Pediatricas

DESHIDRATACIN AGUDA Francisco Jos Gil Senz, Diana Martnez Cirauqui, Inmaculada Nadal Lizabe Servicio de Pediatra. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Introduccin La deshidratacin aguda (DA) es una alteracin del balance hidroelectroltico del organismo ocasionada por disminucin del aporte de lquidos, aumento en las prdidas corporales o ambas cosas simultneamente, pudiendo generar un compromiso de las funciones corporales. Clasificacin La DA se clasifica segn dos parmetros: 1. Por grado de deshidratacin: segn la estimacin de porcentaje de agua corporal perdida. leve moderada grave Lactantes <5% 5-10% >10% Nios mayores <3% 3-7% >7%
Tabla 1. Grados de deshidratacin

Para calcular este parmetro existen 2 mtodos. El ms exacto consiste en calcular la prdida porcentual de peso. Cuando no se dispone de un peso previo fiable se aplican escalas clnicas que pueden orientar como la clasificacin de Fortin y Parent: 0 Hmeda Plana Normales Recuperacin instantnea Normal Tranquila Calientes 1 Algo seca Algo hundida Algo hundidos <2 segundos Quejumbroso Rpida Fras 2 Seca Profundamente hundida Profundamente hundidos >2 segundos Aptico Profunda Fras, azules

Lengua Fontanela Ojos Pliegue Neurolgico Respiracin Extremidades

Tabla 2. Clasificacin de Fortn y Parent

Deshidratacin leve: 0-3. Deshidratacin moderada: 4-8 Deshidratacin grave: 9-17. Si el nio est semicomatoso o muy irritable aadir 3. 2. Por contenido de sodio plasmtico: hipernatrmicas (sodio >150mEq/L), isonatrmicas (sodio 130-150mEq/L) e hiponatrmicas (sodio <130mEq/L). Etiologa Podemos agrupar las causas de DA en: DA por falta de ingesta: hipogalactia, ayuno prolongado, aftas orales DA por exceso de prdidas: - Causas digestivas: gastroenteritis aguda (que es globalmente la causa ms frecuente en pediatra de DA), vmitos, sndromes malabsortivos (enfermedad celaca, fibrosis qustica), enfermedad inflamatoria intestinal - Causas extradigestivas: aumento de diuresis (tubulopatas, diabetes mellitus, diabetes inspida, insuficiencia suprarrenal, frmacos diurticos), aumento de prdidas insensibles (hipersudoracin, golpe de calor, quemaduras, hipertermia, polipnea), otros (drenajes externos).

Diagnstico El diagnstico de DA es fundamentalmente clnico y vara segn el tipo de deshidratacin: - DA iso e hiponatrmica: predominan los signos y sntomas extracelulares, siendo los ms importantes los de ndole cardiovascular (descenso de la TA, mal relleno capilar, pulso dbil y rpido y oliguria). Otros sntomas son: fontanela anterior deprimida, facies de sufrimiento, ojos hundidos, signo del pliegue positivo, frialdad y sequedad de piel

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DA hipernatrmica: predominan los sntomas intracelulares, fundamentalmente neurolgicos (irritabilidad, convulsiones, deterioro de la conciencia, hiperreflexia).

En general, los pacientes con un cuadro de deshidratacin leve no precisan ninguna prueba complementaria. En caso de DA moderada o grave es necesario realizar un anlisis de los parmetros del medio interno que incluya hemograma, ionograma, estudio de funcin renal (urea, creatinina, osmolaridad), glucemia y gasometra. Tambin pueden realizarse otras determinaciones que en casos concretos se consideren oportunas. Tratamiento El tratamiento de la DA consiste bsicamente en reponer las prdidas estimadas de agua y electrolitos, garantizando a su vez los aportes de mantenimiento basales necesarios y las prdidas continuadas. En general se debe intentar la rehidratacin oral en toda DA, siendo muy pocos los casos en los que se encuentra contraindicada. 1. DA leve En la DA leve estn indicadas como tratamiento las soluciones de rehidratacin oral (SRO) que se pueden utilizar a cualquier edad. Es raro que los nios realmente deshidratados rechacen estas soluciones, aunque su desagradable sabor aconseja su administracin a baja temperatura. Son preferibles a las soluciones caseras, expuestas a mayor nmero de errores en su composicin y dilucin. Las preparaciones comerciales empleadas en pediatra contienen concentraciones de sodio que oscilan entre 50-60 mEq/L (ver tabla 3). La SRO creada por la OMS contiene una cantidad excesiva de sodio (90 mEq/L) por lo cual no resulta adecuada para el tratamiento de las DA en pases desarrollados. La tcnica de rehidratacin consiste en administrar pequeas cantidades de 5 ml a intervalos de 1 2 minutos (con cuchara o jeringa). El volumen a administrar se calcula utilizando una sencilla regla que consiste en multiplicar por 10 y por los kilogramos de peso el porcentaje estimado de deshidratacin: Ej. Nio de 10 kg de peso con una deshidratacin de un 3% Volumen (ml): 10 X 10 kg X 3 = 300 ml El ritmo de administracin variar dependiendo del tipo de DA: en las iso o hiponatrmicas se deben reponer las prdidas en 4-6 horas. En las hipernatrmicas el tiempo de hidratacin ser mayor, de 8-12 h (cuanto mayor sea el valor del sodio ms lenta ser la hidratacin).

OMS

ESPGHAN

MILTINA

SUERORAL CASEN 90 20

SUERORAL HIPOSODICO 50 20 40 30 110 305 80

ISOTONAR

BEBESALES

MILUPA GES-45 49 25 25 9 9 21,6 149 66,5

ORALSUERO 60 20 38 14 81 212 60

Na (mEq/L) K (mEq/L)

90 20

60 20

60 20

60 25 50 28,2 80 250 253

40 20 36 38 165 299 120

Cl (mEq/L) 80 > 25 50 80 Bicarbonato (mEq/L) 30 30 Citrato (mEq/L) 10 10 Glucosa (mEq/L) 110 74-111 90,7 110 Osmolaridad (mOsmol/L) 310 200-250 230 330 Valor Energtico 80 80 (Kcal/L) Tabla 3. Composicin de soluciones de rehidratacin oral

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Se consideran contraindicado el uso de SRO en los siguientes casos:

Contraindicaciones absolutas

Contraindicaciones relativas

Shock hipovolmico leo paraltico Estado sptico o inestabilidad hemodinmica Fracaso de rehidratacin oral previa* Disminucin o prdida del nivel de conciencia Abdomen potencialmente quirrgico Prdidas fecales intensas (>10 ml/kg/hora)
Tabla 4. Contraindicaciones de SRO.

DA grave sin shock Vmitos intensos Insuficiencia renal Empeoramiento durante la rehidratacin

*En la actualidad se cuestiona el fracaso previo como una contraindicacin absoluta, plantendose la rehidratacin con sonda nasogstrica como alternativa a la va parenteral en estos casos

2. DA moderada y grave En la DA moderada y grave lo fundamental es garantizar la volemia para impedir el shock y reponer los dficits de agua y electrolitos. Aunque en ocasiones se podr tratar con sueroterapia oral segn lo indicado, otras veces se ha de recurrir a la fluidoterapia endovenosa. En caso de shock la actitud inicial es administrar cargas de lquidos isotnicos 20 ml/kg de SSF o, si pH<7,20 (de 7,30 en hipernatrmicas), Bicarbonato 1/6 M a pasar en 20-30 minutos. Si no existe respuesta se repite la expansin, mximo 60 ml/kg si no se dispone de va central con monitorizacin de presin venosa central (ver captulo de shock). CALCULO DE VOLUMEN DE LQUIDOS La rehidratacin debe tener en cuenta las necesidades basales, el dficit estimado y las prdidas continuadas predecibles. 1. Necesidades basales Las necesidades basales son el aporte necesario de lquidos que necesita el organismo para mantener el equilibrio homeosttico haciendo frente a las prdidas fisiolgicas (2/3 prdidas renales y 1/3 prdidas insensibles). En general se puede calcular la fluidoterapia de mantenimiento para 24 horas mediante la sencilla regla de Holliday (tabla 5). Primeros 10 kg Segundos 10 kg Siguientes kg
Tabla 5. Regla de Holliday

X 100 ml de suero intravenoso X 50 ml de suero intravenoso X 20 ml de suero intravenoso

Un ejemplo: Nio de 25 kg de peso Volumen (ml): 10 X 100 ml + 10 X 50 ml + 5 X 20 ml = 1600 En la deshidratacin hipernatrmica no se aporta el 100% de las necesidades basales sino que se administra el 70-80 % de lo calculado. 2. Dficit Se deber calcular el dficit segn el porcentaje de peso corporal perdido estimado: Volumen (ml): % Prdida de peso X 10 X Peso (kg) 3. Prdidas continuadas En este apartado se incluyen sobre todo las prdidas debidas a vmitos y diarrea (digestivas). Una aproximacin orientativa del volumen a administrar sera 5 -10 ml/kg por cada vmito o deposicin realizada.

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En caso de fiebre, se aumentar un 12 % de la cantidad de agua de mantenimiento por cada grado centgrado mayor de 37 axilar. Segn la patologa que presente el paciente habr que tener en cuenta otras reposiciones como una diuresis excesiva (>2 ml/kg/h) o drenajes externos. La suma total de necesidades, dficit y prdidas continuadas ser el volumen de lquidos que deberemos administrar al paciente, si bien el ritmo de reposicin del dficit variar dependiendo del tipo de DA. En las DA iso e hiponatrmicas la restitucin del dficit se lleva a cabo en 24 horas, en las primeras 8 horas el 50% del dficit, el resto en las siguientes 16 h. En el caso de las DA hipertnicas, la rehidratacin debe llevarse a cabo en 48-72 horas. En las primeras 24 horas se administrar la mitad del dficit ms el mantenimiento, y al da siguiente la otra mitad del dficit y el mantenimiento correspondiente. No conviene que el sodio descienda ms de 10 mEq/L al da. Si la rehidratacin se hace a un ritmo ms acelerado se produce un descenso sbito de la osmolaridad extracelular, que a nivel del sistema nervioso central podra ocasionar edema cerebral. Por esto conviene monitorizar niveles de sodio y modificar el ritmo de la perfusin en funcin de los cambios en su concentracin plasmtica. APORTE DE ELECTROLITOS 1. Sodio y cloro: las necesidades basales oscilan entre 2 y 3 mEq/kg/da. Segn el tipo de DA estas necesidades varan. Se utilizan sueros glucosalinos y glucobicarbonatados con diferentes concentraciones, por lo general en hiponatrmicas 1/2 o 1/3, en isonatrmicas 1/3 y en hipernatrmicas 1/5 (ver tabla 7). En la DA hiponatrmica se calcula el dficit estimado de sodio segn la siguiente frmula: mEq de Na a administrar = (Na deseado Na real) X 0,6 X Peso en kg 2. Potasio: las necesidades diarias de K+ son 2 - 4 mEq/kg administrndolo siempre despus de iniciar la diuresis, inyectndolo con gran cuidado, nunca en bolus y a una concentracin que no supere los 40 mEq de K+ por litro de infusin y a un ritmo menor de 0,3 mEq/kg/h. 3. pH: Las DA hipertnicas pueden acompaarse de acidosis metablica, que suele corregirse por autorregulacin metablica. Si la acidosis es importante (pH < 7,20, EB< -10 o un HCO3 < 8-10) o si no existe una mejora de la misma tras la fase inicial de rehidratacin se emplea bicarbonato en forma de 1 o 1/6 M o sueros glucobicarbonatados (en funcin del dficit y del pH; ver tabla 6). Para el clculo del dficit se emplea la frmula: mEq de CO3HNa a administrar = exceso de bases (mEq/l) x peso en kg x 0,3 La mitad de esta cifra en las DA graves se puede administrar lentamente en 20 minutos por va intravenosa como bicarbonato 1 M (diludo al 50% con suero salino fisiolgico) o como bicarbonato 1/6 M y el resto en perfusin segn lo indicado a continuacin: pH <7,10 7,10-7,20 >7,20
Tabla 6. Correcin de la acidosis

Tratamiento Bicarbonato 1/6 M (20 ml/kg) S. glucobicarbonatado 1/5-1/3 Suero Base*

Tiempo correccin 20-30 minutos 2-4 horas Horas siguientes

*Mantener suero glucobicarbonatado en D. Hipernatrmica hasta pH 7,30

4. Calcio: La calcemia se corregir si existe clnica de hipocalcemia o calcio <7 mg/dL con gluconato clcico al 10% (1 ml = 0,45 mEq calcio) en bolus de 0,5-1 mEq/kg diludo al 50% con glucosado al 5%. La dosis de mantenimiento es de 0,5 - 1 ml/kg/da que se aade a la perfusin base. No debe utilizarse nunca junto con el bicarbonato porque podra precipitar. 5. Glucosa: las necesidades basales diarias son de 6-8 g/kg/da (4-6mg/kg/min) que suelen cubrirse con los sueros glucosalinos o glucobicarbonatados utilizados normalmente en la rehidratacin (ver tabla 7).

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SSF GS 1/2 GS 1/3 GS 1/5 GB 1/2 GB 1/3 GB 1/5 G5% Bi 1M Bi 1/6 M

Osm (mOsm/L) 308 290 285 280 303 291 286 275 2000 334

Glucosa (g/L) 25 33 40 25 33 40 50 -

Na (mEq/L) 154 77 51 30 83 55 33 1000 167

Cl (mEq/L) 154 77 51 30 -

K (mEq/L) -

HCO3 (mEq/L) 83 55 33 1000 167

Ca (mEq/L) -

Tabla 7. Composicin de sueros SSF: suero salino fisiolgico. GS: glucosalino. GB: glucobicarbonatado. G: glucosado. Bi: bicarbonato

BIBLIOGRAFA 1. J.A Ruiz Domnguez y cols. Manual diagnstico y teraputica en pediatra. 4 edicin. Publicacin de libros mdicos, S.L.U. Madrid. 2003 2. J. Benito y cols. Tratado de urgencias en pediatra. 1 edicin. Ergon. Madrid. 2005 3. J. Casado, A. Serrano. Urgencias y tratamiento del nio grave. 1 edicin. Ergon. Madrid. 2000 4. M. Cruz. Tratado de pediatra. 8 edicin. Ergon. Madrid. 2001 5. R.H. Behrman y cols. Nelson tratado de pediatra. 17 edicin. Elsevier. Traduccin espaola de la 17 edicin de Textbook of pediatrics. Madrid. 2004 6. P. Frontera. Lquidos y electrolitos en pediatra. 1 edicin. Masson. Barcelona. 2005 7. J. Pou i Fernndez. Urgencias en pediatra. 4 edicin. Ergon. Madrid 2005 Paginas web de inters: 1. Protocolo de Urgencias de la AEPED www.aeped.es/protocolos/urgencias/8.pdf 2. Grupo de trabajo de la SEUP www.seup.org/seup/grupos_trabajo/diarrea_aguda.htm 3. Manual de docencia MIR del Complejo Hospitalario de Toledo www.cht.es/mir2005/manual/Capitulo%20137.pdf 4. Revisiones de la SEPAP www.sepeap.es/revisiones/archivos/Diarrea.pdf

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