supone una Resonancia Magntica Nuclear (R.M.N.) o una Tomografa Axial Computerizada (T.A.C) 30. En la mayora de los casos para descartar otra clase de patologas tumorales ms graves, es conveniente realizar una analtica completa donde figuren tanto hemograma como perfil bioqmico. En condiciones normales la exstosis subungueal no produce alteracin en los parmetros sanguneos, sin embargo habr que tener presente la variacin del estudio dinmico del metabolismo fosfocalcico, fosfatasas tanto cidas como alcalinas aumentadas si se trata de un tumor destructor o formador de hueso respectivamente, o incluso el aumento indiscriminado de la velocidad de sedimentacin globular en tumoraciones ms agresivas. El diagnstico definitivo de una tumoracin del aparato locomotor ( ya sea benigna o maligna) no es aceptable para la orientacin teraputica sin el estudio histopatolgico. Sin embargo la consideracin de datos clnicos (edad del paciente, tumefaccin, dolor, presentacin de lesin ungueal, etc...) y las caractersticas radiolgicas permitirn en un alto porcentaje de enfermos la identificacin prebipsica con notable aproximacin30. La tcnica de realizacin de la biopsia deber ser excisional con margen lesional de un centmetro de tejido sano con el fin de comparar clulas. Tras la obtencin de la muestra se proceder a su envo a un laboratorio de anatoma patolgica, que emitir un informe definitivo acerca del pronstico de la lesin. En condiciones normales y suponiendo que el resultado fuera totalmente benigno (exstosis subungueal), la anatoma patolgica que presentara sera la normal de un hueso esponjoso maduro en cuya cumbre hay una capa de fibrocartlago proliferante, que segn Dahlin en 1980, reproduce el aspecto histolgico de un callo de fractura en sus

diversos grados. El extremo de la falange distal se desarrolla a partir de la osificacin de un ncleo fibrocartilaginoso. La exstosis comienza como un foco fibrocartilaginoso que a medida que va madurando se osifica desde la base hacia arriba, por lo que en las lesiones inmaduras se puede observar una zona de osificacin bajo la delgada capa de fibrocartlago1. Investigadores como De Palma y cols16 tras realizar un estudio con once pacientes que presentaban exstosis subungueales a las que aplicaron unos mtodos de anlisis histolgicos nunca antes aplicados a exstosis subungueales, que segn los hallazgos encontrados la mayora de estas lesiones eran osteocondromas convencionales. Sin embargo son muchos los autores que distinguen las exstosis subungueales de los osteocondromas convencionales1,15,18. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La importancia de realizar un diagnstico diferencial entre las posibles patologas fcilmente confundibles con una exstosis, es de vital importancia para poder tomar una adecuada eleccin teraputica. Por eso destacaremos las lesiones ms frecuentes con las que la exstosis es fcilmente confundible. La patologa que ms frecuentemente aparece confundida con una exstosis es un condroma ( tambin llamado por algunos autores osteocondroma). Se trata por tanto de una excrecencia sea de base ssil o pediculada que aparece en huesos de osificacin encondral ( sobre todo en los grandes huesos largos) y que tiene asiento metafisario6 18. Se compone de una parte central de hueso esponjoso o incluso cavidad medular, rodeado de una capa cortical, y con un casquete o capuchn de cartlago hialino en su parte ms superficial18,24. Este tipo de lesin se diferencia de la exstosis subungueal en varias cosas: mientras que un osteocondroma asienta en la metfisis de crecimiento del hueso al que afecta, la exstosis subungueal lo hace en el extremo de la falange distal del dedo, donde no hay placa de crecimiento. La posibilidad de malignizacin es nula para la exstosis subungueal y muy escasa, pero existente, para el osteocondroma (menos de 1%) 31. El osteocondroma posee un recubrimiento a modo de cofia de cartlago hialino, mientras que la exstosis tambin lo tiene, pero de tejido fibrocartilaginoso31. La exstosis subungueal presenta aspectos histolgicos parecidos a los de un callo de fractura y el osteocondroma no18.
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Existen otros dos tumores benignos que seran fcilmente confundibles con un condroma, son el condroblastoma y el fibroma condromixoide. El primero es un tumor excntrico, redondo u ovalado, que asienta especficamente en las epfisis de los huesos largos, y que est formado por una matriz condroide y condroblastos (clulas cartilaginosas inmaduras). Este se da con muy poca frecuencia en los huesos del pie18,27. El fibroma condromixoide tambin es excntrico, redondo u ovalado y asienta con mayor frecuencia en las metfisis de los huesos largos. Est formado por una matriz condroide o mixoide y fibroblastos18,27. Hay autores que afirman que es el tumor cartilaginoso ms raro de todos 24. Son tumores que se asemejan al condroma en cuanto a tamao, densidad en una radiografa, etc., pero que difieren de l anatomopatolgicamente y tambin en que son muy raros de encontrar en los huesos tubulares de los pies, mientras que el condroma es de aparicin mucho ms frecuente en esta localizacin1. Incluso el propio condroma, segn su localizacin en el hueso, recibe un nombre u otro. As nos encontramos el encondroma, que es simplemente un condroma que se asienta en el interior del hueso. Se presenta como un lesin asintomtica que se descubre por casualidad cuando se realiza un estudio radiolgico por otra causa. Nos encontramos tambin el condroma extraseo o condroma de partes blandas que es un tumor alojado en los tejidos blandos adyacentes al hueso sin tener ningn contacto con l. Y el condroma yuxtacortical o peristico, que es un condroma excntrico que tiene su base en el periostio del hueso, y que es el que con ms frecuencia aparece en el primer dedo del pie1. Autores como Dumontier y Abimelec32 y Garca Carmona et al29 apuntan la importancia de realizar un diagnstico diferencial con otras afecciones dermatolgicas que pueden tener su localizacin en el primer dedo del pie en la regin subungueal, tanto de carcter benigno como maligno, como pueden ser el quiste mixoide, el tumor de clulas gigantes, el tumor glmico, el lipoma, el fibroma, el fibroqueratoma subungueal, la verruga vrica, el granuloma piognico, el carcinoma espinocelular, el queratoacantoma o el melanoma maligno. Tambin hay que realizar el diagnstico diferencial con otras entidades seas como la exostosis subungueal y el encondroma29.

PROTOCOLO DE ACTUACIN

Si tras la anamnesis, inspeccin y exploracin clnica del paciente, se evidencian signos compatibles con la existencia de una excrecencia sea en la falange distal del primer dedo del pie, con la consiguiente posibilidad de padecer una lesin tumoral maligna, ser necesario recurrir a ciertas pruebas complementarias que nos orienten hacia un diagnstico ms fiable. El protocolo de actuacin que se propone respecto a la solicitud de pruebas, se establece comenzando por pruebas que supongan menor riesgo de diseminacin para el paciente, ( en caso de que la lesin resultase maligna), dejando para el final las tcnicas ms cruentas si siguen existiendo dudas acerca del diagnstico. En primer lugar se realizara un estudio radiolgico. Se recomendar al paciente que se realice en principio dos radiografas, (dorso plantar y lateral), donde en un principio observaremos la posible existencia de la lesin, y podremos realizar una primera evaluacin diagnstica. Posteriormente es aconsejable derivar al paciente al profesional adecuado (en este caso el radilogo), con el fin de obtener otra opinin profesional acerca del caso que puede o no coincidir con nuestro criterio. De esta manera aseguramos el diagnstico con una segunda opinin. Evidentemente ninguna de estas tcnicas nos es vlida al 100% de fiabilidad a la hora de conocer la diseminacin del tumor en caso de malignidad y en consecuencia la posible metstasis. Por eso se recomienda el examen del caso por profesionales. Deberemos que tener en cuenta que aunque los tumores seos ocupan un 1% de los cnceres totales. Existen y adems cuando aparecen suelen ser muy agresivos. Por eso es los profesionales adecuados se apoyan en tcnicas especficas como complemento diagnstico, tales como; la tcnica del ganglio centinela que no es ms que el anlisis del primer ganglio de la cadena localizada entre el tumor y el paquete ganglionar regional, para descartar actividad metastsica. El concepto del ganglio centinela se basa en el principio de que la metastatizacin de tumores malignos va linftica se produce de una manera ordenada y secuencial, siendo el ganglio centinela el primer ganglio en recibir el drenaje linftico y, por tanto, el receptor de las primeras clulas metastticas desde la zona donde se ubica el tumor primitivo. Dado que los tumores seos, al igual que el resto de los tumores del organismo suelen seguir una diseminacin metastsica ganglionar ordenada, si el primer ganglio de trnsito no est infiltrado por el tumor, no lo estar ningn otro de la regin.
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El estudio histolgico del ganglio nos permite detectar las posibles micrometstasis asintomticas. En caso de estar infiltrado por clulas tumorales se realiza una linfadenectoma del paquete ganglionar. Si este ganglio no se haya infiltrado se procede al seguimiento clnico. Esta tcnica ha demostrado una fiabilidad de deteccin del ganglio centinela en el 96% de los casos. Deberemos tener en cuenta siempre la opinin del onclogo o del mdico nuclear, que tras realizar la tcnica del ganglio centinela nos remitir un informe, acerca de si el tumor es maligno o no, y en caso de serlo si ha producido metstasis, lo cual es fundamental antes de intervenir quirrgicamente, por el riesgo que implica la manipulacin de esta clase de lesiones. La realizacin de escisiones indiscriminadamente antes de conocer dichos informes, no es ms que una prctica inadecuada debido al riesgo de diseminar las clulas cancergenas al manipular la lesin, aumentando as las posibilidades de la aparicin inminente de procesos metastsicos avanzados. Por este motivo, creemos que un mayor conocimiento por parte del podlogo de dicha patologa, proporcionara una facilidad mayor a la hora de un buen diagnstico diferencial y en consecuencia un mayor criterio para tomar cualquier decisin teraputica y creemos conveniente contar con las opiniones facultativas de dichos profesionales, que nos garanticen en cierto modo una garanta hacia la manipulacin de la lesin, que se traducir en tranquilidad para el cirujano y mayor calidad de vida para el paciente. Sin embargo no todo termina ah, y ser necesario una correcta manipulacin del paciente a la hora de plantearse un posible tratamiento quirrgico, ya que la mayora de las veces ser la nica solucin. TRATAMIENTO

El tratamiento de la lesin consiste en la exresis quirrgica, indicada en los siguientes casos: presencia de sintomatologa dolorosa (dolor por compresin neurovascular, bursitis) asociada, crecimiento del tumor una vez terminado el perodo de maduracin sea del esqueleto, dudas en el diagnstico y sospecha de malignizacin29. Se han descrito numerosas tcnicas de las cuales la mayora de autores descartan las intervenciones por mnima incisin (MIS) y se decantan por la tcnica abierta teniendo en cuenta una consideracin importante: respetar la unidad ungueal en la medida de lo posible1,32. Sin embargo existen ocasiones en las que no se puede respetar la unidad ungueal, debiRevista Internacional de Ciencias Podolgicas Vol. 1, Nm. 1, 2007, 101-110

do a que el abordaje es preferentemente dorsal, en funcin de la localizacin de la tumoracin29. Autores como Dumontier y Abimelec se plantean un dilema a la hora de plantear la ciruga entre dos vertientes; el riesgo de recidiva y el riesgo de distrofia ungueal. La literatura estima la frecuencia de recidiva en el 6-10 %15,33,34. Normalmente los pacientes necesitan una segunda intervencin quirrgica para la resolucin definitiva. Es entonces ms difcil evitar el dao tisular aadido en el aparato ungueal. Por otro lado, una diseccin demasiado agresiva, puede generar una distrofia ungueal definitiva. La frecuencia con la que puede aparecer la distrofia ungueal es desconocida, pero la literatura la considera rara35, 36. Las probabilidades de recidiva aumentan cuando el tratamiento quirrgico se plantea en la infancia. Por ello es conveniente planificar la extirpacin cuando el paciente alcance su madurez esqueltica4. El tratamiento quirrgico consiste en la exresis de la lesin. Se realiza en procedimiento ambulatorio con anestesia local (clohidrato de mepivacaina al 2%) mediante bloqueo en H de Frost22 e isquemia con manguito neumtico en la pantorrilla, previa exanguinacin del miembro con cinta de Esmarch29. En cuanto a la reseccin quirrgica de un osteocondroma exige la eliminacin completa del casquete cartilaginoso para evitar una recidiva 4, 37. Segn Fernndez-Caadas et al las posibles tcnicas a realizar a la hora de extirpar la lesin son: 1. Extirpacin simple con martillo y cincel. Existe riesgo importante de fractura de la falange. 2. Extirpacin (como en el apartado anterior) mas curetaje del lecho. Esto disminuye de forma considerable el riesgo de recidivas. 3. Extirpacin simple de la lesin. Se realiza una lesin en el pulpejo (en boca de pez38) y se expone el plan seo, realizando una posterior sutura de la piel. 4. Por simplicidad, efectividad y reduccin de efectos secundarios como fracturas de falanges, amputaciones y deformidades ungueales posteriores, se propone un extirpacin simple por va dorsal (una vez realizada la avulsin ungueal2). Todos estos pasos disminuyen el riesgo de fracturas de falange y amputaciones, aseguran una extirpacin completa y, por tanto, una disminucin del nmero de recidivas. La curacin es por segunda intencin2. Sin embargo, otros autores afirman que la herida debe lavarse con abundante suero fisiolgico antes de suturar, con el fin de aproximar los bordes de la misma, mediante sutura de polister, no absorbible, monofilar, mediante la aplicacin de puntos simples discontinuos29,32. Al cabo de unos 12 das se retira107

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rn los puntos sin ningn tipo de complicacin29. La antibioterapia preoperatorio est indicada32. Es conveniente realizar una radiografa inmediatamente despus de vendar el dedo para asegurarnos que se ha extirpado por completo la lesin1. Una vez extirpada la lesin se enviar a un laboratorio de anatoma patolgica donde emitirn un informe que hoy por hoy, nos proporcionar el nico diagnstico definitivo y certero acerca de la histologa de la lesin, que adjuntaremos a la historia clnica del paciente. CONCLUSIONES

Tanto las exstosis subungueales, como las lesiones fcilmente confundibles con esta patologa, son de aparicin relativa en cuanto a frecuencia en el primer dedo del pie, por lo que consideramos de suma

importancia conocer los aspectos diferenciales que existen entre las mismas para poder identificarlas correctamente. Aunque los tumores seos malignos son poco frecuentes en las consultas podolgicas, deberemos tenerlos presentes; evitando as que pasen desapercibidos ante cualquier hallazgo casual. Se realizar una primera evaluacin clnica y radiogrfica, valorando la reaccin medular, cortical y extensin a partes blandas, para orientar su pronstico. Ante un caso claro de tumor seo, se recomienda la consulta del caso al especialista adecuado (onclogo, radilogo, anatomopatlogo). La anatoma patolgica es un diagnstico importante para resolver cualquier duda sobre la naturaleza de estas lesiones, aunque se recurra a ella tras la radiografa, por ser sta ms barata y ms rpida.

El podlogo deber tener conciencia de la importancia de un diagnstico precoz, as como de las pruebas a las que tiene acceso, con la consiguiente derivacin inmediata, ya que esta proporcionar al paciente mayores expectativas de tratamiento. La realizacin de biopsias indiscriminadamente sin cerciorarse de la afectacin del ganglio centinela y de la posible malignidad de la lesin, aumenta el riesgo de metstasis. BIBLIOGRAFA
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