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CRISIS DE ASMA
Paula Snchez Lpez - Eva Marchn Martn - Isabel Snchez Matas Carlos Senent Snchez - ngel Snchez Castao INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamacin produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente por la noche. Estos sntomas se asocian generalmente con un grado variable de limitacin al flujo areo, parcialmente reversible de forma espontnea o con el tratamiento. La hiperreactividad bronquial (HRB) es una alteracin funcional que constituye una caracterstica cardinal del asma bronquial. Es una sensibilidad exagerada de las vas respiratorias a estmulos fisiolgicos, qumicos y farmacolgicos. No es lo mismo asma que HRB, ya que sta puede estar presente en individuos sanos y en enfermedades como EPOC, rinitis, sndrome de distrs respiratorio, insuficiencia ventricular izquierda, etc. El broncoespasmo es la mxima expresin de la HRB. Se traduce clnicamente por disnea, tos y "pitos", auscultndose roncus y sibilancias, y suele ser reversible. Las exacerbaciones de asma son episodios de un aumento progresivo de la dificultad respiratoria, tos, sibilancias, opresin torcica o una combinacin de estos sntomas. Se caracterizan por la disminucin en el flujo areo espiratorio. Como factores de riesgo destacamos: exposicin a alergenos, irritantes ocupacionales, infecciones respiratorias, ejercicio, etc. TIPOS Y CLASIFICACIN Desde el punto de vista etiolgico, el asma se puede clasificar en: "extrnseca", en el que se incluye el asma ocupacional, producido por agentes del entorno laboral e "intrnseca". El "asma extrnseca" predomina en varones y en jvenes, tiene pruebas cutneas positivas e IgE total alta, y antecedentes familiares; mientras que el "asma intrnseca" predomina en adultos y mujeres, las pruebas cutneas e IgE total son negativas, suelen tener eosinofilia y no tienen antecedentes familiares. Hasta hace muy poco tiempo, el asma se clasificaba desde el punto de vista de la gravedad en 4 estadios: asma intermitente, asma persistente leve, asma persistente moderado, asma persistente grave (segn frecuencia de sntomas, nmero de exacerbaciones, uso de medicacin, PEF, etc.). - La clasificacin por nivel de control es ms relevante y til para el tratamiento del asma (tabla 35.1). ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS 1. Ver si realmente se trata de una crisis de asma, por lo que hay que hacer diagnstico diferencial con: Insuficiencia cardaca congestiva. Obstruccin vas areas superiores.

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Tabla 35.1. Clasificacin del asma por el nivel de control

Caracterstica Controlada (todos los siguientes) Parcialmente Sin control controlada (cualquier medida en cualquier semana) Ms de 2 veces/ semana Alguna Alguno 3 o ms caractersticas del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Sntomas diurnos Limitacin de actividades

Ninguno (2 o menos veces/semana) Ninguna

Sntomas nocturnos/ Ninguno despiertan al paciente Necesidad de medicamento de alivio Funcin pulmonar (PEF o FEV1)c Exacerbaciones
aPosterior

Ninguno (2 o menos veces/semana) Normal

Ms de 2 veces/ semana < 80% valor predicho o del mejor personal (si se sabe) 1 o ms al aoa 1 en cualquier semanab

Ninguna

a cualquier exacerbacin: se debe revisar bien el tratamiento para asegurarse de que sea el adecuado. bCualquier exacerbacin que se presente durante 1 semana hace que el asma no se considere controlado durante esa semana. cNo se contempla la realizacin de pruebas de funcin pulmonar en nios < de 5 aos.

Aspiracin cuerpos extraos. Disfuncin cuerdas vocales. Crisis de ansiedad. 2.Ver si existe riesgo vital: Cianosis. Bradicardia. Hipotensin. Habla entrecortada y/o confuso, comatoso. Silencio auscultatorio. 3. Diagnstico de severidad (tabla 35.2). 4. Diagnstico etiolgico. 5. Una vez valorados estos puntos se pasar a realizar la HISTORIA CLNICA, donde se prestar especial atencin: a) Anamnesis: preguntaremos por: 1. Inicio de sntomas: cundo comenz? Tos que empeora por la noche, con opresin torcica recurrente 2. Desencadenante: relaciona su disnea con "algo"? Estacionalidad?: primavera (polen), invierno (hongos). Tiene mascotas en casa? Asocia eccema, rinitis alrgica, atopia? En qu trabaja?

Tabla 35.2. Valoracin de la gravedad de los episodios de asma

Moderada Hablando Frases cortas Generalmente nervioso Aumentada Generalmente Generalmente Habitualmente > 30/min Movimiento toracoabdominal paradjico Ausentes Generalmente nervioso Palabras sueltas Somnoliento o confuso En reposo Grave Paro respiratorio inminente

Parmetros

Leve

Disnea

Al andar Puede estar acostado

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Habla con

Oraciones

Estado de conciencia

Puede estar nervioso

Frecuencia respiratoria

Aumentada

Empleo de msculos accesorios y retracciones supraesternales Fuertes Hbitualmente fuertes

Generalmente no

Sibilancias

Moderadas, a menudo slo al final de la espiracin 100-120 Puede estar presente 10-25 mmHg 60-80% (aprox.) A menudo presente < 25 mmHg < 60% del predicho o del mejor personal (< 100l/min) o respuesta < 2 h < 60 mmHg 45 mmHg posible insuficiencia respiratoria < 90% > 120

Pulsaciones/min

<100

Braquicardias Su ausencia sugiere fatiga de los msculos respiratorios

Pulso paradjico

Ausente < 10 mmHg

PEF despus del broncodilatador inicial. % del previsto o % del mejor personal > 60 mmHg < 45 mmHg 91-95%

> 80%

PaO2 (con aire ambiental)b Normal y/o PaCO2b < 45 mmHg

SaO2 % (con aire ambiental)

> 95%

aLa presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbacin. bTambin se utilizan internacionalmente kilopascales, precisando la conversin.

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Ha cambiado de trabajo? Ha tomado aspirina (AAS) u otro antiinflamatorio o betabloqueantes? Tiene cuadro catarral? Duracin de sntomas catarrales > 20 das? Ha realizado ejercicio fsico? Se ha administrado hoy inmunoterapia? Ha dejado de realizar el tratamiento? 3. Tratamiento previo a la crisis y el que realiza habitualmente. Ha recibido algn tratamiento antes de venir aqu? Broncodilatadores. Corticoides sistmicos. 4. Hay que preguntar tambin: Est diagnosticado de asma por algn especialista? Qu tipo de asma tiene? Si no est diagnosticado, le ha ocurrido esto antes? Ha sido ingresado anteriormente? Ha sido ingresado en alguna ocasin en la UCI? b) Exploracin fsica: teniendo en cuenta los signos de gravedad (tabla 35.2) y riesgo vital y atendiendo a los siguientes parmetros: aspecto general, signos de atopia, de corticoterapia prolongada, de insuficiencia cardaca derecha, sudoracin, cianosis, nivel de conciencia, habla, uso de musculatura accesoria, asimetra en la auscultacin pulmonar, pulsos perifricos, tensin arterial y pulso paradjico, frecuencia cardaca, respiratoria y saturacin de O2. c) Exploraciones complementarias: no deben retrasar el comienzo del tratamiento. Gasometra arterial, si Sat O2 es < del 92% o Peak-flow < 50%. Hemograma, si se sospecha infeccin. Bioqumica. Radiografa de trax, si existe sospecha de complicaciones: neumotrax, neumomediastino, neumona, etc. Peak-flow meter: Mide el PEF (pico flujo espiratorio) y reproduce la obstruccin de las vas areas de gran calibre. Debe usarse en todos los Servicios de Urgencias en donde existen tablas indicativas en funcin de la edad, sexo y talla. Sin retrasar el tratamiento se debe medir antes de iniciar el mismo y luego a intervalos hasta que exista una respuesta clara al tratamiento. TRATAMIENTO 1.- Oxgeno, en todos los pacientes con mascarilla Ventimask con FiO2 28-31%, para mantener una Sat O2 > 90% (ver pulsioxmetro). 2.- 2-adrenrgicos (frmacos broncodilatadores de primera lnea para el tratamiento del asma): a) Para las exacerbaciones leves a moderadas, la administracin repetida de 2agonistas inhalados de accin rpida con cmara espaciadora (2-4 puffs cada 20 minutos en la primera hora) es actualmente el mejor mtodo para revertir la limitacin al flujo areo. Despus de una hora, la dosis de 2-agonista necesaria depender de la severidad de la exacerbacin. b) Nebulizado: salbutamol 0,5-1 cc diluido en 3-5 cc de suero salino cada 30 minutos, hasta estabilizar al paciente (mximo 2-3 veces).

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c) Subcutneo: salbutamol (1 amp=0,5 mg), a dosis de 1/4-1/2 de ampolla en cada brazo cada 6 horas; y adrenalina (1 amp=1cc), a dosis de 0,3-0,5 cc, pudindose repetir cada 15-30 minutos, tres veces como mximo. d) Intravenoso (en unidad de reanimacin y de cuidados intensivos), salbutamol (1 amp=0,5 mg), a dosis de 1/2 ampolla en 200 cc de suero glucosado al 5 % a pasar en 15-30 minutos. En este caso hay que monitorizar siempre al paciente. 3.- Corticoides sistmicos: su uso es an controvertido, aunque siguen siendo la base del tratamiento de las crisis de asma y aceleran la resolucin de las graves. Aparentemente son igual de efectivos de forma oral que parenteral, en las primeras horas del tratamiento, pero en pacientes crticamente enfermos o que no toleren la va oral, se deben administrar por va intravenosa. Deben administrarse a todo paciente que ingresa y a todo paciente dado de alta salvo en las crisis leves (vo). Hidrocortisona (Actocortina ): amp. de 100 y 500 mg, a dosis de 2 mg/kg iv. en bolo cada 4 horas. Metilprednisolona (Urbason ): 60-125 mg iv. en bolo cada 6 horas, es decir, el equivalente a 1-2 mg/kg/da. 4.- Anticolinrgicos: se aaden en crisis graves. Bromuro de ipratropio: 500 mcg nebulizado cada 4-6-8 horas. Es efectivo en el broncoespasmo agudo asociado a 2agonistas de accin corta o tras l. 5.- Metilxantinas: en el tratamiento del asma agudizada, la teofilina es menos eficaz que los 2-agonistas y debe reservarse para aquellos pacientes que no responden a estos broncodilatadores (frmacos de tercera lnea). Para el tratamiento de mantenimiento, habitualmente se utiliza una pauta de dos veces al da, aproximadamente 8 mg/kg. Para el asma nocturna, una dosis de teofilina de liberacin sostenida por la noche suele ser eficaz. Por va intravenosa se utiliza en el asma agudizada aminofilina a la dosis de carga de 6 mg/kg, a pasar en 20-30 minutos, y de mantenimiento 0,5 mg/kg/h. Deben monitorizarse las concentraciones plasmticas. 6.- Hidratar con precaucin (ritmo lento) con suero glucosado o salino, mientras recibe el resto del tratamiento. 7.- La sedacin debe estar prohibida durante las exacerbaciones de asma por el efecto depresor respiratorio de los ansiolticos y de los medicamentos hipnticos. Se ha demostrado el efecto letal de estos medicamentos. CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA No mejora la sintomatologa a pesar del tratamiento. No mejora PEF o Sat O2. Pacientes con factores de riesgo de asma fatal (cualquier tipo de asma que en muy poco tiempo pasa de la estabilidad a una situacin de crisis asmtica grave con riesgo vital). Algunos casos de asma por hongos y el desencadenado por AINE se comportan as. Riesgo de no cumplir el tratamiento. Tratamiento para la planta: 1) Oxgeno, bien en Ventimask 31% o gafas nasales 2-3 lpm. 2) Salbutamol nebulizado: 0,5 cc en 5cc SSF cada 4-6-8 horas. 3) Metilprednisolona: 20-40 mg iv. cada 8-12 horas. 4) Antibiticos, slo si hay datos de infeccin.

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5) 6) 7) 8) 9)

Reposo relativo. Elevacin de cabecera de la cama 30-45. Constantes cada 6 horas. Dieta, en principio, normal. Valorar profilaxis de TVP con enoxaparina (20-40 mg subc. al da).

CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN Todas las crisis de asma moderadas-severas deben permanecer en la unidad de observacin 6-12 horas. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI Deterioro del nivel de conciencia. Parada cardiorrespiratoria. Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mm Hg o PaCO2 > 45 mm Hg) a pesar de tratamiento con oxgeno a concentraciones altas (FiO2 > 50%). PEF < 33% o deterioro clnico (agotamiento o cansancio) a pesar del tratamiento broncodilatador. CRITERIOS DE ALTA Si revierte la sintomatologa. Sat O2 > del 92%. PEF > 70%. Tratamiento ambulatorio: 1) 2-agonistas: a) corta duracin (salbutamol y terbutalina): 2 puff cada 6-8 horas, entre 3 y 5 das. b) larga duracin (salmeterol y formoterol), 1-2 puff cada 12 horas en las crisis moderadas-severas, hasta ser visto por el especialista. 2) Corticoides inhalados: budesonida, beclometasona y fluticasona, 1-4 inhalaciones cada 12 horas durante 15-30 das. 3) Corticoides orales: a) Metilprednisolona (comp de 4, 16 y 40 mg) para ciclos cortos, comenzar con 40 mg por las maanas e ir descendiendo 1/4 cada 3-5 das. b) Prednisona (comp de 5, 10, 30 y 50 mg) y deflazacort (comp de 6 y 30 mg) para ciclos ms largos, comenzar con 50-60 mg e ir descendiendo de forma similar (no hay pauta establecida). 4) Gastroprotectores: omeprazol 20/da mg al da o pantoprazol 40 mg/da v.o. 5) Antibiticos si precisa. 6) Remitir a su mdico de cabecera y especialista en 24-48 horas (alerglogo o neumlogo). 7) Ensear tcnica de inhaladores. En adultos prescribir los sistemas de polvo seco (turbuhaler, accuhaler, cpsulas para inhalacin, handihaler, novolizer y twisthaler) y en ancianos o personas discapacitadas los sistemas MDI (inhaladores) con cmara espaciadora. Cuando coincidan por la maana y por la noche 2-agonista y corticoide inhalado, primero administrarse 2-agonista y 10-15 minutos despus el corticoide. Cuando se utilicen corticoides inhalados es recomendable despus enjuagarse la boca (prevencin de candidiasis).

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TIPOS DE INHALADORES 1) Inhaladores con sistema MDI (dosificador presurizado) 2-agonistas de corta duracin: Salbutamol (100 mcg): Ventolin, Buto-asma Terbutalina (250 mcg): Terbasmn 2-agonista de larga duracin: Salmeterol (25 mcg): Inaspir, Serevent Formoterol (12 mcg): Foradil, Neblik, Oxis Corticoides: Beclometasona (50, 100, 200, 250 mcg): Becotide, Becloasma, Qvar, Becloforte, Betsuril, Broncivent Budesonida (50, 200 mcg): Pulmicort, Pulmictn, Olfex bucal y nasal, Ribujet Fluticasona (25, 50, 125, 250 mcg): Flixotide, Trialona, Flusonal, Inalacor, Bromuro de ipratropio (20 mcg): Atrovent Asociaciones: Bromuro de ipratropio/Fenoterol (20/55 mcg): Berodual Bromuro de ipratropio/Salbutamol (20/100 mcg): Combivent Salmeterol/fluticasona (25/50, 25/125, 25/250 mcg): Anasma, Plusvent, Seretide, Inaladuo 2) InhaIadores con sistema DPI (en polvo seco) Sistema turbuhaler: Terbutalina (500 mcg): Terbasmn Turbuhaler Budesonida (100, 200, 400 mcg): Pulmicort Turbuhaler Formoterol (4.5/9 mcg): Oxis Turbuhaler Formoterol/budesonida (80/4.5, 160/4.5, 320/9 mcg): Symbicort Turbuhaler Sistema accuhaler: Salmeterol (50 mcg): Begln, Betamicn, Inaspir, Serevent, Fluticasona (50, 100, 250, 500 mcg): Inalacor, Flusonal, Trialona Salmeterol/fluticasona (25/100, 25/125, 25/250, 50/100, 50/250, 50/500 mcg): Anasma, Plusvent, Seretide, Inaladuo Cpsulas para inhalacin: Formoterol (12 mcg): Broncoral, Foradil, Neblik Fenoterol (200 mcg): Berotec inhaletas Bromuro de Ipratropio (42 mcg): Atrovent inhaletas Budesonida (200, 400 mcg): Miflonide aerolizer

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TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA (ALGORITMO)

Evaluacin inicial Interrogatorio, exploracin fsica, (aspecto general, nivel de consciencia, auscultacin, utilizacin de msculos accesorios, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, PEF, Sat O2, gasometra arterial). Tratamiento inicial - Oxgeno para mantener una Sat O2 > 90%. - Inhalacin de un 2 agonista de accin rpida cara 20 minutos durante 1 hora. - Glucocorticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata o si el paciente tom recientemente glucocorticoides orales o si el episodio es grave. - Est contraindicada la sedacin en el tratamiento de una crisis. Reevaluacin en 1 hora Exploracin fsica, PEF, Sat O2 y otras pruebas si se necesitan
Criterios para episodios moderados: - PEF entre 60-80% del previsto/mejor personal. - Exploracin fsica: sntomas moderados, utilizacin de msculos accesorios - Tratamiento: Oxgeno 2 agonista inhalado y anticolinrgico inhalado cada 60 min Glucocorticoides orales Continuar el tratamiento por 1-3 horas, si hay mejora
Reevaluacin en 1 o 2 horas

Criterios para episodios graves: - Historia de factores de riesgo o asma casi fatal. - PEF < 60% del previsto/mejor personal. - Exploracin fsica: sntomas graves en reposo, retraccin torcica. - Sin mejora tras el tratamiento inicial. Tratamiento Oxgeno 2 agonista inhalado y anticolinrgico Glucocorticoides sistmicos Magnesio intravenoso

Buena respuesta en 1-2 horas: - Respuesta sostenida tras 60 min del inicio del tratamiento - Exploracin fsica normal: sin insuficiencia - PEF > 70% - Sat O2 > 90%

Respuesta incompleta en 12 horas: - Factores de riesgo para asma casi fatal - Exploracin fsica: signos leves a moderados - PEF < 60% - La Sat O2 no mejora - Admitir en urgencias - Oxgeno - 2 agonista inhalado +/anticolinrgico - Glucocorticoide sistmico - Magnesio intravenoso - Monitorizar PEF, Sat O2 y frecuencia cardiaca

Pobre respuesta en 1-2 horas: - Factores de riesgo para asma casi fatal - Exploracin fsica: sntomas graves, mareo, confusin - PEF < 30% - PCO2 > 45 mmHg - PO2 < 60 mmHg - Admitir en cuidados intensivos - Oxgeno - 2 agonista + anticolinrgico - Glucocorticoide intravenoso - Considerar 2 agonista - Considerar teofilina intravenosa - Posible intubacin y ventilacin mecnica

Mejora: criterios de regreso a casa - PEF > 60% del previsto/mejor personal - Se mantiene con medicamentos orales/inhalado - Tratamiento en casa: Continuar con el 2 agonista inhalado. Considerar, en la mayora de los casos, glucocorticoides orales. Considerar agregar una combinacin de inhaladores. -Educacin del paciente: Tomar la medicina correctamente. Revisar el plan de accin. Seguimiento mdico estrecho.

Reevaluar en intervalos

Respuesta

Pobre respuesta: - Admitir en UCI Respuesta incompleta en 6-12 horas: - Considerar admisin en UCI si no hay mejora en 6-12 horas

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BIBLIOGRAFA

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- Apter A. Advances in adult asthma diagnosis and treatment and health outcomes education, delivery and quality in 2008. J Allergy Clin Immunol 2009;123:35-40. - National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication no. 08-4051). Texto complete disponible online: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (Acceso 25 de febrero, 2009). - Nez Aceves AB, Cabaes Higuero N, Garca Villamuza Y, Snchez Castao A. Crisis de asma. En: Julin Jimnez, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 2 edicin. Madrid: Nilo Grficas; 2005. p. 327-35.