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Universidad Mariano Glvez de Guatemala Facultad de Ciencias Mdicas y de la Salud

CURSO: PATOLOGIA II (2009) CARRERA: MEDICO Y CIRUJANO CATEDRATICO: SERGIO MARROQUIN L. TEMA: PATOLOGIA DEL HIGADO

CAPITULO 18
HIGADO
El hgado es la vscera mayor del cuerpo humano y sus funciones son innumerables para mantener la homeostasis metablica del organismo. Procesa aminocidos, hidratos de carbono, lpidos y vitaminas. Elimina bacterias y toxinas de la circulacin esplcnica a la circulacin sistmica. Participa en el metabolismo de protenas, hidratos de carbono y lpidos. Como glndula de exocrina secreta bilis para la digestin. El hgado est organizado funcionalmente en ocho segmentos del I al VIII de izquierda a derecha. Cada segmento presenta su unidad vascular y biliar, lo que facilita las resecciones quirrgicas segmentariasEl hgado posee el 25% del gasto cardaco, 60% llega por la vena porta y 40% por la arteria heptica. Histologicamente est constituido por unidades funcionales o acinos. El concepto clsico reconoce la vena heptica terminal con centrilobulillar pero en realidad es marginal. El espacio porta posee la trada portal, arteria heptica, vena porta y conducto biliar. Todo lo que est alrededor del espacio porta es periportal y constituye la zona 1 por tener mayor aporte sanguneo. La zona alrededor de la vena marginal es la zona 3 que recibe menor aporte de oxgeno y nutrientes sanguneos. Hay una zona intermedia o zona 2. La primera fila de hepatocitos alrededor del espacio porta se denomina placa limitante. Las hepatocitos se disponen en cordones o trabculas y entre las trabculas los sinusoides. Entre los sinusoides y el hepatocito se encuentra el espacio de Disse. En la pared endotelial de los sinusoides se lencuentran las clulas de Kuppfer. En el espacio de Disse se encuentran las clulas de Ito o clulas estrelladas perisinusoidales. Entre los hepacitos contiguos se forman los canalculos biliares los cuales drenan a los canales biliares o canales de Hering que presentan epitelio biliar. Estos forman los conductos biliares en los espacios porta. CARACTERISTICS GENERALES DE LAS ENFERMEDADES HEPATICAS. (883) Las principales enfermedades primarias del hgado son, hepatitis virales, hepatopata alcohlica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Tambin es afectado por enfermedades sistmicas como septicemia, insuficiencia cardiaca y neoplasias malignas. Es un sitio frecuente de metstasis y de infecciones secundarias. Las enfermedades ms frecuentes del hgado son, infeccin por el virus de la hepatitis C, dao inducido por el alcohol, hgado graso no alcohlico e infeccin por el virus de la hepatitis B.

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PATRONES DE DAO HEPATICO. (884) El hgado tiene un repertorio muy limitado de respuestas al dao. Se observan cinco respuestas generales. 1. Degeneracin y acumulacin intracelular. El edema moderado es reversible pero el edema grave, degeneracin balonoide puede llegar a cambios irreversibles. La colestasis causa edema con degeneracin espumosa. Hay acumulacin de metales como hierro y cobre. La acumulacin de lpidos se denomina esteatosis y puede ser microvesicular o macrovesicular. 2. Necrosis y apoptosis. Los agentes txicos causan necrosis coagulativa de los hepatocitos. La necrosis es ms frecuente en la zona tres del acino heptico, necrosis periportal. Si la necrosis se extiende de espacio porta a espacio porta se denomina necrosis en puentes. Si la necrosis afecta cas todo el acino se denomina necrosis submasiva. Si afecto todo el hgado, necrosis masiva. La apoptosis se caracteriza por picnosis y retraccin de los hepatocitos. 3. Inflamacin. Se denomina hepatitis. La destruccin por linfocitos citotxicos es un mecanismo de lesin en las hepatitis virales. 4. Regeneracin. Los hepacitos proliferan en respuesta a la muerte celular y ocurre en todos los casos de lesin clular. Los signos son mitosis, binucleacin, y desorganizacin de la estructura del parnquima. Tambin puede ocurrir regeneracin de los canalculos y conductos biliares. 5. Fibrosis. La fibrosis en general es un cambios irreversible. Puede ser periportal, perivenular o perisinusoidal en el espacio de Disse. La fibrosis hace que el parnquima se subdivida en ndulos con alteracin de la estructura acinar. Cirrosis significa fibrosis y ndulos de regeneracin. FALLO HEPATICO. (885) La consecuencia ms grave de la enfermedad heptica es la insuficiencia o fallo heptico. Puede ser causada por necrosis masiva pero ms frecuentemente por enfermedad heptica crnica por destruccin insidiosa del 80 a 90% de los hepatocitos. La insuficiencia heptica es mortal en el 95% de los casos. Las alteraciones morfolgicas que causan dao heptico comprenden tres categoras. NECROSIS HEPATICA MASIVA

Es ms frecuente por frmacos o toxinas. Acetaminofen, halotone, rifampicina, isoniacida, inhibidores de la monoaminooxidasa, qumicos industriales, tetracloruro de carbono, hongos venenosos (Amanita phalloides). El dao puede ser directo con combinado con sensibilidad inmunolgica. Se produce hepatitis con necrosis masiva en Virus de la hepatitis A 4% Virus de la hepatitis B 8% No conocida 37% El virus de la hepatitis C no se asocia a necrosis heptica masiva.

HEPATOPATIA CRONICA-

Es el camino ms frecuente que lleva a la insuficiencia heptica, las causan incluyen hepatitis crnica progresiva y trastornos metbolicos. Ambos finalizan en cirrosis. DISFUNCION HEPATICA SIN NECROSIS EVIDENTE.

Toxicidad por tetraciclinas, hgado graso del embarazo, tratamiento contra el VIH.

CIRROSIS. (886) La cirrosis heptica se sita entre las diez primeras causas de muerte en el mundo. Las principales causas son el abuso del alcohol y las hepatitis virales. La cirrosis es el estadio terminal de la hepatopata crnica y posee tres caractersticas. Puentes fibrosos septales: fibrosis en banda de espacio porta a espacio porta o de espacio porta a vena terminal. Ndulos de regeneracin. Ndulos de proliferacin de hepatocitos, rodeados por fibrosis. (menos de 3 mm micromdulos, ms grandes macrondulos). Alteracin difusa completa del hgado. El dao focal no constituye cirrosis ni tampoco la transformacin difusa nodular sin fibrosis.

La cirrosis es un proceso dinmico de entre cicatrizacin y regeneracin. Esto produce regeneracin de la arquitectura vascular. Esto produce interconexiones anormales y se produce hipertensin vascular en el sistema porta. La fibrosis es un elemento caracterstico del dao progresivo. Es dudosa la reversibilidad de la fibrosis. La nica clasificacin satisfactoria es la supuesta etiologa. Aunque la etiologa es variable en las diferentes reas geogrficas En el mundo occidental pueden mencionarse. Hepatopatia alcohlica Hepatitis viral Enfermedades biliares Cirrosis criptogngica 60 a 70% 10% 5 a 10% 10 a 15%

El cuadro histolgico de cirrosis no permite efectuar el diagnstico histolgico. La cirrosis se desarrolla en forma slenciosa y muchas veces de diagnostica en una exploracin quirrgica o en la necropsia. puede manifestarse insidiosamente. La causa de muerte por cirrosis 1. Fallo heptico progresivo, 2. Complicaciones de la hipertensin portal y 3- Carcinoma hepatocelular. HIPERTENSION PORTAL. (888) Preheptica: Trombosis de la vena porta. Intraheptica: Cirrosis. Postheptica: Insuficiencia cardaca. Trombosis de la vena heptica (sndrome de Budd-Chiari).

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Las cuatro consecuencias clnicas principales de la hipertensin porta son: 1. Ascitis. 2. Cortocircuitos venosos portosistmicos. 3. Esplenomegalia congestiva. 4. Encefalopata heptica. Ascitis es la coleccin de lquido en exceso en la cavidad peritoneal. En general es lquido trasudado seroso. En la ascitis de larga evolucin puede producirse hidrotrax, ms frecuente en el lado derecho. Los circuitos venosos portosistmicos forman, 1. Venas rectales y perirrectales (hemorroides), 2. Plexos en la unin cardioesofgica (varices esofgicas) y 3. Venas periumbilicales y de la pared abdominal. De todas ellas las ms peligrosas son las vrices esofgicas que aparecen en el 65% de los pacientes con cirrosis heptica avanzada y ocasionan hematemesis msiva con mortalildad del 50%. La esplenomegalia congestiva puede producir un bazo de hasta un kilogramo y manifestaciones de hiperesplenismo. ICTERICIA Y COLESTASIS. (889) La bilis es la va primaria de eliminacin de la bilirrubina y exceso de colesterol. La bilis es formada por los hepatocitos. Colestasis: retencin sistmica de bilirrubina. Ictericia: Coloracin amarillenta de la piel y mucosas. La bilirrubina es el producto final de la degradacin del hemo, derivado de la destruccin de eritrocitos. La hemooxigenasa oxida el hemo y forma biliverdina y la biliverdina reductasa la convierte en bilirrubina. Se une a la lbumina srica Puede haber hiperbilirrubinemia no conjugada y conjugada. HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA. Produccin excesiva de bilirrubina, por hemlisis. Reduccin de la captacin heptica de la bilirrubina, sndrome de Gilbert, rifampicina. Alteracin en la conjugacin heptica de la bilirrubina. Ictericia neonatal. Hiperbilirrubinemias hereditarias. (Sndrome de Crigler-Najjar, Sindrome de Gilbert). HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA. Cuando ms del 50% de la bilirrubina srica es conjugada. Clasicamente se asocia con colestasis. (Sndrome de Dubin Johnson, sndrome de Rotor).

COLESTASIS. Se debe a disfuncin hepatocelular u obstruccin biliar. La consecuencia es la ictericia.

Morfologa. Los pigmentos biliares se acumulan en el hgado con dilatacin de las vas biliares y degeneracin de los hepatocitos. La obstruccin de la vas biliares produce su distensin y proliferacin en los espacios porta, con edema y neutrfilos alrededor de los conductos. Los focos necrticos parenquimatosos pueden confluir para formar lagos biliares. La obstruccin prolongada produce fibrosis y cirrosis. La infeccin en la obstruccin produce colangitis. ENFERMEDADES INFECCIOSAS. (894) VIRUS DE LA HEPATITIS A. (VHA) Es un virus ARN picornavirus. Produce hepatitis generalmente benigna y autolimitada. La hepatitis fulminante es poco frecuente (1%). Es responsable del 20 a 25% de las hepatitis agudas en pases subdesarrollados. La etapa aguda presenta IgM anti VHA en el suero. Al disminuir la IgM aparece la IgG que permanece durante aos y confiere inmunidad a largo plazo. Su transmisin es fecal oral por contaminacin del agua y los alimentos. Se dispone de vacuna eficaz. VIRUS DE LA HEPATITIS B. (VHB) (896) El VHB afecta en forma de portador, hepatitis crnica, hepatitis aguda y hepatitis fulminante. Tambien lleva a la aparicin de carcinoma hepatocelular. Su transmisin es parenteral, perinatal y por contacto de secreciones. (transfusin, hemoderivados, agujas, ciruga). Con lquidos corporales (saliva, semen, lquido vaginal). Perinatal por va transplacentaria. Su tratamiento incluye interferon. Se dispone de vacuna eficaz. El VHB es un virus ADN y se le denomina la partcula Dane. El HBsAg aparece antes de los sntomas, alcanza su mximo durante la enfermedad y disminuye a lo largo de los meses. El HBeAg se detecta durante la replicacin viral antes del inicio de la enfermedad aguda. Disminuye a lo largo de varias semanas y su persistencia indica progresin a enfermedad crnica. La IgM anti-HBc es el primer anticuerpo que aparece seguido del anti-HBe y luego IgG anti-HBc. La presencia de anticuerpos anti-HBs indica el final de la enfermedad aguda y persiste durante aos confiriendo inmunidad. El portador crnico presenta HBsAg durante seis meses. VIRUS DE L A HEPATITIS C. (VHC). (897) La infeccin persistente y la hepatitis crnica son los datos principales de la infeccin por el VHC. 60 a 85% de los pacientes infectados presentan enfermedad crnica, un subgrupo de ellos progresa a cirrosis con riesgo de carcinoma hepatocelular. Los grupos de riesgo son consumidores de drogas I.V., hemoflicos, pacientes en hemodilisis y homosexuales. No se dispone de vacuna. El VHC es un virus ARN con seis genotipos principales La variabilidad genmica es un obstculo para el desarrollo de la vacuna. En Estados Unidos predomina el genotipo 1 en el 75% de los casos. El ARN del VHC puede detectarse durante la infeccin. Los anticuerpos IgG anti-VHC despus de una infeccin activa no confieren inmunidad eficaz, ni contra la reactivacin del VHC endgeno, ni contra la infeccin por una nueva cepa de VHC. Inicialmente se detectan anticuerpos anti-VHC seguido de pruebas ARN del VHC. (anlisis de la carga viral).

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VIRUS DE LA HEPATITIS D (VHD). (900) Este virus defectuoso de ARN se puede replicar y producir infeccin solo cuando est encapsulado por HBsAg. La infeccin por VHD es simultanea con el VHB y se produce infeccin aguda que puede ser desde leve a fulminante o un empeoramiento de la hepatitis crnica que finaliza en cirrosis. La hepatitis por VHD es endmica principalmente en Africa, Oriente prximo e Italia. En Estados Unidos se observa principalmente en drogadictos y hombres homosexuales. El VHD est formado por una partcula Dane con cubierta del VHB. El ARN del VHD aparece en sangre e hgado inmediatamente despus de la infeccin. IgM anti-VHD indica exposicin reciente. Debe correlacionarse con los marcadores del VHB. VIRUS DE LA HEPATITIS E (VHE). (901) La hepatitis por VHE es una infeccin fecal oral, transmitida por el agua. Es endmica en Asia. Hay una elevado porcentaje (20%) de hepatitis fulminante en mujeres embarazadas. Es una enfermedad autolimitada sin tendencia a la cronicidad. OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS. La hepatitis G es producida por un virus ARN no patgeno (es similar al VHC). Hay datos serolgicos de exposicin en el 1-2% de los donantes de sangre en Estados Unidos. Los datos sugieren de que no causa dao hepatocelular ni tampoco eleva las transaminasas sricas. SINDROMES CLINICOPATOLOGICOS. (901) Pueden presentarse varios sndromes clnicos. Infeccin asintomtica aguda con recuperacin completa. Solo evidencia serolgica. Hepatitis aguda sintomtica con recuperacin completa, anictrica o ictrica. Hepatitis crnica con o sin progresin a cirrosis. Hepatitis fulminante con necrosis heptica masiva o submasiva.

La infeccin aguda es similar para todos los virus de la hepatitis con perodo de incubacin variable. Generalmente presenta tres fases. 1. Fase preictrica asintomtica. 2. Fase ictrica sintomtica. 3. Fase de convalescencia. Menos del 1% presentan hepatitis fulminante con elevada tasa de mortalidad. Tambien puede ser subclnica sin sintomatologa evidente. HEPATITIS CRONICA. Se define hepatitis crnica como la presencia de enfermedad por mas de 6 meses. Puede ser con datos clnicos o serolgicos. Las principales causas de hepatitis crnica son: Hepatitis crnica B. Hepatitis crnica C. Hepatitis alcoholica Hepatitis por frmacos.

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Hepatitis por drogas. Hepatitis autoinmune Hepatitis por deficiencia de alfa 1 antritripsina. Enfermedad de Wilson.

La histologa y no la etiologa determina si se producir hepatitis crnica progresiva. La posibilidad de hepatitis crnica por virus hepatotrpicos es. VHA: Ninguna, 0%. VHB. Recin nacidos infectados, 90%. Adultos, 10%. VHC: Ms de la mitad, 60%, la mitad de ellos progresan a cirrosis. VHD: raras veces. Agrava la infeccin aguda por VHB. VHE: Ninguna, 0%. ESTADO DE PORTADOR. Un portador es una persona sin sntomas evidentes, que posee y puede transmitis el germen. Hay dos tipos, 1. Los que tienen efectos adversos escasos o nulos (portadores sanos). La biopsia heptica sin anormalidades. Transaminasas normales. 2. Los que tienen enfermedad crnica pero con sntomas escasos o nulos. La biopsia heptica revela hepatitis crnica. Las transaminasas levemente elevadas o normales. VHA y VHE no producen estado de portador. VHB 90 a 95% de los lactantes infectados en el momento del parto se convierten en portadores. De los pacientes adultos del 1 a 10% son portadores, especialmente si tienen deterioro de la inmunidad. VHC, menos del 1% se convierten en portadores sanos. VHD, menos del 1%.

HEPATITIS FULMINANTE. Se reconoce cuando se produce insuficiencia heptica con encefalopata heptica 2 a 3 semanas despus del inicio de los sntomas. La hepatitis viral fulminante constituye el 12% de los casos de fallo heptico fulminante. Ms del 50% de casos de fallo hepatico fulminante se debe a toxicidad por frmacos o sustancias qumicas incluyendo e alcohol. 18% tiene causa desconocida. MORFOLOGIA. HEPATITIS VIRAL AGUDA. El hgado esta aumentado de tamao y es de color verde por colestasis. Hay necrosis de los hepatocitos, dispersos, en grupos o el lobulillo completo. Los hepatocitos presentan degeneracin balonoide, y forman cuerpos apoptticos. Hay desorganizacin de la estructura lobulillar. La formacin de puentes de necrosis indica gravedad de la lesin. Hay colestasis predominantemente intracelular. El infiltrado es de linfocitos y macrfagos. No se observan polimorfonucleares. Hay hiperplasia de las clulas de Kupffer. HEPATITIS CRONICA. Vara desde cirrosis leve a grave. En la enfermedad leve el infiltrado inflamatorio de linfocitos y macrfagos esta limitado a los espacios porta. La enfermedad progresiva

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se caracteriza por extensin de la inflamacin a la placa limitante y hepatocitos periportales (hepatitis de interfase, piecemeal necrosis). La formacin de puentes de necrosis evolucionara a puentes de fibrosis y cirrosis. ESTADO DE PORTADOR. La biopsia heptica es esencialmente normal. Pueden distinguirse hepatocitos con HBsAg que presentan citoplasma plido (en vidrio esmerilado) y pueden teirse con el marcador histolgico con inmunohistoqumica. HEPATITIS FULMINANTE. Hay necrosis de lobulillos enteros con destruccin completa del parnquima y estroma de fibras reticulares. La inflamacin puede ser mnima y la regeneracin desordenada. Si el paciente sobrevive presenta un cirrosis macronodular irregular.

ENFERMEDAD HEPATICA INDUCIDA POR FARMACOS Y TOXINAS (907) La reaccin txica a un frmaco se debe incluir en el diagnstico diferencial de cualquier hepatopata. Puede ser por toxicidad directa, por conversin heptica en una toxina activa o lesin por mecanismo inmunolgico. Puede ser necrosis hepatocelular, hepatitis, colestasis, fibrosis o disfuncin heptica insidiosa. HEPATOPATIA ALCOHOLICA.(908) Hay tres formas diferentes: 1. Esteatosis heptica (hgado graso). Al principio microvesicular que puede manifestarse con ingestin moderada. Es principalmente perivenular en la zona 3. No hay fibrosis y es reversible. 2. Hepatitis alcohlica. Necrosis hepatocelular con degeneracin balonoide y apoptosis. Formacin de Cuerpos de Mallory (agregados eosinfilos intracelulares de filamentos intermedios). Infiltrado periportal de neutrfilos y linfocitos y en casos severos en puentes con fibrosis. 3. Cirrosis alcohlica. Es la evolucin final e irreversible de la hepatopata alcohlica. HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO Y ESTEATOHEPATITIS. Es una alteracin que se caracteriza por elevacin de las aminotranferasas y esteatosis sin consumo de alcohol. Hay esteatosis e infiltrado discreto de neutrofilos y linfocitos. Se atribuye a la obesidad y puede acompaarse de dislipemia, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y diabetes tipo 2. Histologicamente no es posible diferenciarla de la lesin por alcohol. NODULOS Y TUMORES (926%) HIPERPLASIA NODULAR. Es una lesin nodular no encapsulada con cicatriz central. Aparece en adultos jvenes. ADENOMA DE CELULAS HEPATICAS. Neoplasia benigna que clsicamente aparece en mujeres jvenes. Se asocia a ingesta de anticonceptivos orales. Pueden presentar hemorragia con ruptura y hemoperitoneo.

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TUMORES BENIGNOS. Son muy frecuentes los tumores metastasicos. Entre los tumores benignos pueden mencionarse el hepatoblastoma en nios y el hepatocarcinoma en adultos. CARCINOMA HEPATOCELULAR. Tambin conocido como hepatocarcinoma o hepatoma. Es un tumor de adultos con preferencia por el sexo masculino 3:1 a 4:1. Se asocia a VHB y VHC. La vacunacin anti VHB a disminuido la frecuencia del hepatocarcinoma. Genralmente se origina en hepatopata crnica, hepatitis crnica y cirrosis.

Resumen efectuado por Dr. Sergio Marroqun, Marzo 2009.

Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins y Cotran Patologa Estructural y Funcional. 7. Ed. Elsevier Inc., 2005. Uso exclusivo con fines docentes.