1 FARMACOLOGIA DE LOS ANESTESICOS LOCALES Y MATERIAL EN ANESTESIA LOCO-REGIONAL Dr. Jose L. Aguilar Dr. M.A. Mendiola Dr. X.

Sala-Blanch

La realizacin de una tcnica de anestesia loco-regional debe entenderse como una operacin en la que participan 4 elementos: el mdico anestesilogo, el paciente, y, entre ambos el agente farmacolgico empleado para bloquear la conduccin de ese nervio (anestsico local) y el material, generalmente agujas, necesario para hacer llegar el frmaco hasta el nervio. .- Farmacologa de los anestsicos locales Los anestsicos locales (AL) bloquean la gnesis y propagacin de los impulsos elctricos en tejidos elctricamente excitables como el tejido nervioso. Su uso en clnica es variado e incluye inyeccin/infiltracin directa en tejidos, aplicacin tpica y administracin endovenosa para producir efectos en localizaciones diversas, pero casi siempre para interrumpir reversiblemente la conduccin nerviosa en un determinado territorio. Si los empleamos sobre un nervio hablamos de bloqueo nervioso de ese nervio (como en el caso de los bloqueos perifricos). Si se emplean sobre un grupo de nervios o de la mdula espinal hablamos de bloqueo de plexo, de bloqueo epidural o de bloqueo subaracnoideo. Si se emplean tpicamente se habla de anestesia tpica. .- Mecanismo de accin Los nervios perifricos son nervios mixtos que contienen fibras aferentes y eferentes que pueden ser mielinizadas (dimetro >1 m) o amielnicas (dimetro <1 m). Los nervios individuales o fibras nerviosas, se agrupan en fascculos envueltos por un perineuro de tejido conectivo. Existen adems capas protectoras alrededor de los fascculos que dificultan la llegada de anestsico local al nervio.

2 Las fibras nerviosas se clasifican por su dimetro, velocidad de conduccin, presencia o ausencia de mielina y funcin. En general la presencia de mielina y un mayor dimetro implican mayor velocidad de conduccin. Tipos y caractersticas de las fibras nerviosas
Tipo de fibra A A A A B SC dC Funcin Dimetro Mielina (m) 12-20 5-12 + + + + + Velocidad de conduccin (m/s) 70-120 30-70 15-30 12-20 3-15 0,7-1,3 0,5-2,2 Orden de bloqueo 4 3 3 2 1 1 1

Motora Tacto, presin

Tono muscular 3-6 Dolor, temperatura Preganglionar SNS 2-5 <3

Postganglionar 0,3-1,3 SNS Dolor 0,4-1,2

- Dimetro de la fibra nerviosa.- Cuanto mayor es, tanto mayor debe ser la concentracin de anestsico empleado para el bloqueo. - Frecuencia de despolarizacin y duracin del potencial de accin.- La fibras transmisoras de la sensacin dolorosa se despolarizan a mayor frecuencia y generan potenciales de accin ms largos que las fibras motoras. - Disposicin anatmica de las fibras nerviosas.- En los troncos nerviosos de funcin mixta, los nervios motores suelen localizarse en la periferia, por lo que se produce antes el bloqueo motor que el sensitivo. En las extremidades, las fibras sensitivas proximales se localizan en la superficie, mientras que la inervacin sensitiva distal se localiza en el centro del haz nervioso. Por lo tanto, la anestesia se desarrolla primero proximalmente y luego aparece distalmente, a medida que penetra el frmaco en el centro del haz nervioso.

3 De acuerdo con estos tres criterios, cuando se aplica un anestsico local a un nervio mixto, la secuencia de bloqueo es la siguiente: 1. Fibras B y sC (funciones autnomas): vasodilatacin. 2. Fibras d-gamma C (sensacin dolorosa): analgesia. 3. Fibras A-delta (sensibilidad trmica y dolorosa): analgesia. 4. Fibras A-alfa (conduccin motora y propiocepcin): prdida de actividad motora y sensibilidad tctil. La recuperacin del bloqueo sigue un orden inverso al de su aparicin. El desequilibrio inico entre membranas es la base del potencial de reposo transmembrana y la energa potencial para iniciar y mantener un impulso nervioso. El potencial de reposo transmembrana es de 60 a 90 mV con el interior negativo con respecto al exterior (bsicamente a expensas de un gradiente de K+). Sin embargo la gnesis del potencial de accin se debe a la activacin de los canales de Na+. La repolarizacin despus del potencial de accin y la propagacin del impulso se debe al aumento de equilibrio entre iones Na+ interno y externo a la membrana, un descenso de la conductancia al Na+ y un aumento de la conductancia de K+. Como decamos, la membrana neural en estado de reposo mantiene una diferencia de voltaje de 60-90 mV entre las caras interna y externa. Es el potencial de reposo. Se mantiene por un mecanismo activo dependiente de energa que es la bomba Na-K, que introduce iones K+ en el interior celular y extrae iones Na+ hacia el exterior. En esta situacin los canales de sodio no permiten el paso de este ion a su travs, estn en estado de reposo (Fig. 1).

Figura 1. Fisiologa de la transmisin nerviosa (Tomado de Cousins).

La membrana se halla polarizada. Al llegar un estmulo nervioso, se inicia la despolarizacin de la membrana. El campo elctrico generado activa los canales de sodio (estado activo), lo que permite el paso a su travs de iones Na+, que masivamente pasa al medio intracelular. La negatividad del potencial transmembrana se hace positiva, de unos 10 mV. Cuando la membrana est despolarizada al mximo, disminuye la permeabilidad del canal de sodio, cesando el paso por l de iones Na+ (estado inactivo). Entonces, el canal de potasio aumenta su permeabilidad, pasando este ion por gradiente de concentracin, del interior al exterior. Posteriormente se produce una restauracin a la fase inicial. Los iones son transportados mediante la bomba Na-K, el Na+ hacia el exterior y el K+ hacia el interior. Es la repolarizacin de la membrana, pasando el canal de sodio de estado inactivo a estado de reposo. Estos movimientos inicos se traducen en cambios

5 en el potencial elctrico transmembrana, dando lugar al llamado potencial de accin, que se propaga a lo largo de la fibra nerviosa. Los AL impiden la propagacin del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de accin. Para ello los anestsicos locales deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su accin farmacolgica fundamental la llevan a cabo unindose al receptor desde el lado citoplasmtico de la misma (Fig. 2). Esta accin se ver influenciada por: 1. El tamao de la fibra sobre la que acta 2. La cantidad de anestsico local disponible en el lugar de accin. 3. Las caractersticas del frmaco

Figura 2.Mecanismo de accin de los anestsicos locales. B= Base (fraccin no ionizada, liposoluble); BH= Catin (fraccin ionizada, hidrosoluble). (Tomado de Cousins4). Esto explica el "bloqueo diferencial" (bloqueo de fibras sensitivas de dolor y temperatura, sin bloqueo de fibras motoras), y tambin nos determinar la llamada "concentracin mnima inhibitoria", que es la mnima concentracin del anestsico local necesaria para bloquear una determinada fibra nerviosa. Finalmente, otro factor que influye sobre la accin de los anestsicos locales es la "frecuencia del impulso", que ha llevado a postular la hiptesis del receptor modulado. Esta hiptesis sugiere que los anestsicos locales se unen con mayor afinidad al canal de sodio cuando ste se halla en los estados abierto o inactivo

6 (es decir, durante la fase de despolarizacin) que cuando se halla en estado de reposo, momento en el que se disocia del mismo. Las molculas de anestsico local que se unen y se disocian rpidamente del canal de sodio (lidocana) se vern poco afectadas por este hecho, mientras que molculas que se disocian lentamente del mismo (bupivacana) vern su accin favorecida cuando la frecuencia de estimulacin es alta, puesto que no da tiempo a los receptores a recuperarse y estar disponibles (en estado de reposo). Este fenmeno tiene repercusin a nivel de las fibras cardiacas, lo que explican la cardiotoxicidad de la bupivacana. Los anestsicos locales (AL) actan por BLOQUEO DE LA CONDUCTANCIA AL Na+, es decir bloqueando el canal inico de Na+ e impidiendo la despolarizacin y propagacin del impulso nervioso. Este bloqueo inico de membrana es el que explica el bloqueo de conduccin a nivel de nervio perifrico, mientras que a nivel del neuroeje los AL bloquean los canales inicos de Na+, K+ y Ca++ en el asta posterior medular. Aqu adems influyen sobre las vas nociceptivas y los efectos postsinpticos de los neurotransmisores nociceptivos. .- Farmacologa y farmacodinamia .- Propiedades qumicas: un AL consiste en un anillo benzeno sustituido y liposoluble (ncleo aromtico), unido a un grupo amina por medio de una cadena alqulica que contiene un enlace ster o amida. Hay dos tipos de AL: steres y amidas NCLEO AROMTICO-UNIN ESTER (CO-O)-CADENA ALQULICA (CH2n)-NR1R2 NCLEO AROMTICO-UNIN AMIDA (NM-CO)-CADENA ALQULICA (CH2n)N-R1R2 Todos los anestsicos locales responden a una estructura qumica superponible, que se puede dividir en cuatro subunidades (Fig. 3):

Figura 3. Estructura qumica de los AL. (Tomado de Cousins). Subunidad 1: ncleo aromtico Es el principal responsable de la liposolubilidad de la molcula. Est formada por un anillo benznico sustituido. La adicin de ms grupos a este nivel aumentar la liposolubilidad. Subunidad 2: unin ster o amida Es el tipo de unin del ncleo aromtico con la cadena hidrocarbonada y determinar el tipo de degradacin que sufrir la molcula: los amino-steres son metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmticas y los amino-amidas a nivel heptico, siendo estas ltimas ms resistentes a las variaciones trmicas. Subunidad 3: cadena alqulica o hidrocarbonada Generalmente es un alcohol con dos tomos de carbono. Influye en la liposolubilidad de la molcula, que aumenta con el tamao de la cadena, en la duracin de accin y en la toxicidad. Subunidad 4: grupo amina Es la que determina la hidrosolubilidad de la molcula y su unin a protenas plasmticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria. Segn los substituyentes del tomo de nitrgeno variar el carcter hidrosoluble de la molcula. Otra caracterstica de estas molculas, excepto la de lidocana, es la existencia de un carbono asimtrico, lo que provoca la existencia de dos esteroismeros "S" o "R", que pueden tener propiedades farmacolgicas diferentes en cuanto a capacidad de bloqueo nervioso, toxicidad o de ambos. En general las formas "S" son menos txicas. La mayora de preparados comerciales estn disponibles en forma racmica de anestsico local, excepto la ropivacana, constituida tan solo

8 por el enantimero S-ropivacana y la levo-bupivacana. (levo = S = sinistrorsum, dextro = R de right). El tipo de enlace divide a los AL en aminosteres (metabolizados en el hgado y por colinesterasas plasmticas) y aminoamidas (metabolizados en el hgado). Todos ellos son bases dbiles que pueden existir como forma liposoluble no ionizada o como forma inica hidroflica. La combinacin del pH y del pKa del anestsico local determina cuanta proporcin de cada forma existe. La forma no inica es la liposoluble y la que atraviesa membranas y la vaina de mielina. La forma libre no unida a protenas es la nica activa farmacolgicamente. Los estereoismeros de cada anestsico local tienen diferentes efectos de potencia anestsica, farmacocinticos y de toxicidad sistmica. Los anestsicos locales son bases dbiles, escasamente solubles e inestables en agua, por lo que deben combinarse con un cido fuerte (ClH) para obtener una sal estable y soluble en agua a pH 4-7. Aquellas preparaciones comerciales que contienen adrenalina tienen un pH ms cido a causa de la presencia del agente antioxidante bisulfito de sodio, que se aade para conservar la adrenalina. Tambin los anestsicos locales tipo ster son rpidamente hidrolizados en medio alcalino por lo que sus preparaciones tienen un pH menor. La hidrosolubilidad est directamente relacionada con el grado de ionizacin e inversamente relacionada con la liposolubilidad.

ANESTESICOS LOCALES
AMIDAS Bupivacana (8,1) Etidocana (7,7) Lidocana (7,9) Mepivacana (7,6) Prilocana (7,9) Ropivacana (8,1) Levo-bupivacana (8,1) pKa

ESTERES Cocana Benzocana Dibucana Cloroprocana (8,7) Procana (8,9) Tetracana (8,5)

Tipos y caractersticas de los anestsicos locales

Anestsico Tipo1 Potencia relativa Lipofilia pKa Latencia Duracin T1/2 Conc2 Dosis mxima3 relativa (min.) (h) (h) Analgsica S/V C/V Txica 12 1 10 2 2 2 1 12 8 1 8 2 2 2 1 10 30 0,6 25 3,5 2 2 0,6 80 8,1 9,1 8,1 7,8 7,7 7,8 8,8 8,4 5' 9' 4' 3' 4' 2' 10' 15' 6-8 0,5-1 4-6 1-2 2-3 1-3 0,7-1 3-5 2,7 0,1 2,5 1,5 2 1,5 0,1 0,250,5 1-3 0,5-1 0,5-2 0,5-2 0,5-3 1-2 300 200 800 600 400 300 500 300 500 300 600 400 750 500

Bupivacana Clorprocana Ropivacana Lidocana Mepivacana Prilocana Procana Tetracana

A E A A A A E E

0,25-1 300 200

Notas.- (1) E= Ester; A= Amida. (2) Concentracin habitualmente utilizada. (3) Expresada en miligramos (mg), S/V= Sin vasoconstrictor; C/V= Con vasoconstrictor.

El enlace ESTER es el responsable de la mayora de casos de alergias a anestsicos locales (5% de incidencia de alergias con el uso de AL tipo ster).

10 Por su duracin de accin corta destacan lidocana, mepivacana. Por su duracin de accin larga bupivacana. Los ms usados son la lidocana, mepivacana y bupivacana. En EEUU existe mucha tradicin de uso de tetracana. Hoy en da tanto ropivacana como levobupivacana se van abriendo un lugar intentando desplazar a la bupivacana.

Estructura ropivacana
Intermedia entre Mepi y Bupi G aromtico ---- Amida ----- Cadena alquilica Lipofilia Unin a Anillo prots piperidinico Potencia duracin Enantiomero S del hidrocloruro de ropivacana o hidrocloruro de S-(-)-1-propil-2,6pipecoloxilidido

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Props. fsico-qumicas ropivacana

PM = 274 en forma bsica PM = 329 hidrocloruro monohidrato pKa=81 Bloqueo canal Na+ independiente de la presencia de VC

Farmacocintica (I) ropivacana

94% unin a proteinas Menor liposolubilidad que bupi con Coef particin Heptano / Buffer 29 ( Bupi =10) Cmax proporcional a dosis (Cinticalineal) Pico en plasma via epidural a los 8-10 min. 8Vol distribucin = 47 litros

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Ropivacana Cmax g/ml

150 tras 150 mg ev 106 tras 140 mg intercostal 148 tras 150 mg axilar 053 - 153 mg tras 150 mg epidural

Farmacocintica (II) ropivacana

Clearence plasmtico 440 ml / min Clearence heptico rpido T 1/2 52 horas frente a 109 bupi 86% excrecin renal, 9% heces, 1% se elimina por orina sin metabolizar Atraviesa barrera placentaria

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Ropivacana: toxicidad SNC

4 g/ml toxicidad neurolgica en perros Neurotox Bupi > Ropi > Lido 25% incidencia global de complicaciones respecto a bupi TOXIC. SNC ES PREVIA A TOXIC. CARDIACA

Ropivacana: toxicidad cardaca

Reversin bloqueo canales Na+ en tejido cardaco rpida con Ropi y lenta con bupi. Menor inotropismo - que bupi Menor cronotropismo - que bupi Menor bloqueo A-V y arritmias que bupi Animal: toxicidad cardiovascular ms fcilmente reversible con Ropi que con bupi durante reanimacin cardaca agresiva

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Toxicidad cardaca
Cardiodepresora: B>R>L (4>3>1) Electrofisiolgica: B>R>L (15>67>1) Arritmognica: B>R (17>1)

.- Mezclas de AL: la combinacin de AL de latencia rpida y de larga duracin se usa a veces en clnica. Latencia es el tiempo que tarda en empezar a actuar un AL. La toxicidad sistmica de las mezclas es aditiva. La latencia es mayor cuanto ms bsico es el anestsico. Como todos ellos son bases dbiles, cuanto menor sea su pKa, mayor ser la proporcin de frmaco no ionizado (forma bajo la que puede atravesar las membranas nerviosas). Por otro lado, la latencia disminuye cuanto mayor es la liposolubilidad y la dosis administrada, y cuanto menor es la distancia desde el punto de administracin hasta el nervio. La duracin depende fundamentalmente de la liposolubilidad del anestsico local. Adems, la mayor fijacin a las protenas tisulares condiciona una mayor potencia anestsica y una mayor duracin, pero tambin una mayor toxicidad.

.- Taquifilaxia: la inyeccin repetida de mismas dosis de un anestsico local lleva a una disminucin de eficacia. Es un fenmeno parecido clnicamente a la Tolerancia (necesidad de aumentar la dosis de frmaco para obtener el mismo

15 efecto), pero que exceptuando casos de analgesia en Clnica del Dolor y excepcionalmente postoperatoria, en que se utilizan durante largos periodos de tiempo, no es fcil observarla. .- Aditivos a los AL: adrenalina al 1/200.000 (5g/ml). Pretende prolongar el efecto del AL al provocar vasoconstriccin vascular tisular e impedir la reabsorcin de anestsico local. Por tanto la adrenalina disminuye los niveles plasmticos de AL y alarga la duracin de efecto. Los AL per se provocan vasodilatacin local tisular. En el neuroeje la adrenalina aadida al AL acta sobre los receptores -2 adrenrgicos favoreciendo analgesia por accin -2 agonista (tipo clonidina). NUNCA EMPLEAREMOS ADRENALINA AADIDA AL ANESTSICO LOCAL EN BLOQUEOS PERIFRICOS O EN DE REAS DISTALES PENE CON PARA CIRCULACIN COMPROMETIDA BLOQUEO DEL

CIRCUNCISIN, POR EL RIESGO DE NECROSIS ISQUMICA SECUNDARIA A VASOCONSTRICCIN. .- Opiceos: aadidos a los anestsicos locales y a nivel medular (epidural y subaracnoideo) tienen una accin sinrgica con los AL (acortan la latencia, alargan la duracin de efecto, aumentan la potencia y disminuyen los efectos indeseables al requerir menos dosis individual de cada frmaco) .- FARMACOCINTICA DE LOS AL El aclaracin de AL de los tejidos nerviosos y del organismo determina tanto la duracin de efecto como la toxicidad potencial. La toxicidad sistmica depende de los niveles plasmticos de AL. .- Tasa de absorcin de AL en funcin de diferentes tipos de bloqueo. Se absorbe ms AL cuando ste se inyecta en zonas muy vascularizadas (absorcin DE MS a menos: interpleural, intercostal, paravertebral, caudal, paracervical, epidural, plexo braquial o lumbar, nervio perifrico, subaracnoideo).

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.- Metabolismo Es muy diferente segn el tipo de familia de anestsico local de que se trate. Anestsicos locales tipo ster: por las pseudocolinesterasas plasmticas, que producen hidrlisis del enlace ster, dando lugar a metabolitos inactivos fcilmente eliminados va renal. Un metabolito principal es el cido paraaminobenzico (PABA), potente alergizante, responsable de reacciones anafilcticas. Anestsicos locales tipo amida: poseen cintica bicompartimental o tricompartimental y su metabolismo es a nivel microsomal heptico, con diversas reacciones que conducen a distintos metabolitos, algunos potencialmente txicos como la ortotoluidina de la prilocana, capaz de producir metahemoglobinemia. .- Excrecin Se produce por va renal, en su gran mayora en forma de metabolitos inactivos ms hidrosolubles, aunque un pequeo porcentaje puede hacerlo en forma inalterada. El aclaramiento renal depende de la capacidad del anestsico local de unirse a protena y del pH urinario. .- Toxicidad La toxicidad de los AL se manifiesta bsicamente a nivel del sistema nervioso y cardiovascular por accin inhibitoria sobre ellos. SNC: inhiben neuronas inhibitorias y primero aparece sensacin de adormecimiento, sabor metlico en la lengua, acfenos, para posteriormente y si el cuadro progresa aparecer excitacin, agitacin psico-motriz, convulsiones tnico-clnicas y coma. Sobre el sistema cardiovascular primero aparecen hipertensin arterial y taquicardia para posteriormente pasar a hipotensin y bradicardia. El tratamiento consiste en asegurar la ventilacin, mantener la va area con intubacin orotraqueal si es necesario y aumentar el umbral convulsivo (benzodiazepinas o barbitricos-tiopental) o tratar las convulsiones con tiopental sdico. Adems se realizar tratamiento inotrpico y simpaticomimtico si es necesario. El cuadro revierte si es tratado y se toman las debidas medidas cuando el nivel de frmaco en SNC y sistema cardiovascular disminuye. Por ello es

17 conveniente disponer de una via venosa de seguridad antes de la realizacin de cualquier bloqueo anestsico regional. Los niveles elevados de frmaco se producen tanto por una absorcin tisular masiva (si nos excedemos de las dosis mximas recomendadas), como por inyeccin intravascular inadvertida de una dosis correcta. Las dosis mximas recomendas son para la lidocana y mepivacana 7 mg/kg y para la bupivacana, ropivacana y levo-bupivacana 2 mg/Kg. .- USO CLINICO DE LOS AL Los AL se emplean en anestesia regional, analgesia regional, anestesia regional endovenosa, bloqueos de nervios perifricos en inyeccin nica o infusin contnua, en anestesia tpica y para atenuar al respuesta a la intubacin orotraqueal. .- Factores determinantes de la accin clnica .-Propiedades fisico-qumicas - liposolubilidad: determina la potencia anestsica - grado de unin a protenas: determina la duracin de accin - pKa: condiciona la latencia .-Adicin de vasoconstrictor Disminuye la tasa de absorcin vascular del anestsico local. La concentracin de adrenalina utilizada suele ser de 1:200.000. Concentraciones ms altas son innecesarias, aumentando los efectos txicos del vasoconstrictor. Su adicin aumenta la duracin de accin de todos los anestsicos locales utilizados para infiltracin o bloqueo de nervios perifricos. A nivel epidural afecta ms a la lidocana, procana y mepivacana que a la bupivacana, prilocana o etidocana. La utilizacin de otros vasoconstrictores (fenilefrina) no ha dado mejores resultados .-Volumen y concentracin

18 Al aumentar la concentracin aumenta la calidad de la analgesia y disminuye la latencia. El aumento de volumen tiene importancia para influir en la extensin de la analgesia pero ms en bloqueo epidural que en bloqueo subaracnoideo. .-Carbonatacin Al aadir dixido de carbono a la solucin anestsica se favorece su difusin a travs de las membranas, disminuyendo la latencia y aumentando la profundidad del bloqueo. Se debe a la difusin del CO2 intracelularmente con la consiguiente disminucin del pH intracelular, lo que favorece la forma inica activa, que es la que se une al receptor. Adems el CO2 puede por s mismo producir depresin de la excitabilidad neuronal. Existe bastante controversia sobre su utilizacin en la prctica clnica habitual, ya que in vivo el CO2 puede ser tamponado rpidamente. .-Alcalinizacin Se emplea para disminuir el tiempo de latencia. Al aumentar el pH de la solucin aumenta la proporcin de frmaco en forma bsica, no inica, mejorando la tasa de difusin a travs de la membrana. El bicarbonato tambin produce un aumento de la pCO2, favoreciendo la accin. Los resultados clnicos son tambin controvertidos, siendo ms eficaz con la lidocana que con la bupivacana. Adems existe el riesgo de precipitacin si el pH de la solucin asciende por encima de 7. Adems, si la solucin contiene adrenalina, el incremento del pH puede activar a sta. Debe aadirse 1 ml de bicarbonato 8,4% (1 Molar) por cada 10 ml de lidocana o mepivacana y 0,1 ml de bicarbonato en cada 10 ml de bupivacana. .-Calentamiento Los cambios de T influyen en el pKa del frmaco, ya que un aumento de T disminuye el pKa del anestsico local, con lo que aumenta la cantidad de frmaco no ionizado, con lo que disminuimos la latencia y mejora la calidad del bloqueo. .-Encapsulacin Se consiguen formas de liberacin ms lentas, aunque son tcnicas que no estn totalmente desarrolladas. .-Embarazo

19 Hay una sensibilidad aumentada al efecto de los anestsicos locales, tanto en gestantes a trmino como en el primer trimestre. Se sugiere que es debido a la progesterona, que puede sensibilizar las membranas de las fibras nerviosas. .-Taquifilaxia Este fenmeno consiste en la disminucin del efecto clnico de un frmaco con las sucesivas reinyecciones obligando a un aumento de la dosificacin y al acortamiento del intervalo de administracin. Parece que est relacionado con cambios a nivel del pH intracelular, aunque tambin pudiera tener relacin con un edema perineural, microhemorragias o irritacin de las fibras nerviosas por la solucin anestsica. Otra explicacin pudiera estar en la sensibilizacin del sistema nervioso central a partir de impulsos nociceptivos repetidos. .- Manejo clnico .- Bupivacana. Disponemos de presentaciones de ella a concentraciones de 0,25% y 0,5% con y sin adrenalina al 1/200.000. Existe una presentacin al 0,75%. Tambin disponemos de bupivacana hiperbrica al 0,5% (se le llama hiperbara o hiperbrica porque va lastrada con glucosa al 7,5% para que al inyectarse dentro del LCR en el bloqueo subaracnoideo, podamos jugar con el efecto de la gravedad para distribuir el AL en el saco dural). Su uso clnico es en infiltracin de tejido al 0,25% (NUNCA con VASOCONSTRICTOR EN AREAS DISTALES O BLOQUEO PENEANO) duracin 2 a 8 horas, bloqueo nervioso perifrico y de plexo al 0,25-0,375%, anestesia y analgesia epidural (anestesia al 0,5% y analgesia desde 0,0625% en obstetricia hasta 0,125%-0,25%, 0,5%) duracin 2-5 horas en funcin de dosis total y concentracin, bloqueo subaracnoideo (al 0,5% iso o hiperbara) duracin 1 a 4 horas. La bupivacana hiperbrica (1-2 horas) tiene una duracin de efecto MENOR que la isobrica (3-4 horas). La bupivacana tiene una latencia mayor que los anestsicos de accin rpida lidocana-mepivacana pero una duracin larga. .- Lidocana: presentacin al 2% y 5%. sta ltima se est dejando de emplear debido a la aparicin del sndrome de irritacin radicular transitoria

20 llamado ahora sntomas neurolgicos transitorios (TNS-Transient Neurologic Symptoms) secundario, entre otras causas pero siendo sta la de mayor inidencia bibliogrfica, al empleo de lidocana a alta concentracin en bloqueo subaracnoideo. Se emplea en infiltracin al 0,5%-1%, en anestesia regional endovenosa al 0,250,5%, en bloqueo de nervio perifrico al 1-1,5%, en anestesia epidural y subaracnoidea al 2%, en anestesia tpica al 4%. Inicio de accin rpido y duracin corta (1-2 horas) en todos los usos clnicos Cuando se emplea por infiltracin el dolor a la inyeccin es menor que con mepivacana. Adems conviene utilizar agujas de muy bajo calibre e ir profundizando aumentando el calibre y longitud de aguja e inyectando MUY LENTAMENTE (para disminuir el efecto de presin local sobre el nociceptor). .- Mepivacana: Mismos usos que la lidocana. Presentaciones al 1%,2% y 3%. Algo ms de dolor a la inyeccin en infiltracin. Duracin global en cualquier bloqueo mayor que lidocana. Se emplea en infiltracin al 0,5%-1%, en anestesia regional endovenosa al 0,5%, en bloqueo de nervio perifrico y de plexo al 1-1,5%, en anestesia epidural y subaracnoidea al 2% o 3%. Es el AL que ms se emplea por infiltracin en Espaa. El dolor que produce la infiltracin es mayor que cuando se usa lidocana. .- Prilocana: se usa poco en nuestro pas - en bloqueo subaracnoideo y en anestesia regional endovenosa al 0,25-0,5%. La dosis mxima recomendada es de 600 mg para evitar la aparicin de metahemoglobinemia secundaria a su empleo. Si aparece se trata con azul de metileno 1 mg/kg como agente reductor de la hemoglobina. .- Ropivacana: uso similar a bupivacana pero con mayor discriminacin entre bloqueo sensitivo y motor. Adems, en caso de toxicidad por inyeccin intravascular inadvertida o exceso relativo de dosis, el margen de seguridad es mayor que el de bupivacana. Menor potencial global de neuro y cardiotxicidad (por ser un ismero S). Produce analgesia con poco bloqueo motor. Ideal en obstetricia. Se requiere en general una concentracin algo mayor que de

21 bupivacana para obtener el mismo efecto tanto por via epidural como en su uso en bloqueo de plexo. Presentaciones al 0,2% (analgesia epidural en infusin contnua), 0,75% y 1%. Bloqueo de plexo al 0,5% y epidural al 0,75%. No se deben aadir aditivos a su presentacin (ni adrenalina, ni bicarbonato).

Uso clnico ropivacana 1. via epidural

Analgesia 02% COT 6-10 ml/h sin bloqueo motor parto 0125% (PCA) - 025% Menor incidencia de instrumentacin Cesrea 05%-075% 05%APGAR Ropi 075 > Bupi 05% Ciruga 05% Caudal peditrica 02%

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Uso clnico ropivacana 2. bloq plexos

Axilar 05% Femoral + citico 075% Hallux Valgus Comparacin con bupi 05% y Mepi 2% Bloq. sensitivo R=B=M Duracin B>R>M

Uso clnico ropivacana

3. Infiltracin 02% - 05% herniorrafa 4. Subaracnoidea 3 ml 05% vs 3 ml 075% L3 - L4 2 min L5 8-12 min T12 05% - nivel bloqueo T10 - 3 h. 075% - nivel bloqueo T8 - 4h.

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Uso clnico ropivacana

5. Gel proctitis / colitis ulcerosa 6. Dolor oncolgico (sacro) Intratecal continuo 02%+ Morfina 0002 %

Ropivacana subaracnoidea
Mc Donald S. Anesthesiology 1999;90:971-977 Ropi vs bupi voluntarios n=18 B y R hiperbrica (0,25% en glucosa 5%) (0,5% + 10%)

Ropi mitad potencia que Bupi

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Ropivacana: presentaciones
02% (2 mg/ml) AMP 10 y 20 ml + bolsas infusin 100 y 200 ml 075% (75 mg/ml) AMP 10 y 20 ml 1% (10 mg/ml) AMP 10 y 20 ml Se presenta como Clorhidrato de Ropivacana en solucin acuosa con ClNA, NaOH y ClH para mantener pH<6 y evitar precipitacin.

Ropivacana
AL tipo amida Duracin accin Bupi Menor toxicidad SNC y Cardiaca Menor grado bloqueo motor No requiere VC

La ropivacaina es un nuevo AL de tipo amida, de accin prolongada cuyas caractersticas desde el punto de vista clnico son casi solapables con las de la

25 bupivacaina. Es el enantimero S (sinistrorsum o levgiro) puro del hidrocloruro de ropivacana (Bupivacaina es una mezcla racmica S y D (dextrgiro). Es 2-3 veces menos liposoluble, tiene un volumen de distribucin menor, mayor aclaramiento y un tiempo de vida media menor que bupivacaina. Es algo menos potente que bupivacaina. Produce una duracin del bloqueo sensitivo solo discretamente ms corta, un inicio del bloqueo motor ms lento y una duracin del bloqueo motor de grado I de Bromage un 20% ms corta que con bupivacaina. La adicin de adrenalina al frmaco no prolonga su efecto. A dosis bajas prcticamente no produce bloqueo motor y su umbral txico a nivel sistmico (cardaco y en Sistema Nervioso Central) es mucho ms elevado que con la bupivacaina. Este umbral no disminuye con el embarazo. A nivel SNC la relacin de toxicidad es bupivacaina>ropivacaina>lidocaina. A nivel cardaco ropivacaina es menos inotrpico negativo, menos cronotrpico negativo y menos arritmognica que bupivacaina. Tambien produce menor incidencia de bloqueo auriculo-ventricular. La relacin de capacidad cardiodepresora es B>R>L (4>3>1); la relacin de capacidad de alteracin electrofisiolgica B>R>L (15>6,7>1); la relacin arritmognica es B>R (1,7>1). En clnica se utiliza a concentracin del 0,2% para analgesia epidural y al 0,5-0,75% para bloqueo quirrgico epidural o de plexo, as como para infiltracin local. Recientemente se ha empezado a emplear por va subaracnoidea (anestesia epidural subaracnoidea combinada) en obstetricia asociado a sufentanilo 10 microgramos y a dosis de 2-4 mg , se ha ampliado su uso en anestesia regional de plexo braquial interescalnico,y se emplea como anestsico local para infiltracin en heridas quirrgicas, en ciruga del hombro y de hernia inguinal. La entrada en nuestro arsenal teraputico de ropivacaina supone un paso adelante en la practica de la anestesia y tratamiento del dolor modernos.

26 En Espaa casi no se emplean steres (excepto tetracana tpica) en ciruga dental y maxilo-facial. Este colectivo de profesionales tambien utiliza en sus bloqueos un anestsico local diferente, la articana. La articana es un anestsico local de accin corta, perteneciente al grupo de las amidas. Sin embargo, la articana posee adems un grupo ester adicional que es rpidamente hidrolizado por esterasas plasmticas por lo que la articana exhibe una menor toxicidad que otros frmacos de la misma familia. La articana parece difundir mejor que otras amidas en los tejidos blandos y el hueso y, por ello, est especialmente indicada para uso dental.

MATERIAL EMPLEADO EN ANESTESIA REGIONAL Describiremos en cada apartado las agujas empleadas en cada tipo de bloqueo. Un consejo es utilizar un material de calidad y ceirse a l sin excesivas variaciones ni muestreos para evitar bajar la tasa de xitos o aumentar la de complicaciones. .- Neurestimulacin Los nervios perifricos se componen de miles de fibras sensitivas y motoras de los sistemas nerviosos somticos, autonmicos o de combinaciones de ambos. Los impulsos elctricos que llegan a un nervio se transmiten a lo largo de las fibras nerviosas que lo componen. Si el nervio contiene fibras motoras, la corriente elctrica inducir contracciones en su correspondiente msculo efector. Si se estimulan fibras sensitivas se producen parestesias en la distribucin del nervio. Ya hemos analizado antes los distintos tipos de fibras nerviosas. La cronaxia mide la excitabilidad de los distintos tipos de tejido nervioso, es decir la duracin requerida de un estmulo elctrico efectivo para producir una respuesta. La estimulacin de fibras selectivas sensitivas y motoras se produce cuando la duracin del estmulo (duracin del pulso pulse duration) est comprendida

27 dentro de su cronaxia. La cronaxia de las fibras motoras A-alfa es de 0,05-0,1 ms, la de las fibras transmisoras de dolor A-delta y C es de 0,15 ms y 0,4 ms respectivamente. Los estimuladores de nervio permiten ajustar 3 variables: 1.- Amplitud de onda entre 0 y 1 mA o entre 0 y 5 mA 2.- Duracin del pulso de 0,1 0,3 o 1 ms 3.- frecuencia de pulso entre 1 y 2 Hz La cantidad de corriente, intensidad, requerida para desencadenar contracciones musculares se correlaciona con la distancia entre la punta de la aguja de neuroestimulacin y el nervio. Esto es, cuanto ms cerca estn ambos, menos corriente se necesita para producir respuesta motora o sensitiva. En la prctica se empieza con 1 mA y una vez obtenemos respuesta disminuimos la intensidad hasta que sta se obtiene a 0,2-0,3 mA, lo que indica una proximidad clara del nervio y de la aguja. A esta corriente umbral, las fibras motoras pueden ser estimuladas selectivamente con una duracin de pulso de menos de 0,15 ms. Las fibras del dolor no se afectan a esta duracin del pulso lo que hace ms confortable para el paciente la deteccin. Solo cuando se estimula un nervio exclusivamente sensitivo como el femorocutneo se selecciona una duracin de pulso de > 0,15 ms. El paciente nota entonces parestesia en su zona de inervacin (cara lateral del muslo en este caso). La frecuencia de pulso se coloca a 2 Hz. Se utiliza 1 Hz cuando la contraccin muscular puede producir dolor por la presencia de traumatismos o fracturas en la zona a bloquear. Las agujas de neuroestimulacin estn aisladas excepto una pequea parte en la punta. Se les denomina mono o unipolar. No se pierde corriente y sta se produce justo en la punta de la aguja.

28 Pasos a seguir: test de funcionamiento del neuroestimulador, aplicar electrodo asegurando buen contacto, conectar aguja a jeringa, purgar aguja de neuroestimulacin con AL, conectar electrodo, encender neuroestimulador y seleccionar duracin de pulso (0,1 ms para nervios mixtos), frecuencia de pulso a 2 Hz y amperaje a 1 mA. Introduccin de aguja y al obtener respuesta motora disminuir mA hasta que haya respuesta a 0,2-0,3 mA. Aspiracin negativa (para evitar inyeccin intravascular) e inyeccin.

PREGUNTAS 1.- Los anestsicos locales (AL) bloquean: a. la gnesis y propagacin de los impulsos elctricos en tejidos

elctricamente excitables (ok) b. el potencial de accin de la vaina de mielina c. la vaina de mielina d. la gnesis y propagacin de los impulsos elctricos en todos los tejidos

2.- Los AL se usan en clnica en infiltracin, bloqueo de plexo y: a.- por va oral b.- por va endovenosa (ok) c.- para prevenir neuralgias d.- en todas las anteriores

29 3.- Los nervios perifricos son nervios mixtos que contienen: a.- fibras aferentes y eferentes b.- mielinizadas (dimetro >1 m) o amielnicas (dimetro <1 m). c.- fibras nerviosas agrupadas en fascculos envueltos por un perineuro d.- todas las anteriores (ok)

4.- Las fibras nerviosas se clasifican en: a.- A-alfa, A-gammaB y C b.- A-Gamma, A-epsilon, A-delta B y C c.- A-delta y C d.- A-alfa, A-beta, A-gamma, A-delta, B y C (ok)

5.- Dimetro de la fibra nerviosa: a.- Cuanto mayor es, tanto mayor debe ser la concentracin de anestsico empleado para el bloqueo (ok) b.- Cuanto mayor es, tanto menor debe ser la concentracin de anestsico empleado para el bloqueo. c.- Cuanto menor es, tanto mayor debe ser la concentracin de anestsico empleado para el bloqueo

30 d.- Cuanto menor es, tanto mayor volumen debe tener la concentracin de anestsico empleado para el bloqueo 6.- Frecuencia de despolarizacin y duracin del potencial de accin: a.- La fibras transmisoras de la sensacin dolorosa se despolarizan a mayor frecuencia y generan potenciales de accin ms largos que las fibras motoras (ok) b.- La fibras transmisoras de la sensacin dolorosa se despolarizan a menor frecuencia y generan potenciales de accin ms largos que las fibras motora c.- La fibras transmisoras de la sensacin dolorosa se despolarizan a menor frecuencia y generan potenciales de accin ms cortos que las fibras motoras d.- La fibras transmisoras de la sensacin dolorosa no se despolarizan a mayor frecuencia y generan potenciales de accin ms cortos que las fibras motoras 7.- Disposicin anatmica de las fibras nerviosas: a.- En los troncos nerviosos de funcin mixta, los nervios motores suelen localizarse en la periferia, por lo que se produce antes el bloqueo motor que el sensitivo b.- En las extremidades, las fibras sensitivas proximales se localizan en la superficie, mientras que la inervacin sensitiva distal se localiza en el centro del haz nervioso. c.- En los troncos nerviosos de funcin mixta, los nervios motores suelen localizarse en el centro, por lo que se produce antes el bloqueo motor que el sensitivo d.- a y b son ciertas (ok) 8.- El potencial de reposo transmembrana es de:

31 a.- --60 a 120 mV con el interior positivo con respecto al exterior b.- -70 a 110 mV c.- 60 a 90 mV con el interior negativo con respecto al exterior (ok) d.- - 60 a 120 mV con el interior negativo con respecto al exterior 9.- A nivel del neuroeje los AL bloquean los canales inicos de: a.- Na+, K+ y Cl- en el asta posterior medular b.- Na+, K+ y Ca++ en el asta posterior medular (ok) c.- Na+, K+ y Cl- en las raices nerviosas d.- Na+ y K+ en el asta posterior medular 10.- Los anestsicos locales se dividen en: a.- steres y aminas b.- benzenoides y amidas c.- aminosteres y aminas d.- steres y amidas (ok) 11.- Grupo amina: a.- es el que determina la liposolubilidad de la molcula y su unin a protenas plasmticas b.- es el que determina la hidrosolubilidad de la molcula y su unin a protenas plasmticas (ok) c.- no influye en el grado de unin a protenas plasmticas

32 d.- es el que determina la lipofilicidad de la molcula y su unin a protenas plasmticas 12.- El responsable de la mayora de casos de alergias a anestsicos locales: a.- es el enlace ster (ok) b.- es el enlace amida c.- es la amina d.- es el anillo benceno 13.- La concentracin de adrenalina aadida al AL es de: a.- 1/300.000 b.- 1/100.000 c.- 5 microgramos/ml (ok) d.- 2 microgramos/ml 14.- La bupivacana: a.- tiene una latencia corta y una duracin larga b.- tiene una latencia larga y una duracin larga (ok) c.- tiene una latencia larga y una duracin corta d.- es superponible a la ropivacana 15.- La ropivacana: a.- es un ismero S

33 b.- tiene menos potencial de cardio y neurotxicidad c.- no se puede mezclar con aditivos d.- todas las anteriores (ok)

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