EDSON GURFINKEL

EFEITOS DO TRATAMENTO POR ACUPUNTURA E MOXABUSTO EM PACIENTES COM OLIGOASTENOZOOSPERMIA

Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, para obteno do Ttulo de Doutor em Medicina

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM UROLOGIA

COORDENADOR: Prof. Dr. Agnaldo Pereira Cedenho ORIENTADOR: Prof.Dr. Agnaldo Pereira Cedenho CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Ysao Yamamura

SO PAULO 2001

O que necessrio no a vontade de acreditar, mas o desejo de descobrir, que justamente o oposto. (Bertrand Russel)

II

DEDICATRIA

VIVIANE, minha esposa e companheira, em cuja fora, amor e esprito de doao eu me inspiro para vencer os desafios da vida.

Ao meu filho YURI, que preenche minha vida, pela abdicao de nosso tempo de convivncia para eu crescer na minha carreira.

Aos meus pais, ISAAC e HELLA que, com amor e exemplo de integridade moral, prepararam-me para a vida.

Aos meus sogros HENRIQUE e VERA, pelo constante estmulo e apoio incondicional.

Ao senhor MOISE SAFRA que me possibilitou trilhar os caminhos do crescimento profissional.

III

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. AGNALDO PEREIRA CEDENHO, meu orientador, exemplo de mdico e pesquisador, cujo esprito investigativo, despojado de preconceitos, possibilita ampliar as fronteiras do conhecimento.

Ao Prof. Dr. MIGUEL SROUGI, exemplo de dinamismo e liderana, por ter permitido a realizao desta pesquisa na Disciplina de Urologia. Ao Prof. Dr. YSAO YAMAMURA, pelos ensinamentos e incentivos constantes, que contriburam decisivamente para minha formao profissional e realizao deste trabalho.

Ao Prof. Dr. ANUAR MALULI que, ao longo dos anos de convivncia, tem me ensinado os segredos da excelncia na medicina. Ao meu irmo, Dr. VALTER GURFINKEL, pela amizade e constante apoio na elaborao do material de exposio.

IV

 DEBORAH MONTAGNINI SPAINE, pela amizade e apoio nas vrias etapas desta pesquisa. VALRIA BARRADAS, APARECIDO GARDO e a todos os funcionrios do Laboratrio de Reproduo Humana, pelo auxlio no desenvolvimento desta tese.

Aos meus amigos Dr. GILMAR DE OLIVEIRA GARRONE e Dr. SAMY TARNOVSCHY, pela pacincia e estmulos constantes. Ao Prof. Dr. NEIL FERREIRA NOVO e Profa. Dra. YARA JULIANO, pela orientao nas anlises estatsticas.

HANIA SOUHEIL HOUSSAMI, pela ajuda incondicional na digitao deste trabalho.

EDSON GURFINKEL

EFEITOS DO TRATAMENTO POR ACUPUNTURA E MOXABUSTO EM PACIENTES COM OLIGOASTENOZOOSPERMIA

Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, para obteno do Ttulo de Doutor em Medicina

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM UROLOGIA COORDENADOR: Prof. Dr. Agnaldo Pereira Cedenho ORIENTADOR: Prof.Dr. Agnaldo Pereira Cedenho CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Ysao Yamamura

SO PAULO 2001

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O que necessrio no a vontade de acreditar, mas o desejo de descobrir, que justamente o oposto. (Bertrand Russel)

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DEDICATRIA

VIVIANE, minha esposa e companheira, em cuja fora, amor e esprito de doao eu me inspiro para vencer os desafios da vida.

Ao meu filho YURI, que preenche minha vida, pela abdicao de nosso tempo de convivncia para eu crescer na minha carreira.

Aos meus pais, ISAAC e HELLA que, com amor e exemplo de integridade moral, prepararam-me para a vida.

Aos meus sogros HENRIQUE e VERA, pelo constante estmulo e apoio incondicional.

Ao senhor MOISE SAFRA que me possibilitou trilhar os caminhos do crescimento profissional.

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AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. AGNALDO PEREIRA CEDENHO, meu orientador, exemplo de mdico e pesquisador, cujo esprito investigativo, despojado de preconceitos, possibilita ampliar as fronteiras do conhecimento.

Ao Prof. Dr. MIGUEL SROUGI, exemplo de dinamismo e liderana, por ter permitido a realizao desta pesquisa na Disciplina de Urologia. Ao Prof. Dr. YSAO YAMAMURA, pelos ensinamentos e incentivos constantes, que contriburam decisivamente para minha formao profissional e realizao deste trabalho.

Ao Prof. Dr. ANUAR MALULI que, ao longo dos anos de convivncia, tem me ensinado os segredos da excelncia na medicina. Ao meu irmo, Dr. VALTER GURFINKEL, pela amizade e constante apoio na elaborao do material de exposio.

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 DEBORAH MONTAGNINI SPAINE, pela amizade e apoio nas vrias etapas desta pesquisa. VALRIA BARRADAS, APARECIDO GARDO e a todos os funcionrios do Laboratrio de Reproduo Humana, pelo auxlio no desenvolvimento desta tese.

Aos meus amigos Dr. GILMAR DE OLIVEIRA GARRONE e Dr. SAMY TARNOVSCHY, pela pacincia e estmulos constantes. Ao Prof. Dr. NEIL FERREIRA NOVO e Profa. Dra. YARA JULIANO, pela orientao nas anlises estatsticas.

HANIA SOUHEIL HOUSSAMI, pela ajuda incondicional na digitao deste trabalho.

EDSON GURFINKEL

EFEITOS DO TRATAMENTO POR ACUPUNTURA E MOXABUSTO EM PACIENTES COM OLIGOASTENOZOOSPERMIA

Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, para obteno do Ttulo de Doutor em Medicina

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SO PAULO 2001

XI

O que necessrio no a vontade de acreditar, mas o desejo de descobrir, que justamente o oposto. (Bertrand Russel)

XII

DEDICATRIA

VIVIANE, minha esposa e companheira, em cuja fora, amor e esprito de doao eu me inspiro para vencer os desafios da vida.

Ao meu filho YURI, que preenche minha vida, pela abdicao de nosso tempo de convivncia para eu crescer na minha carreira.

Aos meus pais, ISAAC e HELLA que, com amor e exemplo de integridade moral, prepararam-me para a vida.

Aos meus sogros HENRIQUE e VERA, pelo constante estmulo e apoio incondicional.

Ao senhor MOISE SAFRA que me possibilitou trilhar os caminhos do crescimento profissional.

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AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. AGNALDO PEREIRA CEDENHO, meu orientador, exemplo de mdico e pesquisador, cujo esprito investigativo, despojado de preconceitos, possibilita ampliar as fronteiras do conhecimento.

Ao Prof. Dr. MIGUEL SROUGI, exemplo de dinamismo e liderana, por ter permitido a realizao desta pesquisa na Disciplina de Urologia. Ao Prof. Dr. YSAO YAMAMURA, pelos ensinamentos e incentivos constantes, que contriburam decisivamente para minha formao profissional e realizao deste trabalho.

Ao Prof. Dr. ANUAR MALULI que, ao longo dos anos de convivncia, tem me ensinado os segredos da excelncia na medicina. Ao meu irmo, Dr. VALTER GURFINKEL, pela amizade e constante apoio na elaborao do material de exposio.

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 DEBORAH MONTAGNINI SPAINE, pela amizade e apoio nas vrias etapas desta pesquisa. VALRIA BARRADAS, APARECIDO GARDO e a todos os funcionrios do Laboratrio de Reproduo Humana, pelo auxlio no desenvolvimento desta tese.

Aos meus amigos Dr. GILMAR DE OLIVEIRA GARRONE e Dr. SAMY TARNOVSCHY, pela pacincia e estmulos constantes. Ao Prof. Dr. NEIL FERREIRA NOVO e Profa. Dra. YARA JULIANO, pela orientao nas anlises estatsticas.

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Gurfinkel, Edson Efeitos do tratamento por acupuntura e moxabusto em pacientes com oligoastenozoospermia / Edson Gurfinkel So Paulo, 2001. Vii, 59f. Tese (Doutorado) Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de PsGraduao em Urologia. Ttulo em ingls Acupuncture and moxabustion treatment effects on oligoasthenozoospermy patients 1 Acupuntura. 2. Moxabusto. 3. Smen. 4. Infertilidade. 5. Oligoastenozoospermia

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NDICE

1. INTRODUO........................................................................................................................................... XVII 2. OBJETIVO .......................................................................................................................................................XXIX 3. MTODO .............................................................................................................................................................XXX

3.1.CRITRIOS DE INCLUSO ...................................................................................................................................XXX 3.2.CRITRIOS DE EXCLUSO .................................................................................................................................XXXI 3.3.COLHEITA DE AMOSTRA DO SMEN ...........................................................................................................XXXI 3.4. ANLISE BSICA DO SMEN.......................................................................................................................... XXXII 3.5. FORMAO DOS GRUPOS ........................................................................................................................... XXXVIII 3.6. ANLISE ESTATSTICA.........................................................................................................................................XLII

4. RESULTADOS ........................................................................................................................................... XLIII 5. DISCUSSO ....................................................................................................................................................... LV 6. CONCLUSES ............................................................................................................................................LXII 7. PROPOSTA DE PESQUISA ................................................................................................. LXIII 8. REFERNCIAS ........................................................................................................................................LXIV NORMAS ADOTADAS ........................................................................................................................LXIX RESUMO ...................................................................................................................................................................... LXX SUMMARY.............................................................................................................................................................LXXII

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1. INTRODUO

Segundo KRETSER (1997), um casal entre dez busca auxlio mdico por problema de infertilidade. Estudo multicntrico realizado pela Organizao Mundial de Sade com casais infrteis, entre 1982 a 1985, aponta o fator masculino como predominante em 20% e compartilhando problemas de fertilidade com a parceira em outros 27% dos casos, estando, portanto, envolvido em pelo menos 47% das situaes (OLDEREID, RUI & PURVIS, 1990; MARA, AGUILAR & AYALA, 1997). Muitas so as possveis causas de infertilidade masculina: varicocele, obstruo congnita ou adquirida da via seminfera, infeco, disfuno ejaculatria, distrbios hormonais (hipogonadismo hipogonadotrfico,

hiperprolactinemia), distrbios imunolgicos, disfuno sexual, gonadotoxinas (drogas, radiao), alteraes testiculares (criptorquidismo, falncia testicular primria, aplasia de clulas germinativas, anorquia bilateral), anormalidades cromossmicas e sndrome dos clios imveis (WALSH, RETIK, STAMEY & VAUGHAN Jr, 1992). Apesar dos avanos cientficos da medicina, 40% dos pacientes infrteis que apresentam anormalidades na anlise do smen permanecem sem diagnstico etiolgico definido, tornando o tratamento clnico limitado e frustrante, uma vez que no h medicamentos comprovadamente efetivos para estes casos (KRETSER, 1997; BIRENBAUM-CARMELI, CARMELI & CASPER, 1995).

XVII

Apesar disso, comum os pacientes masculinos com infertilidade sem causa aparente receberem alguma forma de terapia emprica por um perodo limitado,de 3 a 6 meses, correspondente a um ciclo espermatognico completo (WALSH, RETIK, STAMEY & VAUGHAN Jr, 1992). Destas terapias, as mais comuns so: 1- Bloqueadores de Estrognio - o hipotlamo possui receptores estrognicos que, quando estimulados, diminuem a secreo do hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRH). Bloqueadores antiestrognicos atuariam nestes receptores com inibio do bloqueio e conseqente aumento de liberao do GnRH. Neste grupo encontramse o citrato de clomifeno e o tamoxifen. Estudos com grupo placebo no mostraram bons resultados (SOKOL, STEINER, BUSTILLO e col., 1988).

2- Inibidor de Aromatase - o estrognio possui um efeito adverso sobre a espermatognese. A maior parte dos estrognios circulantes resultam da converso da testosterona na periferia. O inibidor de aromatase diminuiria esta converso. Estudos com grupo placebo tambm no mostraram bons resultados (CLARK, 1989).

3- Gonadotrofinas - a gonadotrofina corinica humana possui um efeito semelhante atividade do hormnio luteinizante (LH), estimulando a produo intratesticular de testosterona, o que levaria a uma melhor espermatognese. Os trabalhos realizados com grupo placebo no foram satisfatrios (PUSCH, PRSTNER & HAAS, 1986).

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4- Hormnio Liberador de Gonadotrofina (GnRH): o GnRH estimula a liberao de FSH e LH pela hipfise. Seu uso em pacientes masculinos com infertilidade sem causa aparente foi insignificante (FAUSER, ROLLAND, DONY e col., 1985). Decepcionados com as respostas ao tratamento medicamentoso, alguns autores propuseram o uso das tcnicas da Medicina Tradicional Chinesa para melhorar a qualidade do smen de pacientes com parmetros seminais alterados, obtendo resultados satisfatrios (FISCHL, RIEGLER, BIEGLMAYER e col., 1984; GERHARD, JUNG & POSTNEEK, 1992; MINGHUA, 1993; SITERMAN, 1997; SITERMAN, ELTES, WOLFSON e col., 2000). A Medicina Tradicional Chinesa, medicina milenar, com bases fisiolgicas, fisiopatolgicas, diagnsticas e teraputicas prprias, fundamentada em dois conceitos: o Yin e Yang, e os Cinco Movimentos. Segundo o Yin e Yang, tudo que existe no universo, fenmeno natural, objeto inanimado ou ser vivo, possui duas foras, Yin e Yang, opostas entre si, porm, complementares e inseparveis que devem estar sempre equilibradas. No ser vivo este equilbrio manifesta-se como sade. Segundo o conceito dos Cinco Movimentos, o ser humano, para ter sade, precisa estar em harmonia com o meio no qual se encontra, ou seja, um microcosmo dentro de um macrocosmo. Para isso ocorrer, ele possui cinco estruturas em seu interior cuja funo a manuteno da homeostase: Fgado (Gan), Corao (Xin), Bao-Pncreas (Pi), Pulmo (Fei), Rins (Shen), denominados rgos, responsveis por toda a fisiologia do organismo. Atravs dos meridianos, as Energias, essenciais para as diversas atividades, atingem todas as partes do corpo. Cada rgo responsvel por funes
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especficas, como um determinado sentido, como olfao, ou, mesmo, a reproduo sexual para a perpetuao da espcie. Segundo a teoria dos Zang Fu (rgos e Vsceras) da Medicina Tradicional Chinesa, o Shen (Rins) o Zang (rgo) responsvel pelo desenvolvimento sexual e pela reproduo. Cada Zang Fu possui o seu Jing (quintessncia energtica), elaborado a partir da energia de nutrio (Yong Qi). Todos os Jing dos rgos e Vsceras dirigem-se para o Shen (Rins) para formar o Jing Shen. Este se dirige para a medula espinal e atinge o encfalo. Desta forma, no dorso, ocorrem manifestaes dos pontos Jing dos Zang (rgos), fundamentais para a fisiologia energtica dos rgos internos e, no encfalo, manifestao nas estruturas neurais, inclusive na atividade da hipfise anterior, onde so produzidos hormnios como LH, FSH e prolactina, relacionados com o desenvolvimento da libido, com a espermatognese e com a ovulao (TABOSA, YAMAMURA & FUKUYAMA, 1998). Para os rapazes, idade de 8 anos, a energia do Shen (Rins) comea a se desenvolver, os dentes de leite comeam a mudar, os cabelos, em pleno desenvolvimento. idade de 16 anos, a energia dos Rins fortalece-se, o rapaz est em pleno crescimento, o Jing sexual comea a se produzir... O Jing sexual um elemento de base da fecundao... idade de 64 anos, o Jing sexual esgota-se. Este esgotamento vem do enfraquecimento do Shen (Rins) (SO OUENN, In: NGUYEN & NGUYEN-RECOURS, 1984)

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Esta explicao da Medicina Tradicional Chinesa para o desenvolvimento sexual e reproduo destaca a importncia do Jing Shen (quintessncia energtica), que aqui tem dois significados: substncias nutritivas e hormnios importantes para o desenvolvimento sexual e corporal & FUKUYAMA, 1998). Quando a energia do Shen (Rins) est alterada ou quando existe Umidade por insuficincia do Pi (Bao/Pncreas), podem ocorrer alteraes na qualidade do smen (NGUYEN & NGUYEN-RECOURS, 1984). Segundo a Medicina Tradicional Chinesa, podemos regularizar um rgo comprometido por seus meridianos ou pelos meridianos de rgos relacionados, graas aos pontos de acupuntura, que so reas restritas, localizadas ou no, sobre os meridianos que podem ser manipulados por agulhas especficas ou pelo calor, utilizando-se, por exemplo, um basto de artemsia (moxabusto) a fim de obter certas reaes em outras regies ou em algum rgo (WENBU, 1993). Nas ltimas dcadas, muitos estudos foram realizados para esclarecer os mecanismos de ao e os fenmenos neuroqumicos que ocorrem durante a analgesia e anestesia por acupuntura, o que levou compreenso da importncia dos reflexos espinais como importante mecanismo de ao desta modalidade de tratamento (WU, 1990). Os pontos de acupuntura so reas onde histologicamente existem maiores quantidades de receptores nervosos como terminaes livres, fusos musculares, rgo tendinoso de Golgi, mastcitos e capilares, quando comparadas com reas circunjacentes (DORNETE, 1975; ZONGLIAN, 1979). A insero de agulhas causa despolarizao das membranas, capazes de gerar um potencial de ao nos receptores dos nervos, originando um estmulo que conduzido principalmente pelas fibras A delta e C (DORNETE, 1975; GUOWEI,
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e energia e substncias secretadas pelo

testculo (espermatozides) e pelos ovrios (ovulao) (TABOSA, YAMAMURA

JINGQIANG, YONGNING e col., 1981; ZONGLIAN, 1979). Os estmulos provocados pela agulha em diferentes receptores nervosos levam a mltiplos efeitos, uma vez que o sistema nervoso d uma resposta especfica conforme a via de conduo do estmulo. A tcnica de manipulao da agulha quanto intensidade, no sentido de rotao (horrio ou anti-horrio), freqncia e inclinao, torna-se muito importante, pois diferentes neurotransmissores so liberados, excitando ou inibindo, resultando em interpretaes cerebrais distintas e diferentes respostas. O estmulo da acupuntura, ao chegar coluna posterior da medula espinal, conduzido por sinapses interneuronais. Dependendo da conduo, atravs de fibras A delta ou C, diferentes modalidades de interneurnios so excitados ou inibidos, e diferentes sinapses com neurnios somticos motores, neurnios autonmicos ou neurnios de projeo so ativados, conduzindo o estmulo em direo ao encfalo, atravs do trato espino-talmico (GUYTON, 1992), ou do trato espino-reticular (AMMONS, 1987; HARBER, 1982). A participao das fibras nervosas como uma via de ao da acupuntura fica evidente, quando demonstrado que bloqueio anestsico nos pontos de acupuntura inibe sua ao (WU, 1990), devido a sua atuao nos canais inicos das plasmalemas das fibras nervosas que conduzem sensao de dor, provvel stio de atuao tambm do estmulo da acupuntura. Assim, fica clara a relao da fisiologia das fibras nervosas e arcos reflexos como um dos mecanismos de ao da acupuntura. O reflexo somato-somtico o arco reflexo que ocorre, quando um estmulo excita as fibras somticas aferentes, provocando contrao dos msculos flexores e relaxamento dos extensores na regio do estmulo , e xplicando a sensao de Te Qi, ou seja, uma sensao de inchao ou adormecimento, que acompanha o estmulo da acupuntura e associado aos melhores efeitos do tratamento (NGUYEN & NGUYEN-RECOURS, 1984). O
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arco reflexo somato-visceral ocorre, quando um estmulo perifrico, desencadeando um potencial de ao nas fibras nervosas, principalmente as fibras C, conduzido at a medula espinal; neste nvel, atravs de inter neurnios, as fibras nervosas fazem sinapses com neurnios autonmicos pr-ganglionares, localizados na coluna medular lateral, entre os segmentos T1 e L2 e, atravs de fibras psganglionares, alcanam as vsceras internas e vasos sangneos. Por este mecanismo, os pontos de acupuntura localizados na regio somtica podem afetar os rgos internos. Em sentido inverso, por meio do reflexo vscero-somtico, alteraes em rgos internos podem se manifestar, por exemplo, no aparelho locomotor como dor (YAMAMURA & TABOSA, 1995). Nos casos dos pontos de acupuntura localizados nos nervos unissegmentares, o efeito sobre os rgos internos direto. Os nervos plurissegmentares apresentam muitas inter-relaes em nvel medular, explicando estmulos e aes em nveis diferentes, atravs do sistema simptico, que se conecta com vrios segmentos espinais atravs dos gnglios do tronco simptico, ou atravs do trato de Lissauer ou do trato prprioespinal. Graas s sinapses da medula espinal, os estmulos podem agir via vscerovisceral homolateral, vscero-somtico cruzada ou atingir o encfalo via trato ascendente, no nvel de formao reticular (HABER, MOORE & WILLIS, 1982; AMMONS, 1987), tlamo, sistema lmbico e crtex cerebral. O sistema parassimptico sacral tambm pode ser estimulado por meio de agulhas de acupuntura inseridas nos formens sacrais (TABOSA, YAMAMURA & FUKUYAMA, 1998). Neste nvel, os estmulos atingem os ramos dorsais das razes de S2, S3 e S4, cujo arco reflexo estimula os neurnios pr-ganglionares parassimpticos, cujas fibras formam o plexo ilaco interno e so distribudas para os rgos plvicos (GUYTON, 1992).

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Outro mecanismo pelo qual a acupuntura causa vasodilatao so os peptdeos vasodilatadores. As fibras nervosas sensitivas contm neuropeptdeos vasodilatadores, e j foi demonstrado relao entre tratamento por acupuntura e vasodilatao por aumento dos nveis de peptdeo relacionado com gene da calcitonina CGRP - (KJARTANSSON, LUNDEBERG, SAMUELSON e col., 1988) e do peptdeo vasodilatador intestinal VIP - (KAADA, 1982). A moxabusto, que consiste no aquecimento dos pontos de acupuntura, parte integrante do tratamento por Medicina Tradicional Chinesa-Acupuntura. Este mtodo teraputico consiste em utilizar determinadas substncias ou ervas para queimar ou defumar os pontos ou reas do corpo a serem tratadas. O calor resultante deste processo produz estmulos que regularizam as funes fisiolgicas do corpo, por intermdio dos Canais de Energia (WENBU, 1993). Das vrias matrias-primas disponveis para esta modalidade de tratamento, uma das mais utilizadas a folha da planta Artemsia vulgaris, que possui propriedade antinflamatria. Segundo a Medicina Tradicional Chinesa, a ao da moxabusto aquecer os Canais de Energia, dispersar o Frio e a Umidade, regular a circulao de Xue (Sangue) e Energia e aumentar a atividade da energia Yang (NGUYEN & NGUYEN-RECOURS, 1984). Existem vrias tcnicas para utilizar a moxabusto, desde a aplicao de cones de moxa acesos colocados diretamente sobre os pontos ou reas selecionadas na pele (moxa direta), at bastes de moxa de tamanhos variados, que, posicionados sobre as reas selecionadas e sem toc-las (moxa indireta), aquecem-nas. Nos pontos de acupuntura encontramos uma concentrao maior de fibras nervosas, capilares, mastcitos, fusos musculares e rgo de Golgi, tornando o potencial eltrico destas reas diferente, quando comparadas com o das reas vizinhas. Isso facilita o potencial de ao nas fibras nervosas locais, que conduzem
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os estmulos para o sistema nervoso central, principalmente atravs das fibras A delta e C (DORNETE, 1975). Os receptores para frio, ou de Krause, e os receptores para calor, ou de Ruffini, so os responsveis pelas sensaes trmicas que ocorrem durante as modificaes de temperatura da pele (GUYTON, 1992). Estes termo-receptores especficos possuem certas propriedades: - Emisso de descargas contnuas durante temperaturas cutneas constantes; a freqncia das descargas diretamente

proporcional temperatura da pele. - Durante as variaes de temperatura, ocorre aumento ou diminuio da freqncia das descargas. - Insensveis a qualquer outro estmulo que no seja trmico. - As fibras aferentes inervam reas pequenas.

Os estmulos trmicos tambm podem ser conduzidos atravs das fibras A delta e/ou C (GUYTON, 1992). Analisando a Figura 1, observamos a resposta dos receptores trmicos frente temperatura cutnea constante, com a freqncia mdia das reaes estticas dos receptores para o frio e para o calor.

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Figura 1 Freqncia de descarga de uma fibra de frio-dor, uma fibra de frio, uma fibra de calor e uma fibra de calor-dor. (GUYTON, 1992)

Frio Frio congelante

Frescor Indiferente Morno

Calor

Calor extremo

10 8
Receptores de frio

Receptores de calor
Calor-dor

6 4 2

Frio-dor

5 55

10 60

15

20

25

30

35

40

45

50

TEMPERATURA (C)

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A atividade mxima dos receptores para o frio encontra-se a cerca de 30C, enquanto o mximo de atividade dos receptores para o calor situa-se a cerca de 43C. Quando a temperatura da pele est em torno de 34C, ou seja, normal, os termo-receptores disparam potencial de ao em ritmo tnico. Se houver mudana brusca na temperatura da pele, haver uma resposta dinmica dos receptores (GUYTON, 1992). Os receptores do calor respondem proporcionalmente ao aumento de temperatura na pele acima do valor de repouso, ou seja, 34C. Se o estmulo exceder 45C, por exemplo, estas fibras disparam intensamente vrios impulsos e cessam o estmulo, devido a um fenmeno de acomodao nos receptores (adaptao sensorial). Temperaturas acima de 50C, ao invs de estimular os termo-receptores, estimulam os nociceptores, provocando dor, uma vez que temperaturas desta intensidade causam leses celulares, sendo o estmulo nxico conduzido por vias nervosas distintas do estmulo trmico (GUYTON, 1992). Fisiologicamente, a aplicao de calor a uma temperatura mdia de 45C estimula principalmente as fibras C, que, em nvel medular, realiza um arco reflexo somato-visceral, agindo no nvel do rgo localizado no dermtomo correspondente, melhorando seu metabolismo. Atravs de conexes indiretas existentes nos centros nervosos, o estmulo calorfico leva a uma ao favorvel na atividade funcional dos rgos, seja em nvel de cavidade abdominal ou de trax (YAMAMURA & TABOSA, 1995). A Medicina Tradicional Chinesa interpreta as doenas de maneira mais filosfica que biologicamente, em termos de distrbios de balano de Energia, e no em termos anatomo-morfolgicos, como a medicina ocidental. Apesar das diferentes linguagens, os resultados devem ser semelhantes, uma vez que a medicina uma s.

XXVII

Em relao ao tratamento da esterilidade masculina pela acupuntura, a maior parte dos estudos deixam algumas dvidas, por no serem controlados ou por se realizarem estudos com pacientes portadores de muitas variveis associadas, como alteraes anatmicas (varicocele) ou infecciosas (prostatites). Raros trabalhos avaliados associaram a tcnica de moxabusto acupuntura. Como esta tcnica utilizada nos casos onde existe diminuio da atividade energtica (diminuio do Yang) no sistema ao qual os pontos aquecidos pertencem (NGUYEN & NGUYENRECOURS, 1984), pareceu-nos apropriado associar esta tcnica no tratamento desses pacientes.

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2. OBJETIVO

Verificar se as tcnicas de acupuntura e moxabusto so capazes de melhorar os parmetros seminais dos pacientes oligoastenozoosprmicos sem causa aparente.

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3. MTODO

Trata-se de um estudo prospectivo, controlado e cego com pacientes do sexo masculino que apresentam alteraes no espermograma quanto a concentrao e/ou motilidade progressiva dos espermatozides, inscritos no Setor Integrado de Reproduo Humana do Departamento de Ginecologia e da disciplina de Urologia da Universidade Federal de So Paulo por infertilidade conjugal. Todos os pacientes includos no estudo foram informados quanto ao aspecto tcnico do tratamento por acupuntura e moxabusto, alm da impossibilidade de se prever os resultados. Os pacientes concordaram por escrito em participar do protocolo, o qual foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo, com o nmero 092/99. No perodo entre janeiro de 1999 e setembro de 2000, selecionaram-se 19 pacientes do sexo masculino, com idade entre 24 e 40 anos, que atendiam aos critrios de incluso e excluso. 3.1.CRITRIOS DE INCLUSO

- Exame fsico genital normal; - Disponibilidade de tempo para submeter-se ao tratamento; - Alteraes seminais quanto a concentrao e / ou motilidade progressiva dos espermatozides em dois espermogramas realizados no Laboratrio de Reproduo Humana da Universidade Federal de So Paulo.
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3.2.CRITRIOS DE EXCLUSO

- Histria prvia de manipulao cirrgica nos componentes do aparelho reprodutor; - Concentrao mdia dos espermatozides menor de 5,0 x 106; - Presena de leucocitospermia; - Utilizao de medicamentos com ao sobre o aparelho genito-urinrio h menos de um ano.

3.3.COLHEITA DE AMOSTRA DO SMEN

As amostras de smen foram obtidas por masturbao, aps um perodo de trs a cinco dias de abstinncia sexual, em rea anexa ao Laboratrio de Reproduo Humana, em frascos de polipropileno estril e descartvel (Pleion, Brasil), de um lote previamente testado quanto toxicidade do plstico para a motilidade espermtica. Aps a colheita registrou-se a presena ou ausncia de coagulao, seguindo-se a imediata colocao dos frascos em estufa de ar (FANEM, Modelo 002, CB, So Paulo, Brasil), temperatura de 37C, pelo perodo mximo de uma hora, para que ocorresse a liquefao do smen.

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3.4. ANLISE BSICA DO SMEN

Aps a liquefao das amostras, foram determinados os parmetros macroscpicos: tempo de liquefao, cor, volume, viscosidade e pH, e parmetros microscpicos: concentrao, motilidade e vitalidade de espermatozides e concentrao de clulas redondas e neutrfilos, de acordo com os critrios estabelecidos pela Organizao Mundial de Sade (WHO, 1999). Para anlise da forma dos espermatozides foram utilizados os critrios estabelecidos por KRUGER, MENKVELD, STANDER e col. (1986).Todas as anlises foram realizadas por duas profissionais com experincia.

3.4.1.Anlise dos parmetros seminais, segundo critrios da Organizao Mundial da Sade (1999)

Avaliao macroscpica dos parmetros seminais - Coagulao A amostra do smen, imediatamente aps a colheita, formou um cogulo.

- Tempo de liquefao Aps a observao do cogulo, o frasco contendo a amostra de smen era colocado na estufa de ar (Fanem, 002CB, So Paulo, Brasil), temperatura de 37C para que ocorresse a liquefao do smen. O tempo necessrio para que a liquefao ocorresse era anotado em minutos, sendo o tempo mximo considerado 60 minutos.

XXXII

- Volume Aps a liquefao da amostra, o volume do smen era medido com auxlio de uma pipeta graduada com capacidade de 5 ml (Falcon, EUA) acoplada a dispositivo de borracha (pra de borracha), aspirando-se todo o volume do frasco. - Viscosidade A viscosidade ou consistncia era avaliada, utilizando-se pipeta graduada com capacidade de 5ml. Aps a aspirao do volume do smen, o dispositivo de borracha foi desacoplado da pipeta e a viscosidade foi verificada observando-se a extenso do filamento formado. A amostra era considerada normal quando o smen, ao sair da pipeta, gotejava ou formava um filamento de extenso at 2cm. Quando superior a 2cm, a viscosidade do smen era considerada anormal.

- Cor/Aspecto A cor da amostra seminal era classificada em branco, amarelo ou vermelho, subclassificadas quanto ao aspecto: opalescente ou transparente. - pH A determinao do pH seminal era realizada pelo pHmetro (Digimed, Brasil) acoplado a eletrodo de contato especial para baixos volumes.

XXXIII

Avaliao microscpica dos parmetros seminais - Concentrao de espermatozides A concentrao espermtica era determinada pela diluio volumtrica associada hematocitometria, isto , diluio de uma alquota de volume conhecido da amostra de smen liquefeita e contagem do nmero de espermatozides presentes nessa amostra com auxlio de uma cmara de Neubauer modificada (contendo 25 quadrantes centrais) (Spencer, EUA). Aps liquefao do smen, 100l da amostra seminal eram diludos em 1,9ml da soluo diluente (50g de bicarbonato de sdio e 10ml de formalina 35% dissolvidos em gua destilada at completar 1000ml). A cmara de Neubauer era preparada, fixando-se uma lamnula e preenchendo-se com 10l da amostra diluda. Utilizando-se microscpio ptico comum (Nikon, Eclipse 200, Japo), com aumento de 400 vezes, contava-se o nmero de espermatozides nos 25 quadrantes da cmara e a concentrao de espermatozides foi calculada pelo fator de diluio. - Motilidade espermtica A concentrao espermtica era avaliada manualmente, utilizando-se uma cmara de contagem de Horwell (ARH, Londres), que possui 10m de profundidade e um retculo central de 1mm2 dividido em 100 quadrados. Aps a liquefao da amostra seminal, 5 l de smen eram colocados no centro da cmara, recoberto com uma lamnula e utilizando-se microscopia de contraste de fase (Nikon, Eclipse 200, Japo), com aumento de 400 vezes. Contaram-se 100 espermatozides, em campos aleatrios, classificando-os quanto a: - motilidade progressiva rpida; - motilidade progressiva lenta ou no-linear;

XXXIV

- motilidade no progressiva e - imvel. Aps a contagem de mais 100 espermatozides, as mdias da motilidade de cada categoria foram calculadas e o resultado final da progresso espermtica foi expresso em porcentagem. - Vitalidade Quando a percentagem de espermatozides imveis, na classificao da progresso espermtica, era superior a 50%, a proporo de espermatozides vivos era determinada pela colorao com eosina (eosina amarela 0,5g/100ml), que leva os espermatozides mortos a apresentarem alterao da membrana plasmtica do segmento ceflico. Aps adio do corante a uma alquota de smen, espermatozides mortos apresentam segmento ceflico corado de rosa e espermatozides vivos no coram (segmento ceflico branco).Utilizando-se microscpio ptico comum Nikom, Eclipse 200,Japo), com aumento de 400 vezes, contaram-se 100 espermatozides e determinou-se a porcentagem dos espermatozides vivos. - Contagem do nmero de clulas redondas As clulas redondas na amostra de smen podem representar clulas epiteliais, espermatcitos, espermtides e leuccitos. Para determinao do nmero dessas clulas, utilizou-se a mesma metodologia empregada para determinao manual da concentrao espermtica descrita anteriormente (2.1), isto , contagem de clulas em cmara de Neubauer modificada, porm, utilizando-se soluo fisiolgica 0,9% como diluente.

XXXV

- Contagem de neutrfilos polimorfonucleares Quando a contagem de clulas redondas era superior a 1,0x106/ml de smen, a colorao da peroxidase era empregada para quantificao de neutrfilos presentes. 20 microlitros da soluo de peroxidase (benzidina e cianosina) foram adicionados a 20l do smen liquefeito. Aps 8 minutos de incubao temperatura ambiente, transferiram-se 20l da mistura para uma lmina de vidro, recobrindo-se com uma lamnula. Utilizando-se microscpio ptico comum (Nikon, Eclipse 200, Japo), com aumento de 400 vezes, foram contadas 100 clulas: as clulas peroxidase positiva (marrom) eram neutrfilos e as clulas peroxidase negativa (rosa), outros tipos celulares. O nmero de neutrfilos foi calculado pela seguinte frmula:

nmero de neutrfilos/ml = nclulas redondas/ml x % clulas marrom

XXXVI

3.4.2. Valores de normalidade para as variveis do smen de acordo com os critrios da Organizao Mundial da Sade (WHO, 1999)

Parmetro Espermtico

Valor de Normalidade

Cor/Aspecto Volume Consistncia PH Concentrao de espermatozides Contagem total de espermatozides

Branco-opalescente Maior ou igual a 2ml Viscosidade normal e liquefao completa Igual ou maior a 7,2 Maior ou igual a 20x106 espermatozides/ml de smen Maior ou igual a 40x106 espermatozides/ejaculado

Motilidade Progresso espermtica Classe a Classe a + b Vitalidade Neutrfilos

Maior ou igual a 50% de formas mveis Maior ou igual a 25% Maior ou igual a 50% Maior ou igual a 50% de formas vivas Menor que 1,0x106/ ml de smen

XXXVII

3.4.3.Classificao da forma dos espermatozides segundo critrio estabelecido por Kruger, Menkveld, Stander e col.(1986)

O esfregao do smen foi preparado com 5 microlitros (l) de smen liquefeito e a lmina era levada para secagem na estufa 37 C, para que ocorresse a fixao do material. A lmina era corada pelo mtodo de Diff Quick (KRUGER, ACKERMAN, SIMMONS e col, 1987) e, aps a secagem, a leitura foi realizada sempre pelo mesmo examinador em microscpio ptico comum (Nikon, Microphot FXA, Japo) com aumento de 1000 vezes, observando-se 200 clulas Foram considerados normais os espermatozides com cabea de forma oval, lisa e regular, dimenses entre 5 a 6 m de comprimento e 2,5 a 3,5 m de largura e o acrossomo ocupando de 40 a 70% do segmento ceflico. Os espermatozides com deformidade da pea intermediria foram considerados anormais. A gota citoplasmtica remanescente que compreendesse mais da metade do tamanho da cabea do espermatozide tambm era considerada anormal. A cauda era considerada normal quando se apresentasse levemente mais fina que a poro intermediria, no enrolada e medisse aproximadamente 45 m de comprimento. considerada normal a presena de pelo menos 14% de formas ovais na amostra.

3.5. FORMAO DOS GRUPOS Os pacientes foram divididos em dois subgrupos: Grupo-Estudo, constitudo por nove pacientes, e Grupo-Controle, por dez pacientes.

XXXVIII

 Grupo-Estudo Os pacientes foram submetidos ao tratamento clssico de acupuntura e moxabusto nos pontos corretos dos meridianos, objetivando aumentar o Yang dos Rins (Shem), do Bao-Pncreas (Pi) e metabolizar a Umidade no Jiao Inferior. Para o tratamento por acupuntura, foram utilizadas agulhas de ao inoxidvel descartveis, de 0,25 x 30 mm (Companhia Lautz, So Carlos, SP, Brasil) e, para aplicao de moxabusto, bastes de artemsia da China National Medicines and Health Products Imp. e Exp. Corp Human Branch (Figura 2). Determinou-se que o tratamento seria constitudo de vinte sesses de acupuntura e moxabusto, com duas sesses semanais de 45 minutos cada uma (25 minutos com as agulhas aplicadas e 20 minutos para aplicao de moxabusto), por um perodo de 10 semanas.

QUADRO 1 - Pontos para aplicao de acupuntura E30 (Qichong) E36 (Zu Sanli) BP6 (Sanyintiao) F3 (Taichong) R3 (Taixi) IG4 (Hegu) BP4 (Gongsun) CS6 (Neiguan)

XXXIX

Figura 2 Agulhas de acupuntura de ao inoxidvel e basto de artemsia para moxabusto

A profundidade e direcionamento das agulhas em cada ponto estavam de acordo com os fundamentos do tratamento por acupuntura (YAMAMURA, PUERTAS, WANG e col., 1995). A sensao de TEQI (formigamento, peso ou inchao) foi obtida em cada ponto. QUADRO 2 - Pontos para aplicao de calor B23 (Shen Shu) B52 (Zhishi) B22 (San Jiao Shu) VG4 (Mingmen) B32 (Ciliao) VC6 (Qi Hai) VC4 (Guanyuan) VC3 (Zhongji) B20 (Pishu) B21 (Weishu) VC 5 (Shimen) PC46 (Qimen) P9 (Taiyuan) PC49 (Zigong) B13 (Feishu) B14 (Jue Yinshu) B15 (Xinshu)

XL

A tcnica utilizada para o aquecimento dos pontos com o basto de moxa descrita como Bicar da Gara (NGUYEN & NGUYEN-RECOURS, 1984), obtendo-se em cada ponto um leve eritema (Figura 3). Aps a vigsima sesso de tratamento, os pacientes foram encaminhados para a colheita do smen. A anlise do material foi realizada por um profissional do Laboratrio de Reproduo Humana, o qual no sabia a que grupo os pacientes pertenciam (estudo cego).

Figura 3 Distribuio dos pontos para aplicao de agulha (em verde) e dos pontos para moxabusto (em vermelho) no tronco de um paciente do Grupo-Estudo

XLI

 Grupo-Controle Os pacientes foram submetidos ao tratamento por acupuntura e moxabusto em pontos no corretos, ou seja, reas nas quais no so descritas reaes

biolgicas especficas, quando estimuladas (ponto sham). Para o tratamento por agulhas, foram selecionados quatro pontos ventrais, dois localizados sobre ambas as regies acrmio-claviculares e dois sobre as espinas ilacas antero-superiores. Para a moxabusto, foram utilizados quatro pontos dorsais, dois localizados sobre a escpula e dois sobre a espina ilaca pstero-inferior, bilateralmente.Os materiais utilizados e o nmero de sesses para tratar os pacientes deste grupo foram semelhantes aos descritos para o Grupo-Estudo. Aps a vigsima sesso de tratamento, os pacientes foram encaminhados para a colheita do smen e anlise do material, seguindo os mesmos critrios descritos para os pacientes do Grupo-Estudo.

3.6. ANLISE ESTATSTICA Foram aplicados os testes: 1. de Wilcoxon (SIEGEL & CASTELLAN JR , 1988) para comparar as variveis estudadas entre perodos pr e ps-tratamento. 2. de Mann-Whitney (SIEGEL & CASTELLAN JR , 1988) para comparar os dois Grupos em relao ao delta percentual calculado % = ps pr x 100 pr Fixou-se em 0.05 ou 5% ( 0,05) o nvel de rejeio da hiptese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.
XLII

4. RESULTADOS

Os pacientes do Grupo-Estudo apresentaram um aumento significante da porcentagem de espermatozides morfologicamente normais, quando comparados com os pacientes do Grupo-Controle (Tabela 1, teste de Mann-Whitney: U calculado = 16,0 com U crtico = 17,0). No foram evidenciadas diferenas estatisticamente significantes nos exames dos pacientes do Grupo-Estudo no perodo pr e ps-tratamento quanto s porcentagens de clulas redondas, com progresso linear lenta ou no linear, imveis e do nmero total de espermatozides presentes no smen, nem para os pacientes do Grupo-Controle. A comparao das diferenas percentuais entre os dois Grupos (%) no foi estatisticamente significante (Tabelas 2, 3, 4, 5 e 6, respectivamente). Tambm no foram evidenciadas diferenas estatisticamente significantes nos exames dos pacientes do Grupo-Estudo no perodo pr e ps-tratamento quanto aos valores de concentrao de espermatozides no smen, volume do ejaculado, percentagem de neutrfilos, tempo de liquefao e valores do pH, nem para os pacientes do Grupo-Controle. Da mesma forma, a comparao das diferenas percentuais dos dois Grupos (%) no acessou diferena significativa (Tabelas 7, 8, 9, 10 e 11, respectivamente).

XLIII

TABELA 1 - Pacientes portadores de alterao do smen, dos Grupos Controle e Estudo, segundo a porcentagem de espermatozides com morfologia normal observada nos perodos de pr e ps-tratamento.

Pr 1,5 7,5 4,0 2,0 6,5 6,0 4,0 6,5

Estudo Ps 7,0 8,0 6,0 2,0 8,0 8,0 4,0 5,0

% 366,67 6,70 50,00 0,00 23,08 33,33 0,00 -23,08

Controle Pr Ps 10 1,5 7 4 4 4,5 5 1 7 4 3 1 7 3 5 7 3 1 7 3

% -70,00 -33,30 0,00 -25,00 25,00 55,60 -94,00 0,00 -90,00 -25,00

Mdia Mediana

4,8 4,2

4,0 3,0

-25,67 -25,00 Tes te de Wilcoxon ( Pr x Ps )

4,7 5,0

6,0 6,5

57,08 14,87

Estudo T calculado = 2,5 T crtico = 1

Controle T calculado = 9,0 T crtico = 3

Tes te de Mann - Whitney ( % Controle x % Estudo ) U calculado = 16,0* U crtico = 17,0 % Controle < % Estudo
XLIV

TABELA 2 -Pacientes portadores de alterao do smen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo a porcentagem de clulas redondas observada nos perodos de pr e ps-tratamento.

Pr 1,7 1,8 1,0 3,2 2,3 4,7 2,9 3,0 2,8 0,7 Mdia Mediana 2,4 2,6

Estudo Ps 1,7 1,8 1,2 3,5 6,7 6,0 2,9 4,5 0,6 2,2 3,1 2,5

% 1,00 1,00 1,14 1,07 2,85 1,26 1,00 1,47 0,21 3,14 1,41 1,10

Pr 1,4 1,4 1,2 1,5 3,7 4,9 1,4 1,9 0,7

Controle Ps 2,3 0,6 2,1 3,7 3,7 0,3 1,1 2,2 0,7

% 1,58 0,42 1,68 2,38 0,98 0,06 0,78 1,12 1,00

2,0 1,4

1,9 2,1

1,11 1,00

Tes te de Wilcoxon ( Pr x Ps ) Estudo T calculado = 6,0 T crtico = 3,0 Controle T calculado = 16,0 T crtico = 5,0

Tes te de Mann - Whitney ( % Estudo x % Controle ) U calculado = 34,5 U crtico = 20,0

XLV

TABELA 3 - Pacientes portadores de alterao do smen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo a porcentagem da progresso linear lenta ou no linear dos espermatozides observada nos perodos de pr e ps- tratamento.

Pr 39,5 27,0 33,5 46,5 27,0 47,0 73,0 26,5 68,0 44,0 Mdia Mediana 43,2 41,7

Estudo Ps 43,0 38,0 37,0 53,0 24,0 45,0 69,0 40,0 73,0 45,0 46,7 44,0

% 1,08 1,40 1,10 1,13 0,88 0,95 0,94 1,50 1,07 1,02 1,11 1,10

Pr 53,0 66,5 36,0 38,5 45,0 59,5 66,0 62,5 71,0

Controle Ps 52,0 67,0 34,0 52,0 35,0 62,0 77,0 56,0 77,0

% 0,98 1,00 0,94 1,35 0,77 1,04 1,16 0,89 1,08

55,3 59,5

56,9 56,0

1,02 1,00

Tes te de Wilcoxon ( Pr x Ps ) Estudo T calculado = 11,0 T crtico = 10,0 Controle T calculado = 18,0 T crtico = 8,0

Tes te de Mann - Whitney ( % Estudo x % Controle ) U calculado = 34,0 U crtico = 20,0

XLVI

TABELA 4 - Pacientes portadores de alterao do smen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo a porcentagem de clulas no progressivas, observada nos perodos de pr e ps-tratamento

Pr 6 11 6 10 6 9 3 8 3 4 Mdia Mediana 6,4 5,7

Estudo Ps 8 5 8 7 12 2 4 2 2 6 5,6 5,5

% 1,45 0,45 1,33 0,70 2,18 0,23 1,33 0,26 0,66 1,50 1,00 0,70

Pr 9 8 9 8 2 2 5 6 5

Controle Ps 3 7 5 3 5 7 2 3 4

% 0,35 0,87 0,58 0,40 2,77 4,60 0,44 0,54 0,88

5,6 5,5

4,3 4,0

1,30 0,70

Tes te de Wilcoxon ( Pr x Ps ) Estudo T calculado = 23,0 T crtico = 10,0 Controle T calculado = 13,5 T crtico = 8,0

Tes te de Mann - Whitney ( % Estudo x % Controle ) U calculado = 42,0 U crtico = 20,0

XLVII

TABELA 5 - Pacientes portadores de alterao do smen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo a porcentagem de clulas imveis, observada nos perodos de pr e ps-tratamento.

Pr 55 62 61 44 68 45 24 66 20 52 Mdia Mediana 49,5 53,5

Estudo Ps 49 57 55 40 64 53 27 58 25 49 47,7 51,0

% 0,89 0,91 0,90 0,91 0,94 1,19 1,12 0,87 1,25 0,94 1,00 0,90

Pr 39 26 56 54 51 37 30 32 25

Controle Ps 45 26 61 45 60 31 21 41 19

% 1,18 1,02 1,09 0,83 1,18 0,83 0,70 1,28 0,77

38,6 37,0

38,8 41,0

1,90 0,90

Tes te de Wilcoxon ( Pr x Ps ) Estudo T calculado = 17,0 T crtico = 10,0 Controle T calculado = 20,5 T crtico = 8,0

Tes te de Mann - Whitney ( % Estudo x % Controle ) U calculado = 40,0 U crtico = 20,0

XLVIII

TABELA 6 - Pacientes portadores de alterao do smen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo os valores obtidos da contagem total de espermatozides, nos perodos de pr e ps-tratamento.

Pr 139,70 83,60 178,50 28,42 34,95 126,30 76,10 116,30 34,90 51,25 Mdia Mediana 87,0 79,8

Estudo Ps 210,00 283,50 124,80 33,00 168,75 275,40 139,15 114,80 41,80 35,20 142,6 131,9

% 1,50 3,39 0,69 1,16 4,82 2,18 1,82 0,98 1,19 0,68 1,80 1,20

Pr 33,90 89,95 9,63 99,50 14,50 272,10 57,70 9,10 41,97

Controle Ps 132,80 61,20 12,32 53,60 0,60 70,40 89,30 35,20 22,10

% 3,91 0,71 1,27 0,53 0,04 0,25 1,54 3,86 0,52

69,8 41,9

53,1 53,6

1,40 0,60

Tes te de Wilcoxon ( Pr x Ps ) Estudo T calculado = 10,0 T crtico = 10,0 Controle T calculado = 19,0 T crtico = 8,0

Tes te de Mann Whitney ( % Estudo x % Controle ) U calculado = 31,0 U crtico = 20,0

XLIX

TABELA 7 - Pacientes portadores de alterao do smen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo os valores de concentrao de espermatozides, nos perodos de pr e ps-tratamento.

Pr 20,15 46,50 32,50 7,60 9,00 41,00 13,90 35,50 15,50 16,50 Mdia Mediana 23,8 18,3

Estudo Ps 30,00 81,00 32,00 10,00 37,50 102,00 25,30 26,70 11,00 11,00 36,6 28,3

% 1,48 1,74 1,00 1,31 4,16 2,48 1,82 0,75 0,70 0,66 1,61 1,40

Pr 10,90 14,50 7,15 61,00 5,00 61,00 14,30 15,00 14,25

Controle Ps 29,50 12,00 5,60 11,90 0,40 17,00 23,50 88,00 6,90

% 2,75 0,82 0,78 0,19 0,08 0,27 1,64 5,80 0,47

22,6 14,3

21,6 12,0

1,42 0,80

Tes te de Wilcoxon ( Pr x Ps ) Estudo T calculado = 13,0 T crtico = 10,0 Controle T calculado = 20,0 T crtico = 8,0

Tes te de Mann Whitney ( % Estudo x % Controle ) U calculado = 31,0 U crtico = 20,0

TABELA 8 Pacientes portadores de alterao do smen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo os valores de volume ( ml3 ) do ejaculado, nos perodos de pr e ps-tratamento.

. Estudo Ps 7,0 3,5 3,9 3,3 4,5 4,7 5,5 4,3 3,8 3,2 4,2 3,8 Controle Ps 4,5 5,1 2,2 4,5 1,5 4,4 3,8 0,4 3,2

Pr 7,0 1,7 5,6 3,9 3,9 3,1 5,4 4,4 2,3 3,5 Mdia Mediana 4,1 3,8

% 1,00 2,05 0,70 0,85 1,16 0,87 1,01 1,00 1,65 0,91 1,00 1,10

Pr 3,3 6,2 1,4 1,6 2,9 4,7 4,2 0,6 2,5

% 1,36 0,82 1,62 2,81 0,52 0,94 0,81 0,66 1,28

3,0 2,8

3,3 4,0

0,90 1,20

Tes te de Wilcoxon ( Pr x Ps ) Estudo T calculado = 21,0 T crtico = 8,0 Controle T calculado = 20,0 T crtico = 8,0

Tes te de Mann Whitney ( % Estudo x % Controle ) U calculado = 40,0 U crtico = 20,0

LI

TABELA 9 Pacientes portadores de alterao do smen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo a porcentagem de neutrfilos presentes, observados nos perodos de pr e ps-tratamento.

Pr 0,57 0,10 0,00 0,07 0,05 0,03 2,55 0,07 0,06 0,00 Mdia Mediana 0,3 0,1

Estudo Ps 0,30 0,00 0,30 0,10 0,10 0,00 2,00 0,40 0,00 0,02 0,3 0,1

% 0,52 0,00 0,00 1,42 2,00 0,00 0,80 5,70 0,00 0,00 1,00 0,30

Pr 0,07 0,00 0,25 0,15 1,90 0,15 0,00 0,12 0,05

Controle Ps 0,40 0,00 0,04 0,10 3,20 0,00 0,00 1,80 0,00

% 5,71 0,00 0,16 0,66 1,68 0,00 0,00 1,50 0,00

0,3 0,1

0,6 0,0

2,60 0,20

Tes te de Wilcoxon ( Pr x Ps ) Estudo T calculado = 25,0 T crtico = 10,0 Controle T calculado = 10,0 T crtico = 3,0

Tes te de Mann Whitney ( % Estudo x % Controle ) U calculado = 41,0 U crtico = 20,0

LII

TABELA 10 Pacientes portadores de alterao do smen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo o tempo de liquefao ( minutos ) , observados nos perodos de pr e ps-tratamento.

Pr 42 22 27 40 30 42 50 32 27 60 Mdia Mediana 37,5 36,2

Estudo Ps 40 30 50 25 45 60 50 50 50 40 44,0 47,5

% 0,90 1,33 1,81 0,62 1,50 1,41 1,00 1,53 1,81 0,66 1,30 1,40

Pr 52 42 32 60 27 30 37 25 30

Controle Ps 45 60 30 30 30 50 40 20 45

% 0,85 1,41 0,92 0,50 1,09 1,66 1,06 0,80 1,50

37,5 32,5

38,9 40,0

1,10 1,10

Tes te de Wilcoxon ( Pr x Ps ) Estudo T calculado = 11,5 T crtico = 8,0 Controle T calculado = 20,0 T crtico = 8,0

Tes te de Mann Whitney ( % Estudo x % Controle ) U calculado = 34,0 U crtico = 20,0

LIII

TABELA 11 Pacientes portadores de alterao do smen, dos Grupos Estudo e Controle, segundo os valores de pH do ejaculado, observados nos perodos de pr e ps-tratamento.

Pr 7,6 8,2 7,5 7,8 8,0 7,9 7,9 8,0 8,5 7,9 Mdia Mediana 7,9 7,9

Estudo Ps 7,7 7,9 7,9 8,0 7,8 7,9 8,0 7,8 7,9 7,6 7,8 7,9

% 1,01 0,95 1,04 1,01 0,97 0,99 1,01 0,97 0,92 0,96 1,00 1,00

Pr 7,8 7,8 8,4 7,9 8,0 7,8 7,9 8,1 7,6

Controle Ps 8,1 8,0 7,8 8,1 8,4 7,8 8,1 7,7 7,7

% 1,03 1,02 0,92 1,02 1,04 1,00 1,01 0,95 1,01

7,9 7,9

8,0 8,0

1,00 1,00

Tes te de Wilcoxon ( Pr x Ps ) Estudo T calculado = 17,5 T crtico = 10,0 Controle T calculado = 15,0 T crtico = 5,0

Tes te de Mann Whitney ( % Estudo x % Controle ) U calculado = 30,5 U crtico = 20,0

LIV

5. DISCUSSO

Os dados deste estudo demonstraram que o tratamento de pacientes com oligoastenozoospermia sem causa aparente por acupuntura e moxabusto capaz de influenciar na qualidade seminal, uma vez que causa aumento significante da porcentagem de espermatozides com forma normal. Este resultado est em concordncia com o obtido por GERHARD (1992). Por um mtodo adequado, comprovou-se que existe resposta biolgica efetiva com esta modalidade de tratamento, descartando a possibilidade de seus efeitos serem empricos. Julgamos que mais um passo foi dado para confirmar os resultados citados nos textos da Medicina Tradicional Chinesa. Contudo, uma questo se coloca: mediante qual ou quais mecanismos o tratamento por acupuntura e moxabusto melhorou a forma dos espermatozides? Apesar de no ser o objetivo deste trabalho, algumas hipteses podem ser formuladas. Para compreender melhor esse mecanismo, precisamos rever o processo de capacitao do gameta masculino. Ao final da espermiognese, os espermatozides sofrem transformaes morfolgicas, desfazendo-se de grande parte de seu citoplasma e de inmeras enzimas. Durante sua passagem pelo epiddimo, o gameta produz espcies reativas de oxignio (ERO), que so molculas com um ou mais eltrons livres, como o nion superxido (-O2- ), o radical hidroxila (-OH-), o radical hipoclorito (-OHCl) e o perxido de oxignio (H2O2). A produo de ERO possibilita atividade funcional normal, principalmente regulando a capacidade de desencadear a reao acrossmica ao contato com o ocito (LAMIRANDE & GAGNON, 1995). Dentro

LV

da situao fisiolgica, a quantidade de ERO produzida pelos espermatozides normais ou presente no plasma seminal no detectvel (IWASAKI & GAGNON, 1992), existindo equilbrio entre sua produo e os agentes antioxidantes, tanto no gameta masculino atravs das enzimas superxido dismutase, catalase, glutationa peroxidase e glutationa redutase (SHARMA & AGARWAL, 1996), quanto no lquido seminal, por meio da albumina, piruvato, taurina, hipotaurina e vitaminas como a vitamina E e C (LAMIRANDE, 1992; SHARMA & AGARWAL, 1996). O desequilbrio entre a produo de ERO e a atividade antioxidante leva a uma situao de estresse oxidativo, que pode comprometer, entre outros danos, a forma e motilidade dos espermatozides (HINSHAW, SKLAR, BOHL e col., 1986), associando-se com a infertilidade masculina (AITKEN, IRVINE & WU, 1991). O espermatozide, com sua membrana plasmtica rica em cidos graxos poli-insaturados e com as defesas enzimticas citoplasmticas fisiologicamente reduzidas, torna-se mais vulnervel aos danos causados pelo estresse oxidativo, ocorrendo o processo denominado peroxidao lipdica, que a deteriorao oxidativa dos cidos graxos poli-insaturados da membrana plasmtica (ALVAREZ, TOUCHSTONE, BLASCO e col., 1987). O estgio inicial deste processo ocorre com a presena do nion superxido ou perxido de hidrognio, a partir de espermatozides anormais ou neutrfilos. Com a presena de substncias catalisadoras, como ons metlicos (ferro) ou agentes redutores, ocorrem reaes como a de Haber-Weiss ou de Fenton, com formao de radical hidroxila, que um potente iniciador da peroxidao lipdica. O2- + H2O2 OH + O2 (Reao de Haber-Weiss) Fe 2+ + H2O2 Fe3+ + OH + OH- (Reao de Fenton)

LVI

A extenso da reao em cascata na membrana plasmtica espermtica (Figura 4) depende da capacidade do mecanismo antioxidante e pode ser impedido, levando a um acmulo de perxidos lipdicos (ROOH) neste nvel. O dano no resulta do estgio inicial da cadeia peroxidativa lipdica. Com o efeito catalisador de ons metlicos, formam-se radicais alkil (RO-) e peroxil (ROO-) a partir dos perxidos lipdicos, que culminam na formao de malondialdedo (MDA), substncia altamente txica. A concentrao de MDA leva a alteraes da membrana e conseqente impedimento de trocas inicas, comprometendo a motilidade espermtica normal, a capacidade de sofrer reao acrossmica e causando alteraes na forma da clula (SHARMA & AGARWAL, 1996).

LVII

Figura 4 - Representao esquemtica das vias de peroxidao lipdica no espermatozide humano (SHARMA & AGARWAL, 1996)

Fonte intracelular eg. NADPH oxidase

espermatozides defeituosos, neutrfilos

Fonte extracelular eg. Neutrfilos

O2superxido
Protonao HO2radical hidroperoxila

H2O2 perxido de hidrognio

Fe2+ Fe3+ Reao de Fenton

superxido dismuta se

HOradical hidroxila

Iniciao da Peroxidao RH Lipdicahidrognio R

Lipdio subtrao radical lipdico O

ROOradical peroxil lipdico

mecanismos antioxidantes

ROOH perxidos de lipdios Perxidos lipdicos estabilizados na membrana plasmtica do Transio metal

Iniciao da Peroxidao RO- radicais alcoxil Lipdica ROOH Radicais R lipdicos

cidos fortes

ROO radicais peroxil O

RH

ons metlicos

malondialdedeo LVIII s

Relacionando o papel das espcies reativas de oxignio com o nosso estudo para explicar o mecanismo de ao da acupuntura e moxabusto sobre o smen, levantamos a hiptese da existncia de estresse oxidativo no ambiente seminal, baseados em alguns dados estatsticos. Entre os pacientes atendidos nas clnicas de infertilidade, 40% tm nveis detectveis de ERO no smen e 25%, nveis muito elevados (ALVAREZ, TOUCHSTONE, BLASCO e col., 1987). Demonstrou-se que o plasma seminal de homens infrteis tem nveis de antioxidantes menores que os dos homens frteis, principalmente nos homens com motilidade espermtica comprometida (LEWIS, STERLING, YOUNG e col., 1997). Uma vez que a populao de nosso estudo constituda de pacientes com oligoastenozoospermia, podemos supor a existncia de estresse oxidativo em nvel seminal. Os trabalhos de SITERMAN (1997e 2000) e GERHARD (1992) apontaram melhora na qualidade do smen de pacientes tratados com acupuntura, principalmente naqueles que apresentavam processo inflamatrio no trato genital, evidenciado por leucospermia. Sabe-se que uma grande fonte geradora de ERO no ejaculado so leuccitos presentes no plasma seminal, principalmente polimorfonucleares (AITKEN, BUCKINGHAM, BRINDLE e col., 1995). GERHARD (1992) comprovou que pacientes portadores de acupuntura, apresentam varicocele, quando tratados pela melhora da motilidade espermtica. Outros trabalhos

mostram a implicao das ERO e do estresse oxidativo na baixa fertilidade de pacientes com varicocele (LENZI, PICARDO, GANDINI e col., 1994; SHARMA & AGARWAL, 1996). Os espermatozides, sofrendo um processo de peroxidao lipdica na sua membrana plasmtica e conseqentes alteraes funcionais e morfolgicas devido ao estresse oxidativo (RAO, SOUFIR, MARTIN e col., 1989), pelo tratamento por acupuntura e moxabusto e a conseqente vasodilatao receberiam aporte maior
LIX

de substncias nutricionais e antioxidativas como o cido ascrbico, a vitamina E, uratos e glutationa. Isso causaria uma diminuio da peroxidao lipdica das membranas plasmticas e recuperao do gameta. Estudos demonstram que, aumentando a quantidade de agentes antioxidantes no smen, ocorre melhora significativa na forma dos espermatozides (SHARMA & AGARWAL, 1996; KESSOPOULOU, POWERS, SHARMA e col., 1995; LEWIS, STERLING, YOUNG e col., 1997). O volume, concentrao e nmero de espermatozides dependem diretamente da emisso e da ejaculao, funes que sofrem influncia de muitas variveis, principalmente do sistema nervoso autnomo simptico, que, por sua vez, sofre influncia direta do estado emocional do indivduo.Em nosso estudo, devido s condies no ideais de colheita do smen, pode ter ocorrido comprometimento dos parmetros de volume, concentrao e nmero de espermatozides (BENSON, 1997), o que pode explicar a discordncia de nossos resultados com os de SITERMAN (1997). Ao contrrio de GERHARD (1992), no evidenciamos melhora na motilidade espermtica, o que talvez se explique porque o grupo com melhores resultados quanto motilidade apresentavam varicocele e, conseqentemente, nveis de estresse oxidativo mais intenso, possibilitando que os resultados obtidos pelo tratamento fossem evidenciados mais precocemente. O mesmo raciocnio pode ser aplicado, quando comparamos os resultados de nosso trabalho com os de SITERMAN (1997), que obteve melhora significante na forma e na motilidade dos espermatozides em pacientes portadores de varicocele e pacientes com prostatite crnica e leucospermia. A peroxidao lipdica no o nico mecanismo envolvido na alterao seminal dos pacientes com oligoastenozoospermia sem causa aparente, tampouco a
LX

vasodilatao o nico mecanismo de ao da acupuntura. Por meio desta pesquisa procuramos responder questo da efetividade de uma modalidade de tratamento utilizada por uma grande parcela da populao e que ainda encontra devido falta de documentao adequada. Em nosso estudo, a avaliao dos resultados do tratamento por acupuntura e moxabusto foi realizada aps um nico ciclo de espermatognese e espermiognese. Como nos tbulos seminferos vrios ciclos destes processos ocorrem simultaneamente, possvel que espermogramas realizados resistncia

posteriormente evidenciem alteraes dos outros parmetros seminais, como a motilidade, uma vez que clulas normais possuem peas intermedirias mais funcionais.

LXI

6. CONCLUSES

Os dados desta pesquisa apontam: 1. O tratamento de pacientes portadores de oligoastenozoospermia sem causa aparente, utilizando as tcnicas de acupuntura e moxabusto da Medicina Tradicional Chinesa, aumentou significativamente a

porcentagem de espermatozides com forma normal no espermograma realizado imediatamente aps o tratamento. 2. Os demais parmetros seminais avaliados no demonstraram alteraes significantes.

LXII

7. PROPOSTA DE PESQUISA

Os dados desta pesquisa levantam algumas questes que podero ser objetos de outras investigaes: Admitindo que a acupuntura e moxabusto atuam sobre as espcies reativas de oxignio, quais seriam as principais substncias-tampo envolvidas? Qual o local onde ocorreria a melhora da forma dos espermatozides? Nos tbulos seminferos intratesticulares , nos tbulos epididimrios ou em ambos? Todas os espermatozides alterados so passveis de melhorar com este tratamento ou necessria alguma predisposio? Pacientes com graves processos tratamento? Alm do aporte de substncias-tampo, haveria envolvimento de alguma outra substncia no processo de melhora dos gametas, como, por exemplo, hormnios produzidos localmente ou distncia? Exames colhidos posteriormente poderiam mostrar alteraes de outros parmetros seminais? Quanto tempo perdura a melhora seminal obtida por meio deste tratamento? Seria definitiva ou temporria? A ltima possibilidade implicaria em adotar uma estratgia de manuteno?
LXIII

inflamatrios

no

aparelho

reprodutor

conseqente

comprometimento do smen poderiam se beneficiar desta modalidade de

8. REFERNCIAS

AITKEN RJ, BUCKINGHAM DW, BRINDLE J, GOMEZ E, BAKER HWG, IRVINE DS. Analysis of sperm movement in relation to the oxidative stress created by leukocytes in washed sperm preparations and seminal plasma. Hum Reprod 10(8):2061-71, 1995. AITKEN RJ, IRVINE DS, WU FC. Prospective analysis of sperm-oocyte fusion and reactive oxygen species generation as criteria for the diagnosis of infertility. Am J Obstet Gynecol 164(2):542-51, 1991. ALVAREZ JG, TOUCHSTONE JC, BLASCO L, STOREY BT. Spontaneous lipid and production of hydrogen peroxide and superoxide dismutase as major enzyme protectant against oxygen toxicity. J Androl 8:38-48, 1987. AMMONS WS. Characteristics of spinoreticular and spinothalamic neurons with renal input. J Neurophysiol 58(3):480-495, 1987. BENSON GS. Erection, emission and ejaculation: physiologic mechanisms. In: LIPSHULTZ LI, HOWARDS SS. Infertility in the male, 3 ed, St Louis, Mosby Year Book, 1997, p. 155-72. BIRENBAUM-CARMELI D, CARMELI YS, CASPER RF. Discrimination against men in infertility treatment. J Reprod Med 40(8):590-4, 1995. DORNETTE WHL. The anatomy of acupuncture. N Y Acad Med 51(8):895902, 1975. FAUSER BCJM, ROLLAND R, DONY JMJ, CORBEY RS. Long-term, pulsatile, low dose, subcutaneous luteinizing hormone releasing hormone administration in men with idiopathic oligozoospermia failure of therapeutic and hormonal response. Andrologia 17(2):143-9, 1985.

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NORMAS ADOTADAS

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ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. - COMISSO DE ESTUDOS DE DOCUMENTAO. Referncias bibliogrficas; NB-66. IN: ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. Normas ABNT sobre documentao. Rio de Janeiro, 1989, p.13-30.

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LXIX

RESUMO

O objetivo deste estudo avaliar o efeito do tratamento pela Medicina Tradicional Chinesa Acupuntura e Moxabusto na qualidade do smen de pacientes com oligoastenozoospermia. Foram estudados 19 pacientes do sexo masculino, entre 24 e 40 anos, inscritos no Setor de Reproduo Humana da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de So Paulo, devido infertilidade conjugal, com trato genito-urinrio morfologicamente normal ao exame fsico, sem antecedentes de manipulao cirrgica local, apresentando dois espermogramas acusando oligoastenozoospermia, sem evidncias de processo inflamatrio ou infeccioso. Os pacientes foram separados aleatoriamente em Grupo-Estudo, constitudo de nove pacientes, e Grupo-Controle, com dez pacientes. Os pacientes do GrupoEstudo foram submetidos ao tratamento por acupuntura e moxabusto (sesses de 45 minutos, duas vezes por semana, durante dez semanas) em pontos de acupuntura enquanto os pacientes do Grupo-Controle submeteram-se ao mesmo tratamento, porm, utilizando-se pontos no corretos. No fim do tratamento foi colhido smen para avaliao dos resultados. Para realizao da anlise estatstica, foram utilizados os testes de Wilcoxon e de Mann-Whitney, com p 0,05. Os resultados mostraram uma melhora significante da porcentagem de espermatozides morfologicamente normais nos pacientes do Grupo-Estudo (U calculado = 16,0 com U crtico = 17,0), o que no ocorreu com os pacientes do Grupo-Controle.

LXX

Apesar do pequeno nmero de pacientes estudados, os resultados desta pesquisa apontam que o tratamento por acupuntura e moxabusto resultaram em uma alterao favorvel no espermograma de pacientes com oligoastenozoospermia, melhorando a porcentagem de clulas com forma normal e, conseqentemente, melhorando o potencial de fertilidade do homem.

LXXI

SUMMARY

The aim of this study was to evaluate the treatment effect through Chinese Traditional Medicine Acupuncture and Moxabustion, in the quality of patients semen with oligo-zoosthenospermy. Nineteen male patients between the ages of 24 and 40 enrolled in the Human Reproduction Sector within the Urology Subject of the Federal University of So Paulo due to matrimonial infertility were studied. They had morphologically normal genitourinary tract in physical examination, showed no preceding local surgical manipulation, presented two semen analyses, which accused oligo-zoosthenospermy and had no evidence of infectious or inflammatory process. The patients were randomly separated into a study group formed of nine patients and a control group of ten. Those in the study group were submitted to acupuncture and moxabustion treatment (45-minute sessions, twice a week for ten weeks) in acupuncture points whilst the patients in the control group submitted themselves to the same treatment scheme, however, incorrect points, outside the meridians were used. At the end of the treatment, semen analysis was collected for the evaluation of results. For statistical analysis, Wilcoxon and Mann-Whitney tests with P 0,05 were used. Our results showed a significant improvement in the percentage of morphologically normal spermatozoid in the study-group patients (Ucalculated = 16,0 with Ucritical = 17,0), which did not happen with the control-group patients. In spite of the small number of studied patients, since the average and the median of the analysed parameters in the semen analysis were always very close,

LXXII

the results of this research allow us to conclude that the treatment via acupuncture and moxabustion resulted in a favourable alteration in the semen analysis of patients with oligo-zoosthenospermy, increasing the percentage of cells with normal forms and consequently, improving the fertility potential of man..

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