Gua para la evaluacin de la deglucin atpica Jos Fco.

Cervera y Amparo Ygual

GUA PARA LA EVALUACIN DE LA DEGLUCIN ATPICA

Jos Fco. Cervera y Amparo Ygual.

E.U. de Magisterio EDETANIA (Adscrita a la Universitat de Valncia).

RESUMEN El objetivo de este trabajo es proporcionar una gua detallada para la identificacin de la deglucin atpica en adultos y nios. Se parte de una breve exposicin de la deglucin normal y se analizan las posibles atipias ms frecuentes. La ltima parte del trabajo proporciona unas hojas para facilitar estas observaciones.

INTRODUCCIN
Este trabajo pretende servir de gua detallada para la identificacin de la deglucin atpica. Se trata de un trastorno que en ocasiones se presenta de forma aislada y otras veces en el cuadros ms amplios con compromiso de otras funciones orales -respiracin, habla, masticacin-, de alteraciones anatmicas -malformaciones, defectos oclusales- o de compromiso neurolgico disartria, afectacin de pares craneales, disfagia-. Cuando pensamos en la evaluacin de las atipias de la deglucin entendemos est evaluacin dentro de una exploracin funcional ms amplia que afecta a funciones y estructuras orofaciales. Se pueden encontrar excelentes descripciones de estos aspectos en Zambrana y otros (1998), Busto Barco (1995), Cerecedo y Rutz (2002) o Segovia (1988).

DESORDENES MIOFUNCIONALES DE LAS ESTRUCTURAS OROFACIALES. DEFINICIN:

Segn Hale, Kellum y Gross (1991) los desrdenes miofuncionales de las estructuras orofaciales son: "cualquier caracterstica anatmica o fisiolgica de las estructuras (labios, dientes, lengua, mandbula, mejillas, paladar) que resulta notablemente diferente e interfiere con un desarrollo normal de la denticin, el habla y la salud o afecta a la esttica o al desarrollo psicosocial. Se incluye la postura de reposo de la lengua, la deglucin y las posturas anmalas durante el habla u otras acciones, as como la presencia de hbitos inoportunos o paratpicos que influyen en la forma y funcin de las estructuras de cara y boca. Estos trastornos forman parte de un continuum de anormalidades anatmicas y funcionales que afectan a las estructuras orofaciales y craneales y sus funciones. Los desrdenes

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miofuncionales representaran el extremo menos severo de los trastornos craneo-oro-faciales, entre los que se encuentra la deglucin atpica. El extremo ms severo estara ocupado por malformaciones que originan disglosia. Las dificultades para deglutir (disfagia) que se puedan dar en disrtricos u en otro tipo de pacientes deben ser incluidas en este continuo como dificultades para una funcin oral (ver FIGURA 1)

CONCEPTO DE DEGLUCIN ATPICA

La palabra atipia se emplea para indicar que algo se aleja de lo comn. En nuestra opinin el trmino "deglucin atpica" define mejor el concepto que el de "deglucin infantil" que tambin se emplea en la literatura. La deglucin a la que nos referimos no es exactamente un estadio evolutivo sino una forma diferente o atpica de deglutir que puede ser la consecuencia o la causa de alteraciones anatmicas. Puede verse en nios o en sujetos adultos de edad avanzada. En ocasiones los defectos oclusales producen adaptaciones atpicas en alguna de las fases de la deglucin y en otras ocasiones las atipias de la deglucin pueden haber originado defectos oclusales. La deglucin atpica consiste en la postura y uso inadecuados de la lengua en el acto de deglucin. Se define como "la presin anterior o lateral de la lengua contra las arcadas dentarias" (Zambrana y Dalva, 1998). La lengua se posiciona entre los incisivos o se apoya contra su cara posterior al acabar la fase de masticacin y realiza una presin contra ellos durante la fase de deglucin. Algunos autores interpretan la deglucin atpica como la persistencia del reflejo de deglucin infantil. Probablemente la mayora de nios cambian su forma de deglutir entre los dos y tres aos. Inicialmente el beb posee un reflejo de succin-deglucin adaptado a la lactancia materna que abandona al adaptarse a la masticacin y deglucin de todo tipo de alimentos. Aunque la deglucin atpica no es exactamente el reflejo de succin-deglucin suele interpretarse como la persistencia de la frontalizacin de la lengua, caracterstica de la deglucin del beb ms all de los cuatro aos. Sus consecuencias son oclusales -mordida abierta y clase II-, de habla -abundan las frontalizaciones de [s] y otros sigmatismos-, y estticas. Cuando la deglucin atpica forma parte del sndrome de respiracin bucal las consecuencias son mucho mayores Cerecedo 2002).

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DEGLUCIN NORMAL. FASES.

La deglucin normal se describe tradicionalmente en cuatro etapas. Dependiendo del sujeto esas etapas pueden tener una duracin absoluta diferente. Hay personas que realizan una masticacin lenta, triturando varias veces el alimento y otras que realizan muy pocos movimientos masticatorios. Segn Queiroz (2002) la deglucin puede durar entre 3 a 8 segundos. Se inicia voluntariamente. Las primeras etapas estn sujetas a la voluntad pero las ltimas son involuntaria. Somos conscientes de est diferencia: hay un momento que ya no podemos arrepentirnos y el bolo es deglutido irremediablemente. No hay un acuerdo entre autores para calcular el nmero de veces que deglutimos al da: nios entre 600 y 1000 y adultos entre 2400 y 6000. En la vejez la frecuencia disminuye como lo hace la cantidad de saliva.

Fase preparatoria: Incluye desde que el alimento es troceado e introducido en la cavidad oral, su trituracin mediante la masticacin y su insalivado y homogeneizacin hasta formar una masa compacta llamada bolo alimenticio. La trituracin se realiza por los molares de ambos laterales, aunque las personas tengan un lado preferente por el que empiezan la trituracin. El lado que muerde en un momento dado se denomina lado de trabajo y al contrario lado de balanceo. En casos de dificultades oclusales esto puede estar alterado y la persona se ve obligada a triturar solo por un lateral. (Planas, 1994).
Fig 2 Fase preparatoria

Fase oral: Inicia las fases rpidas del proceso. El bolo est sobre la lengua. La mandbula se eleva y la lengua se acopla al paladar duro quedando el pice a la altura de los alveolos y los rebordes laterales sellando la zona frontal impidiendo que el alimento pueda ser impulsado fuera de la boca. La lengua queda inclinada favoreciendo que el bolo avance hacia la parte posterior de la boca. La lengua inicia un movimiento peristltico hacia atrs que conduce al bolo hasta la parte posterior de la boca.
Fig 3 Fase oral

Fase farngea: Se inician el proceso involuntario o "reflejo de deglucin" cuando el bolo toca los pilares anteriores. El velo del paladar se contrae alcanzando la pared farngea e impidiendo que el alimento sea impulsado a la rinofaringe. El dorso de la lengua llega a tocar el velo del paladar impidiendo que el alimento pueda regresar a la boca. La laringe asciende. La epiglotis se incurva ocluyendo la luz de la laringe protegiendo al aparato respiratorio de falsas rutas que pudieran conducir hasta all partculas slidas o lquidas. Los repliegues vocales completan la funcin esfinteriana de proteccin llegando a contactar entre s. El bolo cae a la faringe.
Fig 4 Fase farngea

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Fase esofgica: El bolo llega al esfago y es conducido hasta el estmago. La fuerza de gravedad basta para impulsar a los lquidos pero los movimientos de la pared esofgico realizan el trabajo en el caso de los slidos. Esta accin suele ser suficientemente eficaz para vaciar totalmente la boca dejndola prcticamente libre de restos de comida. Solo si los alimentos son muy densos y secos se repite varias veces hasta que la boca queda lista para una nueva ingesta.
Fig 5 Fase esofgica.

DEGLUCIN ATPICA. Diferencias con la deglucin normal

Enumeramos las posibles diferencias o atipias que se pueden encontrar con respecto a la deglucin normal: 1. Posicin frontal de la lengua desde la fase oral: El pice lingual se sita en posicin interdental (interposicin lingual, fig. 6) o empujando contra la cara interior de los incisivos (protusin lingual, fig. 7). La interposicin se relaciona directamente con la mordida abierta anterior (fig.8).

Fig 6 Interposicin lingual.

Fig 7 Interposicin lingual.

Fig 8 Posicin de la lengua en reposo.

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2. Contraccin de los labios: La contraccin excesiva del orbicular de los labios se da para compensar la impulsin al exterior de la lengua evitando as el escape de alimentos. Escape de alimentos. Si el sujeto no puede realizar un sellamiento de la lengua con las arcadas dentarias o compensarlo con accin mentoniana o labial puede apreciarse escape de alimentos de la boca. Es fcilmente evidenciable ese escape pidiendo al nio que trague un sorbo de agua al tiempo que mantiene la mirada baja y el cuello flexionado hacia delante ("como mirando los zapatos"). Falta de contraccin de maseteros: En el caso de la deglucin normal, al iniciar de la fase oral la mandbula asciende por contraccin de los msculos maseteros, temporales y pterigoideos y la lengua se fija a la arcada dentaria. Cuando se ha producido este anclaje de la lengua la contraccin cede; si no fuese as, la deglucin se vera entorpecida. Por lo tanto, solo es posible detectar brevemente la contraccin de los maseteros en el inicio de la fase oral normal y no durante la fase propiamente de deglucin o fase farngea. Adems esta contraccin es inexistente al deglutir lquidos de forma continua y tanto ms activa con slidos ms densos. (Queriroz 2002). Algunos autores consideran la falta de contraccin de los maseteros un rasgo de atipia: la lengua se fija en posicin baja y por tanto no acta la musculatura elevadora de la mandbula. Contraccin del mentn: Se aprecia en oclusiones clase II con overjet y debe interpretarse como un intento para sellar la cavidad oral e impedir la impulsin de alimentos semejante al que hemos comentado en el caso de la contraccin del orbicular de los labios. Se asocia tambin con un movimiento excesivo y contraccin del labio inferior que busca alcanzar al superior que queda alejado como consecuencia de la oclusin y el overjet. Movimientos del cuello: En ocasiones pueden apreciarse movimientos del cuello asociados a mala masticacin. Si el bolo est mal formado - los alimentos no estn bien triturados, es demasiado grande o no est bien insalivado-, puede presentar dificultades para ser introducido en la orofaringe y la persona puede realizar un movimiento de estiramiento del cuello y extensin de la nuca. Segn (Queiroz 2002) este problema debe considerarse aparte de la deglucin atpica ya que es una adaptacin a la mala masticacin. Ruidos al tragar: Aparecen porque el sujeto realiza un exceso de fuerza y contraccin del dorso lingual contra el paladar en el momento de la deglucin. Mantener residuos de alimentos en la boca despus de acabar la deglucin: Este fenmeno se debe a la hipotona de los msculos de las mejillas que favorece el almacenamiento de partculas en el vestbulo de la boca.

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VALORACIN DE ATIPIAS EN LA DEGLUCIN

Describimos aqu exclusivamente la valoracin de la deglucin atpica. Previamente el especialista habr valorado otros aspectos anatmicos y funcionales. Normalmente se suelen hacer dos observaciones para determinar si un nio presenta deglucin atpica: una observacin no intrusiva mientras bebe y come alimentos slido y una observacin intrusiva (con expansor labial o separando los labios con los dedos). En la observacin no intrusiva se prestar atencin a todas las fases y signos de la deglucin. De igual

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manera Cerecedo y Rutz (Cerecedo y Rutz, 2002) propone sumar esta valoracin a otras relativas a la masticacin y respiracin. Deben realizarse ambas observaciones valorando la posible interferencia en los gestos naturales de las maniobras intrusivas. El orden preferible puede ser: primero observar el acto de comer slidos y beber agua sin ninguna maniobra intrusiva y luego observarlos realizando la maniobra de separacin de labios.

OBSERVACIN DE LA DEGLUCIN AL BEBER.

A. OBSERVACIN LIBRE Material : vaso transparente con agua. Procedimiento: se le entrega al nio un vaso y se le indica que beba con naturalidad. Observacin: El objetivo ser observar cmo posiciona la lengua. mirando a travs del vaso. !" Los deglutores atpicos suelen alargar la lengua para contactar con el vaso (fig.9). En contraposicin no veremos nunca el pice lingual en un deglutor normal.

Figura 9. Alargamiento de la lengua al beber.

!" Obsrvese si la cabeza se inclina hacia delante cuando comienza a beber y si se inclina atrs despus de completar la deglucin. !" Se puede observar tambin excesiva actividad en los labios cuando el individuo est bebiendo. !" En otras ocasiones es posible observar el movimiento de la lengua al regresar a la boca cuando acaba la bebida. B. MANIPULACIN DE LOS LABIOS. Una tcnica muy sencilla presentada por Hanson y Barret (1998) permite la evaluacin de la deglucin en lquidos. Se le pide al nio que tome un pequeo sorbo y no lo trague hasta que se le indique. El logopeda coloca suavemente el dedo pulgar en el cartlago tiroides del nio y le pide que trague el agua Justo en el momento que la laringe asciende separa los labios rompiendo el sellado labial (fig. 10). Hay que indicarle al nio que facilite esta operacin. Si la deglucin atpica est presente se observa claramente la protusin lingual. Tambin puede apreciarse frecuentemente el exceso de actividad del mentn y la falta de contraccin de los maseteros. Se puede emplear tambin un expansor de labios (fig. 11) para hacer esta observacin. En este caso introduciremos una pequea cantidad de agua en la boca usando una jeringuilla o cualquier pulverizador. Se le pide al nio que retenga unos instantes el agua y se le indica cuando debe tragar.

Figura 10. Maniobra de separar los labios.

Figura 11. Expansor labial

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OBSERVACIN DURANTE LA INGESTA DE ALIMENTOS

Se puede usar cualquier alimento slido trozos o gajos de fruta o alguna pequea galleta para realizar la observacin. Se realizar primero de forma no intrusiva y luego mediante la maniobra de separacin de labios. No es cmodo usar el expansor con los slidos. Las observaciones ms frecuentes en el caso de deglutores atpicos pueden ser: !" !" !" !" !" !" !" !" !" Protuyen la lengua para alcanzar los alimentos. Colocan el pice lingual entre los incisivos superiores e inferiores Abren frecuentemente los labios durante la masticacin. Empujan el pice lingual contra los incisivos superiores o lo colocan entre los superiores e inferiores. Pueden necesitar ms de una deglucin por bocado. En el momento de la deglucin o un instante antes mantienen los labios apretados con excesiva fuerza. Despus de tragar parecen recoger y limpiar la boca y entonces vuelven a tragar. No contraen los maseteros en el instante de la deglucin. En su cavidad oral o en la lengua se aprecian residuos despus de tragar.

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INGESTA DE LQUIDOS
A. OBSERVACIN LIBRE. (Observacin no intrusiva)
Material: vaso transparente con agua. Procedimiento: se le entrega al nio un vaso y se le indica que beba con naturalidad. Observacin: observar cmo posiciona la lengua mirando a travs del vaso. Alarga la lengua para contactar con el vaso. #" Posiciona la lengua a la altura de los incisivos: interposicin o protusin. #" Inclina hacia delante cuando comienza a beber e inclina atrs despus de completar la #" deglucin. Se #" observa excesiva actividad en los labios cuando est bebiendo. Se #" observa el movimiento de la lengua al regresar a la boca cuando acaba de beber. Otros #" ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

B. OBSERVACIN CON MANIPULACIN DE LOS LABIOS. (Observacin intrusiva).

Material: Vaso de agua o expansor de labios y pulverizador con agua Procedimiento: a) Se le pide al nio que tome un pequeo sorbo y no lo trague hasta que se le indique. El logopeda coloca suavemente el dedo pulgar en el cartlago tiroides del nio y le pide que trague el agua. Justo en el momento que la laringe asciende separa los labios rompiendo el sellado labial. Hay que indicarle al nio que facilite esta operacin. b) Se le coloca el expansor en la boca. Se introduce una pequea cantidad con el pulverizador o jeringuilla. Se le indica al nio que la retenga un instante. Se le indica a continuacin que la trague cuando quiera. c) Se pide al nio que aguante un sorbo de agua dentro de la boca. Que flexione la cabeza (como para mirar sus zapatos) y trague en esa posicin. En el caso de atipias suele dejar escapar parte del agua al no cerrar frontalmente. Observacin: observar cmo coloca la lengua al tragar. Coloca el pice lingual a la altura de los incisivos: interposicin o protusin. #" Inclina la cabeza hacia atrs. #" Se #" observa el movimiento de la lengua al regresar a la boca cuando acaba de beber. Deja escapar fuera de la boca el alimento. #" Otros #" ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

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INGESTA DE SLIDOS
Se puede usar cualquier alimento slido para realizar la observacin. Se realizar primero de forma no intrusiva y luego mediante la maniobra de separacin de labios. No es cmodo usar el expansor con los slidos. Las observaciones ms frecuentes en el caso de deglutores atpicos pueden ser: Protuye la lengua para alcanzar los alimentos. #" Coloca el pice lingual entre los incisivos superiores e inferiores. #" Se #" aprecia el movimiento lingual de regreso a la cavidad al acabar la deglucin. Abre frecuentemente los labios durante la masticacin. #" Empuja el pice lingual contra los incisivos superiores o lo coloca entre los superiores e #" inferiores. Necesita ms de una deglucin por bocado. #" En #" el momento de la deglucin o un instante antes mantiene los labios apretados con excesiva fuerza. Se #" aprecia excesiva fuerza en la musculatura del mentn al iniciar la deglucin. No #" contrae de los maseteros en el instante inicial de la fase oral de la deglucin. Despus de tragar limpia la boca, recoge restos de comida y entonces vuelven a tragar. #" Se #" aprecian residuos en su cavidad oral o en la lengua despus de tragar. Saca alimento fuera de la boca. #" Otros #" ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

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