DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO  Introduccin

La diabetes mellitus puede ser definida como un desorden crnico del metabolismo de los carbohidratos, protenas y grasas. Clnicamente se reconoce por una disminucin relativa de la insulina y por la presencia de hiperglicemia, glucosuria y cetoacidosis.

Clasificacin Clnica (OMS-1980): Diabetes Mellitus propiamente dicha. o o Tipo I insulino dependiente (DMID). Tipo II no insulino dependiente (DMNID) --- Obesos \ No obesos.

Diabetes Gestacional (DG). Tolerancia a la glucosa alterada (PTG alterada). Grupos con alto riesgo estadstico. Diabetes Mellitus secundarias a ciertas situaciones o sndromes. La diabetes mellitus es una de las enfermedades que ms repercute sobre el embarazo, debido a las alteraciones metablicas que se producen cuando no existe un control diettico adecuado, a una mayor incidencia de las afecciones propias de la gestacin o a la ocurrencia de distocias en el momento del parto, lo cual puede incrementar la morbilidad en las gestantes o su hijo. Tambin se informa un aumento en la posibilidad de tener descendientes con malformaciones congnitas de todo tipo, sobre todo relacionadas con la descompensacin de las cifras de glucemia. En toda gestacin, los cambios metablicos son necesarios para proveer la liberacin energtica para el desarrollo de la concepcin. La combinacin de cambios hormonales tempranos en la gestacin, los niveles bajos de glicemia, la promocin de depsitos grasos y el incremento del apetito por el aumento de los niveles de estrognos y progesterona son los que aumentan la produccin y secrecin de insulina, mientras se eleva la sensibilidad hstica por la hormona. El resultado es, por tanto, una disminucin de la glucosa en ayunas, que llega al mximo alrededor de las 12 semanas y se mantiene sin

cambios hasta el parto; el descenso es una media de 15 mg/dL y los valores normales de una gestante estarn entre 70 y 80 mg/dL. Existe tambin un descenso en los valores pos-pandriales; esta accin en la gestacin normal protege el desarrollo del embrin de la accin de los niveles altos de glucosa. En suma, el lactgeno placentario (HPL) y otras hormonas asociadas con la gestacin facilitan el cmulo energtico materno en el primer trimestre y entonces se asiste a la derivacin energtica para el feto al final de la gestacin, tal como se incrementan las demandas. Hay una marcada demanda del metabolismo glucdico materno desde el comienzo de la gestacin para proteger al feto en el estado embriognico, rgano-gnico y de maduracin. La frecuencia de diabetes gestacional oscila entre 1 - 5 %. Esta afeccin representa alrededor de 90 % de las complicaciones endocrinas durante la gravidez. En los ltimos 70 aos, los riesgos asociados con el embarazo de la diabtica han disminuido considerablemente y han permitido acercar los pronsticos materno y fetal a los de la poblacin no diabtica. Sin embargo, an se mantiene elevada la frecuencia de malformaciones congnitas en el hijo de madre diabtica y esto se asocia sobre todo a la hiperglicemia con que la mujer diabtica llega al momento de la concepcin y que mantiene en las primeras semanas de gestacin antes de acudir a su mdico de asistencia. Tanto la espera de estas condiciones metablicas favorables como la presencia de complicaciones inherentes a su condicin diabtica pudieran desaconsejar un embarazo, temporal o definitivamente, y ser necesario el uso de mtodos contraceptivos adecuados que eviten una gestacin no planificada. Con el objetivo, a largo plazo, de incrementar la calidad de atencin mdica que se brinda a la mujer diabtica en edad frtil, nos propusimos conocer algunas de sus caractersticas clnicas, en particular su grado de control metablico y la presencia de complicaciones.

La diabetes presenta una de las ms comunes condiciones mdicas que complican el embarazo y tiene la mayor repercusin no solo sobre la madre y el feto, sino tambin en el recin nacido. La diabetes mellitus gestacional es una intolerancia a los hidratos de carbono que resulta en hiperglicemia de variable intensidad, con inicio o primer

reconocimiento durante el embarazo. Esto no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa pueda haber antecedido al embarazo, pero no fue previamente reconocida. La definicin se aplica independientemente que sea necesario o no el uso de insulina o si la condicin persiste despus del embarazo. La importancia del diagnstico de diabetes gestacional, estriba que este trastorno tiene inmediatas consecuencias para el desarrollo del embarazo e implicaciones a largo plazo tanto para el recin nacido como para la madre. El buen control de la diabetes materna es un factor determinante en los resultados fetales y del recin nacido. Sin embargo cuando el control de la diabetes no ha sido adecuado, el mdico debe conocer las posibles complicaciones con el infante que incluyen: hipoglicemia, hipocolcemia, hipomagnosemia, al nacer y malformaciones congnitas. Las mujeres con diabetes en el embarazo son divididas en 2 categoras: 1.- aquellas en que la diabetes antecede al embarazo (diabticas pregestacionales), 2.- aquellas cuya intolerancia a la glucosa se desarrolla durante la gestacin, y que conocemos como diabetes gestacional (DG) o diabetes mellitus gestacional (DMG). asfixia perinatal, distress respiratoria, hiperbilirrubinemia, policitemia, trombosis de la vena renal, macrosomia, dao

La gestacin es una situacin que requiere de una adaptacin metablica especial. Durante la gestacin la unidad feto placentaria se desarrolla a expensas de la madre. En las diferentes etapas por las que transcurre este episodio hay 2 que desde el punto de vista metablico se diferencian. La primera, que corresponde a los 2 primeros tercios del embarazo es anablica y el desarrollo de las estructuras feto placentarias es pequeo. Se caracteriza por una hiperfagia que contribuye a que se incrementen los depsitos grasos de la madre. La segunda etapa es catablica; ahora el feto crece a expensas de la madre y se produce una movilizacin acelerada de las reservas grasas que se incrementaron antes. En general es importante considerar que tanto la diabetes como la gestacin pueden producir estrs oxidativo. La unin de estas situaciones de adaptacin metablica pudiera estar relacionada con algunas de las complicaciones que aparecen durante la gestacin en las mujeres con diabetes pregestacional como son: preeclampsia, alteraciones de la placenta y malformaciones en la descendencia.

Importantes anormalidades congnitas ocurren en 8 a 12 % de las embarazadas complicadas con diabetes mellitus pregestacional (DMP). Las dismorfognesis ocurren principalmente en las primeras 7 semanas despus de la concepcin. La etiologa de los defectos al nacer relacionados con la diabetes es multifactorial. Se ha demostrado que otros factores embriotxicos adems de la glucosa y los cuerpos cetnicos existen en el suero de los pacientes diabticos. La regulacin de los niveles de glicemia en sangre en el perodo pregestacional disminuye el nmero de complicaciones en el embarazo de la mujer diabtica; sin embargo, estas siguen teniendo entre 2 y 5 % mayor de riesgo que las embarazadas que no padecen de diabetes. Esto sugiere que otros factores o sustancias que se encuentran al nivel sistmico en estas mujeres contribuyen a las dismorfognesis. Los efectos negativos principales encontrados en diabetes experimental son:  Retardo en el crecimiento fetal.  Reabsorciones.  Alta incidencia de malformaciones.

En mujeres embarazadas la diabetes causa:  Alta incidencia en trastornos de la concepcin como, la inadecuada implantacin y los abortos espontneos.  Macrosomas.  Malformaciones congnitas.  Muerte fetal intrauterina.

En las gestantes diabticas, la macrosoma fetal resulta frecuente y constituye un factor de riesgo para el parto, asfixia intraparto y trauma obsttrico; sin embargo, dado que se trata de un pronstico adverso bien reconocido, el mantenimiento de un buen control metablico de la diabetes mellitus durante el embarazo debe eliminar ese problema.

El resultado final de las alteraciones de la gestacin en la diabetes consiste en la disminucin del control de las reservas de los carbohidratos. Sin embargo, la gestacin ofrece la nica oportunidad para detectar la diabetes y puede ser tambin la mejor oportunidad para la prevencin y tratamiento precoz de la diabetes mellitus, lo que es fundamental para lograr el bienestar materno-fetal. El xito en el manejo de la embarazadas con diabetes se fundamenta en el axioma, las diabticas pregestacionales deben estar bien controladas desde el punto de vista metablico desde antes de la concepcin y permanecer as durante la evolucin del embarazo, y con respecto a las diabticas gestacionales, el peligro radica en desestimarlas y no diagnosticarlas.

 Diabetes Gestacional (Definicin):

La Diabetes Gestacional (DG) es una intolerancia a los COH que resulta en hiperglucemia de variable intensidad con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. Esto no excluye la posibilidad de que la intolerancia a al glucosa pueda haber antecedido al embarazo, pero no fue previamente reconocida. La definicin se aplica irrespectivamente de si es necesario o no el uso de insulina o si la condicin persiste despus del embarazo El embarazo se considera un estado diabetognico. Las hormonas que favorecen el crecimiento fetal y su desarrollo lo logran por la movilizacin que inducen en las reservas nutricionales maternas principalmente de glucosa, y logran que esta se haga accesible al feto. Los niveles plasmticos de las hormonas anablicas presentes durante las gestaciones todas aumentan dramticamente en las ltimas 20 semanas del embarazo (gonadotropina corinica, el lactgeno placentario, los estrgenos y la progesterona). El lactgeno placentario humano juega un papel fundamental en los cambios que pueden ocasionar una intolerancia a la glucosa por su fuerte efecto anti-insulnico y lipoltico. La sensibilidad perifrica a la insulina durante el tercer trimestre del embarazo disminuye en alrededor del 50% de la reportada en el primer trimestre, y la produccin de glucosa por el hgado aumenta en un 30% a pesar de elevados niveles de insulina. Esta combinacin aumentada utilizacin de glucosa con disminuida sensibilidad a la insulina, colocan a la mujer a riesgo de desarrollar intolerancia a la glucosa durante la gestacin, sin embargo, no en todas las gestantes ocurre esto, hay evidencias de que las

embarazadas que desarrollan una diabetes gestacional segregan menos insulina en respuesta a una carga de glucosa que las embarazadas que no desarrollan la enfermedad. El diagnstico de la DG generalmente se realiza con una sobrecarga oral de glucosa (PTGo). Se ha planteado que la deteccin de la DG mediante la prctica de realizar una PTGO a todas las gestantes no resulta factible pues no brinda resultados en trminos de costo/beneficio. Es por ello la mayora de las instituciones se basan en la pesquisa de las gestantes con factores de riesgo para el desarrollo probable de una DG.

Factores de riesgo para diabetes gestacional Factores 1.- Glicemia en ayunas > 4,4 mmol/L(80 mg/dl) 2.- Edad materna > 30 aos 3.- Sobrepeso corporal materno (IMC > 26,0) 4.- Familiares diabticos de primera lnea 5.- Macrosoma previa (neonatos = o > 4 000g) 6.- Mortalidad perinatal previa 7.- Diabetes gestacional previa 8.- Malformaciones congnitas previas 9.- Polihidramnios 10. Sin alguno de estos factores

 Diabetes Pregestacional (Definicin):

La Diabetes Pregestacional (DPG), incluye a toda paciente diabtica insulino dependiente, o no insulino dependiente o con intolerancia a la glucosa que se embaraza. A pesar de los avances obtenidos en el cuidado de las embarazadas con diabetes, varios problemas an tienen que ser resueltos:

A.- Elevada frecuencia de anomalas congnitas en DPG, que an ocasionan una mortalidad perinatal del 30-40%, sin contar la minusvala en los que quedan vivos. B.- Las pacientes DPG con serias complicaciones ocasionadas por la enfermedad (nefropata, retinopata, neuropata, y otras)

Las mujeres que desarrollan una DG estn a un riesgo importante de 2 problemas: A.- Desarrollar en un prximo embarazo nuevamente una DG. B.- Desarrollar una diabetes tipo 2 fundamentalmente, pero tambin pudiera ser una diabetes tipo 1 despus del embarazo. La frecuencia de controles prenatales se ver aumentada en ocasiones semanal y hasta 2 veces por semana con la intencin de vigilar y poder detectar la aparicin de complicaciones maternas y fetales como: a.- Hiperglicemia y/o hipoglicemia materna. b.- Hipertensin inducida por el embarazo. c.- Infecciones urinarias. d.- Polihidramnios. e.- Macrosomia fetal. Hechos todos que pueden poner a riesgo la salud materno-fetal y que pudieran ocasionar una clara indicacin de ingreso hospitalario.

 Diagnostico de laboratorio:
Glicemia en ayunas. Mayor de 5.7 o 11 mmol/L.

" Prueba de tolerancia a la glucosa. (75 gr de glucosa).  Si en ayunas 7 mmol/L.

 A las 2 horas 7,8 mmol/L.

Glicemia postpandrial (75gr de carbohidratos). A las 2 horas mayor de 6.6 mmol\L.

Perfil glicemico. ( 7,8 mmol/L).

 Calificacin Pronstica.
a) Diabetes gestacional. b) Diabetes Prexistente (inicio con ms de 20 aos, evolucin menor de 10 aos, no dao vascular). c) Diabetes Prexistente (inicio entre 10-19 aos, evolucin de 10-19 aos, no dao vascular). d) Diabetes Prexistente (inicio con menos de 10 aos, evolucin mayor de 20 aos, dao vascular). e) Calcificacion Pelvica. f) Nefropatia Diabetica.

g) Retinopata. h) Historia Obstetrica desfavorable. i) j) Cardiopatia. Transplante Renal.

 Complicaciones Fetales.
 Aborto.

Malformaciones congnitas.

 Muerte Perinatal  Prematuridad.    Polihidramnio. Crecimiento intrauterino retardado. Macrosomia.

 Complicaciones neonatales.
        Muerte sbita. Hipoglicemia. Policitemia. Hiperbilirrubinemia. Hipocalcemia. Enfermedad de membrana hialina. Distocia de hombros y lesiones del plexo braquial. Recin Nacido diabtico.

Complicaciones Maternas.
    Neuropata diabtica. Hipertensin arterial Urosepsis. Retinopata diabtica.

    

Hipoglicemia-hiperglicemia. Hipodinamias en trabajo de parto. Cesreas e instrumentaciones. Hemorragias puerperal. Sepsis.

HIPOTIROIDISMO
INTRODUCCIN
Las alteraciones en la funcin tiroidea son ms frecuentes en la mujer; algunos consideran una relacin 10:1 respecto de los hombres. Dentro de ellas, el hipotiroidismo se presenta con una frecuencia del 0,5-2,5% de todos los embarazos, mientras que el hipotiroidismo subclnico tiene una prevalencia del 2-5% en las mujeres embarazadas. Entre el 5-9% de las pacientes desarrolla enfermedad tiroidea posparto. El hipotiroidismo clnico ha sido asociado con complicaciones gestacionales como partos pretrmino, bajo peso al nacer, abruptio placentae, hipertensin y muerte fetal. Las hormonas tiroideas maternas desempean un rol crucial en el desarrollo del sistema nervioso central del feto, particularmente durante el primer trimestre, debido a la imposibilidad de la tiroides fetal de secretar iodotironinas antes de la semana 10 de gestacin. Hoy en da se acepta que, aun la hipotiroxinemia materna discreta en edades gestacionales tempranas, puede llegar a comprometer el desarrollo psiconeurolgico fetal. En la actualidad se recomienda una ingesta diaria de 200 g de iodo, aunque ciertas poblaciones no logran alcanzar este valor. Como la tiroxina materna es crucial para la maduracin del sistema nervioso fetal, en especial durante el primer trimestre, incluso una discreta deficiencia en la ingesta de iodo podra llegar a ser deletrea. Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo es revisar algunos aspectos de la fisiologa tiroidea y del hipotiroidismo durante la gestacin, como as tambin su tratamiento y pronstico con la finalidad de facilitar su manejo en el embarazo por el mdico general y el especialista.

 Modificaciones fisiolgicas en el embarazo Durante el embarazo se producen cambios bien definidos en la fisiologa tiroidea. Uno de esos cambios es el incremento en los niveles de globulina transportadora de tiroxina (TBG) paralelo al aumento en las concentraciones de estradiol. Esto da como resultado un incremento significativo en el pool de tiroxina total (T4 total), particularmente durante el primer trimestre. A su vez, la homologa estructural entre la gonadotrofina corinica (hCG) y la tirotrofina (TSH) produce un estmulo sobre sus receptores tiroideos ocasionando estimulacin glandular, lo que lleva a un discreto aumento de latiroxina libre (T4L) y una reduccin en los niveles de TSH entre la semana 9 y 12 de gestacin. En aproximadamente el 2% de todos los embarazos, la elevacin de la T4L alcanza valores superiores a los normales, que cuando se prolongan, pueden provocar un hipertiroidismo gestacional transitorio, con sntomas y signos ms o menos pronunciados de tirotoxicosis. Esta condicin se asocia con frecuencia a hiperemesis gravdica. Aproximadamente dos tercios de la tiroxina circulante son transportados por la TBG y esa proporcin se incrementa a un 75% durante el embarazo. El nmero incrementado de sitios de unin para la tiroxina podran resultar en una marcada cada en las concentraciones de T4L durante la gestacin. Sin embargo, existe un reajuste en el equilibrio de la fraccin-libre fraccin-unida a la TBG, dada por un aumento en la secrecin de hormona por parte de la tiroides. Es posible que el incremento en la concentracin de gonadotrofina corinica pueda jugar un rol en esta homeostasis. En las mujeres embarazadas hipotiroideas, por el contrario, la tiroides no podra responder a dicha estimulacin de un modo adecuado, de manera que no existira un mecanismo de compensacin apropiado para el incremento en la disponibilidad de sitios de unin a la TBG.  Se debe efectuar un tamizaje para hipotiroidismo en las pacientes en edad reproductiva? An es tema de controversia la pertinencia de efectuar un tamizaje en pacientes en edad reproductiva con deseos de embarazo, a travs de la medicin de los niveles de TSH y/o tiroxina, con el objeto de detectar una falla tiroidea no reconocida. Algunos autores opinan que si bien no se justificara un tamizaje universal, por lo menos parecera razonable evaluar aquellas mujeres menores de 35 aos, con una o ms enfermedades autoinmunes rgano-especficas reconocidas, como diabetes (DBT) mellitus tipo 1, o con

historia familiar de enfermedad tiroidea. Vaidya y cols. en un estudio efectuado en 1.560 embarazadas encontraron queun 6,2% de mujeres presentaban concentraciones anormales de TSH durante la gestacin temprana, sin tener factores de riesgo para disfuncin tiroidea, y por lo tanto, no hubieran sido reconocidas si solamente se hubiera efectuado un tamizaje para pacientes con factores de riesgo. Debe tenerse presente que, ofrecer un tamizaje para hipotiroidismo durante la gestacin, implica ofrecer eventualmente su tratamiento con levotiroxina, poniendo tambin en consideracin los casos de hipotiroidismo subclnico. Se han planteado las posibles ventajas y desventajas del tamizaje. Una de las desventajas radicara en la precocidad con la que debera efectuarse el estudio. Considerando que el desarrollo del cerebro fetal es dependiente de la T4 materna desde la concepcin, podra ocurrir que al momento de la primera consulta prenatal el dao ya estuviera establecido. Tambin deben considerarse los costos generados por la realizacin de la prueba. Con respecto a las ventajas, la elevada prevalencia de la patologa tiroidea en el embarazo as como la alta especificidad de la T4L y la TSH plasmtica para detectar hipotiroidismo, derivaran en beneficios si se instaurase precozmente una terapia con levotiroxina. Con relacin al rango de referencia de TSH, se ha discutido la conveniencia de redefinir el lmite superior normal, fijndolo en 2,5 mU/L, (en lugar del lmite habitual de 4 mU/L), debido a que aproximadamente el 95% de la poblacin eutiroidea presenta valores de TSH entre 0,4-2,5 mU/L. Aunque el lmite de 2,5 mU/L es el que recomienda actualmente la National Academy of Clinical Biochemistry,14 algunos autores consideran que, al menos a la luz de los conocimientos actuales, no existe una evidencia firme que lo sustente.

 Hipotiroidismo subclnico y embarazo

El hipotiroidismo subclnico tiene una prevalencia del 2% al 5% en las mujeres embarazadas. Aunque las consecuencias del hipotiroidismo durante el embarazo han sido ampliamente estudiadas, no ocurre lo mismo con el hipotiroidismo subclnico, contndose en la actualidad con escasas investigaciones. Casey y cols., en un estudio realizado en el Parkland Hospital de Dallas (Texas), efectuaron comparaciones entre pacientes eutiroideas y con hipotiroidismo subclnico, hallando diferencias: las pacientes con

hipotiroidismo subclnico presentaron un riesgo tres veces mayor de abruptio comparado con la poblacin sana, casi el doble de riesgo de parto pretrmino, y mayor dificultad respiratoria y admisin neonatal a cuidados intensivos. No encontraron diferencias en la incidencia de hipertensin gestacional y preeclampsia severa. Sin embargo, los autores no recomiendan el tamizaje sistemtico para hallar hipotiroidismo subclnico hasta no poseer la evidencia de mayor cantidad de estudios aleatorizados y controlados.

 Hipotiroidismo en el puerperio
La enfermedad tiroidea posparto se desarrolla entre el 5 y 9% de las pacientes y se encuentra asociada con la presencia de autoinmunidad tiroidea positiva, especialmente en el primer trimestre de la gestacin, adquiriendo relevancia en este periodo la positividad del anticuerpo antiperoxidasa (ATPO). Informes recientes sugieren que puede existir compromiso del coeficiente intelectual en nios nacidos de madres con TSH alta o ATPO detectables durante el embarazo. Esta enfermedad tiroidea se desarrolla entre las semanas 13 a 19 posparto. Se ha hallado que el 50% de las pacientes con T4L y TSH normales durante el embarazo, pero con ATPO positivo durante el primer trimestre, desarrolla enfermedad tiroidea posparto, mientras que el otro 50% permanece eutiroidea, aunque persista el ATPO. Si bien un gran porcentaje de casos evidencia una disfuncin transitoria,

aproximadamente el 20-30% desarrolla hipotiroidismo permanente. A su vez, el seguimiento a largo plazo de las pacientes con disfuncin transitoria muestra que un 50% tiene una recada a los siete aos, esto es, el establecimiento definitivo de un estado hipotiroideo. Algunos estudios han hallado una incidencia elevada de sintomatologa psiquitrica en las mujeres con ATPO positivo.

 Evaluacin del hipotiroidismo durante el embarazo

Para estudiar la funcin tiroidea podemos efectuar determinaciones de tirotrofina, triiodotironina total y libre (T3 y T3L), T4 y T4L. Adems, podemos evaluar la positividad de los anticuerpos antitiroideos en sus fracciones antiperoxidasa (ATPO), antitiroglobulina (ATG) y antirreceptor de TSH (TBII, TRab, TSab), que se encuentran generalmente

asociados a procesos autoinmunes. Pero, teniendo en consideracin las modificaciones fisiolgicas propias del embarazo, solo parte de esta batera de estudios ser de utilidad. La cuantificacin de T4L permite evaluar la funcin tiroidea en forma independiente de las variaciones de la TBG y se comporta como un buen indicador de su biodisponibilidad en los tejidos perifricos. Para el monitoreo clnico de las pacientes hipotiroideas se utilizan tanto la determinacin de TSH como la de T4L. El rango de TSH aceptable oscilara entre 0,5-2,5 mU/L. Se recomienda efectuar nueva determinacin de TSH al cabo de 6 a 8 semanas de iniciada la terapia sustitutiva o al modificar una dosis previa de levotiroxina, para dar tiempo a la estabilizacin del eje tiroideo, logrando un valor ms confiable de TSH.23 Es recomendable durante el embarazo el estudio de la funcin tiroidea por lo menos una vez por trimestre. Con relacin a los anticuerpos antitiroideos, los ATPO se hallan presentes con mayor frecuencia. Son citotxicos y producen diferentes grados de hipotiroidismo. Se considera que a mayor concentracin de ATPO, mayor es el grado de evolucin de la enfermedad. Como se ha mencionado anteriormente, la presencia de ATPO durante el embarazo se asocia con mayor frecuencia de tiroiditis posparto y sintomatologa psiquitrica puerperal. La utilidad de la determinacin de los anticuerpos antitiroglobulina es controvertida, pero se recomienda su cuantificacin en reas de bocio endmico y como marcador del cncer de tiroides. El anticuerpo antirreceptor de TSH (TRAb) puede ser estimulante o bloqueante, ocasionando tanto hiper como hipotiroidismo. Es un anticuerpo capaz de atravesar la placenta por lo que puede ocasionar efectos fetales.

 Manejo teraputico
Se calcula que entre 1-2% de las gestantes reciben terapia con levotiroxina para tratar su hipotiroidismo. Diversos estudios epidemiolgicos indican que 0,4% de las mujeres embarazadas poseen concentraciones sricas de TSH superiores a 10 mU/L entre las semanas 15-18 de gestacin. Durante el embarazo los requerimientos de hormonas tiroideas se incrementan. Alexnder y cols. efectuaron seguimiento y ajuste de las dosis de

levotiroxina en 19 embarazadas hipotiroideas, con la intencin de lograr niveles de TSH pregestacionales. La curva de dosis de levotiroxina requerida mostr un rpido incremento entre las semanas 6 y 16 para luego alcanzar una meseta. A las 10 semanas de gestacin la dosis de levotiroxina necesaria se increment un 29% aproximadamente respecto de las dosis habituales (p < 0,001), y a las 20 semanas el incremento necesario fue de un 48% (p < 0,001), para luego permanecer estable hasta el final de la gestacin. El momento en el cual fue observado un incremento en las concentraciones de tirotrofina vari entre las 4,4 y las 16 semanas de gestacin (con una media de 8 semanas). Para el seguimiento de las gestantes hipotiroideas, las recomendaciones actuales de la National Academy of Clinical Biochemistry incluyen el control del estado tiroideo con TSH y T4L en cada trimestre del embarazo y el ajuste de la dosis de levotiroxina para lograr mantener una TSH srica entre 0,5-2,5 mUI/L, con una T4L srica en el tercio superior del intervalo normal de referencia.

OBJETIVOS:
Conocer los riesgos y factores de riesgos asi como su tratamiento y prevencin en Enfermedades del metabolismo como son la diabetes mellitus e hipotiroidismo

Conclusiones
La diabetes Mellitus durante el embarazo puede causar graves daos a la madre y el Recin nacido de no ser diagnosticada y tratada a tiempo, es nuestra responsabilidad durante la atencin prenatal detectar cualquier anomala que se presente con vistas a tratar adecuadamente el caso y lograr una culminacin favorable de la gestacin. Durante la gestacin no son infrecuentes los trastornos tiroideos. Los efectos de la carencia hormonal materna, as como la autoinmunidad positiva, tienen consecuencias directas sobre la dada materno-fetal. Efectuar un tamizaje para hipotiroidismo en pacientes en edad reproductiva es an motivo de controversia, siendo para algunos pertinente al menos evaluar a las mujeres con factores de riesgo.

La presencia de hormonas maternas es de capital importancia para el desarrollo psiconeurolgico fetal. El hipotiroidismo durante la gestacin ha sido asociado con partos pretrmino, bajo peso al nacer, abruptio placentae, hipertensin y muerte fetal. Si bien son escasas las investigaciones sobre hipotiroidismo subclnico y embarazo, se ha hallado mayor incidencia de complicaciones en estas pacientes. Para el estudio de la funcin tiroidea durante el embarazo se debern solicitar los exmenes apropiados, teniendo en cuenta las modificaciones fisiolgicas propias de la gravidez. Para el seguimiento de la embarazada hipotiroidea deber recordarse que los requerimientos de hormona aumentan durante la gestacin. El diagnstico y la teraputica precoz, redundarn en beneficios tanto para la madre como para el hijo.

Referencia Bibliogrfica

 http://www.ilustrados.com/tema/12863/Enfermedades-cronicas-asociadasembarazo-Diabetes-Mellitus.html  www.med.unne.edu.ar/revista/revista171/5_171.pdf  http://www.fecolsog.org/userfiles/file/revista/Vol58No4_Octubre_Diciembre_2007/v 58n4a09.pdf