Clico del lactante: sobre lo que suele ser y lo que puede ser

A. Garca Salidoa, A. Prez Villenab, E. Prez Sureza, MJ. Prez Garcaa

a

MIR-Pediatra. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid. Espaa. b MIR-Pediatra. Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid. Espaa.

Resumen Presentamos un paciente con clnica compatible con clico del lactante, motivada por la presencia de vlvulo y malrotacin intestinal, que asoci, adems, ascitis quilosa. Describimos el ejercicio diagnstico y el posterior tratamiento de este cuadro clnico realizando, a su vez, una breve revisin de la bibliografa disponible sobre ascitis quilosa de etiologa no quirrgica. Palabras clave: Malrotacin. Vlvulo. Ascitis. Clico. Llanto.

Infant colic: what it usually is and what it can be Abstract We present a case of infant colic in relation to volvulus and intestinal malrotation associated with chylous ascites. The experience in the diagnosis and management of this condition is related with a review of the literature on chilous ascites in an infant without previous surgery. Key words: Malrotation. Volvulus. Ascites. Colic. Crying.

Introduccin
La clnica compatible con un clico del lactante representa un motivo de consulta de elevada prevalencia en el servicio de urgencias peditricas. Debido a que el paciente perteneciente a este grupo poblacional muestra una gran inespecificidad clnica, el cortejo de signos y sntomas de este cuadro puede resultar
Alberto Garca Salido, citopensis@yahoo.es

comn a un gran nmero de entidades, lo que dificulta tanto su interpretacin como el posterior manejo clnico1. Se describe un caso de clico del lactante causado por la presencia de vlvulo y malrotacin intestinal que se acompa, tanto en el momento agudo como tras la ciruga correctora, de ascitis quilosa.

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

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Caso clnico
Lactante varn de 27 das de edad que visit el servicio de urgencias por presentar irritabilidad, llanto y rechazo parcial de la alimentacin (realizada desde el nacimiento con lactancia artificial) durante 24 horas. No presentaba vmitos, alteracin en las caractersticas y nmero de las deposiciones, fiebre ni decaimiento. Se refirieron cuadros previos de similares caractersticas y menor duracin. Gestacin gemelar con parto y perodo neonatal inmediato sin incidencias. No se refirieron antecedentes familiares de inters. Durante la exploracin clnica se objetiv una gran distensin abdominal y llanto mode-

rado en la palpacin. No presentaba otros signos de inters y sus constantes tanto hemodinmicas como respiratorias se encontraban dentro de la normalidad para su edad. Ante la sospecha de un probable clico del lactante se decidi realizar sondaje rectal para la evacuacin del contenido gaseoso intestinal. Posteriormente, y debido a que el paciente se mostr confortado tras esta maniobra, se mantuvo en observacin y se realiz una toma de lactancia artificial. Tras sta, transcurridos pocos minutos, el paciente mostr de nuevo llanto, irritabilidad y distensin abdominal semejantes a los que haban motivado la consulta. En este momento, y

Figura 1. Radiografa simple de abdomen: imagen sugerente de obstruccin intestinal.

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tras la reexploracin fsica, se solicit una radiografa abdominal (figura 1), en la cual se visualiz una imagen sugerente de obstruccin intestinal. Se complet el estudio de imagen mediante una ecografa abdominal; en ella se observ abundante lquido libre intraabdominal asociado a probable vlvulo o malrotacin intestinal. Debido a los hallazgos descritos y ante la clnica del paciente, se decidi realizar abordaje quirrgico. Durante la intervencin se obtuvo abundante contenido lquido blanquecino en la cavidad peritoneal lquido compatible con quilo, tras realizar un estudio citolgico, que presentaba abundantes trigli-

cridos (1.643 mg/dl), con quilomicrones visibles mediante tincin de Negro-Sudn y se objetiv la presencia de malrotacin y vlvulo intestinal sin perforacin intestinal asociada. Se realiz desvolvulacin y fijacin colnica mediante ciruga de Ladd. Tras la ciruga el paciente es enviado al servicio de cuidados intensivos peditricos para observacin y control clnico portando tubo de drenaje peritoneal y con profilaxis antibitica. El paciente permaneci a dieta absoluta durante 72 horas mostrando al reiniciar alimentacin oral mala tolerancia y vmitos. Ante esto se inici nutricin parenteral que se mantuvo durante 12 das introduciendo

Figura 2. Enema opaco: dolicosigma con pequeo descenso del ngulo heptico del colon y ciego ligeramente desplazado hacia la lnea media.

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paulatinamente ingesta enteral, desde el sptimo da postquirrgico, mediante frmula de alimentacin rica en cidos grasos de cadena media. Durante el ingreso mostr disminucin progresiva de emisin de quilo a travs del drenaje peritoneal por lo que, tras ecografa abdominal en la cual no se visualiz lquido libre, se retir el sexto da tras la ciruga. Con objeto de visualizar la anatoma del intestino grueso se solicit enema opaco (figura 2) en el que se vio dolicosigma con pequeo descenso del ngulo heptico del colon y ciego ligeramente desplazado hacia la lnea media. Adems se llev a cabo ecocardiograma junto ecografa de aparato urinario descartndose patologa concomitante en estas estructuras. Desde el punto de vista infeccioso el paciente recibi tratamiento antibitico con vancomicina, meropenem y gentamicina mostrndose afebril y sin asociar signos o sntomas de infeccin durante todo el ingreso. Finalmente recibi el alta con el diagnstico de ascitis quilosa en relacin con vlvulo y malrotacin intestinal sin presentar nuevos episodios de volvulacin.

Discusin
El llanto en el lactante es motivado con gran frecuencia por causas fisiolgicas. En casos como el descrito, debido tanto a la ausencia de antecedentes clnicos de inte-

rs como a su asociacin con la distensin abdominal, se consider como causa probable un clico del lactante. Este diagnstico, cuya prevalencia alcanza hasta un 20%1 en lactantes sanos con edades comprendidas entre las 2 semanas y los 4 meses de vida, se debe establecer tras una correcta anamnesis y una exploracin clnica que permita excluir otras posibles etiologas. No se conoce una etiologa definida para el clico del lactante, de la misma manera que no existe un tratamiento determinado. En el caso que nos ocupa se observa cmo, tras considerar como causa del llanto la entidad anteriormente descrita, el paciente no mostr mejora tras la liberacin de contenido gaseoso intestinal. As, se sospech la existencia de otra causa en el origen del llanto, la irritabilidad y la distensin del abdomen y se solicitaron de este modo pruebas complementarias de imagen que permitieron definir una sospecha y plantear un tratamiento, en este caso quirrgico, para ella. En cuanto a la presencia de quilo en la cavidad abdominal sta constituye una entidad de baja prevalencia en la poblacin infantil no sometida a intervencin quirrgica. Se relaciona con alteraciones congnitas del drenaje linftico asociadas a malformaciones (54%), obstruccin (27%, como el caso que nos ocupa2) o traumatismo (19% maltrato infantil)3. A

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su vez supone una entidad bien conocida derivada generalmente de intervenciones quirrgicas (generalmente torcicas o retroperitoneales) o infiltracin neoplsica del sistema linftico intraabdominal4. La presencia de lquido linftico en la cavidad abdominal se puede producir mediante exudacin (tpica de infiltracin maligna), liberacin directa tras fstula linftica o debido a fenmenos obstructivos o malformativos que permitan el desarrollo de grandes vasos linfticos con facilidad para liberar su contenido4. Desde el punto de vista clnico la ascitis quilosa se acompaa de signos y sntomas clnicos muy inespecficos apareciendo la distensin abdominal hasta en un 80% de los casos3. Esta patologa implica tanto la prdida de nutrientes contenidos en la linfa como un compromiso inmunolgico, comnmente objetivado cmo linfocitopenia, derivado del abundante contenido en linfocitos por parte de sta4. El tratamiento no debe demorarse en consecuencia, pues asocia una mortalidad de hasta el 24%4 en algunas series, dirigindose por un lado a prevenir la sobreinfeccin y por otro a evitar la desnutricin. En pacientes en los que la causa de la ascitis quilosa no est en relacin con intervencin quirrgica previa se recomienda la observacin clnica junto con sopor-

te farmacolgico como opcin teraputica5 debido a la alta tasa de curacin obtenida con esta opcin terapetica (hasta un 87,25%)6. Desde el punto de vista nutricional se recomienda el reinicio de la alimentacin enteral mediante frmula rica en cidos grasos de cadena media7 siendo necesario mantener a dieta absoluta al paciente hasta la desaparicin o disminucin franca del dbito linftico. En caso de persistencia del mismo es comn el uso de anlogos de la somatostatina como el octetride. El inters de este caso radica en que si bien es importante conocer la existencia y el tratamiento de enfermedades de baja incidencia en el paciente peditrico, como es la ascitis quilosa sin antecedentes de intervencin quirrgica, es an ms relevante recalcar la necesidad de una adecuada aproximacin diagnstica a todo lactante con sospecha de clico abdominal. De algn modo no debemos olvidar que aunque la medicina es el arte de lo frecuente puede que sea lo infrecuente a lo que nos enfrentemos en la consulta.

Agradecimientos
A los servicios de Urgencias, Cuidados Intensivos Peditricos y Ciruga Peditrica del Hospital Infantil Universitario Nio Jess de Madrid.

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Bibliografa
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