-----------------------------------------------------------------------ARTIGO ORIGINAL **Aspectos psicolgicos do transtorno afetivo bipolar** *Slvia Belk Keila <#autor>* -----------------------------------------------------------------------* RESUMO * O transtorno afetivo

bipolar uma doena crnica, grave e atinge de 1% a 3% da populao mundial, trazendo grandes prejuzos do ponto de vista pessoal, profissional, nas relaes afetivas e familiares dos pacientes acometidos por essa patologia. Tem uma etiologia multifatorial, isto , apresenta uma vulnerabilidade gentica e biolgica que se manifesta quando um indivduo submetido a estressores fsicos, sociais ou psicolgicos. O tratamento medicamentoso, especialmente o ltio, trouxe uma grande melhora na vida desses pacientes, mas este, sozinho, insuficiente para combater os efeitos desastrosos da doena. A compreenso dos aspectos psicolgicos do transtorno permitiu acrescentar outras abordagens possveis para o tratamento, quais sejam, as diferentes modalidades de psicoterapia, de orientao e de grupos psicoeducacionais. A autora relata a experincia do GRUDA (Grupo de Estudos de Doenas Afetivas do HC-FMUSP) com tratamentos psicolgicos associados a tratamento medicamentoso, por meio de atividades clnicas, com tcnicas breves, focais e grupais. Palavras-chaves: Aspectos psicolgicos; Transtorno afetivo bipolar. *ABSTRACT* Psychological aspects of bipolar disorder Bipolar disorder is a serious and chronic disease affecting 1% to 3% of the world population. It is responsible for great losses in personal and professional life, as well disturbing family relationships and producing emotional problems. This disorder has multiple etiologies, e.g., it shows a biological and genetic vulnerability, appearing when a person is under physical, social or psychological stress. Medical treatment, specially with lithium, improves the patient?s quality of life considerably. However, this treatment alone is not enough to fight the devastating effects caused by this illness. The understanding of the psychological aspects of bipolar disorder allowed the introduction of other approaches for the treatment such as various types of psychotherapy, orientation and psychoeducational groups. The author describes a noval approach to the treatment of psychoaffective disorders, combinig a psychological approach and drug therapy, utilizing short-term, focused and group techniques in psychological clinic procedures. Keywords: Psychological aspects, Bipolar disorder. ** -----------------------------------------------------------------------*INTRODUO*

Sabe-se que no h uma causa nica para o transtorno bipolar do humor. As pesquisas sugerem que freqentemente herdado, relacionado a uma falta de estabilidade na transmisso dos impulsos dos nervos no crebro, sendo que esse problema bioqumico torna as pessoas com distrbio bipolar do humor mais vulnerveis s tenses emocionais, sociais e fsicas. Fatores como contratempos na vida (estresse), o uso de substncias psicoativas (por exemplo, estimulantes como cocana e anfetaminas), a privao de sono ou outra estimulao excessiva podem levar a um desequilbrio nos mecanismos que regulam o funcionamento do crebro. Essa teoria de interao entre uma vulnerabilidade biologicamente determinada associada influncia de estmulos psicolgicos, sociais ou fsicos semelhante a teorias propostas para a compreenso de outras condies mdicas, como o diabetes e a hipertenso dentre outras. Por exemplo, na doena coronariana, a pessoa pode herdar uma tendncia a ter nveis elevados de colesterol ou ter presso alta, que gradualmente diminui a quantidade de oxignio que chega ao corao. Alm disso, uma forte tenso emocional pode contribuir para o desencadeamento de dor no peito ou de um infarto, em decorrncia de uma baixa importante no aporte de oxignio na musculatura do corao. O tratamento no caso medicamentoso, em um primeiro momento, mas importante que se faam mudanas no estilo de vida para reduzir o risco de que isso se repita e na tentativa de melhorar a qualidade de vida do paciente No caso do transtorno afetivo bipolar, a despeito da base biolgica do transtorno e dos sintomas fsicos que apresenta, sua manifestao psicolgica e comportamental, por meio de temperamentos e suas flutuaes, pensamentos, percepes, linguagem, comportamentos, sentimentos e intelecto. E esses aspectos apresentam-se na interao com membros da famlia, amigos, colegas, no meio social mais amplo, na vida profissional dentre outros. (Goodwin e Jamison, 1990). importante ressaltar que quando se faz o diagnstico de transtorno afetivo bipolar, alm dos sintomas, do curso e da histria da doena, devem ser levados em conta o mundo interno, o grau de sofrimento do paciente e a interpretao subjetiva que ele d ao seu problema. Nesse sentido que no atendimento ao paciente valorizamos a escuta e a compreenso do sentido que ele atribui ao seu sofrimento e sua doena, dando nfase sua experincia subjetiva. Esquematicamente, podemos estabelecer uma ponte entre o modelo mdico, para a compreenso de doenas orgnicas, tais como o diabetes, a hipertenso e o transtorno bipolar do humor. No caso do transtorno afetivo bipolar, existe uma vulnerabilidade gentica que predispe o paciente, quando submetido a estressores psicolgicos, sociais ou fsicos, a ter um problema no funcionamento de seus neurotransmissores. Sabe-se, tambm, que alteraes no ciclo circadiano (sono-viglia) podem interferir no adoecer, produzindo manifestaes comportamentais ou sintomas. Alm de ter uma etiologia multifatorial, a doena cclica e recorrente, isto , tende a se repetir ao longo da vida e cursa com episdios depressivos e/ou eufricos (manacos). O paciente deve ter um papel ativo no seu tratamento. Ele deve conhecer todos os aspectos de sua doena, saber identificar e reconhecer o sintoma ? sinal, a durao e os mecanismos de preveno da doena. Deve

aprender a identificar o sintoma ? sinal que sinaliza o incio da crise, no sendo o mesmo para todos os pacientes. Por exemplo: o aumento do desejo sexual e a sensao de maior vivacidade intelectual. Muitas vezes, esse sintoma-sinal pode ser discreto e passar despercebido pelo paciente e por seus familiares. Sua identificao precoce implica a utilizao de estratgias para evitar a progresso da crise, como, por exemplo, procurar o mdico, voltar a tomar ou reforar a medicao dentre outras. necessrio que se promovam mudanas no estilo de vida do paciente, para diminuir o risco de novos episdios e melhorar sua qualidade de vida. importante ter em mente em que fase da doena o paciente se encontra, pois o tipo de interveno em cada uma delas deve ser diferente. Na crise, o paciente apresenta riscos, tais como exposio a situaes vexatrias, de suicdio, de vida, prejuzo no funcionamento social, profissional e psicolgico; a crise um momento difcil. Requer a mobilizao de pessoas prximas ? familiares ou amigos, do mdico e de uma equipe de sade mental. A interveno na crise requer procedimentos diferentes daqueles quando o paciente se encontra no estado livre de sintomas (eutimia). O paciente precisa de proteo; pode ser necessria a internao em ambiente adequado (hospitalar ou domiciliar). Nesse momento no possvel fazer uma leitura psicolgica dos sintomas, pois difcil diferenciar o que da doena e o que da personalidade. Na eutimia, o paciente deve manter a medicao, procurar ter uma boa qualidade de vida, seguir as orientaes mdicas, podendo beneficiar-se da psicoterapia. A comorbidade com abuso de lcool e outras substncias psicoativas, tentativas de suicdio e transtorno de personalidade muito comum nos casos de transtorno afetivo bipolar. Os pacientes experienciam esse transtorno como uma perturbao da auto-estima, no contexto de relaes interpessoais fracassadas. Com relao eficcia do tratamento, vrios autores concordam que a psicoterapia em combinao com o tratamento medicamentoso produz melhores resultados do que cada tipo de interveno utilizada isoladamente (Miklowitz, 1996). A utilizao de uma abordagem psicossocial e psicolgica no tratamento do transtorno parte da suposio e aceitao de que o distrbio tem uma determinao neurobiolgica e gentica, mas que fortemente afetada pelo contexto ambiental e psicolgico. H vrias evidncias que indicam que os eventos estressantes da vida e os relacionamentos familiares em conflito afetam o funcionamento dos pacientes. A introduo do ltio, no incio dos anos 70, trouxe esperana a pacientes e familiares. Pessoas com o transtorno, que viviam como pacientes psiquitricos crnicos, tornaram-se capazes de trabalhar, socializar e restabelecer um relacionamento familiar adequado. Goodwin e Zis (l979) estimaram que de 60% a 70% de pacientes bipolares respondem ao ltio durante a fase aguda de mania. Outros autores observaram 50% de resposta (Bowden, l966). H alguns estudos que apontam para a eficcia dos anticonvulsivantes no tratamento do transtorno.

Miklowitz e Goldstein (1997) mostram que os resultados obtidos com o tratamento medicamentoso do transtorno trazem uma implicao importante, de que devemos dar aos pacientes mais do que s medicao. Intervenes psicossociais e psicolgicas, combinadas com tratamento medicamentoso, podem ajudar a diminuir o intervalo entre as crises, reduzir a severidade dos episdios, melhorando o funcionamento social entre as crises, e ajudar o paciente na aderncia ao tratamento, enfatizando a importncia do uso da medicao O tratamento medicamentoso, embora traga uma grande melhora na vida dos pacientes e seus familiares, sozinho no suficiente para combater os efeitos desastrosos dessa doena. O trabalho de orientao e de psicoterapia com familiares pode colaborar no tratamento, pois a famlia pode ajudar o paciente a aceitar a realidade da doena e a necessidade de tomar medicao por longo tempo, garantindo a adeso ao tratamento. *A ABORDAGEM PSICOSSOCIAL NO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR* Os objetivos dos tratamentos psicossociais seriam: (1) diminuir a negao da doena; (2) aumentar a aderncia ao tratamento; (3) diminuir a freqncia das crises; (4) melhorar o relacionamento com familiares; (5) restabelecer o funcionamento ocupacional e social e (6) diminuir o trauma emocional caracterizado por rejeio e estigma. Esses objetivos amplos podem ser atingidos por meio de diferentes metodologias aplicadas isoladamente ou em conjunto, sempre visando diminuio dos sintomas e melhora da qualidade de vida do paciente. Assim, a abordagem psicoeducacional surge da necessidade de interlocuo entre profissionais, pacientes e familiares, para juntos poderem dar sentido experincia de adoecer, modificando atitudes e trabalhando ativamente na manuteno do bem-estar. Os objetivos dessa abordagem so oferecer informaes especficas sobre o transtorno aos pacientes e seus familiares, o que a doena, o reconhecimento dos sintomas, seus vrios tratamentos, a medicao e seus efeitos naturais; aumentar o compromisso com as indicaes teraputicas, diminuindo a freqncia, a durao e/ou a intensidade das crises (Miklowitz, 1997). Do ponto de vista da famlia, essa abordagem procura ainda ajud-la a compreender a pessoa que adoece e trabalhar os sentimentos de culpa, raiva e impotncia, determinados pelo membro que adoeceu. Alem disso, a experincia de grupo propicia espao para compartilhar experincias comuns, amenizar o isolamento social to comum entre essa clientela e diminuir estigmas associados doena mental. O trabalho psicoeducacional pode ser desenvolvido individualmente ou em grupo de pacientes e/ou familiares, orientado por profissional da rea de sade (mdico, psiclogo, enfermeiro dentre outros) que tenha o conhecimento da doena e seja habilitado para o repasse das informaes necessrias, para o manejo de dvidas e acolhimento dos sentimentos que vierem associados ao tema discutido. comum, nesse tipo de trabalho, o aparecimento de sentimentos ligados resistncia do paciente em aceitar o diagnstico e o tratamento sugerido. A famlia cumpre um papel primordial no tratamento desse transtorno. ela que capaz de identificar uma crise e deve se mobilizar para procurar assistncia e tratamento, at que o paciente tenha condies de cuidar sozinho de si mesmo. Alm disso, deve garantir o uso da medicao, manter uma atmosfera em casa de maior tolerncia, reduzir as expectativas profissionais do paciente a nveis realistas e encoraj-lo

a participar do tratamento e de atividades pouco estressantes. No caso de pacientes com transtorno bipolar, percebeu-se que a medicao psicotrpica melhorava substancialmente o tratamento e o prognstico dos pacientes, mas no alterava as seqelas psicolgicas e sociais da doena, tais como: suicdio, violncia, alcoolismo, abuso de drogas, desestruturao familiar, hospitalizaes psiquitricas dentre outras. A eficcia dos novos medicamentos no s permitiu controlar as graves alteraes comportamentais das crises de mania e o retraimento e a alienao dos casos de depresso, mas permitiu o tratamento psicolgico de pacientes manaco- depressivos. Esses pacientes puderam, em psicoterapia, centrar sua ateno em problemas psicolgicos gerados pela doena, ou desencadeadores da mesma, assim como enfrentrar as tarefas de desenvolvimento por ela interrompidas (Goodwin e Jamison, 1990). Entende-se por psicoterapia os mtodos de tratamento para problemas de natureza emocional, nos quais uma pessoa treinada, mediante a utilizao de meios psicolgicos, estabelece deliberadamente uma relao profissional com a pessoa que busca ajuda, visando remover ou modificar sintomas existentes, retardar seu aparecimento, corrigir padres desfuncionais de relaes interpessoais, bem como promover o crescimento e o desenvolvimento da personalidade (Wolberg, 1988). Goodwin e Jamison (1990) defendem a associao medicamento e psicoterapia no tratamento desse transtorno. Eles apontam, ainda, para problemas de baixa auto-estima e de comprometimento da intimidade afetiva, aliados ao aumento da dependncia e da negao, raiva e frustrao por terem de tomar medicao no dia-a-dia, esses pacientes. Pacientes com transtorno afetivo bipolar costumam, tambm, apresentar experincias de perdas precoces, insuficincia de gratificaes, um ambiente culpabilizante, dificuldade de percepo da realidade, falta de recursos egicos para lidar com o estresse, e dificuldades nos relacionamentos interpessoais. Esses aspectos podem anteceder o surgimento da doena ou mesmo podem se desenvolver em conseqncia dela. Outra questo que nem sempre devidamente enfatizada refere-se s perdas reais e s fantasiadas que ocorrem com o uso do ltio ou com outros estabilizadores do humor. Qualquer psicoterapia que pretenda ser efetiva precisa atentar realidade das percepes positivas que o paciente tem de sua doena. Perdas realsticas causadas pelo uso do ltio incluem a diminuio dos nveis de energia, perda dos estados eufricos, aumento da necessidade do sono, diminuio da sexualidade e possvel decrscimo da produtividade e criatividade (Jamison, 1996 ). Um estudo de pacientes bipolares em remisso sugere que muitos deles achavam que a doena fizera "importantes contribuies" em suas vidas de uma ou mais maneiras (Goodwin e Jamison, 1990). Os homens citaram aumento da facilidade de socializao como o mais importante; as mulheres, por sua vez, valorizaram o aumento da produtividade e da intensidade das sensaes sexuais. Do ponto de vista clnico, a valorizao dos estados eufricos funciona como negao da doena e da necessidade de trat-la. As perdas no realsticas envolvem dentre outras a freqente atribuio por parte do paciente, ao mdico e ao ltio, da responsabilidade pelos seus fracassos pessoais (Goodwin e Jamison, 1990). Em relao aos tipos de psicoterapia utilizados no tratamento de pacientes com transtorno bipolar, so poucas ainda as evidncias de que haja, por enquanto, maior efetividade e especificidade das diferentes

formas de psicoterapia entre si. Dos estudos em andamento, todos com pacientes medicados, esto sendo testadas a psicoterapia interpessoal, a psicoterapia de famlia de base comportamental (TFC) (Miklowitz, 1996) e a terapia cognitiva comportamental. Todas tm apresentado resultados preliminares favorveis, mas no conclusivos. Psicoterapias psicodinmicas breves ou de longa durao tm sugerido tambm resultados interessantes, mas baseados em estudos de casos isolados (Gabbard, 1990). O tratamento psicoterpico pode ser feito em sesses individuais ou em grupo de pacientes, e a escolha da tcnica depender tambm da fase da doena em que o paciente se encontra e dos pressupostos tericos que embasam o trabalho. *A EXPERINCIA DO GRUDA* A importncia do aporte psicolgico na compreenso do transtorno afetivo bipolar mobilizou profissionais do GRUDA (Grupo de Estudos sobre Doenas Afetivas) a utilizarem as diferentes abordagens possveis no tratamento desse transtorno, quais sejam as diferentes modalidades de psicoterapias (cognitivo comportamental, interpessoal e de orientao psicodinmica), de grupos psicoeducacionais e de orientao familiar, aliadas ao tratamento medicamentoso. Foi montado um estudo-piloto, que procurou estar de acordo com os princpios gerais do IPQ-HCFMUSP, que pratica assistncia, ensino e pesquisa, como trip necessrio para uma boa prtica clnica e acadmica. O estudo foi desenvolvido no primeiro semestre de 1998, com o objetivo de serem avaliados a viabilidade, eficcia e posterior implantao dentro da rotina de atendimento na Instituio. A proposta incluiu o atendimento de um grupo de psicoterapia em ambulatrio, um grupo de apoio a pacientes com transtornos de humor em enfermaria e um grupo psicoeducacional com pacientes em ambulatrio. *A PSICOTERAPIA NO AMBULATRIO* No grupo de psicoterapia realizado no ambulatrio de IPQ, foram atendidos 11 pacientes (9 do sexo feminino e 2 do sexo masculino), diagnosticados pelo DSM-IV como portadores do transtorno afetivo bipolar ou unipolar. A idade dos pacientes variou de 25 a 65 anos e todos sofriam do transtorno h, pelo menos, 3 anos, tendo passado por vrios episdios. Foram excludas as pessoas que tiveram um episdio de mania h menos de 2 anos e as pessoas internadas. Foram 15 sesses de uma hora e meia de durao, conduzidas por dois terapeutas, com freqncia semanal. O enfoque terico utilizado foi o da psicoterapia cognitivocomportamental. As sesses em grupo tiveram seus contedos trazidos pelos terapeutas ou originados nas discusses dos problemas trazidos pelos prprios pacientes durante as sesses. Entre os temas abordados, destacamos: preconceito contra as doenas mentais, caractersticas da depresso, relacionamento interpessoal, pensamentos negativos, ansiedade, relaxamento, disfuno sexual e medicao, solido, suicdio, diferentes formas de terapia dentre outros. Foram utilizados mtodos de mudana cognitiva, tais como reestruturao, treinamento auto-instrucional, autoreforamento, resoluo de problemas e tomada de deciso, para treinar os pacientes a avaliarem os problemas mais efetivamente e auxili-los na mudana de comportamentos incompatveis com a melhora da depresso. Alm disso, procedimentos

comportamentais diversos, tais como modelagem, treinamento de assertividade e tcnicas de relaxamento, foram utilizados para ensinar esses novos comportamentos. Os resultados preliminares apontam para os ganhos obtidos com essa forma de tratamento, avaliados por meio de mudanas comportamentais apresentadas pelos pacientes. As sesses foram se modificando medida que as pessoas aprendiam novas formas de pensar e agir, comearam a verbalizar mais, falavam de mudanas de comportamento em casa e propunham, a outros participantes do grupo, formas alternativas de comportamento baseadas em novas habilidades. Os pacientes passaram a identificar e expressar suas emoes e adquiriram um conhecimento maior a respeito da doena e de suas diversas formas de tratamento. Alm disso, com o decorrer das sesses, passou a haver uma maior interao social entre os membros do grupo, dentro e fora das sesses. Esse foi um objetivo importante que foi atingido, j que o paciente deprimido se relaciona pouco com outras pessoas, e uma interao social maior proporciona uma melhor possibilidade de novas aprendizagens, assim como um bem-estar maior. *GRUPOS PSICOEDUCACIONAIS* Foram realizados, neste perodo, dois grupos psicoeducacionais. Cada grupo teve a durao de nove semanas, com uma sesso semanal de uma hora e trinta minutos de durao. O grupo era destinado a pacientes com transtorno bipolar, foi coordenado por um psiclogo e um R-3 (residente de psiquiatria de 3 ano), e os temas discutidos foram: (1) O que transtorno bipolar do humor? (2) Causas, curso e freqncia. (3) A litioterapia e outras condutas mdicas. (4) Os estabilizadores do humor. (5) Os tratamentos psicossociais. (6) A identificao precoce dos sintomas e sinais de crise. (7) Aderncia ao tratamento. (8) O ambiente e a famlia. Pde-se observar nos grupos que a possibilidade de assimilar novas informaes e ressignific-las condio indispensvel para propiciar mudanas na aceitao da doena e aderncia ao tratamento. Percebeu-se que os pacientes necessitam de um mnimo de recursos cognitivos, afetivos e motivacionais para que haja um alcance teraputico dessa abordagem breve e de foco determinado. Outras questes importantes que apareceram no grupo foram relativas a pertencer a um grupo, ter os mesmos sintomas, a fantasia de cura e de no mais precisar tomar remdio, o bem-estar da mania, o estigma social, problemas nas relaes familiares, dificuldade de arrumar emprego dentre outras. A anlise preliminar dos dados aponta para resultados satisfatrios perante os objetivos propostos, ou seja, construir a informao a respeito da doena e discutir seu impacto na vida dos pacientes. Surgiram algumas dificuldades de ordem institucional e outras devido ao grande nmero de faltas dos pacientes. Questes dessa ordem devem ser controladas para que se possam obter melhores resultados. *O GRUPO NA ENFERMARIA* Em enfermaria, realizou-se um grupo de apoio a pacientes internados com

transtorno bipolar. Esse teve freqncia semanal, com durao de uma hora. Foram realizadas doze sesses com nmero mximo de oito participantes de ambos os sexos, coordenadas por duas psiclogas. Os objetivos principais foram oferecer informaes e apoio psicolgico com o intuito de amenizar o estresse provocado pela recorrncia da crise e pela internao e promover a participao no tratamento. Esse grupo apresentou caractersticas diferentes. Por ser um grupo para pacientes internados, houve dificuldades de ordem prtica nas enfermarias, como falta de salas, pacientes alocados em outras atividades no horrio prestabelecido para o grupo dentre outras. Em relao s orientaes terico-prticas que embasaram a coordenao do grupo, necessitaram de reajustes constantes em funo das caractersticas da clientela e da Instituio. A alta rotatividade dos pacientes na enfermaria e a gravidade dos sintomas exigiram das terapeutas uma postura flexvel e ativa, com nfase no alvio do sofrimento imediato manifestado pelos pacientes. Alm disso, no se configurou um processo teraputico, mas, sim, atos teraputicos; no houve continuidade dos temas discutidos, pois cada grupo era independente do outro, as configuraes eram diferentes, j que alguns pacientes tinham alta e outros novos eram internados. *RESULTADOS* A anlise dos resultados preliminares sugere que tratamentos psicolgicos associados a tratamento medicamentoso trazem benefcios aos pacientes e familiares na aceitao e no manejo da doena. As intervenes psicolgicas apresentam algumas diferenas fundamentais da convencional. So necessrias tcnicas mais rpidas, diretivas e de curta durao, focalizando no s o paciente, mas tambm o suporte social. A partir dessa experincia, constatamos a possibilidade e a importncia da insero do trabalho psicolgico em pacientes com doena afetiva dentro de instituio pblica, como uma forma de otimizar o tratamento, assim como atender a um maior nmero de pessoas. necessria uma reviso terica e metodolgica desse tipo de tratamento com grupos, para que se possa aprimorar nosso modelo de interveno, a fim de que seja coerente e adequado a nossa realidade. -----------------------------------------------------------------------*REFERNCIAS* Bowden, C.L. ? Role of newer medication for bipolar disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 16 (Suppl 1), 48-55, 1996. Gabbard, G. ? Psiquiatria dinmica na prtica clnica. Artes Mdicas. Porto Alegre, l992. Goodwin, F.K.; Jamison, K.R. ? Maniac-depressive illness. New York. University Press, 1990. Goodwin, F.K. & ZIS, A.R. ? Lithium in the treatment of mania. Archives of General Psychiatry, 36, 840-844, 1979. Jamison, K.R. ? Uma mente inquieta. Martins Fontes, So Paulo, 1996. Miklowitz, D.J. ? Psychotherapy in combination with drug treatment for bipolar disorder. J Clin Psychopharmacol, 16 (suppl. 1), 56-66, 1996.

Miklowitz, D.J. & Goldstein, M.J. ? Bipolar disorder. A family focused treatment approch. The Guilford Press. New York, 1997. Scott, J. ? Psychotherapy for bipolar disorder. British Journal of Psychiatry, 167, 581-588, 1995. Wolberg, L.R. ? The technique of psychotherapy, V. 1, 4ed. Philadelphia; Grunet Stratton Inc. 1998. -----------------------------------------------------------------------^1 Psicloga do Servio de Psicologia do Instituto de Psiquiatria HCFMUSP e do GRUDA. /Endereo para correspondncia/: Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Av. Dr. Ovdio Pires de Campos s/n CEP 01060-970, So Paulo, SP Tel.: (0XX11) 3069-6274 / 3069-6648 Fax: (0XX11) 3064-3321 E-mail: silviakeila@mandic.com.br <mailto:silviakeila@mandic.com.br> voltar ao incio <#inicio>

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