co.r.i.s.t.

Newsl
controllo rischio infettivo in sanit in toscana

GIUGNO 2011

er

Raccogliere i frutti del Progetto CORIST-TI

elle Terapie intensive (TI) le infezioni correlate a pratiche assistenziali (ICA) si verificano con frequenza circa 5-10 volte superiore a quella registrata in altri setting ospedalieri; questa osservazione, che si spiega con la particolare criticit dei pazienti ricoverati in unit di critical care, con il frequente ricorso a procedure diagnostico-terapeutiche invasive e con la diffusione del fenomeno dellantibiotico-resistenza, rende ragione dellimpegno profuso a livello internazionale in un numero crescente di progetti collaborativi e interdisciplinari vlti a misurare e ridurre il rischio infettivo in TI. Dal 2006 lOsservatorio per la Qualit ed Equit dellAgenzia Regionale di Sanit della Toscana (ARS), in linea con le conoscenze scientifiche e con le esperienze condotte in diversi Paesi europei ed extraeuropei e in accordo alle indicazioni dei Piani Sanitari Regionali (in particolare per il triennio 2008-2010), coordina un Progetto regionale mirato al controllo del rischio infettivo da attivit sanitarie, con attenzione particolare allambiente delle TI, e focus sulle infezioni da Cateteri Venosi Centrali (CVC), sulle Polmoniti da Ventilazione Assistita (VAP) e sulla sepsi. Il Progetto, denominato CORIST-TI (Controllo del Rischio Infettivo in Sanit Toscana - Terapie intensive) si pone tre obiettivi generali: migliorare le conoscenze, favorendone la condivisione tra i professionisti; migliorare la sorveglianza e la diagnosi, facilitando lo sviluppo e il consolidamento di sistemi informativi in rete, attraverso ladozione di linguaggi e terminologie comuni e il potenziamento di risorse e strumenti disponibili; continua a pagina 2

Un intervento sul campo per la prevenzione della VAP

Per aumentare il tasso di adesione a un bundle regionale per la prevenzione della VAP (vedi Box 1) e, di conseguenza, la proporzione di pazienti correttamente gestiti, lARS, in collaborazione con lIPASVI, ha condotto tra dicembre 2010 e aprile 2011 uno studio di promozione attiva presso 20 TI che partecipano da vari anni al Progetto Margherita. Si tratta di uno studio definito Pragmatic stepped wedge cluster randomized trial (modified), con gruppo di controllo attivo. Pragmatico in quanto intende valutare sul campo, in condizioni di vita reale del reparto (o cluster), lefficacia di un intervento di implementazione attiva, messo a punto e finanziato dalla stessa ARS. Stepped wedge perch stato introdotto in modo sequenziale nei reparti partecipanti, nel corso di fasi temporali successive. Lintervento di implementazione prevedeva almeno due visite di personale, con competenza ed esperienza specifica, presso le TI prescelte e i rispettivi team medico-infermieristici, per eseguire: Formazione on site (didattica interattiva) basata sui contenuti della letteratura, sulle evidenze disponibili e sul documento di consenso regionale per la prevenzione della VAP. Audit and feedback (basato su indicatori di processo ed esito ricavati dal nodo toscano di Margherita e dalle griglie di autovalutazione compilate dalle TI dopo la formazione). Il pacchetto formativo, focalizzato sulle pratiche del bundle, comprendeva: 1) Guida allimplementazione VAP 2) Slide per intervento di formazione 3) Poster Inoltre sono state predisposte delle schede di rilevazione standardizzate mirate ai seguenti contenuti: conoscenze e opinioni sulle Infezioni Correlate allAssistenza (ICA) caratteristiche strutturali e organizzative delle TI livello di adesione al bundle clima di lavoro nello staff infermieristico. Durante gli incontri sono stati distribuiti e discussi reminder e materiale di supporto (tra cui i protocolli infermieristici). Inoltre lo staff di reparto stato invitato a discutere e rivedere lesecuzione delle pratiche del bundle. In parti-

SOMMARIO
1 Raccogliere i frutti del Progetto CORIST-TI Un intervento sul campo per la prevenzione della VAP 2 Dal web: www.cdc.gov/VitalSigns 3 Dalla letteratura 4 Focus: Lo stato dell'arte del Progetto CORIST 6 Dal mondo 7 DallItalia 8 Dalla Toscana 8 Appuntamenti

continua a pagina 8

DALLA PRIMA
continua da pagina 1

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Il concetto di rete collaborativa, migliorare la pratica clinica, gaa cui il Progetto CORIST-TI si ispira, rantendo supporto metodoloAbbiamo i dati identifica un gruppo di persone gico a progetti collaborativi in epidemiologici... che condividono obiettivi, prorete, mirati allimplementazione blemi, attivit e sviluppano conodi pratiche efficaci della prevenora puntiamo ai risultati. scenze ed expertise in comune, atzione delle infezioni. traverso reciproco confronto e Il perseguimento di questi obiettivi interazione, soprattutto nelle attivit correnti e quotisi concretizzato attraverso iniziative di diversa complesdiane; e propone unintera gamma di relazioni tra indivisit: dalla stesura di documenti regionali di consenso (per dui, che va dal semplice link informativo allintegrazione, la prevenzione e il trattamento delle infezioni da CVC e la passando dal coordinamento e dalla cooperazione. Il lavoro prevenzione delle VAP) allo sviluppo di checklist di monicondotto fino ad oggi ha consentito di far crescere e ortoraggio e alla costruzione di un database clinico regionale ganizzare un patrimonio di conoscenze, strumenti, inforcollegato al Progetto Margherita - Petalo Infezioni del Gimazioni, indicatori, proposte, collaborazioni interdiscipliViTI (Gruppo Italiano Valutazione Interventi in Terapia Innari, spesso alimentate da entusiasmo e motivazione tensiva, una rete collaborativa di TI a livello nazionale, professionale e costantemente sorrette da una base inforavente come Centro di Coordinamento il Laboratorio di Epimativo-statistica. demiologia Clinica dellIstituto Mario Negri); dalla conduCi auguriamo che il patrimonio accumulato in questi anni zione di uno studio di fattibilit per linformatizzazione in non vada disperso, ma anzi porti ulteriori frutti: se allo stato rete dei dati di microbiologia alla stesura di protocolli inattuale possiamo dare per acquisita la raccolta-dati relativa fermieristici, fino alla pi recente progettazione di un pragalla epidemiologia delle infezioni nelle TI toscane (grazie matic trial per limplementazione attiva di pratiche efficaci al sopraccitato petalo infezioni del Progetto Margherita), vlte alla prevenzione della VAP. si tratta ora di utilizzare questi dati per mettere in atto iniCi che ha maggiormente caratterizzato lintero Progetto ziative volte a: CORIST-TI stato, da un lato, il 1) ridurre lincidenza delle infezioni pi frequentemente vicoinvolgimento dei professioste in TI, come le polmoniti associate a ventilazione mecnisti, con la crescita graduale canica: a questo obiettivo mira il Progetto specifico gi di una rete collaborativa avviato con il pragmatic trial; estesa complessivamente a 2) ridurre lincidenza della multiresistenza batterica: a quequasi 100 persone, soprattutto sto scopo necessario in via preliminare favorire la medici e infermieri provemessa in rete delle microbiologie toscane e promuonienti da almeno 30 delle 44 TI verne comportamenti omogenei, a livello regionale, redella regione, ma anche, per lativamente alla pratiche di diagnosi microbiologica e determinati e specifici aspetti, alla collaborazione con le TI; microbiologi, infettivologi, 3) intervenire sulla precocit del riconoscimento e trattaigienisti e statistici; e, dallalmento dei pazienti che presentano segni di sepsi severa tro, la collaborazione con die / o shock settico. versi soggetti istituzionali a livello regionale e nazionale. Stefania Rodella, Paolo Malacarne

VitalSigns per informazioni vitali

Vital Signs una rubrica mensile del Morbidity and Mortality Weekly Report che affronta problemi di salute pubblica di importanza strategica, offrendo non solo dati ma anche possibili strategie per la loro soluzione. Ogni numero propone un nuovo approfondimento su temi di prevenzione primaria che vanno dalle infezioni correlate alle pratiche assistenziali alla promozione degli screening oncologici pi accreditati. Vital Signs un programma di comunicazione presenta pochi dati ben scelti con una grafica moderna e curata, riuscendo a raggiungere stake holder con diversi profili professionali.

Dal WEB

http://www.cdc.gov/VitalSigns

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DALLA LETTERATURA
A cura di Silvia Forni e Maria Rita Maffei

Buona parte delle ICA potrebbero essere ragionevolmente evitate

Pi della met delle infezioni associate a pratiche assistenziali (ICA) potrebbero essere evitate, con un notevole impatto non solo sulla riduzione dei costi ma anche sulla vita dei pazienti. Questa la conclusione a cui giunto uno studio di epidemiologi statunitensi, che si basato su una revisione sistematica recentemente pubblicata dallAHRQ e, per il calcolo di costi e mortalit, sui dati pi recenti disponibili relativi agli USA. In particolare lo studio ha considerato batteriemie CVC correlate, infezioni del tratto urinario associate a catetere, infezioni del sito chirurgico, e polmoniti da ventilazione meccanica (VAP). Circa il 65%-70% delle batteriemie CVC correlate e delle infezioni del tratto urinario associate a catetere e il 55% delle infezioni del sito chirurgico e delle polmoniti da ventilazione meccanica sono da considerarsi ragionevolmente prevenibili sulla base delle strategie evidence-based ad oggi disponibili. Le batteriemie CVC correlate hanno il maggiore impatto in termini di mortalit prevenibile, seguite dalla VAP. Inoltre le batteriemie CVC correlate hanno anche un impatto importante sui costi, mente le altre infezioni incidono sensibilmente di meno. Questa analisi mette in evidenza come lobiettivo di prevenire il 100% delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali non sia ad

oggi effettivamente raggiungibile. Ciononostante la corretta messa in atto di strategie evidence-based per la prevenzione delle infezioni potrebbe prevenire linsorgenza di centinaia di migliaia di queste infezioni, salvare decine di migliaia di vite e portare a una sensibile riduzione dei costi.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Feb;32(2):101-14.

Le VAP si riducono con un intervento collaborativo e a misura di TI

Si possono ottenere ottimi risultati in termini di riduzione della VAP anche con un intervento che non sconvolge lattivit delle terapie intensive n richiede ladozione di sofisticate tecnologie. E successo negli USA, con un intervento multifaced, supportato dallAHRQ e parte di un pi ampio Progetto nazionale denominato Keystone ICU Project, basato sulla proposta di quattro iniziative. Le prime due avevano come obiettivo migliorare la cultura della sicurezza e la comunicazione allinterno del reparto, mentre le altre erano mirate in particolare alla prevenzione delle batteriemie da CVC e della VAP attraverso lindividuazione di un bundle di pratiche evidence-based. Il programma per la riduzione dellincidenza di VAP prevedeva un processo testato e validato composto da cinque tappe. Come primo passo in ogni reparto stato creato un team composto da almeno un medico e un infermiere formato sui temi della sicurezza dei pazienti. La seconda tappa prevedeva che ogni team individuasse difetti e criticit. Nella terza tappa personale esterno competente ha lavorato assieme a questi team e ai responsabili del reparto per definire assieme priorit e interventi necessari. La quarta tappa ha previsto il coinvolgimento del personale del reparto con lobiettivo di scegliere un errore ogni mese e impegnarsi a imparare da esso. Infine come ultimo passo i team locali hanno promosso lutilizzo nei reparti di strumenti che aiutassero il lavoro di gruppo e la comunicazione. Lintervento, basato sulladesione volontaria, ha coinvolto oltre 100 unit di TI per circa 30 mesi. Lefficacia dellintervento stata valutata mediante uno studio di coorte (del tipo prima-dopo) il cui endpoint era la riduzione del tasso trimestrale di VAP (con ricorso alla definizione di VAP standard del CDC), misurato prima, al momento dellintervento e nei 30 mesi successivi. Complessivamente il tasso mediano di VAP diminuito da 5,5 casi (media 6,9 casi) per 1.000 giorni di ventilazione meccanica alla rilevazione baseline a 0 casi (media, 3,4 casi) a 16-18 mesi dopo lintervento. Lincidenza di VAP diminuita in tutti i periodi di osservazione fino ai 30 mesi successivi. Inoltre ladesione alle 5 pratiche del bundle passata da 32% nel baseline a 75% dopo 16-18 mesi e a 84% dopo 28-30 mesi.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Apr;32(4):305-14.

FOCUS

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Lo stato dellarte del Progetto CORIST

Il Progetto CORIST (COntrollo Rischio Infettivo in Sanit della Toscana) stato lanciato nel 2003-2004 dallAgenzia Regionale di Sanit della Toscana, in collaborazione con la Direzione Generale Diritto alla Salute1 e lUniversit degli Studi di Pisa, con lobiettivo di mettere in atto azioni coordinate per il controllo del rischio infettivo da attivit sanitarie e per la prevenzione-riduzione delle Infezioni Correlate a Pratiche Assistenziali (ICPA o ICA). Nel periodo 2004-2005 lARS Toscana ha portato a termine la prima fase del Progetto, realizzando soprattutto: una ricognizione tra le Aziende USL e Ospedaliere, condotta mediante un questionario strutturato vlto a rilevare informazioni su attivit, risorse, esperienze, criticit, segnalazioni di priorit nel campo delle infezioni nosocomiali; unindagine di prevalenza che ha coBox 1

involto 41 Ospedali pubblici della regione; lallestimento di un sito web dedicato, tuttora attivo e diventato uno dei riferimenti web sul rischio infettivo pi consultati in Italia: www.corist.it. I risultati di questa prima fase sono stati sintetizzati in un report a diffusione regionale.2 La ricognizione nelle Aziende Sanitarie stata preceduta da incontri organizzati nelle 3 Aree Vaste, con il coinvolgimento delle Direzioni Sanitarie e di operatori gi impegnati nelle attivit di prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere. Nel corso di successivi incontri regionali in ARS sono stati presentati i risultati dellindagine conoscitiva e sono stati diffusi e condivisi gli obiettivi del Progetto. In autunno 2004 stato realizzato lo Studio di prevalenza, che ha coinvolto

Controllo delle ICA - Ambiti prioritari (da Pittet D. Am J Infect Control, 2005, modif.) Uso e gestione dei cateteri urinari Uso e gestione dei cateteri vascolari (con particolare attenzione al CVC) Supporto delle funzioni polmonari Procedure chirurgiche Igiene delle mani Uso appropriato degli antimicrobici Interventi fattibili di efficacia documentata (da The 5 million Lives Campaign, 2007 www.ihi.org, modif.) Team di emergenza medica intraospedalieri (arresto cardiaco) Assistenza di provata efficacia per lInfarto Miocardico Acuto (IMA) Prevenzione eventi avversi da farmaci mediante revisione della terapia (medication reconciliation) Prevenzione infezioni della ferita chirurgica Prevenzione Polmoniti associate a Ventilazione Assistita (VAP) Prevenzione complicanze da terapie ad alto rischio (a partire da: anticoagulanti, sedativi, narcotici, insulina) Riduzione complicanze da interventi chirurgici Prevenzione Ulcere da Pressione (UdP) Riduzione infezioni da Stafilococco Aureo Meticillino-Resistente (MRSA) Assistenza di provata efficacia per lo scompenso cardiaco Coinvolgimento attivo delle Direzioni degli Ospedali

41 Ospedali pubblici della regione e circa 50 rilevatori provenienti da quasi tutte le Aziende toscane. I risultati definitivi sono stati presentati in una giornata di Studio svoltasi il 29 giugno 2005 a Firenze e costituiscono un riferimento conoscitivo e valutativo importante, poich descrivono una situazione regionale relativamente recente (anche se ormai, a distanza di 6 anni, si rende nuovamente necessario un aggiornamento), a distanza di 12 anni dallunico Studio precedentemente condotto (1987) in Toscana, comunque relativo a un campione di Ospedali e di reparti maggiormente selezionato. I risultati dello Studio di prevalenza e la ricognizione nelle Aziende hanno fatto emergere, in accordo con le indicazioni della letteratura (Box 1) e delle esperienze nazionali e internazionali, limportanza di un impegno particolare nel settore delle Terapie intensive (TI), sia sul fronte della sorveglianza, sia sul fronte dell intervento; suggerendo inoltre lopportunit di concentrare gli sforzi su alcune procedure a maggior rischio infettivo. In primavera 2005 stata dunque organizzata una prima giornata di Studio sulla gestione del Catetere Venoso Centrale (CVC) rivolta a medici e infermieri; un successivo piano di lavoro ha identificato, quali obiettivi principali: la stesura e la diffusione/adozione di raccomandazioni condivise e lidentificazione, nelle singole Aziende, di interventi prioritari e fattibili mirati al cambiamento delle pratiche professionali capaci di incidere sulla riduzione delle infezioni. I risultati della prima fase del Progetto CORIST sono stati dunque, in sintesi: ricognizione della situazione nelle Aziende Sanitarie della regione; costituzione di un gruppo di lavoro regionale; allestimento di un sito web per lo scambio di informazioni e la consultazione di documenti e materiali di lavoro;

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FOCUS

Tabella 1. Progetto CORIST - SottoProgetto CORIST-TI. Sintesi attivit anni 2004-2010. Fase I - Progetto CORIST Ricognizione nelle Aziende Indagine di prevalenza Sito Internet corist Fase II. SottoProgetto CORIST-TI Migliorare le conoscenze Documento di consenso CVC Manutenzione e revisione Sito CORIST e Newsletter Documento di consenso VAP Migliorare la sorveglianza Indagine sulle pratiche diagnostiche in MBL Istituzione Nodo toscano petalo Infezioni Report periodici Studio di Fattibilit Informatizzazione in rete dati microbiologici Migliorare la pratica Checklist CVC Guida Implementazione Petalo Dettaglio CVC Bundle VAP Protocolli infermieristici Checklist VAP Cluster trial - Implementazione attiva bundle VAP
Attivit di indagine e di sorveglianza Attivit mirate a migliorare le conoscenze Attivit per il miglioramento della pratica

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

effettuazione di uno Studio di prevalenza nei presdi ospedalieri pubblici; avvio di un Progetto per la stesura di raccomandazioni per la gestione del CVC. Negli anni 2006-2008 stata avviata la seconda fase del Progetto CORIST, che ha visto un impegno pressoch esclusivo nel settore delle TI e lavvio del Progetto CORIST-TI. Le attivit sviluppate a partire dal 2006 hanno perseguito tre principali obiettivi generali: migliorare le conoscenze: diffondere tra i professionisti delle TI regionali conoscenze condivise con solidi riferimenti scientifici internazionali; migliorare la sorveglianza: facilitare la sorveglianza sulle infezioni nelle TI della Toscana, potenziando e mettendo in rete strumenti gi disponibili; migliorare la pratica: dare supporto metodologico alla conduzione di progetti

collaborativi tra le TI, mirati allimplementazione di pratiche efficaci nella prevenzione delle infezioni. Questo Progetto ha visto il consolidarsi di una rete di operatori (medici e infermieri) provenienti da oltre 30 TI della Toscana e, per aspetti specifici, il coinvolgimento di altri professionisti, come infettivologi e microbiologi. stata inoltre continuamente promossa la collaborazione con diversi soggetti istituzionali sia a livello regionale (Direzione generale Diritti di Cittadinanza e Coesione sociale, Consiglio sanitario regionale, Centro gestione Rischio clinico,Universit di Pisa, Siena e Firenze) sia in ambito nazionale (Istituto Mario Negri sede di Ranica Centro controllo malattie, Agenzia sanitaria e sociale regionale dellEmilia-Romagna). Con lobiettivo di valorizzare al meglio le attivit e le risorse gi disponibili,

stata avviata una collaborazione tra il Progetto CORIST e il GiViTI4, in particolare per quanto riguarda il Progetto di Sorveglianza delle Infezioni (al quale nel 2009 hanno aderito 24 TI5 della Toscana). Il collegamento tra i due progetti si propone di: facilitare la sorveglianza sulle infezioni nelle TI della Toscana (attraverso il petalo Infezioni); rendere disponibile, con il supporto di ARS, un riferimento informativo e metodologico regionale (nodo toscano), che possa affiancarsi a quello gi garantito in ambito nazionale dal Progetto Margherita; facilitare la conduzione di progetti collaborativi regionali e nazionali. Anche gli obiettivi della terza fase, per il periodo 2009-2011 tuttora in corso, sono stati definiti nellintento di contribuire ai due fronti fondamentali della lotta alle infezioni6, sorveglianza e intervento. In Tabella 1 vengono riassunte le attivit condotte nellintero periodo 2004-2010, presentate con maggior dettaglio nei capitoli successivi. In conclusione, nel corso degli ultimi sei anni il Progetto CORIST e il sottoProgetto CORIST-TI hanno costruito e messo a disposizione del sistema sanitario regionale della Toscana un patrimonio di conoscenze condivise, di strumenti e di esperienza collaborativa preziosi che, se ulteriormente valorizzati e bene utilizzati, contribuiranno anche in futuro in modo sostanziale, e soprattutto sostenibile nel tempo, al controllo del rischio infettivo da attivit sanitarie.
Bibliografia 1. Dal 2010 denominata Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale. 2. Progetto Regionale CORIST - 1 Report, luglio 2005. Consultabile e scaricabile allindirizzo web www.corist.it/corist/?q=system/files/report_20IOris ultati+2004-5.pdf 3. www.corist.it - Controllo del Rischio Infettivo in Terapia Intensiva in Toscana (ultima consultazione 31 ottobre 2010). 4. Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva, al quale risultano iscritte, al 31/10/2010, 423 Terapie intensive situate in tutta lItalia. www.giviti.marionegri.it 5. GiViTI, Rapporto Petalo Sorveglianza Infezioni, Regione Toscana 2009, pg. 2. Le TI incluse nel report hanno contribuito con una raccolta dati superiore ai 6 mesi di osservazione. 6. Pittet D. Am J Infect Control, 2005.

DAL MONDO
A cura di Silvia Fallani e Vania Sabatini, ARS Toscana

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No al CVC per i pazienti in emodialisi

Il CDC ha dedicato la rubrica Tra il 2001 e il 2009 stata stimata una riduzione del 58% nel Vital Signs (vedi la rubrica Dal numero di CLABSIs tra i paweb) del Morbidity and Mortality zienti ricoverati in TI Weekly Report (MMWR) di marzo alla strategie e iniziative per Solo nel 2009 questa riduzione ha portato 3.000-6.000 decessi la riduzione delle infezioni correin meno e un risparmio di circa late a catetere venoso centrale 400 milioni di dollari di spese (CLABSI). sanitare rispetto al 2001. Il report inizia quantificando i progressi compiuti dagli ospedali nella Negli ultimi dieci anni, circa 27.000 vite sono state salvate e riduzione di queste infezioni, in circa 2 miliardi di dollari risparparticolare: miati Le CLABSIs in TI da Staphylococcus aureus si sono ridotte del 73%, siperando qualsiasi altro germe. Nonostante questi dati incoraggianti il report evidenzia come ci sia ancora molto che pu e deve essere fatto (What can be done). Per esempio, molte CLBSIs si verificano tra i pazienti che ricevono emodialisi ambulatoriale attraverso catetere venoso centrale (CVC): Circa 350.000 persone ricevono un trattamento di emodialisi salvavita in qualsiasi momento e 7 su 10 di questi pazienti ricorrono a un CVC. Le infezioni sono una delle principali cause di ospedalizzazione e di morte per i pazienti in emodialisi. Tra i pazienti in emodialisi con CVC si sono verificate circa 37.000 infezioni nel corso del 2008. In conclusione il report configura le azioni che tutti gli attori coinvolti, dal governo centrale a quelli statali, gli ospedali, i centri di dialisi, i singoli medici e infermieri e fino ai pazienti, possono intraprendere per ridurre le CLBSIs. In particolare lattenzione viene posta sui pazienti in emodialisi per cui le indicazioni principali sono di evitare lutilizzo del CVC in favore di altri presidi e di aumentare la compliance delle raccomandazioni per evitare linsorgenza dei queste infezioni.

Come migliorare la gestione degli antibiotici

La corretta gestione degli antibiotici una questione di cruciale importanza, sia per il problema dellantibioticoresistenza sia perch, alla luce della minore disponibilit di nuove molecole, diventa prioritario mantenere inalterata lefficacia di quelle attualmente disponibili. Tra le ricadute positive della loro corretta gestione c anche la riduzione di eventi avversi correlati allutilizzo dei farmaci in generale e degli antibiotici in particolare (ad esempio, la superinfezione) e dei costi sociali e sanitari connessi. Ormai da alcuni anni i programmi di gestione degli antibiotici sono entrati nella prassi clinica, tanto che possibile evidenziarne gli aspetti chiave e le criticit, come ha fatto il lavoro di revisione di Debbie Goff dellOhio State University Medical Center. La pubblicazione nel 2007 di linee guida per lo sviluppo di programmi per la corretta gestione degli antibiotici da parte dellInfectious Diseases Society of America (IDSA) e la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), assieme a recenti esperienze portate avanti presso lOhio State University Medical Center (OSUMC) hanno consentito di mettere a fuoco alcuni elementi chiave nello sviluppo di programmi efficaci. Lobiettivo deve essere il miglioramento della qualit delle cure e la riduzione dei costi e di conseguenza la diminuzione della resistenza. Inoltre al momento dellimplementazione dei programmi opportuno individuare tutte le professionalit coinvolte, capire quali possono essere eventuali criticit e come comunicare in modo da far risaltare i benefici del programma. Infine gli antibiogrammi hanno un ruolo chiave, permettendo di definire le tendenze di sensibilit e resistenza agli antibiotici a livello di singolo reparto. Questi dati sono importanti non solo per guidare la pratica clinica, ma anche per valutare, assieme allesito dei pazienti e ai costi complessivi, limpatto dei programmi stessi.
silvia forni

Curr Opin Infect Dis. 2011 Feb;24 Suppl 1:S11-20.

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DALLITALIA

Limpegno di ANIPIO contro le ICPA

In Italia lassociazione infermieristica ANIPIO rappresenta la societ scientifica per la prevenzione delle infezioni correlate allassistenza. Gi dagli anni 90 promuove la qualificazione professionale e laggiornamento, stimola il riconoscimento e lo sviluppo degli infermieri ed altri operatori sanitari impegnati nella lotta alle infezioni correlate allassistenza e svolge studi e ricerche sullattivit di prevenzione delle infezioni. ANIPIO sta per pubblicare i risultati di tre progetti importanti: due audit assistenziali di cui uno sulle infezioni correlate agli accessi vascolari e laltro sulle infezioni correlate a catetere vescicale; il terzo Progetto, realizzato in collaborazione con la Federazione Nazionale IPASVI, ha riguardato la definizione, a livello nazionale, del curriculum formativo e del profilo di competenza dellinfermiere addetto al controllo delle infezioni ( in corso la pubblicazione del rapporto). Un quarto Progetto di audit in corso di pianificazione e riguarda le infezioni del sito chirurgico. Con lo studio multicentrico Audit gestione cateterismo venoso centrale e cateterismo vescicale, condotto a partire dal 2007, si sono mappate le attivit infermieristiche che nelle diverse realt vengono esplicate nellassistenza ai pazienti con catetere vascolare centrale (CVC) e/o catetere vescicale (CV); scopo del Progetto era verificare sia la pratica che le conoscenze, finalizzate principalmente alla prevenzione e controllo delle infezioni correlate (che possono essere prevenute almeno nel 30-40% dei casi in quanto direttamente legate alladozione delle buone pratiche assistenziali). Sono state esplorate le misure adottate per la prevenzione e il controllo delle infezioni delle vie urinarie, che sono supportate da molte evidenze. Le strutture sanitarie partecipanti sono state: 51 Ospedali, e tra questi 8 Case di Cura e 35 Aziende Sanitarie di 14 Regioni. Attraverso una rete di referenti infermieristici, individuati e formati, le strutture hanno condotto sia la verifica sul CVC che quella sul CV; 8 ospedali hanno partecipato solo al CV e 5 solo al CVC. Lindagine stata realizzata attraverso interviste ai coordinatori, somministrazione di un questionario su conoscenze/attitudini/pratiche agli infermieri (n. 2.620), osservazione diretta delle pratiche di inserzione e gestione del CV e prelievo per urinocoltura (n. 2.600), di gestione del CVC (n. 950), di verifica dei presidi (n. 127) e della documentazione assistenziale in uso (n. 124). I report e i dati sono stati restituitia ciascuna azienda partecipante. Il ciclo dellaudit termina ma i risultati comprendono anche le azioni di miglioramento che nel frattempo sono state intraprese nelle singole aziende. Gli audit sono unoccasione per valutare la pratica e introdurre misure correttive. ANIPIO ha offerto agli infermieri lopportunit di rivedere le loro modalit di assistenza e confrontarsi con le best practice. Un altro gruppo di lavoro ha redatto il Documento dindirizzo sulla prevenzione delle infezioni correlate al CV: cosa fare e cosa non fare, strumento utile a formare e aggiornare gli infermieri per facilitare il miglioramento continuo delle pratiche assistenziali correlate al rischio di infezione. Concetta Francone

Normativa (a cura di Vania Sabatini)

In questo numero: LOMBARDIA

Con la pubblicazione dellultimo Piano regionale di prevenzione 20102012 (approvato con DGR n. 1175 del 29 dicembre 2010) la Lombardia si conferma una delle Regioni italiane pi attive nella promozione di azioni di prevenzione e contenimento delle infezioni correlate allassistenza sanitaria. A dire il vero, la Regione in linea con le direttive nazionali fin dal 2002, con listituzione di un comitato regionale (CR) di coordinamento dei CIO (DGR 20 maggio 2002, n. 8603 e successive modificazioni e integrazioni) che definisce i requisiti che devono possedere le strutture ospedaliere affinch un rappresentante del loro CIO vi partecipi. Nel corso del biennio 2005-2007, la constatazione che alla conoscenza e formazione in materia di controllo delle IO non corrisponde la loro automatica attuazione ha mosso il CR-CIO a costituire alcuni sottogruppi di lavoro (Decreto 9 giugno 2006, n. 6487 e Decreto 21 giugno 2007, n. 6846) per lapprofondimento delle problematiche relative a: requisiti normativi previsti per le strutture accreditate, sistemi di indagine/monitoraggio delle IO, utilizzo dei dati epidemiologici nella pratica clinica, protocolli di prevenzione e controllo e livelli di applicazione effettivi, formazione e aggiornamento degli operatori. Con i primi risultati dei gruppi di lavoro (circolare 8/SAN/2007) si disposto che tutte le Aziende Ospedaliere aderiscano al sistema di sorveglianza, a partire dalle microbiologie, passando alle strutture di lungodegenza fino allaggiornamento delle buone pratiche a livello ambulatoriale (circolare 29 settembre 2009, n. 20, Aggiornamento linee guida per la prevenzione e controllo delle malattie trasmissibili negli ambulatori e/o studi odontoiatrici). Con decreto 29 luglio 2009, n. 7846 il processo attivo si sistematizzato, con un primo superamento delle criticit emergenti (una per tutte, il bisogno di contestualizzare i diversi interventi) attraverso azioni sia a livello regionale (coordinamento delle UU.OO interessate; prevenzione; economico-finanziaria; servizi sanitari territoriali; programmazione e sviluppo Piani - per una gestione paritetica, dal punto di vista metodologico, del fenomeno) che territoriale (alla Direzione sanitaria di ogni struttura accreditata viene affidata lattuazione dellattivit di sorveglianza, prevenzione e controllo delle ICPA secondo i principi di coordinamento, integrazione, trasversalit). La partecipazione ai progetti di sorveglianza permette, alle strutture sanitarie aderenti, di monitorare continuamente i propri dati. Dal 2010 i medesimi dati sono disponibili su un portale regionale, accessibile a ciascuna struttura. Levoluzione prevede una maggiore capacit di utilizzo dei dati di sorveglianza in modo che impattino realmente sulle prassi operative, pur consapevoli della natura multifattoriale del fenomeno delle IO (per es.: aumento della popolazione fragile e immunocompromessa, tecniche diagnostiche e terapeutiche invasive). 7

DALLA TOSCANA

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Box 1: :

Bundle per la prevenzione della VAP

colare stata presentata la metodologia Questo bundle stato definito e condiviso dai clinici che partecipano al Progetto dei Cicli rapidi di miglioramento regionale CORIST-TI con un processo strutturato di consenso nel corso del 2008. (CRM), proposta dallInstitute for Livello di evidenza Healthcare Improvement, che ogni reparto Pratiche Aspirazione continua sottoglottica delle secrezioni Livello I ha avuto la facolt di adottare. Gli stessi strumenti informativi e di rile- Utilizzo della clorexidina per ligiene orale Livello I vazione sono stati messi a disposizione delle TI di controllo nella sezione NO Posizione testa tronco tra 30 e 45, se non controindicato Livello I VAP ZONE del sito Corist. Protocolli per la sedazione e accelerazione weaning Grado A; Livello I La partecipazione e linteressamento di Decontaminazione selettiva cavo orale (SDD o SOD) Grado A; Livello I* tutto il personale dei reparti visitati sono Grado B** state elevate e circa 15 medici e 40 in- Broncoaspirazione con circuito chiuso fermieri sono stati coinvolti negli incon- * in alternativa alluso della clorexidina; ** in aggiunta alle altre pratiche tri di formazione on site. Inoltre in ognuno di questi stato individuato un gruppo di riferimento, composto solitamente da un infermiere ed un medico, che con il supporto di ARS, si sono impegnati a diffondere in reparto le conoscenze e le evidenze e a stimolare cambiamenti nella pratica clinica. Per lo studio sono stati individuati indicatori di processo tramite i quali misurare il livello di adesione alle pratiche incluse nel bundle. Invece indicatori di esito, basati sul database Petalo Infezioni - Nodo toscano, sono stati utilizzati solo come oggetto di discussione durante le sessioni di formazione on site e di audit e feedback. I risultati dello studio verranno diffusi nel corso di un incontro che si svol- Lo STUDIO IMPLE-VAP: un bundle regionale ger entro il mese di settembre e saranno comunque inviati in formato ano- per la prevenzione della VAP in TI Informazioni, protocollo dello studio e materiale di nimo alle singole TI.
Box 2: Fasi, Fase Pre-intervento Intervento

attivit e numero di TI coinvolte

Attivit Rilevazioni baseline Formazione in reparto Rilevazioni in itinere Cicli rapidi di miglioramento Rilevazioni in itinere Audit e feedback Rilevazioni post-intervento TI coinvolte 13 TI

supporto sono consultabili sul sito www.corist.it oppure possono essere richiesti a: Agenzia Regionale di Sanit - Osservatorio Qualit ed Equit - Via P. Dazzi 1, Firenze Tel. +39 055 462431 - Fax +39 055 4624330 osservatorio.qualita@ars.toscana.it

6 TI

Post-intervento

13 TI

co.r.i.s.t.
controllo rischio infettivo in sanit in toscana

Rivista trimestrale
Direttore responsabile e scientifico Stefania Rodella Comitato di Direzione ARS Toscana Silvia Forni, Mariangela Castagnoli Centro GRC Toscana Riccardo Tartaglia, Sara Albolino Rubriche Silvia Fallani, Maria Rita Maffei, Vania Sabatini (ARS Toscana) In redazione Caterina Baldocchi (ARS Toscana) Giulia Candiani (Zadig Milano) Progetto grafico e impaginazione: Giovanna Smiriglia

Bibliografia Hawe CS, Ellis KS et al. Reduction of ventilator-associated pneumonia: active versus passive guideline implementation. Intensive Care Med 2009 Mar 24. Bonello RS, Fletcher CE et al. An intensive care unit quality improvement collaborative in nine Department of Veterans Affairs hospitals: reducing ventilator-associated pneumonia and catheterrelated bloodstream infection rates. Jt Comm J Qual Patient Saf 2008 Nov;34(11):639-45.

APPU NTAM E NTI

24th European Congress on Surgical Infection Leon (Spagna) 25-28 maggio 2011
http://www.sis-e2011.org/

38th APIC Annual Educational Conference & International Meeting Baltimora (USA), 27-29 giugno 2011
http://conference.apic.org//AM/Template.cfm?Section=Home7 11th Congress of the International Federation of Infection Control (IFIC 2011) http://www.ific2011.com/