GUIA CLINICA TERAPIA ANTITROMBTICA EN PEDIATRA INTRODUCCIN El uso de agentes antitrombticos en pediatra ha aumentado en forma dramtica en la ltima dcada:

el avance mdico es responsable del aumento de los requerimientos de antitrombticos, as como tambin el descubrimiento reciente de varios fenmenos protrombticos de causa hereditaria. Las guas de terapia antitrombtica en adultos, generalmente fundamentada en estudios clnicos, no pueden ser extrapoladas al uso peditrico debido al importante efecto de la edad en el sistema hemosttico. ETIOLOGA En la edad peditrica los fenmenos tromboemblicos pueden asociarse a: Trastornos hereditarios: Dficit de protena C, protena S, y antitrombina Resistencia a la Protena C activada

Eventos adquiridos: Uso de catteres venosos centrales (CVC) Trombosis auricular derecha (CVC, cardiopata) Trombosis de vena renal (en RN) Trombosis de vena porta (post trasplante) Lupus eritematoso sistmico Cateterizacin cardiaca Vlvulas protsicas Enfermedad de Kawasaki Shunt de Blalock- Taussig Operacin de Fontan Otros (stents, FA, IAM, ECMO, hemoperfusin) Las complicaciones derivadas son tromboembolismo pulmonar, sndrome postflebtico, enfermedad tromboemblica recurrente. Los agentes anticoagulantes usados en pediatra son: Heparina Standard (HS) Anticoagulantes orales (Warfarina) Antiagregantes plaquetarios Agentes trombolticos ( estreptokinasa, urokinasa, TPA)

PROTOCOLOS DE ADMINISTRACIN Y AJUSTE DE AGENTES TROMBOLTICOS EN PACIENTES PEDITRICOS HEPARINA STANDARD SISTMICA 1. Dosis de carga: Heparina 75 U/Kg IV en 10 min 2. Dosis de mantencin inicial: 28 U / Kg/h en < de 1 ao 20 U / Kg/h en > de 1 ao 3. Ajustar heparina para mantener TTPA entre 60-85 seg
Manten- % cin, modifica- Repetir min cin dosis TTPA 0 0 0 0 30 60 +10 +10 0 10 10 15 4h 4h Da siguiente 4h 4h 4h

TTPA , seg < 50 5059 6085 8695 96120 > 120

Bolo , U/kg 50 0 0 0 0 0

4. Obtener muestras para TTPA 4 horas despus de la administracin de la dosis de carga de heparina y despus de 4 horas despus de los cambios en la infusin de heparina. 5. Cuando el TTPA est en rangos teraputicos controlar diariamente con hemograma y TTPA REVERSIN DE LA TERAPIA CON HEPARINA
Tiempo post ltima Dosis de heparina, min < 30 3060 60120 > 120 Dosis de protamina mg/100 U heparina 1.0 0.50.75 0.3750.5 0.250.375

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL El mecanismo de accin de los anticoagulantes orales (ACO) es la reduccin de la concentracin plasmtica de las protenas vitamina k dependientes (F II, F VII, F IX y F X). En este centro se dispone de la warfarina como ACO. La monitorizacin de la terapia con ACO es el tiempo de protrombina, informado como INR. En tromboembolismo (TE) se recomienda un INR de 2.5 (2.0 a 3.0); en vlvulas protsicas el INR recomendado es de 3 (2.5 a 3.5); las dosis bajas de ACO se manejan con INR entre 1.4 y 1.9 (TE recurrente, o riesgo alto para presentar TE).

Protocolo para terapia con ACO en Pacientes peditricos para mantener INR entre 2 y 3 I. II. Da1: si el INR basal es 1.0 to 1.3: dosis = 0.2 mg/kg orally Dosis de carga das 24: Si el INR es:

INR 1.11.3 1.41.9 2.03.0 3.13.5 > 3.5

Accin Repetir dosis inicial de carga 50% de la dosis inicial de carga 50% de la dosis inicial 25% de la dosis de carga Mantener hasta INR < 3.5, entonces reiniciar 50% menos que la dosis previa

III. Gua de dosis de mantencin para ACO INR 1.11.4 1.51.9 2.03.0 3.13.5 > 3.5 Accin Aumentar 20% de la dosis Aumentar 10% de la dosis No modificar Disminuir 10% de la dosis Esperar hastal INR < 3.5 entonces reiniciar 20% menos que la dosis previa

Reversin de la terapia con ACO 1. Sin hemorragia A. Si se require revertir rpidamente la terapia y el paciente necesitar ACO en el futuro prximo: administrar vitamina K1 , 0.5 a 2 mg SC o IV no intramuscular dependiendo del tamao del paciente. B. Si se require revertir rpidamente la terapia y el paciente no requerir ACO nuevamente: Vitamina K1 25 mg SC o IV (no intramuscular). 2. Hemorragia significativa A. Sangrado significativo y sin compromiso vital que no cause morbilidad: tratar con vitamina K1 como en 1A ms (PFC 20 mL/kg IV). B. Sangrado significativo con compromiso vital que cause morbilidad: tratar con vitamina K1 IV (5 mg) en infusin lenta en 1020 min debido al riesgo de shock anafilctico. Administrar PFC (20 mL/kg IV).

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO El cido acetil saliclico (aspirina, AAS) es el antiagregante plaquetario ms usado en pediatra, cuyo efecto se prolonga por ms de 7 das. Las siguientes dosis de AAS se proponen como terapia para: 1 5 mg/kg/da: Shunt de Blalock- Taussig Stents endovasculares Trastornos cerebrovasculares 5 mg/kg/da: Enfermedad de Kawasaki( fase tarda)

3 -

6 - 20 mg/kg/da: Vlvulas protsicas 80-100 mg/kg/da: Enfermedad de Kawasaki (fase aguda)

TRATAMIENTO TROMBOLTICO
Gua para instilacin local de tPA Tratamiento tPA 10 kg CVC de un lumen 0.5 mg diluido en NaCl 0.9% con el volumen necesario para llenar la va 1.0 mg en 1.0 mLNaCl 0.9% . Usar la cantidad requerida para completer el volumen de la va, con un mximo de 2 ml en 2 mg CVC de doble lumen Reservorio SC

0.5 mg por lumen diluido 0.5 mg diludo con NaCl en NaCl 0.9% NaCl con 0.9% hasta 3 mL el volumen necesario para llenar la va. Tratar un lumen a la vez 1.0 mg/mL. Usar la 2.0 mg diluido con NaCl cantidad requerida para 0.9% NaCl hasta 3 mL completer el volumen de la va, con un mximo de 2 mg en 2 ml por lumen. Tratar un lumen a la vez (2 mg/lumen).

tPA 10 kg

*SC = subcutneo.

Terapia tromboltica en pediatra Dosis bajas para catteres ocludos Regimen Instilacin Monitorizacin

UK (5,000 ninguno U/mL) 1.53 mL/lumen 24 h UK (150 U/kg/h) per lumen 1248 h Fibringeno, PT, APTT

Infusin

Terapia tromboltica sistmica* Carga, U/kg UK 4,400 U/kg 2,000 U/kg ninguna Mantencin Monitorizacin 4,400 Fibringeno, U/kg/h 612 PT, APTT h 2,000 Igual U/kg/h 612 h 0.10.6 Igual mg/kg/h por 6h

SK

tPA

*Inicar heparina durante o en conjunto con la terapia tromboltica. No se requiere de dosis de carga de heparina. La duracin ptima del tratamiento de mantencin es incierta.

INDICACIONES PARA TERAPIA ANTIROMBTICA EN PEDIATRA

Indicaciones para terapia antitrombtica en pediatra I. Tratamiento Complicaciones tromboemblicas Venosas Complicaciones tromboemblicas Arteriales II. Tratamiento: probable Infarto miocrdico Algunos AVE III. Profilaxis Vlvulas cardacas protsicas mecnicas Vlvulas cardacas protsicas biolgicas Cateterizacin cardaca Catteres arteriales centrales IV. Profilaxis: probable Stents intravasculares Shunt BT Fontan CVC Fibrilacin auricular V. Otros Enfermedad de Kawasaki Circulacin extracorprea ECMO Hemodilisis Hemoperfusin venovenosa contnua

RECOMENDACIONES Enfermedad tromboemblica venosa Primer episodio Nios > 2 aos tartar con curso corto de heparina para prolongar el TTPA entre 60 y 85 segundos. La terapia anticoagulante debe continuarse al menos por 3 meses usando warfarina para lograr un INR de 2.5. Una vez completados los 3 meses de ACO en aquellos pacientes que son usuarios de catteres permanentes se recomiendan dosis bajas de ACO para mantener INR entre 1.51.8 hasta el retiro de la lnea. TE recurrente Sin relacin con CVC: mantener ACO en rangos teraputicos. Con relacin con CVC: Dosis profilcticas de ACO para mantener INR entre 1.5 y 1.8 hasta el retiro del CVC. Si la recurrencia ocurre mientras recibe ACO en dosis profilcticas, subir dosis para lograr INR de 2.5.

Tratamiento del TE arterial Cateterizacin cardaca: RN y nios que se realicen cateterizacin cardaca deben recibir profilaxis con heparina IV en dosis de 100 a 150 U/Kg en bolo. TE arterial : Se recomienda que nios y RN sean tratados vcon dosis teraputicas de heparina; no est claro cul es la duracin ptima del tratamiento. Aquellos pacientes que tengan riesgo de una extremidad o un rgano y que no responden a la terapia con heparina, deben recibir trombolticos en dosis teraputicas. Enfermedad de Kawasaki Adems de la terapia con Ig IV (2 g/kg), deben recibir aspirina 80-100 mg/kg/da durante la fase aguda y luego 3 a 5 mg/kg/da hasta por 7 semanas para prevenir la trombosis de aneurismas coronarios. Vlvulas cardacas protsicas Vlvulas biolgicas: Tratamiento de acuerdo a las recomendaciones de adultos. Vlvulas mecnicas: Terapia con ACO (warfarina), para matener INR entre 2.5-3.5. En nios que pese a ACO presentan embolismos sistmicos se debe usar aspirina 6-20 mg/kg/da.

Otras alteraciones cardacas Shunt de Blalock Taussig Manejo inicial con heparina en dosis teraputica seguido de aspirina en dosis de 3-5 mg/kg/da en forma indefinida. Fontan Inicialmente se recomienda heparina en dosis teraputica seguido por ACO para mantener INR de 2.5.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Monagle P., Michelson AD., Bovill E., Andrew M., Chest 200; 119(1) Andrew M., Michelson A.D., Bovill E., Leaker M., Massicote M.P. J. Pediatrics 1998; 132: 575-88

Elaborado por: Dra Marta Smith Torres UCI Peditrica HCRV/ UACh

Septiembre 2004

..................................................... V B DR. RICHARD RIOS R. JEFE SERVICIO PEDIATRIA AUTORIZADO Y REVISADO POR:

.......................................................... DRA. MARTA SMITH TORRES MEDICO UCIP

.......................................................... DR.JAVIER LEON RIVERA DIRECTOR HOSPITAL VALDIVIA

............................................................ DRA. GINETTE GRANDJEAN O. SUBDIRECCIN MDICA

Septiembre, 2004.