Marcadores laboratoriais do choque sptico

ARTIGO DE REVISO

Zavariz SMR, et al.

Marcadores laboratoriais do choque sptico

Laboratory markers of the septic shock
SILVIA M. R. ZAVARIZ* CARLOS E. LEITE** MELISSA G. S. PIRES*** JARBAS R. DE OLIVEIRA**** FERNANDA B. NUNES*****

RESUMO Objetivo: Reviso sobre os principais marcadores laboratoriais de suporte para o diagnstico do choque sptico. Mtodos: Foram pesquisados livros e artigos cientficos, com enfoque nos assuntos abordados, publicados no perodo de 1989-2005. Concluso: Os marcadores laboratoriais so teis na avaliao do choque sptico, auxiliando no diagnstico e na deteco precoce de disfunes orgnicas. No sangue e na urina destes pacientes se refletem as alteraes biofsico-qumicas que se operam nos tecidos, na vigncia da deficincia circulatria dos chocados. A anlise laboratorial pode revelar a maioria das alteraes fisiopatolgicas.
UNITERMOS: MARCADORES BIOLGICOS; CHOQUE SPTICO; TCNICAS E PROCEDIMENTOS DE LABORATRIO.

ABSTRACT Objective: Review on the main laboratory markers in the diagnosis of the septic shock. Methods: The authors revised books and scientific goods, with focus in the approached subjects, published in the period of 1989-2005. Conclusions: The laboratory markers are useful in the evaluation of the septic shock, aiding in the diagnosis and in the precocious detection of organic dysfunctions. In the blood and in the urine of these patient are reflected the alterations biophysical-chemistries in the tissues, in the validity of the circulatory deficiency of the shocked ones. The laboratory analysis can reveal most of the physiopathologic alterations.
KEY WORDS: SHOCK, SEPTIC; BIOLOGICAL MARKERS; LABORATOTY TECHNIQUES AND PROCEDURES.

INTRODUO
Independente da etiologia, o evento fisiopatolgico primrio no choque a hipoperfuso tecidual, levando hipxia, acidose e disfuno orgnica(1,2).
* ** *** **** *****

No choque sptico a sndrome provocada pela presena de toxinas bacterianas na circulao. Embora possa ser produzido por toxinas de qualquer bactria e at mesmo de vrus ou fungos, principalmente provocado pelo lipopolissacardeo (LPS) derivado da desintegra-

Ps-Graduanda do Curso de Especializao em Anlises Clnicas, PUCRS. Acadmico do Curso de Farmcia. Bolsista do Laboratrio de Pesquisa em Biofsica, PUCRS. Doutora em Medicina. Professora da Disciplina de Biofsica, PUCRS. Doutor em Bioqumica. Professor das Disciplinas de Biofsica e Bioqumica Clnica, PUCRS. Doutora em Medicina. Professora das Disciplinas de Biofsica e Anatomia Humana, PUCRS.

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o da membrana celular de bactrias gramnegativas(3). O processo inicia-se com a infeco, fenmeno microbiano caracterizado por uma resposta inflamatria presena de microorganismos (bactrias, vrus, fungos e outros agentes) ou invaso de um tecido estril de um hospedeiro pelos mesmos. O insulto infeccioso produz uma SRIS (Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica), semelhante aos no-infecciosos(4). Quando a SRIS resultado de uma infeco comprovada, o termo sepse est indicado. Nesta circunstncia clnica, o termo sepse representa uma SRIS na presena de infeco. A sepse associada com disfuno orgnica, hipoperfuso ou hipotenso resultar numa sepse grave. Hipoperfuso e anormalidades de perfuso podem incluir, mas no sero limitadas a: acidose lctica, oliguria, acidose metablica, hipoxemia e diminuio do nvel de conscincia ou sinais e sintomas de meningite(4). O choque sptico nada mais do que um subcenrio da sepse grave, sendo definido como sepse associada hipotenso que persiste apesar da reanimao fludica adequada acompanhada de hipoperfuso ou disfuno orgnica(4). O denominador comum na sepse e choque sptico uma inflamao sistmica que envolve principalmente a microcirculao, provocada pela ativao do endotlio, que passa de um estado normal anticoagulante para um estado prcoagulante, com aumento na adesividade dos leuccitos e plaquetas(5). O paciente sptico apresenta alteraes metablicas decorrentes de produtos liberados pelas bactrias ou de substncias sintetizadas pelo organismo para combater o agente agressor(6). As alteraes na microcirculao so centrais na instalao do cenrio das alteraes metablicas nestes pacientes(7). Na vigncia do choque sptico muitos mediadores humorais so liberados na reao inflamatria, tais como citocinas, enzimas, metablitos teciduais, etc. Essas substncias podem ser utilizadas como marcadores de choque sptico, que favorecem um diagnstico precoce, dentre eles destacamos: Citocinas, Protena C Reativa, Procalcitonina, xido Ntrico, cido Ltico, Creatinina, Bilirrubina e Troponina I.

CITOCINAS
Aps a inoculao de endotoxinas, vrias clulas do organismo comeam a liberar na circu30

lao sangunea pequenas protenas (citocinas) que induzem respostas por meio da ligao a receptores especficos(8,9). A seqncia clssica a liberao do fator de necrose tumoral (TNF-) seguido das interleucinas 1 (IL-1), 6 (IL-6) e 8(IL-8), que so chamadas citocinas pr-inflamatrias(4). As citocinas TNF- e IL-1 so os principais mediadores endgenos da resposta inflamatria. Possuem atividades semelhantes e sinrgicas, apesar de estruturalmente diferentes(4,11,8). Em aproximadamente uma hora, ambos so secretados em grande quantidade na circulao, causando efeitos locais e distncia. So altamente txicos, mas necessrios para alguns mecanismos de defesa, por isso, devem ser reguladas em diferentes nveis. Uma ou outra pode induzir a leucocitose atravs da estimulao da medula ssea(4). Altos nveis de TNF- livre esto associados com morbidade e aumento da mortalidade no choque acompanhado de bacteremia por bacilos gram-negativos(12). uma citocina importante que ativa a conteno da infeco local, mas induz choque se liberado sistemicamente. Uma vez que a infeco se dissemina para a corrente circulatria, os mesmos mecanismos por meio dos quais o TNF- reprime a infeco local com tanta eficincia, tornam-se catastrficos. A liberao sistmica de TNF- causa vasodilatao e perda de volume plasmtico, devido a um aumento da permeabilidade vascular, conduzindo ao choque. No choque sptico, a coagulao intravascular disseminada (CIVD) igualmente deflagrada pelo TNF-, levando formao de cogulos nos pequenos vasos e ao consumo de protenas da coagulao, de modo que o paciente perde a capacidade de coagular o sangue de maneira apropriada. Tal condio leva freqentemente falncia dos rgos vitais, como rins, fgado, corao e pulmes, que so rapidamente comprometidos pela insuficincia de perfuso normal (13). A interleucina-1 (IL-1) promove, em condies normais, a ativao e maturao linfocitria, mas se comporta como mediador humoral danoso no choque sptico quando liberada em nveis elevados, provocando hipermetabolismo intenso e alteraes sangneas: protelise muscular, febre, hipermetabolismo, proliferao de neutrfilos e linfcitos(3). Virtualmente todas as clulas do organismo podem produzir a IL-6, porm, os moncitos, macrfagos e as clulas endoteliais so os princiScientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 16, n. 1, jan./mar. 2006

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pais produtores durante a sepse, enquanto o TNF-, a IL-1 e a endotoxina so os estimulantes(4). A IL-6 possui uma atividade variada, entre as quais o crescimento e diferenciao de clulas T e B, produo de protenas de fase aguda e febre(13). Talvez, a principal funo da IL-6 in vivo seja sua capacidade de induzir a sntese de protenas de fase aguda pelos hepatcitos(4). Embora, no grupo das interleucinas, a mais importante seja a IL-1, estudos recentes(14,15) esto relacionando os nveis mais altos de mortalidade presena de nveis aumentados de IL-6(15).

PROTENA C REATIVA PCR

A protena C reativa (PCR) uma protena de fase aguda produzida pelos hepatcitos aps um estmulo de mediadores inflamatrios, como a IL-6 e IL-8(16). A elevao das chamadas protenas de fase aguda importante para o diagnstico e monitoramento da evoluo do processo infeccioso. Elas incluem: alfa 1-antitripsina, glicoprotena cida, haptoglobina, ceruloplasmina, fibrinognio e protena C reativa. A PCR a protena de fase aguda que se eleva mais rapidamente e que retorna ao normal mais precocemente com o sucesso da terapia(12). Ela pode ter propriedades pr e antiinflamatrias(17). Ao contrrio das citocinas e procalcitonina, os nveis plasmticos de PCR atingem seu pico aps 24-36 horas, havendo certo retardo para diagnosticar-se choque sptico em suas fases iniciais(18,19). provavelmente o marcador mais freqentemente utilizado para determinar a presena e dimensionar a gravidade da reao inflamatria. Enquanto alguns autores encontram uma associao com a severidade da sepse e choque sptico(20,21), outros questionam o valor da PCR elevada no diagnstico da sepse e na estratificao de sua gravidade.

vrias centenas de nanogramas por mililitro(18). Em pacientes com choque sptico, aumentando at 100-10.000 vezes. Os valores de PCT relatados no incio do choque sptico so os mais elevados em comparao com outras categorias de inflamao(17). No estudo de Harbath e cols. (2001) com 78 pacientes, o ponto de corte da PCT em 1,1 ng/ml resultou em uma sensibilidade de 87% e uma especificidade de 78% para diferenciar os pacientes com SRIS daqueles com sepse, sepse severa e choque sptico(23). Nveis persistentemente elevados na concentrao de PCT associam-se a mau prognstico(23,24,25). A PCT correlaciona-se estreitamente com a gravidade da sepse e disfuno orgnica.

XIDO NTRICO (NO)

O xido ntrico um vasodilatador endgeno que produzido pelas xido ntrico sintetases (NOS). Atualmente so conhecidas trs isoformas de NOS: neuronal, induzvel e endotelial, sendo cada uma delas codificada por genes diferentes(26). Duas dessas isoformas da NOS, endotelial e neuronal, so expressas constitutivamente em condies normais e so denominadas coletivamente de xido ntrico sintetases constitucionais (cNOS). Tem sido sugerido que a superproduo da forma induzvel (iNOS) contribui para a vasodilatao e hipotenso observadas nos pacientes com choque sptico(26). O gene da iNOS induzido em quase todos os rgos e em mltiplas clulas durante a endotoxemia(4). A hiperproduo de NO pode contribuir para a falncia circulatria, disfuno miocrdica, leso orgnica e ultimar o desenvolvimento da disfuno de mltiplos rgos (DMO)(4).

CIDO LTICO
O cido ltico (lactato), um intermedirio do metabolismo dos carboidratos, derivado predominantemente do msculo esqueltico, crebro e eritrcitos. A concentrao sangnea dependente da taxa de produo e taxa de metabolismo do fgado e rins(27). No estado de choque, a acidose ocorre devido a m oxigenao tecidual. A acidose ltica no incomum e pode levar a uma taxa de mortalidade superior a 60%, que pode chegar a 100% quando combinada com a hipovolemia(28).
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PROCALCITONINA (PCT)
A PCT um pr-peptdeo do hormnio calcitonina, o qual normalmente produzido pelas clulas parafoliculares da glndula tireide(22). Em indivduos sadios, os nveis circulantes de PCT so muito baixos (<0,1 ng/ml). Em pacientes com sepse, os nveis plasmticos aumentam substancialmente, algumas vezes acima de
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Dosagens seriadas de lactado so realizadas no acompanhamento teraputico do paciente e seus nveis devem ser mantidos inferiores a 2,0 mmol/L ou 18,9 mg/dL, dependendo da metodologia utilizada. No existe uma concentrao uniformemente aceita para o diagnstico de acidose ltica, mas concentraes acima de 5 mmol/L e ph < 7,25 indicam uma acidose ltica significativa(27). A elevao do lactato sangneo em pacientes crticos normalmente interpretada como um sinal de perfuso tecidual inadequada. No estudo de Suistomaa et al.(29), a hiperlactatemia presente no incio do quadro de choque esteve associada a uma maior mortalidade do que a hiperlactatemia que se desenvolveu tardiamente.

Potssio (K+)
O potssio o ction que est em maior concentrao no meio intracelular. O baixo teor no lquido extracelular se deve a atividade da bomba de sdio, localizada na membrana celular, que expulsa o sdio das clulas, enquanto promove a captao ativa do potssio(30). Os valores sricos esperados devem situar-se entre 3,5 a 5,1 mmol/L(30,32). A acidose metablica, presente no choque sptico, faz com que ocorra um aumento na concentrao srica de potssio, resultante do movimento do potssio intracelular para o extracelular(17,30). A hipercalemia (aumento na concentrao de potssio), geralmente assintomtica, uma emergncia mdica quando os nveis de potssio so superiores a 6,5 mmol/L, devido ao alto potencial arritmognico, podendo causar arritmias cardacas letais(33,34).

ELETRLITOS
O papel dos eletrlitos no organismo bastante variado. Entre as vrias funes destacamos: manter a presso osmtica e a distribuio de gua nos vrios compartimentos do corpo, manter o pH fisiolgico, e regular a funo apropriada do corao e msculos(30).

Clcio (Ca++)
O clcio est presente quase que exclusivamente no plasma sob trs formas distintas: clcio livre e ionizado (forma fisiologicamente ativa), complexado com uma variedade de nions (particularmente fosfato e citrato) e ligado a protenas plasmticas (especialmente a albumina). No acompanhamento clnico, o clcio inico oferece vantagens por se referir frao fisiologicamente atuante. Dentre as inmeras funes do clcio destacam-se os processos de coagulao sangnea, excitabilidade do msculo esqueltico e cardaco, e permeabilidade da membrana no intercmbio de sdio e potssio(17,30). Seu intervalo de referncia encontra-se situado entre 8,4 a 10,2 mg/dL para o clcio total e 1,10 a 1,30 mmol/L para o clcio inico(17). Em pacientes com choque sptico, tem sido relatada uma diminuio nos nveis de clcio(35). Uma concentrao baixa de clcio no lquido extracelular causa impulsos espontneos nos nervos perifricos, resultando em contrao tetnica dos msculos por todo o corpo com consequente morte por paralisia respiratria(36).

Sdio (Na+)
O sdio o ction que est em maior concentrao no meio extracelular e responsvel por quase a metade da osmolaridade plasmtica. A concentrao srica varia entre 135 a 145 mmol/L(17,30). O mecanismo de transporte do sdio chamado de bomba de sdio. Uma das funes mais importantes desta a de impedir o intumescimento contnuo das clulas(31). No choque sptico, a partir do momento em que a clula deixa de receber seu suprimento normal de oxignio, ocorre alterao do metabolismo aerbico normal da clula para a forma anaerbica, causando a reduo do nmero de molculas de ATP (Adenosina Trifosfato) necessrias ao acionamento normal da bomba de sdio. O no acionamento da bomba de sdio faz com que o sdio fique dentro da clula, levando a sria alterao do potencial de membrana e ao ingresso de gua para o interior da clula (edema celular)(3). Valores de sdio inferiores a 120 mmol/L resultam em fraqueza e valores entre 90 a 105 mmol/L em sinais e sintomas graves de comprometimento neurolgico, tais como nusea, cefalia, letargia, confuso, coma e insuficincia respiratria(31,32).
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Magnsio (Mg2+)
O magnsio o quarto ction mais abundante no corpo e o segundo ction mais concentrado no compartimento intracelular(30). Sua funo correlaciona-se como ativador de vrias enzimas e preservao da estrutura macromolecular do DNA, RNA e na sntese
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protica. Sua importncia clnica significativamente maior quando se encontra diminudo(17), como ocorre no choque sptico. A concentrao de magnsio extracelular baixa, apenas 1,8 a 2,5 mEq/L. A diminuio das concentraes podem causar irritabilidade neuromuscular severa, tetania, convulses, vasodilatao perifrica e arritmias cardacas(36,30). As diminuies do magnsio raramente ocorrem como um fenmeno isolado. Geralmente so acompanhadas por desordens no metabolismo do potssio, clcio e fsforo(30).

Seu valor de referncia situa-se entre 0,8 a 1,3 mg/dL para homens e 0,7 a 1,2 mg/dL para mulheres(17,30,31).

Uria
A uria o maior produto final do catabolismo de aminocidos e protenas, sendo gerada no fgado e excretada, quase que exclusivamente, pelos rins(17). O nvel de uria no plasma afetado pela funo renal, contedo protico da dieta e teor do catabolismo protico, e estado de hidratao do paciente. Apesar dessas limitaes, entretanto, o nvel de uria ainda serve como um marcador de insuficincia renal(30). Seu valor de referncia situa-se entre 10 a 40 mg/dL(30,31).

GLICEMIA
A glicose o fornecedor central de energia do metabolismo humano. A concentrao de glicose no plasma (nvel de glicose sangnea) determinada, por um lado, pelo gasto de glicose e, por outro lado, por sua reposio(31). Os nveis sricos de glicose esto aumentados em pacientes com choque sptico, devido a gliconeognese heptica (principalmente a partir de protenas), a qual ocorre em funo da insuficincia de oxignio(37). O balano entre insulina e seus hormnios contra-reguladores (glucagon, cortisol e catecolaminas) alterado na resposta metablica para a sepse, como conseqncia, as aes da insulina so antagonizadas pelos hormnios contra-reguladores(38,4). Nveis elevados de glicose agem sobre o processo inflamatrio levando uma adicional liberao de mediadores pr-inflamatrios (TNF- e IL-6) e disfuno endotelial e neutrfila(38).

MARCADORES DE FUNO HEPTICA

O fgado o rgo central do metabolismo de protenas, carboidratos e lipdios, e sua depresso leva perda da habilidade de sntese das protenas plasmticas, do fibrinognio, da protrombina; perda do poder de desaminar aminocidos; falncia da excreo da bile; distrbios dos sistemas enzimticos, etc.(3). Muitas enzimas so sintetizadas pelo fgado, mas nem todas so teis no diagnstico de desordens hepticas. Dentre as enzimas de interesse clnico mais utilizadas esto as aminotransferases (transaminases)(30). Elevaes nas concentraes das transaminases e bilirrubina comprovam um quadro de ictercia freqentemente encontrado em pacientes spticos(17).

MARCADORES DE FUNO RENAL

Os rins sofrem intensa isquemia ao curso do choque sptico. A deficincia de perfuso que dela decorre leva diminuio da filtrao glomerular, com reteno de resduos metablicos e auto-intoxicao(3). No choque, a presena de sinais clnicos de azotemia e oligria obriga solicitao de dosagens de uria e creatinina a fim de diagnosticar insuficincia renal(17).

Aminotransferases
A hipotenso arterial uma das principais causas de insuficincia heptica. Nos pacientes com dano hepatocelular agudo geralmente encontra-se aumento na atividade das aminotransferases que podem estar elevadas mais de 50 vezes que o normal. A AST (aspartato aminotransferase) muito elevada, com uma elevao brusca e um rpido retorno aos valores basais, pode ser observada em pacientes com fgado de choque, secundria anxia(17). Os valores de referncia da AST situam-se entre 17 a 59 U/L para homens e 14 a 36 U/L para mulheres(31). Nveis aumentados de ALT (alanina aminotransferase) tambm esto associados leso hepatocelular, sendo mais especfica que AST e
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Creatinina
A creatinina o produto catablico da fosfatocreatina, do msculo esqueltico. A creatinina excretada pelos rins, principalmente por filtrao glomerular. Em geral, uma duplicao dos valores da creatinina indica perda de 50% da funo renal(33,31).
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permanecendo aumentada por mais tempo(30). Os valores de referncia da ALT situam-se entre 21 a 72 U/L para homens e 09 a 52 U/L para mulheres(31).

O LABORATRIO CLNICO NO MONITORAMENTO DE PACIENTES COM CHOQUE SPTICO

O diagnstico do estado de choque relativamente simples e pode ser realizado por meio dos sinais clnicos clssicos. Porm, o mais importante no o simples diagnstico da presena de choque sptico, mas sim a avaliao de sua intensidade, o conhecimento de seu estgio evolutivo e a identificao de todos os problemas hemodinmicos, biolgicos, fsicos e qumicos presentes, bem como o grau de comprometimento celular ocorrido(3). Sendo assim, as anlises laboratoriais a seguir so de grande importncia:

Bilirrubinas
A bilirrubina total formada pela bilirrubina indireta e direta. Nveis elevados de bilirrubina total e direta so encontrados na leso hepatocelular(31). A ictercia o sinal mais precoce de uma srie de patologias hepticas e biliares, incluindo o choque sptico. Torna-se evidente clinicamente quando as concentraes plasmticas de bilirrubina total excedem 3,0 mg/dL(30). Os valores de referncia situam-se entre 0,3 a 1,0 mg/dL para a bilirrubina total e at 0,2 mg/dL para a bilirrubina direta(30,31).

Volume urinrio
A medida do volume urinrio horrio o mais valioso meio de avaliao da perfuso renal, e, conseqentemente, da perfuso dos rgos vitais. Um pequeno volume urinrio, abaixo de 30 mL/h, significa deficincia de perfuso. No choque sptico, o grau de oligria juntamente com o grau de deficincia perfusional, serve para avaliar a gravidade do processo ou a recuperao do enfermo quanto a diurese aumenta(3).

MARCADOR DE LESO MIOCRDICA TROPONINA I

Troponinas cardacas tem surgido como marcadores sensveis e especficos para determinar danos miocrdicos(39). Embora a forma majoritria da troponina esteja localizada dentro do aparato contrtil, uma pequena frao de troponina T (cTnT) e troponina I (cTnI) encontrada livre no citoplasma. A especificidade a chave do sucesso de testes para estas protenas: troponinas cardacas T e I no so encontradas em qualquer outro tecido humano alm do corao(40). Nos estudos comparativos entre as troponinas T e I, destaca-se uma melhor sensibilidade para a I, a qual apresenta sensibilidade semelhante enzima Creatino Kinase-Frao MB (CKMB), porm, uma melhor especificidade podendo ser utilizada para deteco precoce, acompanhamento e prognstico das doenas coronarianas agudas. Sua elevao ocorre de trs a seis horas do incio dos sintomas, atinge o pico entre 14 e 20 horas, retornando aos nveis prximos do normal em cinco a sete dias. Pela metodologia de quimioluminescncia o valor de referncia para a troponina I inferior a 1 ng/mL(41,42). No choque sptico, existe uma correlao entre a concentrao de cTnI no soro com a disfuno miocrdica. Nveis elevados de cTnI prediz o aumento na severidade do choque sptico e elevao da mortalidade. A maior vantagem da cTnI sua habilidade para detectar danos celulares miocrdicos que indetectvel pelos mtodos enzimticos convencionais(39).
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Medida do pH, pO2 e pCO2

So medidas realizadas no sangue arterial, e decisivas para evoluo da gravidade do processo e para indicao da melhor teraputica a ser empreendida(3). Quando h suspeita de desequilbrio cidobsico, a anlise dos gases sangneos e pH necessria para uma avaliao do padro de desequilbrio. importante que sejam registradas as condies ventilatrias no momento da coleta de sangue (respirao em ar ambiente, inalao de oxignio por cateter ou mscara, ventilao mecnica, etc.)(17). O primeiro parmetro a ser avaliado na anlise dos gases sangneos : pCO2 Um parmetro direto e sensvel que expressa se a ventilao alveolar est correta em vista das demandas metablicas atuais. Como a pCO2 uma expresso da ventilao, pode-se afirmar que(30): Com uma pCO2 < 30 mm/hg existe hiperventilao alveolar; Com uma pCO2 entre 30 e 45 mm/hg existe uma ventilao normal; Com uma pCO2 > 45 mm/hg existe insuficincia respiratria. Assim, o valor da pCO2 oferece uma
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informao clara acerca da ventilao pulmonar do paciente. No choque sptico encontramos uma hiperventilao verificada pela presso do pCO2 < 32 mm/hg(3,4). pH Arterial Para diagnosticar qualquer transtorno do equilbrio cido-base necessria a determinao do pH. A medida do pH informa se o paciente est normoacidmico ou se sofre uma acidemia (pH < 7,36) ou alcalemia (pH > 7,42)(30). No choque sptico ocorre uma acidose metablica (diminuio do pH sangneo), devido ao aumento de formao de cido ltico por hipxia, associada com m oxigenao tecidual(17). pO2 A medida de pO2 no sangue arterial (valores de referncia: 80-110 mm/hg) de grande valor na avaliao da respirao e na eficincia da terapia pelo oxignio. Resultados das medidas de pO2 esto alterados quando a capacidade de transporte do oxignio no sangue afetada(30). O grau de hipoxemia presente revelado pela pO2. Valores baixos de pO2 indicam hipoxemia(3).

ciadas reaes leucemides com contagens superiores a 50.000/mm3(27). Mais importante do que a leucocitose so as alteraes morfolgicas nos neutrfilos como a presena de clulas jovens (desvio esquerda), e tambm a presena de granulaes txicas finas ou grosseiras e vacuolizao citoplasmtica, indicando atividade celular intensa(17). Coagulao Distrbios da coagulao sangnea so freqentemente observados nos choques graves, como o choque sptico. Inicialmente, e na maior parte do curso, verifica-se um aumento da coagulabilidade (hipercoagulabilidade) e, nas fases mais tardias, poder ser observado a hipo ou a incoagulabilidade sangnea. a) plaquetas O nmero normal varia de 150.000 a 450.000 por microlitro de sangue. A trobocitopenia um achado comum na CIVD. No entanto, os sintomas clnicos geralmente s aparecem em nveis inferiores a 100.000/microlitro. Trombocitopenia isolada pode ser encontrada em torno de 30% do incio do quadro sptico(17). b) Fibrinognio o fator de coagulao mais abundante e que forma o cogulo de fibrina. Os nveis de fibrinognio tornam-se elevados com os outros reagentes de fase aguda. Encontra-se diminudo na CIVD devido depleo dos fatores de coagulao. Seu intervalo de referncia situa-se entre 200-400 mg/dL (17). c) D-Dmero um dos produtos de degradao da fibrina, ou seja, o teste especfico para a deteco da fibrinlise decorrente de fenmenos trombticos. Nveis elevados so encontrados na CIVD. O valor de referncia inferior a 500 ng/ml(17).

Hemograma
Srie Vermelha Reduo na deformabilidade dos eritrcitos. Nos quadros prolongados de sepse, a produo e a sobrevida dos eritrcitos esto diminudas. Os eritrcitos normais tm uma forma bicncava, podendo alterar-se medida que transita entre os capilares. Essa deformabilidade vital para a preservao da perfuso na microcirculao, principalmente quando a presso de perfuso est diminuda. Quando h reduo na deformabilidade, o tempo necessrio para a passagem dos eritrcitos atravs dos capilares aumentado, podendo ocorrer bloqueio dos mesmos(43). A deformabilidade dos eritrcitos afetada no choque pela acidose e hipotermia e, quando associada a coagulopatia, esta trade conhecida como tringulo da morte, um achado indicativo de mau prognstico no choque(44). Srie Branca No choque sptico geralmente encontra-se leucocitose neutroflica com presena de clulas jovens. Em alguns casos, podem ser at evidenScientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 16, n. 1, jan./mar. 2006

Pesquisa do foco infeccioso

A pesquisa do foco infeccioso parte obrigatria da abordagem diagnstica do choque sptico, uma vez que pode orientar o tratamento antimicrobiano(45). Antes de o paciente receber terapia antimicrobiana emprica preciso coletar amostras de sangue, urina, secrees, lquidos cavitrios ou colees localizadas suspeitas de ser o provvel foco infeccioso e enviar para cultura. Exames de rpida realizao com o exa35

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me direto a fresco para a pesquisa de fungos e parasita, como tambm a bacterioscopia (gram), provas imunolgicas e tcnicas de biologia molecular constituem ferramentas teis para detectar diretamente patgenos bacterianos em amostras clnicas, contribuindo para um diagnstico rpido e direcionamento precoce da antibioticoterapia(17).

As anlises laboratoriais como a medida dos gases sangneos, da coagulao sangnea, as dosagens de creatinina e bilirrubina so extremamente importantes para o diagnstico e prognstico do choque sptico.
REFERNCIAS
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CONSIDERAES FINAIS
As citocinas so os principais desencadeadores da resposta inflamatria sistmica, pois so de surgimento precoce, entretanto, elas esto marcadamente elevadas em uma variedade de doenas inflamatrias no infecciosas como queimaduras, trauma, pancreatite, etc. O significado do diagnstico de concentraes elevadas de citocinas no plasma de pacientes crticos, ainda questionado em funo de sua falta de especificidade. A PCR provavelmente o marcador mais freqentemente utilizado para determinar a presena e dimensionar a gravidade da reao inflamatria, entretanto, os nveis plasmticos de PCR tambm esto elevados em infeces de menor repercusso, permanecem elevados durante vrios dias aps o foco infeccioso ser eliminado e podem estar alterados em inmeros estados no-infeciosos como as doenas auto-imunes, tumores malignos e aps cirurgia. Portanto, o valor da PCR no diagnstico do cheque sptico fraco. A hiperlactatemia possui um excelente valor de prognstico em diversas formas de falncia circulatria e, em especial, na sepse grave. Apesar disso, a interpretao deste achado possui algumas limitaes. Nos pacientes spticos, os altos nveis de lactado podem no ser secundrios a metabolismo anaerbico e, portanto, no indicar a presena de hipoxia tecidual. A PCT apresenta inmeras vantagens sobre os outros marcadores devido a sua larga faixa biolgica (aumenta at 10.000 vezes), rapidez na sua deteco aps o estmulo bacteriano (aproximadamente 2 horas), meia-vida longa (cerca de 24 horas) e fcil manejo laboratorial, alm disso, os nveis de PCT correlacionam-se com a severidade da sepse e da disfuno orgnica. A troponina I um marcador sensvel e especfico para determinar danos miocrdicos, existindo uma correlao entre a concentrao da mesma no soro com a disfuno miocrdica.
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Marcadores laboratoriais do choque sptico

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Endereo para correspondncia: FERNANDA BORDIGNON NUNES Departamento de Biologia Celular e Molecular Laboratrio de Pesquisa em Biofsica Av. Ipiranga,6681 Prdio 12C sala 263 Cx. Postal 1429 CEP 90000-000, Porto Alegre, RS, Brasil Fone: (51)3320-3500 ramal 4147 E-mail: fnunes@terra.com.br

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