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Sncope
Juan Franciso Cantero Bengochea y Alberto Moreno Fernndez. Medicina Interna Asesora: Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna I. DEFINICIN Sncope: es un sntoma secundario a hipoperfusin cerebral transitoria, definido como una prdida de conocimiento temporal y autolimitada, generalmente precediendo a una cada por prdida del tono postural. Es de instauracin relativamente rpida, con una recuperacin espontnea, completa y normalmente temprana. Presncope: proceso de enturbiamiento de conciencia e inestabilidad del que el paciente se recupera rpidamente y no conlleva prdida de conciencia o sensacin de prdida inminente de conciencia. Suponen el 2% de las urgencias y al menos el 27% de la poblacin general ha sufrido un cuadro sincopal. II. EVALUACIN INICIAL La evaluacin inicial de un paciente con sncope consiste en realizar una historia clnica cuidadosa (Tabla I), examen fsico que incluye medicin de test de hipotensin ortosttica y ECG estndar. El primer paso consiste en valorar si estamos ante un cuadro sincopal o un cuadro no sincopal asociado a prdida de conocimiento transitoria, real o aparente (Tabla II). III. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN Segn los mecanismos fisiopatolgicos que llevan al sncope se pueden agrupar en varias categoras (Tabla III). Tabla I. Datos de la HC en un sncope y significado etiolgico. Circunstancias en que ocurre Postura En decbito Cardiognico, crisis comicial, hipoglucemia, psicgeno Al incorporarse Ortosttico Tras mucho tiempo de pie Ortosttico Posicin especial del tronco Mixoma auricular Ejercicio Estenosis artica y otras cardiopatas obstructivas, Durante el esfuerzo hipertensin pulmonar primaria, arritmia por esfuerzo, enfermedad coronaria, taponamiento cardaco, prolapso

Tras el esfuerzo Otras En el cuarto de bao, nocturno Ataque de tos Dolor agudo Deglucin dolorosa Afeitarse, anudarse la corbata, abrocharse la camisa Con movimientos de cabeza Ansiedad, conflicto emocional Sofoco, calor, nuseas, vmitos, molestias abdominales, sudoracin, hiperpnea Entumecimiento, parestesias, tetania, temblor, ansiedad Brusco, sin aviso Aura, estado de ensoacin

mitral, robo de la subclavia Miocardiopata hipertrfica Miccional, defecatorio Tusgeno Reflejo Neuralgia glosofarngea Hipersensibilidad del seno carotdeo Hipersensibilidad del seno carotdeo, malformaciones de la charnela occipital Psicgeno, vasovagal Sntomas premonitorios Vasovagal

Hiperventilacin Cardaco (arrtmico), neurolgico, ortosttico Crisis comicial, migraa vertebrobasilar (VB) Sntomas coincidentes Arritmia Enfermedad coronaria, tromboembolismo pulmonar, diseccin artica

Palpitaciones rpidas Dolor precordial/torcico, disnea Dficit neurolgico Accidente isqumico transitorio (AIT) transitorio Estenosis artica, hipoglucemia, psicgeno Duracin prolongada Sntomas persistentes tras recuperar la conciencia Cefalea intensa Hemorragia subaracnoidea (HSA), migraa VB Confusin, somnolencia, Crisis comicial dolores musculares

Tabla II. Cuadros con prdida de conciencia no sincopales. Trastornos metablicos: Hipoglucemia, hipoxia, hipoventilacin e Prdida de hipocapnia. conciencia real Epilepsia. Intoxicaciones Cadas Simulan prdida de Catapleja. prdida de tono muscular, frecuentemente forma parte de la conciencia narcolepsia, junto con hipersomnia diurna.

Drop attacks: cadas generalmente sobre las rodillas sin causa aparente de tan corta duracin que no pueden llegara a ser objetivadas, los pacientes suelen recuperarse rpidamente, sin prdida de conocimiento. Etiologa incierta. Ms frecuente en mujeres.. Sncope psicgeno AIT de origen carotdeo Tabla III. Etiologa y clasificacin del sncope. Neuromediado (Reflejo) Sncope vasovagal : clsico, no clsico, Sncope del seno carotdeo, Sncope situacional: tos, estornudo, miccin (posmiccin), postejercicio, postprandial, estimulacin gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral), otros (levantar pesas, tocar instrumentos de viento), Neuralgia glosofarngea Hipotensin ortosttica Fallo autonmico, Fallo primario: fallo autonmico puro, atrofia sistmica mltiple, enfermedad de Parkinson Sndromes de fallo secundario: neuropata diabtica, neuropata amiloidea Postejercicio, Inducido por frmaco o alcohol, Deplecin de volumen: hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison. Cardiognico Arritmias cardiacas como causa primaria: Disfuncin del nodo sinusal, Enfermedad del nodo de conduccin auriculoventricular, taquicardias paroxsticas supraventriculares y ventriculares, Sndromes hereditarios (QT largo, Brugada), Proarritmias producidas por frmacos, Funcionamiento anmalo de marcapasos. Enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar: Enfermedad valvular cardiaca obstructiva, Isquemia/ IAM, Mixoma auricular, Diseccin artica aguda, Enfermedad pericrdica/ taponamiento, Tromboembolismo pulmonar / Hipertensin pulmonar Cerebrovascular: Sndromes de robo vascular
A) Sncope Neuromediado:

Ante determinados estmulos se desencadena un reflejo que produce vasodilatacin y bradicardia, aunque la contribucin de estos dos mecanismos puede ser diferente en proporcin. Dentro de este grupo hay diferentes variedades: 1. Vasovagal: Tras estrs emocional u ortosttico, se contina de nauseas e incluso vmitos, palidez, seguido de la prdida de conciencia durante la cual (una vez producida) incluso se pueden producir movimientos mioclnicos asncronos de corta duracin (pueden parecer movimientos tnicos), siempre con buena recuperacin tras la cual pueden persistir sntomas vegetativos. Hay una variedad que no presenta sntomas previos, llamado sincope no clsico o por alguno autores maligno. 2. Seno carotdeo: Exageracin patolgica del reflejo barorreceptor que conlleva a la hipotensin y la bradicardia. Ocurre en la rotacin del cuello o en la manipulacin de ste, suele aparecer a partir de los 40 aos. En su estudio se puede emplear el masaje del seno carotdeo. 3. Situacional: Durante o inmediatamente despus de la miccin, defecacin, deglucin, tos, dolor visceral, postprandial, despus de un esfuerzo, etc.
B) Sincope ortosttico:

Al adquirir el ortostatismo tras estar sentado o tumbado se produce un fallo en los sistemas de respuesta de barorreceptores carotdeos y cardiopulmonares que conlleva un fallo de la respuesta vasoconstrictora. En este cuadro es importante descartar que la causa no sea una hipovolemia secundaria como en las hemorragias, diarrea o enfermedad de Addison. Tambin estn frecuentemente implicados los frmacos. En este grupo de sncopes se encuentran incluidos aquellos secundarios a fallo del sistema nervioso autnomo con diferente etiologa. Para su diagnstico adems de la clnica compatible se debe realizar test de hipotensin ortosttica (tilt test): medicin de TA y frecuencia tras 5 min en decbito supino, seguido de mediciones cada minuto ms frecuentes durante los 3 primeros minutos (o ms si TA sigue bajando), en caso de no soportar la postura se tomar la TAS ms baja. Considerndose existencia de hipotensin ortosttica independientemente de la clnica si hay una cada de TAS>20 mmHg, >15 mmHg en la diastlica o TAS <90mmHg.
C) Sncope cardiognico:

Existen dos grupos dentro de este: 1. Arritmias cardiacas como causa primaria: son las ms frecuentes, en orden de frecuencia: bloqueos auriculoventriculares, taquicardias ventriculares, disfuncin del nodo sinusal y taquicardias supraventriculares. Clnicamente se pueden caracterizar por ir precedidos de palpitaciones o historia familiar de muerte sbita. La presencia de algunas anormalidades en ECG pueden sugerir un sncope arrtmico (Tabla IV). 2. Secundario a enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar: clnicamente pueden presentarse en cualquier postura, durante el esfuerzo, asociado a dolor torcico. Tambin en este grupo puede haber historia familiar de muerte sbita. En este grupo incluimos causas obstructivas (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis pulmonar), taponamiento cardiaco, diseccin artica, isquemia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, etc. Tabla IV. Anormalidades que sugieren origen arrtmico.

Bloqueo bifascicular (bloqueo de rama izquierdo o derecho del haz de His combinado con bloqueo fascicular anterior o posterior izquierdo). Otras anomalas de la conduccin (duracin de QRS0.12s) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I Bradicardia sinusal asintomtica (<50 latidos por minuto), bloqueo sinoauricular o pausas sinusales de 3s en ausencia de medicaciones cronotrpicas negativas. Complejos QRS preexcitados. Intervalo QT prolongado. Patrn de bloqueo de rama derecha con elevacin del segmento ST en V1-V3 (sndrome de Brugada). Ondas T negativas en precordiales derechas, ondas psilon y potenciales tardos sugestivos de displasia ventricular arritmognica. Ondas Q sugestivas de IAM.

D) Sncope cerebrovascular:

Son cuadros desencadenados con el ejercicio de las extremidades superiores. Se sospechan por la presencia de diferencias en la presin arterial o el pulso entre los dos brazos. IV. DIAGNSTICO Una vez evaluados los sntomas, signos o hallazgos electrocardiogrficos se debe adscribir el sncope a uno de los grupos, en algunos casos se necesitarn de otras pruebas para confirmar la etiologa especfica dentro de un mismo mecanismo fisiopatolgico (ecocardiograma, gammagrafa pulmonar, sistemtico de sangre). En algunos casos el diagnstico se considera como seguro tras estas pruebas bsicas (Tabla V), no requiriendo evaluacin posterior de la enfermedad y planteando el tratamiento especfico. Normalmente la evaluacin inicial lleva a un diagnstico de sospecha que debe ser confirmado mediante una o varias pruebas directas (Fig. 1), si es confirmado iniciar el tratamiento especfico. En caso de no ser confirmada nos encontraramos con un sncope de causa desconocida. La actuacin vara en funcin de la gravedad y la frecuencia de los episodios. La mortalidad global de este grupo es en torno al 5%. Se consideran de buen pronstico los siguientes grupos: joven sin enfermedad cardiaca y EKG normal, neurognicos, hipotensin ortosttica de causa reversible. Tabla V. Criterios diagnsticos basados en la evaluacin inicial.

Sncope vasovagal clsico: si los acontecimientos precipitantes (miedo, dolor intenso) se asocian con los tpicos sntomas prodrmicos. Sncope situacional: si el sncope ocurre durante o inmediatamente despus de la miccin, defecacin, tos, deglucin. Sncope ortosttico: cuando existe hipotensin ortosttica demostrada. Tras el decbito de 5 min luego en bipedestacin s hacen mediciones al menos durante 3 min, cada minuto, ms si la TA sigue en descenso. Cada de la TA 20 mmHg o TAS< 90 independientemente de si hay clnica Isquemia cardiaca: sntomas presentes con evidencia eletrocardiogrfica de isquemia aguda con o sin infarto de miocardio, independientemente de su mecanismo. Sncope por arritmia cardiaca se diagnostica por ECG cuando existe: bradicardia sinusal <40lpm o bloqueos sinoauriculares repetidos o pausas sinusales de > 3 s en ausencia frmacos cronotropos negativos. Bloqueo AV 2 grado Mobitz II o 3 grado. Bloqueos de rama alternantes. TSV rpida o TV. Funcionamiento anmalo con pausas cardiacas.

Figura 1. Algoritmo diagnstico del sncope. V. INDICACIONES DE OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS SI NO HAY DIAGNSTICO TRAS EVALUACIN INICIAL 1. Ecocardiograma: se realiza en caso de sospecha de alteracin estructural por historia, exploracin o pruebas complementarias bsicas. Se considera diagnstico en estenosis artica o mixoma auricular. 2. Masaje del seno carotdeo: se realiza masaje durante 5-10 segundos, y despus se espera 2 minutos. Si no hay respuesta repetir en el lado contralateral. Es importante realizar en decbito y de pie para evaluar bien el componente vasodepresor, en el que el marcapasos es menos efectivo. No realizar en pacientes con ictus previos (salvo que se disponga de eco doppler sin lesiones) o con soplo carotdeo. Est indicado en pacientes >40 aos sin diagnstico tras la evaluacin inicial. Hay diferentes tipos de respuesta siendo diagnstico en los siguientes casos: 1. Respuesta cardioinhibitoria: pausa ventricular > de 3 segundos. 2. Respuesta vasodepresora: cada de PAS >50mmHg. 3. Respuesta mixta. 3. Tilt Test / Mesa basculante: existen protocolos distintos segn ngulo de inclinacin, frmacos empleados (isoproterenol y NTG generalmente), etc. Se pueden producir diferentes respuestas: 1. Tipo I o Mixta: cada de TA y cada de FC por encima de 40 lpm o por debajo de 40 lpm menos de 10 s. La cada de la PA se produce antes que la de la FC. 2. Tipo IIa o cardioinhibitoria sin asistolia: FC por debajo de 40 lpm ms de 10s sin pausa ventricular mayor de 3s.

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3. Tipo IIb o cardioinhibitoria con asistolia: pausa ven mayor de 3 s. Cada de PA antes o simultnea a FC. 4. Tipo III o vasodepresora: la FC no disminuye ms del 10%. Est indicado en caso de un sncope en situacin de riesgo sin causa cardiolgica que lo justifique o si es til demostrar susceptibilidad a sncope neurognico. En ocasiones en pacientes con cadas inexplicadas o mareos. Es diagnstico si se reproduce el sncope. Monitorizacin electrocardiogrfica: ECG, holter, dispositivos externos o implantables con memoria. Se utilizan unos u otros segn frecuencia, riesgo actual Es diagnstico si se reproduce el sncope en relacin con arritmia (lo excluye si ocurre sncope sin alteracin del ritmo); podra ser diagnstico en ausencia de correlacin en caso de pausa ventricular mayor de 3s, periodos de Mobitz II o BAV 3 grado o TV paroxstica. No se considera diagnstico en presncope. Estudio electrofisiolgico: se debe realizar en pacientes con: alta sospecha de causa arrtmica o en los que se quiere comprobar el tipo y origen de arritmias ya detectadas o en aquellos pacientes de alto riesgo en los que conviene excluir claramente la causa arrtmica (aunque no tiene sensibilidad del 100%). El diagnstico se considera cierto en los siguientes supuestos: bradicardia sinusal y aumento del tiempo de recuperacin del nodo sinusal, bloqueo bifascicular con alteracin en sistema Hiss-Purkinje (con o sin frmacos), TV monomorfa sostenida, TSV con sntomas o hipotensin. Es dudoso el diagnstico en caso de produccin de arritmias en pacientes con cardiopata de base. Test de ATP: bolo de 20 mg de ATP. Precaucin por el riesgo de broncoespasmo o robo coronario. Esta prueba demuestra predisponibilidad a sncope, pudiendo ser por diferentes mecanismos, pero generalmente benignos. Diagnstico si se produce pausa mayor de 6 segundos o BAV mayor de 10 segundos. Prueba de esfuerzo: realizar en pacientes con sncopes durante o despus de ejercicio fsico. Situaciones diagnsticas: sncope con alteracin hemodinmica o en ECG; aparicin de Mobitz II o BAV 3 grado aunque no haya sncope. Cateterismo: slo til en caso de alta sospecha de que la enfermedad coronaria sea la causa. Valoracin neurolgica y psiquitrica: en caso de sospecha de alteracin del SNA, alteracin cerebrovascular, crisis comicial, catalepsia, psicgeno, etc.

VI. INDICACIONES DE INGRESO En algunas situaciones se considera indicado el ingreso del paciente, ya sea para afirmar un diagnstico o para realizar un tratamiento especfico (Tabla VI). Tabla VI. Indicaciones de ingreso. Alteracin cardiaca o en ECG, Sncope en ejercicio, Sncope con lesiones graves, Diagnstico AF de muerte sbita, Opcional: palpitaciones previas, sncope en decbito, alta frecuencia Arritmias, Isquemia, Alteracin estructural, TEP, Previsin de colocar Tratamiento marcapasos

VII. TRATAMIENTO Antes de iniciar tratamiento hay que valorar el grado de certeza diagnstica, el riesgo de recurrencia, riesgo para el propio paciente o para la poblacin, efectos adversos del tratamiento, etc. Hay que intentar siempre que sea posible tratamiento especfico retirada de frmacos causantes, alteraciones valvulares o isqumicas, causas metablicas) 1. Neurognico: evitar factores desencadenantes (frmacos, situaciones), reconocer prdromos, dieta con sal, ejercicios especficos y entrenamiento. En caso de respuesta cardioinhibitoria o sndrome del seno carotdeo mixto podra estar indicada la colocacin de marcapasos, ya que no elimina por completo las recurrencias pero s las disminuye. 2. Hipotensin ortosttica: retirada de frmacos, dieta con sal, ingesta de lquidos. En ocasiones uso de fludrocortisona, minodrine, medias de compresin 3. Arritmias: marcapasos: en disfuncin del nodo sinusal y alteraciones de sistema de conduccin. En caso de TV o TSV podran estar indicados ablacin por cateter, frmacos, implantacin de DAI u otros segn el caso. BIBLIOGRAFA

Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc J, Bloch P, et al. Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope- Update 2004.Eur Heart J 2004; 25:2054-72. Daroff R, Carlson M. Desvanecimiento, sncope, mareo y vrtigo. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 15Edicin. McGraw-Hill Interamericana 2001: 134-42.