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Tratamiento Miofascial y de de los puntos gatillos en rigidez cervico-dorsal con la nueva tcnica CTS (criomasaje teraputico en seco).
Autor: Ivan Als. Fisioterapeuta. Creador de la tcnica CTS (criomasaje teraputico en seco). Profesor asociado de masje teraputico en la Universitat Internacional de Catalunya. Gerente del centro de masaje fisioteraputico Mans de Sant. Resumen Los dolores de espalda son una constante en nuestros das casi el cien por cien de los adultos a partir de los 30 aos ha padecido alguna vez este tipo de trastorno , un elevado porcentaje de estos dolores se manifiestan en la zona cervico-dorsal, siendo una de las causas que ms atendemos los fisioterapeutas. Actualmente hay distintos abordajes teraputicos para tratar este tipo de dolencias, uno de ellos es el CTS (criomasaje teraputico en seco), el CTS es una nueva tcnica muy eficaz que une los beneficios de la crioterapia con los del masaje teraputico con esta tcnica trataremos en este caso la cervico-dorsalgia. INTRODUCCIN En ste artculo se expone un caso clnico muy comn que ha afectado alguna vez en la vida a la mayora de nosotros, se trata de la rigidez de cuello, en este caso en concreto estaban afectados directamente los msculos trapecio medio y superior, elevador de la escpula y romboides, para solucionar el problema voy a proponer tcnicas de liberacin miofascial y de los puntos gatillo mediante la nueva tcnica Criomasaje teraputico en seco (CTS),esta terapia adapta tcnicas ya existentes como la presin deslizante, pinza rodada, y aporta otras nuevas como una percusin especfica del punto gatillo y la pinza dinmica. Para realizar correctamente la liberacin de los PG se utiliza una nueva herramienta de criomasaje llamada Cool Roller (CR), el CR es un aparato de masaje de forma redondeada que contiene un gel criognico en su interior el cual se enfra a bajas temperaturas por ejemplo en un congelador, con l podemos combinar la terapia con fro junto al masaje profundo.

Las fotos muestran dos Cool rollers congelados acabados de sacar del congelador a -18C. Fundamentos del CTS (criomasaje teraputico en seco): El CTS tiene unas caractersticas diferenciales respecto a otros tipos de masaje teraputico-deportivo manual , la primera caracterstica a destacar es que le agente fro est presente con las ventajas que ello conlleva, la segunda caracterstica es que se pueden hacer varias manipulaciones distintas estimulando al mismo tiempo y uniformemente un gran nmero de receptores cutneos lo que provoca una relajacin inmediata en la musculatura, la tercera caracterstica es que tanto la crioterapia como el masaje profundo

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se combinan consiguiendo un efecto relajante, descontracturante, antiespasmdico y antiinflamatorio en un breve espacio de tiempo. En aplicaciones de corta duracin se va a producir una vasoconstriccin sobretodo en el rea tratada. La vasoconstriccin as producida conduce a una reduccin del flujo sanguneo en el rea tratada, consecuencia de ello, tambin se reduce la extravasacin de fluido en el intersticio cosa que s ocurre cuando se realizan maniobras de masaje teraputico. Cuando aplicamos el Cool Roller, la sensacin que se tiene en el mismo instante es de fro, presin movimiento y relajacin-alivio, a medida que va avanzando la terapia esto es a los 5-10 segundos, el efecto del fro casi no se nota y va dejando paso de forma gradual a una sensacin de movimiento, relajacin-alivio y presin . En el CTS predomina la accin mecnica sobre el fro, el efecto del fro produce una analgesia en la zona y rompe el circulo dolor-espasmo-dolor, tambin enfra los tejidos superficiales a medida que hacemos presin, evitando as la inflamacin local que suele acompaar las manipulaciones profundas del masaje teraputico, el fro disminuye la conduccin nerviosa y la reduccin de su actividad sinptica de ah su efecto analgsico. Otras teoras apuntan la posibilidad de que el fro y el masaje acten como un contra irritante, modificando la sensacin dolorosa por el mecanismo de gate control sistem. Algo que hay que tener en cuenta con el CTS es que el efecto fro del al inicio de la terapia es a nivel superficial, para enfriar los tejidos profundos se debe insistir pasando el o los Cool Roller bien fros en una misma zona , a nivel superficial, se busca con el efecto del fro estimular los receptores cutneos los cuales se encargarn de provocar toda una serie de mecanismos fisiolgicos y bioqumicos que darn como resultado una disminucin del espasmo, una analgesia y relajacin inmediata y una accin antiinflamatoria, el efecto mecnico del masaje en si es el que nos ayudar a llegar a los msculos profundos. Para relajar un msculo mediante un agente fro no es necesario que la temperatura del msculo disminuya, empricamente se demuestra observando la rapidez con que se relaja el msculo a los pocos segundos de aplicarle un agente fro sin que haya tenido tiempo de enfriar el msculo subyacente. Hunt demostr que la mejora muscular producida por el fro puede ser debida a un mecanismo reflejo ms que a una accin directa de disminuir la informacin sensorial, de hecho cuando el fro se aplica sobre los msculos adyacentes, y no directamente sobre el estimulado, no se producen cambios detectables, lo cual sugiere una relacin especfica entre el msculo cuya unidad motora es estimulada y el lugar estimulado por el fro. La aplicacin de un masaje teraputico en un espasmo o contractura puede provocar vaso dilatacin. Por otro lado el calor puede producir una moderada respuesta inflamatoria, al liberarse en la zona mediadores del tipo de la histamina y prostaglandinas, que actan sobre los vasos de resistencia produciendo vasodilatacin. Por ello el masaje teraputico puede producir una inflamacin local y pasajera que ayuda a reparar los tejidos lesionados o contracturados lo que a su vez conlleva una aceleracin del metabolismo y como consecuencia la posibilidad de molestias durante las primeras 24-36 horas posteriores al masaje. Con el Cool Roller este proceso no ocurre o ocurre con mucha menos intensidad ya que el efecto del fro enlentece el metabolismo basal y metablico al mismo tiempo que se trabajan los tejidos. Aplicando la tcnica CTS obtenemos:

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(*) Esquema adaptado del libro: Kenneth L. Knight. Crioterapia, rehabilitacin de las lesiones en la prctica deportiva.Edicions Bellaterra. 1996 Con el efecto del fro podemos: reducir la espasticidad, aumentar la relajacin, permitir una movilizacin ms precoz, y promover una mayor amplitud de movimientos. Hay tres hiptesis fundamentales que no puede explicar el xito de la aplicacin de la tcnica CTS en los espasmos musculares: 1. Disminucin de la informacin sensitiva. 2. Mecanismo reflejo. 3. Interrupcin del circulo vicioso dolor-espasmo dolor. Caso Clnico: Rigidez de Cuello I.A.S. paciente de 37 aos de edad manifiesta llevar un mes con dolor en la zona del msculo trapecio medio y superior derecho que se extiende al ngulo inferior de la escpula, sobretodo cuando flexiona el cuello. Las molestias aparecieron una maana al levantarse de la cama al girar la cabeza a la derecha, not un pinchazo al lado derecho del cuello. A partir de ese momento es incapaz de girar la cabeza a la derecha aquejando dolor en ese movimiento. Examen del Paciente A la palpacin se aprecia una ligera inclinacin y rotacin hacia el lado derecho. La exploracin funcional de la regin cervical revela una limitacin importante de la movilidad hacia la rotacin derecha debido al dolor que la paciente cuantifica en la escala visual analgica (EVA) con 8 y una limitacin moderada hacia la flexin y hacia la extensin con dolor ligero en ambos casos (EVA:4),siendo la movilidad hacia la rotacin izquierda completa e indolora. La palpacin pone de manifiesto puntos gatillo miofasciales (PGM) en los msculos elevador de la escpula (PGC), trapecio y romboide superior. Tratamiento Fisioteraputico con CTS El tratamiento de la primera sesin consiste en la realizacin de tcnicas dirigidas a la inactivacin de los PGM y relajacin miofascial con las tcnicas de CTS presin deslizante con Cool Roller en trapecio medio y superior, rodamiento deslizante, pinza dinmica, pinza en ese, percusin del punto gatillo, pinza rodada simple, presin esttica en insercin muscular, pinza dinmica en la insercin muscular, rodamiento deslizante en la insercin muscular en el occipital.

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En la segunda sesin a los 3 das, la paciente refiere una mejora considerable tanto en la movilidad como en el dolor (EVA:1).Se trabajan ms msculos de la cintura escapular para ayudar a liberar toda la zona. En la tercera sesin se pueden constatar una ausencia de dolor y una movilidad completa. Tcnicas utilizadas. Presin deslizante: La nueva tcnica CTS de abordaje de los puntos gatillo consiste en trabajar en primer lugar la fascia superficial del msculo en el que se encuentra el PG afectado, la tcnica ser mediante un leve estiramiento del mismo (buscando la primera barrera de resistencia) junto con una presin deslizante del Cool Roller de forma profunda i lenta, con esta tcnica logramos una analgesia y relajacin del msculo en cuestin, podemos realizar 3 pases por encima del msculo buscando en cada pase la nueva barrera de resistencia. Al paciente se le tiene que dar una referencia inicial con la que juzgar la mejora de su amplitud, de movilidad despus del tratamiento, de forma que pueda ser consciente de los progresos realizados. Mientras se aplica presin deslizante del Cool Roller se conserva un estiramiento suave para mantener el msculo estirado hasta la barrera. A medida que el msculo se afloja, el terapeuta retensa suavemente lo que se haya distendido para restablecer una nueva posicin de estiramiento que vuelva a alcanzar la barrera. Para una mayor eficacia de la tcnica se tiene que tener en cuenta: Ritmo: Se tiene que procurar hacer un ritmo armnico y continuo para contribuir a la relajacin del paciente. Velocidad: En caso de la presin deslizante la velocidad del trazo realizado debe oscilar entre los 1 y 3 cm/s. La velocidad debe variarse dependiendo de la sensibilidad del paciente (a mayor molestia menor velocidad) y de la resistencia ofrecida por el tejido (a mayor resistencia menor velocidad). En principio no se debe utilizar lubricante. Intensidad: Depender en todo momento de las caractersticas del paciente y del rea a tratar. Puede ser un poco molesto para el paciente pero nunca sobrepasar el umbral del dolor. Procedimiento de la tcnica fascial: Se debe de aplicar una presin ms deslizamiento con el msculo en ligero estiramiento con la superficie del CR encima del musculo a tratar hasta notar que las fibras se van soltando, iremos avanzando lentamente hasta notar que se libera la tensin. La direccin ser a favor de las fibras. Se deben hacer tres pasadas en el msculo antes de empezar a utilizar la siguiente tcnica. La superficie de contacto del Cool Roller puede ser ms o menos amplia segn la presin y la zona a tratar cuanto mayor es la superficie de contacto, ms difcil presionar de manera profunda el msculo. Mientras ms fro est el CR ms eficacia y analgesia tendr. A medida que vayamos avanzando iremos notando las bandas tensas y los puntos gatillo a tratar. Nuestro objetivo es: -Rebajar la tensin. -Cambiar la ubicacin o la calidad de la barrera motora. Se percibe una sensacin de almohadillamiento, probablemente relacionada con la hidratacin tisular. -Disminuir el dolor a la palpacin. -Crear hiperemia. -Disminuir el dolor en el movimiento.

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Presin ms deslizamiento del Cool Roller encima del msculo trapecio, el Cool Roller no rueda se desliza encima de la piel, el movimiento tiene que ser lento y profundo. Percusin y estiramiento del punto gatillo. En esta tcnica se comienza alargando pasivamente el msculo hasta el inicio de la resistencia. En primer lugar el terapeuta localiza el punto gatillo a tratar, una vez localizado se coloca el puntero del CR encima (rodeando el cuelo del CR con el primer y segundo dedos), se presiona y se fija con una presin constante, a continuacin con la segunda y tercera falanges de la mano que queda libre, se percute de forma suave la esfera posterior del CR, las manos siempre deben de estar relajadas y la percusin no debe de ser fuerte. Con esta tcnica conseguimos presionar el punto gatillo a la vez que al percutirlo le enviamos una vibracin que hace que baje el umbral del dolor rpidamente. Esta tcnica es muy efectiva y puede utilizarse despus de las tcnicas de presin deslizante para despegar fascias. Un mismo punto gatillo se puede percutir hasta unos 20-30 a razn de 1-2 percusiones por segundo , un mismo PG puede percutirse hasta tres veces, se puede percutir un punto gatillo, buscar otro percutirlo, y volver a percutir el anterior, haciendo un circuito. Durante La percusin de un mismo punto gatillo, puede cambiar de velocidad y de intensidad.

Percusin y estiramiento del punto gatillo. Liberacin por presin del PG. El terapeuta alarga el msculo hasta el punto en que se siente resistencia dentro de la zona de confort, seguidamente aplica una presin suave y gradualmente creciente sobre el punto gatillo hasta que con el puntero del Cool Roller se encuentra un incremento definido de la resistencia tisular (barrera). En este punto el paciente puede sentir una cierta molestia pero no debe sentir dolor. Se mantiene la presin, hasta que el terapeuta nota una disminucin de la tensin bajo el puntero del Cool Roller. Durante este periodo el terapeuta puede cambiar el ngulo del puntero del CR para obtener mejores resultados. Esta tcnica es de las ms extendidas y se suele utilizar el dedo pulgar o primer dedo para liberar la tensin aunque suele ser molesto para el terapeuta por la presin que debe ejercer. Con el puntero del CR libera al terapeuta de apretar y forzar as las articulaciones de sus dedos.

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Liberacin por presin del PG. Existen un sinfn de tcnicas para liberar los puntos gatillo en este artculo se exponen algunas ya existentes y adaptadas para ser tratadas con el Cool Roller y otras totalmente nuevas, con ello se intenta mejorar la efectividad de los tratamientos, facilitar y hacer mas cmodo el trabajo del terapeuta. Pinza rodada con esfera posterior. Esta Tcnica que consiste en intentar mover un pliegue de piel y tejido subcutneo mediante una pinza efectuada con el pulgar y el resto de los dedos .El tejido puede tener hasta 4 grados de resistencia, ayuda a despegar las fascias, se recomienda utilizar esta tcnica posteriormente a la de presin deslizante y percusin de los PG. Se trata de rodar la esfera posterior del Cool Roller en la zona del taln de la mano al mismo tiempo que el tercer cuarto y quinto dedos hacen de gua y de presa pellizcando los tejidos entre los dedos y el Cool Roller.

Pinza rodada con esfera posterior. Traccin en pinza dinmica con punteros. Esta tcnica se realiza con 2 Cool Roller. Agarraremos un Cool Roller con cada mano por la parte del cuello, las manos y los hombros los mantendremos relajados , incidiremos en el msculo del paciente con un puntero a unos 35 profundizando en la piel del paciente para acto seguido incidir con el puntero del otro Cool Roller formando una ondulacin que tapara con la piel de paciente el puntero del primer Cool Roller, haremos el gesto de juntar los 2 punteros y tiraremos hacia arriba con los dos punteros a la vez, de manera que haremos un pequeo pellizco, para realizar este pellizco tiene que haber suficiente piel entre los dos punteros para que la tcnica no resulte dolorosa ni desagradable. Postura del terapeuta: El terapeuta tiene que tener el cuerpo ligeramente inclinando hacia el paciente, un puntero queda por debajo del otro y es el que hace el gesto de subir., la espalda tiene que permanecer recta y los hombros relajados, los brazos formarn un ngulo de 110 aprox., el cuerpo del terapeuta har un movimiento rtmico siguiendo el movimiento de la mano. Este movimiento se usa despus de haber trabajado la zona a tratar con otras tcnicas que hayan ablandado el tejido.

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Traccin en pinza dinmica con punteros. Pinza en ese. Esta tcnica se realiza con 2 CR, agarraremos un CR con cada mano por la parte del cuello, las manos y los hombros los mantendremos relajados , incidiremos en el msculo del paciente con los punteros del CR en un ngulo de unos 45 de tal forma que entre los 2 punteros nos quedar la piel del paciente, haremos el gesto de juntar los 2 punteros pero sin que se lleguen a tocar sino que cada uno quedarn paralelos uno a otro quedando la piel plegada en forma de ese entre los dos punteros. Postura del terapeuta: El terapeuta tiene que tener el cuerpo ligeramente inclinando hacia el paciente, una pierna tiene que estar ligeramente ms adelantada,la espalda tiene que permanecer recta y los hombros relajados, los brazos formarn un ngulo de 110 aprox., el cuerpo del terapeuta har un movimiento rtmico siguiendo el movimiento de la mano.

Pinza en ese. Rodamiento deslizante con dos esferas. Tal como muestran las imgenes, apoyaremos las dos esferas encima del paciente, El CR tiene que rodar en nuestra mano al igual que encima de la musculatura del paciente, tal como muestran las imgenes no debemos realizar movimientos largos para que siempre podamos dominar el Cool Roller. El Cool Roller no debe de pasar de la base de las primeras falanges de los dedos y de la base del taln de la mano. Para profundizar ms en los tejidos podemos reforzar el movimiento apoyando una mano encima la otra. Presa: apoyaremos la zona de la palma de la mano en las esferas anterior y posterior del CR el CR restar plano encima de la musculatura del paciente de tal manera que quedar toda su superficie apoyada,

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Rodamiento deslizante con dos esferas. Conclusiones: Cualquier msculo y la fascia que lo rodea pueden contraerse a causa de un espasmo crnico localizado en el propio msculo. Si un espasmo muscular de cualquier origen dura ms de unas semanas, evoluciona hacia la cronicidad y se acompaa del depsito de fibras conjuntivas. Con la palpacin se percibe rigidez y disminucin de la longitud del msculo. Este engrosamiento y acortamiento afecta sobretodo a la fascia, es decir al epimisio (que rodea al msculo) a perimisio (que rodea a los haces musculares) o al endomisio que rodea a las clulas musculares. Cuando la respuesta inflamatoria no es capaz de eliminar totalmente la causa del dao tisular o contractura muscular aparece la llamada inflamacin crnica. En esta situacin, los macrfagos proliferan y liberan ms mediadores qumicos, lo cual a su vez atrae a ms macrfagos. Cuanto ms macrfagos se acumulen, ms fcil ser que cualquier pequeo trauma, un ligero abuso o esfuerzo mnimo, pueda mantener o agravar el proceso inflamatorio reinante; es por esta razn que, una actividad que sera normalmente no traumatizante puede llegar a convertirse en un estmulo inflamatorio. Este caso muestra la importancia de las maniobras de masaje CTS para relajar el tejido miofascial y para la inactivacin de los PG, origen del problema. Adems se pone de manifiesto la rpida resolucin de una alteracin que de no realizarse un correcto diagnstico fisioteraputico podra evolucionar hacia la cronificacin y por tanto necesitar un mayor nmero de sesiones para su resolucin. Bibliografa 1) Tresguerres. J.A.F. Fisiologa humana, Madrid Interamericana-Mc Grawn Hill,1992. 1 Edicin. 2) Guyton Arthur C. Tratado de fisiologa mdica.9 Edicin. Mc Graw Hill Interamericana.1997. 3) Schmidt R.F. Fisiologa 24 Ed. Madrid.Mc Graw Hill Interamericana.1993. 4) Crdoba A. Compendio de fisiologa para ciencias de la salud. Madrid Mc GrawnGill.Interamericana.1994.1raEdicin. 5) Reith E. Texto bsico de anatoma y fisiologa. Mosby Dyma Libros.1982. 6) Astrand-Rodahl. Fisiologa del trabajo fsico.3 edicin.Pnamericana.1992. 7) Kottke Lehmann. Medicina fsica y rehabilitacin. Cuarta edicin. Panamericana 1995. 8) Kenneth L. Knight. Crioterapia, rehabilitacin de las lesiones en la prctica deportiva.Edicions Bellaterra. 1996. 9) M. P. Cassar. Manual de masaje teraputico.Mc Graw-Hill-Interamericana de Espaa,S.A.U. 2001. 10) Thibodeau/Patton.Estructura y funcin .del cuerpo humano.Mosby.10 edicin. 11) Hans Tilscher/Manfred Eder. Quiroterapia. Ediciones escriba SA.1993. 12) M.Marinez Morillo, M. Pastor Vega, F.Portero. Manual de medicina fsica. Harcord Brove. 2004. 13) David G.Simons.Janet G.Travell. Lois S.Simons. Dolor y disfuncin miofascial.Ed. Panamericana.Segunda edicin 2004. 14) A. Hter-Becker ,HSchewe ,W.Heipertz.Terapia Fsica.Ed. Paidotribo.2005. 15) M.Torres. I.Salvat. Gua de masoterapia para fisioterapeutas. Ed. Panamericana.2006. 16) Philip E.Greenman.Principios y prctica de la medicina manual.Williams and Wilkins.2 ed. 1996.

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