MANUAL DE INVESTIGACION Y CONTROL DE BROTES EPIDEMICOS PARA EL NIVEL LOCAL

MANUAL DE INVESTIGACIN Y CONTROL DE BROTES PARA EL NIVEL LOCAL

MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA Dr. Luis Surez Ognio Director General Dra. Isabel Nakamoto Tamashiro Directora Ejecutiva de Vigilancia Epidemiolgica Dr. Jos Oswaldo Cabanillas Angulo Director Sectorial de Respuesta a Emergencias Sanitarias Dr. Jernimo Canahuiri Ayerbe Responsable de Respuesta a Brotes Epidmicos Dr. Manuel Loayza Alarico Responsable de Respuesta a Emergencias Sanitarias

Ministerio de salud Oficina General de Epidemiologa Camilo carillo 402, Jess Maria, Lima, Per Tel. 330-3403 / 433 - 6140 Postmaser@oge.sld.pe Pagina Web : http// www.oge.sld.pe Lima , Per, 2003

NDICE
I.
Introduccin II. Conceptos Generales III. Utilidad del Estudio de un Brote Epidmico IV. Acciones ante la Sospecha de un brote epidmico V. Pasos Para la Investigacin de Brote Paso 1: Preparacin para el trabajo de campo Paso 2: Establecer la existencia del brote epidmico Paso 3: Verificacin del diagnostico Paso 4: Definicin de la identificacin de los casos Paso 5: Caracterizacin del Brote (Describir los casos en funcin de las variables tiempo espacio y persona. Paso 6: Implementar medidas de control transitorias. Paso 7: Desarrollar una hiptesis Paso 8: Evaluacin de la hiptesis de trabajo Paso 9: Reformular la hiptesis planteada y desarrollar estudios adicionales. Paso 10:Implementacin de medidas de prevencin y de control. Paso 11:Implementar protocolos de vigilancia y manejo de casos. Paso 12:Comunicacin de Hallazgos VI. Redaccin del Informe Tcnico Final de la investigacin de brote. VII. Bibliografa

Introduccin
Este Manual Tcnico de Investigacin y Control de Brotes para el Nivel Local, trata bsicamente de las acciones que deben realizarse ante la presencia de Brotes Epidmicos en los niveles locales. En el Per cada ao miles de personas enferman a causa de distintos procesos infecciosos que cursan en forma de brotes. Aunque la mortalidad que se origina a partir de este problema sea muy baja en algunos casos, se tiene conocimiento que en ciertos grupos de riesgo, un brote puede tener consecuencias fatales. El impacto econmico reflejado en horas de trabajo perdidas, uso de los recursos sanitarios, etc. ,representan cifras importantes, para ser considerados como un problema de salud publica, esto se agrava mas dada la escasez de recursos disponibles. La estrategia correcta frente a los Brotes Epidmicos es la prevencin, pero a pesar de esto se considera indispensable aplicar medidas de vigilancia para detectar cuanto antes la aparicin de brotes e intervenirlos oportunamente, aplicar medidas correctivas adecuadas y evitar su propagacin y agravamiento. Este Manual va dirigido fundamentalmente a los profesionales y tcnicos que trabajan en los niveles locales, porque son ellos en primer lugar, los que van a intervenir y de las medidas que se tomen en este nivel, va a depender muchas veces la evolucin del brote.

I. CONCEPTOS GENERALES El trmino epidemia se define como la aparicin de un nmero de casos de una enfermedad claramente en exceso a lo esperado, en una comunidad o regin, en un tiempo determinado (1). El nmero de casos indicativo de epidemia variar de acuerdo al agente infeccioso, tamao y tipo de la poblacin expuesta, poca y lugar de ocurrencia (12). El Brote es definido como un episodio en el cual dos o ms casos de la misma enfermedad tienen alguna relacin entre s. (1) Un slo caso de una enfermedad transmisible largamente ausente de una poblacin o el primer caso de una enfermedad no reconocida previamente en el rea, requiere una inmediata notificacin e investigacin epidemiolgica Un ejemplo sencillo que se ajusta a este concepto, es el incremento en el nmero de casos de una determinada enfermedad en el Servicio de Emergencias de un Hospital. Ejemplo 1: El Servicio de Emergencias de un Hospital atiende un promedio de 20 emergencias diarias, el 60% de las cuales corresponden a sndrome respiratorio agudo. La semana epidemiolgica 32 del ao 2001 un mdico observ que el nmero de emergencias se increment rpidamente a partir del da Lunes llegando a 42 casos al da Jueves. La grfica 01, muestra la curva de atenciones de emergencias en el mes de Agosto del ao 2001.
Grafico 1: Atenciones por emergencia. Hospital Chachapoyas Agosto 2001.

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ATENCIONES IRA

NUMERO CASOS

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20

10

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 1 3 5 7 9 FECHA INICIO

El grfico adjunto, permite observar un claro incremento en el nmero de atenciones por emergencia a partir del da 24 de Agosto. La notificacin diaria de casos es claramente mayor respecto a los primeros das del mes. Si sobreponemos en el mismo grfico los casos de IRA se observa que el incremento de stos ocasiona el crecimiento de la curva. Evidentemente nos encontramos ante un brote epidmico de un sndrome respiratorio agudo. No todos los brotes epidmicos se presentan de manera tan abrupta como el descrito, situacin en la cual es sencillo reconocer la existencia de un brote. Ejemplo 2: La semana epidemiolgica 21 (Junio de 1994) un reporte radial en una emisora de la selva comunic la muerte de algunas personas por un mal desconocido en una comunidad nativa del Ro Maran en el departamento de Amazonas. Un miembro de AIDECEP confirm el rumor y seal que los afectados eran bsicamente nios y el cuadro se caracterizaba por fiebre, cefalea, convulsiones y prdida de conciencia. No se conocan reportes similares en la zona y no se contaba con estadsticas de salud. En este caso el hecho conocido es la muerte de cierto nmero de personas en una zona sin servicios de salud y sin datos estadsticos Hay evidencia de un brote de sndrome neurolgico agudo. Situaciones como las expuestas deben generar el inters de las autoridades locales de salud para establecer la existencia de un brote epidmico, conocer las causas o factores relacionados con su inicio e implementar las medidas de control correspondientes. II. UTILIDAD DEL ESTUDIO DE UN BROTE EPIDMICO Mediante la investigacin de brotes, se intenta conocer los factores que determinan la ocurrencia de estos, porque dicho conocimiento permitir actuar sobre ellos. De esta manera los objetivos de la investigacin del brote epidmico (1,2) son: Verificar la existencia del brote, Determinar las causas o factores relacionados con su inicio, Implementar las medidas de control para reducir su impacto en la salud de la poblacin y reducir el riesgo de diseminacin del brote a nuevas reas geogrficas. Para conocer mejor las caractersticas clnico epidemiolgicas de la enfermedad Mejorar el conocimiento de la comunidad.

La investigacin de un brote epidmico debe ser planificada y conducida por el rea local de epidemiologa o vigilancia epidemiolgica con el apoyo de la Oficina Regional de Epidemiologa. (2) Antes de iniciar la investigacin del evento, ste debe ser notificado a la Oficina General de Epidemiologa (OGE) a las Oficinas de Vigilancia y de Respuesta ante Epidemias, Desastres y Emergencias Sanitarias. III. ACCIONES ANTE LA SOSPECHA DE UN BROTE EPIDMICO Ante la sospecha de ocurrencia de un brote epidmico en la comunidad es necesaria su notificacin urgente al nivel inmediato superior e iniciar la investigacin del mismo (3,4). S recogern datos sobre: Fecha de inicio de brote Descripcin del brote: Tiempo: fecha de inicio y evolucin del brote, Espacio: Ubicacin de ocurrencia del brote; Persona: Poblacin afectada, caractersticas clnicas y epidemiolgicas. Establecimiento de Salud de referencia, Informacin bsica y complementaria necesaria (2) El tipo de informacin adicional necesaria va a depender del tipo de brote que s esta dando: Algunos tipos de informacin que podran necesitarse en el estudio de algunos brotes serian (2): 1. Informacin demogrfica: La informacin sobre la distribucin de la poblacin, por grupos de edad y reas geogrficas, ser fundamental en el estudio de brote para establecer las tasas de incidencia de la enfermedad. En brotes con localizacin espacial muy concreta (escuelas, hospitales, etc.) ser necesario conocer la poblacin por aulas, servicios, etc. 2. Informacin Socio econmica y Cultural: El objetivo es conocer la posible existencia de situaciones de marginacin hbitos sociales, as como estructura productiva, etc., que implicaran un riesgo para la salud. 3. Saneamiento Bsico: Para detectar situaciones de riesgo, debemos indagar acerca del origen, tratamiento y distribucin de agua potable, y sobre la red de eliminacin de aguas residuales. 4. Distribucin, manipulacin y consumo de alimentos: La ocurrencia de intoxicaciones alimentaras, exige una detallada investigacin acerca de:

Cuando y donde se han obtenido, y como se han transportado y almacenado las materias primas utilizadas en la elaboracin de los alimentos. Tcnicas y utensilios utilizados en la preparacin de los mismos. Cantidad, fecha de fabricacin, conservacin, distribucin y consumo de alimentos elaborados. Condiciones higinico-sanitarias de los establecimientos donde se han elaborado y consumido los alimentos implicados.

5. Contaminacin Ambiental e Industrial: Datos de polucin ambiental. exposicin ocupacional. escape de productos txicos, contaminacin por plaguicidas, etc. 6. Sanidad Animal: En los brotes de enfermedades zoonticas, debemos recabar informacin acerca del estado sanitaria del ganado y las condiciones qua han favorecido el brote epidmico en humanos. 7. Antecedentes de Casos y Brotes en la zona: Lo cual nos servir para comparar con el brote actual. En algunos casos como en el ejemplo 2, se debe verificar la existencia de un brote o de una situacin sanitaria de emergencia sobre todo si las noticias iniciales provienen de rumores o de fuentes poco confiables (prensa escrita, radioemisoras, TV). Para esto utilice otra fuente para contrastar la informacin inicial. En la situacin descrita en el ejemplo 3, el equipo de investigacin se comunic con las Direcciones de Salud de Jan y Yurimaguas y con la Organizacin de Comunidades Nativas (AIDECEP) De esta ltima se estableci contacto por radio con el Concejo Aguaruna Huambiza en la comunidad de Galilea (la ms cercana al rea de brote). As se verific la existencia de un cuadro febril con sntomas neurolgicos y la existencia de varios muertos. Una vez confirmado el brote, el investigador debe afrontar la recoleccin estructurada de la informacin complementaria que puede aportar claves de gran valor para el estudio del brote. REPORTE INICIAL DEL BROTE. Se deber de realizar en forma inmediata luego de tener conocimiento de la existencia del Brote. Ejemplo de reporte de brote:
En la SE 43 de 1999 el Centro de Salud de San Francisco notific la presencia de 03 casos de sndrome febril hemorrgico en la localidad de San Pablo, distrito de El Triunfo, provincia de San Francisco. La edad de los afectados varia entre 11 y 53 aos, dos de los afectados son varones Los casos se caracterizan por fiebre, malestar general, cefalea, sangrado nasal y vmito de color negro. A la fecha de recepcin de la informacin han fallecido 2 personas. San Pablo es una localidad de selva Alta con antecedente de fiebre amarilla, hepatitis B en los ltimos 10 aos. Se encuentra a 6 horas del Puesto de Salud de San Pablo. La desercin a la vacunacin antiamarlica en los inmigrantes es importante.

Este reporte debe ser remitido a la OGE en forma inmediata segn Formato el Anexo 01) y simultneamente el Nivel Local en coordinacin con la Regin de Salud deber preparar la investigacin de campo del Brote. La investigacin de un evento como los descritos en los ejemplos 1 y 2 obliga al epidemilogo a preparar cuidadosamente un Plan de trabajo o Plan de Investigacin del brote. No se puede iniciar la investigacin de campo sin antes haber preparado cuidadosamente este Plan. Al prepararse para investigar el evento recuerde que: El xito de su investigacin depender de cuan minucioso sea al preparar su plan de trabajo, por lo tanto revise cuidadosamente todos los detalles. Recuerde que, en el lugar donde se encuentre no ser posible conseguir algunas cosas de las cuales puede depender el xito de su investigacin. De igual manera debe pensar en los probables hallazgos en su trabajo de campo. Seleccione con cuidado el equipo de personas que integrarn el Equipo de investigacin. Con ellos deber preparar el Plan de trabajo y revisar cuidadosamente cada etapa. IV. PASOS DE UNA INVESTIGACIN DE BROTE Recuerde los pasos a seguir en una investigacin de brotes: Pasos de una Investigacin de brote (3,9). 1. 2. 3. 4. 5. Preparacin para el trabajo de campo Establecer la existencia del brote Verificar el diagnstico Definir e identificar los casos Caracterizacin del Brote (Describir los datos en funcin de tiempo, espacio y persona. 6. Implementar medidas de control transitorias. 7. Desarrollar hiptesis 8. Evaluar la hiptesis 9. Reformular la hiptesis y realizar estudios adicionales 10. Implementar las medidas de control y prevencin. 11. Implementar protocolos de vigilancia y manejo de casos. 12. Comunicar los hallazgos: interaccin con la prensa y el pblico El orden de pasos sealados es solo referencial, comnmente varios de ellos se desarrollan simultneamente, y en muchas ocasiones unos se anteponen a otros. Por ejemplo el establecimiento de medidas de control debe realizarse lo ms pronto posible, por ejemplo apenas se conozca la fuente o el modo de transmisin de la enfermedad.

PASO 1: Preparacin para el trabajo de Campo: Una vez establecida la necesidad de realizar el trabajo de campo, se debe de ser muy cuidadoso en la preparacin del Equipo de investigacin, para lo cual se deber de tener en consideracin , 3 aspectos fundamentales: 1.1. Preparacin de un protocolo de investigacin: El protocolo de investigacin consiste en el plan a seguir durante la investigacin. Considera una introduccin breve, los objetivos de investigacin, la metodologa de investigacin (incluyendo material y mtodos, recoleccin de datos, recoleccin de especimenes de laboratorio, el procesamiento de los datos recogidos), un cronograma de trabajo y un presupuesto tentativo. En la parte de metodologa debe detallarse cada momento en la investigacin, incluyendo fichas de recoleccin de datos. Preparacin del material para la investigacin: El material a utilizarse en la investigacin misma puede clasificarse en dos subgrupos: 1.2.1. Material de escritorio: Incluye, papel, cuadernos, lpices, tableros, rotuladores para vidrio, carpetas. De ser posible debe considerarse una computadora porttil. 1.2.2. Material de Laboratorio: insumos para recoleccin y almacenamiento de especimenes (sangre o suero, secrecin farngea, heces u orina, lquido cerebro-espinal, biopsias de tejidos), lminas porta-objeto. Los medios de cultivo para transporte de especimenes deben considerarse de acuerdo a las sospechas del agente causal de la epidemia. Finalmente asegurar los dispositivos para transporte de especimenes. 1.3. Logstica para la permanencia en el campo: Como parte de la logstica deben considerarse los siguientes subgrupos: 1.3.1. Equipo individual: vestuario, utensilios de aseo, alimentos, repelentes y medicamentos. 1.3.2. Equipo de sobrevivencia: carpas, bolsas mosquiteros, chalecos salvavidas, linternas. de dormir,

1.2.

1.3.3. Frecuentemente ser necesario brindar atencin mdica a los pacientes en la zona de brote. Deber considerarse por lo tanto, equipo mdico y un paquete bsico de medicamentos.

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PASO 2: Establecer la existencia del brote epidmico: A menudo el incremento de casos de cierta enfermedad no es real y es el resultado de mejoras en el diagnstico o reporte de la misma. El establecimiento de un sistema de vigilancia sobre un dao traer consigo una mejor captacin de casos; la llegada de un profesional entrenado o interesado en el uso de informacin tambin mejorar el registro de los casos. Un brote se puede establecer comparando incidencias de casos en periodos similares. De hecho puede no haber incrementos en la incidencia pero el aumento de casos en una proporcin mayor a lo observado harn necesaria una investigacin (11). Finalmente, la presencia de casos individuales en enfermedades como sarampin, parlisis flcida aguda, clera, meningitis meningoccica, por su gravedad e importancia en salud pblica son motivo suficiente para iniciar una investigacin. Al evaluar la existencia de un brote se debe tener en cuenta el ndice epidmico.
IE= Casos observados Casos esperados IE > 1= Estamos ante probable brote epidmico

PASO 3: Verificacin del Diagnstico: En esta etapa se inicia prcticamente el trabajo de campo. Antes de visitar a los casos es recomendable entrevistarse con autoridades o lderes de la o las comunidades afectadas. Los datos que proporcionen estas personas as como los proporcionados por el personal de salud del establecimiento ms cercano sern de mucha utilidad (2). Se debe indagar, la fecha y forma de inicio, antecedentes de importancia (como fiestas, velorios o eventos que ocasionan desplazamiento de personas). El examen clnico minucioso de los casos y la recoleccin de una anamnesis detallada tambin ayudarn mucho(2). Se deber disponer de una ficha clnico epidemiolgica para el recojo de informacin. En el ejemplo 2, desde la recoleccin de los primeros datos sobre el brote se tena la idea de un brote de una enfermedad febril aguda con complicaciones neurolgicas y con letalidad elevada. El equipo se prepar para investigar un brote de meningitis por probable meningococo. Consecuentemente tanto el material para recoleccin de especimenes de laboratorio como tratamiento para casos estaba dirigido a sndrome neurolgico agudo.

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El rea de Salud local no conoca la causa del mismo aunque un equipo haba viajado a la zona de brote para investigar. Un mdico Serums en un Centro de Salud cercano tena la referencia de un incremento de casos de resfro comn en los nios, sin embargo en el curso de un mes haban fallecido tres personas. La situacin no era sencilla. Al llegar a la zona de brote se descubri que parte de la poblacin nativa haba migrado a la selva buscando alejarse de la enfermedad, solo quedaban en el casero los nios enfermos, algunos familiares y los ancianos. El examen de los casos (04 en total) detect un cuadro febril de inicio sbito, cefalea moderada, dolor en la garganta y dificultad para deglutir. El estado de conciencia no se encontraba alterado. El cuadro se catalog como un proceso febril con afeccin de vas respiratorias altas y deshidratacin. Se canalizaron vas endovenosas y se inici tratamiento antibacteriano a los casos. Se encontr noticias de la presentacin del cuadro en localidades vecinas. A la fecha de arribo del equipo de investigacin, haban fallecido 9 nios con cuadro similar; algunos casos haban sobrevivido. El lenguaje representaba una barrera ya que solo los varones hablaban espaol y la informacin era incompleta. PASO 4: Definir e identificar los casos. Establecer una definicin de caso es imprescindible. Con la informacin proporcionada por lderes de la comunidad, personal de salud y el examen clnico de los casos se deber establecer un conjunto de criterios que le permita definir los casos. Se podr utilizar en las diferentes etapas de la investigacin, las distintas definiciones de caso (sospechoso, probable y confirmado). Cada uno de estos casos debe ser investigado individualmente y los datos registrados en las fichas clnico epidemiolgicas. El registro completo de datos facilitar su anlisis posterior. Recuerde que la definicin de caso es una definicin operacional que permite discriminar los casos correspondientes al brote de aquellos que no lo son. Tiene tres componentes(9): Clnico: Sntomas y signos ms frecuentes de una enfermedad; la duracin de cada uno de ellos y la secuencia en que se manifiestan(9). Epidemiolgico: Se refieren, al inicio de la enfermedad en un determinado periodo de tiempo (ejemplo: primera semana de enero); en un determinado lugar (fiesta, escuela, etc.); y las caractersticas de la persona en estudio, exposicin del caso a una determinada fuente de infeccin sospechosa(9) (comida, agua, etc.). Laboratorio: Se refiere a la evidencia de la enfermedad o de la infeccin, e incluyen, entre otros, el aislamiento del agente, pruebas serolgicas, inmunolgicas y qumicas(6,9).

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CLASIFICACION DE CASOS. Los criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio referidos anteriormente son usados ahora no solo para definir casos sino tambin para especificar categoras de casos: Clasificacin de los casos: Tipo de caso: 1. Sospechoso Categoras Presenta solo algunos criterios clnicos y epidemiolgicos compatibles con la enfermedad, sin prueba alguna de laboratorio que demuestre la infeccin (prueba negativa, inexistente o pendiente). Usualmente cuadro clnico y epidemiolgico tpico compatibles con la enfermedad pero sin confirmacin de laboratorio y que indican la presencia de una infeccin reciente. Usualmente cuadro clnico y epidemiolgico tpico y pruebas de laboratorio concluyentes (serolgicas, bioqumicas, bacteriolgicas, virolgicas o parasitolgicas) de una infeccin actual o reciente. Son aquellos individuos que aunque pueden ser enfermos. No satisfacen los criterios clnicos o de laboratorio de los casos de enfermedad bajo investigacin. Aunque reunan el criterio epidemiolgico (9).

2. Probable

3. Confirmado

4. Descartado

Ejemplos: Definiciones de caso para el ejemplo 2: Caso sospechoso: Persona de cualquier edad residente en las comunidades A. B o C en el Ro Maran, que entre los meses de Mayo y Junio de 1994 haya presentado episodio de fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, dificultad para deglutir que falleci o se recuper. Caso Probable: Persona de cualquier edad residente en las comunidades A, B o C en el Ro Maran, con antecedente de mordedura de murcilago en los ltimos 6 meses, que desarroll cuadro

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febril con cefalea, dificultad para deglutir y que falleci como consecuencia de la enfermedad. Caso Confirmado: Persona residente en las comunidades A, B o C, en el ro Maran, con resultado de impronta de crnea positivo a virus rbico o con evidencia de anticuerpos a virus rbico en suero o lquido cefalo raquideo. Una vez establecidas las definiciones de caso, el siguiente paso consiste en realizar la bsqueda de los mismos con el propsito de determinar la verdadera magnitud (tanto numrica como en extensin) del brote: Del registro completo de los casos, de las caractersticas demogrficas, socioeconmicas, clnicas y epidemiolgicas, depender en gran parte el xito de la investigacin. Las fichas clnico epidemiolgicas deben disearse desde el planteamiento del protocolo de investigacin. Esta ficha o registro puede actualizarse de acuerdo a los hallazgos. Por ejemplo es probable que no se han considerado algunas caractersticas. No olvide que es mejor que cada ficha tenga un cdigo el mismo que debe coincidir con el cdigo de los muestras. PASO 5: Caracterizacin del brote: Describir y organizar los casos en funcin de las variables, tiempo, espacio y persona. La Epidemiologa descriptiva juega un papel fundamental en el estudio de los brotes. Las variables en torno a las cuales debe describirse el brote (2,3)son: El tiempo. El lugar. La persona. EL TIEMPO La variacin con respecto al tiempo de la frecuencia de ocurrencia de casos de una enfermedad en una poblacin se conoce como, patrn temporal de la enfermedad. Para describir los patrones temporales de las enfermedades pueden utilizarse tres medidas bsicas (2,9): El periodo epidmico (es de duracin variable y depende de la epidemia en particular de que se trate); El periodo de 12 meses (sirve para identificar variaciones estacionales); Periodos largos de aos (se utilizan para identificar tendencias).

La utilidad del periodo epidmico es obvia (cuanto tiempo dura el brote, entre que fechas). El tiempo como variable epidemiolgica sirve adems para la construccin y uso de la curva epidmica. Esta se utilizara en la fase de anlisis para:

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Determinar si la fuente de infeccin probable fue comn, propagada o por ambas. Identificar el tiempo probable de exposicin de los casos a la fuente de infeccin. Establecer la posible duracin de la epidemia.

Una curva epidmica se define como un grfico en el cual los casos de una enfermedad que suceden durante el perodo epidmico, se representan segn el momento del inicio (2). En algunas enfermedades, especialmente en las crnicas, se pueden representar de acuerdo con el momento del diagnstico de la misma, ya que puede ser difcil o imposible determinar el inicio (2).
Fig. 2: Casos de sndrome respiratorio agudo HACH. Mes de Agosto, aos 2000-2001.
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NUMERO DE CASOS

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AGO 2000 AGO 2001

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0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 2 4 6 8

EL LUGAR El objetivo es elaborar el Mapa de casos (con un mapa de la zona afectada en el que a cada caso se le asigna un punto) que tiene como finalidad permitirnos identificar la pauta de distribucin en funcin del lugar. (2) Deberemos recoger datos sobre el lugar de residencia (direccin concreta), calle, barrio y distrito donde se encuentra el caso y sealarlo sobre el mapa con un punto. Es posible que el brote de enfermedad que estamos estudiando se asocie con lugares diferentes al de residencia, por lo que deberemos recoger otros posibles lugares en donde desarrolle parte de su actividad el caso como: lugar de trabajo (ej. Forma clnica y ubicacin de la misma), lugar de estudio o entretenimiento (colegios, parques...), lugares que ha visitado de forma eventual en meses o das anteriores(2) (dependiendo de la enfermedad que sospechemos), etc.

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Este tipo de representacin grfica de los casos nos ayudar a detectar probables fuentes de infeccin. Recordemos el trabajo de Jhon Snow en 1854, durante el brote de clera en Golden Square en Londres, un mapa de puntos de los casos de clera en un plano de calles de la ciudad, permiti asociar los casos con bomba de agua situada en la calle Broad. Del mismo modo, en el estudio de enfermedades transmitidas por vectores, un mapeo de los casos le permitir detectar no solamente las reas de riesgo, sino tambin identificar los potenciales criaderos de vectores. En el ejemplo 2 la distribucin de los casos era a lo largo de una de las riberas del ro Maran y de la quebrada Chinganaza, hecho que guarda relacin con en habitad de los murcilagos. A pesar de encontrar cierto patrn en la distribucin de los casos, las conclusiones no deben apresurarse. Es necesario correlacionar los casos con la distribucin de la poblacin.

John Snow y la epidemia de clera en Broad Street

Cuando los brotes ocurren en instituciones cerradas, p. Ej. Los casos que aparecen en empleados de hospitales o enfermos se deberan analizar de acuerdo con el tipo de actividad o permanencia: piso, habitacin, servicio, cama, etc. La investigacin de brotes en los Centros Educativos debe organizarse por aulas. LA PERSONA Las personas pueden describirse en funcin de sus caractersticas inherentes o adquiridas: edad, sexo, raza, estado civil, estado inmunitario, etc; sus actividades: tipo de trabajo, juego. prctica religiosa, costumbres, etc; las condiciones en las que viven: sociales, econmicas, ambientales y

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posiblemente en otras formas. Estas caractersticas, actividades y condiciones son importantes porque pueden influir en grado elevado en quien tiene el mayor riesgo de adquirir una enfermedad especfica o de experimentar estados indeseables para la salud (2,9) (por ejemplo: la hepatitis A, es ms frecuente en los nios, las ETS son ms frecuentes en adultos, etc.). La asociacin entre las caractersticas personales y el estado de enfermedad puede ser evidente precozmente y debe permitir dirigir su atencin hacia estas caractersticas tratando de encontrar las respuestas sobre la naturaleza del brote. Recuerde la importancia que tuvo, el hallazgo de mordeduras de murcilago en el ejemplo 2. Un estudio de los casos por edad es con frecuencia el procedimiento ms importante y productivo en el anlisis de la variable persona, puesto que la edad est, en general, ms estrechamente relacionada con la ocurrencia de enfermedad que cualquier otra caracterstica individual. Es necesario por lo tanto confeccionar tablas de contingencia con la edad, sexo, ocupacin, fuente de consumo de alimentos y otras variables con el estado de caso. Al igual que, al analizar la variable lugar, los nmeros absolutos de casos por edad puede no detectar asociacin o riesgo diferencial, por lo tanto se deben calcular las tasas de ataque especficas por grupo etareo. Un indicador importante que ayudar a evidenciar riesgos diferenciados, es la tasa de ataque por lugar de residencia. La tasa de ataque (TA) puede definirse como la probabilidad de que una persona expuesta al factor de riesgo desarrolle la enfermedad. (2,7)

TA =

# ENFERMOS # EXPUESTOS

PASO 6: Implementar medidas de Control transitorias

El establecimiento de medidas de control transitorias son muy importantes de manera paralela a las acciones de investigacin. Para lo cual se debe considerar los siguientes aspectos: Medidas de Bioseguridad, tanto para las personas que realizan la investigacin as como para las personas involucradas en el brote y que no hayan sufrido el dao. Medidas de Prevencin y control sobre agua, alimentos, aislamiento pacientes. Identificar poblaciones especficas afectadas y no afectadas. Tomar medidas de alerta a grupos en mayor riesgo y establecer medidas de control inmediatas.

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PASO 7: Desarrollar una hiptesis El proceso de formulacin de una hiptesis referente a la etiologa, fuente y forma de diseminacin de la epidemia se va formando desde el momento que se tiene conocimiento de la existencia del probable brote (2). Al momento de observar el incremento de casos de enfermedad respiratoria aguda en la emergencia de un hospital el epidemilogo se va preguntando(2,12): Existe asociacin entre los casos? Cmo se inici el brote? Cmo se transmite el agente causal?

En el ejemplo 2, los investigadores plantearon la hiptesis de un sndrome neurolgico agudo (probable meningitis por meningococo), que explicaba el cuadro clnico y su severidad con letalidad elevada. En el proceso de recoleccin de datos y en el examen a los casos la hiptesis inicial puede ir ajustndose. Terminado el paso 5 (anlisis descriptivo) generalmente la hiptesis debe estar clara sobre todo referente a la causa del brote, la fuente de infeccin y la forma de transmisin. En el ejemplo 2, despus de examinar a los casos y de conversar con los pobladores, un la hiptesis no estaba definida. Los casos solo presentaban, fiebre, cefalea moderada, dolor de garganta, disfagia y deshidratacin. Al da siguiente de la llegada a la zona de brote, se observ la poca abundancia de animales domsticos y una nia presentaba una herida sangrante por mordedura de murcilago en la noche previa. La indagacin de exposicin a este tipo de lesiones permiti detectar que, estas mordeduras son frecuentes en la comunidad. Una encuesta rpida entre los pobladores mostr que una 56% haba sido mordido en los ltimos 6 meses. Se regres entonces a reevaluar el cuadro clnico en los casos fallecidos. Todos tenan antecedente de mordedura de murcilago pero no eran evidentes los signos como, sialorrea, hidrofobia o aerofobia en los casos antiguos o recientes. Solo se pudo detectar un episodio de parlisis en miembros inferiores momentos antes de la muerte. Por otro lado la existencia de casos no fallecidos pona e duda la hiptesis de rabia silvestre, sin embargo esta se manej a partir de este momento. Un da despus falleci el primer caso desde que lleg el equipo de investigacin. Antes de morir el caso desarroll parlisis en miembros inferiores, sialorrea y aerofobia. La causa de muerte insuficiencia respiratoria aguda. La hiptesis de rabia silvestre estaba completamente clara.

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PASO 8: Evaluacin de la hiptesis de trabajo: En esta etapa ser necesario realizar algunos estudios analticos. El ms usado es el diseo de casos y controles, sin embargo pueden realizarse diseos de cohorte retrospectivo y estudios transversales. El objetivo de estos estudios es determinar la relacin entre una determinada exposicin y la enfermedad bajo estudio (1,2,3,9)
Fig 3: Relacin Causal en la ocurrencia del Brote: Objetivo del Estudio Analtico

En un diseo de casos y controles se comparan las probabilidades de ocurrencia de la enfermedad en un grupo de sujetos con presencia del factor bajo estudio y en otro sin la presencia del factor sospechoso. Debe tenerse especial cuidado en la seleccin de los controles o testigos, para lo cual se recomendable usar la definicin de no caso. Tambin le sern tiles e establecimiento de criterios de inclusin como de exclusin tanto en casos como en controles. Cuando es posible tener acceso a fuentes de datos confiables, (como historias clnicas) se puede recurrir a un diseo de cohorte retrospectiva en el cual se podr evaluar en un periodo prudencial, el rol de algunas variables. La dificultad de este diseo en situaciones de brote, es la pobre disponibilidad de fuentes confiables de datos. La recoleccin de datos confiables incluyendo a todas las variantes de casos (confirmados, probables y sospechosos) le permitir calcular la razn de momios en sujetos con la enfermedad (casos confirmados) en comparacin con aquellos en los que la enfermedad no pudo confirmarse con certeza (sujetos con resultado negativo). Este tipo de anlisis solo es posible si se cuenta con una prueba de elevada especificidad. En el ejemplo 2, se realiz un diseo de casos y controles. Como casos se consideraron aquellos sujetos con resultados de impronta de cornea positivo o con ttulos de anticuerpos elevados en suero o LCR, Como controles se eligieron a aquellos pacientes con sintomatologa inespecfica, resultado de laboratorio negativo y que sobrevivieron a la enfermedad, tambin se incluyeron algunas personas sanas.

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Si el estudio analtico no le permite encontrar una asociacin consistente entre las variables y la enfermedad, entonces debe replantear su hiptesis. Tambin deber evaluar el nmero de personas disponibles para la investigacin y revisar la consistencia de la informacin

PASO 9: Redefinir la hiptesis planteada y desarrollar estudios adicionales La hiptesis de trabajo inicial debe ser reconsiderada buscando nuevos vehculos o mecanismos de transmisin. La revisin bibliogrfica puede ser de mucha utilidad. Una nueva visita a los casos o la revisin cuidadosa de la informacin recopilada puede ayudarle. La investigacin del medio ambiente cada vez est teniendo mayor importancia como factor distorsionador de la salud de las personas. Su estudio, anlisis y evaluacin de especimenes en el laboratorio son de gran ayuda. Esta tarea no debe retrasarse, dependiendo del tipo de evento bajo investigacin: en caso de enfermedades transmitidas por alimentos el anlisis de los restos alimenticios en busca del agente responsable del brote inclusive inmediatamente despus de la sospecha permitir que los procedimientos de laboratorio se desarrollen simultneamente a la investigacin epidemiolgica. Es recomendable analizar la cadena de transporte de alimentos considerando los probables riesgos de exposicin a agentes biolgicos o txicos en cada nivel durante el transporte PASO 10: Implementacin De medidas de prevencin y de control: Como se mencion antes, el establecimiento de las medidas de control debe hacerse inmediatamente con los resultados preliminares o despus del anlisis descriptivo del brote. No se debe esperar los resultados de laboratorio para iniciar las medidas de prevencin o control del brote. En los brotes por ETAS el alimento o alimentos sospechosos deben retirarse lo ms pronto posible (2,10,11). Tenga cuidado en no eliminarlos antes de tomar muestras para laboratorio. En los mltiples brotes de clera en la dcada del 90, una medida inmediata y obligatoria era el consumo de agua previamente tratada (hervida o clorificada), el uso de letrinas y las medidas de aseo personal. En el ejemplo 2, una vez que se tena la sospecha de rabia silvestre, se dispuso la vacunacin antirrbica de emergencia a los sobrevivientes. En muchas enfermedades prevenibles por vacunacin, sta es una medida eficaz para evitar la diseminacin del brote a otras poblaciones Las disposiciones del Programa de inmunizaciones son claras al respecto.

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PASO 11: Implementar protocolos de vigilancia y manejo de casos.

Luego de haber realizado la investigacin y haber determinado los factores de riesgo asociados y determinada la etiologa ser necesario implementar: Protocolos para la vigilancia epidemiolgica. Establecer definiciones de casos. Establecer normas para la toma y referencia de muestras. Establecer formatos, rutas, periodicidad de las notificaciones. Establecer normas del manejo y tratamiento de casos y contactos en la zona donde ocurri el brote, criterios de hospitalizacin, de alta, de referencias. PASO 12: Comunicacin de los hallazgos:

Es imprescindible informar a la comunidad sobre los hallazgos, con la finalidad de mantener la calma, de brindar educacin sanitaria para prevenir y evitar creencias y mitos en relacin a los brotes epidmicos (2,9,14). Terminado el trabajo de campo, se debe hacer un informe verbal y escrito a las autoridades locales de salud, en la cual se darn tambin las recomendaciones iniciales. El informe final debe ser preparado cuidadosamente adjuntando los datos de laboratorio y el anlisis complementario. La informacin final debe diseminarse a los niveles correspondientes. As mismo debe hacerse una publicacin para aquellas Instituciones y personas que se interesan por sus hallazgos. VI. REDACCIN DEL INFORME TCNICO FINAL DE LA INVESTIGACIN DE UN BROTE.

Durante el proceso de identificaci6n. investigacin y control de un brote epidmico, se genera una informacin de gran inters para diversos propsitos, relativa al brote y a la comunidad en que este ha ocurrido. Es necesario que esta informacin en un informe final sea lo mas comprensible posible para quienes lo utilizan con posterioridad. Se sugiere las partes a incluir en el informe de un brote epidmico, que son comunes a los comprendidos en cualquier investigacin cientfica(1,2): A. INTRODUCCION En ella se describen los que se realizo la investigacin, se reflejan los hechos que hicieron sospechar la ocurrencia del brote, quien o quienes lo detectaron y notificaron. Cuando y donde aparecieron los primeros casos, as como sus caractersticas. Igualmente en esta parte se har referencia a los antecedentes de casos o brotes epidmicos de esa enfermedad en la misma rea geogrfica.

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B. CARACTERISTICAS DEL LUGAR Se har una descripcin bsica (pero con detalle en aquellos aspectos que tengan relacin con la ocurrencia del brote) de la comunidad, localidad, barrio o establecimiento (colegio, fabrica, restaurante, hospital, etc.), incluyendo aspectos como caractersticas demogrficas, geogrficas, econmicas. sociales. saneamiento, medio ambiente, distribucin de alimentos, etc., as como acontecimientos sucedidos con anterioridad a la aparicin del brote (Ej. fenmenos naturales. mayor afluencia de visitantes, averas o repercusiones en el saneamiento bsico , inicio del curso escolar, fiestas, banquetes, etc.). C. METODOLOGA: En este parte se incluirn: Criterios para la definicin de caso, tanto clnicos coma epidemiolgicos. Mtodos diagnsticos complementarios (Ej. Mtodos de recoleccin, transporte y anlisis de las muestras). Quien y como se han localizado los casos. Quien y como se ha seleccionado los controles. Como se ha realizado la encuesta. Mtodo empleado para confirmar que es un brote. Mtodo empleado para calcular el periodo de incubacin (en el caso de enfermedades infecciosas). Mtodo descriptivo. Mtodos estadsticos utilizados en el anlisis. D. RESULTADOS Se incluyen las partes descriptiva y analtica de este manual. E. DISCUSIN En base a la descripcin y anlisis de los resultados se estudiaran las distintas hiptesis que pudieran explicar las causas y factores que han condicionado la ocurrencia del brote, explicndose el porque se acepta o rechaza, en su caso, una de ellas. F. CONCLUSIN Como parte final de la discusin indicamos las causas o factores que han determinado la ocurrencia del brote. G. MEDIDAS DE CONTROL Se describe las medidas que se han adoptado para el control del brote, haciendo una valoracin acerca de la utilidad, forma y prontitud con que se indicaran aquellas medidas qua a nuestro juicio hubieran sido tiles, pero que no se han tomado y las dificultades encontradas para su ejecucin. H. RECOMENDACIONES Se indicaran las acciones que deberan desarrollarse para: a. Reducir o eliminar el problema actual. si este no ha sido definitivamente resuelto. b. Prevenir que ocurran problemas similares en el futuro.

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c. Prevenir la ocurrencia de cualquier otro problema no directamente relacionado con el actual, pero puesto de manifiesto a lo largo de la investigacin. d. Detectar y actual ante situaciones de este tipo de una forma eficaz y eficiente. Estas recomendaciones se podran esquematizar en funcin del tiempo (corto. mediano y largo plazo, transitorias y permanentes) y el colectivo o el colectivo o institucin que las deben ejecutar: autoridades e institucin sanitaria, corporaciones locales, otros organismos pblicos, empresas a instituciones privadas, grupos de poblacin o individuos afectados o que su conducta esta relacionada con la ocurrencia del brote. I. RESUMEN Para que no sea necesario leer el informe completo para informarse de los hechos debern realizarse un resumen que con brevedad describa los hechos. las actividades realizadas y sus resultados. Aunque el resumen se haga al final del informe, se presentare al inicio del mismo, previo a la introduccin.

J. AGRADECIMIENTO Para finalizar el informe. se har referencia a aquellas personas e instituciones qua han colaborado directa o indirectamente en el desarrollo de la investigacin. K. BIBLIOGRAFA Se presentara referencias bibliografitas utilizadas a lo largo de la investigacin.

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VII. BIBLIOGRAFIA 1. CDC, Principios de epidemiologa. Curso de autoestudio 3030-G. Atlanta, Georgia USA 1992 2. Servicio Andaluca de Salud y Direccin General de Ordenacin Sanitaria. Manual de Investigacin de brotes epidmicos. Espaa 1998 3. OPS Investigacin de brotes: Una perspectiva. Boletn epidemiolgico Vol 21 N 2. Junio 2000 4. WHO, Rumors of disease in the Global Village: Outbreak verification. Suiza. 1994 5. WHO. Recomended Surveillance standards. Second edition- Octubre 1990 6. WHO/OMS. Guidelines for the collection of clinical specimens during field investigation of outbreaks. 1998 7. ROTHMAN, K.J.; Stratified Analysis. En: (Modern Epidemiology) Kenneth J. Rothman (ed.). First Edition. Little, Brown and Company. USA, 1986. 8. O.M.S. Chernobyl Reactor Accident. Report of a consultational. 6 May 1986. 9. Oficina General de Epidemiologia/ENSAP. Manual de Investigacin y Control de brotes y emergencias sanitarias. Programa de especializacin de epidemiologa de Campo. Lima, 1999 10. O.P.S. Procedimientos para la investigacin de enfermedades transmitidas por alimentos. Publicacin cientfica N 367. Washington 1978. 11. O.P.S. Procedimientos para la investigaci6n de enfermedades transmitidas por aguas. Publicaci6n cientfica N 398. Washington. 1980. 12. Fundacao Nacional de Salud (FUNDACAO). Gua de vigilancia epidemiolgica. Brasil. 1999-2000 13. ARMIJO ROJAS. R.; Epidemiologa Bsica en Atencin Primaria de Salud. Ed. Diaz Santos SA - 1993. 14. MARTINEZ NAVAARO, F.; Vigilancia Epidemiolgica. Rev. San. Hig. Pub. 1979. 5 3 : 1.205 - 1261. 15. MORTON, F., RICHARD HEBEL, A.; Study guide to epidemiology and biostatistic. University Park Press. Baltimore, 1984. 16. O.P.S. Principios de epidemiologa para el control de enfermedades. Washintong (sinfecha). 17. KLEINBAUM. D.G., RUPPER, L.L. AND MORGENSTERN, H.; Epidemiologic Research. Principles and Quantiative Methods. Lifetime Learning Publications. USA, 1982. 18. LAST, J.M.; RA Dictionary of Epidemiology. Oxford University Press. New York. 1983. 19. GALBRAITH, M.S. (The application of epidemiological methods in the investigation and control of an acute episode of infection. En: W. Holland, R. Detels and G. Knox. Oxford. texbook of Public Health, vol. 3. Oxford University Press. Oxford, 1985. 20. GREGG, M.G.; The principles of an epidemic field investigation. En: W. Holland, R., Detels and G. Knox. Oxford texbook of Public Health, vol. 3. Oxford University Press. Oxford, 1985.

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