Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud

Mdulo de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades (MOPECE)

Segunda Edicin Revisada Presentacin y marco conceptual

Organizacin Panamericana de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud

Mdulo de principios de epidemiologa para el control de enfermedades (MOPECE)

Segunda Edicin Revisada Unidad 1: Presentacin y marco conceptual

Organizacin Panamericana de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037, E.U.A

Catalogacin por la Biblioteca de la OPS: Organizacin Panamericana de la Salud. Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades, segunda edicin. Washington D.C.: OPS, 2002, 30 p. (Serie PALTEX N para Tcnicos Medios y Auxiliares N 24). ISBN 92 75 32407 7 I. Ttulo 1. EPIDEMIOLOGAprincipios 3. SALUD PBLICA II. (serie) 2. CONTROLenfermedades 4. REGION DE LAS AMERICAS

Este Mdulo de capacitacin estn especialmente destinado a los profesionales de salud de Amrica Latina y se publica dentro del Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin (PALTEX) de la Organizacin Panamericana de la Salud, organismo internacional constituido por los pases de las Amricas, para la promocin de la salud de sus habitantes y de la Fundacin Panamericana para la Salud y Educacin. Se deja constancia de que este programa est siendo ejecutado con la cooperacin financiera del Banco Interamericano de Desarrollo.

ISBN 92 75 32407 7 Organizacin Panamericana de la Salud, 2011 Segunda Edicin Revisada

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los Derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. De las opiniones expresadas en la presente publicacin responden nicamente los autores.

Crditos Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades, segunda edicin, fue elaborado por el Programa Especial de Anlisis de Salud de la Oficina Central de la Organizacin Panamericana de la Salud (Washington DC, EUA) en 2001. Editores: Carlos Castillo-Salgado Oscar J Mujica Enrique Loyola Jaume Canela Revisin editorial: Lucila Pacheco Revisores tcnicos: Gabriela Fernndez Enrique Vzquez Patricia Gassibe Soledad Velzquez Edgar Navarro Patricia Arbelez Mayra Cartn Eduardo Velasco

Se agradece especialmente la colaboracin de: Gilberto Ayala, Julio Alberto Armero, Xiomara Badilla, Itza Barahona de Mosca, Herbert Caballero, Marco Tulio Carranza, Roco Cuevas, Thais Dos Santos, Carlos Flores, Modesta Haughton, Jos Federico Hernndez, Marlo Libel, Miguel Machuca, Alfredo Molt, Jos Moya, Carlos Muoz, Maritza Ortega, Alberto Paredes, Rosala Quinteros, Mirta Roses, Patricia Ruiz, Gloria Tewres, Guadalupe Verdejo, Reinaldo Viveros, as como a mltiples epidemilogos de la Regin de las Amricas, por su participacin y recomendaciones sugeridas durante el proceso de prueba de materiales. Colaboracin para la presente Segunda Edicin Revisada: Jos Moya, Oscar J Mujica, Steven K Ault, Jacobo Finkelman, Ftima Marinho, Diego Victoria. Tapa, Proyecto Grfico y Diagramacin: Marcus Vincius Mota de Arujo All Type Assessora Editorial Ltda. Brasilia, Brasil.

Indice
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Prueba Pre-Taller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Contenidos y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Antecedentes, contexto y justificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Objetivos del MOPECE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Organizacin de los mdulos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 El taller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Metodologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Duracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Dinmica de ejecucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Marco conceptual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Los determinantes de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Referencias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

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Presentacin
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) tiene la gran satisfaccin de presentar los Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades (MOPECE) en su versin electrnica de libre distribucin en idioma espaol. El MOPECE es un instrumento de capacitacin en epidemiologa bsica dirigido a los profesionales de salud, especialmente a aquellos que actan en los servicios de salud locales, que tiene por finalidad promover el conocimiento y la aplicacin prctica del enfoque epidemiolgico en el enfrentamiento y resolucin de los problemas de salud, as como en apoyo a la planificacin y la gestin en salud. La primera edicin del MOPECE, lanzada a inicios de los aos 1980, fue traducida a los cuatro idiomas oficiales de la OPS/OMS (espaol, ingls, portugus y francs) y circul amplia y sostenidamente en la Regin de las Amricas. En 2001, con la incorporacin de nuevos conceptos y avances en el campo de la epidemiologa, as como la consolidacin profesional e institucional de esta ciencia bsica de la salud pblica en las Amricas, se public la segunda edicin del MOPECE la cual, en su versin impresa, contina siendo distribuda regionalmente por el Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin (PALTEX) de la OPS/OMS y la Fundacin Panamericana para la Salud y Educacin. La presente versin electrnica del MOPECESegunda Edicin se pone a libre disposicin de la fuerza de trabajo en salud pblica de la Amrica hispanoparlante, en respuesta a una sentida y creciente demanda desde las Direcciones Nacionales de Epidemiologa por democratizar el acceso a este importante recurso para la formacin de competencias centrales en epidemiologa aplicada, ms an hoy que se renueva el compromiso por fortalecer las capacidades de alerta y respuesta a emergencias epidmicas de los sistemas de salud, en consonancia con la entrada en vigor del nuevo Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005). Esperamos que la disponibilidad de esta versin electrnica facilite la familiarizacin de los profesionales de la salud pblica con los contenidos fundamentales de la epidemiologa aplicada a los servicios de salud, as como tambin promueva la ejecucin de talleres presenciales de capacitacin en los servicios de salud, empleando los clsicos materiales impresos del MOPECE, disponibles en el Programa Paltex en toda la Regin. Para apoyar esta tarea, la versin impresa del MOPECE contiene adicionalmente el Manual del Facilitador. Dr. Marcos Antonio Espinal Gerente del Area de Vigilancia de la Salud, Prevencin y Control de Enfermedades, OPS/OMS

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Prueba Pre-Taller
Esta prueba es una medicin basal que, junto con la que se aplicar al finalizar este taller modular, servir para evaluar el nivel de conocimiento previo de los contenidos del MOPECE entre los participantes de esta experiencia de capacitacin. Su propsito bsico es de evaluacin didctica y, por tanto, es una prueba annima. Sin embargo, la metodologa requiere que ambas pruebas tengan algn tipo de cdigo identificador. Atentamente le solicitamos que emplee como cdigo identificador, nico para ambas pruebas, el nmero que combina el da y mes de su nacimiento y lo escriba en el espacio provisto a continuacin. Cdigo identificador ______________________

En los siguientes 25 minutos, analice el problema presentado y conteste las preguntas en forma individual. Escriba en esta pgina la letra (A, B, C o D) que, a su juicio, identifica cada una de las respuestas correctas, desprndala y entrgesela al Coordinador. Esperamos que disfrute de esta experiencia colectiva de capacitacin con el MOPECE y agradecemos su colaboracin. Pregunta 1 - Respuesta correcta: ______ Pregunta 2 - Respuesta correcta: ______ Pregunta 3 - Respuesta correcta: ______ Pregunta 4 - Respuesta correcta: ______ Pregunta 5 - Respuesta correcta: ______ Pregunta 6 - Respuesta correcta: ______ Pregunta 7 - Respuesta correcta: ______

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MOPECE: Prueba Pre-Taller . Analice la situacin descrita a continuacin: El primer da de mayo de 1981 una mujer observ al despertar en la maana que su hijo de 8 aos de edad se encontraba con fiebre de 39C, tos y una erupcin cutnea en brazos y piernas. El nio, previamente sano, empez a presentar dificultad respiratoria progresiva, obnubilacin mental y postracin, por lo que fue hospitalizado; su condicin empeor y falleci en esa semana. Dos semanas despus, cinco de los otros siete miembros de esa familia presentaban los mismos sntomas. Al 6 de junio, ms de 2.600 personas haban sido hospitalizadas con un cuadro clnico similar, procedentes de 27 provincias aledaas ubicadas en la zona centro-noroeste del pas. Los pacientes eran de todas las edades y ambos sexos, con un ligero predominio de personas en edad econmicamente activa y sexo femenino. Sin embargo, no se observaban casos en nios menores de 6 meses de edad y los pacientes provenan bsicamente de suburbios donde vive la clase trabajadora. Los sntomas predominantes eran fiebre, tos, insuficiencia respiratoria, cefalea, exantema de desaparicin sbita, dolor muscular intenso, prdida de masa muscular y eosinofilia. Al 26 de diciembre, haban sido hospitalizadas 12.656 personas y 277 haban fallecido. A fin de diciembre de ese ao, la situacin en una de las comunidades ms afectadas, con una poblacin hispana socioeconmicamente homognea de 4.009 habitantes, se resuma en un cuadro como el que sigue:
Grupo de edad (aos) < 15 15-24 25-44 45-64 > 64 Total CASOS Total 34 17 41 19 3 114 Varones 13 6 20 10 0 49 Mujeres 21 11 21 9 3 65 Total 1 .000 711 935 931 432 4 .009 POBLACIN Varones 512 371 505 455 200 2 .043 Mujeres 488 340 430 476 232 1 .966

Con el objeto de identificar posibles explicaciones del problema observado, se efectu un conjunto de investigaciones en dicha comunidad. Se estudi a profundidad a 27 familias que haban tenido enfermos en casa y se compar con otras 54 familias que no haban tenido enfermos. Todas las familias eran de la misma comunidad. Algunos resultados de esta comparacin entre familias de enfermos y familias de sanos se presenta a continuacin:

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Nmero de familias CARACTERSTICAS PRESENTES Enfermos n=27 Fumar cigarrillos en casa Tener rboles de pino cerca de la casa Comprar aceite de venta ambulatoria Usar aceite de girasol Presencia de insectos en casa Emplear pesticidas en casa 22 7 22 1 14 17 Sanos n=54 42 10 13 17 20 32 1,3 1,5 13,9 0,1 1,8 1,2 OR*

* Proviene del ingls Odds Ratio que ha sido traducido como: Razn de productos cruzados, razn de posibilidades u oportunidad relativa

Evidencia Adicional: a) No se evidenci contagio en escuelas, hospitales y barracas militares; se observ alta tasa de ataque intrafamiliar, as como en al menos dos conventos de monjas. b) En un hospital, dos nios enfermos y en tratamiento con corticoides fallecieron con varicela. c) En muchos pacientes se aisl Mycoplasma pneumoniae, sin respuesta a antibiticos. d) A tres meses de iniciado el problema, se report 10% de readmisiones de familias completas en al menos un hospital. e) Un estudio encontr que 35,1% de los familiares de los casos tenan eosinofilia marcada. f) Otro estudio encontr predominancia marcada de haplotipos genticos HLA-DR3 y DR4 en las mujeres afectadas por la enfermedad.

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Ahora seale la respuesta que considere ms apropiada o correcta . Pregunta 1 De acuerdo con la informacin proporcionada, considera que realmente ocurri una epidemia y por qu? (a) (b) (c) (d) S, simplemente por su frecuencia; toda epidemia debe presentar un gran nmero de casos de una enfermedad, cualquiera sea el perodo de tiempo. No, por no tener caractersticas tpicas de una epidemia: ni la mortalidad fue alta ni afect a los grupos ms vulnerables de la poblacin. S, por la nica razn de que la incidencia observada de la enfermedad exceda su frecuencia usual en la misma poblacin. No; si bien fue importante por la cantidad de casos, esta era una enfermedad desconocida y por lo tanto no se le puede caracterizar como una epidemia.

Pregunta 2 La incidencia acumulada de la enfermedad por sexo, por mil personas, hacia finales de diciembre de 1981 en esa comunidad fue: (a) (b) (c) (d) 12,2 por mil varones y 16,2 por mil mujeres. 24,0 por mil varones y 33,1 por mil mujeres. 24,9 por mil varones y 31,8 por mil mujeres. 28,4 por mil varones y 28,4 por mil mujeres.

Pregunta 3 En cuanto a la distribucin de la enfermedad segn la edad y sexo de los casos, hacia finales de diciembre de 1981, la afirmacin correcta con respecto a la incidencia es: (a) (b) (c) (d) En mujeres ocurri en el grupo de menores de 15 aos de edad y fue 48,8 por mil. En varones ocurri en el grupo de 25 a 44 aos de edad y fue 43,9 por mil. En mujeres ocurri en el grupo de 25 a 44 aos de edad y fue 43,0 por mil. Entre jvenes de 15 a 24 aos ocurri en mujeres y fue 32,4 por mil.

Pregunta 4 En relacin a la distribucin de casos por edad y sexo, hacia fines de diciembre de 1981 en esa comunidad, (a) (b) (c) (d) Ms de la mitad de todos los casos ocurrieron en menores de 25 aos. Ms del 60% de los casos en menores de 15 aos fueron masculinos. Ms del 60% de los casos masculinos ocurri entre los 25 y 64 aos de edad. Ms de la mitad de los casos en personas de 45 a 64 aos fueron femeninos.

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Pregunta 5 Por qu motivo considera usted se tuvo que realizar un estudio exploratorio utilizando otra estrategia de anlisis? (a) (b) (c) (d) Para conocer con ms seguridad ciertas caractersticas del problema que pudieran orientar a aclarar sus causas. Para responder a la genuina curiosidad cientfica que despiertan estas situaciones. Para cubrir, por emergencia, la inherente imperfeccin de los sistemas regulares de registro de datos e informacin epidemiolgica. Para demostrar a la opinin pblica que el problema est bajo control.

Pregunta 6 Los resultados del estudio de familias de enfermos y familias de sanos de esa comunidad indican: (a) (b) (c) (d) Que el problema de salud observado posiblemente sea transmisible y tenga relacin con la presencia de algn insecto vector. Que las familias que compraban aceite de venta ambulatoria tenan un riesgo de enfermar cercano a 14 veces el de aquellas que no lo usaban. Que el uso de aceite de girasol pareca influir aumentando el riesgo familiar de contraer la enfermedad. Nada relevante, pues el tamao de la muestra era muy pequeo considerando la cantidad de casos que haban ocurrido hasta entonces.

Pregunta 7 En su opinin y considerando la informacin disponible, cul etiologa podra explicar mejor el cuadro epidemiolgico completo de esta situacin? (a) (b) (c) (d) Inmunolgica: alteracin de tipo alrgico, posiblemente mediada por factores de naturaleza gentica. Infecciosa: infeccin aguda bacteriana, posiblemente por micoplasma transmitido por un insecto vector. Metablica: trastorno metablico endgeno, posiblemente de origen nutricional. Txica: agente txico diseminado por fuente comn, posiblemente alimentaria.

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Contenidos y objetivos
Esta Unidad Introductoria incluye: i) la presentacin de los Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades (MOPECE), Segunda Edicin, y del Taller MOPECE, que describe el contexto que justifica su revisin y actualizacin y enmarca sus objetivos, contenido temtico, metodologa didctica, duracin, dinmica de ejecucin y evaluacin basal; y ii) el marco conceptual adoptado por el MOPECE, que delimita el alcance y utilidad de los principios, mtodos e instrumentos bsicos de la epidemiologa incluidos en cada unidad modular aplicados a la prctica cotidiana de los equipos y servicios de salud del nivel local y orientados al fortalecimiento de la gestin local en salud. Los objetivos de la presente Unidad son: Describir el contexto, la estructura y objetivos del taller MOPECE. Identificar y formalizar el marco conceptual bsico del MOPECE. Obtener una medicin basal para evaluar el impacto temtico del MOPECE entre los participantes del taller modular.

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Antecedentes, contexto y justificacin

La expansin de los riesgos, enfermedades y problemas sanitarios junto con la necesidad de actuar colectiva y coordinadamente en pro de la salud de las poblaciones fueron reconocidas por los pases de las Amricas hace 100 aos. En el curso de este proceso, nuestros pases han ido ampliando el alcance de la accin epidemiolgica y logrando avances en la salud pblica continental. La creacin de la Oficina Sanitaria Panamericana (1902), la promulgacin del Cdigo Sanitario Panamericano (1924) y la dimensin del trabajo sanitario desplegado tras la adopcin de la meta global de Salud Para Todos (1977) y la estrategia de Atencin Primaria de Salud (1978), son reflejo del compromiso histrico de nuestras sociedades por la salud pblica panamericana. En las Amricas especialmente en Amrica Latina y el Caribe, la visin de salud para todos (SPT) gener un renovado y genuino inters en la construccin de capacidades nacionales que hicieran posible la aplicacin sistemtica del pensamiento y la prctica epidemiolgicos en el ejercicio de la salud pblica e implementacin de polticas sanitarias de alcance poblacional. Es en este contexto que la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y sus Pases Miembros estimularon el desarrollo y ejecucin de diversas estrategias para el fortalecimiento de la epidemiologa en los servicios de salud, con base en cuatro prioridades de cooperacin tcnica: la formacin de capital humano en epidemiologa y salud pblica, el fomento del uso de la epidemiologa en la gestin en salud, la promocin de la investigacin epidemiolgica y la diseminacin del conocimiento epidemiolgico. As, la produccin original de los Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades MOPECE (1980), la celebracin del Seminario Regional sobre Usos y Perspectivas de la Epidemiologa en las Amricas conocida como la Reunin de Buenos Aires (1983), la publicacin de la antologa de investigaciones epidemiolgicas titulada El desafo de la epidemiologa (1993) y el Boletn Epidemiolgico (publicado ininterrumpidamente desde 1980 hasta la fecha), entre otras iniciativas panamericanas, han pretendido responder a tales prioridades en forma relevante y oportuna. El MOPECE ha circulado amplia y sostenidamente en pases de las Amricas de habla espaola, inglesa, portuguesa y francesa durante los ltimos 20 aos y se constituy en un reconocido instrumento de capacitacin bsica de equipos locales de salud en epidemiologa aplicada al control de problemas de salud. Eventualmente, el MOPECE contribuy a operacionalizar la atencin primaria de salud (APS), los sistemas locales de salud (SILOS), las redes locales de salud y otras estrategias de organizacin de la atencin de salud en el marco de SPT. En este sentido, la difusin del MOPECE estimul la gestacin de una masa crtica de profesionales de la salud ms interesada en la epidemiologa y su contribucin a la salud pblica. El ltimo cuarto de siglo ha sido una poca de acelerado desarrollo y maduracin de la epidemiologa como disciplina cientfica bsica de la salud pblica. Este desarrollo ha

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estado acompaado por un intenso esfuerzo de difusin del conocimiento mediante la produccin de investigacin epidemiolgica y la disponibilidad de libros de texto sobre epidemiologa, que se incrementan en cantidad, calidad y variedad. Todo ello ha apoyado el proceso de institucionalizacin y profesionalizacin de la epidemiologa, tanto en las estructuras de decisin poltica gubernamentales como en el mbito acadmico. La redefinicin de la estructura, las funciones y el papel de las unidades de epidemiologa de los ministerios de salud pblica en Amrica Latina y el Caribe incluyendo la operacin de sistemas de vigilancia, la capacitacin en servicio, el anlisis de la situacin de salud y la definicin de acciones en salud, ha adquirido mayor importancia dentro de los planes de fortalecimiento institucional y una considerable inversin ha apoyado esta prioridad. En este contexto de expansin del enfoque epidemiolgico que, por cierto, sucedi a la ya legendaria erradicacin mundial de la viruela (1980), se han verificado en las Amricas logros relevantes en salud pblica, entre los cuales la erradicacin de la poliomielitis, la eliminacin del sarampin, la disminucin de la mortalidad infantil y el aumento de la esperanza de vida son algunos de los ms reconocidos. Es tambin en el transcurso de estos dos decenios que se intensifica la llamada transicin demogrfica, como consecuencia de importantes cambios en la natalidad, mortalidad, fecundidad y crecimiento natural de las poblaciones, y se reconoce el fenmeno de polarizacin epidemiolgica, que describe la dominancia simultnea de enfermedades transmisibles y no transmisibles en los perfiles de mortalidad de las poblaciones. Paulatinamente, migracin, urbanizacin y envejecimiento de las poblaciones, as como padecimientos crnico-degenerativos, discapacidad, violencia, conductas y estilos de vida, acceso a servicios de salud y redes de apoyo social, entre otros, adquieren renovada importancia para la salud pblica y se convierten en sujetos de anlisis epidemiolgico en las Amricas. Adicionalmente, las enfermedades emergentes y reemergentes, como el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIDA (1981) y el clera (1991), se han constituido en un estmulo para el fortalecimiento de las capacidades epidemiolgicas locales, nacionales y regionales en los ltimos tiempos. La preocupacin por la distribucin de los determinantes de salud en las poblaciones, la necesidad de incorporar la medicin y anlisis de desigualdades en salud al enfoque epidemiolgico y la urgencia por orientar decisiones que promuevan la equidad en salud son, as, nuevos desafos que enfrenta la epidemiologa y la salud pblica al inicio del Siglo XXI. En las Amricas, la demanda por generar evidencia epidemiolgica relevante para la gestin en salud es ms intensa y se hace ms crtica y necesaria. Asimismo, reclama prioridad en el desarrollo de redes y sistemas de informacin en salud pblica, el forta-

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lecimiento de las capacidades analticas de la situacin de salud y el uso de la epidemiologa en la gestin sanitaria. Sobre la base de lo anterior, se plante la necesidad de revisar la vigencia de los contenidos del MOPECE, a la luz de los cambios ocurridos en la teora y prctica de la salud pblica panamericana y estimulado por la continua demanda del MOPECE en los pases de la Regin. El proceso de revisin del MOPECE, conducido por el Programa Especial de Anlisis de Salud (SHA) con la cooperacin tcnica de los Programas Regionales de Desarrollo de Recursos Humanos (HSR) y Prevencin y Control de Enfermedades Transmisibles (HCT) de OPS, cont con la participacin de numerosos profesionales de la salud con experiencia docente y de servicio en epidemiologa y otras disciplinas de la salud pblica en las Amricas. En esta segunda edicin del MOPECE se ha puesto especial nfasis en preservar la naturaleza y estructura de la edicin original. El MOPECE Segunda edicin (2001) sigue siendo un instrumento de capacitacin en epidemiologa bsica, dirigido a profesionales integrantes de equipos y redes locales de salud y orientado al uso de la epidemiologa en la gestin de los servicios de salud, en especial para facilitar la implementacin de respuestas prcticas a la atencin de los problemas de salud cotidianos de las comunidades.

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Objetivos del MOPECE

Capacitar al personal profesional y equipos locales de salud en la aplicacin sistemtica de los conceptos, mtodos, tcnicas y enfoque bsicos de la epidemiologa para el control de enfermedades y problemas de salud en las poblaciones. Proporcionar el lenguaje comn necesario para el desarrollo de redes de comunicacin e informacin epidemiolgicas entre los equipos multidisciplinarios locales de salud, incluyendo la operacin de sistemas interconectados de vigilancia en salud pblica. Fortalecer los servicios locales de salud en sus capacidades de organizacin y respuesta oportunas y eficientes ante situaciones de alerta epidemiolgica. Estimular el desarrollo y fortalecimiento de las capacidades analticas y resolutivas de la prctica epidemiolgica en la gestin local en salud.

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Organizacin de los mdulos

El MOPECESegunda edicin est organizado en las siguientes seis unidades modulares: Unidad 1: Presentacin y marco conceptual. Es la unidad introductoria de los mdulos. Describe el contexto panamericano en el que se aplica el MOPECE y que justifica su revisin y actualizacin. Presenta el marco de referencia que posiciona los contenidos y propuestas del MOPECE en la perspectiva del modelo de determinantes de salud. Unidad 2: Salud y enfermedad en la poblacin. Describe la dimensin poblacional en la que se inscriben los conceptos, mtodos y aplicaciones de la epidemiologa como disciplina bsica de la salud pblica. En el contexto de la transicin epidemiolgica, la emergencia-reemergencia de enfermedades, incluyendo la historia natural de la enfermedad, los principios de causalidad en epidemiologa y la dinmica de propagacin de la enfermedad en la poblacin. Unidad 3: Medicin de las condiciones de salud y enfermedad en la poblacin. Describe los elementos bsicos del proceso de cuantificacin para el anlisis de los problemas de salud en la poblacin. La Unidad se orienta al desarrollo de destrezas mnimas para el tratamiento cientfico de la informacin numrica en salud. Se describen las medidas de resumen, de frecuencia y de asociacin, as como la presentacin tabular y grfica de informacin, en funcin del tipo y naturaleza de datos y variables. Unidad 4: Vigilancia en salud pblica. Describe y actualiza elementos, enfoques y usos de la vigilancia como actividad bsica de la epidemiologa, destacando su rol como un proceso sistemtico de observacin de tendencias en salud y comparacin continua entre lo observado y lo esperado que, bajo el principio de informacin para la accin, le confiere capacidad de anticipar hechos de salud en la poblacin.

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Unidad 5:

Investigacin epidemiolgica de campo. Aplicacin al estudio de brotes. Describe los lineamientos de la investigacin epidemiolgica de campo y su utilidad en el estudio de brotes desde el punto de vista operativo y aplicado a los niveles locales de salud, con nfasis en los procedimientos bsicos de generacin de datos, informacin y conocimiento para la deteccin, caracterizacin, intervencin y control oportunos de brotes y situaciones de alerta epidemiolgica en la poblacin. Presenta un ejercicio integrador cuyo desarrollo, promoviendo la discusin e interaccin grupales, pone de relieve la importancia de las actividades de investigacin epidemiolgica en el contexto de la prctica cotidiana de los equipos locales de salud.

Unidad 6:

Control de enfermedades en la poblacin. Esta Unidad plantea cmo la medicin, vigilancia y anlisis sistemtico de las condiciones de salud en la poblacin pueden conducir a la identificacin, aplicacin y evaluacin, en el nivel local, de medidas de control eficaces y oportunas y de otras intervenciones dirigidas a modificar los determinantes de salud, as como facilitar la planeacin y organizacin de los servicios de salud con la formulacin y evaluacin de polticas de salud en sus poblaciones.

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El taller
El MOPECE, como instrumento de capacitacin, fue diseado para ser aplicado en el marco didctico de un taller de capacitacin y la Segunda Edicin conserva esta orientacin fundamental. En consecuencia, el MOPECESegunda edicin no es un libro de texto, sino un material didctico que se aplica en un taller. El taller debe ser entendido como una experiencia de capacitacin colectiva en epidemiologa aplicada, de naturaleza presencial y carcter participativo. Por otra parte, sus destinatarios principales son los profesionales que integran equipos multidisciplinarios de salud, particularmente si constituyen redes locales de salud. Metodologa La metodologa didctica consiste fundamentalmente en lectura y discusin colectiva y solucin razonada de casos-problema en grupos de trabajo, ejecutadas en la secuencia propuesta y administradas por facilitadores de grupo. De forma complementaria, se plantea una breve sesin-plenaria de presentacin motivadora de cada unidad y otra de discusin general al final del Taller. La dinmica de grupo pone nfasis en la experiencia de los participantes, resaltando su conocimiento de situaciones reales vividas en sus servicios y comunidades. El beneficio educacional de esta interaccin a partir de la experiencia de los participantes, a juicio de autores, revisores y usuarios del MOPECE, no lo sustituye ningn texto ni curso por ms elaborados que estos pudieran ser. Por esta misma razn la aplicacin del MOPECESegunda edicin no debe seguir un enfoque de autoenseanza y, por el contrario, el facilitador de la dinmica grupal debe estimular de manera constante el intercambio de experiencias, ejemplos, problemas y situaciones locales relevantes a los propsitos de la capacitacin. Por otra parte, la metodologa didctica del MOPECESegunda edicin conlleva un efecto multiplicador de la capacitacin mediante la ejecucin de talleres rplica, en cascada, hacia los niveles ms descentralizados de las redes y equipos locales de salud. Duracin La ejecucin del Taller MOPECESegunda edicin demanda de 35 a 40 horas presenciales de dedicacin exclusiva. Para maximizar el aprovechamiento colectivo, se sugiere que el taller se desarrolle durante cinco das consecutivos, 8 horas diarias, con un nmero de participantes de 20 a 30 por taller, distribuidos en 4 a 5 grupos de trabajo por taller, garantizando grupos multidisciplinarios de trabajo. A continuacin se presenta un modelo de distribucin del tiempo:

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Bloques Diarios Maana Tarde 1 (2 horas) 2 (2 horas) 1 (2 horas) 2 (2 horas)

DIA 1 test + U1 U1 U2 U2

DIA 2 U2 U3 U3 U3

DIA 3 U3 U3 U4 U4

DIA 4 U4 U5 U5 U5

DIA 5 U5 U6 U6 U6 + test

Este cronograma se presenta solamente como una gua o referencia, ya que el Taller tiene flexibilidad para ajustar su distribucin secuencial y dinmica de ejecucin en funcin del ritmo de avance de los grupos de trabajo y de las necesidades especficas de los servicios locales de salud. Dinmica de ejecucin Los grupos de trabajo, que es donde tiene lugar la experiencia de capacitacin, se deben organizar en forma eficiente para distribuirse las tareas que, se espera, ejecuten. Una tarea principal del grupo es la lectura colectiva de los materiales de capacitacin; para ello, los integrantes debern turnarse la lectura, en voz alta, a intervalos regulares y breves, mientras que los otros miembros del grupo mantienen el ritmo de lectura con sus propios materiales. Esta mecnica puede y debe ser interrumpida cada vez que un miembro del grupo desee plantear una pregunta, hacer un comentario o pedir una aclaracin, as como cuando el facilitador lo estime conveniente. Es importante que las discusiones as generadas faciliten la fijacin de conceptos y guarden relacin con el contexto prctico propio de los participantes. Se espera, por otra parte, que la mayor riqueza de la discusin colectiva provenga de la resolucin de los ejercicios contenidos en los materiales de capacitacin. En su momento, se proceder a resolver los ejercicios planteados, segn lo indique la lectura. Los ejercicios se realizarn de acuerdo con alguna de las tres alternativas propuestas, sealadas por su correspondiente cono de identificacin:
Ejercicio de resolucin individuall Ejercicio de resolucin grupal Ejercicio de resolucin individual y contrastacin grupal

En los ejercicios de resolucin individual se considera importante que cada uno de los participantes desarrolle y argumente sus respuestas que, por cierto, pueden ser diversas. En los de resolucin grupal, se espera iniciativa espontnea para organizarse, distribuir

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tareas y resolver eficiente y colectivamente el problema planteado. Los ejercicios mixtos pretenden promover el debate y la generacin de consenso en el grupo. Algunos ejercicios demandan la seleccin previa de una enfermedad, dao o evento de salud; se recomienda para ello consultar una lista priorizada de problemas locales de salud, independientemente de la existencia de programas locales de control, que sea sugerida por el coordinador local del taller. Se recomienda mantener la atencin de los mismos problemas seleccionados en los ejercicios subsiguientes, a fin de dar secuencia e integralidad a la discusin y propuestas grupales. Finalmente, el MOPECESegunda edicin incluye un Manual del Facilitador de Grupo que contiene orientaciones para la facilitacin de grupos de trabajo especficos por unidad modular, respuestas razonadas a los ejercicios cuantitativos, un conjunto bsico de artculos cientficos y documentos tcnicos de referencia y un conjunto mnimo de material didctico de apoyo que, transferido a lminas de acetato (retrotransparencias), puede ser usado en las sesiones-plenaria de presentacin introductoria de las Unidades del MOPECESegunda edicin, si estas tienen lugar. Para fines de referencia bibliogrfica, se agradece emplear la siguiente cita sugerida: Programa Especial de Anlisis de Salud. Mdulo de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades. Segunda Edicin. Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud. Washington, DC; 2001. La OPS pone a su disposicin un conjunto de materiales y opciones de capacitacin. Si requiere mayor informacin o si desea hacer comentarios y sugerencias sobre el MOPECESegunda edicin, favor de dirigirse a la siguiente direccin: Organizacin Panamericana de la Salud Programa Especial de Anlisis de Salud, SHA 525 Twenty-third St., N.W. Washington DC 20037-4649 U.S.A. Fax: (202) 974-3674

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Marco conceptual
La observacin de la realidad la naturaleza tal como existe y la organizacin racional de esas observaciones para describir, explicar, predecir, intervenir, controlar y modificar la realidad es el fundamento de la ciencia. Esta forma de percibir la realidad y, con ella, la generacin de conocimiento, se ven necesariamente influenciadas por las concepciones dominantes en cada tiempo y lugar, los llamados paradigmas. Estos paradigmas, con sus elementos objetivos y subjetivos, postulan modelos y valores que forman un marco terico y proveen una estructura coherente para entender la realidad. Al mismo tiempo, los paradigmas imponen lmites implcitos a las preguntas, conceptos y mtodos que se consideran legtimos. Las observaciones que no encajan en el paradigma dominante a menudo se subestiman, se malinterpretan o se reinterpretan para que encajen en sus modelos o valores. Eventualmente, la tensin generada entre lo establecido como tradicional y lo innovador da paso a un nuevo paradigma que, reemplazando rpidamente al anterior, se convierte en el nuevo paradigma dominante. As, la secuencia de paradigmas en pocas sucesivas gua la evolucin de una disciplina cientfica. La epidemiologa no ha estado ajena a este proceso de transformacin y cambio de paradigmas. A lo largo del tiempo, han surgido nuevos modelos y valores y otros han cado en desuso, impulsados por la necesidad de subsanar brechas y limitaciones conceptuales, por la inclusin o exclusin de actores, por la extensin o restriccin de niveles de anlisis y por el desarrollo de la tecnologa y de nuevos mtodos de investigacin de la frecuencia, distribucin y determinantes de la salud en las poblaciones. Implcita en cada paradigma de la epidemiologa ha habido siempre una concepcin primordial sobre la causalidad de los fenmenos de salud y enfermedad en la poblacin. As en la historia de la epidemiologa moderna se pueden distinguir tres grandes eras, cada una de ellas con su paradigma dominante (Susser y Susser, 1996) La era de la estadstica sanitaria y el paradigma miasmtico: la enfermedad en la poblacin se atribuye a las emanaciones hediondas (miasma) de la materia orgnica en agua, aire y suelo; el control de la enfermedad en la poblacin se concentra en el saneamiento y el drenaje. La era de la epidemiologa de enfermedades infecciosas y el paradigma microbiano: los postulados de Koch plantean que la enfermedad en la poblacin se atribuye a un agente microbiano, nico y especfico por enfermedad y reproducible y aislable en condiciones experimentales; el control de la enfermedad en la poblacin se enfoca a la interrupcin de la transmisin o propagacin del agente. La era de la epidemiologa de enfermedades crnicas y el paradigma de los factores de riesgo: la enfermedad en la poblacin se atribuye a la interaccin producida por la exposicin y/o susceptibilidad de los individuos a mltiples factores de ries-

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go; el control de la enfermedad en la poblacin se enfoca a la reduccin de los riesgos individuales de enfermar a travs de intervenciones sobre los estilos de vida. Es importante destacar que, en cada era, el paradigma epidemiolgico dominante ha tenido implicaciones cruciales para la prctica de la salud pblica, no solamente al redefinir el concepto de salud prevalente en un lugar y tiempo dados, sino fundamentalmente al fijar las premisas y normas de lo que, en su momento, se califica como prctica racional de la salud pblica. As, la transicin de paradigmas epidemiolgicos se acompaa de cambios en la definicin de polticas de salud, prioridades de investigacin en salud, necesidades de capacitacin de recursos humanos, organizacin de los sistemas de salud y operacin de los servicios de salud, entre muchos otros cambios. Las ltimas dcadas del Siglo XX vieron desarrollarse a la epidemiologa como disciplina aplicada bsica de la salud pblica. En ese contexto surge la definicin amplia de salud propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad y se plantean nuevas perspectivas epidemiolgicas sobre la salud poblacional. Una de las ms innovadoras y trascendentales por su carcter integrador y repercusin internacional en las polticas de salud pblica fue la perspectiva canadiense de Lalonde y Laframboise (1974), que defini un marco conceptual comprensivo para el anlisis de la situacin de salud y la gestin sanitaria. Bajo el modelo de Lalonde, los factores condicionantes de la salud en la poblacin se ubican en cuatro grandes dimensiones de la realidad, denominadas campos de la salud: La biologa humana, que comprende la herencia gentica, el funcionamiento de los sistemas internos complejos y los procesos de maduracin y envejecimiento. El ambiente, que comprende los medios fsico, psicolgico y social. Los estilos de vida, que comprende la participacin laboral, en actividades recreativas y los patrones de consumo. La organizacin de los sistemas de salud, que comprende los aspectos preventivos, curativos y recuperativos. El Modelo de los Campos de la Salud puso de manifiesto, en el plano poltico y acadmico, la importancia de considerar una visin ms holstica o integral de la salud pblica. Los postulados centrales en la propuesta de Lalonde son que la forma como se organizan o se dejan de organizar los sistemas de salud es, en s misma, un elemento clave para la presencia o ausencia de enfermedad en la poblacin; que la prestacin de servicios de atencin de salud y la inversin en tecnologa y tratamiento mdicos no son suficientes para mejorar las condiciones de salud en la poblacin, y que los mltiples factores que determinan el estado de salud y la enfermedad en la poblacin trascienden la esfera individual y se proyectan al colectivo social.

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A partir de las reflexiones de Lalonde, se han observado importantes avances de la epidemiologa en la bsqueda de las causas de la enfermedad, adems del individuo, en la comunidad y el sistema sociopoltico; se han ampliado los mtodos de investigacin a fin de incluir procedimientos cualitativos y participativos para integrar el conocimiento cientfico con el conocimiento emprico a fin de tomar en cuenta la riqueza y complejidad de la vida comunitaria (Declaracin de Leeds, 1993). Simultneamente a la expansin del enfoque individual hacia el poblacional, se verifica la necesidad de adoptar un enfoque de riesgos poblacionales ms dinmico, as como de pasar del escenario explicativo o diagnstico a un escenario predictivo de las consecuencias que, en salud, los cambios ambientales y sociales de gran escala habrn de tener en el futuro. En la tarea por integrar las dimensiones biolgica, socioeconmica y poltica al enfoque epidemiolgico, se empieza a reconocer entonces el surgimiento de un nuevo paradigma: la ecoepidemiologa (Susser y Susser, 1996), que pone nfasis en la interdependencia de los individuos con el contexto biolgico, fsico, social, econmico e histrico en el que viven y, por lo tanto, establece la necesidad de examinar mltiples niveles de organizacin, tanto en el individuo como fuera de l, para la exploracin de causalidad en epidemiologa. Bajo este paradigma, los factores determinantes de salud y enfermedad en la poblacin ocurren en todos los niveles de organizacin, desde el microcelular hasta el macroambiental, y no nicamente en el nivel individual. Adems, los determinantes pueden ser diferentes en cada nivel y, al mismo tiempo, los distintos niveles estn interrelacionados e influencian mutuamente la accin de los factores causales en cada nivel. El riesgo de infeccin de un individuo, por ejemplo, est conectado a la prevalencia de dicha infeccin en los grupos humanos que lo rodean; la prevalencia de drogadiccin en un barrio tambin influencia el riesgo que tiene un vecino de usar drogas. As, la enfermedad en la poblacin, bajo el paradigma ecoepidemiolgico, se atribuye a la compleja interaccin multinivel de los determinantes de la salud. Los determinantes de la salud En una acepcin general, los determinantes de la salud son todos aquellos factores que ejercen influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en diferentes niveles de organizacin, determinan el estado de salud de la poblacin. Los determinantes de la salud conforman, as, un modelo que reconoce el concepto de que el riesgo epidemiolgico est determinado individualmente tanto histrica, como socialmente. La relacin entre los determinantes de la salud y el estado de salud es, por ello, compleja e involucra a muchos niveles de la sociedad que, como se ha sealado, abarcan desde el nivel microcelular hasta el macroambiental.

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Un considerable nmero de modelos ha sido propuesto para explicar la relacin entre los determinantes de la salud y el estado de salud de la poblacin y todos han reconocido en forma consistente la necesidad de adoptar un enfoque ecolgico e integral de la salud. Con fines didcticos, el modelo de los determinantes de la salud se esquematiza en la Figura 1.1:
Figura 1 .1 Los determinantes de la salud
ocioconmicas, cult ura les s les era n ya ge nes de vida y de tra s m cio ba di bi ne n jo io Co os de atenci vici n ser de oa sa s nitarias y s mu ce op o or sc t ia fer y pre encias les
d lu

les ta en

Co nd ic

Ac Infl ue nc res individ cto ua fa

l cia so los de vid esti a en

Fatores biolgicos y genticos

Determinantes proximales

Determinantes distales

Traducido y modificado de: Dahlgren & Whitehead, 1991

Como queda ilustrado, existe un amplio rango de determinantes de la salud, desde los determinantes proximales o microdeterminantes, asociados a caractersticas del nivel individual, hasta los determinantes distales o macrodeterminantes, asociados a variables de los niveles de grupo y sociedad, es decir, poblacionales. Ambos extremos del modelo de determinantes de la salud se encuentran en franca expansin. Por el lado de los determinantes proximales, el impresionante desarrollo del Proyecto Genoma Humano est estimulando el progreso de la epidemiologa gentica y molecular en la identificacin de relaciones causales entre los genes y la presencia de enfermedad en los individuos. Por el lado de los determinantes distales, el no menos impresionante desarrollo de la investigacin sobre el impacto de las desigualdades so-

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cioeconmicas, de gnero, etnia y otros factores culturales en la salud est estimulando el progreso de la epidemiologa social en la identificacin de los sistemas causales que generan patrones de enfermedad en la poblacin. A continuacin se describen brevemente las principales caractersticas en cada uno de los niveles considerados en el modelo de determinantes de la salud. Factores biolgicos y caudal gentico. La diversidad gentica, la diferencia biolgica de gnero, la nutricin y dieta, el funcionamiento de los sistemas orgnicos internos y los procesos de maduracin y envejecimiento son determinantes fundamentales de la salud sobre los cuales es posible intervenir positivamente para promover y recuperar la salud. Un nmero creciente de factores genticos se ve implicado en la produccin de diversos problemas de salud, infecciosos, cardiovasculares, metablicos, neoplsicos, mentales, cognitivos y conductuales. Factores individuales y preferencias en estilos de vida. La conducta del individuo, sus creencias, valores, bagaje histrico y percepcin del mundo, su actitud frente al riesgo y la visin de su salud futura, su capacidad de comunicacin, de manejo del estrs y de adaptacin y control sobre las circunstancias de su vida determinan sus preferencias y estilo de vivir. No obstante, lejos de ser un exclusivo asunto de preferencia individual libre, las conductas y estilos de vida estn condicionados por los contextos sociales que los moldean y restringen. De esta forma, problemas de salud como el tabaquismo, la desnutricin, el alcoholismo, la exposicin a agentes infecciosos y txicos, la violencia y los accidentes, aunque tienen sus determinantes proximales en los estilos de vida y las preferencias individuales, tienen tambin sus macrodeterminantes en el nivel de acceso a servicios bsicos, educacin, empleo, vivienda e informacin, en la equidad de la distribucin del ingreso econmico y en la manera como la sociedad tolera, respeta y celebra la diversidad de gnero, etnia, culto y opinin. Influencias comunitarias y soporte social. La presin de grupo, la inmunidad de masa, la cohesin y la confianza sociales, las redes de soporte social y otras variables asociadas al nivel de integracin social e inversin en el capital social son ejemplos de determinantes de la salud propios de este nivel de agregacin. Est claramente reconocido que el nivel de participacin de las personas en actividades sociales, membresa a clubes, integracin familiar y redes de amistades ejercen un papel determinante en problemas de salud tan dismiles como, por ejemplo, el reinfarto de miocardio, las complicaciones del embarazo, la diabetes, el suicidio y el uso de drogas. Acceso a servicios de atencin de salud. Ciertos servicios mdicos son efectivos para mejorar el estado de salud de la poblacin en su conjunto y otros tienen

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innegable valor para la salud individual. La provisin de servicios de inmunizacin y de planificacin familiar, as como los programas de prevencin y control de enfermedades prioritarias, contribuyen notoriamente al mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las poblaciones. Las formas en que se organiza la atencin de la salud en una poblacin son determinantes del estado de salud en dicha poblacin. En particular, el acceso econmico, geogrfico y cultural a los servicios de salud, la cobertura, calidad y oportunidad de la atencin de salud y el alcance de las actividades de proyeccin comunitaria son ejemplos de determinantes de la salud en este nivel de agregacin. Condiciones de vida y de trabajo. La vivienda, el empleo y la educacin adecuados son prerrequisitos bsicos para la salud de las poblaciones. En el caso de la vivienda, ello va ms all de asegurar un ambiente fsico apropiado e incluye la composicin, estructura, dinmica familiar y vecinal y los patrones de segregacin social. En cuanto al empleo, el acceso a trabajo apropiadamente remunerado, la calidad del ambiente de trabajo, la seguridad fsica, mental y social en la actividad laboral, incluso la capacidad de control sobre las demandas y presiones de trabajo son importantes determinantes de la salud. El acceso a oportunidades educacionales equitativas y la calidad de la educacin recibida son tambin factores de gran trascendencia sobre las condiciones de vida y el estado de salud de la poblacin. En gran medida, los factores causales que pertenecen a este nivel de agregacin son tambin determinantes del acceso a los servicios de salud, del grado de soporte social e influencia comunitaria y de las preferencias individuales y estilos de vida prevalentes entre los individuos y los grupos poblacionales. Condiciones generales socioeconmicas, culturales y ambientales. En este nivel operan los grandes macrodeterminantes de la salud, que estn asociados a las caractersticas estructurales de la sociedad, la economa y el ambiente y, por lo tanto, ligados con las prioridades polticas y las decisiones de gobierno, as como tambin a su referente histrico. El concepto de poblacin se transforma del conjunto de individuos al conjunto de interacciones entre individuos y sus contextos, un concepto dinmico y sistmico. A este nivel, la salud se entiende como un componente esencial del desarrollo humano. Las desigualdades en salud y la necesidad de modificar la distribucin de los factores socioeconmicos de la poblacin en busca de la equidad, es un aspecto de relevancia para la aplicacin del enfoque epidemiolgico y la prctica de la salud pblica. El amplio marco que delimita el modelo de determinantes de la salud impone la necesidad de desarrollar y aplicar conceptos, mtodos e instrumentos epidemiolgicos de complejidad creciente a fin de comprender mejor y modificar positivamente la situacin de salud de la poblacin. No obstante, todo ello descansa en el dominio de los principios de la epidemiologa moderna para el control de enfermedades. Simultneamente,

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la globalizacin de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes impone con la misma urgencia la necesidad de fortalecer las capacidades de alerta y respuesta epidemiolgicas desde los servicios locales de salud para construir un marco de seguridad sanitaria global. El aumento del movimiento poblacional, sea por turismo, migracin o como resultado de desastres, el crecimiento del comercio internacional de alimentos y productos biolgicos, los cambios sociales y ambientales ligados a la urbanizacin, deforestacin y alteracin del clima, los cambios en los mtodos de procesamiento y distribucin de alimentos y en los hbitos de consumo, la amenaza de brotes como resultado de la liberacin accidental o intencional de agentes biolgicos y las repercusiones econmicas de las situaciones epidmicas reafirman la necesidad de capacitacin en epidemiologa bsica y aplicada a la realidad cotidiana de los servicios de salud. Sin tratar de hacer un recuento exhaustivo ya que se tratar ms adelante, lo anterior sirve de referencia para enmarcar algunos de los aspectos donde la epidemiologa contribuye, entre ellos: Vigilar las tendencias de mortalidad, morbilidad y riesgo y monitorear la efectividad de los servicios de salud. Identificar determinantes, factores y grupos de riesgo en la poblacin. Priorizar problemas de salud en la poblacin. Proporcionar evidencia para la seleccin racional de polticas, intervenciones y servicios de salud, as como para la asignacin eficiente de recursos. Evaluar medidas de control e intervenciones sanitarias y respaldar la planificacin de los servicios de salud.

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