ISSN - 1519-0501

Artigo de Reviso/Review

A Doena Periodontal Como Fator de Risco Para os Acidentes Cerebrovasculares

Periodontal Disease as Risk Factor for Cerebrovascular Accidents

Cludia Rgia de Souza DIASI Karoline Guar Brusaca ALMEIDAI Kristine Guar Brusaca Almeida SCHEIBEI Antnio Luiz Amaral PEREIRAII Adriana de Ftima Vasconcelos PEREIRAII Cludia Maria Colho ALVESII

II

Mestres em Cincias da Sade pela Universidade Federal do Maranho (UFMA), So Lus/MA, Brasil. Professores da Disciplina de Periodontia do Departamento de Odontologia II da Universidade Federal do Maranho (UFMA), So Lus/MA, Brasil.

RESUMO
Introduo: As doenas cardiovasculares, entre elas os acidentes vasculares cerebrais, so responsveis por 20% de todas as mortes anualmente. Estudos tm evidenciado a associao das doenas periodontais com fatores inerentes ao hospedeiro como fumo, doenas sistmicas, estresse, obesidade e outros. Recentemente, a doena periodontal tem sido estudada como fator de risco para a ocorrncia de acidentes vasculares cerebrais. Objetivo: Analisar a relao existente entre acidente vascular cerebral e doenas periodontais, atravs de evidncias da literatura uma vez que ambas as doenas so de grande prevalncia na sociedade atual. Concluso: Apesar de estudos mostrarem evidncias da doena periodontal como fator de risco para os acidentes vasculares cerebrais, os mecanismos biolgicos que ligam as duas doenas ainda no esto totalmente esclarecidos. Estudos adicionais devem ser realizados para esclarecer esta associao, bem como medidas preventivas devem ser realizadas, visando prevenir a ocorrncia de ambas as doenas.

ABSTRACT
Introduction: The cardiovascular diseases, among them the brain vascular accidents, are responsible for 20% of the deaths annually. Studies have proved association of periodontal diseases with inherent factors like smoke, systemic diseases, stress, obesity and others. Recently, periodontal disease has been studied as a risk factor for occurrence of brain vascular accidents. Objective: Since both diseases are of major prevalence in modern society actual and there is the need to find out the relation between them, this work had the objective of analyzing the relation between brain vascular diseases and periodontal diseases through literature evidences. Conclusions: Despite studies show evidence of periodontal disease as a risk factor of brain vascular accidents, biological mechanisms that link the two diseases have not been totally elucidated yet. Additional studies must be realized to elucidate this association, as well as preventive measures, in order to prevent occurrence of both diseases.

DESCRITORES
Doenas periodontais; Acidente cerebrovascular; Fatores de risco.

DESCRIPTORS
Periodontal diseases; Cerebrovascular accident; Risk factors.

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INTRODUO
As doenas cardiovasculares so responsveis, de acordo com a Organizao Mundial de Sade, por 20% de todas as mortes anualmente. Em pases desenvolvidos, as doenas cardiovasculares causam 50% das mortes. Dentre elas, destacam-se as doenas coronarianas, a hipertenso arterial, acidente vascular cerebral (AVC) e a insuficincia cardaca, que possuem uma grande relao com a aterosclerose1. Nos EUA, o AVC permanece como a 3 causa de morte, apesar de um declnio geral na incidncia nos ltimos 30 anos. Os acidentes vasculares cerebrais so subdivididos em infartos isqumicos e hemorrgicos. Embora as hemorragias possam causar leso cerebral grave, as tromboses so a causa mais freqente dos AVCs. O infarto cerebral provoca obstruo trombtica ou emblica de um grande vaso. A base patolgica para infarto cerebral e doena coronariana semelhante em muitos aspectos. Fatores de risco incluem hipertenso, diabetes, hiperlipidemia, fumo, doena cardaca, AIDS, histria familiar de derrame, abuso de drogas, consumo excessivo de lcool e aterosclerose da artria cerebral. Hemorragia intracerebral ocorre geralmente devido hipertenso, mas talvez por desordens sanguneas e hematolgicas, terapia de anticoagulante e tumores cerebrais2. As doenas periodontais so infeces crnicas associadas a microrganismos anaerbios que levam formao de bolsas periodontais, destruio do ligamento periodontal e osso alveolar, sendo considerada uma das principais doenas bucais. Apesar disso, microrganismos no so capazes, por si s, de desenvolver as doenas periodontais, havendo a necessidade da interao com fatores de risco do hospedeiro. Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis e outras bactrias periodontopatognicas que so exclusivas da cavidade oral podem se disseminar para outras reas do corpo, levando a infeces em rgos vitais. A possibilidade de que as doenas periodontais possam influenciar a morbidade e mortalidade de doenas sistmicas, leva busca de associaes entre as mesmas e alguns fatores inerentes ao hospedeiro como fumo, diabetes, doenas cardivovasculares, estresse, dieta, lcool e outros2. A doena periodontal tem sido apontada como um dos principais fatores de risco s doenas cardiovasculares, talvez at mais importante que o fumo3. Os mecanismos exatos que ligam as doenas cardiovasculares e periodontais no so totalmente conhecidos. Entretanto, h vrias teorias sugerindo que fatores genticos e ambientais podem estar envolvidos nesta associao4. Considerando que ambas as doenas so de grande prevalncia na sociedade atual e que h necessidade em saber a relao existente entre as mesmas, este trabalho teve como objetivo contribuir para a

atualizao sobre a relao entre acidente vascular cerebral e as doenas periodontais.

REVISAO DE LITERATURA
Muitos fatores de risco tm sido identificados para a ocorrncia do acidente vascular cerebral: doena cardaca coronariana5, sexo masculino 6, idade6, raa AmericanaAfricana 7 , fumo 8 , lcool 9 , hipertenso 10 , 11 12 hipercolesterolemia , diabetes e doena da artria cartida5. A aterosclerose, que representa a doena cardiovascular mais freqente e tambm o principal fator etiolgico da mesma, uma condio crnica progressiva que afeta artrias e msculos, se caracterizando pela formao de ateroma e acmulo de lipdios/protenas em contato com grandes e mdias artrias. Aterosclerose reduz o lmen arterial e predispe trombose coronria, obstruo e fenmeno isqumico. Pode ainda provocar eventos sbitos como infarto do miocrdio ou acidentes cerebrovasculares (derrame)2. A aterosclerose tem um componente inflamatrio, sendo mais que um simples acmulo de lipdios. A presena de certos agentes infecciosos pode levar a um aumento do risco de doenas cardiovasculares. Neste contexto, as infeces periodontais podem ser consideradas um dos vrios fatores que contribuem para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares13. A primeira evidncia baseada na associao entre infeces orais e infarto do miocrdio foi descrita por Matilla et al.14, demonstrando que pacientes com menor grau de sade bucal foram mais suscetveis a ter infarto do miocrdio comparado aos indivduos com boa sade bucal. A associao foi considerada vlida por conhecer e considerar fatores de risco para as doenas cardiovasculares como idade, colesterol total, triglicerdeos, hipertenso, diabetes e fumo. A condio bucal foi pior em pessoas com infartamento cerebral quando se avaliou a relao entre infeco dental ou periodontal e infarto isqumico cerebral, sendo que os autores observaram uma alta prevalncia de infeces bucais em homens com derrame15. As doenas periodontais so infeces crnicas associadas a microrganismos gram-negativos e representam fatores de risco para eventos tromboembolticos e aterosclerticos. Tal fato foi comprovado num estudo prospectivo em que 1147 participantes com avaliao periodontal foram monitorados por 18 anos, observando-se que a perda ssea periodontal estava associada com o risco aumentado para AVC. Os autores sugeriram que vrios mecanismos poderiam ser responsveis por esta associao, entre eles a presena do fentipo moncito hiperinflamatrio, que aparece sob influncia tanto gentica quanto ambiental 4 . Deve-se acrescentar que bactrias periodontais foram encontradas
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em placas ateromatosas de pessoas que sofreram AVC16. A perda de insero periodontal pode ser mais severa em pessoas com doena coronariana e ateroesclerose subclnicas do que em pacientes saudveis, como demonstraram Offenbacher et al. 17 . Tambm um significante fator de risco para AVC sendo, associada com o risco aumentado para AVC total, mas no para AVC hemorrgico. O risco relativo de AVC foi maior para doena periodontal do que para edentulismo, suportando a hiptese de patgenos periodontais como possveis causas de associao 18. A associao entre doena periodontal e risco aumentado de derrame foi demonstrada no estudo caso-controle de Grau et al.19, onde se observou que pacientes com derrame tenderam a ter mais doena periodontal severa do que controles. A doena periodontal parece ser capaz de induzir uma resposta inflamatria aguda sistmica 2. A doena periodontal est associada com nveis sistmicos elevados de ativadores das protenas de resposta da fase aguda como a interleucina-6 e protenas da fase aguda como protena reativa C e haptoglobina20,21. Os nveis de protena C esto aumentados em pacientes com doena periodontal e diminudos aps a terapia periodontal22. Protenas de resposta da fase aguda (interleucina-6, protena reativa C e haptoglobina) elevadas ocorrem na corrente circulatria em resposta infeco crnica, injrias e outros traumas fsicos. Protena reativa C parece ser um bom preditor de falncias congestivas do corao em homens idosos23 e podem servir como fator de risco ou ocasionador de derrame na populao americana 24 . A existncia de associao entre nveis sricos elevados de anticorpos para importantes patgenos periodontais, especialmente A. actinomycetemcomitans e P. gingivalis com a incidncia de AVC25. Uma reviso crtica de nove estudos epidemiolgicos associando ou no doenas periodontais com AVC foi realizada por Joshipura 26. Sete dos nove estudos mostraram alguma associao significante, no entanto, no est claro se as associaes encontradas entre estas condies orais e doenas cardiovasculares tiveram algum componente causal. Em outra reviso sobre pesquisa a respeito do papel da doena periodontal na patogenicidade das doenas cardiovasculares e cerebrovasculares foi observada uma menor ou moderada associao entre doena periodontal existente e o desenvolvimento de doena coronria ou AVC27. Considerando os fatores de riscos para as doenas cardiovasculares, no houve diferena quanto aos riscos de infarto do miocrdio nofatal, derrame no-fatal ou morte cardiovascular entre pacientes com e sem doena periodontal28. Houve associao entre risco aumentado de doena cardiovascular e inflamao gengival, mas no com doena periodontal em uma populao da Sucia 29. A doena periodontal foi modestamente associada com
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aterosclerose, infarto do miocrdio, doena cardiovascular e AVC30. A doena periodontal e menor nmero de dentes podem ser associados com risco aumentado de acidente vascular cerebral isqumico31. A relao entre derrame/Ataque Isqumico Transitrio (A. I. T.) com edentulismo e doena periodontal foi estudada por Elter et al. 32 . Alguns fatores foram relacionados com derrame/A.I.T., como edentulismo, sexo feminino, fumo, diabetes, hipertenso, renda, idade e doena coronariana. Edntulos foram mais suscetveis a ter derrame/A.I.T quando comparados com todos os dentados e o derrame, como fator isolado, no foi independentemente associado com perda de insero periodontal. A doena periodontal, uma condio tratvel, um fator de risco independente para a isquemia cerebral em homens e jovens. Isso foi demonstrado no estudo de Grau et al.33, onde a perda de insero clnica periodontal foi elevada em pacientes aps 7 dias do AVC ou ataque isqumico transitrio. Aps o ajustamento para controle de outros fatores de risco comuns foi observado que o risco de isquemia cerebral aumentou 4.3 vezes em pacientes com doena periodontal severa em relao aos com doena periodontal leve ou sem a doena. Embora os mecanismos precisos desta interao no estejam claros, dois mecanismos biolgicos podem explicar a relao entre doena cardiovascular e doena periodontal: 1) bactrias da doena periodontal podem entrar na circulao e contribuir diretamente para o processo ateromatoso e trombtico; 2) fatores sistmicos alteram o processo inflamatrio envolvido em ambas as doenas. Estudos interventivos prospectivos so necessrios para determinar a ligao exata entre doena periodontal e doena cardiovascular, assim como avaliar se o tratamento periodontal pode reduzir o risco de desenvolvimento da doena cardiovascular34. Os mecanismos biolgicos que ligam as duas doenas no esto muito elucidados, mas a presena do fentipo monoctico hiperinflamatrio pode ser a base biolgica comum para a expresso da doena periodontal e formao de ateromas/AVC. Os portadores de doenas periodontais esto expostos s endotoxinas e lipopolissacardeos de microrganismos periodontais o que afeta a integridade do endotlio, coagulao sangnea e funo plaquetria, assim como provoca uma resposta imunolgica com produo de mediadores inflamatrios. Estes levam a um aumento no desenvolvimento de leses aterosclerticas e eventos tromboembolticos 35.

DISCUSSO
Atualmente, as doenas periodontais e cardiovasculares, em especial os acidentes vasculares cerebrais (AVC), tm grande prevalncia na populao adulta. Considerando este fato, a investigao de

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associao entre doenas periodontais e acidentes vasculares cerebrais de grande importncia. A existncia de associao entre doenas periodontais e acidente vascular cerebral foi demonstrada previamente 4,13,15,18-20,25-27,29-31,33-35 , havendo divergncia quanto intensidade desta associao, j que a mesma variou dentre os estudos, s vezes sendo forte, moderada e fraca. Esses achados so inconsistentes com os encontrados no estudo de Howell et al.28, onde no houve diferena significativa quanto aos riscos de infarto do miocrdio no-fatal, derrame no-fatal ou morte cardiovascular entre pacientes com e sem doena periodontal, sendo que isso pode ter ocorrido pelo fato da presena ou ausncia de doena periodontal ter sido relatada pelo prprio paciente, levando a uma classificao errnea. O risco aumentado para AVC foi independentemente associado com infeco bucal 19, infeco periodontal perda de insero periodontal/ doena periodontal 4,13,15,17-19,26,27,30,31,33 , gengivite 29 e edentulismo 31,32. A existncia de associao entre elevados nveis sricos de anticorpos para importantes patgenos periodontais e a incidncia de AVC fortalece a relao entre doena periodontal e acidente vascular cerebral25. A doena periodontal foi associada com risco aumentado para AVC total e AVC no-hemorrgico, mas no para AVC hemorrgico, sugerindo que a mesma no seria fator de risco para hemorragias intracerebrais18. Esse fato pode ser reforado no estudo de Rose et al.34, onde foi observado que a doena periodontal pode contribuir diretamente para a formao de trombos. Nveis de protena C elevados em pacientes com doena periodontal e diminudos durante/aps a terapia periodontal 22 demonstram a associao de doena periodontal com nveis sistmicos elevados de ativadores das protenas de resposta da fase aguda como a protena reativa C e haptoglobina20,21. Isso demonstra que a doena periodontal leva a alteraes na resposta inflamatria que pode influenciar na ocorrncia de acidente vascular cerebral. Os mecanismos bsicos que poderiam explicar como a doena periodontal leva a um risco aumentado de AVC ainda no so suficientemente claros e conclusivos, embora diversas teorias sejam sugeridas: pacientes portadores de doena periodontal apresentam alteraes fisiopatolgicas/ imunolgicas que levariam a um aumento no desenvolvimento de leses aterosclerticas e eventos tromboembolticos, tornando-os mais suscetveis ao AVC4,34; fatores sistmicos alteram o processo inflamatrio envolvido em ambas as doenas34; presena do fentipo monoctico hiperinflamatrio pode ser a base biolgica comum para a expresso da doena periodontal e formao de ateromas/AVC 4 , esta ltima teoria sendo uma complementao da anterior.

CONSIDERAES FINAIS
Embora estudos mostrem evidncias da doena periodontal como fator de risco para os acidentes vasculares cerebrais, os mecanismos biolgicos que ligam as duas doenas no esto totalmente esclarecidos. sugerido que a exposio sistmica a patgenos periodontais por longo prazo fornece o acesso de bactrias e seus produtos txicos corrente circulatria, podendo contribuir diretamente para o processo ateromatoso e trombtico; assim como alguns fatores sistmicos poderiam alterar o processo inflamatrio envolvido em ambas as doenas quando da presena do fentipo monoctico hiperinflamatrio. Diante disso, estudos longitudinais experimentais de larga escala so necessrios para validar esta associao e determinar causalidade, bem como medidas preventivas devem ser realizadas, visando prevenir a ocorrncia de ambas as doenas.

REFERNCIAS
1. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994; 90(1):583-612. 2. Slots J, Kamma JJ. General health risk of periodontal disease. Intern Dent J 2001; 51(6):417-27. 3. Dias LZS. Doena periodontal como fator de risco para a doena cardiovascular. [Tese]. Rio de Janeiro: Faculdade de Odontologia. Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2002. 4. Beck J, Garcia R, Heiss G, Vokonas PS, Offenbacher S. Periodontal disease and cardiovascular disease. J Periodontol 1996; 67(10):1123-37. 5. National Institute of Neurological Diseases and Stroke. NINDS Stoke Information. [Acesso em 2007 Mar 12]. Disponvel em: <http:/ /www.ninds.nih.gov/health and medical/disorders/tia_doc.htm>. 6. Williams GR, Jiang JG, Matchar DB, Samsa GP. Incidence and occurrence of total (first-ever and recurrent) stroke. Stoke 1999; 30(12):2523-28. 7. Wolfe CD, Rudd AG, Howard R, Coshall C, Stewart J, Lawrence E et al. Incidence and case fatality rates of stroke subtypes in a multiethnic population: the South London Stroke Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72(2):211-6. 8. Hankey GJ. Transient ischaemic attacks and stroke. Med J Aust 2000; 172(2):394-400. 9. McDonnell R, Fan CW, Johnson Z, Crowe M. Prevalence of risk factors for ischaemic stroke and their treatment among a cohort of stroke patients in Dublin. Ir J Med Sci 2000; 169(4):253-7. 10. Beckett NS. Prevention of stroke. J Cardiovasc Risk 2001; 8(5):257-64. 11. Ansell BJ. Cholesterol, stroke risk, and stroke prevention. Curr Atherroscler Rep 2000; 2(2):92-6. 12. Sacco RL. Reducing the risk of stroke in diabetes: What have we learned that is new? Diabetes Obes Metab 2002; 4(1):S27S34. 13. Armitage GC. Periodontal infections and cardiovascular diseasehow strong is the association? Oral Dis 2000; 6(6):335-50.

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14. Matilla K, Nieminen M, Valtomen VV, Rasi VP, Kesaniemi YA, Syrjala SL et al. Association between dental health and acute myocardial infartion. Br Med J 1989; 298(6676):779-82. 15. Syrjanen J, Peltola J, Valtonen V, Iivanainen M, Kaste M, Huttnen JK. Dental infections in association with cerebral infarction in young and middle-aged men. J Intern Med 1989; 225(3):179-84. 16. Haraszthy VI, Zambom JJ, Trevisan M, Zeid M, Genco RJ. Identification of pathogens in atheromatous plaques. J Dent Res 1998; 77:666. 17. Offenbacher S, Beck JD, Elter J, Southerland JH, Champagne CME. Periodontal status of cardiovascular disease subjects. J Dent Res 1999; 78:379. 18. Wu T, Trevisan M, Genco RJ, Dorn JP, Faikner KL, Sempos CT. Periodontal disease and risk of cerebrovascular disease: the first National Health and Nutrition Examination Survey and its follow-up study. Arch Intern Med 2000; 160(18):2749-55. 19. Grau AJ, Buggle F, Ziegler C, Schwarz W, Meuser J, Tasman AJ. et al. Association between acute cerebrovascular ischemia and chronic and recurrent infection. Stroke 1997; 28(1):1724-29. 20. Slade GD, Offenbacher S, Beck JD, Heiss G, Pankow JS. Acute phase inflammatory response to periodontal disease in US population. J Dent Res 2000; 79(1):49-57. 21. Loos BG, Craandijk J, Hoek FJ, Wertheim-Van Dillen PME, Van Der Velden U. Elevation of systemic markers related to cardiovascular diseases in peripheral blood of periodontitis patients. J Periodontol 2000; 71(10):1528-34. 22. Ebersole JL. Systemic acute phase reactants, C-reactive protein and haptoglobin, in adult periodontitis. Clin Exp Immunol 1997; 107(2):347-52. 23. Gottdiener JS, Arnold AM, Aurigemma GP, Polak JF, Tracy RP, Kitzman DW et al. Predictors of congestive Herat failure in the elderly: the Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 2000; 35(6):1628-37. 24. Ford ES, Giles WH. Serum C-reactive protein and self-reported stroke: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arterioscler Throm Vasc Biol 2000; 20(4):10526. 25. Pussinen P, Alfthan G, Tuomilehto J, Asikainen S, Jousilahti P. High serum antibody levels to P. gingivalis predict myocardial infarction. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11(5):408-11. 26. Joshipura KJ. The relationship between oral conditions and ischemic stroke and peripheral vascular disease. J Am Dent Assoc 2002; 133:23S-30S. 27. Muller HP. Does chronic periodontitis play a role in the pathogenesis of cardiovascular and cerebrovascular diseases? Gesundheitswesen 2002; 64(2):89-98. 28. Howell TH, Ridker PM, Ajani UA, Hennekens CH, Christen WG. Periodontal disease and risk of subsequent cardiovascular disease in U.S. male physicians. J Am Coll Cardiol 2001; 37(2):445-50. 29. Buhlin K, Gustafsson A, Hakansson J, Klinge B. Oral health and cardiovascular disease in Sweden. J Clin Periodontol 2002; 29(3):254-9. 30. Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Associations between periodontal disease and risk for atherosclerosis, cardiovascular disease, and stroke. A systematic review. Ann Periodontol 2003; 8(1):38-53. 31. Joshipura KJ, Hung HC, Rimm EB, Willet WC, Ascherio A. Periodontal disease, tooth loss, and incidence of ischemic stroke. Stoke 2003; 34(1):34-47. 32. Elter JR, Offenbacher R, Toole JF, Beck JD. Relationship of periodontal disease and edentulism to stroke/TIA. J Dent Res 2003; 82(12):998-1001. 33. Grau AJ, Becher H, Ziegler CM, Lichy C, Buggle F, Kaiser C et al. Periodontal disease as a risk factor for ischemic stroke. Stroke 2004; 35(2):496-501.

34. Rose LF, Mealey B, Minsk L, Cohen W. Oral care for patients with cardiovascular disease and stroke. J Am Dent Assoc 2002; 133:37S-44S. 35. Feliciano CF. A doena periodontal como fator de risco nas enfermidades cardiovasculares. [Monografia de Especializao]. Rio de Janeiro: Unigranrio, 2004.

Recebido/Received: 13/10/06 Revisado/Reviewed: 15/02/07 Aprovado/Approved: 02/05/07

Correspondncia/Correspondence: Cludia Maria Colho Alves Rua dos Srius, 86 Portal do Vinhais So Luis/MA CEP: 65078-340 Telefone: (98) 3236-0529 E-mail: cacaucoelho@bol.com.br

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