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Al Dirigente

Area n. 4 “Commercio e Mercati”


U.O. n. 15 bis “Commercio e Mercati”
Via Pavia snc
73014 - Gallipoli

Oggetto: Richiesta assegnazione posteggio per la realizzazione di opere frutto delle propria
creatività.

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________

nato/a a _______________________________________ ( ___________ ) il ____/____/________,

e residente a ____________________________________________________________ ( ______ )

alla via _________________________________________________________________ n. ______

ovvero elettivamente domiciliato/a in Italia in ___________________________________ ( ____ )

in via ____________________________________________________________________ n._____

Recapito telefonico _____________________________ ,

nella qualità di Artista di Opere realizzate direttamente attraverso il proprio ingegno creativo,

CHIEDE

per l’anno 2012 e per l’intero periodo previsto (15 giugno - 15 settembre) l’assegnazione e la relativa
concessione di un posteggio per la realizzazione di opere frutto delle propria creatività.

All’uopo,
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali
in materia, in forza dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000,

DICHIARA

ai sensi dell’art. 46 D.P.R. n. 445/2000 :

 di essere nato a ______________________________ ( ___________ ) il ____/____/________,

 di essere residente a ___________________________________________________ ( ______ )

alla via ______________________________________________________________ n. ______

 ovvero, di eleggere domicilio in __________________________________________ ( ____ )

in via _______________________________________________________________ n.______ ;

ai sensi dell’art. 47 D.P.R. n. 445/2000 :


R che nei propri confronti, non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art.
10 della Legge n. 575 del 31.05.1965 e s.m. (antimafia);

R che le opere in esposizione e vendita sono tutte realizzate direttamente attraverso il proprio ingegno
creativo, senza necessità di autorizzazione amministrativa ai sensi dell’art. 4 comma 2 lett. H del D.L.
31.03.1998 n. 114;

R di non essere in possesso di licenze per il commercio all’ingrosso, al minuto, in sede fissa o su aree
pubbliche e di non effettuare la produzione o vendita dei prodotti esposti come attività professionale
principale;

R la conoscenza ed accettazione piena ed incondizionata delle norme del presente regolamento e di


obbligarsi al rispetto delle stesse nonché delle altre disposizioni emanate ed emanande da parte del Comune
di Gallipoli;

Biffare S le caselle seguenti solo se in possesso di quanto richiesto.

 di avere anzianità di presenza effettiva, regolarmente autorizzata nel Comune di Gallipoli, relativa
all’attività de qua (realizzazione ed esposizione delle proprie opere dell’ingegno a carattere creativo) per
i seguenti periodi : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________ ed assenza di accertate
violazioni o illeciti commessi nel territorio gallipolino;

 di essere in possesso di titoli di studio o merito artistico, riconoscimento ecc. : _____________________


____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ ;

Allega alla presente :

 fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del richiedente;


 fotocopia del permesso di soggiorno per gli stranieri extracomunitari;

Gallipoli, li ____________________________
firma

___________________________

Dichiara altresì di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti
saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Gallipoli, li ____________________________
firma

____________________________

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