Norma General Tecnica Urgencia Odontologica

NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA
Departamento de Salud Bucal Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria Ministerio de Salud 2003
NORMA TCNICA
DE URGENCIA ODONTOLGICA
GRUPO NORMATIVO
Dra. Ximena Alvarez Norambuena, Cirujano Dentista, Consultorio Vista Hermosa de Puente Alto, Servicio de Saud M. Sur-Oriente. Dra. Luisa Araneda Moya, Cirujano Dentista, Odontopediatra, Hospital Clnico Roberto del Ro, Servicio de Salud M. Norte y Docente del Departamento del Nio, Facultad de Odontologa U. de Chile. Dr. Esteban Barra Navarro, Cirujano Dentista, Jefe del Programa Dental Centro de Salud Steeger, y coordinador Comunal de Cerro Navia, Servicio de Salud M. Occidente. Dra. Olaya Fernndez Fredes, Cirujano Dentista, Salubrista, Jefa del Departamento de Salud Bucal, Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria del Ministerio de Salud. Dr. Andrs Fodor Becsky, Cirujano Dentista, Especialista en Ciruga Bucal, Dentista de Urgencia, Hospital de Urgencia Asistencia Pblica, Servicio de Salud M. Central. Dra. Blanca Hermosilla Hermosilla, Cirujano Dentista, Especialista en Ciruga Bucal, Dentista de Urgencia, Hospital de Urgencia Asistencia Pblica, Servicio de Salud M. Central. Dra. Gisela Jara Bahamondes, Cirujano Dentista, Especialista en Salud Pblica, asesora Departamento de Salud Bucal, Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria, Ministerio de Salud. Dra. Mara Eulalia Lechuga Torres, Cirujano Dentista, Servicio de Especialidades Odontolgicas, Hospital Barros Luco-Trudeau, Servicio de Salud Metropolitano Sur. Dr. Jorge Moreno Velsquez, Cirujano Dentista, Coordinador Servicio Dental de Urgencia, Hospital Barros Luco-Trudeau y Jefe Programa Consultorio Paine, Servicio de Salud M. Dr. Julio Villanueva Maffei, Cirujano Dentista, Cirujano Mxilo Facial Hospital Clnico San Borja Arriarn, Servicio de Salud M. Central y Docente de Facultad de Odontologa, U. de Chile.
NORMA GENERAL TECNICA No 64 SOBRE URGENCIA ODONTOLOGICA Resolucin exenta N 635 del 13 de mayo de 2003 Registro propiedad intelectual inscripcin N 132.571
Se prohibe su reproduccin total o parcial, sin autorizacin Esta publicacin fue realizada por la Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria, Departamento de Salud Bucal, durante la gestin del Ministro de Salud Dr. Pedro Garca Aspillaga.
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INDICE
I. II. III. IV. V. VI. VII. Prlogo Introduccin Objetivo general Denicin de urgencia Factores predisponentes Protocolos de atencin de patologas ms frecuentes Tratamiento de urgencia en pacientes con enfermedades de base 5 7 11 13 15 19 41 51 59 61 67
VIII. Tratamiento farmacolgico de las patologas ms frecuentes IX. X. XI. Posibles complicaciones de una atencin de urgencia Monitoreo, evaluacin Referencias Bibliogrcas
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Prlogo
or diversos factores, la poblacin chilena presenta un alto dao en su salud bucal: las escasas medidas masivas y efectivas de Prevencin en este mbito hasta la dcada de los aos 80; el limitado acceso a tratamiento recuperativo que el Sistema de Salud ha ofrecido al total de la poblacin; la incorporacin de inadecuados hbitos alimenticios que han ido adoptando las familias; y tambin a la escasa valoracin que a la salud bucal le han dedicado muchas de las personas que hoy son adultas.
A partir de 1990 se comienza a revertir esta situacin, orientando progresivamente la actividad odontolgica institucional a las actividades de Promocin y Prevencin, individuales y colectivas, dirigidas en especial en los menores de 20 aos, embarazadas primigestas y otros grupos focalizados. Se procura formar generaciones sanas, que sean responsables de su Salud Bucal y que requieran cada vez menos intervenciones profesionales. Esta es la base fundamental de la actual poltica de Salud Bucal, que prioriza estas acciones eligiendo aquellas de mejor impacto y mayor costo benecio, procurando crear una responsabilidad individual y colectiva en el autocuidado de la Salud Bucal. Ello se complementa con medidas masivas como la uoruracin del agua potable, los enjuagatorios uorurados en escolares y la aplicacin de sellantes en molares permanentes de los nios beneciarios del sistema pblico de salud. Sin embargo, actualmente existe un gran dao acumulado en la poblacin adulta, situacin avalada por Estudios Epidemiolgicos, en los cuales se concluye que los daos de Salud Bucal que afectan a los chilenos son prcticamente universales. Por ello, se han focalizado programas especcos tambin en mujeres jefas de hogar y adultos mayores. Los recursos que el Estado dispone para solucionar integralmente este problema son insucientes, presentndose grandes brechas entre la oferta de provisin de servicios existente y las demandas potenciales de atencin. Por esta razn, la respuesta a las demandas por tratamiento odontolgico de los adultos es
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mayoritariamente realizada a travs de la Atencin Odontolgica de Urgencia, de los distintos tipos de establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud. La Reforma al Sistema de Salud tiene como objetivo avanzar en el logro de garantizar ms y mejor salud para todos los chilenos. En Salud Bucal, esta Reforma es un gran desafo para quienes deben abordarla, por la envergadura de la demanda potencial y expresada, as como por el imperativo de dar respuesta inmediata e impostergable a episodios de distinta gravedad, por los cuales nuestros usuarios demandan atencin. La red odontolgica debe estar preparada para enfrentar de la mejor forma posible esta demanda. Para poder garantizar la calidad y oportunidad en la solucin de los problemas buco-mxilo-faciales, el Ministerio de Salud ha considerado prioritario formular una norma actualizada de la Atencin de Urgencia Odontolgica que permita otorgar, las prestaciones y los tratamientos de acuerdo a las ms recientes evidencias cientcas. La presente Norma de contenidos tcnicos est dirigida a organismos y entidades de Sistema Nacional de Servicios de Salud que ejecuten atenciones odontolgicas de urgencia, pudiendo tambin servir de referencia a otras organizaciones y odontlogos del sistema privado y otros sectores. (Decreto 395 del 20/X/80, art.7, inc. B.) Agradecemos la dedicacin, el esfuerzo y el extraordinario espritu de colaboracin de todos los profesionales que, con sus aportes tcnicos y opiniones, hicieron posible este documento, el cual por la calidad y actualidad de su contenido, se convertir seguramente en un texto de consulta permanente en los lugares en que se entregue atencin odontolgica.
Dr. Pedro Garca Aspillaga
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Introduccin
n el marco de las Polticas de Salud y de las transformaciones del sector para responder en forma equitativa y eciente a las actuales necesidades de salud de la poblacin, el Departamento de Salud Bucal de la Divisin de Rectora y Regulacin del Ministerio de Salud, ha estimado conveniente reformular una Norma Tcnica sobre la resolucin de las consultas de urgencia odontolgica, con el objeto de uniformar criterios diagnsticos, de interpretacin y de resolucin de estas demandas de atencin de gran impacto social.
Diversos son los factores socio-culturales y de conocimientos que intervienen y modulan la percepcin del proceso salud-enfermedad, determinando la demanda de una atencin de urgencia de resolucin inmediata, que est inuenciada por las vivencias subjetivas de problemas reales o supuestos, por los cuales el enfermo busca y necesita solucionar su problema. Las patologas bucales que afectan a la poblacin son de alta prevalencia y severidad, especialmente en la poblacin adulta, que presenta los mayores daos por no haber accedido a programas preventivos, medidas de autocuidado y tratamientos curativos ecientes y oportunos. Estudios realizados en algunas regiones del pas, han demostrado que la caries dental y las enfermedades gingivales y periodontales se presentan en forma muy prevalente y severa. En grupos de adultos jvenes y mayores, de niveles socio-econmicos bajo y medio-bajo, consultantes de los establecimientos del S.N.S.S. de la Regin Metropolitana, la historia de caries fue cercana al 100%, constituyndose en la principal causa de desdentamiento y en esas mismas edades, las enfermedades gingivales y periodontales presentaron una similar prevalencia. Si a este perl epidemiolgico se agrega la limitacin de los recursos odontolgicos necesarios para prevenir, curar y rehabilitar toda la patologa existente en la poblacin, debemos preveer que se continuar presentando una demanda de
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atencin urgencia en los servicios odontolgicos por algunos aos, hasta que se obtenga el impacto esperado con el desarrollo de las estrategias promocionales y preventivas, as como del aumento en las coberturas de atencin. Frente a la gran demanda de la poblacin bene ciaria del sub-sistema pblico, en el ao 1991, el Ministerio de Salud prioriz la incorporacin progresiva de la aten cin odontolgica de urgencia al Programa Nacional de Servicios de Ur gen cia de Aten cin Primaria (SAPU), en los llamados SAPUDENT, con los cuales se pre ten di des con ges tio nar la atencin de urgencia en el horario diurno de los Con sul to rios, li be ran do una mayor cantidad de horas de odontlogo para la aten cin pre ven ti va y curativa. El horario inicial de estos SAPUDENT fue de 18 a 24 hrs, fa ci li tan do el acceso a las personas cuyo horario de estudio o de trabajo, no les permi ta acudir en los horarios de atencin diurna. De esta forma, en el ao 1991 se crearon 4 SAPUDENT en el pas, siendo reforzados en los aos si guien tes por 14 nuevos servicios de urgencia de nivel primario. En la actualidad con ti nan en fun cio na mien to 16 de estos servicios. Se suma a esto la incorporacin de 23 es ta ble ci mien tos que prestan atencin odontolgica de ur gen cia los 365 das del ao (anexo N 1). En el ao 2000, cuando se estudi el motivo de consulta de los pacientes que hacan la a tempranas horas en los Consultorios de Nivel Primario, se encontr que el 40% de ellos demandaba por atencin odontolgica. Estos resultados permitieron concluir que exista una demanda insatisfecha, que se expres al aumentar la oferta de atencin. El horario vespertino de atencin de las extensiones horarias creadas para este propsito, facilitaron el acceso de la poblacin adulta, y el incremento de recursos odontolgicos: humanos, de instrumental e insumos, as como los mayores rendimientos, monitoreo y control de los programas, permitieron aumentar las coberturas de atencin, mejorar la gestin y por consiguiente aumentar la satisfaccin de nuestros pacientes. El componente de salud bucal en el Plan de Mejoramiento de la Atencin Primaria, permiti aumentar los recursos odontolgicos para resolver en forma ms oportuna esta problemtica. Es as como de 1.053.037 consultas de urgencia odontolgicas resueltas en el ao 1999 en el S.N.S.S.; se realizaron 1.587.655 de estas consultas en el ao 2000, lo que signic un incremento de 51%. Este Programa de Mejoramiento ha tenido un aumento progresivo de recursos odontolgicos, que han permitido un nuevo incremento en la re solucin de consultas de urgencias en el ao 2001, alcanzando un total de 2.087.045 consultas, que signica un 13% ms que en el ao 2000. Similares resultados, aunque en menor me dida, se han presentado en las ac ciones recuperativas de la salud bu cal. En el ao 2002, junto con aumentar las extensiones horarias en otros con sultorios primarios urbanos y rurales, se
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crearon extensiones de atencin odontolgica en das sbados, en aquellas comunas de mayor densidad poblacional y de escasos re cursos. El anlisis de la informacin estadstica existente en el Sistema Nacional de Servicios de Salud (S.N.S.S.), permite sealar que, en salud bucal, las causas ms frecuentes de consulta por urgencia son debidas, entre otras, a: cuadros infecciosos consecutivos a caries dentales; enfermedades periodontales y sus complicaciones; alteraciones en la erupcin dentaria y traumatismos dentoalveolares estos ltimos de gran impacto en el estado de salud, en aspectos estticos, de autoestima y econmicos. Est demostrado que la mayora de estas patologas pueden ser resueltas mayoritariamente por odontlogos generales, entrenados y actualizados, sin necesidad de servicios altamente especializados. Para cumplir este desafo es preciso tener un conocimiento acabado de las caractersticas de la poblacin consultante, para as poder planicar y organizar las redes regionales de atencin de urgencia odontolgica, teniendo presente la variada disponibilidad de recursos odontolgicos en los diferentes establecimientos asistenciales. El objetivo general de toda atencin de urgencia es evaluar, tratar y prevenir toda lesin o enfermedad, que por la intensidad o gravedad de sus manifestaciones, requiere de una atencin inmediata. En casos especcos en que exista la disponibilidad de horas profesionales, se podr satisfacer en estos Servicios necesidades de tratamiento preventivo o curativo, que respondan a alteraciones funcionales o estticas. En salud bucal, si bien los riesgos vitales son poco frecuentes, se presentan tambin severos compromisos del estado de salud general en ciertos cuadros infecciosos agudos o en grandes traumatismos mxilo- faciales. En estos casos el odontlogo debe intervenir formando parte de equipos de salud multidisciplinarios, puesto que sus conocimientos y destrezas le permiten un trabajo integrado, con una rpida y adecuada evaluacin y contribucin en el tratamiento indicado. Debido a la naturaleza de este quehacer, es conveniente que todo servicio de urgencia hospitalaria contemple la participacin de odontlogos capacitados y entrenados para formar parte de estos equipos especializados; en esta forma los pacientes recibirn una atencin eciente. El propsito de este trabajo es actualizar las normativas tcnicas sobre atencin de urgencia odontolgica, existentes en el sector salud desde los aos 1993 y 1996, para as poder garantizar estndares de calidad, eciencia y oportunidad en la provisin de servicios de urgencia odontolgica y lograr un mejoramiento continuo de sus coberturas. La elaboracin de esta norma constituye un trabajo integrado, validado y coorNORMA TCNICA
dinado, de un grupo de odontlogos con experiencia en la resolucin de este tipo de problemas, tanto de los niveles primarios, como secundarios y terciarios de la atencin de urgencia odontolgica. Adems, reconocida la calidad de los protocolos para la Evaluacin y Tratamiento de los Traumatismos Dentarios, cuya edicin esta avalada por la Asociacin Internacional de Traumatismo Dentario se ha decidido incorporar este importante trabajo, con la autorizacin previa de su presidenta y una de las autoras de los protocolos: Dra. Marie Therese Flores. Los autores han puesto sus mejores esfuerzos en actualizar sus conocimientos en base a las ltimas evidencias cientcas revisadas.
Referencias
! Prevalencia de enfermedades periodontales y de caries dental en la poblacin de 35 44 aos y de 65 a 74 aos, de nivel socioeconmico bajo y medio-bajo de la provincia de Santiago, Regin Metrop. y determinacin de los recursos humanos necesarios para su tratamiento. Gamonal Aravena Jorge. Universidad de Chile 1996. ! Manual de Normas Tcnicas para los Servicios de Atencin Primaria de Urgencia Odontolgica Sapudent. MINSAL 1996. ! "Diagnstico de Situacin de Filas a temprana hora en establecimientos de Atencin Primaria de la Regin Metropolitana". Marzo 2000. Divisin de Atencin Primaria Ministerio de Salud. ! Informe Monitoreo de las en establecimientos de Atencin Primaria. Minsal Stgo. de Chile, diciembre 2000. - Divisin de Atencin Primaria-DIVAP/ Ministerio de Salud. ! "Evaluacin Programa de Mejoramiento de la Atencin en el Nivel Primario de Salud 2000-2001", Santiago Marzo 2002. Divisin de Atencin Primaria, Depto. de Gestin. Ministerio de Salud.
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Objetivo General
Disponer de una norma tcnica actualizada para responder a la demanda de urgencia odontolgica en forma oportuna, ecaz y eciente, en todos los niveles de atencin de salud.
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IV
Urgencia odontolgica:
Denicin
Es la aparicin sbita de una condicin patolgica buco mxilo facial, que provoca una demanda espontnea de atencin, cuyo tratamiento debe ser inmediato, impostergable, oportuno y eciente.
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V
S
! ! ! ! ! Pueden clasicarse en:
Factores Predisponentes y Grupos de Riesgo
on aquellas caractersticas que se presentan en grupos poblacionales, que se asocian con diversos estados patolgicos y que coneren al individuo un cierto grado de susceptibilidad. La atencin de salud es tambin un condicionante bsico, en trminos de acceso oportuno y calidad que garantice una pesquiza precoz y tratamiento adecuado.
Biolgicos (edad, sexo) Ambientales (distribucin geogrca y de agua potable uorurada, etc.) Adquiridos, de Comportamiento (dieta, tabaquismo, alcoholismo, drogas) Factores socio-econmicos. Acceso a la atencin de salud.
Factores biolgicos - Edad:
La edad no tiene un rol escencial en la severidad de la enfermedad. Una posible interpretacin es que esta severidad sea producto del dao acumulado a travs de la vida del individuo y no debido a la existencia de una deciencia intrnseca o una anormalidad en el sistema inmune asociadas a la edad. Tal vez uno de los conceptos ms errados acerca del proceso de envejecimiento de la cavidad oral se centr en la creencia que la prdida de los dientes era parte normal del proceso de envejecimiento. Por generaciones, ms an por siglos, se pens que la prdida de los dientes era inevitable con el avance de los aos. La distincin entre envejecimiento y enfermedad ha permitido a los odontlogos explicar que la prdida dentaria es una secuela de enfermedades orales. No simplemente el resultado del proceso de envejecimiento.
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Factores biolgicos - Gnero
Hasta el presente, en el pas, no hay evidencias que el sexo se relaciona signicativamente con la prevalencia de caries y enfermedades periodontales, como lo demostraron el estudio nacional de caries y uorosis realizado por Urbina y cols. 1997, en donde no hay diferencias estadisticamente signicativas en la prevalencia de caries de nios y nias, de nuestro pas. El estudio de la prdida de insercin periodontal en los adolescentes de la provincia de Santiago, realizado por Lpez R. y cols, (2001), no muestra diferencias signicativas en la presencia de enfermedad periodontal entre ambos sexos.
Factores ambientales - Distribucin geogrca
La distribucin geogrca de nuestro pas es diversa, siendo necesario centrar las necesidades de salud a partir del perl demogrco y epidemiolgico de la poblacin de cada localidad en particular, de manera de considerar la ruralidad y dicultad de acceso y desplazamiento de los pacientes que acuden a la atencin odontolgica.
Factores ambientales - Fluoruracin del agua
Esta medida de Salud Pblica en desarrollo en nuestro pas desde 1985 tiene una cobertura actual del 63% de la poblacin y corresponde a una de las principales estrategias masivas implementadas para alcanzar los Objetivos Sanitarios en Salud Bucal 2002 2010 que ha determinado el Ministerio de Salud. La meta propuesta para el ao 2010 es alcanzar el 75 % de la poblacin cubierta.
Factores adquiridos - Dieta
La dieta es un factor predisponente de patologa bucal, debido a que puede relacionarse con un aumento de la placa bacteriana dental, que es uno de los factores etiolgicos de caries dental y de enfermedades gingivales y periodontales. En este sentido es preciso incluir el concepto de consistencia y adhesividad de los alimentos en relacin a la dicultad para ser removidos desde la supercie dentaria. Es necesario considerar tambin el concepto de oportunidad de ingesta, como la frecuencia con que se consumen alimentos durante todo el da, ya que aunque la dieta no tiene inuencia sobre la patogenicidad de la placa bacteriana, la adhesividad de sta a los dientes en relacin al tiempo post ingesta de alimentos, es progresiva cuando no existe cepillado.
Factores adquiridos - Tabaquismo
Existe evidencia que el tabaco es un factor de riesgo para desarrollar periodontitis avanzada. Los fumadores tienen cinco veces ms probabilidad de desarrollar periodontitis grave que un no fumador y el riesgo es proporcional
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a la cantidad de cigarrillos fumados y al tiempo de duracin del hbito. La prdida de insercin es ms grave en los dientes anteriores. La respuesta al tratamiento es peor y los pacientes fumadores tienen mayor probabilidad que la enfermedad recidive.
Factores adquiridos Alcohol y drogas
Las adicciones provocan trastornos fsicos y del comportamiento. En la actualidad es de suma importancia reconocer a los fenmenos adictivos como trastornos que requieren atencin profesional especializada y con un enfoque distinto a otros padecimientos, ya que estos casos presentan caractersticas peculiares que los hacen diferentes a otros enfermos. Estos pacientes, aparte de un cambio notorio en el comportamiento, tambin tienen, debido a su estado, una percepcin exquisita del dolor que los aqueja, lo cual conlleva a un serio problema para el profesional que los atiende. A nivel fsico, las alteraciones ms comunes son: taquicardia; aumento de la presin arterial y de la frecuencia respiratoria; enrojecimiento de los ojos y dilatacin de las pupilas; sequedad de boca y garganta; y aumento de la temperatura corporal. Por estas razones durante la anamnesis se debe interrogar al paciente sobre el uso, frecuencia y tipo de drogas o sustancias adictivas, para realizar control de pulso, presin y si es necesario control cardiolgico. En caso de alteraciones en estos exmenes es preferible realizar un tratamiento mdico de urgencia previo a la atencin odontolgica si sta va a comprometer ms el estado sistmico del paciente.
Factores socio - econmicos
Los estudios epidemiolgicos sugieren que la enfermedad periodontal es ms severa en la poblacin de pases en vas de desarrollo, que presenta un bajo nivel socioeconmico, que en la poblacin de pases industrializados. Lvdal y col muestran que no necesariamente las circunstancias econmicas pueden explicar la diferencia en los estados de salud periodontal encontrados, sino que tambin el nivel educacional puede ser un factor importante. El factor socio econmico contribuye a mejorar los niveles educacionales, lo que permite aumentar las medidas de prevencin, por el mayor acceso a la atencin odontolgica, con lo que disminuye los niveles de prevalencia y severidad de la enfermedad.
Acceso a la atencin de Salud
El limitado acceso que tiene la poblacin a la atencin de salud odontolgica se constituye en un factor de riesgo debido a la escasa oportunidad de recibir acciones promocionales, preventivas, de pesquisa precoz y recuperacin del dao instalado.
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VI
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Diagnstico Pulpitis *
Protocolos de Tratamiento de Patologas ms Frecuentes en Urgencia Odontolgica

on el propsito de mejorar y estandarizar la calidad de la atencin de urgencia odontolgica, se indican a continuacin protocolos de tratamiento, prescripcin y diferentes niveles de atencin o derivacin de los principales diagnsticos que se presentan en la consulta de urgencia.
Tabla N1
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DE PATOLOGAS MS FRECUENTES EN URGENCIA ODONTOLGICA Tratamiento de urgencia Indicaciones y Prescripcin Analgsicos (anexo 2) Indicaciones para endodoncia Endodoncia Derivacin o Control Nivel de atencin 1, 2
Diagnstico diferencial Estudio Rx, segn recursos. Tratamiento conservador: Eliminacin de caries Obturacin provisoria o denitiva. Pulpectoma Trepanacin Medicacin conducto
Tratamiento radical: Exodoncia
Indicaciones post exodoncia
1, 2, 3
* En nios, si se trata de una pieza temporal, considerar grado de reabsorcin radicular y la proximidad al cambio dentario. En pieza permanente joven considerar el estado de desarrollo radicular.
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Diagnstico
Tratamiento de urgencia
Indicaciones y Prescripcin Analgsicos (anexo 2), evaluar necesidad de antibioterapia segn caso clnico, (tablas N 9 y 10). Indicaciones para posibles complicaciones.
Derivacin o Control Endodoncia
Nivel de atencin 1,2, 3
Periodontitis apical o absceso dentoalveolar agudo. (Absceso marginal en el nio)
Tratamiento conservador: En adultos: Eliminacin de caries Trepanacin Aseo, drenaje va canalicular y medicacin de conducto. En nios: Eliminacin de caries Trepanacin Irrigacin y medicacin de conducto. Vaciamiento de absceso por crevice. Tratamiento radical: En adultos y nios: Exodoncia
Endodoncia Analgsicos (anexo 2), evaluar necesidad de antibioterapia segn caso clnico (tabla N11). Indicaciones para posibles complicaciones. Indicaciones post exodoncia Citacin a control segn caso clnico. 1, 2,3 1, 2, 3
Diagnstico
Indicaciones y Prescripcin Analgsicos (anexo 2) Antibioterapia en caso de que las condiciones del paciente o las caractersticas del caso lo indiquen. (tablas N 9,10 y 11) Indicaciones post operatorias
Derivacin o Control Control en 24 horas para retiro de drenaje. Control en 7 das para alta.
Nivel de atencin 1, 2, 3
Absceso Submucoso o Subperistico*
Evaluar estado fsico y patologas concurrentes. Exmenes complementarios (Rx) Tratamiento causal: Trepanacin o Exodoncia Vaciamiento de coleccin purulenta. Colocacin de drenaje en caso necesario.
Derivacin a endodoncia
* En el nio evaluar hospitalizacin, de acuerdo a estado general, temperatura, grado de deshidratacin, factibilidad de seguir indicaciones y prescripcin.
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Diagnstico
Indicaciones y Prescripcin Terapia Infeccin Severa. (Ver Tablas N 9, 10, y 11)
Derivacin o Control Derivacin a Niveles Secundario y Terciario. Tratamiento en medio hospitalario por equipo mdicoodontolgico.
Nivel de atencin 1, 2, 3
Abscesos de Espacios Anatmicos: Perimandibular Piso de boca Geniano Perimandibular Submaxilar Submental, etc.
Evaluacin estado general y patologas concurrentes. Evaluar: va area, ebre, trismus, odinofagia. Analizar evolucin del proceso en el tiempo. Iniciacin de terapia antibitica emprica y derivacin inmediata a centro de mayor complejidad. Estudios de Imagenologa, Rx, T.A.C. en caso necesario. Exmenes de apoyo diagnstico (hemograma, VHS, coagulacin, glicemia, cultivos, etc.) Tratamiento causal: Trepanacin o exodoncia Vaciamiento de colecciones purulentas. Colocacin de drenajes.
Diagnstico
Tratamiento de Urgencia
Indicaciones y prescripcin. Derivacin a Niveles Secundario y Terciario.
Derivacin o control El tratamiento de esta patologa, debido a su gravedad, deber efectuarse por un equipo quirrgico, en ambiente hospitalario.
Nivel de Atencin
Flegmones Oro cervico faciales de origen odontognico
Evaluacin estado general y patologas concurrentes Evaluar va area, ebre, trismus, odinofagia. Analizar evolucin del proceso en el tiempo. Iniciacin de terapia antibitica emprica (tablas N 9, 10 y 11) y derivacin inmediata a centro de mayor complejidad. Estudios de imagenologa, Rx ,T.A.C. en caso necesario. Examenes de apoyo diagnstico (hemograma, VHS, coagulacin, glicemia, cultivos, etc) Tratamiento causal: Trepanacin o Exodoncia Vaciamiento de colecciones purulentas Colocacin de drenajes
2, 3*
Hidratacin Analgsicos, Antibioterapia segn caso clnico (ver anexo 2 y tablas N 9,10 y 11 y). Control cada 24 horas, hasta el alta.
* Podr ser tratado en aquellos establecimientos de atencin primaria (Hosp. Tipo IV) que cuenten con condiciones para su atencin
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Diagnstico
Indicaciones y prescripcin. - Analgsicos. - Antiinamatorios. - Antibioterapia (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11) - Colutorios y Cepillado. - Orden Rx
Derivacin o control Control a las 24 horas y a la semana.
Nivel de Atencin 1, 2,3
Pericoronaritis en diente erupcionado.
Tratamiento Conservador en adulto: Desgaste de antagonista Irrigacin Debridamiento Operculectoma (decapuchonamiento)
Pericoronaritis en dientes permanentes jvenes en erupcin.
Tratamiento conservador en nios y jvenes: Irrigacin
Control a las - Analgsicos. 24 horas y a la - Antiinamatorios. - Antibioterapia (anexo semana. 2 y tablas N 9,10 y 11) - Colutorios y Cepillado. - Orden Rx
1, 2,3
Radical: Exodoncia de diente afectado y/o antagonista, previa terapia farmacolgica. (En el nio se hace especialmente tratamiento conservador). Pericoronaritis de diente en mal posicin. Evaluar exodoncia: (Radiografa periapical) a) Exodoncia
- Analgsicos - Antiinamatorios - Antibioterapia (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11) - Revulsivos - Analgsicos. - Antiinamatorios. - Antibioterapia (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11) - Revulsivos - Analgsicos. - Antiinamatorios. - Antibioterapia (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11) - Colutorios y Cepillado. - orden Rx Control a las 24 horas y en 5 das.
1, 2, 3
1,2,3
2 y 3*
b) Posponer exodoncia - Irrigacin del espacio pericoronario. - Evaluar exodoncia del antagonista.
Ciruga
2, 3*
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Diagnstico
Indicaciones y prescripcin. - Analgsicos. - Antiinamatorios. - Antibioterapia (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11) - Colutorios. - Indicaciones postexodoncia
Derivacin o control Periodoncia
Nivel de Atencin 1,2,3
Absceso Periodontal
Tratamiento conservador: -Anestesia -Drenaje crevicular -Irrigacin con antispticos. -Alivio oclusal si es necesario
Tratamiento radical: -Anestesia -Exodoncia Gingivitis lcero Prolaxis necrtica aguda (GUNA) sin compromiso del estado general.
1,2,3
- Manejo del stress. - Eliminacin del hbito de fumar por 3 das mnimo. - Aseo con antisptico oral, de preferencia clorhexidina sin alcohol. Evaluar necesidad de terapia antibitica (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11)
Periodoncia
1,2,3
GUNA con compromiso del estado general.
Prolaxis
- Manejo del stress. - Eliminacin del hbito de fumar por 3 das mnimo. - Aseo con antisptico oral, de preferencia clorhexidina sin alcohol. - Antibioterapia: (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11)
Periodoncia
1,2,3
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Diagnstico
Indicaciones y prescripcin. Idem a post-exodoncia
Derivacin o control Citacin a control en una semana. Citacin a control en una semana.
Quiste de erupcin Gingivoestomatitis herptica primaria.
Incisin-Vaciamiento
Examen bucal Vericacin diagnstica Control de temperatura. Tratamiento sintomtico.
Controlar temperatura. Abundante lquido a tomar. Aplicar anestsico tpico antes de comer Dieta blanda y helada. Despus de las comidas limpiar mucosas o enjuagar con agua bicarbonatada Antipirticos (anexo 2) Aseo bucal Colutorios o topicaciones con Clorhexidina (sin alcohol). Evaluar necesidad de antivirales sistmicos en conjunto con el mdico tratante. Calor local Antibioterapia en base a Amoxicilina AnalgsicosAntiinamatorios (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11) Aseo bucal Colutorios con clorhexidina.
1,2,3
Parotiditis Bacteriana crnica recurrente (fase aguda).
Examen extraoral y bucal. Palpacin de zona parotidea y compresin de la misma, visualizando contenido de la secrecin del conducto de Stenon. En nios evaluar hospitalizacin.
Citacin a control a las 48 horas y a la semana. Derivacin a especialista (Patologa Bucal Ciruga Pediatra o Medicina Interna).
1,2,3
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Diagnstico
Indicaciones y prescripcin. Analgsicos Antibioterapia, si el caso lo indica (anexo 2 y tablas N 9,10 y 11) Prolaxis antitetnica en caso de heridas profundas en contacto con tierra o causadas por elementos metlicos contaminados.
Derivacin o control En heridas complejas derivacin a nivel superior.
Heridas de tejidos blandos orales y faciales.
Identicacin del tipo de herida. Seleccin adecuada del lugar y equipo quirrgico que tratar al paciente.
Dependiendo de la gravedad, extensin, compromiso orgnico de la herida, y medios disponibles: a)Hemostasis y derivacin b)Hemostasis, aseo quirrgico, sutura por planos.
Control en 3 y 7 das.
Prevencin ttanos en caso de heridas:
Es esencial el lavado de la herida y debridamiento quirrgico inmediato, especialmente en las heridas punzantes profundas, con eliminacin de materias extraas, tejidos desvitalizados o necrticos.
Tabla N2
CRITERIOS PARA DETERMINAR NECESIDAD DE APLICACIN DE VACUNAS Segn antecedentes de vacuna Categora 1. < 5 aos Categora 2. < 10 aos Categora 3. > 10 aos Categora 4. Nunca o desconocida ! ! ! ! Herida Limpia * Nada Nada Booster Toxoide Esquema Completo *** Herida Sucia ** Nada Nada Booster Toxoide Esquema Completo + IG Tetnica
CATEGORIA 1: Recibi esquema completo o Booster en los ltimos 5 aos. CATEGORIA 2: Recibi esquema completo o Booster entre 5 y 10 aos atrs CATEGORIA 3: Recibi esquema completo o Booster ms de 10 aos atrs. CATEGORIA 4: Nunca ha recibido esquema de vacunacin o estado inmunitario desconocido
HERIDA LIMPIA: Heridas que han transcurrido en un perodo inferior a seis horas, no penetrantes y con insignicante dao tisular. ** HERIDA SUCIA: Herida contaminada, infectada, con evolucin de ms de seis horas y con dao tisular exterior. *** Esquema Completo: En el adulto 3 dosis DT (toxoide Diftrico Tetnico): la primera en el momento, la segunda al mes y la tercera a los 6 meses despus de la segunda. En menores de 6 aos vacunar con DPT (Vacuna ti Difteria Ttanos y Tos Convulsiva).
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Tabla N1 (continuacin)
Diagnstico Tratamiento de Urgencia Indicaciones y prescripcin. Derivacin o control Nivel de Atencin 1
Fracturas Evaluacin del estado general. Mxilo Faciales * Evaluar vas areas Cohibir hemorragias. Inmovilizar fracturas, en forma provisoria, ver necesidad y posibilidad de bloqueo intermaxilar.
Analgsicos(anexo 2) Derivacin a centro de mayor complejidad Iniciacin de Antibioterapia en El tratamiento fracturas expuestas del enfermo con (anexo 2 y tablas trauma mxiloN 9,10 y 11) Prolaxis Antitetnica facial deber efectuarse (ver tabla N 2) en medio hospitalario, a travs de equipo multidisciplinario.
2, 3**
* En nios evitar bloqueo intermaxilar y preguntar por vacunas al da, e indicacin de hospitalizacin. **Podr ser tratado en aquellos establecimientos de atencin primaria (Hosp. Tipo IV) que cuenten con condiciones para su atencin
Diagnstico Tratamiento de urgencia Indicaciones y Prescripcin Derivacin o Control Control 7 das,derivacin a especialista en caso de ser recidivante. Nivel de atencin 1,2
Luxacin ATM
Reduccin manual, inmovilizacin en caso necesario Examen, estudio rx en caso necesario Examen, diagnstico
Analgsicos, antiinamatorios, en caso necesario relajantes musculares, reposo articular, alimentacin blanda o lquida. (anexo 2) Analgsicos, antiinamatorios, revulsivos, reposo articular. (anexo 2) Analgsicos, antiinamatorios, indicacin de Alimentacin blanda o lquida, relajantes musculares. (anexo 2).
Contusin ATM
Control, derivacin en caso necesario.
1,2,3
Disfuncin dolorosa de ATM con o sin bloqueo
Derivacin a especialista (Cirujano Mxilo Facial, odontlogo especialista en Oclusin, Odontlogo especialista en Traumatologa.
1,2,3
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Protocolos para la Evaluacin y Tratamiento de los Traumatismos Dentarios

Comit: MT Flores (1), JO Andreasen (2), LK Bakland (3) Colaboradores: FM Andreasen (4), B Feiglin (5), JL Gutmann (6), K Oikarinen (7), TR Pitt Ford (8), A Sigurdsson(9), M Trope(9), William F Vann Jr.(10) (1) Ctedra Odontopediatra, Facultad de Odontologa, Universidad de Valparaiso, Chile (2) Department of Oral Surgery, University Hospital (Rigshospitalet), Copenhagen, Denmark (3) Departem of Endodontics, School of Dentistry, Loma Linda University, USA (4) Research Associate, Department of Oral Surgery,University Hospital (Rigshospitalet), Copenhagen, Denmark (5) Private Practice in Endodontics, Melbourne, Australia (6) Department of Endodontics, Baylor Dental College, Dallas, USA (7) Department of Oral Surgery, Faculty of Dentistry, University of Oulu, Finland (8) Department of Conservative Dentistry King's College, UK (9) Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, University of North Carolina, USA (10) Department of Pediatric Dentisry, Faculty of Dentistry, University of North Carolina, USA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Introduccin Fractura Dentaria y/o Alveolar en Denticin Temporal Luxacin y Avulsin en Denticin Temporal Plan de seguimiento del trauma dentario agudo - Denticin Temporal . Fractura Dentaria y/o Alveolar en Denticin Permanente Procedimientos de seguimiento para fracturas en dientes permanentes traumatizados Luxaciones Dentarias en Denticin Permanente Procedimientos de seguimiento para luxaciones en dientes permanentes traumatizados Avulsin Dentarias en Denticin Permanente Procedimientos de seguimiento para avulsin en dientes permanentes traumatizados
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1.- INTRODUCCION
Los estudios epidemiolgicos revelan que uno de dos nios ha sufrido traumatismo dentario, ms frecuentemente entre los 8 y 12 aos. La fractura coronaria es el tipo de lesin ms frecuente, generalmente como resultado de accidentes, prctica de deportes o violencia. En la mayora de los traumatismos dentarios, un tratamiento rpido y apropiado puede disminuir su impacto, tanto desde el punto de vista de salud oral como esttico. Las nuevas tecnologas y un mejor entendimient o del proceso inamatorio ha conducido a un enfoque ms conservador en el manejo de los traumatismos dentarios. La Asociacin Internacional de Traumatologa Dentaria, " International Association of Dental Traumatology" (IADT), consciente de las variaciones en el tratamiento de los traumatismos dentarios, ha desarrollado estos protocolos como un tipo de declaracin de consenso. Estos reejan una meditada discusin entre los miembros de la IADT, tanto como una revisin detallada de la literatura odontolgica internacional. En los casos en los cuales los datos no parecieron ser concluyentes, las recomendaciones se basaron en la opinin de consenso de los miembros del directorio de la IADT. Los protocolos son necesarios ya que permiten ayudar al odontlogo y a otros profesionales de la salud, en entregar el mejor cuidado posible de la manera ms eciente. Es muy importante promover la conciencia pblica y educar a la poblacin que est en mayor riesgo de traumatismos dentarios. Por eso, el reporte incluye informacin bsica en prevencin y primeros auxilios. La aplicacin correcta de estas tcnicas inmediatamente de ocurrido el traumatismo, debern mejorar el pronstico de corto y largo plazo. Debido a que el tratamiento de los traumatismos de la denticin temporal y denitiva dieren signicativamente, se desarrollaron protocolos separados para nios con denticin temporal y cuando dientes denitivos estn involucrados. Adems, estos protocolos no enfocan temas relacionados con el diagnstico y tratamiento de traumas faciales mayores de los huesos y tejidos blandos, lo cual es una primera etapa crtica en el manejo general de los pacientes traumatizados. La evaluacin y tratamiento del trauma mxilofacial que puede coexistir con el traumatismo dentario, esta fuera del propsito de estas recomendaciones.
Clasicacin de Diagnstico y Tratamiento (*)
Las clasicaciones registradas abajo resumen los medios diagnsticos e intervenciones teraputicas y sern mencionadas a travs de los protocolos.
(*) Ryan et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction
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x Condiciones para lo cual hay evidencia y/o acuerdo general que un procedimiento dado o tratamiento es benecioso, til y efectivo. xx Condiciones para lo cual hay evidencia conictiva y/o divergencia de opiniones sobre la utilidad/ecacia de un procedimiento o tratamiento. xxx Condiciones para lo cual hay evidencia y/o acuerdo general que un procedimiento/tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser daino.
Referencias
! Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT: Traumatic dental injuries. a Manual. Copenhaguen, Munksgaard, 1999. ! Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. Third Edition. Copenhaguen, Munksgaard, 1994. ! Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg 1972; 1:235-9. ! Blomlof L. Milk and saliva as possible storage media for traumatically exarticulated teeth prior to replantation. Swed dent J 1981; Suppl 8:1-26 ! Cvek, M. Endodontic management of traumatized teeth. In: Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. Third Edition. Copenhaguen, Munksgaard, 1994. ! Cvek M. Changes in the treatment of crown-fractured teeth during the last two decades. In: Proccedings of the second International Conference on Dental Trauma. 1991; 53-64. ! Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, Brannif BA, Brooks Califf RM, Hillis LD, Hizatzjka LF, Rapapport E, Riegell BJ, Russelll RO, Smith EE III, Weaver WD. ACC/AHA ! Guidelines for the management of patients with acute miocardiaal infarction: a report of the American -College of Cardiology/American Heart Association ! Task Force on practice guidelines (Committee on Management of Myocardial Infarction). J Amer Coll Cardiol 1996: 28:1328-1428 ! Tronstad, L: Pulp reactions in traumatized teeth. In : Gutmann JL, Harrison JW. Proceedings of the International Conference on Oral Trauma. AAE Chicago, Illinois, 1986
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Tratamiento de Urgencia en Pacientes con Compromiso de Base
a capacidad de respuesta individual ante el stress de un caso de urgencia, tanto desde el punto de vista sistmico-funcional como desde el punto de vista psicolgico, est condicionada fundamentalmente por la integridad de los sistemas orgnicos.
Esta integridad depende de la presencia o ausencia de enfermedades, agudas o crnicas, que pueden debilitar las respuestas, variar las reacciones y en ltimo trmino agravar el curso de una enfermedad que en condiciones normales pudiera ser de resolucin simple. Es de este modo, como enfermedades metablicas como la diabetes, las cardiopatas, la hipertensin, las nefropatas, las inmunodepresiones adquiridas o secundarias, los tratamientos con anticoagulantes, los estados siolgicos como el embarazo, necesitan adecuar las terapias, premedicar en algunas ocasiones y por ltimo tomar todas las medidas adecuadas al caso clnico particular. Asimismo es necesario considerar la complejidad especca de cada accin, ligndola a las condiciones especcas del enfermo a tratar.
Clasicacin de riesgo quirrgico

La American Society of Anesthesiologists (ASA) en 1941 desarroll una clasicacin de los pacientes segn la condicin fsica antes de la ciruga, para prevenir o advertir al mdico sobre los posibles riesgos que esta podra tener. En 1961, Dripps et al modicaron el sistema, denominndolo sistema de puntuacin del estado fsico. Estas modicaciones fueron adoptadas por el asa en 1962 y son el sistema que se utiliza en la actualidad.
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Tabla N3
SISTEMA DE PUNTUACION DEL ESTADO FSICO
Clasicacin ASA ASA I Clasicacin Estado Fsico Estado Fsico I Condicin sistmica Pacientes sin patologa sistmica que afecte sus rganos, y cuyo riesgo es mnimo. Pacientes con patologa de base compensada, que requiere de cuidados mnimos para evitar una descompensacin. Por ejemplo pacientes diabticos, sin gran compromiso por su enfermedad, compensados. Hipertensos bien tratados y compensados. Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada de alteraciones orgnicas vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuciencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc. Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que constituye adems amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga. Por ejemplo: insuciencias cardaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros rganos, etc. Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayora de estos pacientes requieren la ciruga como medida heroica con anestesia muy supercial.
ASA II
Estado Fsico II
ASA III
Estado Fsico III
ASA IV
Estado Fsico IV
ASA V
Estado Fsico V
La atencin de urgencia de pacientes odontolgicos, estar centrada en su gran mayora en pacientes ASA I, II y III. Ya que los pacientes ASA IV debern ser atendidos en centros hospitalarios, que cuenten con toda la infraestructura necesaria para tratar la condicin de base. Los pacientes ASA V, son pacientes hospitalizados. Los tratamientos para cada patologa odontolgica son los mismos para los pacientes ASA I, II o III. Las diferencias estn dadas por el tipo de frmacos que se pueden utilizar, o las medidas previas que se deben tomar en relacin a la patologa de base. En el caso de paciente descompensados (ASA III), es preferible que sean compensados antes de cualquier atencin; en caso que sea la urgencia dental la causa de la descompensacin ser preferible que sta sea atendida en un centro hospitalario (atencin 3).
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En estos enfermos existe un grupo de patologas, que requieren de prolaxis antibitica frente a ciertos procedimientos quirrgicos, como son los pacientes portadores de prtesis cardacas valvulares, o vasculares; pacientes con insuciencia renal crnica, en dilisis o transplantados; en ciertos casos los diabticos descompensados y pacientes inmunosuprimidos. La prolaxis debe ser indicada cada vez que exista riesgo o certeza de que el procedimiento a realizar es causante de bacteremia.
Tabla N4
INDICACION DE TRATAMIENTO PROFILACTICO ANTIMICROBIANO EN ACCIONES ODONTOLGICAS PACIENTE ASA III En algunos procedimientos que se efectan en los tratamientos odontolgicos es recomendable indicar una prolaxis antimicrobiana para evitar complicaciones.
PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN PROFILAXIS PREVIA ! Odontologa invasiva (con hilo retractor) ! Exodoncia simple, exodoncia complicada, exfoliaciones de dientes temporales, etc. ! Tratamiento endodntico intracanalicular. ! Procedimientos periodontales (incluido el sondaje y pulido radicular) ! Instrumentacin endodntica o ciruga apical. ! Colocacin supragingigival de bras o membranas antibiticas. ! Colocacin de bandas ortodncicas. ! Anestesia local intraligamentaria. ! Prolaxis de dientes o implantes, donde se anticipa el sangramiento. ! Sutura de heridas mucosas o cutneas. PROCEDIMIENTOS QUE NO REQUIEREN PROFILAXIS PREVIA ! Odontologa restauradora no invasiva (sin hilo retractor). ! Anestesia local. ! Retiro de sutura. ! Colocacin de aparatos protsicos u ortodncicos removibles. ! Toma de impresiones. ! Fluoracin. ! Radiografas.
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Embarazo
Las consideraciones generales en relacin a la prescripcin durante el embarazo son: ! Indicar slo lo absolutamente necesario. ! Restringir la prescripcin an ms en el primer trimestre. ! Informar sobre los peligros de la automedicacin. ! Evitar frmacos de reciente aparicin. ! Utilizar dosis mnima efectiva durante el menor tiempo posible. ! Evitar la politerapia y/o la polifarmacia. ! Revalorar los posibles tratamientos cuando se conozca un nuevo embarazo. ! Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial
Tabla N5
CATEGORAS DE TERATOGENIA DE LA F. D. A. (*) La Federacin Dental Americana ha categorizado 5 grupos de calidad de evidencias cientcas en relacin al efecto teratognico de medicamentos utilizados durante el embarazo.
Cat A Denicin Descripcin
Estudios controlados en gestantes no han demos- Medicamentos considerados "seguros", aunque desgratrado riesgo para el feto durante el primer trimestre, no ciadamente son muy pocos (cido flico, vitaminas A y D existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores, a bajas dosis, tiroxina). y la posibilidad de dao fetal parece remota. En animales no han demostrado riesgo de malfor- Generalmente, el uso de medicamentos de esta categora maciones, pero no existen estudios controlados en se acepta durante el embarazo. mujeres gestantes. En animales han demostrado originar malformaciones, pero estudios controlados en gestantes no han detectado casos, o bien, no se dispone de estudios en animales ni en mujeres. Medicamentos para los que no puede descartarse el riesgo teratgeno. Esta categora representa en gran medida un "cajn de sastre" donde se incluyen gran nmero de medicamentos, especialmente los ms nuevos, de los que se carece de informacin. Su uso debera restringirse a situaciones en que no existe otro frmaco ms seguro. Medicamentos que han demostrado causar teratogenia, pero cuyo uso se asume en determinadas patologas maternas en que el riesgo de efectos adversos fetales por mal control es superior al riesgo teratgeno de los medicamentos (epilepsia, asma, diabetes, enfermedad tiroidea).
En animales han demostrado originar malformaciones, pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes, o bien, existen evidencias de riesgo fetal en mujeres gestantes, pero el benecio potencial puede superar el riesgo esperado.
Estudios en animales y mujeres gestantes han de- Medicamentos de alto riesgo, absolutamente contramostrado efectos teratgenos, y el riesgo potencial indicados durante el embarazo. Cuando es necesario supera su posible benecio. utilizarlos en mujeres en edad frtil, se aconseja tomar medidas anticonceptivas mientras dure el tratamiento. * Federacin Dental Americana
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Embarazada con ebre y dolor: Uso de antipirticos y analgsicos.

El uso de antiamatorios no esteroidales (AINE) en el tratamiento del dolor y la inamacin moderados parece relativamente seguro cuando se utilizan en tratamientos cortos, de forma puntual y a bajas dosis. Sin embargo, la inhibicin de las prostaglandinas en las ltimas semanas de gestacin puede disminuir las contracciones uterinas, prolongando la gestacin y la duracin del parto, y provocar cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensin arterial pulmonar en el neonato. Por este motivo, prcticamente todos se clasican como categora D de la FDA durante este perodo. La valoracin del riesgo potencial de un medicamento utilizado durante el embarazo no es fcil de realizar, pues debe tenerse en cuenta no slo su capacidad in trnseca para originar malformaciones o problemas durante la gestacin y el parto, sino la fase del embarazo en que se utiliza, la dosis y duracin del tratamiento y la propia pa tologa materna. La informacin de que se dispone en la mayora de oca siones es muy escasa, por lo que es difcil establecer recomendaciones de uso. En ltimo caso, siem pre es conveniente realizar una valoracin individual sobre la necesidad del tratamiento y considerar la relacin riesgo-benecio. Se considera que los nicos analgsicos antipirticos 100% seguros durante el embarazo son slo paracetamol, dipirona y cido acetilsaliclico. Respecto al uso de AINE en las ltimas semanas del embarazo, slo se recomienda evitar el uso de cido acetilsalicilico, el nico AINE capaz de bloquear efectivamente las prostaglandinas aso ciadas al trabajo de parto y al cierre del ductus arterioso.
Embarazada con infeccin bacteriana: Uso de antibiticos

Es frecuente que tanto la embarazada como la madre que amamanta reciba antibiticos, como medida prolctica ante diversos estados pa tolgicos: ruptura prematura de mem branas, endometritis, infeccin urinaria o por complicaciones in fecciosas de la cesrea, a veces por bacteremias, shock sptico, abscesos plvicos, tromboebitis, por sepsis pelviana o cual quier otro proceso infeccioso intercurrente. La mayora de los agentes antimicrobianos pueden ser detectados en la leche materna pero los efectos adversos sobre el neonato son infrecuentes (excepto las candidiasis).
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Tabla N6
TRATAMIENTO DE URGENCIA ODONTOLGICA EN ADULTOS CON CASOS ESPECIALES
Patologa de base condicin Mujer embarazada Diagnstico Indicaciones y Prescripcin Prescripcin de frmacos que se pueden usar en embarazadas. Prolaxis antibitica segn tabla N 8. Nivel de atencin
Cualquier diagnstico se trata como paciente ASA I
Segn el diagnstico corresponder 1, 2, 3, ver tabla N 1 1 o 2
Patologa cardaca
Portadores de vlvulas (con o sin TAC) ASA II Portadores de vlvulas (con o sin TAC) ASA III Endocarditis bacteriana infecciosa
Prolaxis antibitica segn tabla N 8. Prolaxis antibitica segn tabla N 8.
Slo en NIVEL 3
Segn el tipo de diagnstico (ver tabla N 1) corresponder: 2 y 3. 1,2,3 segn complejidad del cuadro y diagnstico mxilo -facial. (ver tabla N1)
En tratamiento con aspirina
No es necesario suspender la aspirina, Interconsulta cardilogo segn complejidad. Hemostasia adecuada (sutura, gelita, cemento quirrgico, etc) Sedacin con benzodiazepinas Anestesia al 3%, sin vasoconstrictor. (En rigor en este paciente, no se contraindican los vasoconstrictores, que brindarn una anestesia ms adecuada que cuando se trabaja sin vasoconstrictor). El dolor puede ser causa de descompensacin. Sedacin con benzodiazepinas anestesia al 3%.
Hipertenso ASA II
1,2,3 segn complejidad del diagnstico mxilofacial (ver tabla N 1).
Hipertenso ASA III Descompensado
2 y 3*
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Patologa de base Enfermos renales La alteracin de la funcin renal altera la vida media de los frmacos
Diagnstico En tratamiento mdico. Los analgsicos, son eliminados por va heptica, por lo que pueden usarse sin problemas de ajuste de dosis.
Indicaciones y Prescripcin Interconsulta especialista. Eliminar los focos de infeccin. Siempre solicitar hemograma. Monitorizar la presin arterial. Prolaxis antibioterapia, segn tabla N 8.
Nivel de atencin 1,2,3 segn complejidad del diagnstico mxilofacial (ver tabla N 1)
Dializados
Se deben atender posterior a 24 hrs, de realizada la dilisis, idealmente por la maana Los analgsicos, son eliminados por va heptica, por lo que pueden usarse sin problemas de ajuste de dosis. Las penicilinas se pueden usar sin problemas, pero se deben alargar los intervalos posolgicos. Se eliminan por va renal (dilisis).
Prolaxis Evitar salicilatos y AINES; as como frmacos de excrecin renal, los que se deben ajustar las dosis. Uso de cido tranexmico Colgeno local (gelita) Control de presin. Evitar el stress. Recordar que durante la dilisis se eliminan los frmacos circulantes y se debe reiniciar terapia medicamentosa posterior a la dilisis.
1,2,3 segn derivacin del diagnstico mxilofacial (ver tabla N1)
Diabticos*
Compensado (ASA II)
No requiere cuidados especiales, si usa insulina realizar la atencin post prandial idealmente. Si la condicin de base esta descompensada, realizar el procedimiento bajo prolaxis y si es posible, compensar previamente por el mdico.
Segn el tipo de diagns ti co corresponder el nivel 1 2 3; ver tabla N1.
Diabticos
Descompensado (ASA III)
1, 2, 3
* Si no existe forma de vericar que el paciente est compensado (< 130mg/dL); considerar como Diabtico descompensado.
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Patologa de base Paciente VIH, SIDA, Hepatitis, TBC y otras enfermedades infectocontagiosas Portador sano
Diagnstico Segn diagnstico Preferir tcnicas con instrumental manual. Manejo del instrumental segn Normas Minsal 1995 y 2001. Consideraciones similares al paciente ASA II.
Indicaciones y Prescripcin Nivel de atencin Interconsulta mdico tratante. Segn diagnstico: 2 y 3* Derivacin al nivel secundario o terciario, por razones de bioseguridad y asepsia. Utilizacin de frmacos, de acuerdo a la patologa del paciente y estado de la enfermedad y tratamiento mdico utilizado. Realizar primera atencin, citar a control programado.
Paciente VIH, SIDA, Hepatitis, TBC y otras enfermedades infectocontagiosas Portador enfermo
Segn diagnstico Preferir tcnicas con instrumental manual. Manejo del instrumental segn Normas Minsal 1995 y 2001. Consideraciones similares al paciente ASA III.
Interconsulta mdico tratante. Derivacin al nivel secundario o terciario, por razones de bioseguridad y asepsia. Utilizacin de frmacos, de acuerdo a la patologa del paciente y estado de la enfermedad y tratamiento mdico utilizado. Realizar primera atencin, citar a control programado.
Segn diagnstico: 2 y 3*
Alcohlicos
Segn diagnstico
Ajustar dosis de medicamentos indicados (anestsicos locales, benzodiazepinas, paracetamol, etc) debido al dao heptico. Hemostasia adecuada, debido a la alteracin de los factores de la coagulacin.
1, 2, 3.
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Tabla N7
ATENCIN ODONTOLGICA INFANTIL CON COMPROMISO DE BASE
Patologa Cardiopatas Congnitas Advertencias Interconsulta cardilogo; riesgo endocarditis (al no tomar las precauciones); uso de vasoconstrictor con precaucin, prolaxis antibitica ( ver tabla N 8). Interconsulta a Hematlogo; adecuados niveles plaquetarios antes de la intervencin; preferir endodoncias a exodoncias; evitar anestesias tronculares; buena tcnica quirrgica y medidas locales para control de la hemorragia. Interconsulta a Hematlogo; tratamiento de reposicin para hemoflicos; no usar tcnicas tronculares sin factores de coagulacin; uso de goma dique para proteger tejidos blandos; medidas locales; hospitalizacin del paciente. Programar atencin odontolgica, posterior al tratamiento indicado por hematlogo. Interconsulta con el mdico tratante, para conocer el estado inmunitario, los medicamentos en uso y la necesidad de antibiticos prolcticos. Se recomienda seguir estrictamente las normas de prevencin de enfermedades infecciosas en la atencin odontolgica y citarlos preferentemente al nal de la jornada clnica. Exodoncia de dientes con problemas pulpares; uso de Aciclovir; antifngicos, Clorhexidina. En los pacientes VIH+ asintomticos, y en los VIH + con algunas alteraciones de laboratorio y sntomas menores, en vista de su baja inmunosupresin se puede realizar todo tipo de terapia dental. En los pacientes VIH+ inmunosuprimidos se debe realizar prolaxis antibitica en caso de procedimientos invasivos. Se recomienda prolaxis antibitica para pacientes de riesgo(ver tabla 8) Interconsulta mdico tratante. Controles odontolgicos peridicos; prolaxis antibitica (ver tabla N 8); higiene oral meticulosa; antifngicos tpicos y sistmicos; antivirales sistmicos. Interconsulta nefrlogo; prolaxis antibitica (ver tabla N 8); exodoncia dientes con compromiso pulpar, dependiendo del estado sistmico y oral del paciente; compresin y suturas. No prescribir en insuciencia renal: Paracetamol, Penicilina, Tetraciclinas. Interconsulta mdico tratante; prolaxis antibitica (ver tabla N 8). Interconsulta mdico tratante. Nios diabticos controlados: tratamiento normal. Prolaxis antibitica (ver tabla N 8). Interconsulta mdico tratante. Slo en pacientes con hidrocefalia se usa prolaxis antibitica. Interconsulta mdico tratante. Evitar sesiones prolongadas; si han recibido altas dosis de corticoesteroides pueden estar inmunocomprometidos; prolaxis antibitica (ver tabla N 8) Interconsulta mdico tratante. Tienen inmunosupresin prolongada; prolaxis antibitica (ver tabal N 8).
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Trastornos Plaquetarios
Trastornos de la coagulacin
Inmunodeciencia Pacientes VIH/SIDA
Oncologa Peditrica
Nefropatas
Hepatopatas Endocrinopatas Trastornos Neurolgicos Trastornos Respiratorios Nios Transplantados
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Atencin de Pacientes Hemoflicos

Los enfermos con hemolia recibirn tratamiento oportuno, ecaz y eciente en todo el territorio nacional. ORD: 4C/N 2311, 14 de Mayo 1999. Toda atencin odontolgica de urgencia del paciente hemoflico deber ser tratada en los niveles secundarios o terciarios, de acuerdo a las Normas de manejo clnico de las hemolias (1998), ver anexo 3.
Tabla N8
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN PROCEDIMIENTOS DENTALES, RESPIRATORIOS Y ESOFGICOS
Situacin Prolaxis estndar General Droga Amoxicilina Rgimen Adultos 2,0 g Nios 50 mg / Kg Oral, 1 hora antes del procedimiento Adultos 2,0 g intramuscular o intravenoso Nios 50 mg / Kg intravenoso 30 min. antes del procedimiento Adultos 600 mg. Nios 20 mg / Kg oral, 1 hora antes del procedimiento (mximo 600 mg). Adultos 500 mg. Nios 15 mg / Kg oral, 1 hora antes del procedimiento Adultos 600 mg. Nios 20 mg / Kg intravenoso 30 min. antes del procedimiento (mximo 600 mg).
Imposibilidad de tratamiento oral
Ampicilina
Alrgico a Penicilina
Clindamicina
Azitromicina o claritromicina
Alrgico a Penicilina e imposibilidad de tratamiento oral.
Clindamicina
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NORMA TCNICA
VIII
Tratamiento Farmacolgico de las Patologas ms Frecuentes
Terapetica Antimicrobiana.- La teraputica antimicrobiana ha sido siempre un tema muy debatido en odontologa con tendencias extremas al relacionarla con su uso. En mltiples situaciones, an con indicaciones bien precisas, los antibiticos han sido utilizados indiscriminadamente. Desde el principio llam la atencin el riesgo de usar estos compuestos en forma amplia y sin control, dado que tempranamente se reconoci la aparicin de microorganismos resistentes. Otros problemas a tener presente se reeren a las reacciones txicas por hipersensibilidad, toxicidad multivisceral y sobreinfeccin, sin olvidar el llamado "enmascaramiento" de la respuesta siolgica normal a la infeccin. En Odontologa son numerosas las afecciones que requieren tratamiento antimicrobiano sin minimizar las intervenciones o estados spticos atendidos por el facultativo que no requieren antibioterapia. El tratamiento preventivo constituye, en nuestra especialidad, un pilar fundamental en la prevencin de infecciones o complicaciones spticas; sin embargo la higiene bucal ptima, las buenas tcnicas quirrgicas y la evolucin estrecha de un paciente pueden inuir en el tratamiento exitoso, sin necesidad de utilizar terapia con antimicrobianos. El tratamiento con frmacos antimicrobianos no es la nica terapia en las afecciones spticas, sino que se debe, al unsono, decidir si se requiere tratamiento quirrgico, drenaje de abscesos o colecciones purulentas, medidas generales y locales (revulsivos y colutorios antispticos), apoyo inmunolgico y nutricional si fuese necesario. En ciruga bucal el uso de antibiticos no est indicado sistemticamente en exodoncias simples y mltiples, remocin de tercer molar u otros dientes retenidos. La endodoncia ordinaria, las apicectomas y las odontosecciones tampoco requieren de antibioterapia.
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Existen otras situaciones en las que se debe individualizar la teraputica y no convertir en una norma el uso de antibiticos, pues se considera opcional su indicacin; tal es el caso de ciruga periodontal, curetaje, tartrectoma y reconstruccin sea; en pericoronaritis de terceros molares que pueden por lo regular tratarse con medidas locales, incluyendo irrigacin, extraccin del diente opuesto, y extraccin del diente en cuestin.
Principios del Tratamiento Antimicrobiano

Uso de los antimicrobianos.- La decisin de iniciar la quimioterapia antimicrobiana se debe tomar despus de valorar cuidadosamente las circunstancias clnicas. Los antimicrobianos poseen efectos adversos potencialmente graves y suelen ser costosos. Adems, el empleo indiscriminado de antibiticos determina la aparicin de resistencias, problema que mejora con su uso ms selectivo. En los pacientes que requieren tratamiento antimicrobiano, existen diversos factores que deben tenerse en cuenta para elegir la pauta ms adecuada. Eleccin del tratamiento antimicrobiano inicial.- Generalmente, no se conoce el o los grmenes infectantes en el momento de comenzar el tratamiento, por lo cual debe iniciarse un tratamiento emprico contra los patgenos ms frecuentes o probables. Luego se modicar el tratamiento en funcin de la evolucin del paciente y/o los resultados de laboratorio. Patrones de sensibilidad local.- Se deben conocer para elegir el tratamiento emprico, pues varan considerablemente entre las comunidades y entre los hospitales. Cultivo.- Es fundamental para el diagnstico exacto y para el antibiograma. Las muestras obtenidas para cultivo se deben enviar de inmediato al laboratorio, ya que cualquier retraso facilita la destruccin de los grmenes de crecimiento difcil y permite la excesiva proliferacin de la ora contaminante. Si se sospecha la presencia de grmenes que precisan condiciones especiales de crecimiento, debe realizarse una consulta al laboratorio de microbiologa para garantizar el transporte y procesamiento adecuado de la muestra. Siempre que se sospechen anaerobios, las muestras deben enviarse en condiciones anaerobias y cultivarse lo antes posible. Antibiograma.- Las pruebas de sensibilidad permiten elegir de una forma racional los antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad mediante difusin en disco son las ms utilizadas habitualmente. La concentracin mnima del frmaco que previene el crecimiento de un determinado inculo del patgeno aislado es la concentracin inhibitoria mnima (CIM), mientras que la concentracin mnima que destruye el 99,9 % del inculo es la concentracin bactericida mnima (CBM). Generalmente, la CIM y CBM de los antibiticos bactericidas es similar.
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Estado clnico del husped.- La situacin clnica del paciente determina la rapidez con que debe instaurarse el tratamiento, as como la va de administracin y el tipo de tratamiento aplicado. Deben examinarse en todos los pacientes la estabilidad hemodinmica, la presencia de infecciones rpidamente progresivas o que pueden comprometer la vida del paciente y la posibilidad de que existan inmunodeciencias. Momento de comenzar el tratamiento antimicrobiano.- Si la situacin clnica del paciente es aguda, el tratamiento emprico debe iniciarse inmediatamente despus de obtener las correspondientes muestras para cultivos. En cambio, si la situacin del paciente es estable, se puede aplazar el tratamiento varios das hasta que se conozcan los resultados del cultivo y del antibiograma, con lo que se evitan las reacciones adversas por el empleo de medicacin innecesaria. El tratamiento urgente est indicado en los pacientes con ebre y neutropenia, asplenia o inmunosupresin de cualquier otra naturaleza. La sepsis, y las infecciones progresivas por anaerobios o necrosantes deben tratarse de inmediato con antibiticos. Vas de administracin.- Los pacientes con infecciones graves deben recibir tratamiento antibitico por va intravenosa. Si la situacin no es tan urgente, suele ser suciente el tratamiento por va intramuscular u oral. El tratamiento por va oral es correcto si el paciente lo tolera bien y se alcanzan concentraciones adecuadas en el foco de infeccin. Tipo de tratamiento.- El tratamiento bactericida est indicado en los pacientes con compromiso inmunolgico o infecciones muy graves, as como cuando se alteran las defensas regionales del husped. Las dems infecciones se pueden tratar de la misma manera con antibiticos bactericidas o bacteriostticos. Enfermedades renales o hepticas.- El metabolismo y la excrecin renal y heptica son vas esenciales de eliminacin de los antibiticos. Algunos preparados como los aminoglucsidos se eliminan por el rin y la dosis debe reducirse considerablemente en los pacientes con insuciencia renal. Del mismo modo, es necesario reducir la dosis en los pacientes con hepatopatas signicativas cuando se administren frmacos que se eliminan o metabolizan en este rgano. Los frmacos que se eliminan fundamentalmente por el rin son muy tiles en los pacientes con hepatopatas. Embarazo y puerperio.- Aunque no existe ningn antibitico totalmente seguro en el embarazo, las penicilinas y las cefalosporinas son los ms utilizados. Las tetraciclinas y las quinolonas estn especcamente contraindicadas y las sulfamidas y aminoglucsidos no se deben utilizar si se dispone de otra alternativa. Por otra parte, casi todos los antibiticos que se administran en dosis teraputicas se excretan por la leche materna y deben utilizarse con precaucin en madres en lactancia.
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Interacciones medicamentosas
La posibilidad de incompatibilidad en solucin o de interacciones medicamentosas en vivo deben considerarse siempre que se prescriba un nuevo frmaco. Combinaciones de antimicrobianos El empleo de varios antimicrobianos est justicado siempre que: ! Se desconozca la identidad del germen infectante. ! El patgeno sospechado muestra una sensibilidad variable a los antibiticos. ! La morbilidad o mortalidad aumentan de forma signicativa si no se inicia el tratamiento antibitico. Las combinaciones de antibiticos estn especcamente indicadas: ! Cuando se desea obtener un efecto sinrgico. ! En el tratamiento por las infecciones probablemente causadas por varios patgenos. ! Para prevenir la aparicin de resistencia a los antimicrobianos. Duracin del tratamiento.- El tratamiento de las infecciones agudas y no complicadas se debe mantener hasta que el paciente se encuentre afebril y en buena situacin clnica por lo menos durante 72 horas.
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Tabla N9
ESQUEMAS COMNES DE ANTIBIOTERAPIA EMPRICA EN ADULTOS
Severidad del cuadro Leve Diagnstico Terapia antibitica
Infecciones periodontales Doxiciclina 100 mg c/12 horas de ataque y continuar c/ 24 hrs. Durante 5 das. Tetraciclina 500 mg c/ 8 hrs. Durante 7 das o Eritromicina 500 mg c/ 8 hrs. x 7 das (alergia a tetraciclina). GUNA (Gingivitis lcero necrtica aguda. Complicacin por gangrena pulpar. Amoxicilina comp. 500 mg c/8 x 7 das ms Metronidazol, 250 mg c/8 x 7 das. Fenoximetilpenicilina 2 millones U.I c/ 6 Hrs. x 7 das, Amoxicilina 1 gr c/12 horas por 7 das. Eritromicina 500 mg c/ 8 hrs. x 7 das (alergia a penicilina) Penicilina sdica: 4 millones de unidades cada 6 hrs. va endovenosa en administracin lenta bolo (de acuerdo a la evolucin se disminuye a 2.000.000 U.I), ms Metronidazol Va oral 500 mgr. Cada 8 hrs. Duracin del tratamiento, segn evolucin. Penicilina sdica 5.000.000 U.I c/6 hrs. Administracin intravenosa en goteo contnuo en solucin siolgica (250 cc. Suero siolgico), ms Metronidazol 500 mg. c/8 hrs. oral, ms Gentamicina 80 mg. c/8 hrs. (120 mgrs.) intramuscular . Considerar reemplazo del Metronidazol por Cloranfenicol (12,5 25mg/Kg/peso cada 6 horas mximo 4 gr. da). Duracin del tratamiento, segn evolucin.
Moderadas
Complicacin por gangrena pulpar.
Graves
Complicacin por gangrena pulpar.
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En cuadros graves la va parenteral es de rigor, con el objeto de alcanzar niveles sanguneos y tisulares adecuados en forma precoz. Puede ser reemplazado en muchos casos por la va oral despus de 5 das si hay buena respuesta clnica. Con excepcin de la Osteomielitis Aguda y las infecciones severas por bacilos gram (-) Se debe cambiar un antimicrobiano cuando: 1. 2. 3. 4. Despus de un tiempo razonable no se aprecia mejora clnica. (72 hrs.) El cultivo indica ora resistente al antibitico en uso. El antimicrobiano indicado primitivamente produce Resistencia Antimicrobiana El cultivo o elementos clnicos indican la presencia de anaerobios difciles
Tabla N10
ALTERNATIVAS ANTIMICROBIANAS
Germen 1 Eleccin A.M. Alternativa 2
Estalococo Dorado Betalactamasa (-)
Penicilina G
Cefalosporina 1 generacin Lincomicina Eritromicina
Estalococo Dorado Betalactamasa (+)
Cloxacilina Flucloxacilina
Cefalosporina 1 generacin Clindamicina Lincomicina Ampicilina/Sulbactan Ciprooxacino Amoxicilina /Ac.Clavulnico Gentamicina
Estreptococo Grupos A-B-C-G-H
Penicilina G
Fenoximetilpenicilina Cefalosporina Lincomicina Eritromicina Ampicilina / Sulbactam Amoxicilina /Ac. Clavulnico
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Tabla N11
ESQUEMAS COMNES DE ANTIBIOTERAPIA EMPRICA EN NIOS
Severidad del cuadro Diagnstico Terapia antibitica
Leve
GUNA Adolescentes
Amoxicilina comp. 500 mg c/8 hrs. x 7 das ms Metronidazol, 250 mg. c/8 x 7 das.
Complicacin por gangrena pulpar
Amoxicilina 50 mg/Kg/da dividido en tres dosis, Eritromicina 50 mg/Kg/da dividido en cuatro dosis (alergia a penicilina)
Moderadas*
Evaluar hospitalizacin Amoxicilina 50 100 mg/ Kg/da dividido en tres dosis, ms Metronidazol 30 50 mg/Kg/da dividido en tres dosis. Alrgicos a Penicilina: Eritromicina 50 mg/Kg/da dividido en cuatro dosis, ms Metronidazol 30 50 mg/Kg/da dividido en tres dosis. Hospitalizacin Penicilina sdica 300.000 UI/Kg/da en 4 dosis endovenoso, ms Metronidazol 50 mg/Kg/da dividido en tres dosis endovenoso. Alrgicos a Penicilina Clindamicina 15 40mg/Kg/da c/6-8 horas endovenoso.
Graves*
* Considerar la combinacin Amoxicilina Ac. Clavulnico en casos de sospecha de infeccin por grmenes beta lactamasa (+). Disponible como inyectable 600 mg: 500mg Amoxicilina + 100 mg Ac. Clavulnico
Dosicacin combinacin Amoxicilina + Acido Clavulnico: Nios hasta 3 meses: 30 mg/kg* de esta combinacin cada 12 horas en nios prematuros y en no-prematuros durante el perodo perinatal, pasando a 8 horas tiempo despus. Nios entre 3 meses y 12 aos: la posologa habitual es de 30 mg/kg * de esta combinacin cada 8 horas. En infecciones ms graves, la frecuencia puede elevarse cada 6 horas. Nios mayores de 12 aos y adultos: la posologa habitual es de 1.2 g cada 8 horas. En infecciones ms graves, la frecuencia puede elevarse cada 6 horas.
* Cada 30 mg de compuesto contiene 25 mg de amoxicilina y 5 mg de cido clavulnico.
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IX
Diagnstico Dolor post operatorio Hemorragia post ciruga Paciente sano
Posibles Complicaciones de la Atencin de Urgencia
En algunas ocasiones se presentan complicaciones post atencin de urgencia odontolgica que deben ser resueltas en el ms breve plazo. Por consiguiente al trmino de la consulta de urgencia, el paciente debe recibir como indicacin volver a consultar en caso de alguna nueva molestia.
Tabla N12
COMPLICACIONES DE MAYOR FRECUENCIA EN ATENCIN DE URGENCIA
Tratamiento de urgencia Indicaciones y Prescripcin Derivacin o Control Control segn intervencin Control Nivel de atencin 1,2,3
Diagnstico diferencial segn intervencin
Analgsicos, antiinamatorios y/o revulsivos segn caso (ver anexo 2) Antiinamatorios, revulsivos. Antibioterapia segn extensin y/o patologa de base (anexo 2 y tabla N 9, 10 y 11). Control postoperatorio Indicaciones post quirrgicas
Hematoma post Pesquizar causa operatorio
1,2,3
Aseo quirrgico, hemostasis por compresin, sutura u otros medios (gelita, surgicel, etc.) Determinar patologa concomitante. Medidas locales similares, uso eventual de placas de compresin y proteccin. Evaluar el estado general.
Citar a Control, retiro de suturas.
1,2,3
Hemorragia post ciruga Paciente con patologa de base
Compensar segn estado y patologa general. Uso de antibrinolticos (ej. Acido Tranexmico)
Derivacin nivel secundario o terciario
2,3
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Diagnstico
Indicaciones y Prescripcin
Derivacin o Control
Nivel de atencin
Alveolitis post exodoncia
Descartar presencia de cuerpos extraos. Limpieza alveolar. Estudio radiolgico en caso necesario. Obtundente (tipo Eugenol) en vehculo como gasa, tulle grass, alvogyl o similar.
Analgsicos (anexo 2), revulsivos (calor local). Higiene bucal prolija con Clorhexidina.
Control y cambios 1,2,3 de curacin cada 24 horas, hasta desaparicin de sintomatologa. Control post operatorio.
Infecciones post Referirse a item abscesos y Referirse a item Abscesos y egmn operatorias egmn
Referirse a item Abscesos y egmn
Referirse a item Abscesos y egmn. 1,2,3
Irregularidades o esquirlas seas post exodoncia Comunicacin bucosinusal
Evaluar magnitud Eliminacin o regularizacin segn caso. Sutura Evaluacin magnitud. Control radiogrco. Sutura simple o con desplazamiento de colgajo segn caso.
Analgsicos (anexo 2), revulsivos
Control post operatorio
Antibioterapia, analgsicos (anexo 2 y tablas N 9, 10 y 11), indicacin de evitar aumentar presin intrasinusal. (no sonarse etc.)
Control post operatorio. Eventual derivacin nivel 2 o 3.
1,2,3
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X
* **
Monitoreo y Evaluacin
Los cambios experimentados en la Poltica de Salud, en la estructura del Sistema Pblico de Salud y los crecientes esfuerzos por lograr hacer realidad los procesos de descentralizacin y modernizacin de los Servicios de Salud, hacen cada vez ms evidente e imperativa la necesidad de medir y probar el desarrollo de las diferentes intervenciones que se desea introducir. Resulta imprescindible evaluar y monitorear lo que programamos y hacerlo tcnicamente bien. Ello signica manejar adecuadamente el concepto de evaluacin y de he rramientas metodolgicas que permitan saber con precisin qu, quin y dnde y por qu un proceso* o una operacin** se hace de manera excelente, buena, regular o mala y a partir de ello tomar decisiones precisas en la perspectiva de lograr el me joramiento cuando el resultado es negativo y la mantencin si el re sultado es positivo. Proceso: ujo continuo en el que tiene lugar la prestacin de un servicio diagnstico o teraputico. Serie concatenada de acciones o intervenciones destinadas a una nalidad especca. Operacin: es toda accin realizada por un hombre, una mquina o un equipo, durante el proceso asistencial. Procesos y operaciones estn explicitados en los protocolos.
El diseo de la calidad, cuyo objetivo central es prevenir la no calidad o la calidad daada, mejorar la calidad y disear mayor seguridad es un rea especca, habitualmente terreno de expertos, ya que incluye la revisin, readecuacin o cambios de procesos, el rediseo de normas, guas de procedimientos, protocolos, etc. Se requiere del diseo de la calidad y de la puesta en marcha de un sistema de evaluacin y monitoreo permanente de la misma.
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EVALUACION
Deniciones: ! Ciclo completo de la calidad ! Conduce a intervencin y monitoreo ! Comprueba que se ha mejorado ! Instancia de mejorar ! Evaluacin ad hoc, diseada para un problema concreto. Las herramientas bsicas para la evaluacin son los criterios con sus estndares.
Elaboracin de criterios y estndares para un producto
Programa: Salud Bucal Sub Programa: Atencin de urgencia odontolgica Unidad: Establecimientos de atencin primaria, secundaria y terciaria, servicios de urgencia hospitalaria y Sapudent Proveedor: Odontlogo y auxiliar dental Producto: Paciente con urgencia odontolgica atendido. Requisitos de calidad, criterios de evaluacin y estndares
Requisitos de calidad Buen trato
Criterios de evaluacin A todo paciente consultante con urgencia odontolgica, se le habr dado buen trato. A todo paciente consultante con urgencia odontolgica, se le habr dado atencin oportuna. A todo paciente consultante con urgencia odontolgica, se le habr dado atencin, respetando las medidas de proteccin universal, segn normas vigentes, 2001. A todo paciente consultante con urgencia odontolgica se le habr hecho registro de actividades, con letra clara, legible y nombre completo del odontlogo a cargo.
Estndar 100%
Atencin oportuna
80%
Medidas de proteccin universal segn normas
100%
Registro diario de actividades, con letra clara, legible y nombre completo del odontlogo a cargo Disponibilidad insumos
100%
A todo paciente consultante con urgencia odontolgica, se le 100% habr dado atencin con los insumos requeridos segn Norma.
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Deniciones
Buen trato: ! Saludar ! Llamar por el nombre ! No tutear ! No usar apelativos ! Identicarse ! Usar credencial ! Mirar a la cara Atencin oportuna: Atencin dada en un tiempo no superior a 60 minutos entre el ingreso del paciente por la SOME y la atencin en la unidad dental; priorizando la atencin segn condiciones del paciente.
INSTRUMENTO DE EVALUACIN
Tipo de instrumento: Autoevaluacin: TODOS Revisin de pares: Sin 1,2 y 5 Supervisin: TODOS
Criterio de evaluacin Buen trato Atencin oportuna Medidas de proteccin universal segn normas Registro diario de actividades, con letra clara, legible y nombre completo del odontlogo a cargo Disponibilidad insumos
SI
NO
Si se cumplen 5 criterios, el producto es de excelencia Si se cumplen 4 criterios, el producto es bueno Si se cumplen 3 criterios el producto es regular Si se cumplen 2 criterios o menos, el producto es malo.
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MONITOREO
Denicin: ! Monitoreo: recoleccin contnua de informacin en el tiempo, que permite medir la calidad de los servicios.1 ! Observacin y medicin frecuente de la performance del sistema de salud.2 ! Proceso que permite la vigilancia y evaluacin de los progresos realizados por el sistema de salud, mediante el uso de indicadores.3 ! Medicin peridica y sistemtica de indicadores. ! Recoleccin y organizacin sistemtica y contnua de informacin, relacionada con indicadores de calidad y adecuacin de importantes aspectos de la atencin y la comparacin de los niveles de performance con umbrales de evaluacin para determinar las necesidades de evaluar.4 Caractersticas del monitoreo: ! Asegura el mantenimiento de niveles adecuados de calidad. ! Conduce a evaluacin si no se alcanza el umbral o aparece el indicador centinela. ! Detecta reas problemticas ! Puede conducir a evaluacin ms extensa y profunda ! Monitoreo ad hoc: mide un momento determinado ! Proceso permanente y contnuo ! Las herramientas para el monitoreo son los indicadores: No se debe desarrollar ningn indicador, si no hay un plan de monitoreo y evaluacin que especique claramente: Qu informacin se requiere? atencin odontolgica de urgencia de calidad Cmo debe ser registrada y recolectada? a travs de la hoja diaria y registros ad hoc Quines deben hacerlo? Odontlogo, auxiliar dental y especialista. Las acciones que se espera se realicen luego de la evaluacin de los datos:
Mejorar el trato, Atencin oportuna, disminuir el tiempo de espera y priorizar de acuerdo a la severidad del cuadro clnico. Uso de medidas de proteccin universal segn Normas vigentes Diagnstico y tratamiento segn Norma de Urgencia Odontolgica Mejorar la entrega de indicaciones post-operatorias. Mejorar la disponibilidad de insumos.
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Fuente de dato para Monitoreo y Evaluacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ficha clnica Receta mdica con indicaciones Encuesta de satisfaccin usuaria Noticacin de Infecciones Intra Hospitalarias Registro de insumos Encuesta por muestreo de la calidad de registros.
Encuesta de satisfaccin usuaria
Conteste si o no, haciendo una x al lado de cada pregunta Pregunta Cuando usted ingres a la unidad dental, fue saludado (a)? Durante la atencin, lo(la) llamaron por su nombre? Durante la atencin lo(la) tutearon? Durante la atencin, usaron apelativos, (sobrenombres)? Durante la atencin, se identic el personal que lo atendi? Durante la atencin, lo(a) mir a la cara el personal que lo(a) atendi? Le dieron indicaciones despus de ser atendido(a)? Entendi las indicaciones?. SI NO
A qu hora egres Ud. del SOME? A qu hora ingreso Ud. a Atencin con el/la dentista? Tiempo esperado
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XI
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Anexos
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ANEXO 1
RED DE URGENCIA ODONTOLGICA Atencin 365 das
ARICA CONSULTORIO SAPUNAR IQUIQUE CONSULTORIO MUNICIPAL ATACAMA HOSP. REGIONAL DE COPIAPO COQUIMBO/LA SERENA HOSP. SAN PABLO DE COQUIMBO VIA DEL MAR HOSP. GUSTAVO FRICKE CONSULTORIO MIRAFLORES VALPARAISO HOSP. BASE CARLOS VAN BUREN CONSULTORIO PLACERES L. B. OHIGGINS HOSP. REGIONAL DE RANCAGUA TALCAHUANO CONSULTORIO HUALPENCILLO CONCEPCION HOSPITAL GUILLERMO GRANT BENAVENTE CONSULTORIO CHIGUAYANTE CONSULTORIO SAN PEDRO CONSULTORIO CAMILO OLAVARRA ARAUCANIA NORTE CONSULTORIO HUEQUN VALDIVIA CONSULTORIO GIL DE CASTRO AYSEN CONSULTORIO ALEJANDRO GUTIERREZ MAGALLANES HOSP. LAUTARO NAVARRO ANTOFAGASTA CONSULTORIO ALEMANIA CONSULTORIO NORTE CONSULTORIO CENTRO SUR ACONCAGUA CONSULTORIO LOS ANDE S MET. CENTRAL: ASISTENCIA PBLICA MET. NORTE H. ROBERTO DEL RIO, C. COLINA MET. SUR H. BARROS LUCO, C. JULIO ACUA PINZN, C. CISTERNA SUR, C. LO VALLEDOR 3 MET. SUR-ORIENTE: H. SOTERO DEL RIO, C. R. M SAN RAMN, ) MET. ORIENTE C. SAN LUIS, C. LO BARNECHEA, C. ANIBAL ARIZTA, C. ROSITA RENARD MET. OCCIDENTE: H. SAN JUAN DE DIOS, C. RENCA, C. PUDAHUEL, C. YAZIGI MAULE CONSULTORIO LINARES UBLE HOSP. HERMINDA MARTIN C. SAN CARLOS BIO BIO CONSULTORIO LOS ANGELES ARAUCO CONSULTORIO LOS ALAMOS ARAUCANIA SUR CONSULTORIO MIRAFLORES OSORNO CONSULTORIO JAUREGUI LLANCHIPAL CONSULTORIO ANGELM
NORMA TCNICA
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76
NORMA TCNICA
ANEXO 2
ESQUEMAS COMUNES DE ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
Nombre genrico Cefradina Dosis nio Dosis adulto Uso en embarazo B Reacciones adversas Antecedentes de hipersensibilidad a las cefalosporinas Interacciones
25-50 mg/Kg/da 4 dosis IMOD 50-100mg/Kg/da 4 dosis IG
250-500 mg c/6hrs IMOD 1-2 grc/6 hrs IG
Los alimentos no intereren en su absorcin. Puede existir reaccin cruzada de hipersensibilidad entre Penicilinas y cefalosporinas. Los alimentos no intereren en su absorcin.
Cefalexina
25-50 mg/Kg/da 4 dosis
250-500 mg c/6hrs
Antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas y cefalosporinas Antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas y cefalosporinas Hipersensibilidad Irritacin gstrica
Cefadroxilo
25-50 mg/Kg/da 2 dosis
500mg-1grc/ 12hrs
Los alimentos no intereren en su absorcin.
Eritromicina
20-50 mg/Kg/da 3-4 dosis IMOD 20-50mg/Kg/da 4 dosis IG
250-1gr c/6 u 8 hrs IMOD 250-1grc/6 hrs IG 250 a 500 mg da
Aumenta los niveles plasmticos , por reduccin del metabolismo al combinarse con Teolina, Alfentanil y Midazolam Precaucin en enfermos hepticos. Anticidos Derivados del ergot No interere Teolina Precauciones en pacientes con Insuciencia Renal o heptica. Reduce el efecto de Neostigmina y Tubocurarina.
Azitromicina
5v mg/kg/da 1 dosis diaria No usar en menores de 3 aos 30-50 mg/Kg/da 4 dosis IMOD 10-20mg/Kg/da 3 dosis IG
Hipersensibilidad al frmaco. Irritacin gstrica
Lincomicina
500mg/8hrs IMOD 600MG C/8Hrs IG
Irritacin gstrica Hipersensibilidad a Lincomicina y Clindamicina
NORMA TCNICA
77
Nombre genrico
Dosis nio
Dosis adulto
Uso en embarazo C
Reacciones adversas Colitis pseudomembranosa
Interacciones
Clindamicina 5-7.5 mg/Kg/da 4 dosis IMOD 8-12mg/Kg/da 3-4 dosis IG
150-300mgc/ 6hrs IMOD 600Mg 1 gr C/8Hrs IG
Reduce el efecto de sustancias curarizantes. Peligro de intoxicacin con teolina Los anticidos disminuyen la absorcin de la Clindamicina. No combinar con Penicilinas, Cefalosporinas, Aminoglucsidos, Cloranfenicol Penicilina, Alcohol, Anticoagulantes, Barbitricos, Ferutoina, Hipoglicemiantes Evitar la combinacin con Rifampicina y Fenobarbital. No intereren los alimentos en su absorcin. Tetraciclina reduce la absorcin de anticidos, sulfato de Hierro, Sulfato de Zinc, Alimentos ricos en Magnesio, Calcio y Aluminio. Distanciar su administracin en 2 horas Evitar coadministracin con alcohol, aumenta el efecto de los anticogulantes orales, evitar combinacin con disulram, disminuye la absorcin de Fenitona, Litio y Fluoruracilo, disminuye la efectividad antimicrobiana si se mezcla con barbitricos.
Gentamicina 2-2.5 mg/Kg/da c/8hrs
3-5mg/kg/da c/8-24 hrs
Hipersensibilidad a la Gentamicina Ototoxicidad Nefrotoxicidad
Cloranfenicol 50 mg/Kg/da 2-4 dosis
0.75-4 gr/kg/ da c/6-8 hrs IG
Dao medular, anemia aplstica, hipersensibilidad, sndrome gris, Irritacin gstrica
Tetraciclina
25 mg/kg/dia No usar en menores de 4 aos.
1 2gr diario/ D c 6 hrs
Hipersensibilidad a las tetraciclinas. Disfuncin heptica y/o renal.
Metronidazol 30-50mg/kg/dia
250-500 mg c/8 hrs
B Nuseas, vmitos, Contraindicado Neutropenia, efecto en el 1 antabuse trimestre del embarazo.
78
NORMA TCNICA
Nombre genrico Penicilina G
Dosis nio
Dosis adulto
Uso en embarazo B
Reacciones adversas Hipersensibilidad a las penicilinas.
Interacciones
100.000-400.000 UI Kg/da 4 dosis
5-20 millones de UI diarias, 4 dosis IG 1-2 milones UI diarias IMOD 500mg c/8hrs
Reduccin de la ecacia anticonceptiva, aumenta la toxicidad del Metrotrexate. Probenecid Los alimentos no intereren en su absorcin. Probenecid Aspirina, Neomicina Disminuye la absorcin Se recomienda su administracin 1h antes o 2 h despus de las comidas.
Fenoximetilpenicilina
25.000 50,000 UI /Kg/da 4 dosis
Hipersensibilidad a las penicilinas
Cloxacilina
50 mg 100mg/Kg/ da 4 dosis 100-200 mg/Kg/da 4 dosis IG
500 mg-1 gr c/6 horas IMOD 2-3 grs/kg/da c/6 hrs IMOD 500mg c/8hrs
Hipersensibilidad al frmaco y a las penicilinas en general.
Flucloxacilina 50 mg 100mg/Kg/ da 3 dosis
Hipersensibilidad al frmaco y a las penicilinas en general. Hipersensibilidad al frmaco y a las penicilinas en general.
Se recomienda su administracin 1h antes o 2 h despus de las comidas.
Ampicilina
50 mg 100mg/Kg/ da 4 dosis
500 mg-1 gr c/6 B horas IMOD 1-3 gr c/6 horas IG
Se recomienda su administracin 1h antes o 2 h despus de las comidas. La Ampicilina disminuye la absorcin de Anticoagulantes y Anticonceptivos orales Amoxicilina No interere con Anticoagulantes y anticonceptivos orales
Amoxicilina
50 mg /Kg/da 3 dosis
500mg 1gr c/8 hrs
Hipersensibilidad al frmaco y a las penicilinas en general.
Cefazolina
25-50 mg/kg/da 4 dosis
500mg-2 gr. C/8 hrs.
Hipersensibilidad al No intereren los alimentos frmaco en su absorcin.
NORMA TCNICA
79
ESQUEMAS COMUNES DE ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES

Nombre genrico Diclofenaco Dosis nio SUPOSITORIOS 0,5-2mg/kg/da Dosis adulto Uso en embarazo Reacciones adversas Efectos gastrointestinales Efectos del sistema nervioso. Potencia el efecto del Carbonato de Litio. Ulcera gastroduodenal e hipersensibilidad a la droga. Interacciones Evitar la combinacin con: Acido acetilsaliclico Heparina Hipoglicemiantes orales Antihipertensivos Litio Digoxina Las concentraciones de litio y la toxicidad debida a esta sustancia pueden aumentar durante el tratamiento con cido mefenmico o meclofenamato. El alimento disminuye la absorcin gstrica del cido mefenmico en un 26% producindose las concentraciones plasmticas mximas a las 3-4 horas. Sin embargo se debe administrar con leche, alimentos o anticidos (preferentemente hidrxidos de aluminio o de magnesio) para minimizar la irritacin gastrointestinal. Pacientes que presenten hipersensibilidad al cido asetilsaliclico.
1-2 ampollas B/D intramuscular/ da
Acido Mefenmico
Tabletas: 250mg: 1-2 tabletas c/6-8 hrs. Comprimidos de 500 mg: 1comp c/8 hrs.
B/D administrar en el tercer trimestre del embarazo.
Ketoprofeno
Cpsula de 50 mg: 1c/8 hrs. Comprimido recubierto 200 mg: 1 al da Ampolla: 100mg/2ml 1c/12 hrs. 1 supositorio 100mg c/24 hrs.
No usar en el 1 trimestre de embarazo
Ulcera gastroduodenal Insuciencia heptica o renal
80
NORMA TCNICA
Nombre genrico Piroxicam
Dosis nio
Dosis adulto 20 mg/da 10 mg/12 hrs
Uso en embarazo
Reacciones adversas Efectos gastrointestinales Hipersensibilidad.
Interacciones Aumenta los niveles de Litio No administrar en pacientes que consuman drogas que se unen a protenas. Los salicilatos desplazan al Tenoxicam de su unin a protenas plasmticas, aumentando su distribucin y depuracin renal.
Tenoxicam
20 mg 1 comprimido al da. Ampolla (20 mg) 1 al da 20mg./da, va parenteral.
No se recomienda su uso en embarazo o lactancia.
Hipersensibilidad al Tenoxicam, gastritis, lcera duodenal, pacientes que reaccionan con sntomas asmticos, rinitis o urticaria a los salicilatos y AINES. Alergia en la piel Puede producir dao heptico, en caso de sobredosis: 14 gr adulto y 7 gr en el nio.
Paracetamol 10 a 15 mg./Kg. 2 gotas por kilo de peso. 1 comp. 80 mg. cada 8 horas.
500-1.000 mg c/6-8 horas 1-2 supositorios 3 veces al da.
Puede modicar el efecto de otros frmacos.
Posologa Paracetamol
Edad 0 3 meses (3 a 5 Kg) 4 11 meses ( 6 a 8 Kg) 11 a 23 meses ( 9 a 10 Kg) 2 a 5 aos (11 a 21 Kg) 6 a 8 aos ( 22 a 27 Kg) 9 a 10 aos (28 a 32 Kg) 11 a 12 aos (33 a 43 Kg) *1 gotario lleno = 0,8 ml (80 mg)
NORMA TCNICA
Jarabe(cuch)5cc 1,25 cc _ cuch. 2,5 cc _ cuch 3,75 cc _ cuch 5 cc 1 cuch. 10 cc 2 cuch. 12,5 cc 21/2 cuch. -
Gotario* _ 1 11/2 2 -
Tableta 80 mg 2 4 3
Dosis mxima/ da (mg) 200 400 600 750 1600 2000 2400
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Nombre genrico Meloxicam
Dosis nio No administrar en nios
Dosis adulto
Uso en embarazo
Reacciones adversas Precaucin en pacientes con enfermedades al tracto digestivo o que presentan asma, polipos nasales, angioedema, e hipersensibilidad AINES. Hipersensibilidad a los derivados saliclicos. Irritacin gstrica y hemorragia digestiva alta
Interacciones
7,5mg - 15 mg No administrar una vez al da durante el embarazo y 15mg. IM/da lactancia.
No administrar en Ac acetilsaliclico nios ni adolescentes por posible aparicin Sindrome de Reye (hepatotoxicidad y encefalopata)
2 6 tabletas D repetidas en el transcurso del da.
Puede modicar como todo medicamento el efecto de otros frmacos, por lo que se recomienda consultar al mdico si est en tratamiento con otros medicamentos.
Ibuprofeno
SUSPENSIN 5ml/100mg dosis mxima recomendada: 40mg/kgpeso/dia Fiebre <39C: 5mg/kg/dosis c/6-8 hrs. Fiebre >39C: 10mg/kg/dosis c/6-8 hrs. Uso en nios de 1 a 12 aos
B/D Comp. recubierto: 200,400,600mg: 2 grageas 3 veces al da. La dosis analgsicas es 400 mg. c/ 8 horas x 5 das mximo. Despus de las comidas. Dosis mxima recomendada: 2.400mg diarios
Antecedentes de lcera gastroduodenal.
82
NORMA TCNICA
Nombre genrico Clonixinato de Lisina Naproxeno
Dosis nio
Dosis adulto 125mg: 1-2 comprimidos 3v/da segn intensidad 100-200 mg. c/ 6-8 hrs., segn intensidad.
Uso en embarazo
Reacciones adversas
Interacciones
Administrar No administrar en con precaucin a pacientes el embarazo ulcerosos Hipersensibilidad al frmaco.
Nios mayores de 6 aos: 1 Comprimido 100mg c/ 8 hrs 4 ml. De suspensin c/8hrs. Nios menores de 6 aos: 1 supositorio c/ 8 hrs 2ml. De suspensin c/8 hrs. Metamizol Sdico Nios de 5-14 aos: Supositorio de 300mg : 1c/6-8 hrs _ - 1 tableta de 324 mg c/ 8- 12 hrs.
550 mg. como No administrar dosis inicial, a continuar con: embarazadas 275 mg. C/6 8 HRS.
Embarazadas y lactantes No administrar a pacientes que presenten hipersensibilidad al cido acetilsaliclico o a otro AINE.
Debido a su alta anidad a protenas, puede desplazar a otros frmacos, por lo tanto, se debe tener precaucin con terapias anticoagulantes, hidantona, warfarina, hipoglicemiantes orales, etc.
1 2 tabletas 1 supositorio cada 6 8 hrs. Ampolla 1gr/2 ml: Segn indicacin mdica IM o IV
Evitar uso en embarazo y en lactancia (slo estricta necesidad).
Hipersensibilidad a derivados pirazolnicos Pacientes que hayan presentado agranulocitosis lcera gastroduodenal activa Embarazada Lactantes Menores de 5 aos Hipersensibilidad al frmaco o AINES. Hemorragia gastrointestinal. Discrasias sanguneas o depresin de la mdula sea.
NORMA TCNICA
Nimesulida
5mg /Kg/da dividida en 2 a 3 dosis
1 comprimido 100mg 2 veces al da. Supositorio adulto 1-2 veces al da.
No administrar en embarazo y lactancia.
83
ESQUEMAS COMUNES RELAJANTES MUSCULARES

Nombre genrico Clormezanona Dosis nio Nios de 5 a 12 aos: 1/2 tableta 3 4 veces al da. Dosis adulto 1 tableta 3 4 veces al da Uso en embarazo Evaluar los benecios esperados y el riesgo potencial al feto. Reacciones adversas Pacientes con hipersensibilidad al frmaco., puede presentarse erupcin cutnea, vrtigo, rubicundez facial, depresin, edema. Enfermedad heptica o renal grave, hipersensibilidad a los frmacos componentes. Evitar el uso combinado con agentes psicotrpicos, particularmente derivados fenotiaznicos, e inhibidores de la MAO y el alcohol. Interacciones
Clormezanona +Paracetamol
Nios de 6 a 1 comprimido 3 veces al da 12 aos: 1/2 comprimido 3 veces al da. Aumentando segn necesidad a 1 comprimido 2 a 3 veces al da 1 comprimido 2 a 3 veces al da
No administrar durante el embarazo y lactancia
Clormezanona + Diazepam
No administrar durante el embarazo. No se indica
Alcohol Hipersensibilidad a los derivados benzodiazepnicos. Miastenia gravis.
Ciclobenzaprima 1/4 a 1/2 comprimido antes de dormir.
1/4 a 1/2 comprimido antes de dormir.
84
NORMA TCNICA
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas indicadas preferentemente en la Atencin Odontolgica de Urgencia
Nombre genrico
Condiciones Dosis de venta nio
Dosis adulto 0,25 4 mg /dosis oral cada 8 -12 o 24 hrs. 0.25 2 mg sublingual.
Uso en embarazo D.
Reacciones adversas Est contraindicado en pacientes con sensibilidad conocida a este medicamento u otra benzodiazepina.
Interacciones Aumenta el efecto de los depresores del Sistema Nervioso central al asociarse con l. En combinacin con carbamazepina y Rifampicina aumenta el metabolismo heptico del alprazolam, disminuyen las concentraciones plasmticas y el efecto farmacolgico del alprazolam. Evitar administracin conjunta con: Levodopa, alcohol, anestsicos, antidepresivos, antihistamnicos, antipsicticos, analgsicos narcticos, disulram. Evitar administracin conjunta con alcohol, frmacos depresores del S.N.C. Incremento de las concentraciones plasmticas cuando se administra junto con Eritromicina (reducir la dosis oral a la mitad en caso de administracin conjunta con Eritromicina).
Alprazolam Receta (benzodiazepina retenida preferentemente ansioltica)
Lorazepam Receta (benzodiazepina retenida preferentemente ansioltica)
No indicar en menores de 12 aos.
1- 6 mg/da Contraindicado Contraindicado va oral cada en el primer en pacientes con 8 12 horas. trimestre del hipersensibilidad En pacientes embarazo. a la droga. de edad avanzada comenzar con 0,5 1 mg da va oral. 7,5 mg/dosis Ancianos: 3,75 mg a 7,5 mg/dosis.
Midazolam Receta (benzodiazepina retenida preferentemente hipntica)
0,2 0,3 mg/Kg/ dosis Va: oral, nasal, e.v.
Miastenia grave Hipersensibilidad a las benzodiazepinas Psicosis Depresin grave
El Midazolam nunca debera utilizarse sin tener disponible un equipo de monitorizacin, oxgeno y equipo de resucitacin por la potencial depresin respiratoria, apnea, parada respiratoria y parada cardaca. Se sugiere uso en establecimientos de nivel secundario, terciario.
NORMA TCNICA
85
Otras benzodiazepinas usadas en Odontologa
Benzodiazepinas
Nombre genrico
Condiciones Dosis de venta nio

Escolares ms de 8 aos: 6 10 mg/da
Dosis adulto 5-30 mg/Kg/da Indicar la noche anterior y otro una hora antes de la sesin.
Uso en Reacciones embarazo adversas D Miastenia grave Hipersensibilidad conocida al Diazepam
Interacciones Reduce el efecto de levodopa. Evitar la administracin conjunta. Evitar administracin conjunta con: Alcohol, antidepresivos, antihistamnicos, antipsicticos, analgsicos narcticos, disulram. Reduce el efecto de levodopa. Evitar la administracin conjunta. Evitar administracin conjunta con: Alcohol, antidepresivos, antihistamnicos, antipsicticos, analgsicos narcticos, disulram. Evitar administracin conjunta con neurolpticos, tranquilizantes, antidepresivos, hipnticos y analgsicos. Abstenerse de ingerir alcohol, ajustar posologa en ancianos. Evitar administracin conjunta con alcohol, frmacos depresores del S.N.C.
Receta Diazepam (benzodiazepina retenida preferentemente ansioltica)
Indicar la noche anterior y una hora antes de la 10 20 mg/ sesin. dosis
Clordiazepxido Receta (benzodiazepina retenida preferentemente ansioltica)
Nios mayores de 6 aos: 0.5 mg/Kg/da
1,5 6 mg/ dosis oral cada 8 12 hrs. Adultos: 0.5-2 mg/dosis. Oral cada 24 horas Ancianos: Usar 1/2 comprimido.
Hipersensibilidad a la droga. Depresin no tratada. Glaucoma agudo de ngulo cerrado. Miastenia grave. Inhibidores de MAO.
Receta Bromazepam (benzodiazepina retenida preferentemente ansioltica)
No indicar en menores de 12 aos
Miastenia grave. Hipersensibilidad al Bromazepam
Receta Flunitrazepam (benzodiazepina cheque preferentemente hipntica)
Nios: 0.5-1 mg/dosis. 30 minutos antes de la atencin odontolgica.

NORMA TCNICA
Hipersensibilidad a la droga. Miastenia gravis. Glaucoma agudo de ngulo cerrado
86
Anestsicos locales ms utilizados en Odontologa
Nombre genrico Lidocaina 2% 20 mg/ml (tubo 36mg)
Presentacin Dosis
nio Cartucho dental 7 mg/kg Dosis mxima 500 mg
Dosis adulto 7 mg/kg Adulto de 75 kg, dosis maxima 500 mg (14 a 15 tubos)
Va Sub mucosa
Uso en Reacciones embarazo adversas B Hipersensibilidad Sobredosis de Anestsico (Excitacin del SNC, en la primera fase, Depresin del SNC en fase terminal) Hipersensibilidad Sobredosis de Anestsico (Excitacin del SNC, en la primera fase, Depresin del SNC en fase terminal) Hipersensibilidad Sobredosis de Anestsico (Excitacin del SNC, en la primera fase, Depresin del SNC en fase terminal) Hipersensibilidad Sobredosis de Anestsico (Excitacin del SNC, en la primera fase, Depresin del SNC en fase terminal)
Interacciones Inhibidores de la M.A.O. Antidepresivos tricclicos Contraindicado en Drogadictos
Lidocaina 3% (54 mg)
Cartucho dental
7 mg/kg Adulto de 75 kg, dosis maxima 500 mg (14 a 15 tubos)
Sub Mucosa
Inhibidores de la M.A.O. Antidepresivos tricclicos Contraindicado en Drogadictos.
Mepivacaina 2% Levonordefrina 1:20.000 (36 mg)
Cartucho dental
7mg / Kg / de Sub peso. Mucosa Dosis mxima: en 24 horas es de 300mg a 500mg.
Mepivacaina 3% (54 mg)
Cartucho Dental
6,6 mg/kg Dosis mxima 270 mg
4.5mg / Kg / Sub de peso. Dosis mucosa mxima: en 24 horas es de 300mg a 500mg.
NORMA TCNICA
87
88
NORMA TCNICA
ANEXO 3
MANEJO CLNICO DEL PACIENTE HEMOFLICO EN LA URGENCIA ODONTOLGICA NIOS
Cirugia y periodoncia: exodoncias, injertos, gingivectoma, drenaje de abscesos Terapia de reemplazo
Clculo dosis ataque y mantencin factor VIII o factor IX: unidades Factor por % deseado = peso del enfermo (Kg) X % deseado de aumento Dosis de ataque Dosis de mantencin
Intervalo de administracin en horas
Tiempo mnimo de administracin en das
Criterio de mantencin, Alta o ambas.
Hemoflico tipo A F. VIII
Hemoflico tipo B F. IX
Slo Acido Tranexmico 50mg/Kg/dia, en tres dosis, oral o parenteral ms colutorios de acido tranexmico 1gramo/litro c/4horas por 8 das
Terapia asociada (coadyuvantes)
Acido tranexmico 30 50 mg/ kg/da, oral en tres dosis o intravenosa contnua 24 hrs.
Inhibidor de proteinasas Preoperatorio 1.000.000 u. Bolo Intraoperatorio 500.000 u. Por cada hora de intervencin quirrgica
Desmopresina Cogulo Prednisona (DDAVP) de o Nasal o Fibrina equivalente parenteral en 1mg/kg/ hemoflicos da oral o tipo A intravenosa moderados, leves y Willebrand 0,3 0,4 ug/kg/d/ev x 2 das repetir una vez al 5 da.
Analgsicos Criterio de y sedantes derivacin a centro especializado Evitar los que producen dependencia Slo via oral o intravenosa
Indicaciones y observaciones complementarias muy importantes, adicionales a las mdico quirrgicas habituales.
No hay terapia asociada, slo la terapia de reemplazo sealada anteriormente.
NORMA TCNICA
89
NIOS
Operatoria y endodoncia, obturaciones , endodoncia Terapia de reemplazo
Hemoflico tipo B F. IX
Dosis nica Unidades de Factor VIII o IX= peso del enfermo (kg) por 20% de aumento
Terapia asociada (coadyuvantes)
Habitualmente estas precauciones no son necesarias.
Acido tranexmico 30 50 mg/kg/da, oral en tres dosis o intravenosa contnua 24 hrs.
Inhibidor de proteinasas Preoperatorio 1.000.000 u. Bolo Intraoperatorio 500.000 u. Por cada hora de intervencin quirrgica.
Desmopresina Cogulo Prednisona (DDAVP) de o Nasal o Fibrina. equivalente parenteral en 1mg/kg/ hemoflicos da oral o tipo A intravenosa. moderados, leves y Willebrand 0,3 0,4 ug/kg/d/ev x 2 das repetir una vez al 5 da.
SI SI NO
Analgsicos Criterio de y sedantes derivacin a centro Evitar especializado. los que producen dependencia Slo via oral o intravenosa.
Oral intravenosa + colutorios 1gr/l c/4 horas x 8 das
SI
SI
Podra no ser necesario si la terapia de reemplazo y asociada comenz oportunamente.
El uso de hemostticos sistmicos y locales disminuye o no hace necesario la terapia de reemplazo.
90
NORMA TCNICA
ADULTOS
Ciruga , Periodoncia: exodoncias, injertos, gingivectoma, drenaje abscesos, etc. Terapia de Reemplazo:
Clculo dosis ataque y mantencin factor VIII o factor IX: unidades Factor por % deseado = peso del enfermo (Kg) X % deseado de aumento Dosis de ataque Peso del enfermo (kg) X 25 a 30% de aumento. Dosis de mantencin Peso del enfermo (kg) X 15 a 20% de aumento.
Hemoflico tipo A F. VIII Cada 8 horas
Hemoflico tipo B F. IX Cada 12 horas.
10 das
Segn caracterstica del procedimiento podra administrarse slo dosis de ataque
Terapia asociada (Coadyuvantes):
Acido tranexmico 30-50 mg/kg/ da, oral en tres dosis o intravenosa contnua 24 hrs.
SI SI NO
Analgsicos Criterio de y sedantes derivacin a centro Evitar especializado los que producen dependencia Slo via oral o intravenosa
Oral intravenosa + colutorios 1gr/l c/4h x 8 das
SI
SI
SIEMPRE
El uso de hemostticos sistmicos y locales disminuye o no hace necesario la terapia de reemplazo.
NORMA TCNICA
91
ADULTOS
Operatoria y endodoncia, obturaciones, endodoncia Terapia de Reemplazo:
Criterio de Tiempo mantencin, mnimo de administracin Alta o ambas. en das
Hemoflico tipo B F. IX No es necesaria ninguna terapia especca por afectar slo a partes duras.
Habitualmente estas precauciones no son necesarias
Terapia asociada (Coadyuvantes):
Acido tranexmico 30 50 mg/ kg/da, oral en tres dosis o intravenosa contnua 24 hrs.
SI SI Segn necesidad
Analgsicos Criterio de y sedantes derivacin a centro Evitar especializado los que producen dependencia Slo via oral o intravenosa
SI
SI
Podra no ser Habitualmente no es necesario si la terapia de necesario. reemplazo y asociada comenz oportunamente
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NORMA TCNICA
Colaboraron ! Dra. Mara Teresa Bayardo Adrove, Cirujano Dentista, Odontopediatra, Jefa del Servicio Dental del Hospital Luis Calvo Mackenna, Servicio de Salud en la Revisin Metropolitano Oriente. de la Norma
! Dr. Mario Donoso Scroppo, Mdico Cirujano, encargado Programa de Hemolia, Departamento de Programas de Salud, Divisin de Rectora y Regulacin, Ministerio de Salud. ! Dra. Marie -Therese Flores Barret, Cirujano Dentista, Odontopediatra, Directora Clnica de Odontologa Infantil, Facultad de Odontologa de la Universidad de Valparaso. ! Dr. Fernando Gallardo Rayo, Cirujano Dentista, especialista en Farmacologa, Docente Facultad de Odontologa Universidad Mayor. ! Q.M. Dra. Graciela Garca Mahias, Departamento de Programas de Salud, Divisin de Rectora y Regulacin, Ministerio de Salud. ! Dra. Gilda Gnecco Tassara, Mdico-Cirujano, Pediatra, Salubrista, Unidad de Calidad, Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria del Ministerio de Salud. ! Dr. Roberto Pantoja Parada, Cirujano Dentista, Profesor titular de Ciruga y Traumatologa Buco-Mxilo-Facial de la Facultad de Odontologa, Universidad de Chile. Servicio de Ciruga y Traumatologa BucoMxilo Facial del Hospital Clnico San Borja Arriarn, Servicio de Salud Metropolitano Central.
NORMA TCNICA
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NORMA TCNICA

Norma General Tecnica Urgencia Odontologica

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NORMA TCNICA DE URGENCIA ODONTOLGICA

Dr. Pedro Garca Aspillaga

Factores Predisponentes y Grupos de Riesgo

Factores biolgicos - Edad:

Factores biolgicos - Gnero

Protocolos de Tratamiento de Patologas ms Frecuentes en Urgencia Odontolgica

Tratamiento radical: Exodoncia

Indicaciones post exodoncia

Derivacin o Control Endodoncia

Nivel de atencin 1,2, 3

Periodontitis apical o absceso dentoalveolar agudo. (Absceso marginal en el nio)

Absceso Submucoso o Subperistico*

Indicaciones y Prescripcin Terapia Infeccin Severa. (Ver Tablas N 9, 10, y 11)

Indicaciones y prescripcin. Derivacin a Niveles Secundario y Terciario.

Flegmones Oro cervico faciales de origen odontognico

Derivacin o control Control a las 24 horas y a la semana.

Nivel de Atencin 1, 2,3

Pericoronaritis en diente erupcionado.

Tratamiento Conservador en adulto: Desgaste de antagonista Irrigacin Debridamiento Operculectoma (decapuchonamiento)

Pericoronaritis en dientes permanentes jvenes en erupcin.

Tratamiento conservador en nios y jvenes: Irrigacin

Derivacin o control Periodoncia

Nivel de Atencin 1,2,3

GUNA con compromiso del estado general.

Indicaciones y prescripcin. Idem a post-exodoncia

Nivel de Atencin 1,2,3

Quiste de erupcin Gingivoestomatitis herptica primaria.

Examen bucal Vericacin diagnstica Control de temperatura. Tratamiento sintomtico.

Parotiditis Bacteriana crnica recurrente (fase aguda).

Derivacin o control En heridas complejas derivacin a nivel superior.

Nivel de Atencin 1,2,3

Heridas de tejidos blandos orales y faciales.

Prevencin ttanos en caso de heridas:

Control, derivacin en caso necesario.

Disfuncin dolorosa de ATM con o sin bloqueo

Protocolos para la Evaluacin y Tratamiento de los Traumatismos Dentarios

Tratamiento de Urgencia en Pacientes con Compromiso de Base

Clasicacin de riesgo quirrgico

Estado Fsico III

Embarazada con ebre y dolor: Uso de antipirticos y analgsicos.

Embarazada con infeccin bacteriana: Uso de antibiticos

Cualquier diagnstico se trata como paciente ASA I

Segn el diagnstico corresponder 1, 2, 3, ver tabla N 1 1 o 2

Prolaxis antibitica segn tabla N 8. Prolaxis antibitica segn tabla N 8.

En tratamiento con aspirina

1,2,3 segn complejidad del diagnstico mxilofacial (ver tabla N 1).

Hipertenso ASA III Descompensado

1,2,3 segn derivacin del diagnstico mxilofacial (ver tabla N1)

Compensado (ASA II)

Segn el tipo de diagns ti co corresponder el nivel 1 2 3; ver tabla N1.

Descompensado (ASA III)

Inmunodeciencia Pacientes VIH/SIDA

Hepatopatas Endocrinopatas Trastornos Neurolgicos Trastornos Respiratorios Nios Transplantados

Atencin de Pacientes Hemoflicos

Imposibilidad de tratamiento oral

Alrgico a Penicilina e imposibilidad de tratamiento oral.

Tratamiento Farmacolgico de las Patologas ms Frecuentes

Principios del Tratamiento Antimicrobiano

Complicacin por gangrena pulpar.

Complicacin por gangrena pulpar.

Estalococo Dorado Betalactamasa (-)

Cefalosporina 1 generacin Lincomicina Eritromicina

Estalococo Dorado Betalactamasa (+)

Cefalosporina 1 generacin Clindamicina Lincomicina Ampicilina/Sulbactan Ciprooxacino Amoxicilina /Ac.Clavulnico Gentamicina