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Paziente affetto da tubercolosi polmonare

La tubercolosi o tisi, in sigla TBC, una malattia infettiva causata da micobatteri, in particolare dal Mycobacterium tuberculosis, chiamato anche Bacillo di Koch. La tubercolosi polmonare, una malattia infettiva che colpisce prevalentemente il parenchima polmonare. Pu anche essere trasmessa ad altre parti del corpo, incluse le meningi, i reni, le ossa e i linfonodi. Si trasmette prevalentemente attraverso la via aerea. Eziologia La causa principale della TB, il Mycobacterium tuberculosis, un batterio aerobiotico che si divide ogni 16-20 ore, una velocit estremamente lenta in confronto ad altri batteri, che solitamente si dividono in meno di un'ora. Usando pigmenti istologici su campioni di espettorato, gli scienziati possono identificare il MTB con un normale microscopio. Poich il MTB conserva certi pigmenti dopo essere stato trattato con soluzioni acide, viene classificato come un bacillus acido-alcolico (BAAR Batterio Acido Alcool Resistente). La tecnica di pigmentazione pi comune, la colorazione di Ziehl-Neelsen, tinge i bacilli acido-alcolici di un rosso acceso che risalta chiaramente su sfondo blu. Altri metodi di evidenziare questi bacilli sono la colorazione con auramina-rodamina e il microscopio a fluorescenza. Il complesso MTB include altri tre micobatteri causa di tubercolosi: M. bovis, M. africanum (causano la malattia in persone immunocompetenti solo in casi rarissimi). Caratteristiche La tubercolosi attacca comunemente i polmoni (la tubercolosi polmonare, ma pu anche interessare l'intestino, il sistema nervoso centrale, il sistema linfatico, l'apparato circolatorio, l'apparato genitourinario, le ossa, le articolazioni e persino la pelle). Altri micobatteri come il Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, possono causare la tubercolosi, ma queste specie di solito non infettano soggetti adulti sani. Un terzo della popolazione mondiale infettata dalla TBC (dati del 2006), e nuove infezioni avvengono alla velocit di una per secondo, prevalentemente in nazioni con bassi standard sanitari. Non tutte le persone infette sviluppano la malattia completa; infezioni asintomatiche latenti sono molto comuni. Nonostante questo, circa una su dieci diventer malattia attiva, che, se non trattata, uccide pi della met delle sue vittime. Nel 2004 le statistiche di mortalit e morbosit mostravano 14,6 milioni di casi attivi, 8,9 milioni di casi nuovi e 1,6 milioni di morti, concentrati soprattutto nei paesi in via di sviluppo. Inoltre, un sempre crescente numero di persone nei paesi sviluppati contraggono la tubercolosi poich il loro sistema immunitario compromesso da sostanze immunosoppressori, abuso di droga o HIV/AIDS. Clinica Sintomi sistemici includono febbre, brividi, sudorazione notturna, perdita di appetito, perdita di peso, pallore, e una tendenza ad affaticarsi molto facilmente. In caso di infezione polmonare i sintomi includono dolori al torace, possono verificarci emottisi e una tosse di durata maggiore a tre settimane. L'infezione si diffonde dai polmoni ad altri organi, causando altri tipi di TBC. Le persone immunosoppresse o giovani bambini sono maggiormente soggetti a sviluppare una malattia attiva. Le infezioni extrapolmonari da Mycobacterium tuberculosis possono interessare tutto l'organismo anche se, essendo micobatteri aerobi, colpiscono maggiormente organi concavo cavernosi. Le infezioni in genere sono primarie (quando il micobatterio entra nell'organismo) o secondarie (conseguenza della diffusione di una infezione gi presente nello stesso organismo). In quest'ultimo caso le infezioni possono interessare organi diversi. Possono verificarsi infezioni dell'intestino, del sistema linfatico, delle tonsille, del fegato, delle ossa, dell'esofago, del sistema nervoso centrale, dei vasi sanguigni, della pleura, delle meningi, dei reni, del sistema genito-urinario nella tubercolosi urogenitale, le ossa e le articolazioni nel morbo di Pott della spina dorsale e le infezioni del sangue. Sono poco frequenti imputazioni a danno dei muscoli. I sintomi della tubercolosi extrapolmonare sono quindi vari e di varia entit in relazione all'organo colpito, al tipo o ai tipi di micobatterio e al modo in cui reagisce il sistema immunitario. Una 6

forma estremamente grave la TBC disseminata, comunemente nota come tubercolosi miliare. In caso di infezioni ai reni possibile che si verifichi anemia normocitica e normocromica per carenza di produzione di eritropoietina da parte dei reni. In caso di infezioni intestinali si possono avere: reflusso gastro esofageo, megacolon, stenosi intestiale, ernia iatale, stipsi ed altri sintomi cardiaci e respiratori come aritmie ventricolari. Questa forma spesso confusa e trattata per morbo di Crohn, celiachia o intolleranze alimentari. Nelle infezioni tonsillari si riscontrano linfoadenopatie cervicali satelliti con evidenti periadeniti permanenti. La mucosa tonsillare si presenta ipertrofica e iperemica e ciclicamente si ulcera con necrosi caseose tendenti alla guarigione senza lasciare traccia. Nella tubercolosi esofagea, a causa della atonia causata dai patogeni infiltrati, si riscontra disfagia spesso dolorosa. Negli stati avanzati di malattia questa pu portare pressione bassa, frequenza cardiaca accelerata (prossima a 120) e dita ippocratiche dette anche a "bacchetta". Nonostante la TBC extrapolmonare non sia affatto contagiosa pu coesistere con la TBC polmonare che invece lo potrebbe essere se in una fase attiva e se la saliva del soggetto bacilifera. Trasmissione Quando le persone che soffrono di TB polmonare attiva tossiscono, starnutiscono, parlano o sputano, espellono goccioline di aerosol da 0.5 a 5 m di diametro. Un singolo starnuto, per esempio, pu rilasciare fino a 40.000 particelle. Ognuna di queste gocce pu trasmettere la malattia, poich la dose infettiva di tubercolosi molto piccola e l'inalazione di solamente un singolo batterio pu creare una nuova infezione. In caso di TB renale il batterio pu trasmettersi attraverso le urine. Persone con contatti prolungati, frequenti o intensi sono a particolare rischio di infezione, con una percentuale del 22% circa di contagio. Una persona con tubercolosi attiva ma non trattata pu infettare 10-15 persone all'anno. Altri soggetti a rischio includono persone che vivono in aree in cui la TB molto diffusa, persone che si iniettano sostanze utilizzando aghi non disinfettati, residenti ed impiegati in luoghi di raduno ad alto rischio, pazienti immunocompromessi da malattie come HIV e AIDS, persone che prendono farmaci immunosoppressori e personale di assistenza sanitaria che trattano pazienti di questo tipo. La trasmissione pu avvenire solamente da persone con TB attiva. La possibilit di infezione tra due soggetti dipende dal numero di particelle infette emesse dal portatore, dall'efficacia del sistema di ventilazione, dalla durata di esposizione e dalla virulenza del ceppo di MTB. La catena di trasmissione pu quindi essere interrotta isolando pazienti con la malattia attiva e iniziando un'efficace cura antitubercolare. Dopo due settimane di trattamento, le persone con tubercolosi attiva non resistente cessano di essere contagiosi. Se qualcuno viene infettato, saranno necessari almeno 21 giorni, o 3-4 settimane prima che questo possa trasmettere la propria malattia agli altri. La TB pu essere trasmessa anche dall'ingestione di carne o latte bovino se il bestiame infetto da tubercolosi. Il responsabile di questa infezione il Mycobacterium bovis. Infezione di altri animali La tubercolosi pu essere portata da altri mammiferi; specie addomesticate, come cani e gatti, sono in genere immuni dalla tubercolosi, ma gli animali selvatici possono esserne portatori. In alcuni luoghi le norme mirate a prevenire il diffondersi della TB limitano il possesso di animali esotici; ad esempio, lo stato della California proibisce il possesso dei gerbilli. La TB nel bestiame causata dal Mycobacterium bovis. Uno sforzo per eliminare la tubercolosi bovina dal bestiame e dai branchi di cervi della Nuova Zelanda in corso. stato scoperto infatti che le infezioni del bestiame pi probabile nelle aree in cui le specie vettore come l'opossum volpino australiano entrano in contatto con il bestiame ai confini delle fattorie. Controllare i vettori attraverso l'eradicamento dell'opossum e monitorare il livello di malattia nel bestiame attraverso una regolare sorveglianza l'approccio a due direzioni per eliminare la malattia dalla Nuova Zelanda. In Irlanda e nel Regno Unito, una specie vettore per la diffusione della tubercolosi stata identificata nel tasso. I fattori di rischio: Stretto contatto con qualcuno affetto da TB. Linalazione di particelle aeree da una persona infetta proporzionale alla quantit di tempo passato nello stesso spazio aereo, alla vicinanza della persona e al 6

grado di ventilazione; Paziente con HIV, cancro, organi trapiantati e prolungata terapia con alte dosi di corticosteroidi; infermiere che partecipano alla intubazione e aspirazione a questi paziente affetti; posti povere ; persistenti condizioni mediche o trattamenti speciali (per esempio, diabete, insufficienza renale cronica, malnutrizione, alcune patologie maligne, emodialisi, trapianti dorgano, gastrectomia o bypas digiunoileale), ecc.. I sintomi: Molti paziente hanno una lieve febbre, tosse, sudorazione notturna, affaticamento e perdita di peso. La tosse pu non essere produttiva, oppure pu essere espettorato escreato mucopurulento. Pu anche verificarsi emottisi. Diagnosi Test cutaneo alla tubercolina di Mantoux. La tubercolosi pu essere una malattia difficile da diagnosticare, soprattutto a causa della difficolt di coltivare questo organismo a lenta crescita in laboratorio (4-12 settimane in coltura arricchita). Una completa valutazione medica della TB deve comprendere anche la storia medica del paziente, una lastra a raggi X del torace, e un esame medico. La radiologia della tubercolosi utilizzata nella diagnosi della TB. Questa pu includere test cutanei alla tubercolina, test sierologici, strisci microbiologici e colture di batteri. L'interpretazione dei test cutanei alla tubercolina dipendono dai fattori di rischio della persona per l'infezione e la progressione della TB, come l'esposizione ad altri casi di TB e l'immunosoppressione. Attualmente l'infezione latente viene diagnosticata in una persona non immunizzata con il test cutaneo, che provoca una reazione ritardata di tipo ipersensitivo ad un estratto di M. tuberculosis oppure con i test ematici "Elispot TB" e "Quantiferon TB Gold". Gli immunizzati alla TB o quelli con una infezione terminata in precedenza risponderanno al test cutaneo con una ipersensibilit ritardata identica a coloro che hanno attualmente l'infezione attiva, quindi il test deve essere utilizzato con cautela, specialmente sulle persone provenienti da paesi dove l'immunizzazione alla TB diffusa. Nuovi test per la TB vengono sviluppati per offrire la speranza di test pi economici, veloci e accurati. Questi test utilizzano il rilevamento della reazione a catena della polimerasi di DNA batterico e campioni di anticorpi per rilevare il rilascio di interferone gamma in risposta ai micobatteri. Questi test non sono affetti dall'immunizzazione, e quindi generano meno falsi positivi. Diagnosi sempre pi rapide ed economiche sono particolarmente importanti nei paesi in via di sviluppo, dove la possibilit di test costosi limita la diagnosi, e quindi la possibile cura, ad un numero estremamente limitato di persone. Progressione La progressione dall'infezione tubercolosa alla malattia avviene quando i bacilli della TB prevalgono sulle difese del sistema immunitario e iniziano a moltiplicarsi. Nella TB primaria (1-5% dei casi) questo avviene poco dopo l'infezione. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, si verifica un'infezione latente che non ha sintomi chiari. Questi batteri dormienti possono produrre tubercolosi nel 2-23% dei casi latenti, spesso diversi anni dopo l'infezione. Il rischio di riattivazione aumenta con l'immunosoppressione, causata da fattori come l'HIV. In pazienti infettati sia da M. tuberculosis che da HIV, il rischio di riattivazione aumenta del 10% all'anno. Altre condizioni che aumentano il rischio comprendono l'assunzione di droghe, in particolare quelle intravenose; una recente infezione di TB o una storia medica di TB inadeguatamente trattata; diabete mellito; silicosi; terapie prolungate di corticosteroidi ed altre terapie immunosoppressive; cancro alla testa e al collo; malattie ematologiche e reticoloendoteliali come la leucemia e il morbo di Hodgkin; malattie terminali ai reni; bypass intestinale o gastrectomia; sindromi da malassorbimento croniche; peso corporeo ridotto. Indagini diagnostiche Unanamnesi completa, una visita fisica, il test cutaneo alla tubercolina, la radiografia del torace, un tampone per il bacillo e una coltura dellescreato sono usati per la diagnosi della TB. Se la persona

infettata dalla TB polmonare, i raggi X del torace rivelano lesioni dei lobi superiori e il tampone contiene colonie di micobatteri. Trattamento Il trattamento per la TB utilizza gli antibiotici per uccidere i micobatteri. I due antibiotici pi utilizzati sono la rifampicina e l'isoniazide. Tuttavia, invece del breve periodo di cure di antibiotici tipicamente utilizzato per altre infezioni batteriche, la TB necessita di periodi molto pi lunghi (dai 6 ai 12 mesi) per eliminare completamente i micobatteri dall'organismo. Il trattamento per la TB latente utilizza solitamente un singolo antibiotico, mentre la TB attiva viene curata in modo pi efficace con la combinazione di diversi antibiotici, per ridurre la possibilit che i batteri sviluppino una resistenza agli antibiotici. Persone con infezioni latenti vengono curate per prevenire la possibile evoluzione della TB nella sua forma attiva. Tuttavia, il trattamento utilizzante la rifampicina e l'isoniazide non senza rischi. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno fornito agli operatori sanitari delle raccomandazioni contro l'utilizzo di rifampicina e isoniazide per il trattamento dell'infezione tubercolare latente, a causa dell'alto numero di ospedalizzazioni e decessi da danni al fegato associati con l'utilizzo combinato di questi due farmaci. La tubercolosi resistente ai farmaci si trasmette allo stesso modo della normale TB. La resistenza primaria avviene nelle persone che sono infette da un ceppo resistente di TB. Un paziente con TB normale sviluppa una resistenza secondaria (o resistenza acquisita) durante la terapia contro la TB a causa del trattamento inadeguato, del non mantenimento delle cure prescritte o dell'utilizzo di medicine di bassa qualit. La TB resistente ai farmaci un problema in molti paesi in via di sviluppo, poich il trattamento pi prolungato e richiede farmaci pi costosi. La tubercolosi multiresistente (MDR-TB) definita come TB resistente ai due medicinali pi efficaci di prima linea: la rifampicina e l'isoniazide. La tubercolosi estensivamente resistente ai farmaci (XDR-TB) immune anche a tre o pi dei farmaci di seconda linea. La tubercolosi totalmente resistente ai farmaci (TDRTB) resistente a tutti i farmaci ed ritenuta incurabile. Prevenzione La prevenzione e controllo della TB ha due approcci paralleli. Nel primo, le persone con la TB e le persone a loro vicine vengono identificate e trattate. L'identificazione delle infezioni spesso implica l'esame dei gruppi ad alto rischio per la TB. Nel secondo approccio, i bambini vengono vaccinati per proteggerli dalla TB. Sfortunatamente nessun vaccino disponibile provvede una protezione affidabile per gli adulti. Diagnosi infermieristiche Modello di percezione e gestione della salute Rischio di inefficace autogestione della salute correlato alla complessit del regime terapeutico Obiettivo: la persona conoscer il regime terapeutico, le modalit di somministrazione dello stesso ed i rischi correlati alla sua non adesione Interventi: Linfermiere educher il paziente ad autosomministrarsi la terapia, modalit di somministrazione, tempi e via di somministrazione. Linfermiere inviter il paziente a tenere un diario giornaliero per monitorare l andamento della terapia Linfermiere informer il paziente sugli effetti collaterali della terapia Linfermiere motiver il paziente ad eseguire il programma terapeutico. Linfermiere istruisce il paziente a non assumere i farmaci a stomaco pieno e almeno 1 ora prima dei pasti, perch il cibo interferisce con lassorbimento 6

dei farmaci. Monitorare attentamente i parametri vitali e osserva i picchi di temperatura o i cambiamenti nello stato clinico. Linfermiere valuta lambiente del paziente, inclusa la casa, altre residenze o lambiente sociale, per identificare altre persone che possono essere state in contatto con il paziente durante la malattia. Rischio di alterazione della funzione respiratoria correlata alla patologia. Obiettivo: la persona dimostrer una frequenza respiratoria efficace tra i 16 ai 20 atti al minuto Interventi: Linfermiere educher la persona ad eliminare i fattori di rischio modificabili quali il fumo, frequentazione di luoghi inquinati a livello atmosferico, prediligere luoghi collinari per le vacanze, ed educarlo a riconoscere i segni e sintomi di disfunzione respiratoria correlata alla patologia (affaticamento con piccolo sforzo tipo salita di alcune scale, affanno per sforzi di piccola entit, tachicardia, tosse, emoftoe). Linfermiere istruisce il paziente sul corretto posizionamento, per facilitare il drenaggio delle vie aeree. Disturbo del modello del sonno correlata a tosse Obiettivo: la persona assumer correttamente la terapia per diminuire la tosse e dormire almeno sette ore a notte. Interventi: Linfermiere educher il paziente ad autosomministrarsi la terapia, modalit di somministrazione, tempi e via di somministrazione. Deficit di conoscenze della modalit di trasmissione della patologia correlato a insufficiente educazione terapeutica Obiettivo: la persona conoscer almeno 3 interventi per migliorare le conoscenze di modalit di trasmissione della patologia Interventi: Linfermiere educher il paziente sulle modalit di trasmissione della malattia, tramite opuscoli, tramite formazione diretta dellinfermiere, e tramite audiovisivi. Affaticamento correlato a deficit di scambi gassosi Obiettivo: la persona presenter una saturazione O2 => a 95% e una frequenza respiratoria efficace. Modello percezione di se Interventi: Linfermiere incoragger la persona ad aumentare gradualmente il livello di attivit fisica, a fare esercizi di respirazione profonda almeno 5 volte lora, lo istruir ad usare lo spirometro stimolatore ogni ora (durante la veglia). 6

Modello attivit ed esercizio fisico

Modello di sonno riposo

Modello cognitivo percettivo

Ansia correlata a insufficiente conoscenza della patologia Obiettivo: la persona conoscer leziologia, le vie di trasmissione, i fattori di rischio, la terapia della patologia. Modello percezione di se Interventi: Linfermiere educher il paziente su leziologia, le vie di trasmissione, i fattori di rischio, la terapia della patologia. Linfermiere si adoperer a favorire un ambiente privo di rumori e luci forti, adeguatamente aerato con un clima sereno e rilassato. Linfermiere insegner al paziente le tecniche di rilassamento quali respirazione lenta e ritmica, immagine guidata ed auto allenamento. Rischio di isolamento sociale correlato a fase attiva della patologia Obiettivo: la persona manterr rapporti sociali almeno con 2 amici, conoscenti e/ o parenti. Modello ruolo e relazioni Interventi: L infermiere incoragger la persona a mantenere rapporti tramite quei sistemi che gli permettono di comunicare con le persone anche senza doverle incontrare di persona (es. face book, skype, MSN, ecc. ecc.).
Effetti indesiderati antibiotici. della terapia con farmaci

INTERVENTI INFERMIERISTICI L'infermiere deve monitorare: Inappetenza, nausea, vomito, ittero, febbre per 3 o pi giorni, dolore addominale, parestesie alle dita delle mani o dei piedi, rash cutaneo, tendenza al sanguinamento, dolori articolari, vertigine, parestesie attorno alla bocca, opacamento o alterazione del visus, acufeni, ipoacusia, urina colorata. INTERVENTI SU PRESCRIZIONE MEDICA Esami ematici, esami delle urine

Problemi collaborativi