ARTIGO ORIGINAL

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Mario Vicente Giordano1 Luiz Augusto Giordano1

Contracepo na adolescncia
Contraception in adolescents

RESUMO

A contracepo na adolescncia tema relevante prtica clnica de qualquer mdico, especialmente do ginecologista e pediatra. Neste importante perodo da vida feminina, h transformaes corporais prprias, cada vez mais precoces, nem sempre acompanhadas de amadurecimento psicolgico e social. Talvez isso explique as elevadas taxas de gravidez entre adolescentes no Brasil. dever do mdico orientar essas jovens mulheres quanto escolha do mtodo contraceptivo; informar sobre todos os mtodos existentes, os benefcios e efeitos indesejados de cada um, incentivando a adeso opo escolhida. Independente do planejamento familiar, sempre prevenir a transmisso de doenas sexualmente transmissveis (DSTs) por meio de preservativo masculino ou feminino.

UNITERMOS

Adolescentes; contracepo; doenas sexualmente transmissveis; sexualidade

ABSTRACT

Contraception in adolescence is a relevant subject to the clinical practice of any physician, especially gynecologist and pediatrician. In this important period of womens life, specific corporal transformations happen; each time more precocious, not ever followed by psychological and social progress. Perhaps it explains the high taxes of pregnancy among adolescents in Brazil. Physicians shall guide these young women about the choice of contraceptive methods; informing about all available methods, benefits and unwished effects of each one, stimulating the adhesion to chosen option. Independently of familiar planning, always preventing sexually transmitted diseases (STDs) through masculine or feminine condoms.

KEy wORDS

Adolescents; contraception; sexual trasmitted disease; sexuality

INTRODUO
A contracepo na adolescncia reveste-se de grande importncia por ser a fase da vida em que h dvidas e temores acerca da prpria feminilidade. Na adolescncia h incertezas sobre fertilidade, atividade sexual e ciclicidade menstrual. H o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios femininos, sendo a jovem vista pela sociedade no mais como menina, mas como mulher, com modificaes do comportamento sexual. A gravidez na adolescncia imprime modificaes profundas na jovem, visto que o organismo no est totalmente desenvolvido aos 12 ou 13 anos. O incio precoce da atividade sexual impe cuidados especiais para que se evite uma gestao,
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habitualmente indesejada. Essas jovens devem dispor de mtodo contraceptivo eficaz com efeitos adversos mnimos, aumentando a adeso ao tratamento e promovendo adequado planejamento familiar(10).

CONSIDERAES SOBRE A ADOLESCNCIA

indispensvel ao ginecologista o estudo e a compreenso da sexualidade na adolescncia, porque, depois do pediatra, o primeiro mdico a cuidar dessas jovens, orientando-as sobre doenas infecciosas, sexologia, contracepo e fisiologia genital.
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Ginecologista pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO).

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H, na atualidade, desenvolvimento puberal e maturidade sexual em idades mais tenras, surgindo a menarca aproximadamente aos 11 anos. Hoje, o incio da atividade sexual ocorre cada vez mais precocemente. Sessenta e dois por cento das meninas at 18 anos j tiveram atividade sexual e uma parcela considervel j apresentou doena sexualmente transmissvel (DST) com destaque para o papilomavrus humano (HPV)(13). Habitualmente o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios ocorre prematuramente, no sendo acompanhado de desenvolvimento psquico adequado, o que explica as crescentes taxas de gestao nas adolescentes brasileiras. Podemos dividir a adolescncia em inicial (10 a 14 anos), mdia (14 a 17) e tardia (acima de 17 anos). O incio da adolescncia caracteriza-se pelo desenvolvimento puberal: caracteres sexuais secundrios, estiro puberal e menarca. Sexualmente esto preocupadas com o corpo e h insegurana quanto aparncia ante os amigos. Sempre h dvidas sobre gravidez, masturbao, fluxo menstrual, entre outros. Iniciam atividade sexual como forma de se tornarem maduras e serem consideradas mulheres formadas. Na adolescncia mdia, h o trmino do desenvolvimento pubertrio. H sensao de independncia e, no raro, conflitos familiares. a poca da vida em que algumas experimentam a rebeldia (relaes sexuais frequentes, aumento do nmero de parceiros, ingesta de bebidas alcolicas e uso de outras substncias proibidas). Na adolescncia tardia h maior senso de responsabilidade. As jovens preparam-se para a faculdade ou o mercado de trabalho. H a imagem do namorado e busca-se relao mais duradoura, com compromisso, inclusive perante a famlia. A adolescncia um perodo com intensas modificaes fsicas e psquicas. H desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios e surge a menarca, configurando a transio da infncia idade reprodutiva. Emocionalmente h a formao do carter e essas jovens merecem ateno especial para dirimir dvidas e incertezas, sobretudo no que se refere sexualidade feminina.
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Durante a consulta mdica com adolescente deve-se atentar para o uso de linguagem apropriada, analisar seus histricos mdico e sexual, oferecer ambiente tranquilo e, de preferncia, sem a presena dos pais. A orientao mdica deve ser voltada para a adolescente e seus pais, fazendo-os compreender a importncia de se respeitar a privacidade do adolescente, promovendo adequada assistncia profissional, ou seja, orientao sexual e contraceptiva. Assegurar s adolescentes que o mdico tem o dever da confidencialidade, que nada dito na consulta ser transmitido aos pais, exceto quando identificada situao de risco para a menina ou ente prximo: gravidez, idia de suicdio ou homicdio, HIV/AIDS ou gravidez. So dvidas frequentes no atendimento mdico dessas jovens: em que poca do ciclo posso engravidar? Quando posso ter relaes sexuais seguras? O que planejamento familiar? Quais as opes disponveis? Qual a melhor? Lembramos a importncia em se analisar cada adolescente individualmente, evitando-se generalizaes, com pacincia e ateno a dvidas, queixas, temores, instruindo-as convenientemente. Anamnese e exame fsico minuciosos, na maioria das vezes, so suficientes para a prescrio de algum mtodo contraceptivo. Informar sobre vantagens, desvantagens, efeitos colaterais, eficcia e benefcio prpria sade evita gestaes precoces e motiva a menina (melhor ainda se for o casal) a realizar mtodo contraceptivo regular e seguro, promovendo o bem-estar social e fsico(6). Um dos principais problemas apresentados pelas adolescentes a irregularidade menstrual, comum nessa poca. O amadurecimento gradual do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano responsvel por ciclos anovulatrios com certa frequncia, resultando em sangramentos disfuncionais. A plula combinada exerce bem seu papel de mtodo contraceptivo e regularizador do ciclo, evitando-se anemia, vulvovaginites etc. Essas adolescentes esto sob risco de contrair DSTs com srias implicaes sobre o trato genital a longo prazo. No raro encontramos infertilidade por fator tuboperitoneal (obstrues secundrias a processos infeccciosos) em mulheres jovens com
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infertilidade conjugal. A maior liberao sexual experimentada nos dias de hoje torna as adolescentes grande grupo de risco. Lastreados nesses dados epidemiolgicos, cabe ao ginecologista sempre indicar um mtodo de barreira, isolado ou associado a outro mtodo de uso regular, como a plula. Os mais aceitos so os preservativos masculino e feminino. Durante a consulta, insistir na importncia desses mtodos na promoo da sade evita doenas infecciosas como AIDS, hepatite B, sfilis, gonorria e, mais comumente, o HPV. Com a chegada da puberdade h incremento na sntese hormonal e, muitas vezes, manifestaes hiperandrognicas. Acne, seborreia e queda de cabelo so queixas comuns que podem ser resolvidas utilizando-se plula anticoncepcional bem selecionada. Deve-se ter em mente que o melhor oferecer mtodo contraceptivo eficaz com a menor dose necessria. Iniciamos ento preparados com 15 ou 20 mcg de etinilestradiol e, nesses casos em particular, optamos por um dos trs progestgenos: ciproterona, clormadinona e drospirenona. H excelente controle do ciclo com melhora substancial da acne e da oleosidade da pele. A orientao sexual importante para que haja diminuio das enormes taxas de gravidez na adolescncia encontradas no Brasil.

PLULAS ANTICONCEPCIONAIS COMBINADAS Podem ser monofsicas, bifsicas e trifsicas. As primeiras so o mtodo mais difundido no mundo, sendo eficaz em baixas doses (15, 20 ou 30 mcg de etinilestradiol) e com poucos efeitos adversos nessa faixa etria (mastalgia, cefaleia, nuseas), comumente passageiros. Porm, para usufruir de todas essas vantagens, o uso deve ser correto e prolongado, o que no ocorre na maioria das vezes, por inmeros fatores: os pais podem no saber da iniciao sexual da filha e a cartela da plula pode constranger a adolescente; as adolescentes so o grupo que mais esquece de tomar os comprimidos, explicando as altas taxas de insucesso quando comparadas com mulheres mais maduras; a descontinuidade do mtodo alta, havendo desistncia de at 10% antes do primeiro ano de uso. Os progestgenos so derivados da 17-hidroxiprogesterona, 19 nortestosterona e da espironolactona. Os mais comuns, comercializados no Brasil, esto expostos na Tabela 1.
Tabela 1 PROGESTGENOS 17-Hidroxiprogesterona: ciproterona, clormadinona 19-Nortestosterona: levonorgestrel, gestodeno, desogestrel Espironolactona: drospirenona

ANTICONCEPO PARA ADOLESCENTES

Iniciar mtodo contraceptivo para adolescentes requer consulta mdica tranquila, com especial ateno s suas dvidas, anseios e temores com a chegada de uma nova fase da vida. Para identificar o mtodo ideal devemos abordar seus costumes e individualidades: frequncia sexual, nmero de parceiros, motivao para iniciar o mtodo, efeitos e paraefeitos da terapia contraceptiva sobre o organismo feminino, riscos de contrair DST, entre outros. O mdico deve ser sensvel a todas essas questes, pois nesse perodo que ocorrem as maiores taxas de gravidez (falha e descontinuidade do mtodo) em mulheres em regime de contracepo(6).
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A plula pode ser iniciada na adolescncia sem haver interferncia no amadurecimento do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano, na soldadura das epfises sseas (sem diminuio da estatura final da mulher) e tampouco no desenvolvimento do sistema reprodutivo. Para que houvesse interferncia indesejada, os nveis hormonais deveriam ser 10 vezes maiores que os presentes nos preparados combinados modernos. H vantagem, ainda, na regularizao dos ciclos menstruais, frequentemente alterados na adolescncia. So comuns hipermenorreia, sangramento uterino disfuncional e oligoamenorreia secundrios ao amadurecimento do eixo neuroendcrino feminino. As plulas so especialmente indicadas
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para as adolescentes com manifestaes hiperandrognicas como acne e hirsutismo. No h dados na literatura que sustentem a idia de a plula interferir no risco de algumas manifestaes clnicas, como aumentar os riscos de tromboembolismo antes dos 20 anos e cncer do colo uterino. Ao contrrio, as plulas modernas podem prevenir o desenvolvimento ou surgimento de algumas condies patolgicas, como exposto na Tabela 2.
Tabela 2 EFEITOS BENFICOS NO-CONTRACEPIVOS DA PLULA COMBINADA NAS ADOLESCENTES Reduo do volume menstrual e regularizao do ciclo Melhora das anemias microctica e hipocrmica Melhora da dismenorreia Preveno e tratamento de cistos foliculares persistentes Reduo do risco de gravidez ectpica Reduo de 50% no risco de cncer de endomtrio (5 anos de uso) Reduo de 66% no risco de cncer de ovrio (5 anos de uso) Melhora dos sintomas da artrite reumatoide Melhora da pele (acne) e hirsutismo nos casos de hiperandrogenismo

to adverso sobre perfil hemodinmico, coagulao sangunea, perfil lipdico, metabolismo heptico e glicose. A irregularidade menstrual (spotting) a principal causa de descontinuao do mtodo. PLULAS DE EMERGNCIA Reservadas para as intercorrncias de um mtodo eficaz de longa durao (plula, injetveis e preservativo). Seu uso rotineiro deve ser desestimulado, pois haver alteraes do ciclo com irregularidade menstrual e posterior descontrole do perodo frtil. No protegem contra doenas infecciosas. So compostas apenas de progestgenos (levonorgestrel) e so administrados em dose nica (1,5 mg) ou em duas tomadas com intervalo de 12 h (0,75 mg). INJETVEIS MENSAIS Especialmente indicados para adolescentes que tm problemas com o uso das plulas, como esquecimento da ingesto diria, incapacidade intelectual em utilizar o mtodo por conta prpria e quando os pais no devem ter conhecimento do uso de mtodos contraceptivos. Eficcia elevada com aplicao intramuscular (IM) profunda sem massagear o local (glteo ou deltoide). A necessidade de injeo pode ser uma desvantagem nessa faixa etria. As principais indicaes esto expostas na Tabela 3. Os principais compostos so: 50 mg de enantato de noretindrona + 5 mg de valerato de estradiol, 150 mg de acetofenido de algestona (diidroxiprogesterona) + 10 mg de enantato de estradiol, 25 mg de acetato de medroxiprogesterona + 5 mg de cipionato de estradiol.
Tabela 3 VANTAGENS DA INJEO MENSAL NAS ADOLESCENTES Uso mensal, dispensando ingesta diria de comprimidos Reaes adversas gastrointestinais ao uso da plula (nuseas e vmitos) Sndrome da m-absoro ou gastrectomia Facilidade de uso por ser discreta (uso mensal) e no-levantamento de suspeitas por parte dos pais

As adolescentes podem escolher a posologia. Plulas com 15 mcg de etinilestradiol devem ser tomadas por 24 dias com intervalo de quatro, e as com 20 ou mais microgramas de etinilestradiol so administradas por 21 dias com intervalo de sete dias. Nas duas situaes o uso contnuo pode ser prescrito se a adolescente no deseja menstruar(5). Talvez o maior temor das adolescentes seja a divulgao, desprovida de comprovao cientfica, de que as plulas aumentam o peso corporal. Estudos recentes no mostram tal alterao(8,11,12). MINIPLULAS So preparados hormonais contendo somente progestgenos. So indicados para mulheres que no desejam menstruar e, por isso, so administradas continuamente. O ndice de Pearl de 2,5 a 3,7, considerado elevado. So comercializadas no Brasil as seguintes substncias: noretisterona, linestrenol, desogestrel e levonorgestrel. No parece haver efeivolume 6 n 4 outubro 2009

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INJETVEIS TRIMESTRAIS Assim como as miniplulas, contm somente progestgeno. So injees IM de acetato de medroxiprogesterona, 150 mg, aplicadas a cada trs meses. As principais vantagens esto expostas na Tabela 4.
Tabela 4 VANTAGENS DA INJEO TRIMESTRAL NAS ADOLESCENTES Alta eficcia quando comparada com outros mtodos hormonais Espessamento do muco cervical, diminuindo a incidncia de doena inflamatria plvica Amenorreia e aumento do nvel de hemoglobina Facilidade de uso por ser discreta (uso trimestral) e no-levantamento de suspeitas por parte dos pais

flamatria plvica, talvez no pelo DIU, mas pelo comportamento sexual nessa faixa etria, no havendo, na maioria dos casos, parceiro nico por longos perodos. PRESERVATIVOS MASCULINO OU FEMININO Devem ser encorajados nessa faixa etria, seja de forma isolada, seja em associao a outro mtodo. So os nicos que previnem contra doenas infecciosas (menor proteo contra o HPV). No entanto necessitam de motivao do casal, interferem na dinmica sexual, precisam de aquisio em farmcias (o que pode constranger a adolescente) e alguns casais reclamam da diminuio da sensibilidade genital. So mtodos contraceptivos excelentes para adolescentes, sobretudo para aquelas com atividade sexual espordica. No h efeitos colaterais ou contraindicaes. Os mtodos comportamentais devem ser desencorajados nas adolescentes. A tabelinha (OginoKnaus) e o coito interrompido so os mais difundidos e as taxas de gravidez so altas. As alteraes menstruais prprias da adolescncia e a impossibilidade de restringir o coito para o perodo no frtil (relaes sexuais ocorrem de forma no programada) so responsveis pelas altas taxas de gravidez. CONTRACEPO HORMONAL INTRAVAGINAL, TRANSDRMICA OU SUBDRMICA Mtodos mais modernos, que dispensam a administrao diria cujo uso depende do discernimento da adolescente e de sua prtica em manipular o trato genital. A contracepo hormonal intravaginal realizada com produto contendo 11 mg de etonogestrel + 2,7 mg de etinilestradiol. O anel introduzido na cavidade vaginal, onde permanecer por trs semanas. Aps esse perodo, o anel retirado e reintroduzido outro depois de sete dias de pausa. Mecanismo de ao, efeitos adversos e contraindicaes so os mesmos das plulas combinadas. A prescrio deve ser individualizada, identificando na consulta quais adolescentes tm condies de utilizar corretamente o mtodo. A contracepo hormonal transdrmica contm 0,6 mg de etinilestradiol + 6 mg de norelgestromina.
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As principais desvantagens so aumento do peso corpreo, que pode no ser tolerado nessa faixa etria, spotting menstrual, discreta alterao na glicemia e insulinemia (sem relevncia clnica) e demora ao retorno dos ciclos ovulatrios, podendo postergar uma gravidez desejada. H dvidas sobre o uso desse mtodo na adolescncia, pois a inibio mais intensa do eixo hipotlamo-hipofisrio seria responsvel pela diminuio da densidade ssea e o hipoestrogenismo instalado afetaria o desenvolvimento puberal. No se preconiza o injetvel trimestral nos dois anos aps a menarca, por no se conhecer o efeito sobre o eixo neuroendcrino a longo prazo. H, no entanto, meninas com puberdade precoce que utilizam o mtodo como tratamento e sem indcios de distrbios na adolescncia secundria ao uso do mesmo. Portanto o uso de acetato de medroxiprogeserona de depsito deve ser individualizado, levando-se em considerao os riscos e benefcios do mtodo para a menina em questo(1-3,9). DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS Revestidos de cobre ou levonorgestrel,os DIUs no so mtodos de eleio nessa faixa etria. Lembramos que o de cobre pode associar-se a hipermenorreia, dismenorreia, expulso e reaes vagais introduo. As taxas de descontinuidade so de 25% a 80% em um ano, sobretudo pelas alteraes menstruais vigentes(4,7). H risco aumentado de aquisio de doena inAdolescncia & Sade

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So trs adesivos, devendo-se utilizar um a cada semana e fazer intervalo na ltima, quando ocorre o sangramento por privao hormonal. Pode ser utilizada pelas adolescentes se no houver a necessidade de esconder o uso dos familiares ou colegas. Nenhum dos adesivos deve ser posto nas mamas(14). O implante subdrmico contm 68 mg de etonogestrel com durao mdia de trs anos com amenorreia. No indicamos o uso a adolescentes por se tratar de mtodo invasivo, sendo mais indicado a mulheres com dismenorreia grave, endometriose e no desejosas de menstruar. A necessidade de interveno mdica na insero e retirada (anestsico local e inciso na pele) pode ser uma restrio s mulheres mais jovens. DIAFRAGMA Pelos mecanismos necessrios ao uso timo do mtodo, no deve ser prescrito s adolescentes,

com raras excees. As regras a serem seguidas no sero respeitadas pela grande maioria das meninas, aumentando as taxas de gravidez.

CONCLUSO
A contracepo na adolescncia reveste-se de grande importncia, pois ser capaz de diminuir as enormes taxas de gestao precoce no Brasil. So deveres do mdico assistente respeitar a confidencialidade, promover a sade com responsabilidade sexual, orientar sobre todos os mtodos contraceptivos existentes, realar a importncia da preveno de DSTs, estimular a adeso das adolescentes ao mtodo, mostrando entusiamo pela escolha, orientar quanto aos possveis efeitos indesejveis, mudar o mtodo caso necessrio e informar sobre a contracepo de emergncia.

REfERNCIAS
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