3 Principali test immunologici 3.1. Lmmunita cellulo-mediata Il riconoscimento, il trasferimento intracellulare ¢ la pro- cessazione degli antigeni sono compiti affidati alle cellule del sistema immunitario. Tra queste cellule, una particolare importanza nei mecca- nismi di riconoscimento dell’antigene é svolto dai macrofagi, cellule capaci di ingerire inizialmente il materiale estranco ¢ di presentarlo, dopo averlo rielaborato, ai linfociti T, attraver- so un processo che coinvolge gli antigeni del complesso mag- giore di istocompatibilita (major histocompatibility complex, MHC) sui macrofagi e i rispettivi recettori sui linfociti T. Quando tutti questi meccanismi di controllo e di ricono- scimento operano in modo corretto, una sottopopolazione linfocitaria, chiamata linfocita T helper, stimola i linfociti B competenti a produrre anticorpi specifici contro Pantigene processato. In questa complessa serie d’interazioni, i linfociti B sono contemporaneamente stimolati a proliferare in maniera tale che si ottenga un’amplificazione dei cloni cellulari competenti e dunque un’amplificazione della produzione anticorpale. Que- sto processo é controllato da un altro sottotipo di linfociti T, detti suppressor, che tendono a inibire la risposta anticorpale. Abbiamo in sostanza linfociti T che stimolano la risposta an- ticorpale e altri che Ja inibiscono, in maniera tale da avere sem- pre una corretta ed equilibrata situazione di risposta difensiva. La scoperta della presenza di marcatori antigenici specifi- ci sulla superficie dei linfociti ha permesso di classificare le cellule T: troviamo infatti i linfociti T helper altrimenti defi- niti come CD4 ¢ i linfociti T suppressor definiti invece come CD8. = | MACROFAGI LA CLASSIFICAZIONE DEI LINFOCITI 31ANALIS! DILAMORATORID PER OPERATORI DELLA SALUTE LE CARATTERISTICHE TRASFORMAZIONE ISTOCOMPATIBILITA 32 DELLA NEOPLASTICA GLI ANTIGENI D1 DI CLASSE 1 E It HLA E DIATES! Ma se é vero che tali marcatori antigenici possono ben identificare i tipi di linfociti T, & altrettanto vero che deve esistere in natura un sistema analogo che permetta il ricono- scimento di tutte le cellule del corpo da parte delle cellule immunitarie. Infatti, 'identita immunologica delle cellule umane é de- terminata da antigeni di istocompatibilita presenti sulle mem- brane plasmatiche di tutte le cellule. Cid permette al nostro corpo di riconoscere tutte le cellule come appartenenti ad uno stesso organismo. Gli antigeni di classe | sono formati da due componenti proteici: una catena pesante, che é codificata da uno dei tre loci genici differenti designati HLA-A, HLA-B, e HLA-C (human leucocyte antigen, HLA) e una catena proteica leg- gera comune. Un altro gruppo di antigeni é presente soltanto nei mono- citi, nelle cellule dendritiche ¢ nei linfociti e vengono chi: mati antigeni di istocompatibilita di classe II. La funzione di tali antigeni, designati HLA-D, sembra essere connessa con i processi di comunicazione cellula-cellula che regolano la risposta.immunitaria. 1 geni per gli antigeni di istocompatibilita di classe | ¢ II sono localizzati sul cromosoma 6 in vicinanza dei geni per alcune componenti del complemento. Alcuni aplotipi HLA sono stati associati a una maggior fre- quenza di certe malattie a eziologia immunitaria, che potreb- bero essere dunque concausate da un’alterata regolazione im- munitaria al tipo di antigene. In particolare, HLA-B27 é stato associato alle malattie reumatiche, alla spondilite anchilosan- te e alla sindrome di Reiter, mentre altri aplotipi HLA risul- tano essere associati a narcolessia, sclerosi multipla, diabete mellito e anche in molte altre patologie si pud evidenziare la spiccata dominanza di un certo tipo di antigene di istocompa- tibilité e malattie ad esso spesso (ma non sempre) associate. 3.2. Dosaggi immunologici specifici Aumenti ¢ diminuzioni delle immunoglobuline possono essere evidenziati gia dalla determinazione delle proteine to- tali e dell’albumina nel siero. La differenza tra queste duePRINCIPAL! TEST IMMUNOLOGIC fornisce gia la misura delle globuline, di cui la banda gamma, che si identifica con le immunoglobuline, rappresenta la com- ponente maggiore. Poiché altre frazioni globuliniche possono variare, una sti- ma migliore della quantita delle immunoglobuline si pud ot- tenere eseguendo un’elettroforesi delle proteine sieriche, che fornisce una misura diretta delle y-globuline totali. Il passo successivo nella valutazione qualitativa delle im- munoglobuline presenti in elevate concentrazioni ¢ ’immu- noforesi delle immunoglobuline stesse, attraverso la quale si puo identificare l’eventuale aumento della singola classe di immunoglobuline (Ig M, Ig A, Ig G, Ig D, Ig E). Alcuni pazienti producono alte concentrazioni di immu- noglobuline che precipitano a freddo (crioglobuline). Que- sti precipitati possono ostruire piccoli capillari nelle regioni dell’organismo pitt esposte al freddo durante la stagione in- vernale. Ma questo é sicuramente un ambito patologico. 3.2.1. Complemento nel siero Le frazioni del complemento piii frequentemente misurate nel siero sono la C3 (75-175 mg/dl) ¢ la C4 (15-45 mg/dl). Poiché tali frazioni sono le pit: abbondanti del sistema del complemento a livello sierico, esse vengono facilmente valu- tate con metodi immunologici. Bassi livelli indicheranno una deplezione del fattore do- vuta a consumo da attivazione e saranno associati alla pro- gressione di una malattia; livelli normali o alti indicheranno Popposto, cio’ un’attiva risposta immunologica. | laboratori pit specializzati hanno messo a punto altri si- stemi di dosaggio pili sofisticati, che comprendono determi- nazioni di Clq C2, C4, C4b, C5, C6, fattore B e il fattore inibitore della C1 esterasi. Questi saggi possono essere uti- lizzati per distinguere patologie di natura immunologica da altre malattie infiammatorie e possono essere utili anche per diagnosticare deficit specifici. 3.2.2. Test per l’immunita cellulare L’immunita cellulare pud essere valutata con test di stimo- lazione in vivo, oppure in vitro su linfociti prelevati dal pa- IL DOSAGGIO DELLE IMMUNOGLOBULINE LE CRIOGLOBULINE | DOsAGGI DICE CA 33ANALISI DI LABORATORIO PER OPERATOR! DELLA SALUTE IL TEST IMMUNOLOGICO DI STIMOLAZIONE ziente. | test cutanei utilizzano estratti di vari microrganismi infettivi, come micobatteri, lieviti e batteri, che vengono ino- culati per via intradermica. Se l’immunita cellulare dell’indi- viduo é normalmente funzionante, comparira una zona arros- sata e indurita intorno al punto di inoculazione antigenica con i quali ’individuo é gia venuto in contatto precedentemente. Sangue, milza, Prodi LA DETERMINAZIONE DEGLI AUTOANTICORPI 34 3.3. Dosaggi degli autoanticorpi Cellule B Linfoide | Saneuest 8x 10mm) cote presenarione Peel cae Mieloide cme e vari 8x 10mm? ee di Eosinofili Mieloide | Sangue 2x 10%/mm? OSM uoe i Macrofagi Mieloide | Vari tessuti See Monociti Mieloide | Sangue 4x 10%mm? Sona Linfocit 4, | Linfoide | Sangue 2x 10%/mm? fellue umoraiio infettate da virus Piastrine Micloide | Sangue 2x 10%/mm? Cosel ee 7 Linfoide | Saeuesmilaa 15 x 10%/mm? aoe erent pe duzione di citochine ial, [om [Sea [osm | Susur ‘Tab. 3.1. Tipi cellulari e funzioni immuni ad essi correlati La diagnosi, la classificazione, la prognosi, il trattamento ¢ il monitoraggio della progressione delle malattie autoimmu- nitarie si basano sull’identificazione e sulla determinazione quantitativa e qualitativa di una serie sempre pitt ampia di autoanticorpi. Tali autoanticorpi presentano reattivita verso-_ PRINCIPAL! TEST IMMUNOLOGICI antigeni specifici che frequentemente sono caratteristici delle diverse malattie. ‘Anti-DNA “Anti-istone ‘Anti-Sm Anti-RNP_ Anti-SS-A Scl-70 Lupus eritematoso sistemico (LES) LES da farmaci LES Connettivite mista Sindrome di Sjogren Sclerodermia Tab. 3.2. Associazione tra autoanticorpi ¢ malattie reumatiche. In genere il test per gli anticorpi antinucleo (antinuclear antibodies, ANA) ¢ la valutazione degli antigeni nucleari estraibili (extractable nuclear antigens, ENA) sono conside- rati esami di screening per la determinazione e l’eventuale stadiazione di molte patologie autoimmunitarie. Tra gli autoanticorpi anticitoplasmatici ve ne sono due moto importanti: anticorpo antimuscolo liscio (anti-smooth muscle anti- body, ASMA); * anticorpo antimitocondrio (anti-mitochondrial antibody, AMA). Un alto titolo di ASMA é¢ fortemente indicativo di un’epa- tite cronica attiva, mentre il titolo é basso nelle malattie del conneitivo, nelle neoplasie ¢, ovviamente, nei soggetti sani. La titolazione dell’AMA viene invece spesso utilizzata come marker di cirrosi biliare primitiva e di altre malattie epatiche di natura ostruttiva. Il fattore reumatoide (rheumatoid factor, RF) é un anti- corpo che reagisce con altre immunoglobuline per formare immunocomplessi. La titolazione dell’RF trova applicazione nella diagnosi e nel monitoraggio dell’artrite reumatoide. Un altro test frequentemente impiegato come indice del grado di attivita di una malattia, in aggiunta al titolo auto- anticorpale, é la determinazione quantitativa della proteina C reattiva (PCR), poiché essa presenta un’ottima correlazio- IL FATTORE REUMATOIDE 35ANALISI DI LABORATORIO PER OPERATORE DELLA SALUTE GLI ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA. 36 ne con il grado di necrosi tissutale conseguente spesso ad un processo infiammatorio acuté Gli anticorpi_antifosfolipidi (antiphospholipid antibody, APA) sono individuati con il metodo ELISA e poiché nel sag- gio viene spesso utilizzato come reagente la cardiolipina, essi vengono anche detti anticorpi anti-cardiolipina, La sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi é caratterizzata da trombosi ¢ aborti spontanei ricorrenti. In molti pazienti, che presentano malattie localizzate ad un particolare organo, si possono mettere in evidenza anticorpi diretti contro antigeni specific di quell’organo. In questi casi .& spesso difficile distinguere tra causa ed effetto, nel senso che non si riesce a capire se l’anticorpo ha causato i] danno tes- sutale o se quest’ ultimo ha provocato la risposta anticorpale. Accanto ad autoanticorpi che reagiscono con l’organo col- pito, sono frequentemente presenti anche anticorpi che rea- giscono con altri tessuti. Ad esempio tiroide ¢ stomaco sono spesso legati. Molti pazienti affetti da tiroidite autoimmune (malattia di Hashimoto) possiedono anticorpi contro le cellu- le parietali della mucosa gastrica e, d’altra parte, molti sog- getti affetti da anemia perniciosa hanno anticorpi antitiroide. Anti-titeoglobulina, antiperossidasi tiroidea Malattia di Basedow | Anti-recettore del TSH Tiroide Anti-cellule parietali gastriche, anti- Anemia perniciosa | fattore intrinseco Miastenia grave Anti-recettori per acetilcolina Sindrome di Anti-membrana basale alveolare, anti- Goodpasture membrana basale glomerulare Malattia celiaca Antieliading) anti-reticulina, anti- Diabete mellito Anti-cellule 6 delle isole del Langherans Artrite reumatoide Ig M anti-lg G (fattore reumatoide) Neuropatie Anti-gangliosidi, anti-sulfatidi, anti- demielinizzanti glicoproteine associate alla mielina Pemfigo Anti-cellule epidermiche Tab. 3.3. Autoanticorpi organo-specifici in aleune malattie umane._— UU tO PRINCIPALLTEST IMMUNOLOGIC! 3.4, Prove allergologiche 1 pazienti affetti da asma o comunque sofferenti di diversi sintomi di natura allergica, possono essere sottoposti a test che saggiano l’avvenuta sensibilizzazione a svariati allergeni. Nei test cutanei (PRICK Test) ogni potenziale allergene & applicato singolarmente sulla cute mediante scarificazione. Se nella sede di applicazione compare rossore e gonfiore, cid si- gnifica che il paziente é allergico a quel particolare antigene. Sono possibili inoltre le determinazioni delle varie Ig E con- tro diverse batterie di allergeni, alimenti, pollini 0 altri composti che si trovano comunemente nell’ambiente. Questi saggi che misurano le Ig E allergene-specifiche sono chiamati RAST test. Vorrei perd ricordare come la determinazione antigenica esatta del o degli specifici allergeni, non debba essere gid considerata diagnosi ed elemento fondamentale per la strut- turazione della terapia. Va detto che sovente si registra una facile alterabilita di tali test che-dunque debbono essere letti come valutazioni rela- tive. Rimane invece fermo e importante l’approccio medico biologico che definisce chiaramente i termini della diatesi di appartenenza del paziente. 3.5. Gruppi sanguigni Nel 1900 il patologo austriaco Karl Landsteiner scopti il sistema gruppo-ematico ABO, la cui importanza in medicina trasfusionale é fondamentale. Gli antigeni principali di questo sistema sono definiti A e B i principali anticorpi anti-A e anti-B. I geni da cui dipendono. le specificita A e B sono situati sul cromosoma 9. Dopo circa 6 mesi dalla nascita quasi tutti gli individui hanno anticorpi naturali diretti verso l’antigene (A 0 B) che non possiedono. Dal punto di vista clinico un altro sistema di classificare la tipologia del sangue, é rappresentato dal sistema Rh. Di- versamente dagli anticorpi anti-A e anti-B che, come si é gia visto, sono presenti in individui normali non immunizzati, gli anticorpi anti-Rh non vengono prodotti, a meno che non vi sia un contatto con l’antigene come pud accadere durante una gravidanza 0 come conseguenza di una trasfusione. IL PRICK TEST IL SISTEMA AB IL SISTEMA RH 37————————————_—_—_——>>S—‘ P&P } @© AWALISI DI LABORATORIO PER OPERATOR! DELLA SALUTE 3.5.1, Test di Coombs Gili anticorpi, o immunoglobuline, svolgono un’attivita an- tigenica e quindi stimolano la produzione di anticorpi quan- do vengono introdotti in un organismo estraneo. Nel 1945, Coombs iniettd ad alcuni conigli del siero umano intero € ottenne cosi anticorpi anti-siero umano che si dimostrarono estromamente utili come reagenti di laboratorio. 11 termine “siero di Coombs” é ancora utilizzato per definire un reagente che contiene anticorpi anti-globuline umane. IU TEST DI Il test diretto dell’antiglobulina, detto anche test di Coombs COOMBS DIRETTO diretto, consente di rilevare, con ’uso del siero antiglobuline umane, la presenza di anticorpi o di-complemento adesi alla superficie dei globuli rossi. Si tratta di un esame importante nella diagnosi delle ane- mie emolitiche immuno-mediate, causate cioé dalla presenza di anticorpi che aggrediscono ¢ danneggiano i globuli rossi It TEST DI 1I test di Coombs indiretto invece rileva la presenza di anti- coomes inoier1o —_corpi liberi contro i globuli rossi, quindi svincolati dal legame con le emazie, Viene eseguito sul sangue della madre durante la gravidanza per valutare la presenza di anticorpi anti-Rh Vopportunita di eventuali misure profilattiche. 3.6. Antigeni e anticorpi leucocitari Gli antigeni leucocitari umani (Jiwman leukocyte antigens, HLA) costituiscono un complesso sistema di glicoproteine polimorfe assai importanti nella regolazione della risposta immunitaria. Questi antigeni glicoproteici sono codificati da geni loca {izzati sul braccio corto del cromosoma 6. | diversi gruppi antigenici del sistema HLA sono stretta- mente associati in una regione cromosomica che contiene an- che geni codificanti per diverse proteine plasmatiche, tra cui quelle appartenenti al sistema del complemento. Ik SISTEMA HLA A causa della sua complessita, tale regione cromosomica viene definita come complesso maggiore di istocompatibilita (major histocompatibility complex, MHC) 0 regione HLA. Gli antigeni che costituiscono il sistema HLA sono deno- minati A, B, C, D, DR, DQ e DP. 38a PRINCIPALI TEST IMMUNOLOGIC! Del gruppo A fanno parte 27 possibili specificita antige- niche, almeno 57 antigeni fanno invece parte del gruppo B, 10 del gruppo C, 26 del D, 24 del DR, 9-del DQ e 6 del DP, identificando in tale maniera una specificita antigenica estre- mamente personale e unica. Ricordiamo che tale specificita antigenica, in Medicina Naturale e Naturopatia, sottintende il concetto ampio di dia- tesi e di terreno. Gli antigeni HLA vengono suddivisi in due classi maggiori e in una classe minore. Gli antigeni HLA di istocompatibilita di classe I sono gli antigeni HLA-A, B e C e sono presenti sulle membrane pla- smatiche di tutte le cellule, comprese le piastrine, tranne che sui globuli rossi maturi. Gli antigeni HLA-D, DR, DP e DQ, che sono presenti inve- ce solo sui linfociti B, sulle cellule presentanti l’antigene (an- tigen presenting cells, APC) e sulle cellule endoteliali, ed essi sono definiti antigeni HLA di istocompatibilita di classe II. 3.6.1. I] terreno e la costituzione in Medicina Biologica: rela- zioni con il sistema immunitario Ricordiamo che nella letteratura medica biologica vengo- no di solito fatte delle grandi confusioni semantiche, come, per esempio, per le parole “terreno” e “costituzione”. Infatti, molto spesso si utilizza il termine terreno senza ri- ferimento a una definizione chiara e ben determinata. L’uso del termine costituzione é altrettanto inconsistente poiché di solito designa una struttura o una strutturazione architettonica dei tessuti, degli organi o della globalita dell’ essere vivente. 5 per questo motivo che, in questo lavoro, noi presenteremo il significato sia della parola “terreno” che della parola “costi- tuzione”. 1 terreno pué essere considerato come un insieme struttu- tale biologico, normale e/o patologico. L’insicme strutturale comprende la biologia del vivente nei substrati molecolare, genetico, immunologico e condizionato dal suo ambiente. Questa struttura ha delle funzioni multiple, cosa che neces- sita un regolare svolgimento dei vari processi. Lo slittamento di un.elemento provoca una sregolazione dei processi e dun- LA SUDDIVISIONE DEGLI ANTIGEN! HLA IL PRINCIPALE MECCANISMO DI DIFESA, ANTINEOPLASTICA | CONCETTI DI ‘TERRENO E COSTITUZIONE 39ANALISEDI LABORATORIO PER OPERATORI DELLA SALUTE 40 LA DIATESI que un’alterazione di un equilibrio dal quale ne deriva la ma- lattia. Possiamo dunque definire il terreno come una modali di esistenza del vivente, di tipo mobile, evolutivo ¢ dialettico. L. Vanier, setive gia nel 1949, che “il Tipo si definisce attraverso la conoscenza della sua costituzione e del suo Tem- peramento”. Per Vannier, “la Costituzione di un soggetto & determinata dall’osservazione dello scheletro, dallo studio della sua forma e dei rapporti fra le sue diverse parti”, mentre “il Temperamento é l’insieme delle reazioni proprie dell’in- dividuo, reazioni fisiche, chimiche, biologiche ¢ psichiche” Nell’evoluzione della Medicina Biologica troviamo spes- so, affiancato al concetto di terreno, una nuova parola spesso male utilizzata: la diatesi. Anche in questo caso & possibile rilevare che i cambiamen- ti fanno parte della storia della medicina e che noi dobbiamo costantemente fare un lavoro di aggiornamento ¢ di revi- sione critica, per poter sempre avere una forma terapeutica all’avanguardia. La parola “diatesi” viene compresa secondo definizioni che variano in rapporto alle diverse conoscenze mediche. “Diatesi”, parola la cui etimologia greca significa: “io di- spongo”, dunque disposizione, dunque predisposizione ad ammalarsi di A pattire dal 1853 con Baumes, alla nozione di “miasma”, tipica dei primi anni dell’Omeopatia, si sostituisce dunque quella di “diatesi”. B. Littré indica che questa parola impli- ca il senso di “disposizione” (diathesis), di azione di posare (thesis) attraverso (dia-). Secondo tale autore, condiviso pie- namente da chi vi scrive, il significato di diatesi ¢ la “dispo- sizione generale in virtd della quale un individuo é colpito da parecchie affezioni locali supposte della stessa natura”, Don- de, anche il termine “diatesizzazione”, per indicare la tenden- za alla generalizzazione di un’affezione inizialmente locale. Broussais, alla fine del XIX sccolo, afferma che la diatesi @ la predisposizione, la tendenza di un organismo a essere affetto da qualunque malattia. E chiaro dunque che le nozioni di miasma, diatesi, costi- tuzioni usate fino ad oggi, di fatto fanno parte della storia. Al loro posto noi oggi descriviamo un insieme strutturale com- posto da substrati definiti e dalle loro funzioni che esprimono il concetto pitt ampio di terreno.PRINCIPALI TEST IMMUNOLOGICI La parola “terreno” viene dal tardo latino ferrinum e dal la- tino classico, terrenum, forma neutra dell’aggettivo, terrenus, di terra, che riguarda la terra. Il senso comune dice che “conoscere bene il terreno signi- fica conoscere l’umore, gli interessi delle persone con le quali si deve trattare” (Dictionnaire Quillet, 1979). Il terreno, nell’essere umano, ¢ determinato dunque da due grandi caratteristiche: * il carattere genetico-ereditario, che appare in qualche misura gia predeterminato; * — il carattere acquisito indeterminato. A livello umano, gli individui si distinguono fra loro per elementi marcatori qualitativamente differenziati. L’indivi- dualita umana diventa allora un “uniquat”, secondo I’espres- sione di J. Hamburger. Essa é caratterizzata dal suo genotipo e dal suo fenotipo. Il genotipo é l’insieme del materiale genetico, patrimonio di un individuo, ivi compresi i geni non espressi. {1 fenotipo comprende invece l’insieme dei caratteri manifesti di un indi- viduo che corrispondono alla parte espressa dal genotipo. B a livello del fenotipo che noi vediamo la patologia. Cosi, un’aberrazione cromosomica provoca una modifica- zione del genoma alla quale corrisponde un fenotipo caratte- ristico, come la trisomia 21 (0 mongolismo) o la trisomia 18. L’uniquat, ovvero l’espressione dell’individualita, possic- de inoltre delle caratteristiche normo-enzimatiche il cui poli- morfismo si traduce in pit di 1000 proteine studiate fino ad oggi e nella disposizione nello spazio e nella qualita delle componenti della matrice connettivale (sistema di identifica- zione di Pischinger della matrice extracellulare ¢ dei glicosa- minoglicani). ‘A queste conoscenze deve essere aggiunto il sistema di istocompatibilita HLA, situato sul sesto paio di cromosomi in punti chiamati loci. Appare quindi difficile, e forse lo & realmente, la deter- minazione della specificita dell’essere umano e dunque della sua reattivita immunitaria. UNIQUAT 41ANALISI DI LABORATORIO PER OPERATOR! DELLA SALUTE LIMMUNOGENETICA 3.6.2. Principi di immunogenetica biologica Limmunogenetica ha per oggetto l’analisi dei fenomeni immunologici con l’aiuto dei metodi della genetica. Fra questi oggetti di studio, si possono citare i marcatori del polimorfismo genetico e la regolazione dei riflessi immu- nitari. Attualmente un individuo pué essere geneticamente defini- to secondo una serie di sistemi, che vanno ben al di la dei si- stemi di gruppo sanguigno che abbiamo gia precedentemente anal Vi sono essenzialmente tre notevoli proprieta che caratte- rizzano il materiale genetico: * i] DNA sa duplicarsi, cosa che introduce alla genetica formale; * il DNA sa fabbricare delle proteine e cid introduce la cosidetta genetica fisiologica; + i DNA soggetto a mutazioni, e questo fatto definisce il polimorfismo genetico ¢ la genetica delle popolazioni. Questi concetti hanno permesso di elaborare le nozioni di isotipia: * si pud immaginare che alcuni caratteri siano identici in tutti gli individui di una stessa specie; e di allotipia: * per Ja quale la possibilita di mutazione del DNA é all’origine di differenze fra gli individui di una stessa specie per uno stesso carattere monofattoriale (prodotto da un solo locus): questo termine definisce in tal modo ogni sistema di variazione immunogenetica all’interno della specie. Oltre ai marcatori ben studiati dei gruppi sanguigni (siste~ ma ABO, sistema rhesus, ecc.), i complesso maggiore di isto- compatibilita o sistema HLA sembra avere un ruolo biologic essenziale nella gestione del polimorfismo reattivo dell’esse- re umano. II sistema HLA é il principale supporto genetico del rigetto di trapianto nell’uomo. Gli antigeni che esso definisce costi- tuiscono una vera e propria carta d’identita biochimica sullePRINCIPAL! TEST IMMUNOLOGICL cellule di ogni individuo. Il complesso HLA é il marcatore di una regione cromosomica (cromosoma 6) che — come abbia- mo pit volte gia sostenuto — ha un ruolo dominante nei pro- cessi immunitari e nel mantenimento dell’integrita dell’ indi- viduo, ma anche nella suscettibilita a certe malattie come la spondiloartrite anchilosante e molte altre patologie autoim- munitarie. Tuttavia, molto spesso, il gene di suscettibilita ¢ differente ma vicino a quello che codifica per il marcatore. I geni del complesso maggiore di istocompatibilita (MHC) sono stati studiati sperimentalmente soprattutto con l'aiuto di innesti, donde il loro nome. Essi sono stati studiati in partico- are nel topo (complesso H2) ¢ nell’ uomo. Sono formati da almeno quattro tipi di geni: 1. geni codificanti per le molecole ubiquitarie che si tro- vano sulla superficie di tutte le cellule dell’organismo, molecole che recano dei determinanti antigenici, gli an- tigeni tessutali responsabili dei riflessi immunitari che portano al rigetto dei trapianti; 2. — geni che codificano solamente per delle molecole di cer- te cellule: linfociti B, monociti, cellule epiteliali e sper- matozoi. Essi sembrano svolgere un ruolo importante nella sensibilita da cellula a cellula e permettono cosi la cooperazione cellulare nel corso dei riflessi immunitari mettendo in gioco diverse popolazioni cellulari (linfoci- ti B, T, macrofagi); 3. geni di riflesso immunitario che vengono scoperti solo attraverso la loro funzione in vivo (risposta 0 non rispo- sta a un dato antigene in funzione di certe famiglie di topi); 4. geni che codificano per alcuni componenti del comple- mento responsabili della distruzione di un bersaglio sul quale si é fissato un anticorpo. Gli MHC possiedono certamente numerosi altri geni non ancora determinati. Esistono delle associazioni determinanti fra i MHC e certe malattie— come le malattie del collageno, le malattie autoimmuni, ecc. — che sono sovente di origine sco- nosciuta, ad evoluzione subacuta 0 cronica, di grado d’espres- sione debole. Sono ad esempio, come gid precedentemente citato, la spondiloartrite anchilosante associata all’esistenza IL COMPLESSO HLA 1 GEN! DEL COMPLESSO MAGGIORE DI ISTOCOMPATIBILITA 43ANALISI DI LABORATORIO PER OPERATORI DELLA SALUTE 44 LA GENETICA DEI RIFLESSI IMMUNITARI UISTAMINA E LA CHININA del gene HLA-B27, la miastenia gravis associata spesso a HLA-D e HLA-B 8, la malattia celiaca, i] diabete giovanile, la sclerosi a placche, la psoriasi e alcune allergic, ecc. © In tal modo questi marcatori hanno un interesse diagnostico ¢ perfino prognostico. II terreno “normale” pud, per questo fatto, ricevere un ele- mento di risposta sotto forma di una certa predeterminazione genetica attraverso la conoscenza della localizzazione di al- meno uno dei geni responsabili. Oltre ai marcatori del polimorfismo genetico, ’immunoge- netica studia la regolazione genetica dei riflessi immunitari. Alcuni geni definiti Ir controllano specificatamente il riflesso nei confronti di antigeni semplici. Questi geni si trovano in prossimita del complesso H2 di istocompatibilita del topo. Sembra anche che abbiano un ruolo nella suscettibilita alle infezioni, alle ncoplasie e a numerose malattie. Nell’uomo, anch’essi sono strettamente legati al Complesso Maggiore di Istocompatibilita. Dunque la genetica pud, almeno in parte influenzare la capacita di risposta immunitaria. Essa é in gra- do di avere una funzione ampiamente immunomodulante. 3.7. Il processo dell’infiammazione Vari e diversi meccanismi dell’immunita innata agiscono in maniera cooperante ¢ sinergica come risposta a un danno tessutale, dando luogo al cosiddetto processo infiammatorio. Il primo evento di una risposta infiammatoria ¢ la libera- zione di mediatori che modulano il diametro dei vasi san- guigni di cui Pistamina e la chinina rappresentano i due pitt interessanti interpreti. Tali sostanze, liberate nelle fasi iniziali dell’infiammazione, inducono vasodilatazione con conse- guente incremento dell’afflusso di sangue e incremento della permeabilita vascolare. Tutto cid favorisce l’ingresso di flui- do (essudato) e di cellule nel tessuto danneggiato. L’essudato contiene alcuni fattori proteici della via della coagulazione il suo accumulo causa un rigonfiamento, a volte parzialmente duro, del tessuto, determinando dunque un edema. Nel sito dell’infiammazione, i fagociti fuoriescono dal tor- rente circolatorio e migrano verso il tessuto danneggiato per controllare l’infezione. Dapprima essi aderiscono alle cellulePRINCIPAL! TEST IMMUNOLOGIC endoteliali dei vasi sanguigni e in seguito migrano fra le stes- se ed entrano attivamente nel tessuto infiammato (diapedesi) ove fagocitano gli eventuali microrganismi ivi presenti. La fagocitosi stimola il rilascio di enzimi che possono dan- neggiare il tessuto circostante. | detriti cellulari derivanti dai processi infiammatori posso- no dare luogo a un essudato purulento definito pus. L’essudato infiammatorio (anche di tipo non purulento se in assenza di microbi) contiene gli enzimi della coagulazione del sangue e una serie di proteine che attivando la cascata coagulatoria determinano la formazione di una rete di fibrina. _ Tale coagulo fibrinoso serve a contenere l’area danneggiata ea impedire la diffusione dell’infezione. I fenomeni di riparazione e di rigenerazione iniziano quan- do i fagociti hanno eliminato la maggior parte dei detriti e si é attenuata la risposta infiammatoria. Crescono i capillari nel coagulo del sangue e non appena esso si scioglie, i fibroblasti, le cellule fondamentali del connettivo, rimpiazzano la fibrina con una matrice ricca di collagene. L’infiammazione si é conclusa con un valido atto riparatorio e di grande difesa. 3.8. Diagnosi di sieropositivita Prima dell’identificazione del virus dell’HIV quale agen- te causale della malattia dell’ AIDS, la diagnosi veniva posta esclusivamente su base clinica. Il riconoscimento dell’HIV come agente causale dell’AIDS é datato 1984 e da quel mo- mento sono stati messi a punto una serie di analisi di screening per ’infezione da HIV sempre pit affidabili, Attualmente la diagnosi di infezione da HIV si fonda sulla dimostrazione di anticorpi diretti contro il virus stesso, oppure dalla dimostrazione della presenza del virus 0 di componenti strutturali dello stesso. I! test standard di screening per HIV & rappresentato da un test immunoenzimatico (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) che presenta un’alta sensibilita ma una bassa specificita. Per tali motivi si utilizza spesso un ulteriore test di conferma che é rappresentato dal western blot. L’epidemia dell’infezione da HIV ha sfidato i medici a trovare nuovi metodi per integrare i dati clinici e quelli di LE DIAPEDES! LA RIPARAZIONE E LA RIGENERAZIONE NELLINFIAMMAZIONE LA DIAGNOSI DeLL'HIV 45ANALISI DI LABORATORIO PER OPERATORI DELLA SALUTE 46 laboratorio. La stretta correlazione esistente tra le diverse manifestazioni cliniche e la conta delle cellule T CD4+ ha reso questo test immunologico fondamentale nel monitorag- gio dell’evoluzione della malattia. Anche altri test risultano importanti nella stadiazione dell’infezione, quali ad esempio la determinazione dell’antigene p24, il dosaggio dei livelli sierici di neopterina e di 6,-microglobulina possono essere di una certa utilita per il clinico. Al momento attuale, il conteggio delle cellule T CD4+ & unico test universalmente accettato come indicatore affida- bile della progressione della malattia; questo dato risulta dal rapporto tra la quantita di cellule ‘T CD4+ per il numero di linfociti circolanti totale. | soggetti con valori inferiori a 200 linfociti T CD4+ per ul sono ad alto rischio di sviluppare in- fezioni da Pneumocystis carinii, Cytomegalovirus, Mycobat- teri e Toxoplasma.